Évolution historique

Les origines psychologiques de la psychothérapie cognitive remontent aux évolutions diverses de plusieurs écoles de psychologie.

Les fondateurs modernes de cette psychothérapie sont Albert Ellis et Aaron Beck.

Ellis (1913) a progressivement modifié son modèle thérapeutique, partant d’une perspective psychanalytique plutôt classique, passant par une perspective néofreudienne, pour aboutir à son propre modèle. Au fil de ces modifications, il observa que le pourcentage de réussite de ses traitements augmentait, et que les patients, bien qu’ils puissent avoir une compréhension adéquate de leur comportement (insight), ne le modifiaient généralement pas et stagnaient à ce niveau. En 1958, il publie son célèbre modèle A-B-C pour la thérapie. Dans ce modèle, il affirmait que les troubles émotionnels ne découlent pas directement des événements de la vie actuelle ni des événements passés, mais de certaines croyances irrationnelles ou exigences que le sujet lui-même a acquises et dans lesquelles il « s’auto-endoctrine ». Parallèlement, il se rapprochait de la thérapie comportementale en proposant des méthodes actives pour modifier ces exigences. Sa thérapie constitue ce que l’on appelle la « thérapie rationnelle-émotive ».

La psychothérapie cognitive est la plus jeune des grandes orientations de la psychothérapie. Apparue au long des années 1970, elle a acquis son prestige lorsqu’elle a démontré, dans une célèbre étude du NIMH (National Institute of Mental Health), qu’elle était capable d’obtenir d’excellents résultats dans le traitement de la dépression.

Beck, en particulier, est celui qui a développé et apporté des réponses très utiles pour l’approche thérapeutique de la dépression. Il observe que, dans ce trouble comme dans d’autres troubles émotionnels (Beck, 1967, 1976), la structure des expériences des individus détermine leurs sentiments et leurs conduites. Ce concept de structure cognitive reçoit souvent d’autres noms, comme celui de « schéma cognitif » et, dans le champ clinique, celui de « postulats personnels » (Beck, 1979). Ils équivalent aux croyances irrationnelles dans la conception d’Ellis.

Les éléments primordiaux sont : sur le plan psychopathologique, la triade des visions négatives, l’hypothèse de l’existence de schémas de vulnérabilité, la présence de schémas dysfonctionnels et l’activation de mécanismes dysfonctionnels ; sur le plan thérapeutique, les interventions sur les pensées automatiques, la confrontation des distorsions et la restructuration cognitive (Fernández-Álvarez, 2000).

Qu’y a-t-il de révolutionnaire dans le nouveau paradigme scientifique de la dépression selon Beck ?

En premier lieu, il se centre sur le paradigme personnel du patient. En second lieu, il conceptualise ce paradigme en termes de révolution cognitive. En ce sens, ce que l’on appelle le nouveau paradigme scientifique de la dépression soutient que « le paradigme personnel du patient, lorsqu’il se trouve dans un état dépressif, donne lieu à une vision déformée de lui-même et du monde. Ses idées et ses croyances négatives lui paraissent une représentation véridique de la réalité, même lorsqu’elles semblent invraisemblables aux autres, et à lui-même quand il n’est pas déprimé ».

Postulats de base du modèle classique

Selon le modèle classique de Beck, les postulats généraux sur lesquels repose la thérapie cognitive sont les suivants :

1) Les idées ou croyances influent sur les états affectifs (et les modifient). Certaines sont responsables de la genèse des troubles psychologiques. Le succès de la thérapie dépend de la possibilité de changer ces croyances.

2) Le développement d’un trouble s’appuie sur la vulnérabilité cognitive de l’individu à produire des symptômes dépressifs. Cette vulnérabilité est le résultat de l’opération de certains schémas ou patterns d’inadéquation, d’échec ou de perte.

3) Ces schémas sont représentés par des attitudes dysfonctionnelles du type « si quelqu’un que j’aime ne m’aime pas, je ne suis rien ». Les pensées automatiques qui favorisent l’apparition des symptômes dépressifs se servent de distorsions cognitives.

4) Ce qui produit les actions déformées, c’est l’activation de différents schémas. Il en existe trois types principaux :

5) Lorsque l’individu se heurte à certains événements négatifs qui activent sa vulnérabilité cognitive, se développent des signes négatifs à l’égard de soi-même, du monde et de l’avenir.

6) En conséquence apparaissent les symptômes négatifs qui caractérisent la dépression.

Les erreurs systématiques qui se produisent dans la pensée du déprimé entretiennent la croyance du patient en la validité de ses concepts négatifs, même en présence de preuves contraires (Beck, 1967).

Modèles alternatifs

Plusieurs modifications ont été introduites dans le modèle original, dont certaines ont été soutenues par Beck lui-même. Ces changements ont fait partie de l’évolution naturelle d’un modèle mis à l’épreuve dans la pratique clinique et dans la recherche. Mais ils ont aussi été le fruit des critiques adressées au modèle initial, que l’on peut résumer ainsi :

• Ne pas tenir compte du poids des facteurs négatifs de l’environnement et surdimensionner les facteurs internes.
• La constatation que les déprimés ne déforment pas plus que les non-déprimés : ils ont seulement davantage tendance à le faire de manière plus négative.
• La remise en question de l’hypothèse relative à l’effet de la cognition sur l’affect comme cause unidirectionnelle.
• L’inconsistance de l’objectivité de la théorie et de l’idée que ce serait au thérapeute de décréter ce qui est réel.
• Des critiques quant à l’accent mis sur les processus rationnels et conscients.

De nouveaux modèles de psychothérapie cognitive ont vu le jour, que leurs défenseurs présentent comme distincts de ceux d’Ellis et de Beck évoqués plus haut. Ces nouveaux modèles sont appelés « constructivistes », par opposition aux modèles « rationalistes ».

Fondamentalement, ils se différencient des précédents sur plusieurs points : selon Mahoney et Gabriel (1987), on ne peut concevoir une « réalité » objective indépendante du sujet ; on ne peut pas non plus toujours affirmer la primauté de la cognition sur l’émotion ou sur l’action ; enfin, ils soutiennent que la thérapie ne se constitue pas comme un travail psychoéducatif de correction de cognitions erronées, mais comme une reconstruction de la cohérence propre du système cognitif du patient. Parmi les lignes thérapeutiques marquantes de ce mouvement figurent la « thérapie cognitive évolutive » de Mahoney (1991), la « thérapie cognitive structurale » de Guidano et Liotti (1985) et la « thérapie cognitive narrative » de Gonçalves (1992).

Distorsions cognitives

Les personnes déprimées sont enclines à des distorsions dans le traitement de l’information. Elles maintiennent leur croyance en la validité de leurs concepts négatifs, même lorsqu’elles rencontrent des preuves contraires (Beck, 1976, 1979).

Les distorsions cognitives qui se présentent le plus fréquemment et qui sont à la base des croyances ou postulats dysfonctionnels sont les suivantes :

Ces manières de déformer rendent difficile la possibilité de tirer profit des expériences positives ou de la correction des perceptions. La pensée de ces personnes est dominée par des schémas négatifs qui organisent les cognitions, lesquelles contiennent les croyances nucléaires et les suppositions sous-jacentes qui engendrent les biais dans le traitement de l’information.

Ces schémas s’activent face aux événements négatifs, ou restent silencieux, sauf dans les formes chroniquement perturbées, où leur activation est continue.

Psychothérapie cognitive : quoi et comment

La thérapie cognitive postule que la possibilité de reconnaître et d’examiner les croyances négatives des patients et leurs tendances dans la manière de traiter l’information peut réduire leur mal-être et les rendre plus efficaces pour affronter les défis de la vie.

Pour le dire simplement, les pensées influencent les sentiments et la conduite ; en changeant les pensées, on changera les sentiments et les conduites.

Le rôle le plus important du thérapeute sera d’aider ses patients à utiliser des techniques pour identifier et examiner leurs pensées, et modifier ainsi croyances et conduites dysfonctionnelles.

Les buts ultimes du thérapeute sont que les patients puissent utiliser ces pensées de manière indépendante.

Ces compétences sont importantes non seulement pour réduire les symptômes, mais aussi pour réduire la fréquence des récidives.

La thérapie est conduite de manière structurée et collaborative, afin d’atteindre ses objectifs à travers trois actions : explorer, examiner et expérimenter, qui aideront le patient dans son processus de remplacement des pensées négatives ou dysfonctionnelles par d’autres, plus adaptatives ou fonctionnelles.

La première étape consiste donc à explorer ses croyances ou, autrement dit, son système de significations personnelles.

La deuxième étape consiste à examiner ces croyances ou significations personnelles, en tentant de chercher de nouvelles interprétations, des perspectives qui les assouplissent.

La troisième étape, ou expérimentation, qui implique de tester la validité des croyances dysfonctionnelles, sert à remettre ces croyances en question.

Ces étapes ne sont pas nécessairement linéaires : elles peuvent être utilisées dans l’ordre qui convient.

La thérapie cognitive peut s’appliquer à une variété de troubles, comme la dépression, pour le traitement de laquelle elle a été conçue à l’origine (Beck, 1979), mais aussi, comme on le sait, moyennant des adaptations ultérieures, à d’autres troubles tels que les troubles anxieux, les troubles de la personnalité, les troubles alimentaires, etc.