Contexto

Os transtornos depressivos envolvem sintomas emocionais, biológicos e psicológicos persistentes, acompanhados de prejuízo no funcionamento social [1], e estão entre os transtornos psiquiátricos mais comuns na adolescência. Quase 6% de adolescentes preenchem, em um dado momento, os critérios de transtorno depressivo maior (TDM) [2]. A prevalência do TDM aumenta com a passagem da infância para a adolescência [3], e o transtorno atinge quase duas vezes mais meninas do que meninos [4]. Viver um TDM na adolescência aumenta o risco de novos episódios de depressão na vida adulta [5]. O TDM está associado, no mundo todo, a incapacidade, morbidade e mortalidade significativas [6] e foi identificado como um fator de risco importante para comportamento suicida e morte por suicídio [7]. Dada a alta prevalência e o peso considerável da depressão na adolescência, desenvolver intervenções eficazes e viáveis de implementar em serviços públicos de saúde mental é uma alta prioridade.

As variações da terapia cognitivo-comportamental (TCC) são as mais pesquisadas, foram identificadas como abordagens psicoterapêuticas com apoio empírico [8] e recomendadas como tratamento de primeira linha para a depressão moderada a grave na adolescência [9]. Com o acúmulo de dados de ensaios clínicos randomizados (ECR) nas últimas décadas, várias metanálises sobre o tratamento da depressão na adolescência indicam que a terapia interpessoal para adolescentes (IPT-A), com uma base de evidências consideravelmente menor, é uma opção de tratamento bem estabelecida, ao lado da TCC [8, 10–18]. Uma metanálise recente relatou um tamanho de efeito pequeno (0,29) para a TCC e a IPT na depressão na adolescência, em comparação com grupos de controle ativos [19]; além disso, uma parcela substancial de jovens não alcança a remissão [19, 20]. Mesmo quando o tratamento é bem-sucedido, as taxas de recaída são altas [21–23]. Uma metanálise em rede que examinou os efeitos de psicoterapias, farmacoterapias e sua combinação no tratamento do transtorno depressivo moderado a grave em crianças e adolescentes concluiu que a fluoxetina, isolada ou combinada à TCC, era a melhor escolha para o tratamento agudo [24]. A combinação de psicoterapia e antidepressivo poderia ser o tratamento ideal para a depressão moderada a grave [25, 26]. Há, no entanto, poucas evidências sobre os benefícios e riscos das diversas abordagens de tratamento da depressão na adolescência. As vantagens de escolher um antidepressivo em vez de psicoterapia podem ser limitadas [27, 28]; segundo uma revisão sistemática Cochrane da equipe de Cox, o benefício do antidepressivo em relação à psicoterapia ou a uma abordagem combinada não parece se manter ao longo do tempo [29]. A recomendação da American Psychological Association (APA) sobre a prática baseada em evidências em psicologia (EBPP) [30], definida como a integração das melhores pesquisas disponíveis com a expertise clínica, no contexto das características, da cultura e das preferências de quem é atendido, reforça a necessidade de continuar os esforços para desenvolver e aprimorar os tratamentos.

Uma via para melhorar o tratamento do TDM na adolescência é dar mais foco ao envolvimento dos pais na terapia. Os pais podem ter um papel importante no desenvolvimento e na manutenção dos sintomas depressivos na adolescência [31, 32]. Práticas parentais adversas, o nível de sintomas depressivos de um dos pais, conflitos entre pais e filhos e a disfunção familiar em geral estão entre os fatores associados aos sintomas depressivos de adolescentes [33]. Intervenções baseadas na família poderiam, portanto, ter um potencial significativo para atuar sobre fatores de risco conhecidos da depressão na adolescência e ser uma forma eficaz de engajar jovens e pais no tratamento. A terapia familiar baseada no apego (ABFT), desenvolvida por Diamond et al. (2002), foi concebida para ajudar as famílias a identificar e resolver conflitos familiares centrais e rupturas de apego que impediram adolescentes de confiar nos pais e de encontrar neles uma fonte de apoio emocional. A ABFT é antes de tudo um tratamento orientado para o processo e focado nas emoções, guiado por um protocolo semiestruturado. O modelo busca melhorar tanto o funcionamento de adolescentes e pais quanto os processos de interação, importantes para criar um contexto favorável ao desenvolvimento individual.

O apoio empírico à ABFT está surgindo [34–38], e a ABFT foi designada como tratamento provavelmente eficaz para adolescentes com ideação suicida com base em um estudo de 2010 [36, 39]. As evidências, porém, ainda são limitadas e inconclusivas. No primeiro ECR, que comparou 12 semanas de ABFT a 6 semanas de lista de espera em uma amostra de 32 adolescentes com TDM [35], quem recebeu a ABFT relatou níveis significativamente menores de sintomas depressivos e alcançou a remissão com mais frequência no fim do tratamento do que o grupo em lista de espera. Várias fragilidades desse estudo, como o pequeno tamanho da amostra, o uso de lista de espera como condição de comparação e uma espera com metade da duração do tratamento ativo, impediam conclusões firmes sobre a efetividade do tratamento. Em um segundo estudo [36], 66 adolescentes passaram por randomização para ABFT ou para cuidados usuais aprimorados, semelhantes ao TAU do presente estudo. Quem recebeu a ABFT apresentou redução maior e mais rápida da ideação suicida, mas a ABFT não foi mais eficaz do que os cuidados usuais aprimorados na redução dos sintomas depressivos ao fim do tratamento. Em um estudo mais recente que comparou a efetividade da ABFT à de uma terapia de apoio não diretiva ampliada para a família (FE-NST), os dois tratamentos produziram reduções substanciais dos sintomas depressivos, mas a ABFT não superou a FE-NST na redução da ideação suicida, desfecho primário do estudo [34]. Além disso, nos dois grupos de tratamento, um número considerável de adolescentes não alcançou a remissão.

Diante do desempenho moderado de outros tratamentos com apoio empírico, parece justificado continuar testando intervenções alternativas promissoras. Até agora, a ABFT não foi validada empiricamente em um ECR implementado fora do contexto da equipe que a desenvolveu ou em outros países além dos Estados Unidos. No presente estudo, buscamos examinar a efetividade da ABFT, em comparação com o TAU, um tratamento de controle ativo, na redução dos sintomas depressivos de adolescentes com TDM, em ambulatórios, com terapeutas da rede regular que receberam formação em ABFT. Nossa hipótese principal era que a remissão da depressão seria mais frequente com a ABFT do que com o TAU.

Método

Desenho do ensaio

O presente estudo foi um ensaio randomizado de dois braços, com grupos paralelos, que comparou a ABFT ao TAU. O estudo foi aprovado pelo comitê regional de ética em pesquisa médica do Sudeste da Noruega, e o protocolo foi pré-registrado (http://www.clinicaltrials.gov NCT01830088). Os critérios de inclusão eram (1) um episódio depressivo maior atual, conforme definido pelo DSM-IV [40], (2) escore acima de 15 na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton versão GRID (GRID-HAMD, 40) e (3) morar atualmente com a pessoa responsável principal. Os critérios de exclusão eram diagnóstico de qualquer transtorno psicótico, transtorno alimentar, transtorno bipolar, deficiência intelectual ou transtorno global do desenvolvimento.

Participantes e procedimentos

O recrutamento de adolescentes e famílias foi feito entre jovens encaminhados a dois serviços de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS) do Sudeste da Noruega. Os serviços eram financiados com recursos públicos, e todos os tratamentos eram oferecidos gratuitamente pelo sistema universal de seguro de saúde da Noruega. Durante o período de recrutamento definido previamente, de setembro de 2013 a janeiro de 2016, todos os encaminhamentos de adolescentes (13 a 18 anos) foram examinados em busca de menções a depressão ou a sintomas depressivos centrais (humor deprimido, anedonia ou fadiga). Por meio da subescala Problemas Afetivos do Youth Self-Report [41], aplicado rotineiramente pelos CAMHS, foram identificados jovens com escore > 6, além de jovens cuja carta de encaminhamento mencionava depressão [42]. Esses procedimentos permitiram identificar 276 jovens, fazer contato e verificar a elegibilidade. Ao todo, 160 adolescentes passaram por triagem com o Inventário de Depressão de Beck, segunda edição (BDI-II), e depois 100 adolescentes e seus pais passaram por uma avaliação clínica completa (ver o diagrama CONSORT, Figura 1). Jovens e pais se reuniam no CAMHS com um membro da equipe de psicologia clínica do estudo (a pessoa que assina em primeiro ou em segundo lugar), e foram obtidos o consentimento informado por escrito dos pais e o assentimento das pessoas jovens. Jovens e pais passavam então, separadamente, por uma entrevista diagnóstica semiestruturada, o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) [43], que gera diagnósticos do DSM-IV-TR. Todas as entrevistas foram conduzidas pela equipe de psicologia clínica do estudo e gravadas em vídeo. Pais e adolescentes responderam a medidas de autorrelato. Se a pessoa jovem preenchesse os critérios de inclusão, quem fazia a avaliação realizava a randomização abrindo um envelope lacrado e numerado com a alocação do tratamento. A randomização foi estratificada por serviço, idade (13–15 anos e 16–18 anos), gênero e gravidade da depressão (escore GRID-HAMD ≤ 24 e ≥ 25). Sessenta e um adolescentes passaram finalmente por randomização para ABFT ou TAU, em proporção igual. Pouco depois da randomização, uma pessoa retirou o consentimento, o que resultou em uma amostra randomizada de 60 adolescentes, 30 em cada condição de tratamento.

Ao fim da sessão de avaliação, pais e adolescentes recebiam uma devolutiva sobre o diagnóstico e a alocação do tratamento. Quem fazia a avaliação respondia às perguntas dos pais ou da pessoa jovem sobre a avaliação e aplicava os procedimentos de segurança habituais na medida considerada necessária. A equipe do CAMHS era então informada da alocação do tratamento, recebia um relatório com os resultados da avaliação e encaminhava o caso a um membro da equipe terapêutica do estudo.

Tratamentos

O tratamento consistiu em 16 semanas de ABFT ou de TAU. A ABFT consistiu em sessões semanais conduzidas conforme o manual de tratamento por terapeutas que receberam formação em ABFT para o ensaio. O TAU não era manualizado, e terapeutas tinham liberdade para oferecer o tratamento que considerassem mais adequado. Os dois tratamentos duravam no mínimo 16 semanas, mas podiam ser prolongados conforme a avaliação da pessoa terapeuta sobre as necessidades da pessoa jovem. Nas duas condições, os resultados das avaliações iniciais de diagnósticos e sintomas psiquiátricos eram disponibilizados à pessoa terapeuta antes da primeira sessão. Se os dados de uma pessoa jovem indicassem alto risco de autolesão ou suicídio, a equipe do estudo avisava imediatamente a pessoa terapeuta. Duas pessoas jovens tomavam antidepressivo durante o ensaio, em dose estável havia pelo menos 12 semanas antes da inclusão no estudo.

Características e formação das pessoas terapeutas

Ao longo de dois anos, 25 terapeutas (88% mulheres) conduziram os tratamentos: 19 profissionais de psicologia clínica, 2 de medicina, 2 de pedagogia clínica, 1 de serviço social clínico e 1 de enfermagem psiquiátrica. Cada terapeuta conduzia apenas ABFT ou apenas TAU. As orientações teóricas variavam: eclética (40%), cognitiva (16%), psicodinâmica (4%) ou familiar (4%). A média de experiência clínica com adolescentes era de 7,2 anos (DP = 5,73, amplitude 0–18). Oito terapeutas receberam formação em ABFT para o estudo. A formação incluiu um seminário introdutório de um dia, seguido de um workshop de três dias, além da leitura do manual de tratamento. Cada terapeuta precisava ter concluído um caso de ABFT sob supervisão antes de atender pacientes do estudo. Todas as sessões de ABFT eram gravadas em vídeo para fins de supervisão. A equipe terapêutica tinha supervisão contínua de uma pessoa terapeuta experiente em ABFT, que revisava as gravações das sessões. A supervisão estava prevista em sessões semanais. O investigador principal original do estudo não era certificado como terapeuta ou formador de ABFT, mas tinha uma formação muito sólida na abordagem. Ele atuou como principal supervisor clínico. Muitas das sessões semanais de supervisão tiveram de ocorrer como intervisão entre pares, quando o supervisor estava ocupado ou indisponível por outro motivo. Às vezes, a supervisão combinou intervisão entre pares e conversa por telefone com o supervisor principal. Para aumentar a objetividade, a equipe que criou a ABFT ofereceu parte da formação, mas não teve participação na supervisão e se envolveu minimamente no projeto.

Terapeutas do TAU vinham da equipe regular dos CAMHS e atenderam as pessoas jovens do ensaio como parte de sua carga habitual de casos. O TAU não era monitorado, e o acesso à supervisão variava conforme a experiência clínica, mas qualquer terapeuta podia discutir casos em equipes multidisciplinares.

Avaliações e medidas

Durante todo o tratamento, as pessoas jovens responderam a medidas de autorrelato em formato eletrônico a cada duas semanas, em uma plataforma on-line segura (CheckWare Assessment Systems) [44]. Por causa de dificuldades técnicas, algumas medidas de autorrelato foram aplicadas ocasionalmente em papel pela equipe terapêutica. A avaliação de fim de tratamento, na semana 16, foi conduzida por pessoas avaliadoras independentes (profissionais de psicologia clínica com formação específica), sem conhecimento da alocação do tratamento. O diagnóstico principal e os diagnósticos psiquiátricos comórbidos foram estabelecidos no início com base no K-SADS, combinando as informações das entrevistas com jovens e com pais. A confiabilidade interavaliadores foi determinada pela pontuação cega de 28 entrevistas gravadas selecionadas aleatoriamente. A confiabilidade interavaliadores dos diagnósticos depressivos baseados na entrevista K-SADS foi, neste estudo, de κ = 0,56. O desfecho primário foi a gravidade dos sintomas depressivos, medida pela GRID-HAMD, em heteroavaliação, e pelo autorrelato no BDI-II. O BDI-II, inventário de autorrelato de 21 itens amplamente utilizado, serviu para avaliar a gravidade dos sintomas depressivos a cada duas semanas durante todo o ensaio. A consistência interna foi de α = 0,94. A GRID-HAMD foi medida antes e depois do tratamento. A GRID-HAMD tem mostrado boas propriedades psicométricas como medida da gravidade da depressão [45, 46]. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) médio dos escores GRID-HAMD neste estudo foi de 0,89, com base em um modelo misto de dois fatores de consistência. Os escores GRID-HAMD são classificados em ausência de depressão (0-7), depressão leve (8-16), depressão moderada (17-23) e depressão grave (> 24) [47]. A resposta clínica é definida como melhora de pelo menos 50% no escore total GRID-HAMD em relação ao início, e a remissão da depressão como escore GRID-HAMD < 5. A ideação suicida foi medida com o Suicidal Ideation Questionnaire-Junior (SIQ-Jr) [48] e usada neste estudo no processo de imputação múltipla.

Alterações no protocolo

Antes do início do ensaio, foi feita uma análise de poder com base em estudos anteriores sobre a ABFT. Supondo uma taxa de atrito de 10% na fase aguda, uma correlação intrassujeito de 0,5 nas medidas longitudinais, um alfa ajustado de 0,001 para comparações múltiplas e poder de 80%, uma amostra de N = 100 permitiria detectar um tamanho de efeito pequeno (d = 0,27). Nossa amostra final, porém, foi de 60 adolescentes e seus pais. Em consequência do pequeno tamanho da amostra e dos dados faltantes, o uso de níveis de alfa mais rigorosos nas análises posteriores foi abandonado, e não foram feitas comparações múltiplas entre grupos. Além disso, apenas as variáveis mais importantes foram incluídas nas análises posteriores. Segundo o protocolo, planejávamos avaliar os desfechos primários e secundários nas semanas 12, 24 e 48. A intenção inicial era adotar um período de espera de quatro semanas entre a randomização e o início do tratamento, mas isso se mostrou inviável por causa da gravidade dos sintomas depressivos de muitas pessoas jovens. O período de tratamento foi ampliado de 12 para 16 semanas, e a primeira avaliação de desfechos ocorreu na semana 16, e não na 12, como previa o protocolo.

Análise estatística

Os escores GRID-HAMD 16 semanas após a randomização estavam faltando para 22 das 60 pessoas jovens (36,7%). Em alguns casos, as pessoas jovens se recusaram ativamente a fornecer dados. Em outros, quando alguém não comparecia às avaliações agendadas, não se marcava nova data para coletar os dados, por razões práticas como a falta de disponibilidade de pessoas para as entrevistas. Nos dois casos, consideramos provável que a probabilidade de dados de desfecho faltantes dependesse das características das pessoas jovens e, portanto, não fosse ignorável [49]. Usamos os dados iniciais para analisar os correlatos da ausência de dados, calculando correlações policóricas entre uma codificação binária da ausência de GRID-HAMD na semana 16 e os escores totais de um conjunto ampliado de variáveis iniciais disponíveis na base de dados [50]. A ausência de dados se correlacionou positivamente com autoafirmações negativas, insônia e ideação suicida, e negativamente com a motivação autorrelatada para conversar com terapeuta. Como encontramos vários preditores teoricamente plausíveis da ausência de dados, assumimos que ela dependia suficientemente de variáveis observadas e realizamos imputação múltipla para tratar os dados faltantes [49], usando o pacote “mice” versão 3.3.0 para R versão 3.5.1, no ambiente RStudio [51–53]. A imputação múltipla gera vários conjuntos de dados completos com variação nos valores imputados entre eles, preservando a incerteza decorrente de os dados não terem sido observados. As análises são repetidas em todos os conjuntos imputados, e os resultados dessas análises múltiplas são então combinados para interpretação, o que permite estimar a influência dos dados faltantes nas estimativas de parâmetros obtidas (para uma apresentação muito acessível da imputação múltipla, ver [54]). A imputação múltipla de variáveis compostas por escalas de vários itens pode ser difícil. Idealmente, as imputações deveriam ser feitas no nível dos itens [55]. Porém, com várias escalas de múltiplos itens, o número de preditores no modelo de imputação muitas vezes ultrapassa o que é viável com uma amostra limitada, pois o número de preditores se aproxima do número de observações. Todas as variáveis do modelo a ser estimado com os dados multiplamente imputados precisam ser incluídas como preditores na imputação, e incluir outras variáveis como preditores auxiliares aumenta a plausibilidade do pressuposto necessário de que a ausência de dados depende das variáveis do modelo de imputação [52]. Seguindo as recomendações da equipe de Eekhout [56], organizamos a imputação com imputação separada apenas dos itens da GRID-HAMD e imputação passiva do escore total, recalculado iterativamente a cada imputação dos escores dos componentes.

Por razões teóricas, usamos como preditores no modelo de imputação dos escores GRID-HAMD o escore GRID-HAMD inicial, a condição de tratamento e os escores no BDI-II e no SIQ-Jr na semana 16 [49]. Examinamos tanto itens individuais quanto escores de escalas de outras medidas, incluindo as respondidas pelos pais, para selecionar preditores auxiliares para cada item da GRID-HAMD, bem como para os escores no BDI-II e no SIQ-Jr na semana 16 [54]. Os preditores usados para imputar valores faltantes dessas próprias variáveis preditoras foram selecionados com a função “quickpred” do pacote mice [52]. Usamos como método de imputação a versão “midastouch” do pareamento preditivo pela média, que tem melhor desempenho em amostras pequenas [57]. Imputamos 40 conjuntos de dados, com 50 iterações do algoritmo. A convergência do algoritmo de imputação foi avaliada por inspeção visual dos gráficos de rastreamento e considerada satisfatória [49].

Os dados foram analisados segundo o princípio da intenção de tratar (ITT). A hipótese principal foi testada com o teste exato de Fisher. Modelos lineares mistos foram ajustados para testar se a condição de tratamento estava significativamente relacionada à mudança dos escores ao longo do tempo nos desfechos primários e secundários. Para o desfecho primário medido pela GRID-HAMD, que tinha apenas dois momentos de observação, ajustamos o modelo em todos os conjuntos imputados e depois combinamos as estimativas resultantes. São apresentadas as estimativas combinadas segundo as regras de Rubin [49]. O BDI-II tinha 55% de dados faltantes em oito momentos; os desfechos primários com múltiplas observações foram analisados em um quadro de modelagem mista, com as observações faltantes tratadas por estimação de máxima verossimilhança [50]. A seleção de variáveis para as análises multinível buscou minimizar os critérios de informação (IC). Como uma média de grupo pode ocultar mudanças individuais, um gráfico de Brinley [58] foi usado para visualizar os efeitos intrassujeito, do escore antes ao escore depois do tratamento (Figura 2). O gráfico de Brinley se baseia no conjunto de dados multiplamente imputado, e a incerteza dos escores imputados é representada no gráfico.

As análises foram conduzidas no R (versão 3.5.1) com o pacote lme4 (versão 1.1–17) [51, 59] e nível alfa de 0,05.

Resultados

A Tabela 1 resume os dados sociodemográficos e as características clínicas iniciais das pessoas jovens por condição de tratamento. A idade média era de 14,9 anos (DP = 1,35), e 52 (86,7%) eram do sexo feminino. Para as 60 pessoas jovens da amostra, participaram 43 pais e 57 mães, e cada jovem tinha ao menos um dos pais participando do estudo. Na entrada do estudo, 50% tinham um ou mais diagnósticos psiquiátricos comórbidos além do TDM. Nos dois grupos, todas as pessoas jovens completaram as 16 semanas de tratamento. No entanto, três (5%) na condição ABFT e quatro (7%) na condição TAU saíram do estudo, isto é, recusaram-se a fornecer dados de desfecho no fim do tratamento.

Desfechos primários

Não houve diferença significativa na taxa de remissão entre ABFT e TAU ao longo das 16 semanas de tratamento. Apenas cinco adolescentes (8,33%) alcançaram a remissão: 3 (5%) na ABFT e 2 (3%) no TAU (p = 1, RC = 1,54, teste exato de Fisher). Para examinar a associação entre os sintomas depressivos heteroavaliados no fim do tratamento e a condição de tratamento, foi realizada uma série de análises de modelos lineares mistos com teste de máxima verossimilhança (Tabela 2). No modelo 1, o tempo foi incluído como efeito fixo, com um efeito aleatório para cada adolescente. O tempo teve efeito significativo sobre os sintomas depressivos, t(90,29) = −3,87, p < 0,001. O modelo 1 teve ajuste significativamente melhor do que um modelo nulo (p < 0,001). No modelo 2, o tempo e a condição de tratamento foram incluídos como efeitos fixos, com um efeito de interação entre tempo e condição de tratamento. O modelo 2 não teve ajuste significativamente melhor do que o modelo 1 (p < 0,98). Os escores médios de depressão passaram de 21,8 (EP = 1,14) no início para 17,36 (EP = 1,6) na semana 16, mas apenas o coeficiente do tempo (p < 0,01) teve impacto significativo sobre os sintomas depressivos. O termo de interação entre tempo e grupo de tratamento não foi significativo, t(92,115) = 0,17, p = 0,86. Não houve efeito fixo significativo do grupo de tratamento (ABFT/TAU), t(112,04) = 0,042, p = 0,97. O ajuste por idade e sexo não alterou nenhum dos modelos.

A média dos sintomas depressivos heteroavaliados antes do tratamento era de 21,87 (DP = 4,61) na ABFT e de 21,92 (DP = 4,07) no TAU; os escores médios depois do tratamento foram de 17,81 (DP = 1,34) na ABFT e de 17,36 (DP = 1,45) no TAU.

Os sintomas depressivos autorrelatados foram analisados por uma série de modelos mistos. Primeiro, o tempo foi ajustado como efeito fixo linear, quadrático ou exponencial. O efeito linear do tempo foi o que melhor se ajustou aos dados. Depois foram acrescentados o efeito fixo da alocação do tratamento e um termo de interação tratamento × tempo. Não houve diferenças significativas nas taxas de mudança dos sintomas depressivos autorrelatados entre ABFT e TAU (Tabela 3). A redução média quinzenal do escore no BDI-II foi de −0,94 (EP = 0,42) ao longo das 16 semanas de tratamento. O efeito da alocação do tratamento e a interação entre tempo e alocação não foram significativos. Dada a grande quantidade de dados faltantes, há incerteza sobre se o caráter errático dos sintomas depressivos autorrelatados mostrado na Figura 3 é uma observação clínica válida ou resultado de problemas na coleta de dados. Foi realizado um teste t para amostras independentes para verificar se o número de sessões frequentadas pelas pessoas jovens diferia entre ABFT e TAU durante as 16 semanas. Adolescentes do grupo ABFT (M = 28,66, DP = 8,32) receberam significativamente mais sessões do que adolescentes da condição TAU (M = 19,73, DP = 6,49, t[47,19] = 4,31, p = 0,001).

Significância clínica

A Figura 2, o gráfico de Brinley, mostra os escores de cada adolescente antes e depois do tratamento nos sintomas depressivos heteroavaliados. No fim do tratamento, apenas 16,6% das pessoas jovens estavam na faixa não clínica (GRID-HAMD < 15), 63,3% permaneciam na faixa clínica, praticamente sem mudança, e 16,6% apresentavam sintomas mais graves no fim do tratamento.

Discussão

Os resultados do presente estudo indicam que a ABFT não foi mais eficaz do que o TAU no tratamento da depressão na adolescência. Tanto a heteroavaliação quanto o autorrelato mostraram redução dos sintomas depressivos do início ao fim do tratamento, mas não houve diferença nos desfechos das duas condições de tratamento. Apenas cinco de 60 adolescentes tiveram remissão clínica completa após 16 semanas de tratamento, 3 na ABFT e 2 no TAU.

A ausência de diferenças entre ABFT e TAU é coerente com os achados da equipe de Diamond [34, 36], que não encontrou diferenças entre a ABFT e os cuidados usuais aprimorados ou um tratamento de apoio não diretivo quanto à taxa de remissão, à resposta clínica ou à redução dos sintomas depressivos no fim do tratamento. Nesses estudos, porém, a redução dos sintomas depressivos das pessoas jovens foi clinicamente significativa. No presente estudo, muito poucas pessoas jovens alcançaram remissão completa no fim do tratamento e, sobretudo, a maior parte apresentou apenas pequenas melhoras no nível de sintomas depressivos e continuava na faixa de depressão clínica segundo avaliações clínicas independentes. Avaliações de outras abordagens de tratamento da depressão na adolescência sugerem que as taxas de remissão e de resposta variam muito. As evidências sobre os efeitos comparativos das diferentes abordagens são limitadas [29]. A maioria das metanálises aponta para um efeito superior da medicação combinada à psicoterapia [24, 25]. Ainda assim, seria de esperar um número maior de jovens em remissão após um ciclo completo de psicoterapia eficaz [11, 12, 61, 62] do que o observado em nosso estudo. A falta de melhora de quem recebeu o TAU no presente estudo não é inteiramente surpreendente. Nos CAMHS, a maioria (60%) de adolescentes que consultam especialistas e recebem TAU não monitorado apresenta pouca ou nenhuma melhora mensurável em qualquer indicador de mudança individual [63]. Esses achados sugerem que a depressão na adolescência é difícil de tratar no contexto dos CAMHS, onde as equipes clínicas recebem formação limitada em tratamentos eficazes, e que continua sendo necessário melhorar a efetividade dos tratamentos [64]. Por outro lado, algumas evidências sugerem que o contato com serviços de saúde mental reduz a probabilidade futura de depressão na adolescência, em comparação com a ausência de contato com esses serviços [65].

Há várias explicações possíveis para a baixa resposta ao tratamento observada no presente estudo. Uma duração de 12 a 16 semanas é uma dose comum nas avaliações de tratamentos. Estudos que avaliaram a TCC, a IPT ou a combinação de TCC e fluoxetina com a mesma duração constataram que essas abordagens eram mais eficazes do que o TAU e outras condições de controle ativo para adolescentes com depressão [11, 25, 27, 61], o que sugere que é razoável esperar alguma melhora clínica após 16 semanas de tratamento. No presente estudo, o grupo TAU recebeu consideravelmente menos sessões do que o grupo ABFT no mesmo período. Um estudo anterior associou um número maior de sessões por semana a melhores resultados [66]. Mesmo que esse achado seja discutido, seria de esperar, dada a diferença de dose entre as condições, mais sinais de melhora após 16 semanas de ABFT do que encontramos. Uma explicação possível para a baixa resposta é que as dificuldades de implementação impediram a equipe terapêutica de aprender e aplicar o modelo de maneira suficientemente boa.

Outra interpretação evidente de nossos achados é que a ABFT simplesmente não é um tratamento mais eficaz para a depressão na adolescência do que o TAU. Os componentes psicoterapêuticos baseados no apego incorporados à ABFT não resultaram em uma psicoterapia superior [64]. Uma interpretação provável da ausência de qualquer mudança estatística ou clinicamente significativa nos tratamentos investigados é que nenhum deles é eficaz para reduzir os sintomas depressivos. Nossa amostra era comparável às de outros ensaios quanto à gravidade dos sintomas depressivos, à comorbidade e a outros fatores importantes [11, 34, 36]. Parece pouco provável que o nível de sintomas depressivos antes do tratamento explique a falta de melhora ao fim do tratamento em nosso ensaio. Avaliações anteriores da ABFT se basearam em amostras de adolescentes de minorias étnicas, em muitos casos vivendo em lares monoparentais ou com renda abaixo da linha de pobreza [34, 36]. Esses fatores diferenciam de várias maneiras importantes as populações estudadas anteriormente da do presente estudo. Adolescentes de famílias de baixa renda podem viver mais conflitos relacionais [67, 68] e, portanto, se beneficiar mais de uma abordagem de tratamento voltada especificamente para as relações e os conflitos familiares [69].

Os transtornos depressivos são heterogêneos, e seus mecanismos subjacentes podem variar muito de adolescente para adolescente. Uma terapia manualizada, focada nos vínculos relacionais, pode não servir para todo mundo. A ABFT visa especificamente os conflitos entre adolescentes e pais, bem como as rupturas de apego, e funciona bem na resolução de questões ligadas a esses problemas [38]. A ABFT pode, assim, ser mais adequada para adolescentes cujo transtorno depressivo está relacionado a problemas na relação com os pais e que vivem conflitos e alto nível de estresse na família. No entanto, os esforços empíricos para identificar fatores que possam orientar a escolha do tratamento ainda não produziram evidências conclusivas [70]. Dado o grande número de adolescentes com depressão que não respondem suficientemente a um tratamento de primeira linha, é necessário continuar os esforços para identificar fatores que possam moderar os efeitos do tratamento. Demonstrar diferenças significativas de eficácia e efetividade entre abordagens psicoterapêuticas ativas é difícil e muitas vezes exige amostras grandes. Comparações diretas entre tratamentos frequentemente não encontram diferenças entre os grupos, mesmo em ensaios com poder adequado e bem conduzidos [12, 16, 71, 72]. Nossos resultados devem ser vistos no contexto das limitações e dos pontos fortes do estudo. Primeiro, nossa amostra era relativamente pequena. Com seu tamanho final, o estudo não tinha poder suficiente para detectar pequenas diferenças de tamanho de efeito entre os dois tratamentos ativos. Uma análise de poder foi realizada antes da coleta de dados, mas o tamanho de amostra visado não foi alcançado. Embora nosso estudo tivesse poder insuficiente, o que poderia levar à conclusão equivocada de que os grupos de intervenção não diferem, o tamanho final da amostra ainda nos permitiria identificar uma diferença clinicamente relevante e estatisticamente significativa entre os dois grupos de tratamento. Por outro lado, a convergência das duas medidas de desfecho e a coerência com observações de outros estudos fortalecem os achados. Dificuldades de implementação e de coleta de dados levaram a um alto nível de dados faltantes, apesar de a taxa de interrupção prematura do tratamento ter sido baixa. Embora tenhamos usado métodos recomendados para tratar dados faltantes e seguido os princípios de ITT, não podemos descartar totalmente um grau de atrito seletivo que possa ter influenciado nossos resultados. Terceiro, a ABFT era uma intervenção nova para os serviços e, por isso, pode ter sido mais suscetível a barreiras de implementação. A ABFT foi implementada relativamente pouco tempo antes do início do ensaio, ao passo que o TAU tinha a vantagem de ser uma prática bem estabelecida nos serviços. Formar as equipes clínicas para aplicar adequadamente a ABFT pode exigir mais tempo, supervisão e prática do que o oferecido. As mudanças na estrutura de supervisão podem ter afetado negativamente a equipe clínica. A fidelidade não foi avaliada, embora a questão tenha sido tratada na supervisão com terapeutas da ABFT. Sem uma medida adequada de adesão, é difícil determinar se o método foi usado adequadamente no ensaio. O supervisor do ensaio discutiu a implementação do protocolo com a equipe que criou o modelo e revisou sessões gravadas e ao vivo com a medida de adesão da ABFT. O TAU não foi monitorado. Apesar das várias limitações do presente estudo, enfatizamos a importância de relatar os resultados deste ensaio. O estudo tem alta validade externa, pois foi realizado em serviços gerais de saúde mental, com uma população encaminhada clinicamente e poucos critérios de exclusão. O viés de publicação e a super-representação de ensaios positivos introduzem vieses nas metanálises, porque dados essenciais não ficam disponíveis para a área, o que acaba por desinformar pesquisa, clínica e formulação de políticas [73]. Sobretudo, deixar de relatar resultados menos que ideais pode levar à implementação de tratamentos ineficazes: achados negativos precisam ser transparentes para dar uma imagem clara do campo de pesquisa.

Conclusão

Os achados sugerem que, neste estudo, a ABFT não foi mais eficaz do que o TAU. Poucas pessoas jovens alcançaram remissão completa, e muitas relataram sintomas depressivos na faixa clínica no fim do tratamento. A coleta de dados e a implementação do modelo de tratamento foram difíceis. As evidências atuais não permitem conclusões firmes sobre o papel da ABFT na terapia psicológica de adolescentes com depressão. É importante que pesquisas futuras examinem possíveis moderadores do resultado do tratamento e mecanismos de mudança, a fim de adaptar melhor o tratamento a cada pessoa. A relação custo-efetividade e a viabilidade de implementar um modelo de tratamento como a ABFT, que pode exigir formação e expertise extensas para produzir melhora clinicamente significativa, também devem ser examinadas.

Abreviaturas

• ABFT: terapia familiar baseada no apego (Attachment-Based Family Therapy)
• BDI-II: Inventário de Depressão de Beck II
• CAMHS: serviço de saúde mental da infância e da adolescência (Child and Adolescent Mental Health Service)
• ECR: ensaio clínico randomizado
• FE-NST: terapia de apoio não diretiva ampliada para a família (Family-Enhanced Nondirective Supportive Therapy)
• GRID-HAMD: Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton versão GRID
• IC: critérios de informação
• IPT-A: terapia interpessoal para adolescentes
• ITT: intenção de tratar
• K-SADS-PL: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present and Lifetime Version
• SIQ-JR: Suicidal Ideation Questionnaire-Junior
• TAU: tratamento usual (Treatment as Usual)
• TCC: terapia cognitivo-comportamental
• TDM: transtorno depressivo maior