Uma história curta, um longo passado

A terapia sistêmica e relacional tem uma história curta, mas um longo passado. Durante muitos anos, a psicoterapia resistiu à ideia de receber os membros da família das pessoas atendidas, a fim de preservar a intimidade e a reserva da relação terapêutica. A escola freudiana excluía a família real para trazer à luz a família inconsciente e introjetada. A escola rogeriana mantinha a família à distância para poder oferecer à sua clientela a aceitação incondicional que julgava necessária à redescoberta dos próprios impulsos interiores. E a psiquiatria hospitalar desaconselhava as visitas das famílias, que vinham perturbar a atmosfera serena e protetora das enfermarias do hospital.

Apesar das boas razões para manter os membros da família afastados da psicoterapia dos indivíduos, havia também uma série de inconvenientes evidentes. A psicoterapia individual pressupõe certa instabilidade no ambiente da pessoa atendida, sem a qual não faria sentido algum extrair esse indivíduo de seu meio para fazê-lo mudar. E, quando as famílias atravessam uma crise ou uma situação de conflito, acontece com frequência que a melhora da pessoa atendida faça a família piorar. Tornou-se assim evidente que uma mudança em qualquer pessoa muda todo o seu sistema familiar. E, por outro lado, começou-se a ver que mudar a família podia ser o método mais eficaz para mudar a pessoa atendida.

Uma vez que se começou a medir o impacto recíproco das pessoas atendidas e de suas famílias, vários terapeutas decidiram tentar o tratamento de toda a família em conjunto. O que parece curioso, visto de hoje, não é que as famílias tenham um efeito tão poderoso sobre as pessoas atendidas, mas que tenha sido preciso tanto tempo para pôr em prática as implicações desse fato. Quando a clínica começou a experimentar a terapia familiar, apoiou-se no trabalho já realizado em diferentes campos.

As fontes da terapia familiar

A psicanálise

Em primeiro lugar, a psicanálise, que havia posto em relevo o papel da família no desenvolvimento da personalidade do indivíduo, mas que isolava completamente a família do tratamento. Freud descobriu muitas coisas que foram úteis à terapia familiar; mas, por outro lado, várias de suas conclusões não se harmonizavam com a terapia familiar e criaram uma série de preconceitos que foi preciso superar mais tarde. Ele iluminou o impacto dos primeiros anos da vida em família sobre a estruturação da personalidade, mas negligenciou os períodos cruciais da adolescência. Revelou o poder das forças irracionais e inconscientes, mas subestimou os poderes da razão. Descobriu as imagens deformadas da família nas projeções, na transferência e na fantasia, mas perdeu de vista a realidade da interação familiar efetiva.

A maioria das figuras pioneiras da terapia familiar conhecia bem a teoria freudiana ou vinha do campo da psicanálise, e essas figuras acharam seus conceitos básicos de enorme valor para a compreensão das pessoas, embora menos para seu tratamento das famílias, neutralizando sua tendência a isolar o indivíduo do grupo e a dissociar o mundo interno da mente do comportamento externo e da interação.

Outras figuras da psicanálise também voltaram sua atenção para certos aspectos da teoria freudiana, entre elas Fromm, Horney e Sullivan, cuja teoria interpessoal da psiquiatria punha maior ênfase nas forças sociais que agem sobre as personalidades. Embora não tenham chegado a tratar famílias, suas ideias inspiraram quem o fazia.

A terapia de grupo

Além disso, o paralelismo evidente entre os pequenos grupos e as famílias levou parte da terapia familiar a tratá-las como se não fossem mais que outra forma de grupo, e parte da terapia de grupo a tratar os grupos como se o grupo fosse um modelo de funcionamento familiar, com o terapeuta como pai, os membros do grupo como irmãos e o grupo, coletivamente, como mãe. Do lado da terapia de grupo, experimentou-se com casais em grupo; do lado da terapia familiar, começou-se a conduzir grupos de terapia reunindo várias famílias, como fez John Bell, que continua a exercer grande influência no campo da terapia familiar múltipla. Com o tempo, a terapia familiar constatou, em sua maior parte, que o modelo da terapia de grupo não convinha às famílias e passou a diversos modelos sistêmicos.

O movimento de orientação infantil

O movimento de orientação infantil trouxe à terapia familiar a abordagem em equipe. No início, os membros das equipes interdisciplinares eram designados para os diferentes membros da família, mas pouco a pouco as equipes começaram a perceber a interconexão dos padrões de comportamento das diferentes pessoas atendidas, e a integrar e combinar seus esforços. As clínicas de orientação infantil logo ultrapassaram o campo dos tribunais de menores e da delinquência juvenil para se dedicar a uma população infantil mais ampla, incluindo toda uma série de outros transtornos, ao mesmo tempo em que ampliavam a unidade de tratamento da criança para sua família. No início, a terapia familiar era considerada o melhor meio de ajudar a criança atendida; depois passou a ser considerada a maneira de responder às necessidades de toda a família.

A pesquisa sobre a esquizofrenia

A pesquisa sobre a dinâmica familiar da esquizofrenia é provavelmente um dos capítulos mais conhecidos da história da terapia familiar. Os nomes de Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Murray Bowen, Theodore Lidz e Lyman Wynne são conhecidos de todo mundo, assim como alguns de seus conceitos: metacomunicação, duplo vínculo, diferenciação, triangulação, cisma e desequilíbrio conjugais, cerca de borracha e pseudomutualidade. Mas há algumas reservas a formular em relação à pesquisa sobre a esquizofrenia nas famílias. Em primeiro lugar, os mecanismos interacionais observados nessas famílias não podem ser aplicados às famílias normais; em segundo lugar, o papel da família na produção da esquizofrenia mostra-se difícil de conciliar com as provas de determinantes genéticos. Os estudos de observação das famílias de esquizofrênicos dizem mais sobre o surgimento e a manutenção da esquizofrenia do que sobre sua etiologia. Não obstante, as equipes que estudaram a dinâmica familiar da esquizofrenia fizeram mais do que ninguém para lançar o movimento da terapia familiar.

O aconselhamento conjugal e a terapia de casal

Como forma de tratamento, a terapia familiar foi precedida pelo aconselhamento conjugal e pelo tratamento psicanalítico dos casais. O aconselhamento conjugal contribuiu enormemente para uma grande quantidade de técnicas de terapia familiar e continua a oferecer soluções para os problemas familiares. Por outro lado, a psicanálise reconhece há muito tempo que os casais estão ligados por motivações inconscientes complementares e, para modificar essas influências recíprocas, parte de seus profissionais começou a tratar as duas pessoas do casal primeiro de forma concomitante, depois conjunta. Jackson, Ackerman e Whitaker falam de suas próprias versões da terapia conjugal, mas o campo da terapia de casal foi absorvido, nesse ponto, pelo da terapia familiar.

Os pioneiros dos anos cinquenta

Ainda se pergunta quem praticou a terapia familiar pela primeira vez. O que é certo é que, no início dos anos cinquenta, nos Estados Unidos, a terapia familiar começou de maneira independente em quatro lugares diferentes: John Bell começou a tratar as famílias de esquizofrênicos na clínica Menninger; Nathan Ackerman inaugurou sua terapia familiar psicanalítica em Nova York; e Don Jackson e Jay Haley iniciaram sua terapia comunicacional em Palo Alto.

Todos esses pioneiros tinham percursos nitidamente diferentes e orientações clínicas diversas, e essa diversidade ainda hoje caracteriza o campo da terapia familiar.

Naqueles anos cinquenta, a terapia familiar constituiu uma experiência radicalmente nova, praticada em relativo isolamento por um pequeno grupo de profissionais da clínica que tinham pouco contato entre si. Nos anos sessenta, a terapia familiar emergiu como uma força crescente dentro do campo da saúde mental; quem a praticava se fortalecia graças às ideias compartilhadas, mas tinha de enfrentar a psiquiatria estabelecida, que via nessa prática uma violação de normas sagradas e resistia à ideia do tratamento em família.

A abordagem relacional e a dependência química

Essas novidades surgem e se confirmam quando, por volta do início dos anos sessenta, o tratamento da adolescência em dificuldade começa a ser posto em relação também com o abuso de entorpecentes e, de modo mais geral, com o comportamento antissocial. Salvador Minuchin realiza uma experiência extraordinária no gueto porto-riquenho da Filadélfia, enfrentando situações desesperadoras e dramáticas por meio de um envolvimento sistêmico das famílias. É a experiência de Families of the Slums.

A partir daí começa a se confirmar uma visão nova do sintoma dependência química, ligada também à enorme expansão desse tipo de problema e às situações inéditas que se colocam nas estruturas dedicadas ao tratamento.

L. Cancrini e sua equipe descrevem, em 1973, os resultados de uma vasta pesquisa cuja hipótese fundamental era a de uma conexão significativa entre o consumo de drogas e as dinâmicas familiares das pessoas com dependência química.

Nos Estados Unidos, enquanto isso, a prática do tratamento familiar das pessoas usuárias de drogas ganha um impulso considerável, estimulada por resultados clínicos notáveis. Esses resultados são descritos por Erik e Pauline Kaufman e, sobretudo, por Duncan Stanton, que dirige um programa clínico e de pesquisa bastante amplo para a Philadelphia Child Guidance Clinic.

Na Europa, paralelamente ao surgimento das comunidades terapêuticas, desenvolve-se o tratamento familiar das pessoas com dependência química, como um meio muito concreto de enfrentar os problemas que se colocam na existência desse campo. Cancrini descreve em várias ocasiões a eficácia dos resultados, bem como sua base teórica e clínica.

A abordagem relacional do ponto de vista teórico: algumas noções de teoria geral dos sistemas

Qual é o ponto de vista relacional sobre o sintoma dependência química? E, mais ainda, qual é o ponto de vista relacional sobre o sintoma psiquiátrico em geral?

A ótica relacional funda-se amplamente na teoria geral dos sistemas (TGS) aplicada aos sistemas humanos e, antes de tudo, à família. Segundo a TGS, cada sistema ou grupo é composto de uma série de elementos em interação, dotados de uma organização tal que uma mudança no estado de um dos elementos será seguida de mudanças nos outros.

Os sistemas humanos (assim como os sistemas não humanos) estão submetidos a regras gerais como a homeostase, a não somatividade e a equifinalidade.

A homeostase

A homeostase (ou retroalimentação) é a característica segundo a qual o sistema tende sempre a manter o status quo, isto é, a não mudar. Sem nos engajarmos num tortuoso percurso teórico já realizado muitas vezes, diremos que por “não mudança” se entende a atividade do sistema para defender sua ação e seus objetivos gerais contra o conjunto das condições internas e externas suscetíveis de ameaçá-los.

O exemplo mais simples é o de um aquecedor elétrico de água: programado para fornecer e conservar água a certa temperatura, o aparelho processa as informações sobre o estado térmico da água que contém, sobre a quantidade de água quente fornecida e sobre a água fria recebida. Essas informações, colhidas pelo termostato, ativam a resistência, que permanece ligada até que a temperatura atinja o valor fixado. Assim, o aquecedor, por meio de pequenas mudanças, pela utilização de energia elétrica e graças a seu dispositivo de controle, consegue manter seu estado quase invariável.

A não somatividade

Os sistemas são também “não somativos”, o que significa que não é possível fazer a simples soma algébrica das propriedades para identificar o conjunto das funções. Para explicar brevemente esse conceito, podemos lembrar como, também em outras ciências, a interação entre dois ou mais elementos produz resultados cuja complexidade jamais poderá ser explicada recorrendo simplesmente ao conjunto das propriedades dos componentes individuais do sistema.

A equifinalidade

O princípio de equifinalidade desloca a atenção de quem observa das condições iniciais de um determinado sistema para a natureza do percurso que o sistema realiza e para os parâmetros do próprio sistema. O que significa que as perguntas sobre o “quem” e sobre o “por quê” a propósito de uma determinada ação são substituídas pela investigação sobre “como” o processo de mudança ocorreu ou se desenvolveu.

A circularidade das sequências de eventos

Outra pedra angular da ótica relacional e sistêmica é a da “circularidade das sequências de eventos”. Evitando perguntar quem causou o quê, a dinâmica de um processo visto e descrito numa ótica relacional limita-se a constatar a relação simplesmente temporal que une um comportamento a outro. Evita-se assim o conceito de culpa e, em definitivo, o vínculo causa-efeito. Pode-se encontrar uma descrição eficaz das consequências dessa maneira de proceder no livro mais conhecido de P. Watzlawick, Pragmática da comunicação humana:

Descobrimos assim que as partes da relação utilizam sistematicamente o que se chama de “pontuação da sequência dos eventos”, isto é, uma leitura da relação que faz de um determinado ato a consequência de um ato do outro, como se isso fosse perfeitamente legítimo e natural.

A função do sintoma

No interior dessa organização, a pergunta seria: qual é o valor e o significado do sintoma? Em outras palavras, que função tem o sintoma na relação? Considera-se o sintoma como uma comunicação perfeitamente integrada ao conjunto das regras do próprio sistema. Pode-se vê-lo como uma parte necessária da organização desse sistema, já que sua ausência “obrigaria” os membros a buscar um equilíbrio diferente. Tomemos um exemplo: a função estabilizadora do sintoma depressão pode ser observada se pensarmos nas grandes mudanças que seu desaparecimento imprevisto poderia provocar num sistema em que um membro sofria de depressão: o papel da pessoa que, até então, havia feito as vezes de cuidadora deixaria de ter sentido; a pessoa que, até então, havia representado a “parte otimista” teria de mudar de hábitos, de comportamentos etc. Quem quer que tenha experiência clínica com a clientela psiquiátrica sabe bem que modificações acarreta um desaparecimento imprevisto do comportamento sintomático. O fato de o sintoma ter uma função própria não significa que ele seja o comportamento causa e fundamento de toda a organização do sistema. Ele é, em todo caso, uma parte importante dela. Podemos explicar melhor esse conceito recorrendo a um exemplo de C. H. Waddington: nenhuma das partes de um avião é capaz de voar por si só. Uma hélice, as asas, a fuselagem, o próprio motor não conseguem se manter no ar. No entanto, juntos e organizados de certa maneira, conseguem deixar o solo. O sintoma deve, portanto, ser considerado parte integrante da organização do sistema.

O ciclo de vida da família e o sintoma dependência química

Em outras palavras, como explicar a função de um sintoma como a dependência química? Para isso, recorreremos à contribuição teórica de Jay Haley, que trabalhou sobre o que se chama de ciclo de vida da família. A ideia nasce da observação segundo a qual o surgimento de um comportamento sintomático coincide geralmente com certos períodos particulares da vida das pessoas. Esses períodos são aqueles em que o esforço de adaptação a condições de vida em mudança é maior. Haley define como momentos de maior risco:

Como se pode observar, cada um desses momentos pressupõe uma forte mudança nas regras de funcionamento do sistema familiar e exige o abandono de hábitos, de esquemas e de papéis, tanto da parte dos pais, enquanto pais e enquanto casal, quanto da parte dos filhos.

Um sistema familiar pode não suportar tal “estresse”, e o sintoma que surge em um de seus membros permite não enfrentar a mudança.

Em particular, o sintoma dependência química parece remeter claramente às dificuldades ligadas à busca de autonomia e de independência, na entrada na vida adulta, entre filhos e pais. A dependência do uso e do abuso de substâncias entorpecentes bloqueia de forma nítida um processo de diferenciação. Todo esse período nodal, que deveria permitir construir uma vida adulta, transcorre em imersão num estilo de vida que impede de construí-la; e, enquanto isso, a família tampouco consegue enfrentar as mudanças necessárias, absorvida que está pelo manejo desse grave problema. É o que se chamou de função do sintoma: a dependência química permite, na realidade, que o núcleo familiar não modifique excessivamente seu funcionamento. A mãe continuará a ser, e a se sentir, a mais sacrificada e a mais afetada; o pai se sentirá cada vez mais periférico e estranho; a pessoa jovem dependente continuará a viver como um “desafio” à família uma dependência efetiva; uma eventual irmã ou um eventual irmão poderão continuar a ser “o bom exemplo”, e sua saída de casa também será difícil, já que seria preciso “abandonar” os pais em seu sofrimento.

Referindo-se ao trabalho de Haley, Cancrini resume assim o valor do sintoma e a organização que dele decorre:

Desse ponto de vista, a dependência química vem desempenhar um papel de bloqueio e de obstáculo na evolução da família e de seus membros rumo a um desenvolvimento centrado na formação de uma individualidade autônoma, a qual deve sempre nascer de processos complementares de diferenciação e de união.

A família disfuncional não é, em outras palavras, capaz de cumprir suas funções de sustentação e de apoio ao crescimento.

Consequências para a intervenção

Uma tentativa de classificação das situações de dependência química será proposta em outro lugar. É, contudo, bastante claro que a abordagem relacional considera prioritário o aspecto da disfuncionalidade do núcleo familiar em relação à especificidade do sintoma dependência química. É nesse sentido que se podem explicar as analogias entre as regras de funcionamento da família que conta com um membro dependente químico e as de outras famílias em que a anorexia é o sintoma identificado, ou de famílias cujos membros são afetados por transtornos psicossomáticos ou psicóticos. Em outras palavras, a escolha do sintoma pelo qual a família se expressa tem um valor secundário em relação às regras, às redundâncias, à organização completa do sistema familiar. Disso se tira uma consequência de importância considerável: a abordagem clínica terá muito pouco a ver com a dependência química em sentido estrito.

Segundo Bateson, a maneira como um sistema se organiza não pode ser definida como “predeterminada”; a possibilidade de prever com precisão que tal sistema terá um futuro determinado é pequena. Tudo isso se define como um processo estocástico, isto é: “uma ocorrência dos eventos de maneira parcialmente aleatória, já que alguns deles têm maior probabilidade de se produzir. Se uma sucessão de eventos combina um componente aleatório com um processo seletivo, de tal forma que só certos resultados do acaso possam perdurar, tal sucessão pode ser definida como estocástica.”

O objetivo da intervenção, nessa perspectiva, se focalizará na formação do sistema terapêutico, fazendo abstração do hábito de abuso de drogas, ou na tentativa de introduzir mudanças na própria estrutura da família, em termos de hierarquia, de alianças, de coalizões, de comportamentos individuais e coletivos.

Uma consequência suplementar dessa maneira de proceder diz respeito à impossibilidade de codificar uma intervenção única que possa funcionar em situações consideradas “únicas” e que requerem, portanto, soluções originais e diversas. A intervenção se codificará, mais uma vez, não sobre o uso de drogas, mas sobre as características dos sistemas. Desse ponto de vista, analisaremos uma série de elementos relativos à construção do sistema terapêutico que, sem serem uma característica exclusiva dos tratamentos da dependência química, serão objeto de uma reflexão particular.