EINLEITUNG

Anorexia nervosa (AN) ist eine Essstörung, die durch eine anhaltende Einschränkung der Kalorienaufnahme, Angst vor Gewichtszunahme und eine Störung der Körperwahrnehmung gekennzeichnet ist (American Psychiatric Association, 2022). Die Lebenszeitprävalenz der AN bei Frauen wird auf bis zu 4% geschätzt (Smink et al., 2013). Für medizinisch stabile Kinder und Jugendliche ist die ambulante, auf AN ausgerichtete Familientherapie (FT-AN; Eisler, et al., 2016) international in der Regel die empfohlene Behandlung der ersten Wahl (NICE, 2017). Ergebnisse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien (RCT) haben ihre Wirksamkeit belegt und bessere Ergebnisse als bei Einzelbehandlungen gezeigt (Jewell et al., 2016; Solmi et al., 2024).

Obwohl sich die FT-AN in den Jahrzehnten seit ihrer ersten Entwicklung mehrfach verändert hat, sind ihre Grundsätze im Wesentlichen gleich geblieben. Die Behandlung verläuft in Phasen, vom Aufbau der Zusammenarbeit und dem Symptommanagement hin zur Bearbeitung von Lebenszyklusthemen (Tabelle 1). Zu den Grundprinzipien gehören: (1) die Konzentration auf die Arbeit mit der Familie, um ihrem Kind bei der Genesung zu helfen, verbunden mit der klaren Botschaft, dass die Familie nicht als Ursache des Problems gesehen wird; (2) die Unterstützung der Eltern dabei, in den frühen Behandlungsphasen die Führung bei der Ernährung ihres Kindes zu übernehmen; (3) die Externalisierung der Essstörung, sofern hilfreich; und (4) die Verlagerung des Behandlungsschwerpunkts in den späteren Phasen weg vom Symptommanagement hin zu den Entwicklungs- und Lebenszyklusbedürfnissen der jugendlichen Person und der Familie (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016).

MFT: AKTUELLE MODELLE UND THEORETISCHE GRUNDLAGEN

Die Multifamilientherapie ist eine therapeutische Methode, die mehrere von derselben Erkrankung betroffene Familien zur Behandlung zusammenbringt. In den letzten 20 Jahren ist sie zu einer immer verbreiteteren Behandlungsform geworden, und eine wachsende Evidenzbasis stützt ihre Wirksamkeit bei einer Reihe psychischer Schwierigkeiten (Gelin et al., 2018). Im Bereich der Essstörungen wird sie am häufigsten bei der Behandlung der Anorexia nervosa im Jugendalter (MFT-AN) beschrieben (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), wobei vorläufige Befunde zu Wirksamkeit und Akzeptanz auch für Bulimia nervosa im Jugendalter (MFT-BN) (Escoffié et al., 2022; Stewart et al., 2021) sowie für Essstörungen im Erwachsenenalter (Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2019) vorliegen.

Die ambulante MFT-AN ergänzt die FT-AN, indem sie die Behandlung in einem intensiveren Gruppenformat anbietet. Ambulante Modelle dauern in der Regel 9 bis 12 Monate und bieten zusätzlich zur Regelbehandlung (meist FT-AN) 5 bis 21 Tage MFT-Gruppen an (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Es wurden jedoch auch kürzere einwöchige (5-tägige) Modelle beschrieben (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021; Knatz et al., 2015). Stationäre Modelle sind meist kürzer und reichen von etwa 2 bis 4 Monaten, mit wöchentlichen oder zweiwöchentlichen Sitzungen (Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000). Unabhängig von Dauer und Intensität nehmen bis zu acht Familien an der MFT-AN teil und arbeiten in einer geschlossenen Gruppe zusammen, unterstützt von zwei oder mehr Fachkräften eines multidisziplinären Teams (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021).

Die MFT-AN für Kinder und Jugendliche baut auf denselben theoretischen Prinzipien auf wie die FT-AN. Zusätzlich zu den bereits genannten hilft die MFT-AN den Teilnehmenden: (1) ein Gefühl von Solidarität zu entwickeln und soziale Isolation und Stigmatisierung zu verringern; (2) neue Perspektiven anzuregen und einen Rahmen zu bieten, in dem Familien voneinander lernen; (3) die Selbstreflexion durch die Beobachtung anderer zu stärken, gegenseitige Unterstützung und Rückmeldung zu fördern und mit familienübergreifenden Übungen zu experimentieren; (4) Kompetenzen zu entdecken und auf ihnen aufzubauen, Interaktionen und Erfahrungen zu intensivieren und neue Verhaltensweisen in einem sicheren Raum zu erproben; und (5) die Erwartungen und die Hoffnung auf Genesung zu steigern (Dawson et al., 2018; Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic et al., 2021). Die MFT-AN folgt im Wesentlichen denselben vier Phasen wie die FT-AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic & Eisler, 2015); in der MFT-AN kommt jedoch ein breiteres Spektrum an Interventionstechniken zum Einsatz (darunter Gruppen-, Familien-, psychoedukative und kreative Techniken) (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Die Wirkmechanismen der MFT-AN sind noch relativ wenig erforscht (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet, Hodsoll, et al., 2023; Simic et al., 2021). Qualitative Untersuchungen und Beschreibungen der MFT-Erfahrung zeigen, dass die MFT als hilfreich, intensiv und herausfordernd erlebt wird (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Am häufigsten beschreiben Teilnehmende, wie stark es wirkt, mit anderen zusammenzukommen, die mit ähnlichen Schwierigkeiten ringen, und wie dies hilft, Isolation zu verringern und das Verständnis zu verbessern (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baumas et al., 2021; Dawson et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b). Ähnlich ergab eine neuere qualitative Studie, dass Veränderung durch den Erfahrungsaustausch mit anderen Familien in ähnlicher Lage, durch Rollenspiele, durch die gewachsene Fähigkeit, Gefühle auszudrücken, und durch das wahrgenommene gegenseitige Lernen und Unterstützen erleichtert wurde (Voriadaki et al., 2015).

MFT: DIE AKTUELLE EVIDENZLAGE

Zur MFT-AN im Jugendalter wurden zwei RCT und zahlreiche unkontrollierte Studien durchgeführt. Die jüngste und größte RCT (N = 167) verglich MFT-AN + FT-AN mit FT-AN allein im ambulanten Setting (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Die Teilnehmenden der MFT-AN-Gruppe nahmen signifikant mehr Gewicht zu und erzielten am Behandlungsende bessere Gesamtergebnisse auf den Morgan/Russell-Skalen für das globale Behandlungsergebnis (Morgan & Russell, 1975). Eine wesentlich kleinere RCT (N = 25) verglich acht Sitzungen Einzelfamilientherapie mit acht Sitzungen familienbezogener Gruppenpsychoedukation (MFT-AN) auf einer Station (Geist et al., 2000). In dieser Studie gab es keinen Unterschied bei der Gewichtswiederherstellung zwischen den Behandlungsgruppen, die MFT-AN war jedoch kosteneffektiver. Andere deskriptive und offene Studien zeigten, dass die MFT-AN mit Verbesserungen der Essstörungssymptomatik, Gewichtszunahme und weiteren individuellen und familiären Faktoren verbunden ist, darunter Komorbiditäten, Selbstwertgefühl, Lebensqualität und einige Aspekte des Pflege- und Betreuungserlebens (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Zudem wurden eine hohe Behandlungszufriedenheit und sehr niedrige Abbruchraten beobachtet (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Gelin et al., 2018). Darüber hinaus gehen auch die Raten von Aufnahmen und Wiederaufnahmen auf Stationen sowie die Aufenthaltsdauer tendenziell zurück (Gelin et al., 2018). Obwohl sich der Großteil der Forschung auf ambulante MFT-AN-Modelle bezieht (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), deutet eine wachsende Literatur darauf hin, dass die MFT auch auf Stationen nützlich sein kann (Coopey & Johnson, 2022; Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000; Scholz et al., 2005).

ESSSTÖRUNGEN IN JAPAN: BEHANDLUNGSKONTEXT UND BEDARFE

In Japan hat die AN (restriktiver Subtyp) in den letzten 30 Jahren an körperlicher und psychopathologischer Schwere zugenommen (Harada et al., 2021). Jüngere Schätzungen deuten darauf hin, dass die AN-Raten heute mit denen westlicher Gesellschaften vergleichbar sind (Hotta et al., 2015). Die Zahl der Studien zu Kindern und Jugendlichen mit AN in Japan ist jedoch nach wie vor gering, und über Epidemiologie, Verlauf, Prognose und Behandlung der AN in Japan ist wenig bekannt (Iguchi et al., 2021).

Zu den landesweiten Spezialzentren gehören derzeit das zentrale Centre for Eating Disorder Research and Information in Tokio sowie sechs regionale Spezialdienste für Essstörungen (Miyagi, Chiba, Shizuoka, Fukuoka, Ishikawa und Fukui) in ganz Japan. Die Hauptaufgaben dieser sechs regionalen Spezialdienste sind die Beratung und Unterstützung von Menschen mit Essstörungen, die Supervision und Fortbildung klinischer Fachkräfte sowie die Förderung von Wissensverbreitung und öffentlicher Aufklärung über Essstörungen. Da es auf kommunaler Ebene an spezialisierten Angeboten vor Ort fehlt, sind die Kapazitäten für spezialisierte Behandlungen sehr begrenzt. Zudem herrscht ein erheblicher Mangel an medizinischen Fachkräften mit Expertise auf diesem Gebiet, sodass 5% der medizinischen Einrichtungen des Landes am Ende 50–60% der Hilfesuchenden behandeln (National Center of Neurology and Psychiatry, 2020).

Wird in Japan bei einem Kind oder einer jugendlichen Person eine AN vermutet oder diagnostiziert, besteht der übliche Versorgungsweg in einer Überweisung an Pädiatrie oder Psychiatrie in einer Einrichtung der Primär- oder Sekundärversorgung. Anschließend wird im Rahmen des japanischen universellen Krankenversicherungssystems entweder eine ambulante Behandlung oder eine stationäre Aufnahme angeboten. In der ambulanten Psychiatrie übernimmt die Versicherung höchstens eine psychiatrische Sitzung pro Woche. Was spezialisierte Psychotherapie für Kinder und Jugendliche mit AN betrifft, so haben einige Fachkräfte eine Weiterbildung in familienbasierter Behandlung (FBT) (Lock & Le Grange, 2012) absolviert, die auf der Praxis des Maudsley Hospital in London in den 1980er-Jahren beruht, und das FBT-Modell wird in einigen Stationen mit vielversprechenden Ergebnissen eingeführt (Iguchi et al., 2021). Da es unter Fachkräften in Japan jedoch keinen ausreichenden Konsens gibt, verläuft die Einführung der FT-AN schleppend, und in Japan ist vor allem die FBT bekannt. Bislang wurde in Japan nur eine einzige MFT-AN-Pilotstudie an einem Zentrum durchgeführt (Matsuo et al., 2023). Die übliche Behandlung in Japan umfasst Psychoedukation für Kinder und Jugendliche, Verhaltenstherapie und unterstützende Beratung. Wird Psychoedukation für Eltern angeboten, umfasst sie in der Regel kein Coaching von Fertigkeiten zur Bewältigung der Mahlzeiten. Zudem ist es wegen der hohen Nachfrage üblich, dass die meisten ambulant betreuten Familien alle paar Wochen eine kurze Sitzung (5–30 min) erhalten (Iguchi et al., 2021). Das ist kürzer und seltener als bei den meisten international empfohlenen Behandlungen der ersten Wahl (Hilbert et al., 2017), einschließlich der FT-AN (Eisler, et al., 2016). Häufig nehmen Kinder und Jugendliche in den ersten Wochen der ambulanten Behandlung nicht zu, sodass viele stationär aufgenommen werden.

In Nagano, einer Präfektur in Zentraljapan mit rund 2 Millionen Menschen, gibt es derzeit keine spezialisierten Angebote für Essstörungen. In der Regel werden körperliche Überwachung und Verhaltenstherapie in Einrichtungen der Primär- oder Sekundärversorgung angeboten. Kinder und Jugendliche mit AN, die sich dort nicht bessern und/oder medizinisch schwer beeinträchtigt sind, werden meist an die Mental Health Clinic for Children oder das Department of Paediatrics des Shinshu University Hospital überwiesen, einer Universitätsklinik der Tertiärversorgung. Die ambulante Versorgung der Mental Health Clinic for Children bietet körperliche Überwachung, Psychoedukation für Kinder und ihre Eltern sowie Ernährungsberatung auf Grundlage der FT-AN-Prinzipien, die jedoch von der Kinder- und Jugendpsychiatrie statt von einem multidisziplinären Team erbracht werden. In der Regel können wegen Ressourcenproblemen keine FT-AN-Sitzungen in der vom Behandlungsmanual empfohlenen Häufigkeit (zu Beginn wöchentlich) angeboten werden. Die Mental Health Clinic for Children verfügt über vier stationäre Betten für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen, von denen jedoch keines ein spezialisiertes Essstörungsbett ist.

Während des stationären Aufenthalts erhalten Kinder und Jugendliche mit AN und ihre Familien in der Regel eine Kombination aus Einzelsitzungen, Elternsitzungen und Familiensitzungen auf Grundlage der FT-AN-Prinzipien. Im Mittelpunkt stehen Psychoedukation und ein besseres Verständnis der Erkrankung in den Familien sowie Anleitung und praktische Unterstützung bei der Bewältigung der Mahlzeiten, einschließlich Live-Coaching. Sobald die junge Person ein Gewicht von mindestens 75% des medianen Body-Mass-Index (bereinigt nach Geschlecht, Alter und Körpergröße) überschritten und einige Mahlzeiten zu Hause bewältigt hat, wechselt sie in die ambulante Versorgung. Diese wird von einem Mitglied des multidisziplinären Teams angeboten, dem derzeit Kinder- und Jugendpsychiatrie, klinische Psychologie, Ernährungsberatung, Ergotherapie und Pflege angehören. Schließlich wird auch eine psychoedukative Elterngruppe angeboten. Es handelt sich um eine gemischte Gruppe für Personen aus dem ambulanten wie aus dem stationären Bereich des Angebots. Das Programm umfasst die Epidemiologie der AN, die körperlichen und psychischen Folgen des Hungerns, den Behandlungsprozess, Ernährung sowie die Unterstützung von Familien bei einer wirksamen Zusammenarbeit während der Genesung.

Obwohl die Rückmeldungen zur psychoedukativen Elterngruppe in der Regel sehr positiv sind, fallen die stationären Aufenthalte eher lang aus. Zwischen April 2018 und März 2021 betrug an der Mental Health Clinic for Children des Shinshu University Hospital die mediane Aufenthaltsdauer Jugendlicher mit AN (N = 12, einschließlich Wiederaufnahmen) 127 Tage (Spanne 55–659 Tage), und die Wiederaufnahmerate lag bei 22%. Die lange Aufenthaltsdauer und die relativ hohe Wiederaufnahmerate könnten zumindest teilweise mit der unzureichenden Verfügbarkeit und Intensität ambulanter Behandlungen zusammenhängen. Zudem kommt es wegen der begrenzten Bettenzahl häufig zu Verzögerungen bei der Aufnahme. Folglich zeigen Kinder und Jugendliche zum Zeitpunkt der Aufnahme oft schwerere und verfestigtere Symptome, was die Behandlungsdauer weiter verlängert und ihre Wirksamkeit verringert. Dies deckt sich mit früherer internationaler Forschung, die zeigt, dass die Ergebnisse nach einem Krankenhausaufenthalt gemischt ausfallen (Gowers et al., 2000; Lay et al., 2002), auch wenn sie sich verbessern könnten (Quadflieg et al., 2023).

Die häufigste Rückmeldung, die wir von Eltern erhalten, die an psychoedukativen Gruppen teilnehmen, während ihr Kind auf der Station des Shinshu University Hospital behandelt wird, lautet, dass sie gern mehr Fertigkeiten für die Bewältigung der Mahlzeiten erlernen würden. Auch dies deckt sich mit früherer Forschung, nach der eine der Grenzen stationärer Versorgung darin besteht, dass Eltern zu wenig Gelegenheit haben, ihre eigenen Fertigkeiten und Ressourcen im Umgang mit AN-Symptomen zu entwickeln und zu stärken (Scholz et al., 2005).

Es gibt zunehmend Belege dafür, dass frühe Intervention entscheidend für bessere Ergebnisse bei jungen Menschen mit Essstörungen ist (Austin et al., 2022; Treasure & Russell, 2011) und dass ein frühes Ansprechen auf die Behandlung bessere Ergebnisse im ambulanten Setting und in intensiveren tagesklinischen Settings vorhersagt (Baudinet & Simic, 2021; Jewell et al., 2016). Offenbar kommt es entscheidend darauf an, Menschen früh einzubinden, Symptome früh zu erkennen und ihnen zu helfen, so früh wie möglich Veränderungen anzustoßen – etwas, das im derzeitigen Rahmen des japanischen universellen Krankenversicherungssystems sehr schwierig sein kann. Es besteht ein dringender Bedarf an mehr spezialisierten Essstörungsambulanzen sowie an neuen Modellen stationärer und ambulanter Versorgung, die wirksam und kosteneffektiver sind. Angesichts der kosteneffektiven, frühen und intensiven Unterstützung, die die MFT-AN bietet, könnte sie einige dieser Lücken schließen, wenn sie sensibel an den japanischen kulturellen Kontext angepasst wird.

ANPASSUNGEN DER MFT-AN AN DEN JAPANISCHEN KONTEXT

In Japan kommen Jugendliche in der Regel mit ihren Müttern zu Behandlungssitzungen und Terminen. Meist nehmen die Väter wegen langer Arbeitszeiten nicht teil. Noch immer herrscht die Ansicht, Kindererziehung sei im Allgemeinen Aufgabe der Mutter. Manche Väter kommen, wenn ihr jugendliches Kind stationär aufgenommen wird. Dennoch tragen in der Regel weiterhin die Mütter den größten Teil der Verantwortung für die Versorgung ihrer jugendlichen Kinder. Im Vergleich zum Westen ist es in Japan nach wie vor selten, dass Väter an der Behandlung teilnehmen. Tatsächlich weist Japan eines der größten geschlechtsspezifischen Gefälle unter den Industrieländern auf (World Economic Forum, 2022).

Japanische Erziehungsstile sind in der Regel weniger kooperativ und stärker hierarchisch als im Westen. Japanische Eltern neigen im Vergleich zu Eltern aus dem Westen eher zu einem autoritären Erziehungsstil, der Strenge und elterliche Kontrolle umfasst (Thomas et al., 1992). Autoritäre Erziehungsstile können sich in Japan jedoch nachteilig auf die kindliche Entwicklung auswirken (Hosokawa & Katsura, 2019). Die meisten Eltern, insbesondere Mütter, können Wut, Enttäuschung und Scham empfinden, wenn ihr jugendliches Kind an AN erkrankt, und viele haben das Gefühl, „schlechte“ Eltern zu sein oder in irgendeiner Weise „versagt“ zu haben.

In der bislang einzigen veröffentlichten MFT-Pilotstudie in Japan (Matsuo et al., 2023) wurden zwei Sitzungen im Abstand von zwei Wochen angeboten, gefolgt von zwei Nachsorgesitzungen im Abstand von einem Monat. Jede Sitzung dauerte 60 min. Alle Familien (n = 9) absolvierten die vier Sitzungen, und die Rückmeldungen waren überwiegend positiv. Vor der Teilnahme an diesem MFT-Pilotprojekt hatten jedoch alle Teilnehmenden psychoedukative Gruppen besucht, die vom selben Personal geleitet wurden, das auch das MFT-Pilotprojekt durchführte. Die Eltern nahmen an zwei Sitzungen (120 min/Sitzung) und die Jugendlichen an vier Sitzungen (30 min/Sitzung) teil. Die Verfassenden vermuteten, dass diese Sitzungen vor der MFT zum Aufbau von Engagement beitrugen und dass ohne sie möglicherweise mehr Sitzungen in das MFT-Programm aufgenommen werden müssten, um Engagement und Gruppenzusammenhalt zu fördern (Matsuo et al., 2023). Die angemessene Zahl von MFT-Sitzungen bleibt daher unklar. Im aktuellen Plan beruhen Sitzungszahl und Behandlungsdauer auf dem früheren stationären Modell, das intensiver ist als das zuvor in Japan durchgeführte MFT-AN-Pilotprojekt. Auch Inhalt und Ablauf der MFT-Sitzungen wurden an den japanischen Kontext angepasst.

Bei der Anpassung der MFT-AN an den japanischen Kontext wurde darauf geachtet, dass die Behandlung innerhalb des stationären Versorgungsmodells umsetzbar ist, mit dem zusätzlichen Ziel, Väter zur Teilnahme an der Gruppe zu ermutigen. Erstens wird die Zahl der Sitzungen in Anlehnung an einige stationäre Modelle auf acht festgelegt: sechs wöchentliche Sitzungen, gefolgt von monatlichen Treffen für die beiden anschließenden Nachsorgesitzungen. Jede Sitzung dauert 90 min. Ziel ist es, die MFT-AN-Sitzungen am Nachmittag oder Abend anzubieten, um den Terminplänen der Väter entgegenzukommen und ihnen die Teilnahme womöglich zu erleichtern. Zudem könnte es kulturell akzeptabler sein, Väter zu ermutigen, eine unterstützende Rolle auf indirektere Weise zu übernehmen, etwa indem sie dem anderen Elternteil emotionalen Rückhalt geben und als Puffer dienen, wenn Konflikte zwischen diesem und dem jugendlichen Kind entstehen (Iguchi et al., 2021). Wenn beide Elternteile an den MFT-Sitzungen teilnehmen, ist das für Jugendliche eine starke Botschaft über die Sorge und Fürsorge ihrer Eltern. Es kann zudem ein breiteres Verständnis im System fördern und die Unterstützung der Mütter stärken. Dies wiederum kann mütterliche Scham- und Schuldgefühle lindern und der Familie helfen, neue Wege der Zusammenarbeit auf dem Weg zur Genesung zu finden.

Was Persönlichkeit und soziales Funktionieren betrifft, sind Menschen in Japan emotional weniger ausdrucksstark, vor allem in Bezug auf negative Gefühle. Frühere Forschung ergab, dass Menschen aus Japan ihre Gefühle eher unterdrücken als Menschen in den Vereinigten Staaten (Matsumoto, 2006). Aus der klinischen Praxis mit Jugendlichen, die sich selbst verletzen, ist bekannt, dass sie ihre Selbstverletzungen eher verbergen wollen, aus Angst vor einer Überreaktion der Eltern (Matsumoto, 2012). In der klinischen Praxis lässt sich zudem häufig beobachten, dass Jugendliche glauben, sie würden ihre Eltern aufregen und ihnen das Herz brechen, wenn sie ihnen gegenüber negative Gefühle äußern. Auch die Eltern sprechen mit Freundeskreis und Verwandtschaft (einschließlich der Großeltern) eher nicht über die Erkrankung des jugendlichen Kindes, aus Scham darüber, dass andere von familiären Schwierigkeiten erfahren könnten. Infolgedessen können sich Eltern sehr isoliert fühlen. Menschen in Japan neigen zudem dazu, ihre Meinungen und Gefühle in Gruppen nicht zu äußern. Rückmeldungen zu einer anderen Gruppenintervention für Jugendliche mit AN deuten darauf hin, dass Menschen in Japan beim öffentlichen Sprechen in Gruppen nervöser sein können (Kuge et al., 2017).

Ausgehend von der japanischen Tendenz, emotionalen Ausdruck zu unterdrücken, ist geplant, im Verlauf der MFT-Sitzungen mehr Eisbrecher-Aktivitäten einzubauen, um das Engagement zu fördern und den Teilnehmenden zu ermöglichen, sich im Gruppenformat wohler zu fühlen. Wir werden jede Gruppe mit Eisbrecher-Übungen beginnen, gefolgt von Familienarbeit, entweder mit allen Teilnehmenden gemeinsam oder in getrennten Gruppen für Eltern und Jugendliche. Wir planen, dass die Moderierenden während der gesamten MFT einen stärker didaktischen Stil verfolgen, der den Teilnehmenden helfen kann, sich entspannter und wohler zu fühlen und ihre Meinungen und Gefühle im Gruppenkontext besser auszudrücken.

Die angepasste MFT-AN wird eine geschlossene Gruppe aus zwei bis vier Familien erkrankter Jugendlicher sein. Die im Vergleich zu früheren Studien (vgl. Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021) kleinere Gruppengröße wurde gewählt, um eine angenehmere Umgebung für die Teilnehmenden zu schaffen. Zwei Moderierende werden jede Sitzung leiten. Die an erster und zweiter Stelle genannten Verfassenden werden die MFT-AN moderieren und von der zuletzt genannten Person Supervision erhalten, die umfassende Erfahrung mit FT-AN wie MFT-AN am Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) hat. Die an erster Stelle genannte Person ist in der Kinder- und Jugendpsychiatrie tätig, hat am MCCAED die Weiterbildung sowie mehrere Sitzungen der FT-AN und MFT-AN besucht und verfügt über Erfahrung in der stationären und ambulanten Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit AN, einschließlich psychoedukativer Gruppen für Eltern, Kinder und Jugendliche sowie kognitiver Remediationstherapie für Jugendliche mit AN. Zudem hat sie die Forschung zu Multifamiliengruppen (Matsuo et al., 2023) in Japan mitverfasst. Die an zweiter Stelle genannte Person arbeitet in der klinischen Psychologie und hat Erfahrung in der Psychotherapie von Erwachsenen und Jugendlichen mit AN sowie mit psychoedukativen Elterngruppen in Japan.

Das MFT-AN-Pilotprojekt am Shinshu University Hospital wird stationär wie ambulant behandelten Personen in einer gemischten Gruppe angeboten, in Anlehnung an die MFT-AN des MCCAED, die ambulant Behandelten und Teilnehmenden des tagesklinischen Programms in einer gemischten Gruppe angeboten wird. Die MFT-AN wird sowohl als Step-down beim Übergang von der stationären Versorgung in die Gemeinde als auch als Step-up in der Intensität für Familien dienen, die im ambulanten Setting Schwierigkeiten haben.

Jede der acht Sitzungen wird weiterhin auf den im MFT-AN-Manual beschriebenen Aktivitäten beruhen (Simic et al., 2021). Entsprechend den Phasen der FT-AN konzentrieren sich die Aktivitäten der ersten Sitzungen auf Psychoedukation und darauf, Eltern dabei zu unterstützen, ihrem Kind bei der Bewältigung der Essstörungssymptome und der Wiederherstellung eines gesunden Gewichts zu helfen. Spätere Sitzungen befassen sich stärker mit dem Umgang mit Unabhängigkeit und mit Lebenszyklusbedürfnissen (siehe Tabelle 2). Da zur besseren Umsetzbarkeit im japanischen Kontext weniger Sitzungen als im MCCAED-Modell geplant sind, wurde es als notwendig erachtet, Sitzungsinhalte sorgfältig auszuwählen, die zu den aktuellen Gegebenheiten in Japan passen.

Zur Anpassung an den japanischen Kontext wird der Validierung mehr Gewicht und Aufmerksamkeit gegeben. Die Einführung der Fertigkeit der Validierung und von Rollenspielen soll Familien helfen, ihre Gefühle anzuerkennen und auszudrücken. Klinische Fachkräfte in Japan kennen den Nutzen aktiven Zuhörens und des Bemühens, die Gefühle des Gegenübers zu verstehen und zugleich inakzeptablem Verhalten Grenzen zu setzen. Daher ist das Konzept der Validierung in der psychiatrischen Praxis in Japan gut akzeptiert. Wenn zum Beispiel eine jugendliche Person mit AN Schwierigkeiten beim Essen hat und sagt: „Ich kann nichts mehr essen, weil ich zu viel Angst habe, zuzunehmen“, neigen manche Eltern dazu, zustimmend zu antworten: „Ich fühle mit dir, zwing dich nicht, iss, wenn du kannst“, um die Angst ihres Kindes rasch zu lindern. Die meisten klinischen Fachkräfte in Japan würden Eltern ermutigen, zuzuhören und die Angst ihres Kindes zu validieren, der Essensverweigerung aber nicht zuzustimmen, da diese Angst wahrscheinlich aus krankheitsbezogenen Kognitionen herrührt. Letztlich ist es ausreichendes Essen und Gewichtszunahme, was die Angst auf lange Sicht wahrscheinlich verringern wird. Wenn Eltern in solchen Situationen Validierung und warmherzige Beharrlichkeit einsetzen, kann es dem Kind leichter fallen, sich gehört zu fühlen, und den Eltern, das Gefühl zu haben, auf die Not ihres Kindes einzugehen, ohne die anorektischen Verhaltensweisen und Symptome zu verstärken oder mit ihnen zu kollaborieren. Dies passt zu den verfügbaren qualitativen Daten aus nicht japanischen Studien, wonach Beharrlichkeit und Wärme das Engagement verbessern können und als zentrale Komponente für Veränderung in der FT-AN gelten (Baudinet et al., 2024). Allerdings wird das Wort „Validierung“ in Japan vor allem im Bereich der Demenzversorgung verwendet. Unter Fachkräften für Essstörungen in Japan ist es nicht gebräuchlich, und im Japanischen gibt es keine direkte Übersetzung, die dieses Konzept außerhalb dieses Bereichs erklären würde. Daher schlagen wir vor, Fachkräften für Essstörungen in Japan den englischen Begriff „validation“ nahezubringen.

Entsprechend der häufigsten Rückmeldung aus der psychoedukativen Elterngruppe und den Erfahrungen aus der stationären Versorgung werden wir in das japanische MFT-Programm ein Coaching zum Umgang mit Schwierigkeiten bei den Mahlzeiten sowie die MFT-Aktivität „Rollentausch bei der Mahlzeit“ aufnehmen. Ebenfalls aufgenommen werden die MFT-Aktivitäten zum Aushalten von Unsicherheit, da Jugendliche und ihre Eltern nach unseren klinischen Beobachtungen dem Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung häufig mit Angst begegnen.

Schließlich unterscheidet sich auch die therapeutische Beziehung in Japan von der im Westen. Die beiden wichtigsten Unterschiede zwischen der therapeutischen Haltung in der FT-AN und in Japan werden im Folgenden aus der Perspektive der FT-AN-Prinzipien beschrieben.

Erstens wird den Eltern in der FT-AN in den frühen Behandlungsphasen die Verantwortung für das Essen und die Gewichtswiederherstellung ihres jugendlichen Kindes übertragen. Frühere Daten haben gezeigt, dass viele Eltern befürchten, die Behandlung könne wegen der Betonung von Gewichts- und Ernährungswiederherstellung zu verhaltensorientiert wirken, besonders in den frühen Phasen der FT-AN (Wufong et al., 2019). Therapierende in Japan verfolgen bei der Behandlung Jugendlicher mit AN eher einen direktiveren Ansatz. Statt Eltern darin zu unterstützen, in diesen Bereichen die Führung zu übernehmen, ist es üblich, dass Therapierende die Ernährungsentscheidungen für die Jugendlichen treffen und den Eltern sagen, was ihr Kind essen soll. Manchmal weisen Therapierende Eltern an, während der Behandlung nicht über Essen zu sprechen, um Streit zu vermeiden, sich an keinem Aspekt der Wiederernährung zu beteiligen und zwischen den Mahlzeiten lediglich einfühlsame Unterstützung zu leisten (Iguchi et al., 2021). Diese Diskrepanz zwischen den in Japan üblichen therapeutischen Ansätzen und denen der FT-AN kann Therapierende wie Eltern verunsichern und zur langsamen Übernahme der FT-AN in Japan beitragen. Kürzlich wurde die Bedeutung der Rolle der Eltern bei der Sicherstellung einer angemessenen Nahrungsaufnahme neu gefasst, um ihre Funktion als Fürsorge statt als Kontrolle zu betonen (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016), was für Therapierende und Eltern in Japan annehmbarer erscheint. Dies wird bei der Umsetzung des MFT-AN-Pilotprojekts in Japan hervorgehoben werden.

Zweitens wird in der FT-AN angenommen, dass Therapierende eine nicht autoritäre therapeutische Haltung einnehmen und als beratende Fachleute für AN und ihre Behandlung gelten, nicht aber als Fachleute für die besonderen Umstände jeder einzelnen Familie (Rienecke & Le Grange, 2022). Daher wird in der FT-AN ein kooperativer Ansatz gefördert, bei dem alle Beteiligten ihre Expertise einbringen. Wie oben beschrieben, gehen Therapierende in Japan eher direktiv vor und tun sich möglicherweise schwer damit, ihre Haltung zu ändern. Die meisten Therapierenden in Japan sind mit Psychoedukation vertraut und halten es für annehmbarer, in der Behandlung einen psychoedukativ-didaktischen Ansatz zu verfolgen statt einer kooperativen Teilung der Verantwortung. Zudem könnten sich, wie oben beschrieben, auch Eltern mit Therapierenden wohler fühlen, die eine didaktische, direktive und psychoedukative Haltung einnehmen, besonders in den frühen Phasen der MFT.

Darüber hinaus ist die Externalisierung der AN, ein wichtiger Bestandteil der FT-AN, Therapierenden in Japan vertraut. Die Externalisierung der AN ermöglicht es manchen Familienmitgliedern, ihre Frustration und andere mit der Erkrankung verbundene negative Gefühle zu verringern, sodass sie ihrem Kind einfühlsamer begegnen können (Rienecke & Le Grange, 2022). In jüngerer Zeit wurde das Konzept der Externalisierung erweitert und bezieht nun die Rolle des Temperaments und neurobiologischer Faktoren ein, die für die Entwicklung der AN prädisponieren und sie aufrechterhalten (Eisler et al., 2016). Diese Erweiterung des Externalisierungskonzepts könnte für Therapierende ebenso wie für Eltern und Jugendliche in Japan annehmbarer sein. Daher wird im japanischen MFT-AN-Pilotprojekt dieses aktualisierte, breitere Verständnis von Externalisierung übernommen.

ÜBERBLICK ÜBER DIE SITZUNGEN

Ziel der Einführung der MFT-AN am Shinshu University Hospital ist es, die Rate stationärer Aufnahmen und Wiederaufnahmen sowie die Aufenthaltsdauer zu senken. Dieses MFT-AN-Programm richtet sich an Familien, für die die ambulante Behandlung nicht ausgereicht hat oder die während des stationären Aufenthalts eine intensivere Behandlung benötigen. Die Teilnehmenden werden sich in unterschiedlichen Phasen der Genesung befinden, was als nützlicher Bestandteil der Behandlung gilt, da es Hoffnung wecken kann.

Neben der MFT-AN erhalten Jugendliche und ihre Familien die Regelbehandlung: medizinische Überwachung, Ernährungstherapie, bei Bedarf medikamentöse Behandlung, Psychoedukation, Einzelsitzungen und Familiensitzungen. Die vorgeschlagenen acht MFT-AN-Sitzungen werden über 3,5 Monate angeboten. Die Sitzungen eins bis sechs finden wöchentlich statt, die beiden übrigen monatlich als Nachsorgesitzungen. Jede Sitzung dauert 90 min. Geleitet wird sie von mindestens zwei Moderierenden (aus Kinder- und Jugendpsychiatrie und klinischer Psychologie). Jede Sitzung umfasst eine geschlossene Gruppe aus zwei bis vier Familien von 13- bis 19-jährigen Jugendlichen, die an AN erkrankt sind.

Jede der acht Sitzungen (siehe Tabelle 2) folgt einem ähnlichen Format: Eisbrecher, Rückblick sowie Fragen und Antworten zur vorherigen Sitzung (in der ersten Sitzung stellt sich das MFT-Team vor), Aktivität des Tages sowie Übungen zu Bewältigungsfertigkeiten und Achtsamkeit (Tabelle 3). Die Sitzungen eins bis sechs entsprechen am ehesten den Phasen 1 und 2 der FT-AN. Die Sitzungen sieben und acht sollen beginnen, Themen der Phasen 3 und 4 aufzugreifen (Eisler et al., 2016). In jede Sitzung werden Übungen zu Bewältigungsfertigkeiten und/oder Achtsamkeit aufgenommen, als Werkzeuge, mit denen Familien ihre Belastung und ihre Gefühle regulieren können. Das Zusatzmaterial enthält die detaillierten Inhalte der Sitzungen eins bis acht.

DISKUSSION

Dieser Beitrag skizziert den möglichen Einsatz der MFT-AN und ihre Anpassungen an den japanischen Kontext. Auf Grundlage früherer Berichte ist eine praktische Anpassung der MFT-AN für Kinder und Jugendliche in Japan umsetzbar, wenn ihre Inhalte auf den besonderen soziokulturellen Kontext Japans zugeschnitten werden. Folgende Anpassungen könnten für die Praxis der MFT-AN in Japan besonders nützlich sein: (1) Sitzungen aufzunehmen, die Engagement und Gruppenzusammenhalt fördern; (2) einen Zeitplan zu entwerfen, der die Teilnahme der Väter erleichtert; (3) im Verlauf der MFT-Sitzungen mehr Eisbrecher-Aktivitäten einzubauen, um emotionalen Ausdruck zu fördern; und (4) die Gruppengröße zu verringern, um eine angenehme Umgebung für die Teilnehmenden zu schaffen.

Die Sitzungsinhalte des früheren MFT-AN-Pilotprojekts (Matsuo et al., 2023) konzentrierten sich auf Kommunikation und umfassten keine Fertigkeiten zur Bewältigung der Mahlzeiten. Der aktuelle Vorschlag erweitert dieses Pilotprojekt um Fertigkeiten wie Validierung, den Umgang mit Schwierigkeiten bei den Mahlzeiten und ein breiteres Konzept der Externalisierung, das Neurobiologie und Temperament einbezieht, wie in der FT-AN beschrieben. Dies beruht auf einer häufigen Rückmeldung aus den psychoedukativen Elterngruppen am Shinshu University Hospital, wonach Eltern sich Hilfe wünschen, um mehr Fertigkeiten und Strategien für die Bewältigung der Mahlzeiten zu erwerben. Diese zusätzlichen therapeutischen Interventionen könnten die früheren Befunde untermauern und die Akzeptanz bei den Teilnehmenden in Japan erhöhen.

Die Zahl der Studien zur Wirksamkeit westlicher, auf Familien, Kinder und Jugendliche ausgerichteter Therapien in Japan ist nach wie vor begrenzt. Es braucht mehr Berichte über die Umsetzbarkeit und Akzeptanz westlicher Behandlungen für Kinder und Familien in Japan und darüber, ob Anpassungen auf Grundlage der japanischen Kultur notwendig sind.

Allgemeiner betrachtet wurde ein Bedarf an größerer kultureller Sensibilität und an Anpassungen in psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen und Angeboten festgestellt, und in jüngster Zeit wird dies verstärkt eingefordert (Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017). Das gilt sowohl für vielfältige Gruppen, die in westlichen Gesellschaften leben, als auch für Menschen in nicht westlichen Ländern und Kulturen (z. B. Bernal & Domenech Rodríguez, 2009; Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017; Kumpfer et al., 2017). Metaanalytische Befunde legen nahe, dass kulturell angepasste Interventionen für nicht weiße Teilnehmende in westlichen Ländern wirksamer sein könnten und dass Menschen sich besser auf Therapie einlassen und bessere Ergebnisse erzielen, wenn die Behandlung mit ihrer Kultur im Einklang steht (Soto et al., 2018). Unseres Wissens wurde bislang jedoch keine empirische Untersuchung kultureller Anpassungen der MFT-AN veröffentlicht.

Die nächsten Schritte bestehen darin, die Intervention als Pilotprojekt zu erproben und die Umsetzbarkeit, Akzeptanz und Wirksamkeit der an den japanischen Kontext angepassten MFT-AN empirisch zu evaluieren.