Einleitung

Eine zentrale Frage der Implementierungswissenschaft war bislang, wie sich die scheinbar konkurrierenden Erfordernisse ausbalancieren lassen, einerseits die Treue zu einer evidenzbasierten Praxis (EBP) zu wahren und andererseits eine Passung an lokale Kontexte zu erreichen [13, 14, 30, 39, 50]. Zwar gibt es Beispiele gut dokumentierter Anpassungen (z. B. [3, 16]), doch werden solche Anpassungsprozesse meist weder ausreichend noch systematisch festgehalten [7]. Zunehmend werden Theorien, Rahmenmodelle und Verfahren formuliert, um Prozesse der kulturellen und kontextuellen Anpassung anzuleiten und so zur Schließung dieser Lücke beizutragen [2, 21, 22, 26, 32, 38, 51, 53]. Auch herrscht zunehmend Einigkeit darüber, dass „Anpassung geschieht“ und dass sich die Implementierenden darauf konzentrieren sollten, die Kernfunktionen der Intervention zu bewahren und Anpassungen zur Verbesserung der Kontextpassung zu nutzen [15, 17, 27, 30].

Globale psychische Gesundheit ist ein besonders relevantes Feld für diese Fragen, da kulturelle Anpassung dort seit Jahrzehnten ein Anliegen ist [8, 9, 11, 24, 45]. Frühere Bedenken betrafen die Frage, ob Verständnis und Ätiologie psychischer Störungen kontextübergreifend ähnlich genug sind, um die Übertragung von Behandlungen zu erlauben, die fast ausschließlich in Ländern mit hohem Einkommen entwickelt wurden [20]. Die Ergebnisse sind uneinheitlich, doch der Großteil der Literatur legt nahe, dass eine Übertragung möglich ist – mit Einschränkungen hinsichtlich der notwendigen Anpassung von Inhalt, Sprache und Darbietungsweise [25]. Diese Überlegungen sind für Einzelpsychotherapien wichtig und vielleicht noch mehr für Interventionen auf Familienebene, angesichts der starken kulturellen und kontextuellen Einflüsse auf Familienstruktur und -rollen und der Unterschiede darin, welche familiären Interaktionsstile in einem bestimmten Kontext am wichtigsten und wirksamsten sind [32, 36]. Dennoch gibt es im Vergleich zu Einzelpsychotherapien relativ wenige Beispiele für die kulturelle Anpassung von Eltern- oder Familieninterventionen [5–7, 31, 32, 40, 42].

Ebenfalls Einfluss auf Anpassungsprozesse hat der Einsatz von Task-Shifting-Modellen in der globalen psychischen Gesundheit, also die Schulung nicht spezialisierter Kräfte zur Durchführung psychologischer Behandlungen. Task-Shifting ist angesichts knapper personeller Ressourcen und einer großen Versorgungslücke zu einer weit verbreiteten Strategie geworden, um Behandlungen für psychische Erkrankungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu verbreiten [4, 28, 48]. Es mehren sich die Belege, dass solche Behandlungen von nicht spezialisierten Kräften wirksam umgesetzt werden können [11, 18, 20, 41, 46]. Die Schulung von Laien bringt zudem eine vielfältigere Gruppe von Mitgliedern der Gemeinschaft und gemeinschaftsbasierte Perspektiven in die psychische Gesundheitsversorgung ein, was sowohl Chancen als auch Herausforderungen im Hinblick auf Anpassungen mit sich bringt. Mit der Ausweitung von Task-Shifting-Interventionen nehmen die Bemühungen zu, ihre Kontextsensibilität und kulturelle Passung zu verbessern und dabei die Treue zu den ursprünglichen Modellen zu wahren [5, 10, 35].

Trotz wachsender Einigkeit darüber, wie wichtig Anpassung ist, damit Interventionen kontextsensibel durchgeführt werden, hat sich die überwiegende Mehrheit der Literatur zur Anpassung – sowohl in der globalen psychischen Gesundheit als auch in der Implementierungswissenschaft – auf geplante Anpassungen konzentriert [33, 38]. So fanden Wiltsey Stirman und ihr Team [52] in einer systematischen Übersicht über Anpassungen evidenzbasierter Psychotherapien mehr als 100 geeignete Artikel, die sich allesamt ausschließlich mit geplanten Anpassungen befassten. Die Verfassenden kamen zu dem Schluss, dass diese Anpassungen den EBP insgesamt nicht zu schaden schienen. Weniger erforscht sind Ad-hoc-Anpassungen, also solche, die im Verlauf der Durchführung einer Intervention spontan entstehen, obwohl einiges darauf hindeutet, dass sie häufiger vorkommen als geplante Anpassungen [38]. Erste Studien haben begonnen, Ad-hoc-Anpassungen zu dokumentieren und zu bewerten, und kamen zu dem Schluss, dass sie letztlich zur Wirksamkeit einer Intervention beitragen, sie aber auch untergraben können [5, 23, 38].

Die hier beschriebene Intervention – eine familientherapeutische Intervention im stadtnahen Raum Kenias – eignet sich besonders für die Untersuchung von Ad-hoc-Anpassungen. Viele Task-Shifting-Interventionen schulen Fachkräfte der Primärversorgung oder kommunale Gesundheitskräfte, die bereits mit Arbeit überlastet sind. Unsere Studie begegnete diesem Problem hingegen, indem sie Personen identifizierte und schulte, die bereits Zeit mit informeller Unterstützung in der Gemeinschaft verbringen [44]. Obwohl die Beratenden in wirksamen und strukturierten pädagogischen und therapeutischen Strategien geschult werden, haben sie Spielraum bei der Durchführung der Intervention, was Raum für Ad-hoc-Anpassungen lässt, etwa für pädagogische Praktiken und Erklärungsweisen, die nicht Teil der manualisierten Intervention sind. Diese qualitative Studie erweitert zudem die eher schmale Literatur zur Anpassung von Interventionen, die die Interaktionsmuster innerhalb des gesamten Familiensystems einbeziehen und adressieren. Unser Ziel war es, (a) die Ad-hoc-Anpassungen zu identifizieren, die bei der Durchführung einer familientherapeutischen Intervention in Kenia vorgenommen wurden, und (b) zu bewerten, ob diese Anpassungen die Ziele der Intervention förderten oder behinderten. Ein weiter gefasstes Ziel ist es, unseren Ansatz zur Identifizierung und Bewertung von Ad-hoc-Anpassungen zu beurteilen und darüber nachzudenken, wie er in anderen Kontexten angewandt werden könnte.

Methoden

Setting

Die Studie fand in zwei stadtnahen Gemeinden in der Nähe von Eldoret, Kenia, statt, die im County Uasin Gishu im Westen des Landes liegen. Eldoret hatte 2019 475.659 Einwohnerinnen und Einwohner und wächst rasch [49]. Psychische, neurologische und substanzbezogene Störungen machen 10% der Krankheitslast im County Uasin Gishu aus, wobei Depressionen die größte Last darstellen [27]. Kenia geht erst seit Kurzem seinen Mangel an Fachkräften für psychische Gesundheit an: Bei einer Bevölkerung von fast 52 Millionen verfügt Kenia über rund 8.000 Fachkräfte für psychische Gesundheit (15.32 pro 100.000 Personen, gegenüber 0.18 pro 100.000 im Jahr 2017 [37].

In der Stadt Eldoret bietet das Moi Teaching and Referral Hospital einige psychiatrische Versorgungsleistungen an, darunter stationäre und in begrenztem Umfang ambulante Behandlung. In dieser Region befindet sich auch die Moi University, die ein Bachelorstudium in medizinischer Psychologie anbietet. Die verfügbaren psychiatrischen Versorgungsangebote und die psychologische Ausbildung konzentrieren sich überwiegend auf die Behandlung Erwachsener mit schweren psychischen Erkrankungen; familienspezifische oder auf Kinder ausgerichtete Ausbildungs- und Behandlungsangebote gibt es kaum.

Intervention

Tuko Pamoja (Swahili: „Wir sind zusammen“) ist eine familientherapeutische Intervention, die in Eldoret durchgeführt wird [44]. Tuko Pamoja soll familiäre Konflikte verringern und das Familienfunktionieren verbessern, um die psychische Gesundheit von Bezugspersonen und Kindern zu fördern und das Risikoverhalten von Kindern zu reduzieren. Die Intervention ist modular aufgebaut und umfasst Komponenten lösungsfokussierter, familiensystemischer und kognitiv-behavioraler Therapien [12, 19, 47]. Diese Praktiken wurden auf der Grundlage qualitativer Daten ausgewählt, die darauf hindeuteten, dass sie am besten zu den kulturellen Normen und Bedürfnissen passten.

Die geplante Integration von Praktiken und Anpassungen zur Verbesserung der Passung an familiäre Prozesse im kenianischen Kontext umfasste kontextspezifische Beispiele, die in der formativen Vorarbeit beschriebene Interaktionsmuster veranschaulichten. Die Kernelemente wurden zudem für Laienkräfte in konkrete Schritte gegliedert und vereinfacht [44]. Da Tuko Pamoja jedoch mit Blick auf Übertragbarkeit konzipiert wurde, betont und fördert ihre Struktur Flexibilität, etwa den Einsatz angemessener klinischer Fertigkeiten, und lässt zugleich Ergänzungen zu, die die Intervention für die Familie in diesem Kontext verständlicher, angenehmer und anwendbarer machen sollen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die zentralen Prozesskomponenten, Tabelle 2 enthält weitere Informationen zur Konzeption von Tuko Pamoja sowie zur Schulung und Supervision der Beratenden.

Daten und Analyse

Diese Studie stützt sich auf qualitative Daten, die im Rahmen einer Pilotstudie zu Tuko Pamoja in den Jahren 2015–2016 erhoben wurden (siehe Tabellen 2 und 3). Alle Sitzungen wurden auf Swahili als Audio aufgezeichnet und von der jeweils zuständigen Supervisionsfachkraft ins Englische transkribiert. Wir wählten aus jeder der zehn Familien, die die Therapie abschlossen, zufällig sechs Transkripte aus. Von den vier Familien, die weniger als sechs Therapiesitzungen hatten (zwei Familien hatten 3 Sitzungen, je eine 1 und 2 Sitzungen), kodierten wir alle Transkripte, insgesamt also 69 Transkripte. Während die formale Kodierung und Analyse von einem in den USA ansässigen Forschungsteam durchgeführt wurde, flossen in den gesamten Prozess die Beiträge der kenianischen Teammitglieder ein. Die klinischen Supervisionsfachkräfte stammten alle aus Kenia und vermerkten, wenn Beratende in den Sitzungen kulturelles oder kontextspezifisches Material einbrachten. Diese Materialien wurden anschließend mit der in den USA ansässigen Supervisionsfachkraft besprochen, auch im Hinblick darauf, wie sie sich in den Therapieprozess einfügten. Diese Gespräche und Einsichten prägten, wie wir Ad-hoc-Anpassungen in dieser Studie konzeptualisierten, ihre Passung zur Intervention bewerteten und die Befunde interpretierten.

Wir verwendeten eine thematische Analyse, um die Ad-hoc-Anpassungen der Beratenden zu identifizieren und zu beschreiben, also die Art und Weise, wie die Beratenden auf ihr eigenes lokales Verständnis und ihre eigenen Normen zurückgriffen und nicht manualisiertes Material in den therapeutischen Prozess einbrachten. Bei der Identifizierung der Themen gingen wir induktiv vor: Wir sichteten Transkripte verschiedener Familien und Beratender, um Muster zu erkennen, und notierten mögliche Themen. Daraus entwickelten wir Codes und überarbeiteten und ergänzten die ursprüngliche Liste der Codes und Definitionen iterativ anhand weiterer Transkripte, bis eine Sättigung erreicht war (d. h. bis aus zusätzlichen Daten keine neuen Themen mehr hervorgingen). Wir kodierten drei Transkripte unabhängig voneinander, verglichen unsere Kodierung, überarbeiteten die Codedefinitionen und wiederholten dies, bis wir eine Übereinstimmung zwischen den Kodierenden von 80% erreichten. Zwei Forschende kodierten jeweils die Hälfte der Transkripte mit NVivo, wobei alle Transkripte einer Familie derselben Person zugewiesen wurden. Von den n = 69 Transkripten enthielten 4 keine Ad-hoc-Anpassungen.

Anschließend sichteten wir alle kodierten Segmente und ordneten sie danach ein, wie sich ihr Einsatz zu den Interventionszielen verhielt. „TP-fördernd“ bedeutete, dass eine Praxis im Einklang mit den Interventionszielen eingesetzt wurde und diese unterstützte; „TP-störend“ bezeichnete Praktiken, die die Interventionsziele behinderten oder unterbrachen (z. B. konkrete Lösungen vorzugeben, statt dies der Familie zu überlassen); „TP-neutral“ waren Praktiken, die die Interventionsziele weder förderten noch behinderten (z. B. „Vorträge“, die der Intervention nicht widersprachen, aber weitschweifig waren und die Möglichkeiten der Klientel zur Beteiligung einschränkten). Dies entspricht den Kategorien positiver, negativer oder neutraler Valenz von Moore und Team [38]. Unter Supervision der Person, die Tuko Pamoja entwickelt hat, führten drei Forschende anhand mehrerer Transkripte eine Übung zur Übereinstimmung zwischen den Kodierenden durch, bevor sie die übrigen Transkripte unabhängig voneinander kodierten. Die Person, die die Intervention entwickelt hat, überprüfte anschließend die gesamte Kodierung der zweiten Runde, um ihre Genauigkeit sicherzustellen.

Wir erstellten Zusammenfassungen zu jedem Code bzw. jeder Kategorie von Ad-hoc-Anpassung, einschließlich Beschreibungen ihres TP-fördernden, TP-störenden oder neutralen Einsatzes. Wir verglichen unsere Befunde mit bestehenden Taxonomien [1, 38], um die gefundenen Arten von Ad-hoc-Anpassungen besser einordnen und beschreiben zu können. Anschließend quantifizierten wir, wie häufig jede Praxis TP-fördernd, TP-störend oder neutral eingesetzt wurde. Mit den kodierten Segmenten (n = 209) als Analyseeinheit berechneten wir für jede Praxis einen „Übereinstimmungsanteil“, der das Verhältnis TP-fördernder zu TP-störenden Anwendungen der jeweiligen Praxis abbildet.

Ergebnisse

Die Laienberatenden setzten eine Vielzahl unterschiedlicher Ad-hoc-Anpassungen ein. Von der häufigsten zur seltensten waren dies (1) Religion, (2) Beispiele und Vorbilder, (3) die Einbindung von Ressourcen und Dynamiken der Gemeinschaft, (4) Selbstoffenbarung und (5) Metaphern und Sprichwörter. Diese Praktiken wurden an anderer Stelle ausführlicher beschrieben [29]. Hier fassen wir jede Praxis kurz zusammen und stellen die Befunde zu ihrer Passung zu den Interventionszielen dar. Insgesamt wurden diese Praktiken weitaus häufiger in Übereinstimmung mit den Interventionszielen eingesetzt, als dass sie diese unterbrachen (Abb. 1). Die am häufigsten genutzten Praktiken (Religion und Beispiele/Vorbilder) wurden jedoch in etwa einem Fünftel der Fälle in einer Weise angewandt, die den Interventionszielen zuwiderlief.

Religion

Fast alle Beratenden empfahlen Glauben und Gebet als wichtige Strategien im Umgang mit den Herausforderungen, vor denen die Familien standen. Eine beratende Person (eine lokale Führungsperson der Gemeinschaft) sowie das beratende Ehepaar, das Leitungsaufgaben in einer Kirche innehatte, waren für die meisten religiösen Ad-hoc-Anpassungen verantwortlich. Diese Beratenden betonten häufig, wie wichtig es sei, dass die Familie gemeinsam in die Kirche gehe, um als Familie geeint und erfolgreich zu sein (siehe „Ressourcen der Gemeinschaft“). Über Religiosität als Lösung hinaus waren Verweise auf Religion, Beten, den Kirchen- oder Moscheebesuch, Gott, die Bibel oder Jesus in der Therapie der meisten Beratenden allgegenwärtig. Die Beratenden sprachen oft davon, Hoffnung oder Vertrauen in Gott zu setzen, und verwendeten häufig Wendungen wie „so Gott will“ und „betet zu Gott“. Beratende und Familien beteten in der Regel vor und nach der Therapie gemeinsam. Diese Praktiken schienen den Sichtweisen und Vorlieben der Familien zu entsprechen, da Familienmitglieder in den Sitzungen häufig selbst auf Religion zu sprechen kamen und den Glauben an Gott als wichtigen Teil ihres Lebens anführten.

Am besten stimmte die Ad-hoc-Einbindung von Religion mit den Interventionszielen überein, wenn die Beratenden Verweise auf Gott oder das Gebet geschickt nutzten, um die Fortschritte der Familien zu bestätigen und anzuerkennen und sie zu ermutigen, weiter hart zu arbeiten. Solche Beispiele wurden von den Beratenden oft mit „Ich danke Gott, weil“ eingeleitet, gefolgt von der Nennung eines konkreten Fortschritts, den sie beobachtet hatten. Zudem ermutigten diese Anpassungen die Familie oft, die Veränderung aktiv herbeizuführen, statt sich passiv auf Gott zu verlassen. So verband eine beratende Person die Dankbarkeit gegenüber Gott mit dem Hinweis, dass nur das Paar selbst seine Ehe verbessern könne (siehe Tabelle 4). Außerdem bestätigten die Beratenden die Ziele der Familien, indem sie in den Sitzungen für sie beteten. Schließlich bauten die Beratenden wirkungsvoll Bibel- oder Koranstellen ein, um Konzepte der Intervention zu vermitteln, zum Beispiel:

Jesus fragte seine Jünger: „Welches von diesen beiden kann dem Sturm standhalten? Das auf sandigem Boden oder das auf felsigem Boden?“ Also müssen Familien auf den Felsen gebaut werden, auf festen Grund.“ (Familie 11)

Demgegenüber gab es mehrere Formen des Einsatzes von Religion, die zentrale Strategien der Intervention störten und in einigen Fällen wahrscheinlich schädlich waren; die meisten davon gingen auf eine einzige beratende Person zurück. Die Hauptform bestand darin, den Familien konkret und nachdrücklich vorzuschreiben, was sie tun sollten, statt ihre eigenen Bemühungen oder Lösungen zu fördern – etwa indem das Gebet als einzige Lösung nahegelegt wurde. In einem anderen extremen Fall nutzte ein Berater Verweise auf Gott und die Bibel, um eine Ehefrau zu ermahnen, trotz des starken Alkoholkonsums ihres Mannes mit ihm zu schlafen: „[Ehefrau], erfüllst du, was Gott von dir wollte?“ (Familie 4). Auf solche Ermahnungen hin protestierte die Ehefrau, ihr Mann solle zuerst mit dem Trinken aufhören, dann werde sie mit ihm schlafen, doch der Berater drängte weiter. Ein verwandtes Problem waren übertriebene Versprechungen oder Garantien, etwa Beispiele von Kindern aus der Gemeinschaft, die Geld für das Schulgeld erhielten oder in der Schule erfolgreich waren, weil sie die Kirche liebten. All diese Anpassungen blockierten tendenziell das Gespräch darüber, wie die Familie eigene Schritte unternehmen oder eigene Lösungen erkunden könnte – zentrale Aspekte der Therapie. Bemerkenswert ist, dass Beratende, die häufig religiöse Inhalte einsetzten, dies in einer Mischung aus TP-fördernder, neutraler und störender Weise taten; wir fanden keine deutlichen Hinweise darauf, dass bestimmte Beratende die Strategien durchgängig positiv oder negativ einsetzten.

Meist förderten religiöse Ad-hoc-Anpassungen die Interventionsziele weder, noch unterbrachen sie sie. Mehrere Beratende ermutigten Familienmitglieder, zu beten oder sich als Lösung Gott zuzuwenden: „Wenn ihr all eure Gedanken Gott anvertraut und betet, während ihr schlaft, betet die ganze Zeit, nachts, dann werdet ihr sehen“ (Familie 1). Mitunter griffen die Beratenden auf persönliches Zeugnis zurück (siehe „Selbstoffenbarung“) und schilderten, wie Gott ihnen geholfen habe, Schwierigkeiten wie Alkoholismus zu überwinden. Gelegentlich deuteten sie die Probleme der Familien in religiösen Begriffen, zum Beispiel: „Ihr als Eltern habt eine große Aufgabe darin, den Satan zu besiegen.“ (Familie 4). Schließlich erwähnten die Beratenden Gott beiläufig, etwa indem sie „Ich danke Gott“ sagten, wenn sie berichteten, dass es ihnen gut gehe. Insgesamt spiegeln diese Formen des Einsatzes von Religion etwas weniger geschickte Versuche wider, die Interventionsziele zu vermitteln: Oft wurden Lösungen vorgeschlagen, statt die Familien zu eigenen Lösungen zu ermutigen, oder die Rolle des Gebets bzw. Gottes wurde betont, ohne die Familien aktiv dazu anzuhalten, an der Verbesserung ihrer Beziehungen zu arbeiten. Zugleich konnten einige dieser Anpassungen neben den TP-Strategien bestehen, ohne sie zu unterbrechen oder ihnen zu widersprechen.

Metaphern und Sprichwörter

Die Beratenden nutzten Metaphern¹ und Sprichwörter, um den Familien die Konzepte des Programms zu erklären und Beratungsstrategien zu unterstützen. Gemessen am Verhältnis interventionsfördernder zu interventionsstörenden Inhalten war dies die am zweitstärksten interventionskonforme Praxis. Zu den gängigen Metaphern gehörte der Bau eines Hauses als Bild für die Lösung familiärer Probleme sowie der Vergleich der Familie mit einem Körper oder einer Maschine, deren Mitglieder Teile eines Ganzen sind. So verglich eine beratende Person die Therapie mit dem „Ausfüllen von Löchern“ in einem Haus: „Wie das Swahili-Sprichwort sagt: ‚Wenn du einen Riss in der Wand nicht ausbesserst, wirst du eine neue Wand bauen müssen.‘“ (Familie 4). Darüber hinaus bezogen sich mehrere Metaphern auf die Landwirtschaft (siehe Tabelle 4).

Größtenteils waren die Metaphern wirkungsvoll mit dem Erfragen von Problemen und Lösungen oder der Bestätigung der Familie verwoben und betonten, dass die Familie die Arbeit der Wiederherstellung selbst leisten müsse, zum Beispiel: „Das Wichtigste ist, dass ihr es seid, die dieses Haus bauen“ (Familie 4). In anderen Fällen waren die Metaphern an sich angemessen, verloren aber an Wirkung, wenn sie im Rahmen langer Vorträge präsentiert wurden, die der Familie keine Interaktion oder Beteiligung erlaubten. Einige Metaphern hatten unklare Botschaften. Möglicherweise lag dies an Übersetzungsproblemen und die Familien konnten sie verstehen und deuten, doch mehrfach erzählten Beratende belehrend weitschweifige Geschichten, die die therapeutische Interaktion unterbrachen.

Einige Metaphern wurden etwas wertend vorgebracht, etwa diese Metapher zum Substanzkonsum eines Vaters:

In unserer Kultur sagt man, dass man den Adler zusammen mit der Henne beschuldigt. […Der Alkoholismus] hat die Familie zerstört; erstens hat er das Familienleben genommen; zweitens hat er die Wirtschaft der Familie zerstört“ (Familie 4)

Zwar setzten die meisten Beratenden Metaphern und Sprichwörter ein, doch zwei Drittel der kodierten Segmente stammten von dem beratenden Ehepaar, darunter die einzigen TP-störenden Fälle.

Ressourcen und Dynamiken der Gemeinschaft

Die Beratenden erwähnten mitunter Ressourcen der Gemeinschaft und kulturelle Dynamiken im Zusammenhang mit den Problemen der Familien und möglichen Lösungen. Zu den Ressourcen der Gemeinschaft zählen Institutionen wie Krankenhäuser, Kirchen, Polizei, Schulen und Geschäfte sowie Einzelpersonen wie die Nachbarschaft, örtliche Oberhäupter, Ältere und die Beratenden selbst. Ressourcen wurden sowohl im Hinblick darauf besprochen, wie sie Menschen helfen, als auch darauf, wie sie ihnen schaden könnten. Die Beratenden nannten diese Ressourcen, um die Familien zu ermutigen, sie aufzusuchen, ihr bisheriges Engagement zu loben oder Ressourcen zu erfragen, auf die sie zurückgreifen konnten. Ressourcen wurden als mögliche emotionale Unterstützung, als Hilfe beim Lösen von Problemen – insbesondere Ältere oder Mitglieder der erweiterten Familie – oder als materielle Unterstützung angesprochen, etwa durch Kredite, gemeinschaftliche Spendensammlungen oder Stipendien. Fast alle Beratenden verwiesen auf solche Ressourcen, wobei eine beratende Person, die mit einer Familie mit finanziellem und medizinischem Bedarf arbeitete, die Hälfte der Fälle ausmachte.

Kirche und medizinische Versorgung waren die am häufigsten genannten Institutionen, wobei dies überwiegend auf zwei Beratende zurückging. So kamen Gespräche über HIV-Tests häufig auf, nachdem eine Jugendliche eine Vergewaltigung offenbart hatte. Bei einer anderen Gelegenheit bot eine beratende Person an, eine Mutter zur psychologischen Beratung in ein nahe gelegenes Krankenhaus zu bringen, weil sie Suizidgedanken geäußert hatte. Personen aus der Gemeinschaft wurden dagegen nur gelegentlich als mögliche Unterstützung genannt, häufiger jedoch als Problem. So wurde die Nachbarschaft mehrfach als neugierig, als schlechter Einfluss oder als schadenwollend beschrieben.

Kulturelle Dynamiken wurden von den Beratenden selten – aber wirkungsvoll – angesprochen. So förderte eine beratende Person geschickt die Übernahme von Kommunikationsfertigkeiten, indem sie betonte, dass Respekt nicht als aufgezwungene westliche Idee zu sehen sei, sondern als etwas, das für das Volk der Nandi schon immer wichtig gewesen sei (siehe Tabelle 4).

Die meisten Bezugnahmen auf Ressourcen der Gemeinschaft waren TP-fördernd: Die Beratenden nutzten sie, um die Familien zur aktiven Lösungssuche zu ermutigen. Mitunter gingen diese Ermahnungen in Vorschriften über, was die Familien tun sollten – etwa in die Kirche zu gehen –, oder sie wurden wertend. Nur gelegentlich wurden die Praktiken der Beratenden schädlich, etwa als eine beratende Person zu viele identifizierende Details über eine mit einem Kind befreundete Person (nicht an der Studie beteiligt) preisgab, die einen HIV-Test und eine Beratung suchte. In einem anderen Fall schien die beratende Person mit ihren Äußerungen über ein mögliches Stipendium einer Familie diese Lösung zu sehr zu versprechen. Im extremsten Beispiel schließlich forderte ein Berater einen Mann nachdrücklich auf, wieder in die Kirche zu gehen, was in einen Streit mündete, in dem der Vater erklärte, der Berater könne „[ihn] ja gleich fesseln“, um ihn in die Kirche zu bringen (Familie 11). Diese Fälle wurden in der Supervision eingehend bearbeitet, indem die beratende Person für die negativen Folgen sensibilisiert und in Strategien geschult wurde, die Situation mit der Familie wieder zu bereinigen oder zu klären.

Beispiele und Vorbilder

Die Beratenden führten häufig Beispiele von Menschen an, die sich in ähnlichen Situationen wie die Familien befanden oder befunden hatten. Die Beispiele waren überwiegend positiv oder Erfolgsgeschichten, es gab aber auch negative Beispiele, die Risiken aufzeigten, um die Familien zu warnen. Die Beispiele betrafen meist reale, bekannte Personen, mit denen die beratende Person und/oder die Familie im wirklichen Leben zu tun hatte, es gab aber auch Verweise auf bekannte Sportgrößen oder politische Persönlichkeiten sowie hypothetische oder allgemeine Personenbeschreibungen. Einige Beratende führten Beispiele von Familien an, die sie früher beraten hatten (ohne deren Identität zu nennen), vielleicht um ihre Beratungskompetenz zu belegen oder Hoffnung zu wecken.

Meist gaben die Beratenden positive Beispiele, um die Familien zu motivieren und ihnen zu zeigen, dass eine Verbesserung möglich war, und ermutigten sie zugleich, die nötige Anstrengung aufzubringen. Wie das Zitat in Tabelle 4 zeigt, nutzten die Beratenden Beispiele auch, um die Erfahrungen der Familien als geteilte Erfahrungen zu bestätigen: Fast alle Beratenden erklärten mindestens einmal, sie kennten jemanden in derselben Situation wie das Familienmitglied oder die ganze Familie. Das obige Beispiel ist besonders wirkungsvoll, weil es das positive Ergebnis mit einer Betonung des Prozesses und der damit verbundenen Arbeit verbindet. Eine beratende Person erfragte wirkungsvoll positive Beispiele bei den Familien und erkundigte sich nach Einzelheiten der Strategien, die diese Familien anwenden.

Weniger wirkungsvoll waren positive Beispiele dagegen, wenn sie die möglichen Ergebnisse für die Familie überzeichneten oder sich nur auf das Ergebnis konzentrierten, ohne die Anstrengung oder die Strategien zu beschreiben, mit denen eine Veränderung erreicht wird:

Schaut euch jemanden wie Asbel Kiprop an [ein Olympialäufer aus Kenia]. Wisst ihr, dass er während seines Trainings für jemanden, der ein Hotel hatte, Wasser getragen hat? Irgendwann wurde seine Mutter sogar ausgesperrt, weil sie kein Geld für die Miete hatte. Sein Vater war ein Trinker […] Kiprop ist gelaufen, er hat sein erstes Rennen gewonnen, und diese Familie hat sich verändert. Also sagt nicht, dass eure Familie sich nicht ändern kann (Familie 1).

Zudem waren die positiven Beispiel- oder Vorbildgeschichten der Beratenden mitunter lang und verwirrend und störten so die TP-Strategien. Ein Berater schilderte ein Beispiel dafür, wie er jemandem erfolgreich geholfen hatte, doch die Geschichte bestand aus unzusammenhängenden Anekdoten. In anderen Fällen beschrieben sich Beratende so, als berieten sie die Kinder anderer direkt, statt den Eltern dabei zu helfen, oder sie schlugen konkrete Lösungen vor, statt sie zu erfragen. So führte eine beratende Person das Beispiel einer Frau an, die das Gebet als einzige Strategie im Umgang mit dem Alkoholkonsum ihres Mannes genutzt hatte, und schloss: „Genauso kannst auch du für deinen Mann beten, und er wird sich auch ändern“ (Familie 1). Auch wenn die Lösungen meist angemessen waren, hätten sie stattdessen von den Familien selbst entwickelt werden sollen.

Die Beratenden gaben auch negative Beispiele, um Eltern und Kindern zu zeigen, auf welche Probleme sie stoßen könnten oder was geschehen könnte, wenn sie sich nicht besserten. Mitunter handelte es sich um behutsame Warnungen oder um Beispiele, die als Gegenbild zur Klientin oder zum Klienten dienten, um diese Person zu bestätigen und zu motivieren: „Ich sage dir [an das Kind gerichtet], dass du Erfolg haben wirst, zuallererst wegen deines Verhaltens, deines guten Verhaltens. Es gibt Kinder, die nicht auf Ratschläge hören können, sage ich dir“ (Familie 1). Das beratende Ehepaar nutzte wirkungsvoll allgemeine Szenarien von Menschen mit ähnlichen Problemen, um die Situation der Familie zu verdeutlichen:

Da ist jemand in der Schule, der immer denkt, durch die Prüfungen zu fallen: ‚Ich kann die Prüfung nicht gut machen; ich werde durchfallen.‘ Und da ist jemand anderes [in der Schule], der sagt: ‚Auch wenn es schwer ist, kann ich lernen und bestehen.‘ […] Sagt mir anhand des Beispiels: Welchen habt ihr? (Familie 8)

Die meisten negativen Beispiele hatten jedoch einen bedrohlichen, unheilvollen Ton, etwa wenn Kinder davor gewarnt wurden, unter Drogen gesetzt, schwanger oder mit HIV infiziert zu werden.

Die meisten anderen negativen Beispiele kreisten um Alkoholismus und das damit verbundene Urteil der Gemeinschaft. Dazu gehörten Geschichten von Menschen, die betrunken auf der Straße zusammengebrochen waren, wo sie hätten ausgeraubt oder verletzt werden können, und von Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Negative Beispiele zum Alkoholkonsum richteten sich meist an männliche Bezugspersonen und gelegentlich an Jugendliche. Eine beratende Person beschrieb eine Frau, die es bereute, ihren Mann angezeigt zu haben, nachdem er ins Gefängnis gekommen war, um eine andere Frau davon abzubringen, ihren Mann anzuzeigen. Diese plumpen Strategien stehen im Gegensatz zu den wirkungsvolleren Schilderungen des eigenen Weges mit dem Alkoholismus durch einige Beratende (siehe „Selbstoffenbarung“). Zwar setzten fast alle Beratenden Beispiele ein, doch gingen die meisten interventionsstörenden Verwendungen dieser Ad-hoc-Anpassung auf zwei Beratende zurück.

Selbstoffenbarung

Selbstoffenbarung bezeichnet das Teilen des eigenen Lebens und eigener Erfahrungen durch die Beratenden. Sie gehörte zu den am seltensten genutzten Praktiken, wurde aber bei der größten Bandbreite von Familien eingesetzt. Selbstoffenbarung war zudem die am stärksten interventionskonforme Praxis: Sie stimmte neunmal häufiger mit den Interventionszielen überein, als dass sie sie unterbrach. Die Beratenden schilderten reale Situationen oder Verhaltensweisen, darunter problematisches Trinken, Beziehungen in ihrer eigenen Familie sowie ihr Verhalten und ihre Gefühle als Kind. Mitunter nutzten sie hypothetische Beispiele, in denen sie selbst vorkamen, um zu zeigen, wie sie mit einer Situation umgehen würden, die mit dem Erleben der Familie vergleichbar war.

Größtenteils wurde Selbstoffenbarung so eingesetzt, dass sie die therapeutischen Ziele förderte. So nutzten die Beratenden Selbstoffenbarung, um die Gefühle und Schwierigkeiten der Teilnehmenden zu bestätigen oder zu normalisieren. Eine beratende Person sagte zu einem Vater: „Es ist normal, sich schlecht zu fühlen, wenn das Kind uns etwas Falsches antut. Ich glaube, damals, als du gesehen hast, wie mein Jugendlicher [weggelaufen ist], habe ich mich auch schlecht gefühlt“ (Familie 10). Mehrere weitere Beispiele für Selbstoffenbarung bezogen sich ebenfalls auf das Verhalten der Kinder der Beratenden oder auf deren Erziehungsmethoden. Eine beratende Person weitete die normalisierende Selbstoffenbarung auf die Nutzung des Beratungsprogramms aus (siehe Tabelle 4). Die Beratenden nutzten Selbstoffenbarung auch, um eine Beziehung zu Kindern herzustellen; so offenbarte eine beratende Person, als Kind extreme Not und Tötungsgedanken erlebt zu haben.

Selbstoffenbarungen, die der Bestätigung dienten, wurden oft genutzt, um aktive Lösungen und TP-konformes Verhalten vorzuleben. So reagierte eine Beraterin auf die Frustrationen einer Mutter in ihrer Ehe, indem sie diese nicht nur mit ihren eigenen, sondern auch mit ihrer gemeinsamen Familiengeschichte in Verbindung brachte:

Erinnern wir uns daran, dass unsere Großmütter und Mütter durchgehalten haben; deshalb leben sie noch. Im Eheleben muss es Schwierigkeiten geben […] Eheleben heißt durchhalten, damit wir den Weg gehen können, den unsere Eltern gegangen sind. Wenn du mit deiner Großmutter oder deiner Mutter sprichst, wird sie dir sagen, dass auch sie durchgehalten hat, um so zu werden, wie sie jetzt ist. (Familie 4)

Darüber hinaus wurden Selbstoffenbarungen mitunter genutzt, um die Kommunikation zu fördern. So erzählte eine beratende Person ihre eigene Geschichte davon, wie sie sich als Kind schlecht benommen hatte, und ermutigte dann Mutter und Vater, dasselbe zu tun, um ihnen zu helfen, nachzudenken und eine Verbindung zu ihrem Kind herzustellen. Die Beratenden nutzten Selbstoffenbarung auch, um Eheleuten zu helfen, sich ineinander einzufühlen, mitunter indem sie umdeuteten, wie die beiden das Verhalten des jeweils anderen verstanden, zum Beispiel:

Ehefrau: Aber er sollte wenigstens versuchen zu reden; er sollte nicht so viel schweigen, dass unser Kind, selbst wenn es neben ihm sitzt, am liebsten weggehen möchte, weil er so still ist.

Beratende Person: Das stimmt. Ich bin auch manchmal still, nicht weil ich an etwas Schlechtes denke, sondern weil ich vielleicht mit meinen Gedanken woanders bin; aber wenn jemand mit mir spricht, rede ich auch. Deshalb ist es wichtig, dass Sie ihn verstehen, denn wir sind unterschiedlich geschaffen. (Familie 4)

Das beratende Ehepaar stellte sich häufig selbst als hypothetisches Beispiel dar und spielte durch, wie es kommunizieren oder eine Herausforderung bewältigen würde. Manchmal war diese Strategie wirkungsvoll, etwa als die beiden im Rollenspiel zeigten, wie sie damit umgehen würden, dass ihre Kinder wegen nicht bezahlten Schulgelds nach Hause geschickt werden und zu Hause nichts zu essen ist. In anderen Fällen wirkten ihre Beispiele hoffnungslos, wurden in langen Vorträgen präsentiert oder sollten Empathie und Verständnis fördern, glitten aber stattdessen in ein implizites Urteil oder subtile Kritik ab. So tadelte das Paar einen Ehemann dafür, dass er zu den Mahlzeiten nicht nach Hause kam:

Berater 1: Was meine Frau angeht: Wenn ich aus dem Haus gehe, ohne ihr Essen zu essen, bereite ich ihr Probleme. Erstens wird sie das Gefühl haben, dass ich sie hasse; zweitens wird sie denken, dass es einen Ort gibt, an dem ich esse; und drittens werden die Kinder sie fragen, warum ihr Vater zu Hause nicht isst. (Familie 4)

Ebenso waren die Versuche anderer Beratender, sich selbst zu offenbaren, mitunter weniger mit dem Interventionsziel vereinbar, aktive Lösungen zu entwickeln, ohne jedoch schädlich zu werden. So offenbarten Beratende in mehreren Fällen Alkoholismus oder finanzielle Belastungen, schrieben die Veränderungen aber Gott zu:

„Ich war ein Trinker. Ich konnte den ganzen Tag Alkohol trinken, und gegen 14–15 Uhr war der Rausch vorbei, und dann fing ich meist an zu überlegen, wem ich vielleicht Unrecht getan hatte. Ich bat Gott, mir einfach zu helfen, mit dem Trinken aufzuhören […] Gott hat mir geholfen. Glaubst du nicht, dass er auch dir helfen kann?“ (Familie 1)

In zwei Fällen wurde Selbstoffenbarung in einer Weise eingesetzt, die den therapeutischen Zielen direkt widersprach. In einer Familie beklagte sich die Ehefrau, dass ihr Mann betrunken und nach Alkohol stinkend nach Hause komme, weshalb sie sich entscheide, bei den Kindern zu schlafen. Daraufhin hielt ihr der Berater einen Vortrag über die Bedeutung von Sex, aufgebaut auf seinen eigenen Erwartungen an die Sexualität in seiner Ehe (siehe „Religion“ oben). Während eines Moduls, das gewaltfreie Erziehung fördern sollte, offenbarte eine andere beratende Person, als Kind geschlagen worden zu sein, und sagte später: „Ich habe Gott gedankt, dass sie getan hat, was sie getan hat“ (Familie 18).

Unterschiede zwischen den Beratenden

Wie oben dargelegt, unterschieden sich die Beratenden in ihrem Einsatz von Ad-hoc-Anpassungen. Männliche Berater (einschließlich des Mannes in dem gemeinsam beratenden Paar) setzten sie weitaus häufiger ein. Obwohl etwa doppelt so viele Transkripte von männlichen Beratern oder dem Paar stammen, entfielen auf sie fast zehnmal so viele Ad-hoc-Anpassungen. Eine Beraterin setzte über alle Transkripte hinweg nur eine einzige Ad-hoc-Anpassung ein: eine problematische Selbstoffenbarung. Die beiden anderen Beraterinnen setzten Ad-hoc-Anpassungen häufiger interventionskonform ein als ihre männlichen Kollegen (79% bzw. 48%).

Diskussion

In dieser Studie haben wir die Ad-hoc-Anpassungen charakterisiert, die kenianische Laienberatende bei der Durchführung einer familientherapeutischen Intervention einsetzten, und die Übereinstimmung dieser Anpassungen mit den therapeutischen Zielen bewertet. Die Anpassungen förderten tendenziell die Interventionsziele (49%) oder waren neutral (39%), in 12% der Fälle unterbrachen sie jedoch die therapeutischen Ziele. Die Beratenden in dieser Studie wiesen insgesamt eine hohe Interventionstreue auf [44], und die Ad-hoc-Anpassungen schienen überwiegend darauf ausgerichtet, die Akzeptanz zu verbessern und therapeutische Ziele zu stärken (z. B. Validierung, von der Familie entwickelte Lösungen), statt neue Ziele einzuführen.

Der Spielraum, der Laienberatenden bei der Durchführung von Tuko Pamoja eingeräumt wird, ist größer als bei den meisten Interventionen – so groß, dass Ad-hoc-Anpassungen in 4 der 7 Kategorien der Taxonomie von Aarons et al. [1] gar nicht möglich sind (Prozess: Reihenfolge, Dosis/Intensität, Umgang mit dringenden Anliegen; Inhalt: Weglassen von Teilen der EBP). Folglich betreffen die von uns identifizierten Ad-hoc-Anpassungen die Präsentation der Materialien und ergänzende Informationen zu deren Veranschaulichung.

Inhaltlich konzentrierten sich die Ad-hoc-Anpassungen häufig auf Erklärungsmodelle, Metaphern und Beispiele, um therapeutische Inhalte kulturell angemessen zu vermitteln, was den Arten von Änderungen bei geplanten Anpassungen entspricht [8, 24]. Die hohe Prävalenz religiöser Inhalte in dieser Studie überrascht nicht, da die meisten Beratenden religiöse Leitungsfunktionen innehatten. Solche Inhalte bergen ein großes Potenzial für zutiefst kulturell relevantes Material. Wichtig ist, dass die Beratenden offenbar nicht darauf bestanden, über den Glauben zu sprechen, wenn die Familien dies nicht wollten. Vielmehr brachten die Familien diese Themen oft selbst ein. Es ist jedoch möglich, dass die Familien den Eindruck hatten, die Beratenden wollten genau das hören.

Zwar konnten wir die Wirksamkeit der hier identifizierten Ad-hoc-Anpassungen nicht bewerten, doch ist die Prüfung ihrer Übereinstimmung mit den Interventionszielen ein Schritt zur Beantwortung der zentralen Frage, wie sich Anpassungen auf die Interventionstreue auswirken könnten [1]. Im Vergleich zu anderen Studien über Ad-hoc-Anpassungen fanden wir relativ wenige Fälle, in denen Interventionsziele gestört wurden (z. B. [38]). Interessanterweise fanden wir einen umgekehrten Zusammenhang zwischen der Häufigkeit, mit der bestimmte Ad-hoc-Anpassungen eingesetzt wurden, und dem Grad ihrer Übereinstimmung mit den therapeutischen Zielen. Vielleicht sind die vertrautesten Inhalte für Anpassungen (z. B. Religion, Beispiele) auch am anfälligsten für einen Einsatz, der therapeutische Ziele unterbricht. Statt von der Verwendung solcher Inhalte abzuraten, plädieren wir für Schulung und Supervision, die eine angemessene Einbindung kultureller und kontextueller Inhalte fördern. Unsere Befunde könnten auch Ergänzungen der manualisierten Intervention anregen, indem sie den Einsatz bestimmter wirksamer Strategien fördern (z. B. bestimmter Metaphern oder Formen der Selbstoffenbarung).

Selbst wenn Ergänzungen zu manualisierten Inhalten an sich gut oder neutral sind, müssen diese Anpassungen sorgfältig bewertet und im Rahmen von Anpassungstaxonomien verortet werden [1]. So untergrub mitunter bereits der Akt des Hinzufügens den therapeutischen Prozess, etwa wenn Beratende passende Lehren in weitschweifigen Geschichten vermittelten, die den Familien Zeit für die Entwicklung eigener Lösungen nahmen. Wir schließen uns denjenigen an, die gefordert haben, Ad-hoc-Anpassung in die Schulung von Laienberatenden aufzunehmen [5, 38]. Anhand problembasierter Beispiele könnten die Beratenden üben, Ad-hoc-Anpassungen so einzubinden, dass der Nutzen maximiert und mögliche Unterbrechungen der Kerninhalte minimiert werden. Zudem sollte die Supervision erfragen, wie die Beratenden Ad-hoc-Anpassungen einbinden, und fortlaufend Rückmeldung geben, um die Übereinstimmung mit der Intervention sicherzustellen.

Unsere Strategie zur Identifizierung und Bewertung von Ad-hoc-Anpassungen ließe sich auf andere Kontexte übertragen. Unser Ansatz war vermutlich zeitaufwendiger, lieferte jedoch im Vergleich zu anderen Studien detailliertere Erkenntnisse über Ad-hoc-Anpassungen [5, 54]. Forschende und Praktizierende, die Ad-hoc-Anpassungen untersuchen möchten, müssen diese Zielkonflikte bei der Wahl eines Ansatzes abwägen; diese Wahl wird von Zeit, Personal und anderen Ressourcen beeinflusst sowie davon, welcher Detaillierungsgrad angesichts der geplanten Verwendung der Ergebnisse am nützlichsten ist. Möglicherweise ist dieses gründlichere Verfahren in ersten Pilotstudien einer Intervention von Nutzen, wenn es noch früh genug ist, um die Ergebnisse zur Überarbeitung der Interventionsinhalte zu nutzen. Es ist denkbar, dass Ad-hoc-Anpassungen von Laienberatenden Verbesserungen anregen, die die kulturelle und kontextuelle Passung eines Programms erhöhen.

Künftig sollten die in dieser Studie beschriebenen Ad-hoc-Anpassungen im Hinblick auf Implementierungs- und Wirksamkeitsergebnisse bewertet werden, um systematisch zu ermitteln, welche Praktiken hilfreich und welche schädlich waren. Idealerweise sollten Ad-hoc-Anpassungen prospektiv untersucht werden. Eine systematische Berücksichtigung von Ad-hoc-Anpassungen in Schulungen könnte zudem als Implementierungsstrategie dienen, um bei der Ausweitung von Interventionen wie Tuko Pamoja auf andere Kontexte rasch kulturelle und kontextuelle Inhalte einzubinden.

Diese Studie weist erhebliche Limitationen auf. Da die Therapiesitzungen aus dem Kiswahili ins Englische übersetzt wurden, ist es möglich, dass Bedeutungen verloren gingen oder missverstanden wurden. Die formale Datenanalyse wurde von Forschenden aus den USA geleitet und durch Gespräche mit den kenianischen Supervisionsfachkräften ergänzt. Es ist möglich, dass bestimmte Praktiken sowohl den US-amerikanischen als auch den kenianischen Teammitgliedern mehr oder weniger leicht als kulturelle oder gemeinschaftsbasierte Praktiken auffielen. Bis zu einem gewissen Grad spiegelt die Quantifizierung der Interventionskonformität wider, wie wir die Segmente bei der Kodierung der Ad-hoc-Anpassungen abgegrenzt haben. Unser Vorgehen, einen Code einmal pro zusammenhängendem Textsegment zu vergeben, in dem das jeweilige Thema auftauchte, folgte jedoch üblichen Verfahren. Der Supervisionsprozess hat die Ad-hoc-Anpassungen der Beratenden im Verlauf der Implementierung vermutlich verändert und dabei möglicherweise die Zahl TP-störender Anpassungen verringert; ohne die Intervention der Supervision hätte es womöglich mehr solcher problematischen Anpassungen gegeben.

Schlussfolgerung

Die in dieser Studie vorgenommene Bewertung der Ad-hoc-Anpassungen, die Laienberatende bei der Durchführung einer Familientherapie in Kenia einsetzten, zeigt die Vielfalt neuer Inhalte, die weitgehend im Einklang mit den Interventionszielen genutzt wurden. Frühe und kontinuierliche Aufmerksamkeit für Ad-hoc-Anpassungen kann dabei helfen, in der interkulturellen Arbeit Kontextpassung und Interventionstreue in ein Gleichgewicht zu bringen.

Abkürzungen

• EBP: evidenzbasierte Praxis (Evidence-based practice)
• TP: Tuko Pamoja (Swahili: „Wir sind zusammen“)