Zusammenfassung in einfacher Sprache

Wenn Behandlungen, die im akademischen Umfeld erprobt wurden, in klinische Settings des „echten Lebens“ übertragen werden, können viele Schwierigkeiten auftreten. Diese Studie untersuchte, welche Barrieren sich zeigten, während Teams versuchten, die familienbasierte Behandlung für Jugendliche mit Essstörungen in ihre Programme zu integrieren. Die wichtigsten Themen für die Teams aus Verwaltung, Ärzteschaft und Therapie waren: 1) Barrieren im System, 2) die Rolle der ärztlichen Fachperson, 3) die Umsetzung der Forschungskomponente der Studie, 4) das Finden geeigneter Fälle und 5) Kommunikation. Trotz dieser Schwierigkeiten berichteten die Teams von positiven Auswirkungen der Einführung der familienbasierten Behandlung auf das Programm.

Hintergrund

Obwohl die Evidenz nahelegt, dass die familienbasierte Behandlung (FBT) bei Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen wirksam ist und die Behandlungskosten um bis zu 70% senken kann [1], zeigt die Forschung, dass nur wenige Therapierende dieses Modell konsequent anwenden oder, wenn sie es tun, nicht modelltreu praktizieren [2]. Die Treue zu einem Behandlungsmodell ist wichtig, um Ergebnisse aus Forschungsstudien zu replizieren [3]. Daher ist es notwendig, kontextangemessene Implementierungsstrategien zu erproben und zu evaluieren, die die Übernahme und modelltreue Implementierung der FBT fördern. Wichtig ist hier die Unterscheidung zwischen evidenzbasierter Praxis (Evidence-Based Practice, EBP) und evidenzbasierter Behandlung (Evidence-Based Treatment, EBT): Erstere ist eine klinische Praxis, die Evidenz unter Berücksichtigung des Kontexts sowie der Präferenzen von Behandelnden und Behandelten einbezieht, während EBT eine modelltreu angewandte Behandlung bezeichnet. In diesem Beitrag konzentrieren wir uns auf die modelltreue Implementierung der FBT, also auf die FBT als EBT.

Essstörungen gehören zu den schädlichsten psychischen Störungen im Jugendalter; sie verlaufen häufig chronisch und rezidivierend und können langfristige Folgen für alle Aspekte der Gesundheit haben [4]. Ebenso besorgniserregend ist, dass nur wenige Jugendliche mit einer Essstörung in spezialisierten psychiatrischen und psychotherapeutischen Diensten ankommen, und wer dort ankommt, erhält womöglich keine evidenzbasierten Interventionen [5]. Eine Querschnittsbefragung klinischer Fachkräfte (n = 117), die die FBT in ihrer Praxis einsetzten, ergab, dass sie bei den von ihnen behandelten Jugendlichen selten alle Interventionselemente umsetzten und das Modell bei Jugendlichen anwandten, die älter waren als empfohlen [6].

Qualitative Forschung mit klinischen Fachkräften (n = 40) und Programmverantwortlichen (n = 11) legt nahe, dass die unterschiedliche Nutzung der FBT von Faktoren auf Seiten der Fachkräfte, der Behandelten und der Programme abhängen könnte. Neunzehn der 40 befragten Therapierenden gaben an, eine Schulung im FBT-Modell erhalten zu haben, und 31 der 40 berichteten, das FBT-Manual teilweise oder vollständig gelesen zu haben. Dennoch praktizierte keine dieser Personen das Modell modelltreu, und sie berichteten von erhöhter interpersoneller Angst beim Versuch, bestimmte Modellelemente umzusetzen, darunter die Familienmahlzeit, das Wiegen der behandelten Person und die Begrenzung der Einbeziehung von Ernährungsfachkräften in den Behandlungsprozess [2]. Sie äußerten zudem Bedenken bei der Anwendung der Behandlung bei Jugendlichen mit mehreren Komorbiditäten [2]. Entscheidend ist, dass alle klinischen Fachkräfte die Bedeutung der Unterstützung durch die Leitung für die Implementierung der evidenzbasierten Behandlung anerkannten, und die Programmverantwortlichen (n = 11) gaben an, dass alle klinischen Fachkräfte in ihren Programmen zusätzliche Schulung und fortlaufende Supervision benötigen würden, um die FBT modelltreu anzubieten [7].

Was Implementierungsmodelle angeht, wurde eine Reihe von Rahmenkonzepten veröffentlicht; viele dieser Ansätze und Modelle haben sich insgesamt jedoch als unzureichend wirksam für die Implementierung erwiesen [8–10]. Ein wichtiger Beitrag zur Implementierungswissenschaft sind die Active Implementation Frameworks (AIF) des National Implementation Research Network (NIRN) [9], die den übergreifenden Implementierungsprozess beschreiben und genutzt wurden, um die erfolgreiche Einführung und Implementierung evidenzbasierter Behandlungen (EBT) im Bereich der psychischen Gesundheit anzuleiten [11–16]. Ein zentraler Bestandteil der AIF ist der Einsatz von Implementierungsteams. Aufgabe des Implementierungsteams ist es, den Implementierungsprozess zu steuern und zu überwachen sowie Verfahren und Protokolle zu entwickeln, die die Implementierung der EBT in der alltäglichen Praxis unterstützen. Nach Fixsen et al. [9] besteht ein Implementierungsteam aus vier oder fünf Personen, die zentrale Bereiche der Organisation oder des Programms vertreten und sowohl mit der EBT als auch mit den Programm- und Organisationsprozessen vertraut sind, die deren Anwendung beeinflussen. Neuere Forschung legt nahe, dass die Einbeziehung von Personen, die in der EBT schulen, in das Team förderlich ist [13]. Das Implementierungsteam gilt als grundlegender Bestandteil des Veränderungsvorhabens und als Ergänzung zu anderen Implementierungstreibern [9, 11–13, 17, 18].

Während Anwendungen der AIF in der Strafjustiz, der Suchthilfe [19] und der Kinder- und Jugendhilfe [20–22] ihren Nutzen als übergreifender Rahmen für die Implementierung von EBT zeigen, liefert eine einzelne groß angelegte Fallstudie, die den praktischen Einsatz der AIF in kinder- und jugendpsychiatrischen Diensten in Kanada erprobte, vielversprechende Hinweise auf ihre Eignung für pädiatrische Behandlungsangebote bei Essstörungen. In ihrem Bestreben, alle Behandlungsprogramme auf EBT umzustellen, ging Kinark Child and Family Services eine Partnerschaft mit Forschenden der Implementierungswissenschaft am Hospital for Sick Children ein und nutzte die AIF des NIRN als Grundlage für ihre Implementierungsintervention. Konkret passte Kinark die AIF an den eigenen organisatorischen Kontext an und konnte über vier Studienjahre hinweg acht EBT in der gesamten Organisation wirksam einführen und implementieren [12, 13].

Angesichts der spärlichen Implementierungsliteratur im Bereich der Essstörungen, und noch mehr speziell für Kinder und Jugendliche, wurde die vorliegende Studie konzipiert, um zu prüfen, inwieweit angepasste AIF die Übernahme, Implementierung und Nachhaltigkeit der FBT in vier pädiatrischen Behandlungsprogrammen für Essstörungen in Ontario, Kanada, unterstützen können. Auf der Grundlage der verfügbaren Evidenz zu den AIF umfasste unser Implementierungsmodell: 1) die Bildung von Implementierungsteams, 2) einen Schulungsworkshop, 3) monatliche klinische Beratung, 4) monatliche Implementierungsberatung und 5) die Erfassung der Modelltreue. Ziel dieses Beitrags ist es, die Themen zu identifizieren und zu beschreiben, die in der Implementierungsberatung als Komponente des Modells aufkamen.

Methoden

Design

Die Daten dieser Studie stammen aus einer größeren multizentrischen (n = 4) Mixed-Methods-Studie zur Implementierung der FBT mit Prä-post-Design. Die Methoden sind in einer anderen Veröffentlichung beschrieben, in der wir über die Ergebnisse der klinischen Beratungskomponente dieser Studie berichten [23]. Kurz gesagt: Gestützt auf die AIF des NIRN [24] rekrutierte unsere größere Studie gezielt Therapierende, ärztliche Fachpersonen sowie Verwaltungsverantwortliche aus vier pädiatrischen Essstörungsprogrammen in Ontario für eine Schulung und klinische Beratung im FBT-Modell und untersuchte die Implementierungsprozesse sowie die Erfahrungen der Teilnehmenden damit. Jede teilnehmende Organisation wurde gebeten, ein Implementierungsteam zu benennen, bestehend aus einer Person aus Verwaltung oder Management, einer leitenden therapeutischen Fachperson und einer ärztlichen Fachperson, die mit der Unterstützung der FBT-Schulung, der Supervision, der Implementierung und der Forschungsprozesse dieser Studie betraut wurden. Zudem sollte das Implementierungsteam in seinem Programm die Therapierenden benennen, die sich am besten eigneten und bereit waren, eine Schulung im FBT-Modell zu durchlaufen. Die Verwaltungsverantwortlichen und die ärztlichen Fachpersonen nahmen nicht an der an anderer Stelle beschriebenen klinischen Beratung teil [23].

Das Behandlungsmodell

Das in dieser Studie verwendete Behandlungsmodell bestand aus einem Standard-FBT-Protokoll, das in Couturier et al. [23] beschrieben ist. Das FBT-Manual diente zur Schulung der klinischen Fachkräfte im Modell [25]. Die familienbasierte Behandlung ist eine intensive ambulante Behandlung, in der die Familie die wichtigste Ressource ist, um das betroffene Kind wieder zu ernähren [25]. Die FBT umfasst drei Behandlungsphasen über 9 bis 12 Monate. Die erste Phase konzentriert sich darauf, der Familie zu helfen, das Gewicht des Kindes wiederherzustellen und das gestörte Essverhalten zu unterbrechen. In der zweiten Phase wird die Kontrolle über das Essverhalten schrittweise an die jugendliche Person zurückgegeben. Die dritte und letzte Phase befasst sich mit Entwicklungsthemen wie körperlicher Entwicklung, Gleichaltrigen und ersten Liebesbeziehungen sowie Ablösung und Individuation.

Studienablauf und Datenerhebung

Implementierungsfragen wurden in getrennten monatlichen Telefonaten mit jedem Implementierungsteam (bestehend aus einer therapeutischen Fachperson, einer Person aus der Verwaltung und einer ärztlichen Fachperson) erfasst, die gemeinsam von Fachpersonen für FBT (JC) und für Implementierung (MK) geleitet wurden. Die Telefonate der Implementierungsberatung wurden als Audio aufgezeichnet und für die qualitative Datenanalyse wörtlich transkribiert, wobei die Äußerungen der leitenden therapeutischen Fachpersonen, der ärztlichen Fachpersonen, der Verwaltungsverantwortlichen und der Beratenden unterschieden wurden. Aufzeichnung und Transkription der Telefonate orientierten sich an den Prinzipien der grundlegenden qualitativen Beschreibung [26]. Anders als die klinischen Beratungstelefonate, die sich auf klinische Fragen zu Inhalt und Prozess der FBT-Sitzungen mit den Therapierenden konzentrierten [23], ging es in den Implementierungstelefonaten um alle praktischen Fragen der Implementierung der FBT am jeweiligen Standort; beteiligt waren die Mitglieder des Implementierungsteams.

Die Studie erhielt die ethische Genehmigung des Hamilton Health Sciences/McMaster Faculty of Health Sciences Research Ethics Board sowie der Ethikkommissionen aller teilnehmenden Standorte.

Datenanalyse

Unsere Methoden der Datenanalyse sind an anderer Stelle beschrieben [23]. Kurz: Eine konventionelle Inhaltsanalyse [27] leitete die erste und zweite Codierungsebene. Schlüsselkonzepte wurden durch zeilenweise Codierung identifiziert. Ein Codebuch wurde erstellt und durch mehrfaches Lesen der Transkripte in Absprache mit dem Forschungsteam sowie durch das Verfassen theoretischer Memos verfeinert [28]. Alle Transkripte wurden von einer in der Codierung qualitativer Daten erfahrenen Person (TW) codiert, und 20% dieser Transkripte wurden von der Studienleitung (JC) unabhängig ein zweites Mal codiert. Ein drittes Teammitglied (MK) löste Unstimmigkeiten im Konsens. Mit einer summativen Inhaltsanalyse wurden die Häufigkeiten der Codes ermittelt [27]. Einzelheiten zu den Methoden der qualitativen Datenanalyse finden sich bei Couturier et al. [23]. Die Codierung erfolgte mit Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., Version 8, 2008).

Ergebnisse

Deskriptive Daten

Die Implementierungsteams bestanden, wie oben beschrieben, aus Verwaltungsverantwortlichen, Therapierenden und ärztlichen Fachpersonen. Unter den zwölf Teilnehmenden waren zwei Männer und zehn Frauen mit einem Durchschnittsalter von 46,7 + 10,5 Jahren (Spanne 28 bis 60 Jahre). Sie waren im Durchschnitt seit 7,9 + 7,0 Jahren in ihrer aktuellen Funktion tätig (Spanne 1 Monat bis 25 Jahre). Fünfundzwanzig Telefonate der Implementierungsberatung (Durchschnitt pro Standort = 6, Spanne 4 bis 9) fanden über einen Zeitraum von 9,5 Monaten statt (Spanne 7 bis 12 Monate). Die Teilnahme an den Telefonaten war wie folgt: leitende therapeutische Fachperson 96% (24/25), ärztliche Fachpersonen 48% (12/25), Verwaltung 64% (16/25). Die Zahl der Telefonate der Implementierungsberatung betrug 25, mit durchschnittlich sechs Sitzungen pro Standort (Spanne vier bis neun). Die Telefonate dauerten zwischen 15 und 52 min, im Durchschnitt 27 min (SD = 9 min).

Implementierungsthemen

Tabelle 1 zeigt die sechs Hauptthemen: 1) Barrieren und förderliche Faktoren im System, 2) die Rolle der ärztlichen Fachperson, 3) die Umsetzung der Forschung, 4) geeignete Fälle, 5) Kommunikation und 6) Auswirkungen auf das Programm.

Was die Barrieren und förderlichen Faktoren im System betrifft, nannten die Teilnehmenden der Implementierungsteams verschiedene Arten von Hindernissen für die Aufnahme von Familien in die FBT-Studie. Dazu gehörten lange Wartelisten, zu wenige klinische Fachkräfte, um Fälle schnell genug zu übernehmen, fehlende feste Zeit, in der die ärztliche Fachperson die Kinder in den Programmen begleiten konnte, sowie ein zentrales Aufnahmeverfahren, das von ihrem Programm unabhängig war (was mitunter zu unpassenden Zuweisungen führte). Das zentrale Aufnahmeverfahren wird in diesem Zitat als Barriere benannt:

Da ist eine 11-Jährige auf der Station, und „Name der Ärztin oder des Arztes“ versucht, dass sie zu uns kommt, aber sie müssen (zuerst) über die zentrale Aufnahme gehen. Wir haben einige solche Probleme.

Im Zusammenhang mit Barrieren im System berichtete eine leitende therapeutische Fachperson Folgendes darüber, wie sich die Warteliste auf die Aufnahme von Familien in die FBT und in unsere Implementierungsstudie auswirkte:

Oh, ganz ehrlich, ich glaube, das Einzige ist wirklich … unsere Warteliste? Weil, wissen Sie, bei manchen der Jugendlichen, die ich mir anschaue, denke ich: „Oh, einige davon wären wirklich super für die FBT.“ Aber sie wohnen ein Stück weit weg [geografisch], oder sie landen im Krankenhaus, bis sie hier ankommen.

In Bezug auf die Rolle der ärztlichen Fachperson wurde die Überschneidung mit der therapeutischen Rolle von den Implementierungsteams häufig diskutiert. Manche ärztliche Fachpersonen waren unsicher, welche Themen sie nach der manualisierten FBT in ihren medizinischen Kontrollterminen ansprechen durften, und achteten bewusst darauf, nicht in das Terrain der Therapie einzudringen. Eine ärztliche Fachperson verdeutlichte dies so:

Ich glaube, es gibt Überschneidungen bei dem, was ich tue und was ich sage. Wissen Sie, ich habe einfach das Gefühl, dass ich aus Sicht einer rein manualisierten FBT …. teilweise den Hut der Therapie aufhabe.

Weitere Rollenschwierigkeiten zeigen sich in der folgenden Schilderung einer ärztlichen Fachperson aus dem Team:

Na ja, es ist ein bisschen, es ist weniger, ich meine, es ist in Ordnung, aber es ist weniger eindeutig, weil … Und eine meiner Assistenzärztinnen hat mich gestern in der Sprechstunde sogar gefragt, warum meine Rolle von Fall zu Fall unterschiedlich sei? Wissen Sie, sie meinte … Weil, wissen Sie, es war ein FBT-Fall? Beides sind FBT-Fälle, aber der eine ist ein, wissen Sie, ein manualisierter Fall, und deshalb, wissen Sie, halte ich mich einfach aus allem heraus, was mit Ernährung zu tun hat.

Das Verständnis der ärztlichen Rolle schien sich mit der Zeit durch die Beratung weiterzuentwickeln. Zu Beginn der Studie äußerte eine ärztliche Fachperson Folgendes:

Ärztliche Fachperson: Ich würde sagen, was die Arbeitszufriedenheit angeht, würde ich sagen, ist meine Arbeitszufriedenheit bei den Jugendlichen in der Studie deutlich geringer als bei denen, die nicht in der Studie sind.

Beratung: Woran liegt das?

Ärztliche Fachperson: Einfach weil ich das Gefühl habe, ähm, dass ich eigentlich nichts tue. Ich schaue nur auf die Herzfrequenz, messe den Blutdruck. Ich habe irgendwie das Gefühl, dass ich nicht mehr dasselbe Maß an Engagement oder Bindung habe wie früher bei den Jugendlichen, die ich betreut habe.

Beratung: Okay. Sie haben also das Gefühl, dass Ihnen ein bisschen die Hände gebunden sind?

Ärztliche Fachperson: Total. Aber so, ich habe nicht, und um ganz ehrlich zu sein, ich habe nicht das Gefühl, also ich habe das Gefühl, sie bekommen, dass die Versorgung, die sie bekommen, nicht so gut ist wie die, die sie vorher bekommen haben.

Nach mehreren Monaten Beratung äußerte dieselbe ärztliche Fachperson Folgendes:

Ärztliche Fachperson: Ja, ich weiß, ich glaube, im Nachhinein? Ich glaube, viel von der Verwirrung, die ich hatte, war eigentlich ein, viele meiner Bedenken waren unbegründet, weil ich glaube, die Realität ist, wissen Sie, dass 95% von dem, was ich gemacht habe, genau das ist, was ich immer noch mache. Das Einzige, ich meine, ich glaube, Sie haben in einem Telefonat Klarheit geschaffen und gesagt: „Das Einzige, wovon Sie sich wirklich fernhalten müssen, ist, wissen Sie, die Therapie gezielt in Bezug auf die Gewichtszunahme zu steuern.“

Die Implementierungsteams sprachen über die Schwierigkeit, die die Fallbelastung der ärztlichen Fachperson mit sich brachte, und über die fehlende Zeit für Fallbesprechungen. Sie diskutierten praktische Fragen, etwa wer die behandelte Person zuerst wiegen sollte, die ärztliche oder die therapeutische Fachperson. Ebenso ging es um die Häufigkeit der ärztlichen Termine und darum, ob sie zu häufig oder nicht häufig genug waren. An manchen Standorten übernahm die ärztliche Fachperson Fälle vor der therapeutischen Fachperson, weil die Wartezeit für die Therapie länger war; so entstand eine Situation, in der die FBT ärztlich begonnen und therapeutisch fortgeführt wurde.

Die Implementierungsteams besprachen mehrere Schwierigkeiten bei der Umsetzung unseres Forschungsprotokolls. Herausfordernd waren für sie der Zeitaufwand für das Ausfüllen der Instrumente zur Modelltreue und die Frage, wie diese Daten unverzerrt von den Familien zu erhalten seien. Auch Zeit und Aufwand für das Faxen der Fragebögen und das elektronische Versenden der Audiodateien stellten eine Hürde dar. Sie hatten Probleme bei der Rekrutierung von Familien und erörterten, wie die Einwilligung der Familien ohne jeden äußeren Druck eingeholt werden könne. Ein Team beschloss, die Einwilligung von der Verwaltungsverantwortlichen einholen zu lassen, da sie selbst nicht behandeln würde. Eine verwaltungsverantwortliche Person schilderte die Schwierigkeiten bei der Rekrutierung so:

Und soweit ich weiß, haben beide das Forschungsprojekt abgelehnt, machen aber weiter mit der FBT … Soweit ich weiß, lag es teilweise an der Sache mit dem Aufnahmegerät; sie wollten nicht aufgezeichnet werden.

Die Teams nannten einige Verbesserungsmöglichkeiten für künftige Forschung. Sie hielten Videoaufzeichnungen für besser als Audioaufnahmen, da sich so mehr Informationen über Körpersprache und Mimik erfassen lassen, die in jeder Form von Psychotherapie sehr wichtig sind. Diesen Gedanken formuliert eine therapeutische Fachperson so:

Therapeutische Fachperson: Das Einzige, was ich sagen würde, was nützlich wäre: dass Sie die Sitzungen tatsächlich live sehen, nicht live, aber auf Band. Dann, dann wäre das, was Sie sehen, wirklich nützlich.

Beratung: Mhm, Sie meinen, Video hätte so viel mehr Wirkung als Audio?

Therapeutische Fachperson: Ja. Ehrlich gesagt glaube ich, dass es ein Fehler war, nur Audio zu machen.

Ein weiterer Vorschlag war, die Sitzungen in Echtzeit per Videokonferenz zu verfolgen, insbesondere die Sitzung mit der Familienmahlzeit. Die Teams erwähnten auch, dass zusätzliche Zeit für die Teilnahme an der Studie hilfreich wäre, insbesondere für Verwaltungsaufgaben wie das Faxen und das elektronische Versenden von Daten.

In den ersten Phasen der Implementierung sprachen die Implementierungsteams häufig über die Schwierigkeit, geeignete Fälle zu rekrutieren. Die psychiatrische Komorbidität unter den auf Behandlung wartenden Jugendlichen war hoch, und die Teams fragten sich, ob diese gute erste Fälle für die Einführung der FBT wären, da sie sich strikt an das Manual halten wollten. Eine therapeutische Fachperson veranschaulicht diesen Gedanken:

Ich weiß nicht, ob Sie das auch erleben, aber diese Begleiterkrankungen und einfach die Komplexität der Familiendynamik, und die Eltern sind oft psychisch, äh, stärker mit ihren eigenen Sachen belastet als die Kinder. Wie soll man da heutzutage irgendetwas in Reinform machen?

Sie sprachen über Schwierigkeiten im Zusammenhang mit elterlicher Psychopathologie und fragten sich, ob diese Eltern den Anforderungen der FBT gewachsen wären. Eine therapeutische Fachperson äußerte sich dazu folgendermaßen:

Ich meine, das war bei uns das Muster bei der Fallübernahme. Wissen Sie, mal klappt es, mal nicht. Wir bekommen Fälle, die meiner Meinung nach wirklich gut für die FBT geeignet sind, aber wir haben auch etliche, die, wissen Sie, diese Kriterien vielleicht nicht erfüllen, weil, wissen Sie, die Eltern nicht gesund sind, wissen Sie, nicht gesund genug, da gibt es irgendeine Pathologie bei den Eltern, wissen Sie, da ist einfach viel Dysregulation und das wird einfach nicht funktionieren. Bei der Fallübernahme war das unser Problem.

Die Teams äußerten Zurückhaltung, die FBT in Fällen anzuwenden, bei denen Essanfälle und Purging-Verhalten zum Symptombild gehörten, aus Sorge, dies könne die Wirksamkeit der Behandlung verringern. Sie erwähnten auch, dass die Fälle medizinisch stabil sein mussten, um teilnehmen zu können. Die Bedenken hinsichtlich Komplexität und Schweregrad veranschaulicht diese verwaltungsverantwortliche Person:

Ich glaube, eigentlich ist es so, dass die Jugendlichen, die uns zugewiesen werden, schon so komplex sind? Oft waren sie schon im Krankenhaus, oft kommen sie aus Familien, die nicht intakt sind, und wir sehen nicht die frühen Erscheinungsformen. Wir sehen typischerweise nicht, wir sehen keine Jugendlichen, bei denen das im ersten Jahr oder so ist. Typischerweise bräuchten viele von ihnen, wenn sie uns zugewiesen werden, für die Art von Behandlung, die sie brauchen, auf jeden Fall eine Tagesklinik, wenn nicht eine stationäre Aufnahme.

Fragen der Kommunikation wurden während des gesamten Studienzeitraums diskutiert. Die Teams gaben an, dass außerhalb der Telefonate der Implementierungs- und der klinischen Beratung wenig Zeit blieb, um FBT-Fälle zu besprechen, weil es in ihren Teams keine wöchentlichen Fallbesprechungen gab, in denen die ambulante Versorgung hätte erörtert werden können. Eine leitende therapeutische Fachperson beschrieb diese Kommunikationsschwierigkeiten so:

Wir haben ein paar Fallbesprechungen, eine für das Stationsteam und eine für das Team der Tagesklinik, aber es gibt keine formellen Besprechungen für den ambulanten Bereich …. Aber ich glaube schon, dass wir aus, wissen Sie, aus therapeutischer Sicht, ich und die Kolleginnen und Kollegen, sehr hart an den ambulanten Fällen arbeiten, weil über sie in den Fallbesprechungen nicht gesprochen wird und weil sie in der Sprechstunde gesehen werden und wir nicht immer wissen, was los ist. Also bemühen wir uns sehr um Abstimmung mit der Ärzteschaft bei diesen Fällen, wenn wir Bedenken haben.

Damit zusammenhängend stellte die geplante Rotation der ärztlichen Fachpersonen die Therapierenden vor Herausforderungen, da sie es ihnen unmöglich machte, sich regelmäßig zu treffen und die FBT bei bestimmten Fällen zu besprechen. Eine therapeutische Fachperson sagte dazu:

Einfach weil sie ständig rotieren und wir nicht immer, wissen Sie, wir versuchen, dieselbe pädiatrische Fachperson zu bekommen, aber manchmal wechselt es. Das war also eine große Herausforderung für uns bei der FBT.

Die Teams sprachen darüber, wie sich die FBT-Implementierungsstudie auf das Programm auswirkte (Auswirkungen auf das Programm). Sie nahmen einen Ausstrahlungseffekt auf die klinische Praxis wahr, der sich in der Neugier von ärztlichem Personal zeigte, das nicht direkt an der Studie beteiligt war. Auch das Personal an vorderster Front auf der Station zeigte Interesse und fragte nach der Studie, wenn Jugendliche früher als erwartet entlassen wurden. Eine therapeutische Fachperson berichtete Folgendes:

Ich glaube, es hatte einen großartigen Ausstrahlungseffekt, auch für Therapierende, die nicht offiziell an dieser Studie teilnehmen. Ähm, dass wir Fälle übernehmen, bei denen wir es manualisiert versuchen, und andere sehr positive Ergebnisse sehen, und, ich weiß nicht. Ich, äh, ich habe einfach das Gefühl, es ist, es ist eine Studie, die viel daran verändert hat, wie wir unsere Leistungen erbringen.

Einige Teammitglieder erwähnten geringere Wiederaufnahmeraten, schnellere Entlassungen aus dem Krankenhaus und bessere Behandlungsergebnisse. Eine ärztliche Fachperson veranschaulicht diesen Punkt:

Ich weiß zu 100%, dass unsere Rate an Krankenhausaufnahmen gesunken ist, und ich weiß zu 100%, dass unsere Verweildauer gesunken ist. Wir nehmen weniger Leute auf. Und wenn wir aufnehmen, und der größte, der größte Unterschied wäre, glaube ich, bei den fachfremd untergebrachten Behandelten zu spüren. Also, wissen Sie, historisch gesehen, ich kenne die Zahlen nicht, aber ich kann Ihnen mit Sicherheit sagen, dass wir im Durchschnitt irgendwo zwischen 3 und 7 fachfremd untergebrachte Behandelte hatten. Der Durchschnitt lag wahrscheinlich, der Mittelwert, lag wahrscheinlich bei etwa 3. Aber ich wäre, ich bin mir sicher, dass der Mittelwert jetzt darunter liegt. Auf jeden Fall darunter. Und der Mittelwert, wenn nicht signifikant, wenn sich der Mittelwert nicht signifikant verändert hat, dann hat sich auf jeden Fall die Verweildauer verändert.

Diskussion

Dies ist die erste Studie, die die Methodik der Implementierungsteams im Bereich der Essstörungen einsetzt, auch wenn sie anderswo bereits erfolgreich zur Unterstützung der Implementierung von EBT in der psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern genutzt wurde [12, 13]. Daher war es wichtig, die im Implementierungsprozess der FBT auftretenden Themen mit qualitativer Methodik zu erfassen, um die Perspektiven von therapeutischen und ärztlichen Fachpersonen sowie Verwaltungsverantwortlichen auf die Komponenten des Implementierungsprozesses gründlich zu verstehen. Ergebnisse zur Behandlungstreue und zur Zufriedenheit nach der Studie werden in einem weiteren Beitrag berichtet. Viele der in dieser Studie identifizierten Themen bestätigen jene aus unseren früheren Arbeiten mit Therapierenden und Verwaltungsverantwortlichen zu ihrer Sicht auf die Übernahme der FBT [2, 7]. Die vorliegende Studie erfasst die Perspektiven der klinischen Fachkräfte und der Verwaltung während einer tatsächlichen Implementierungsphase, während unsere früheren Arbeiten ihre Ansichten vor einem Implementierungsprojekt untersuchten. Zudem hatte bisher keine Arbeit die Perspektiven ärztlicher Fachpersonen auf die Implementierung der FBT untersucht.

Barrieren im System, die bereits früher als Einflussfaktoren auf die Übernahme der FBT identifiziert worden waren [2], traten auch in dieser Studie als bedeutsame Themen hervor. Der Umgang mit Wartelisten, fehlende Ressourcen und Zeitmanagement wurden in dieser Studie wie auch in unseren früheren Arbeiten als Herausforderungen genannt. Diese Herausforderungen sind in unserem universellen Gesundheitssystem allgegenwärtig und scheinen sich zu verstärken, wenn klinische Fachkräfte versuchen, ein neues Behandlungsprogramm einzuführen. Der Kontext der FBT kann besondere Implementierungsherausforderungen mit sich bringen, weil Familien dringend in die Behandlung aufgenommen werden müssen. Nach den Prinzipien der FBT ist die junge Person mit AN unmittelbar gefährdet; die Eltern müssen daher rasch handeln, um sie wieder zu ernähren, und nach der Zuweisung schnell eine Behandlung erhalten. Diese Dringlichkeit belastet Programme zusätzlich, die bereits an ihre Grenzen stoßen.

Die Studie zeigt zudem die Herausforderungen, die forschungsbezogene Aufgaben im Kontext der klinischen Praxis mit sich bringen, etwa die Zeit, die das Faxen und das elektronische Übermitteln von Dateien erfordert und die für vielbeschäftigte klinische Fachkräfte eine Belastung darstellt. Werden EBT und die zugehörige Unterstützung der Modelltreue in einem klinischen Programm außerhalb eines Forschungskontexts implementiert, fallen diese Elemente nicht ins Gewicht.

Die Auswahl klinischer Fälle, die sich für die FBT eignen, erwies sich als häufiges und bedeutsames Anliegen, das bereits in der Literatur beschrieben wurde [2]. Die Therapierenden zögerten, Fälle aufzunehmen, bei denen sie zu viel Komplexität oder Komorbidität sahen oder bei denen eine elterliche Psychopathologie im Vordergrund stand. Es fiel ihnen schwer, bei Selbstverletzung oder ausgeprägter Angst die Treue zum FBT-Modell zu wahren, und sie hatten in der Folge Mühe, allen Elementen der FBT gerecht zu werden. Mitunter ergänzten sie Komponenten anderer evidenzbasierter Interventionen, etwa kognitiv-behaviorale Strategien für die Jugendlichen und emotionsfokussiertes Coaching für die Eltern.

Kommunikation und Zusammenarbeit im Team gelten in der Behandlung von Essstörungen bislang als vorrangig, um Behandelten und Familien eine einheitliche Botschaft zu vermitteln. Positiv überrascht waren wir von den Ergebnissen, wonach sich die ärztlichen Fachpersonen sorgfältig davor hüteten, Behandelten und Familien Ernährungsratschläge zu geben, und sich genau an das Protokoll des FBT-Manuals hielten. Sie hielten es für wichtig, Entscheidungen zur Ernährung dem Gespräch zwischen therapeutischer Fachperson und Familie zu überlassen. Diese Zurückhaltung gegenüber der Therapie ist wichtig, weil die FBT Ernährungsberatung so handhabt, dass die Kontrolle über die Ernährung ohne Einbeziehung einer Ernährungsfachkraft den Eltern übertragen wird, um sie zu befähigen, diese Entscheidungen zu treffen. Ein Grundprinzip des FBT-Modells lautet, dass Eltern in der Lage sind, ihr Kind wieder zu ernähren. Ziel der FBT-Therapie ist es, die Eltern dabei zu unterstützen, herauszufinden, wie sie ihr Kind zum Essen bringen, statt sich darauf zu konzentrieren, was ihr Kind essen wird. Deshalb bleiben Ernährungsentscheidungen am besten den Eltern überlassen, die ihr Kind am besten kennen.

Die kollegiale Allianz zwischen therapeutischer und ärztlicher Fachperson könnte ein Wirkfaktor für den Erfolg der FBT sein. Eine frühere Studie zeigte, dass eine von FBT-Therapierenden als gering eingeschätzte kollegiale Allianz mit höheren Abbruchraten in der FBT zusammenhängt [29]. Zudem sagte die in der fünften Sitzung eingeschätzte kollegiale Allianz die globalen EDE-Q-Werte am Behandlungsende vorher [29]. Auch Hughes et al. [30] berichteten von der entscheidenden Bedeutung der kollegialen Allianz zwischen ärztlichem Personal und Therapierenden bei der Einführung der FBT in ihrem Programm. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit diesen Befunden.

Mehrere Teilnehmende berichteten von positiven Auswirkungen auf die klinischen Leistungen, darunter kürzere Krankenhausaufenthalte und geringere Aufnahmeraten. Dies wurde bereits von Forschenden in anderen Teilen der Welt berichtet, in denen die FBT erfolgreich implementiert wurde [31]. Künftige Forschung sollte sinnvollerweise prüfen, inwieweit sich diese anekdotischen Beobachtungen zur Wirkung des Implementierungsmodells auf Krankenhaus- und Aufnahmeraten empirisch bestätigen.

Zu den Limitationen dieser Studie gehören die kleine Stichprobe an Fachpersonen und die geringe Zahl an Standorten. Obwohl nur zwölf Personen von vier Standorten teilnahmen, waren kleine und große Gesundheitseinrichtungen vertreten, und unsere Stichprobe bildete ein Spektrum an Erfahrung in Therapie, Medizin und Verwaltung ab. Die Teilnahme der ärztlichen Fachpersonen an den Implementierungstelefonaten lag unter 50%, was die Häufigkeit der dieser Gruppe zugeordneten Themen beeinflusst haben kann. Die relativ geringe Teilnahme der ärztlichen Fachpersonen könnte damit zusammenhängen, dass die für solche Telefonate aufgewendete Zeit nicht vergütet wurde, da die meisten ärztlichen Fachpersonen nach Einzelleistungen abrechnen. Durch diese Unterrepräsentation wurden die Perspektiven dieser Gruppe auf die Implementierung der FBT möglicherweise nicht vollständig erfasst. Die Telefonate selbst könnten die identifizierten Themen beeinflusst haben, da das Forschungsteam gezielt nach Schwierigkeiten bei der Rekrutierung und der Umsetzung der Forschung fragte, wenn bestimmte Standorte offenbar keine Fälle aufgenommen oder keine elektronischen Dateien geschickt hatten. Auch der Inhalt der Themen veränderte sich im Laufe der Zeit, wobei Rekrutierungsfragen zu Beginn aufkamen. Mehrere Themen blieben jedoch über die gesamte Studie hinweg konstant, darunter die Umsetzung der Forschung und die Kommunikation. Auch wenn die vorliegenden Ergebnisse nicht über die Behandlungstreue und ihren Zusammenhang mit dem Implementierungserfolg berichten, wird dies in einem kommenden Beitrag geschehen.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend erfasst diese Studie mehrere bedeutsame Themen, die Implementierungsteams bei der modelltreuen Einführung der FBT in ihren klinischen Programmen vorbrachten. Kommunikation im Team sowie Rollenklarheit, insbesondere zwischen therapeutischer und ärztlicher Fachperson, scheinen wichtige Faktoren im Implementierungsprozess zu sein. Zu den Barrieren für die Implementierung der FBT gehören die Merkmale der Versorgten, namentlich die Komplexität mancher Fälle und ihrer Familien, sowie Barrieren im System wie Wartelisten und verfügbare Ressourcen. Viele Teams berichteten von positiven Auswirkungen der FBT-Implementierung auf das Programm; daher ist weitere Arbeit am Abbau der Barrieren im System unerlässlich.

Unsere Ergebnisse stützen eine Reihe zentraler Empfehlungen für Programme, die die FBT in ihre klinischen Angebote einführen wollen. Programme sollten Zeit für klinische Fachkräfte, einschließlich der ärztlichen Fachpersonen, finanzieren, damit sie sich ausführlich über ambulant in dieser Behandlung betreute Jugendliche austauschen können, einschließlich der wöchentlich aufgewendeten Zeit für die spezifischen Rollen der an der Behandlung Beteiligten. Finanziert werden sollten auch geeignete Triagesysteme, damit Menschen mit AN nicht lange auf einer zentralen Aufnahmeliste warten. Es braucht spezifische Protokolle, um junge Menschen mit AN zu erkennen und beschleunigt und dringlich der FBT zuzuweisen. Ebenso müssen ausreichende Ressourcen vorhanden sein, damit eine klinische Fachkraft verfügbar ist, um mit einer Familie dringlich nach dem FBT-Modell zu arbeiten. Wenn diese Infrastruktur vorhanden ist, deuten unsere Ergebnisse auf positive Auswirkungen der FBT-Implementierung auf das Programm hin.

Abkürzungen

• AIF: Active Implementation Frameworks (Rahmenkonzepte aktiver Implementierung)
• AN: Anorexia nervosa
• BN: Bulimia nervosa
• EBP: evidenzbasierte Praxis (Evidence Based Practice)
• EBT: evidenzbasierte Behandlung (Evidence Based Treatment)
• FBT: familienbasierte Behandlung (Family-Based Treatment)