John Bowlby eröffnete seinen Aufsatz von 1948 The Study and Reduction of Group Tensions in the Family mit den Worten: „Fachkräfte der Erziehungsberatung in aller Welt haben immer klarer erkannt, dass das offenkundige Problem, das in Gestalt des Kindes in die Klinik gebracht wird, nicht das eigentliche Problem ist; das Problem, das wir in der Regel lösen müssen, ist die Spannung zwischen all den verschiedenen Mitgliedern der Familie“ (Bowlby, 1948, p.123). Der klinische Ansatz, den wir in diesem Beitrag beschreiben, ist gewissermaßen eine Rückkehr zu der systemischen Akzentsetzung, die wir in dieser Bemerkung finden. Eine solche Rückkehr auf die Systemebene der Familie lässt sich vom internalisierten kognitiven Bindungsmodell unterscheiden, das auf einer repräsentationalen und damit individualisierten Lesart der Bindungstheorie beruht. Wird die Bindungstheorie als diskursiv-relationales Modell gedacht, fügt sie sich nahtlos sowohl in interpersonelle als auch in systemische klinische Ansätze ein. Wie in der obigen Bemerkung anklingt, hat Bowlby in seinem klinischen Denken von Anfang an deutlich Kind und Familie in den Vordergrund gestellt (1).

Der vorliegende Beitrag konzentriert sich auf die Ausarbeitung der zentralen Prinzipien eines solchen diskursiv-relationalen Ansatzes und auf die Beschreibung der Behandlungstechniken der Behaviour Exchange and Systems Therapy (BEST). Unser Forschungsteam in Melbourne und Perth entwickelt Theorie und Praxis von BEST seit zwei Jahrzehnten in unterschiedlichen Formen. Diese Interventionen sind familienbasiert und können entweder einzelnen Familien oder kleinen Gruppen von Familien angeboten werden. Anfangs richteten sie sich an Eltern von Jugendlichen mit Substanzmissbrauch, doch das Modell entwickelte sich im Lauf der Zeit zu einem Ansatz für die gesamte Familie weiter und wurde auch als Behandlung von Depression und Angst im Jugendalter adaptiert (2, 3). Unsere Arbeit erweitert den Ansatz nun auf Interventionen für Kinder unter 12 Jahren.

Klinische Studien, die unser Team in Australien durchführt, haben gute Belege dafür erbracht, dass der Ansatz eine Reihe psychischer Störungen im Jugendalter wirksam behandeln kann. Die Studien zeigen, dass eine Verbesserung der psychischen Gesundheit Jugendlicher in der Regel mit Verbesserungen des familiären Funktionierens und insbesondere der psychischen Gesundheit der Eltern einhergeht (2–8). Unsere Forschungsgruppe hat zuvor auch qualitative Studien zu den Erfahrungen der Teilnehmenden veröffentlicht sowie eine Beschreibung der wichtigsten Merkmale des Programms zur Behandlung von Depression im Jugendalter mit dem Namen BEST-Mood (5, 9, 10). Diese Arbeiten bilden einen reichhaltigen quantitativen und qualitativen Datenbestand, der den Hintergrund dieses theoretischen Beitrags bildet.

Diskurs, Narration und Dialog

Der Begriff „bindungsbasierte Therapie“ wird zunehmend für relationale Ansätze verwendet, denen im Allgemeinen das übergreifende Ziel zugeschrieben wird, die Bindungssicherheit zwischen Eltern und Kindern zu fördern (11). Ein bindungsbasierter Ansatz nimmt mindestens eine dyadische Sicht der intersubjektiven Kommunikation ein (12), statt ein Individuum für sich zu behandeln. Solche Therapiemodelle haben ihren Ursprung in dem ursprünglich von Bowlby beschriebenen klinischen Ansatz (1), doch die klinische Anwendung der Bindungstheorie wurde von vielen weiteren Fachleuten weiterentwickelt, meist, aber nicht ausschließlich, im Rahmen eines weit gefassten psychodynamischen Bezugsrahmens (13–18). Wie andere Gruppen, die sich mit der psychischen Gesundheit Jugendlicher befassen, interessiert uns, wie Bindungsmuster innerhalb eines Familiensystems fortgeschrieben werden und wie ein solches Verständnis Interventionen leiten kann (19, 20).

Unser klinisches Interesse an einer Integration von Bindungstheorie und Familiensystemen hat uns dazu geführt, einen konzeptuellen Wechsel von einem Repräsentationsmodell zu einem Diskursmodell vorzuschlagen. Die gängigste Art, Bindung klinisch zu interpretieren, leitet sich vom Konzept des „Arbeitsmodells“ ab. Dieses gilt als individualisiertes repräsentational-kognitives Modell (21) und erweitert die kybernetischen Vorstellungen der Signalgebung in Bowlbys evolutions- und entwicklungstheoretischem Rahmen. Das Konzept des „inneren Arbeitsmodells“ entstand aus dem Versuch zu erklären, wie frühe Beziehungserfahrungen als dauerhafte Stile zwischenmenschlicher Beziehungen und als Formen der Affektregulation fortgetragen werden. Die nächste große Entwicklung der Bindungstheorie erfolgte mit Mary Mains Arbeiten zur Manifestation von Bindungsmustern in den Narrativen Erwachsener; bei der Entwicklung dieser Theorie ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass sie sich sehr direkt auf H.P. Grices Kategorien der Gesprächskohärenz stützte (22, 23). Die Bindungsklassifikationen auf der Grundlage der Kodierung des Adult Attachment Interview (AAI) konnten sehr spezifische diskursive Merkmale des Sprachgebrauchs zuverlässig identifizieren. Dazu gehören zum Beispiel die Art des Abrufs früher Bindungserinnerungen, narrative Schilderungen von Trennung, Verlust oder belastenden zwischenmenschlichen Erfahrungen sowie die Fähigkeit der befragten Person, Aspekte der Beziehung zu ihren Eltern zu mentalisieren. Über das gesamte Interview hinweg zeigen sich übergreifende Muster autonomer, abweisender und verstrickter Gesprächsstile. Diese Komponenten werden im Hinblick auf eine übergreifende Kohärenz des Diskurses bewertet, die die Integration und Stimmigkeit der Narration widerspiegelt.

Diese Verlagerung auf die Ebene der Repräsentation hat eine Reihe diskursbasierter Bindungsmaße hervorgebracht und eine beträchtliche Evidenz zur Validierung des Konzepts des Bindungsdiskurses erzeugt. In jüngerer Zeit wurden diskursbasierte Erhebungsverfahren für Bindung im Erwachsenenalter entwickelt, um Reaktionen auf Bilder zu analysieren (Adult Attachment Projective, AAP) (24), ferner eine Methode der Skripte sicherer Basis (25), und ähnliche Ideen wurden auf die Analyse kindlicher Spielnarrative als Reaktion auf strukturierte Bindungsstimuli angewandt (26). Insbesondere dieses Diskursmodell ist für viele klinische Anwendungen der Bindungstheorie grundlegend und hat in den 1990er-Jahren gewiss einen erneuten Austausch mit der psychoanalytischen Theorie angestoßen (27–29). Empirisch haben inzwischen mehrere wichtige Studien Zusammenhänge zwischen Maßen des Bindungsdiskurses und umfassenderen Aspekten des familiären Diskurses gezeigt. So fanden Studien, dass sichere narrative Skripte von Müttern sowohl mit dem Grad der Bindungssicherheit des Kindes als auch mit dem Erzählstil und der emotionalen Sprache der Mutter beim Erinnern gemeinsamer Erlebnisse zusammenhingen (30). Das Forschungsteam schlug vor, diese Befunde im Hinblick darauf zu verstehen, wie Mutter-Kind-Dyaden emotional aufgeladene Inhalte besprechen. Ähnliche Befunde wurden in Hochrisikostichproben mit Vorgeschichten von Kindesmisshandlung berichtet (31)

Nun wurde die Bindungstheorie in einigen klinischen Modellen auf die Familie angewandt, indem angenommen wurde, dass jedes Familienmitglied mit den anderen auf der Grundlage seines internalisierten Modells früherer Beziehungen interagiert. Diese Sichtweise begreift familiäre Interaktionen letztlich als Spiegel individueller Bindungsgeschichten, die als generalisierter „Bindungs-Gemütszustand“ (State of Mind with respect to Attachment) erhalten bleiben. Verlagert man diesen Rahmen jedoch auf die Ebene eines systemischen Ansatzes, kann sich eine Familientherapie wirksamer auf die Familie als ein einziges diskursives System konzentrieren. Um diesen Gedanken auszuführen, können wir sagen, dass der Diskurs einer Familie, synchron betrachtet, aus der Gesamtheit der Aussagen in dieser Familie besteht. Der Begriff „Diskurs“ bezeichnet jedoch nicht einfach die Sprechakte eines Individuums, sondern deren Aufnahme in einem gegebenen sozialen Kontext. In diesem Sinne erfordert Diskurs Dialog. In unserer therapeutischen Anwendung wird der soziale Kontext als die Familie betrachtet, und der Dialog umfasst nicht nur das Sprechen, sondern auch jede Handlung, die eine kommunikative Wirkung hat. Solche Interaktionsstile bilden den familiären Diskurs, der, so unsere These, Folgen für die Entstehung und Fortschreibung von Bindungsbeziehungen hat.

Aus diachroner Perspektive hat der familiäre Diskurs ein historisches Erbe in den Diskursen der eigenen Herkunftsfamilie der Eltern. Diese Geschichten unterliegen im Lauf der Zeit einem fortwährenden Prozess der Integration in den aktuellen familiären Diskurs. Sobald sich etwa ein Elternpaar bildet, findet eine bedeutende Integration zweier Familiengeschichten statt. Ebenso wird der Diskurs bei der Geburt von Kindern weiter ausgearbeitet, und zwar im Hinblick auf die Erfahrungen der Elternschaft mit jedem einzelnen Kind. Zu jedem gegebenen Zeitpunkt konstruiert der familiäre Diskurs für jedes Familienmitglied eine Position und eine Rolle. Jeder familiäre Diskurs besteht aus einem impliziten Regelwerk darüber, was gesagt und nicht gesagt, getan und nicht getan werden kann (32). Das ist eine ganz andere Perspektive, als eine Familie als ein Konglomerat „innerer Arbeitsmodelle“ zu sehen.

Der Unterschied zwischen familiärem Diskurs und inneren Arbeitsmodellen hat eine Reihe von Konsequenzen. Zunächst einmal ist ein Diskurs keine internalisierte Repräsentation einer Beziehung, sondern eine äußere Artikulation oder eine Reihe kommunikativer Handlungen. Der Diskurs der Familie speist sich aus historischen Erfahrungen und generationenübergreifendem Material, aktualisiert sich aber als synchrone Funktion ständig und sucht der Vergangenheit rückblickend Sinn zu verleihen. Der Diskurs ist auch in der Lage, sich in der Gegenwart an neue Umstände anzupassen. Die Familiennarration ist der Prozess, in dem eine Familie auf die in ihrem aktuellen Diskurs verfügbaren Ressourcen zurückgreift, um eine zeitliche Darstellung ihrer Geschichte zu konstruieren. Diskurs und Narration sind also eng verwandte, aber unterschiedliche Konzepte. Der familiäre Diskurs ist zu jedem Zeitpunkt eine große Integrationsleistung und ein Versuch, durch einen Dialogprozess ein gewisses Maß an Kohärenz zu erreichen, doch Kohärenz ist nur ein Ideal oder ein Ziel. Der familiäre Diskurs ist einem Mythos vergleichbar und ließe sich mit Lévi-Strauss’ berühmtem Begriff der Bricolage beschreiben, denn er wird aus verschiedenen narrativen Fäden zusammengesetzt, in einem rekonstruktiven und retrospektiven Prozess, in dem es stets Revisionen und umstrittene Versuche gibt, Bedeutung und Gewicht der Vergangenheit neu auszuhandeln (33). Im therapeutischen Setting gibt es keine Möglichkeit, die Übereinstimmung der narrativen Darstellung mit den tatsächlichen historischen Ereignissen zu überprüfen. Es gibt nur den Grad an Kohärenz und Stimmigkeit der Aussagen innerhalb des Diskurses.

Auf dieser Grundlage fassen wir unser Behandlungsziel erstens als Verbesserung des Organisationsgrades und der diskursiven Kohärenz des Bindungs-Familien-Systems auf. Jeder familiäre Diskurs befindet sich zu einem gegebenen Zeitpunkt auf einem Kontinuum zwischen mehr oder weniger kohärent. Das klinische Ziel ist pragmatisch: Der Diskurs der Familie soll kohärent genug sein, um eine Plattform für das Familienleben zu bieten. Zweitens geht der Ansatz von der Annahme aus, dass gezielte und strategische Interventionen, die Veränderungen in der Beziehung zwischen Eltern und Kindern fördern sollen, sowohl die kommunikativen Handlungen als auch die affektiven Zustände bei Eltern wie Kindern modulieren können (34). Veränderungen in der Art zu sprechen, in den Interaktionsformen und im Erleben von Affekten führen zu übergreifenden Verschiebungen im Funktionieren der Familie. Dazu gehört, Sackgassen zu erkennen, in denen der dialogische Prozess zusammengebrochen oder „eingefroren“ ist. Wir begreifen therapeutische Veränderungen als Verschiebungen im familiären Diskurs. Es gibt zwei Hauptarten, wie der Dialog zusammenbricht – beide liegen außerhalb des Diskurses als solchem: die Erfahrung eines unverarbeiteten Traumas oder Verlusts und zweitens das Ausagieren eines nicht gehaltenen Affekts.

Die Grenzen des Diskurses: Trauma, Verlust und Inszenierung

Ein zentrales Thema unserer klinischen Arbeit mit Familien ist das Vorherrschen von Verlust- und Traumaerfahrungen. Es gibt schmerzliche Erinnerungen, Versuche, rohe Ereignisse darzustellen, Traumata, Verluste, Trauerfälle, Krankheiten – und diese können Lücken und Auslassungen bilden, diskursive „schwarze Löcher“ im Bereich des Unsagbaren. Gerade hier bietet die Bindungstheorie besonders reichhaltiges Material, vor allem die Forschung zu desorganisierter/unverarbeiteter Bindung, sowohl im Verhalten von Säuglingen als auch insbesondere im Bindungsdiskurs von Erwachsenen mit unverarbeiteten Erfahrungen. Bowlbys Werk leistet einen wesentlichen Beitrag zur Psychologie von Verlust und Trauma, indem es zeigt, wie dauerhafte Verluste, längere Trennung von der primären Bindungsperson sowie Erfahrungen von Missbrauch und Vernachlässigung als schwere Angriffe auf die Kohärenz und Funktion des Bindungssystems erlebt werden (35). Spätere Forschung zur Bindung im Erwachsenenalter zeigte, dass sich die Weitergabe unverarbeiteter Verlust- und Traumaerfahrungen an Säuglinge sogar aus dem Bindungsdiskurs schwangerer Frauen vorhersagen lässt (36). Das bedeutet, dass die Ursprünge der desorganisierten Bindung des Nachwuchses in gewisser Weise bereits im bindungsbezogenen Diskurs der Mutter angelegt sind, noch bevor sie überhaupt mit ihrem Säugling interagiert (37, 38). Therapeutisch lautet die grundlegende Frage hier, wie man intervenieren kann, um eine solche Weitergabe zu verhindern oder umzukehren. Dies ist eine der Kernfragen jeder bindungsbasierten Therapie.

Erklärungen dieser generationenübergreifenden Weitergabe von Trauma- und Verlusterfahrungen beziehen sich in der Regel auf Mains und Solomons Charakterisierung desorganisierter Säuglinge. Die beiden Autorinnen griffen auf das ethologische Konzept des „Konfliktverhaltens“ zurück, um die paradoxen dyadischen Interaktionen desorganisierter Mutter-Säugling-Dyaden zu erklären (39). In anderen Arbeiten wurde auf die Ähnlichkeit zwischen diesem Konzept und dem systemtheoretischen Konzept der Doppelbindung (double bind) hingewiesen (40). Bateson bezeichnete die Doppelbindung als „eine Art Verwicklung in den Regeln“ oder als Verwechslung von Objektsprache und Metasprache, bei der mehrere widersprüchliche Aussagen gleichzeitig ein Verhalten steuern (41, 42). Der desorganisiert-desorientierte Säugling liefert ein gutes Beispiel für eine Doppelbindung: Er ist motiviert, auf eine Bedrohung zu reagieren, indem er Schutz und Nähe seiner primären Bindungsperson sucht, doch dabei findet er nicht Trost und Beruhigung, sondern Bedrohung, Angst, Hilflosigkeit, Alarm, Panik, Aggression und so weiter – sein Bindungssystem wird durch ein unauflösbares Paradox aufgrund selbstwidersprüchlicher Aussagen eingefroren. Der Punkt der Bindungstheorien ist, dass die Blockade im Verhalten des Säuglings durch die widersprüchlichen Interaktionen und Mitteilungen der Bindungsperson sowohl ausgelöst als auch aufrechterhalten wird.

Mary Mains Aufsatz von 1991 liefert eine kognitive Erklärung, indem er die Idee einführt, dass desorganisierter Diskurs aus Aussetzern in der metakognitiven Überwachung der Gesprächsrationalität resultiert. Sie unterschied zwischen einzelnen und multiplen Bindungsmodellen (43) und bezog sich dabei auf die kognitiven Grundlagen, die multiple und widersprüchliche Modelle desselben Aspekts der Realität ermöglichen. Im Grunde verwendet Main dieselbe Art von Erklärung wie Bateson: eine Verwechslung von Objektsprache und Metasprache. Die metakognitive Überwachung der Kohärenz des Diskurses versagt genau an der Stelle, an der sie eine stimmige und kohärente Darstellung von Trauma oder Verlusten liefern müsste.

Wir verallgemeinern diese Idee auf den familiären Diskurs und stellen fest, dass im klinischen Setting häufig widersprüchliche oder segregierte Darstellungen einer bestimmten traumatischen Erfahrung anzutreffen sind. Mary Main verweist auf die anschaulichen Beispiele segregierter Bindungsmodelle, die Bowlby bei seiner Erörterung der Verleugnung und Verzerrung traumatischer Ereignisse durch Eltern anführt, die ein Kind unmittelbar miterlebt hat: Ein Kind hat womöglich den Suizid eines Elternteils mitangesehen, nur um dann gesagt zu bekommen, er sei an einer Krankheit oder bei einem Unfall gestorben (43). Bowlby erwähnte auch das Beispiel eines Mädchens, das die Leiche seines Vaters in einem Schrank hängend fand und dem dann gesagt wurde, er sei bei einem Autounfall gestorben (35). Vieles davon wurde in der psychoanalytischen Theorie in ähnlichen Begriffen formuliert, doch unsere Anwendung auf die Arbeit mit Familien fügt die Annahme hinzu, dass die Spaltung nicht einfach innerhalb des Ichs liegt; wir fassen sie nicht als „intrapsychische Abwehr“ auf, sondern denken diese Widersprüche als eingefrorene Elemente im familiären Diskurs.

Die fehlende Integration solcher Erfahrungen in einen familiären Diskurs wirkt sich auf die Kommunikations- und Interaktionsweise der Familie aus. Statt in den narrativen Prozess integriert zu werden, wiederholen sich diese Erfahrungen mitunter als ausgelöste Inszenierungen und als unpassende Affektäußerungen. Die Inszenierung (Enactment) kann als vorrepräsentationales Mittel verstanden werden, Affekt durch eine nicht kommunikative Handlung zu verarbeiten. Unsere Sicht auf das Verhältnis zwischen dem Diskurs, der per definitionem sozial ist, und dem Affekt, der individuell verkörpert ist, hängt mit unserem Konzept der Inszenierung zusammen. Die Inszenierung als Konzept hat ihren Ursprung in der psychoanalytischen Tradition, wo sie mit dem Wiederholungszwang in Verbindung gebracht wird (44). Über die Beziehungen zwischen bindungstheoretischen Affektmodellen und der psychoanalytischen Triebtheorie wäre noch sehr viel mehr zu sagen, doch das geht weit über den Rahmen dieses Beitrags hinaus. Der klinisch entscheidende Punkt ist, dass der Umgang mit widersprüchlichen familiären Diskursen eng mit konflikthaften und durch Bedrohung aktivierten emotionalen Systemen verknüpft ist. Die Eskalation von Eltern-Kind-Konflikten ist in der Literatur als sehr starker Prädiktor für psychische Störungen im Jugendalter bekannt (45). Familien kommen oft mit Erzählungen von Machtkämpfen, Mustern von Drohung und Gegendrohung, Jugendlichen, die ihre Macht als Reaktion auf Bedrohung austesten oder sich zurückziehen. Das Jugendalter bringt neue Formen der Inszenierung mit sich, etwa die Drohung, von zu Hause wegzugehen, Selbstverletzung, Suizidversuche, Drogenkonsum und so weiter. Solche Handlungen treten typischerweise ohne familiären Dialog und ohne Nähesuche auf. Die Inszenierung anzugehen, den Dialog zu fördern und Widersprüche aufzulösen, Muster von Drohung und Gegendrohung zu entschärfen, sind daher entscheidende Konzepte des klinischen Modells.

Überblick über bindungsbezogene Prädiktoren von Sucht

Bevor diese Ideen ausgeführt werden, lohnt es sich, ganz kurz die Belege zu sichten, mit denen sich eine Fokussierung auf die gesamte Familie im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch im Jugendalter begründen lässt. Dazu muss man breit über mehrere Forschungsfelder hinwegblicken, um zu verstehen, welche Art von Erfahrungen und Vorgeschichten im Mittelpunkt familiärer Interventionen stehen sollten, wenn Substanzmissbrauch im Jugendalter ein hervorstechendes Merkmal ist. Es ist wichtig, dass jede psychologische Theorie in Begriffen formuliert wird, die mit den aktuellsten neurobiologischen Befunden zu den entsprechenden Phänomenen vereinbar sind. Eine Reihe von Forschenden hat auf die Parallele zwischen psychologischen Prozessen im Zusammenhang mit Bindungspersonen – elterlichen wie romantischen – und ähnlichen mentalen Dispositionen in Suchtzuständen hingewiesen (46, 47). Inzwischen erscheinen Arbeiten, die auf der Grundlage der Befunde zum Zusammenhang von Bindung und Sucht neurobiologische und psychodynamische Perspektiven in ein Entwicklungsmodell integrieren (48). Ein neurobiologisches Suchtmodell legt nahe, dass Defizite in der Fähigkeit eines Menschen, aus dauerhaften zwischenmenschlichen oder intimen Beziehungen Belohnung zu ziehen, zur Belohnungssuche durch den wiederholten Konsum psychoaktiver Substanzen drängen, die dieselben dopaminergen Hirnregionen stimulieren (49). Es gibt Tierstudien, in denen die Exposition gegenüber frühen Stressoren für eine spätere Anfälligkeit für Substanzkonsum prädisponiert; sie weisen auf neuronale Mechanismen hin, die eine Veränderung neuronaler Belohnungsbahnen und der Regulation von Trennungsstress betreffen (50). Eine andere Linie der Tierforschung hat geschlechtsspezifische Pfade vorgeschlagen, die im Jugendalter beginnen. Weibchen mit einer Prädisposition für eine erhöhte Stressreaktion neigen eher dazu, Substanzen zu suchen, um eine hohe Stressreaktivität abzumildern. Männchen reagieren auf chronische Stressoren eher mit einer abgestumpften Stressreaktivität und fühlen sich zu Substanzen hingezogen, die die Erregung steigern, die soziale Kontaktfähigkeit erhöhen oder neuartige Empfindungen verschaffen, etwa Kokain und Methamphetamin, die die Wiederaufnahme von Dopamin blockieren und die dopaminerge Aktivität erhöhen (51, 52).

Die psychologische und entwicklungspsychologische Literatur enthält bereits mehrere ausgezeichnete Übersichtsarbeiten, die die empirischen Befunde zum Zusammenhang zwischen verschiedenen Bindungsmaßen und unterschiedlichen Suchtformen untersucht haben (53, 54). Während allgemein anerkannt ist, dass Sucht zu einer Verschlechterung der Qualität enger Beziehungen führt, zeigte die Übersicht von Fairbairn, dass Längsschnittstudien eine prospektive Vorhersage späterer Substanzprobleme durch Bindungsunsicherheit belegt haben, unabhängig von der Art des verwendeten Maßes. Ein weiterer interessanter Befund dieser Übersicht war, dass der Zusammenhang zwischen unsicherer Bindung und Substanzkonsum in älteren Altersgruppen weniger ausgeprägt war. Dasselbe Muster wurde in anderen Übersichten zum weiter gefassten Zusammenhang zwischen Bindung und Psychopathologie beobachtet (55), was auf die besondere Bedeutung des Zusammenspiels von Bindung und Entwicklungsprozessen im Jugendalter hinweist. Es gibt auch interessante Befunde, die darauf hindeuten, dass unterschiedliche Typen unsicherer Bindung die Präferenz für unterschiedliche Missbrauchssubstanzen beeinflussen könnten (56).

Leider umfasst die aktuelle Evidenz derzeit nur eine Handvoll Studien, die den bindungsbezogenen Diskurs substanzkonsumierender Jugendlicher anhand ihrer Ergebnisse im AAI oder AAP untersuchen. Dazu gehören Befunde eines starken Zusammenhangs zwischen verstrickt-präokkupierter Bindung und Substanzkonsum in einer Stichprobe von Waisen (57). Die übrigen Studien dieser Art bei Jugendlichen fanden Zusammenhänge mit vermeidend-abweisenden und unverarbeitet-desorganisierten Repräsentationen in verschiedenen Gruppen mit Substanzkonsum (54). Studien bei Erwachsenen mit Substanzmissbrauch fanden Zusammenhänge mit dem feindselig-hilflosen Muster nach Lyons-Ruth sowie mit Mains Kodierung „unverarbeitet/desorganisiert“ (58). Die wichtigsten Befunde diskursbasierter Maße im Jugendalter legen Zusammenhänge zwischen Substanzkonsum und abweisenden Formen der Unsicherheit nahe sowie recht konsistent hohe Raten unverarbeiteter/desorganisierter Bindung.

Die Bedeutung von Trauma und Verlust in der klinischen Behandlung von Menschen mit Substanzmissbrauch ist auch in anderen Studien gut dokumentiert. Es ist gut belegt, dass sowohl die Posttraumatische Belastungsstörung als auch Trauer einen Anstieg des Substanzkonsums und die Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen vorhersagen (59, 60). Diese Befunde stehen im Einklang mit Studien zur Beziehungsqualität in Familien, die zeigen, dass Substanzmissbrauch im Jugendalter durch Faktoren wie geringen familiären Zusammenhalt, Verstrickung zwischen Familienmitgliedern und einen als lieblose Kontrolle (affectionless control) bekannten Erziehungsstil vorhergesagt wird (61, 62). Solche Befunde stützen die Relevanz von Behandlungs- und Präventionszielen, die darauf abzielen, die Fähigkeit eines Menschen zu verbessern, enge Beziehungen einzugehen und zu bewahren – sei es im familiären Kontext oder in anderen engen Beziehungen –, als Mittel zur Prävention oder Behandlung von Substanzmissbrauch (63). Vor dem Hintergrund dieser Faktoren können wir nun fünf therapeutische Strategien darlegen, die in unserer klinischen Arbeit entwickelt wurden.

Jugendliche als Stellvertretung: die Überweisung und das vorgestellte Problem

Ein erster Bereich, der zu kommentieren ist, ist der Überweisungsprozess, bei dem die Einnahme eines systemischen Ansatzes erhebliche Vorteile gegenüber dem individuellen Modell bietet, das in Diensten für die psychische Gesundheit Jugendlicher üblicherweise verwendet wird. Es ist oft sehr schwierig, Jugendliche für irgendeine Form psychologischer Behandlung zu gewinnen, und zum Zeitpunkt der ersten Überweisung durch Eltern oder Fachleute sind die Jugendlichen selbst manchmal nicht bereit, zur Behandlung zu erscheinen. In unserem Modell können die Sitzungen mit den Familienmitgliedern beginnen, die bereit sind zu kommen. Die Weigerung Jugendlicher, an den Sitzungen teilzunehmen, kann zu einer machtvollen Position im System werden und lässt sich klinisch als eine Form kommunikativen Handelns denken. Die Weigerung kann Signal einer umfassenderen Weigerung sein, am Alltagsleben der Familie teilzuhaben. Denn hinter der Überweisung der jugendlichen Person und den vorgestellten Problemen des „Substanzmissbrauchs“ steht eine klinische Begegnung mit einer Familie, die sich oft an einem Punkt der Fragmentierung befindet. Zum Zeitpunkt der Überweisung ist die typische Situation die eines Zusammenbruchs der wichtigsten Bindungsbeziehungen in der gesamten Familie. Dies steht im Einklang mit den empirischen Befunden einer bidirektionalen Beziehung: Bindungsunsicherheit ist ein vorausgehender Prädiktor einer Substanzgebrauchsstörung, doch Substanzkonsum führt auch zu einer weiteren Verschlechterung der Qualität und Funktionsweise enger Beziehungen (54). In manchen Fällen liegt eine starke generationenübergreifende Weitergabe vor, und man hat es mit jugendlichen Kindern von Eltern mit einer Vorgeschichte von Substanzmissbrauch zu tun (64). Bei der Behandlung Jugendlicher, die noch in ihrer Herkunftsfamilie leben, erfolgt die klinische Überweisung oft am Ende dieses Teufelskreises sich verschlechternder Beziehungen, der einen Krisenpunkt im Familien-Bindungs-System erzeugt. Schon zum Zeitpunkt der Überweisung sind wichtige konzeptuelle und klinische Fragen zu bedenken. Wer veranlasst eigentlich die Überweisung zur Behandlung? Wer im Familiensystem ist am ehesten bereit, eine Veränderung in Betracht zu ziehen? Für welche Sackgasse innerhalb der Familie steht die jugendliche Person? Die Überweisung wird daher nicht als Überweisung eines Individuums mit einer „psychischen Störung“ betrachtet, das erscheinen und behandelt werden muss. Vielmehr verstehen wir die Überweisung als Überweisung einer Familie, als System, in einem Krisenmoment ihrer Geschichte.

Ein Einladungsbrief: von der Hilflosigkeit zum Handeln

Eine der häufigsten Äußerungen eines Elternteils zu Beginn der Behandlung lautet: „Ich habe das Gefühl, ich kann gar nichts tun.“ (5). Unsere klinische Arbeit legt nahe, dass Eltern zu Beginn der Sitzungen oft eine hilflose Position eingenommen haben, und das wahrscheinlich schon seit geraumer Zeit. Das Konzept der Hilflosigkeit ist tief in der psychoanalytischen Tradition verwurzelt und wurde von Lyons-Ruth als Bindungskonzept wiederbelebt (65). In der Hilflosigkeit der Eltern lässt sich zudem eine spezifische, in der Kinder- und Familientherapie häufige Dynamik erkennen: Je hilfloser der Elternteil, desto dominanter das Kind. Es ist eine familiäre Situation großer Isolation und Unverbundenheit. Aus relationaler Sicht können wir erkennen, dass der Substanzmissbrauch als Gefrierpunkt im familiären Diskurs und in seiner dialogischen Bewegung wirkt. Einerseits sind Jugendliche auf Süchte fixiert, und diese sind eine einseitige Angelegenheit: Substanzen sind zwar im Allgemeinen verlässlich, „antworten“ aber nicht und stellen keine Beziehungsansprüche (66). Sucht verrät bei Jugendlichen einen Zusammenbruch des Vertrauens darauf, dass ein anderer Mensch fähig oder willens ist, auf ihre zwischenmenschlichen und Beziehungsbedürfnisse einzugehen. Andererseits sind die elterliche Hilflosigkeit und der elterliche Rückzug das elterliche Gegenstück zu diesem Einfrieren des Dialogs im Familiensystem und an ihm beteiligt.

Die erste Antwort auf dieses Gefühl der Hilflosigkeit und Isolation besteht darin, mit den Eltern – allein oder in einer kleinen Gruppe – die vielen kleinen Wege zu besprechen, auf denen sie im Hinblick auf das Problem ihres jugendlichen Kindes wirksam sein können, wie Veränderung schrittweise geschieht und Beharrlichkeit erfordert und wie sie handeln können, um zu einer Verbesserung des Familienlebens beizutragen. Entscheidend ist, dies auf positive Weise zu tun, die sich deutlich von jeder Unterstellung abhebt, die Eltern seien irgendwie für die Störung ihres Kindes verantwortlich. Ein Vorgehen, das mit einigem Erfolg eingesetzt wurde, besteht darin, die Eltern zu bitten, ihrem jugendlichen Kind einen Einladungsbrief zu schreiben, in dem sie ihm mitteilen, dass sie eine Gruppe besuchen, ihre Sorgen über das aktuelle Familienleben äußern, den Wunsch nach Veränderung ausdrücken und es einladen, gemeinsam mit ihnen an den Sitzungen teilzunehmen. Die Eltern arbeiten in den ersten Behandlungssitzungen an diesem Brief, beraten sich mit dem therapeutischen Team und teilen Entwürfe zur Rückmeldung. Oft fehlt den Eltern das Selbstvertrauen, den Brief zu verfassen, sie halten ihn für eine nutzlose Geste oder nutzen das Schreiben, um ihrer eigenen Wut und Frustration Luft zu machen. All das wird durchgearbeitet. Jugendliche nehmen den Brief oft überrascht entgegen, und er weckt eine gewisse Neugier. Er ist zugleich eine Herausforderung des Zustands der Hilflosigkeit und eine Geste, die eine Botschaft sendet: Die Eltern ergreifen die Initiative, treten offen für den Dialog und als treibende Kraft der Veränderung in Erscheinung.

Die Sauerstoffmaske: die sichere familiäre Basis wiederaufbauen

In vielen Fällen ist das, was Bowlby die „emotionale Atmosphäre“ der Familie nannte, von einem Teufelskreis aus nicht gehaltenem Affekt und dessen Ausagieren im Verhalten geprägt (67). In anderer Literatur würde ein ähnlicher Gedanke womöglich unter dem Konzept der Expressed Emotion dargestellt. Es gibt verbreitete Eltern-Kind-Dynamiken, in denen Rückzug oder Aggression Jugendlicher Stress und Hilflosigkeit bei den Eltern auslösen. Es ist offenkundig, dass die Situation mit dem jugendlichen Kind grundlegende affektive Systeme im Elternteil aktiviert, darunter Panik, katastrophisierende oder eskalierende Angst, Verzweiflung und Wut/Aggression (68). Wie oben erwähnt, versteht die Bindungsperspektive diese affektiven Systeme als bedrohungsaktivierte Affekte, die grundlegende Überlebenssysteme auslösen. Sie tun dies, indem sie affiliative und fürsorgliche Motivationssysteme abschalten. Wir stellen zudem fest, dass diese Teufelskreise aus Affekt und Inszenierung systemisch so weit eskalieren können, dass sie einen vorzeitigen Bruch im Familien-Bindungs-System herbeiführen. Die jugendliche Person strebt eine Art Pseudo-Unabhängigkeit an, in der sie die Familie manchmal verlässt oder manchmal physisch in ihr bleibt, innerhalb der Familie aber psychisch abgeschnitten ist und keinerlei Sicherheitsgefühl über die intersubjektiven Beziehungen in der Familie erreichen kann. Dies kann im Kontext des Substanzkonsums die Form eines externalisierenden Erscheinungsbildes annehmen, das oft aus verschiedenen Verhaltens- und „antisozialen“ Problemen besteht, aus dem Anschluss an die Peergroup und in manchen Fällen daraus, dass kaum oder gar keine Zeit mehr in der Familie verbracht wird. Eine andere Variante ist der Rückzug depressiver Jugendlicher innerhalb der Familie – die Eltern beschreiben sie als launisch, schwer erreichbar oder in einer virtuellen Welt sozialer Medien lebend (10).

Ein wichtiges, aus dem Bindungsdenken abgeleitetes Konzept, das wir sowohl zum Verständnis solcher Situationen als auch zur Antwort darauf nutzen, ist John Byng-Halls Konzept der „sicheren familiären Basis“. Er verwendet diesen Begriff, um das familiäre Fundament zu beschreiben, von dem aus Jugendliche ihre soziale Welt sicher erkunden können (11, 69). Der Begriff der sicheren familiären Basis bezieht sich auf die elterliche Funktion und setzt in gewissem Maße eine einheitliche elterliche Position voraus. Wir sind auf mehrere Hindernisse gestoßen, die es den Eltern erschweren, dafür zu sorgen, dass die Familie als sichere Basis funktioniert.

Erstens begegnen wir oft einer Schwierigkeit innerhalb des Elternpaares selbst, dem es unter enormem Druck schwerfällt, eine geschlossene Front zu bilden. Stattdessen kommt es häufig vor, dass sich die beiden gegeneinander wenden und sich in polarisierte Reaktionen auf eine schwierige Situation aufspalten. Das ist verständlich in einem Kontext, in dem jeder Elternteil seine eigene Bindungsgeschichte, seine Abwehrstile und seine eigene Art mitbringt, die Adoleszenz durchlaufen und die Position der Elternschaft eingenommen zu haben. Das therapeutische Gespräch über diese drei Momente – die Bindungsgeschichten aus der eigenen Kindheit der Eltern, ihr Durchlaufen der Adoleszenz und ihre Übernahme der Elternschaft – kann eine Quelle bedeutender therapeutischer Fortschritte sein. Das therapeutische Team muss darauf achten, wann der jeweilige Elternteil eine korrigierende Bindungserfahrung mit einem reflektierenden Gegenüber nutzen konnte. So ist es zum Beispiel nicht ungewöhnlich, dass ein Elternteil in der Adoleszenz eine Phase des Bruchs mit den eigenen Eltern durchlebt, diesen aber später, als eine neue Paarbeziehung entstand, mithilfe neuer, aus der Liebesbeziehung gewonnener Fähigkeiten wieder gutgemacht hat.

Zweitens begegnen wir in desorganisierten Familiendynamiken häufig Geschichten von Rollenumkehr, die sich im Lauf der frühen und mittleren Kindheit herausbilden. Dieselbe Dynamik wurde in der psychoanalytischen, systemischen und bindungstheoretischen Literatur mit verschiedenen Begriffen beschrieben (70, 71). Rollenkonfusion und Rollenumkehr beginnen damit, dass die primäre Bindungsperson dem Säugling keine Fürsorge gibt, sondern auf zahlreiche verschiedene Weisen und unter verschiedensten Umständen selbst Fürsorge sucht oder benötigt. Wie Lyons-Ruth festgestellt hat, ist es nicht ungewöhnlich, bei solchen Eltern auch Geschichten von Opfer-/Täter-Beziehungsmustern aufzudecken, Muster des Rückzugs angesichts der Bindungsansprüche des Kindes und ein kritisches Versagen bei der Regulation des kindlichen Bindungsbedürfnisses gerade in den Momenten, in denen die Linderung von Not am dringendsten gebraucht wird (72). Die defensive Positionierung des „parentifizierten“ Kindes in dieser Dynamik nimmt in der Beziehung zu anderen eine subjektive Kontrollposition ein, eine Objektivierung anderer Menschen als zu kontrollierende Objekte, und nimmt wahr, dass niemand sonst „die Kontrolle übernimmt“. In der Position des Kindes wirken Elemente von Grandiosität und Narzissmus, und im Erwachsenenalter kann sich daraus ein Persönlichkeitsstil entwickeln, der ein hohes Maß an „Kompetenz“ auszustrahlen scheint. Aus klinischer Sicht verrät das Vorherrschen von Rollenumkehrungen zwischen fürsorgender und umsorgter Person jedoch eine tiefgreifende Veränderung der Familienstrukturen, weil das Kind in die dominante und kontrollierende Position gerät. Die offensichtlichste Form, die dies im Jugendalter annimmt, ist eine Kontrolle in aggressiver und gebieterischer Form, doch ebenso kann der Rückzug Jugendlicher bei stärker internalisierenden Erscheinungsbildern als Form der Kontrolle gesehen werden.

Die therapeutische Antwort ist zweifach. Erstens geht es darum, die Familie als sichere Basis wiederaufzubauen, und das umfasst zahlreiche verschiedene Techniken, die es Eltern ermöglichen sollen, ihre Belastung zu halten, ihre Rollen als unterstützende Rollen neu zu definieren, sich selbst als Vorbild im Umgang mit Stressoren zu sehen und Verantwortung für Probleme zu übernehmen. Es gibt außerdem eine Reihe von Techniken, um den Dialog wiederzubeleben, indem Eltern zeigen, dass sie bereit sind, sich zu verändern und anzupassen, zu kommunizieren, Kompromisse zu schließen und zu verhandeln, und dasselbe von ihren jugendlichen Kindern erwarten. Hier nutzen wir unter anderem eine Metapher, die auf der Sauerstoffmaske beruht: „Im Flugzeug empfehlen die Sicherheitshinweise, dass Eltern ihre eigene Sauerstoffmaske anlegen, bevor sie ihren Kindern helfen …“

Die Idee hinter dieser und verschiedenen anderen Komponenten der Behandlung ist es, Eltern dabei zu unterstützen, die Position der sicheren familiären Basis einzunehmen. Diese grundlegende Position ließe sich auch mit einem Resonanzboden vergleichen, der die Rekonstruktion des familiären Diskurses erleichtert. Der zweite Aspekt setzt voraus, dass der erste in gewissem Maße erreicht wurde, und beruht auf der Ermutigung, dass Jugendliche in einem Kontext, in dem die Familie eine sichere Basis erreicht hat, zu erkunden suchen werden. Wir deuten solche „Erkundungen“ im Hinblick auf ihre Bedeutung dafür um, dass Jugendliche ihren Entwicklungsweg hin zur Autonomie wieder aufnehmen, ihre Beziehung zu den Eltern beim Eintritt ins Erwachsenenalter neu aushandeln und die Verfügbarkeit und Empfänglichkeit ihrer Eltern auf neue Weise nutzen können.

Rote Knöpfe: intersubjektive Affektregulation

Es gibt wichtige systemische Faktoren, die familiäre Konflikte aufrechterhalten. Es ist auch offensichtlich, dass ein auf gegenseitiger Aggression beruhender Konflikt zu einem Teufelskreis affektiver Dysregulation werden kann, in dem Aggression die Eskalation der Bedrohung auslöst, die wiederum weitere Aggression auslöst – von Bateson mit dem Konzept der Schismogenese beschrieben (73). Dieser Kreislauf kann besonders verhängnisvoll werden, wenn, wie bei vielen Eltern in unserer Intervention, der Gedanke an das Eigenständigwerden des jugendlichen Kindes Panik auslöst. Die Eigenständigkeit wird nicht als Entwicklungsleistung begrüßt, sondern als Bedrohung für das Kind und die Integrität der Familie. Die Eltern sehen es dann als ihre Aufgabe an, einzugreifen, um „Schaden abzuwenden“, und das kann im Zusammenhang mit Drogenkonsum sehr akut werden; doch damit senden sie dem jugendlichen Kind implizit die Botschaft, dass man es für „inkompetent“ hält oder dass es „allein nicht zurechtkommt“. Es sendet auch die Botschaft, dass das jugendliche Kind in großer Gefahr ist, ihm aber die Fähigkeiten fehlen, sich selbst zu schützen. Nach unserer Erfahrung kann dies eine emotionale Atmosphäre erzeugen, die durchaus Züge von Alexithymie trägt, jedoch mit einem gesteigerten Gefühl von Panik und einem aggressiven Kampf um Kontrolle. Das treibt das jugendliche Kind noch weiter weg und untergräbt seinen Entwicklungsprozess des Strebens nach Autonomie, des Aufbaus sozialer Selbstsicherheit und mitunter des Eingehens von Risiken.

Dies sind Themen, die in unserer Intervention anhand einer Reihe von Metaphern besprochen werden. Diese nehmen die Form von Geschichten über Trennung, Autonomie, Risiko und Abenteuer an und sollen Gespräche über Trennung als zentralen Entwicklungsprozess im Jugendalter anregen. Damit die Familie zur sicheren Basis werden kann, müssen die Eltern ihre affektiven Reaktionen auf diese mitunter bedrohlichen Themen stabilisieren. Eine solche Stabilisierung geschieht durch diskursive Kohärenz und durch die Fähigkeit, über diese starken affektiven Erfahrungen zu sprechen und nachzudenken, statt sie auszuagieren.

Familiäre Konflikte und Aggression klinisch anzugehen, ist ein Kernbestandteil unseres Ansatzes. Vor allem betonen wir, dass wirksame Kommunikation im Kontext von Konflikt und Feindseligkeit nicht stattfinden kann. Der erste Schritt besteht oft darin, Familien zu helfen, das Ausmaß an Aggression und Konflikt zu erkennen, das vielen ihrer Interaktionen innewohnt. Entscheidend sind therapeutische Gespräche, in denen die Arten emotionaler Erfahrungen benannt werden, die die Eltern machen. Wir besprechen auch typische „Brennpunkte“, also Momente im Familienleben, die tendenziell Konflikte erzeugen – Aufstehen, Zubettgehen, pünktlich zur Schule kommen usw. Wir appellieren oft an den Gedanken, dass Eltern vorleben müssen, wie man die Kontrolle nicht über das Kind, sondern über die eigenen Gefühle übernimmt, erkennen müssen, wann sie sich „außer Kontrolle“ fühlen, und auf der Grundlage dieser Erkenntnis Interaktionen abbrechen sollten. Eltern werden ermutigt, ihre Selbstbeherrschung wiederzugewinnen und dann erneut den Dialog zu suchen. Häufig wird dies mit dem therapeutischen Team besprochen, modellhaft vorgeführt und sogar im Rollenspiel geübt.

Manchmal ist als Intervention eine Art „Schutzschalter“ nötig. Eine Idee entstand aus der Schilderung der Erfahrung eines Teilnehmers. Einer unserer Väter sprach in den Sitzungen viel über seine „roten Knöpfe“ – die, die seine Tochter genau zu drücken wusste! Die beiden lösten oft gegenseitig Aggression aus, bis zu dem Punkt, an dem sie häufig nicht mehr im selben Raum sein konnten. Eines Tages, in Erwartung eines Streits, kam der Vater mit einem echten roten Knopf am Ärmel ins Zimmer seiner Tochter und sagte zu ihr: „Willst du ihn nicht einfach drücken, dann haben wir den Teil hinter uns und können über die Sache reden?“ Sie lachte, und etwas verschob sich … Daraus ist eine Geschichte geworden, die wir in den Sitzungen erzählen, weil sie sehr schön veranschaulicht, wie ein Elternteil mithilfe von Humor das, was typischerweise ein aggressives Ausagieren war, auf eine diskursive Ebene umlenken kann.

Schlaglöcher auf der Straße: die Narration von Verlust und Trauma integrieren

Therapeutisch ist es von großem Nutzen, segregierte Systeme auf Familienebene anzugehen. Es gibt verschiedene Techniken, die eine Familieneinheit ermutigen, ihre Narration traumatischer Erfahrungen, familiärer Verluste oder anderer schwerer Rückschläge gemeinsam durchzuarbeiten. Das Vorgehen besteht darin, sicherzustellen, dass dies in einer Weise geschieht, bei der alle Familienmitglieder beitragen können und das therapeutische Team proaktiv um Klarheit bemüht ist, nach den Versionen der anderen fragt und das Ziel fördert, „die Dinge richtigzustellen“. In unserem Modell haben wir eine einfache Zeichentechnik namens „Schlaglöcher auf der Straße“ verwendet, bei der Familien gebeten werden, ihre Familienreise auf einer „holprigen Straße“ zu zeichnen und die Schlaglöcher und Fallgruben entlang des Weges zu beschriften. Wer fährt das Auto, wer sitzt mit im Wagen? Wann waren Reparaturen nötig? In der Regel dauert es einige Zeit, bis die Familie nach vorangehender Arbeit am Aufbau der sicheren familiären Basis und eines Vertrauens in den therapeutischen Prozess für diese Aufgabe bereit ist. Oft gibt es sehr eindrückliche Sitzungen, in denen sowohl ein Gefühl von Klarheit als auch das Thema „Wie haben wir das alles überlebt?“ zum Vorschein kommen.

Schlussfolgerungen

Abschließend hat dieser Beitrag versucht, einen Eindruck davon zu vermitteln, wie Bindungsforschung und Bindungstheorie genutzt werden können, um einen familienbasierten Behandlungsansatz für Jugendliche mit psychischen Problemen – einschließlich Substanzkonsum – zu fundieren und weiterzuentwickeln. Es gibt überzeugende Belege für höhere Raten von Bindungsunsicherheit bei substanzkonsumierenden Jugendlichen und ebenso starke Belege für Vorgeschichten von Trauma, Verlust und familiären Konflikten. Zusammen mit dem, was wir heute über die an Sucht beteiligten neurologischen Prozesse und deren Verbindungen zu sozialen affiliativen Systemen wissen, rechtfertigt dies die Notwendigkeit eines bindungsorientierten Zugangs zu solchen familienbasierten Behandlungen.

Die grundlegende theoretische Festlegung des BEST-Ansatzes beruht auf der Behauptung, dass die „Verlagerung auf die Ebene der Repräsentation“ in der Bindungstheorie als ein im eigentlichen Sinne intersubjektives und sprachliches Modell neu gedacht werden kann, das mit der Familiensystemtheorie vereinbar ist. Dies steht weitgehend im Einklang mit jenen Ansätzen, die man als „linguistische Wende“ in der Psychotherapie bezeichnen könnte. All diese Ansätze betonen Sprache als Mittel, um in gemeinsamen Kommunikationsmustern Bedeutung zu erzeugen, und diese Bedeutung kann die Formen von Handlung und Interaktion annehmen. Der Bedeutungserzeugung sind Grenzen gesetzt, und zwar in Form von Inszenierung und überwältigenden Affekterfahrungen. Die Beschäftigung mit Sprache, Bedeutung, Dialog und Narration teilen systemische Ansätze wie die narrative Therapie (74), die postmoderne Therapie (75) und die dialogische Familientherapie (76) ebenso wie zeitgenössische psychodynamische Ansätze, etwa die Lacan’sche und die neokleinianische Psychoanalyse. Dieser Beitrag hat versucht, diese Elemente systemischen und psychoanalytischen Denkens mit diskursorientierter Forschung innerhalb der Bindungstheorie zusammenzuführen (40, 77, 78).

Gewiss ist BEST nicht das einzige Familiensystemmodell, das sich auf die Bindungstheorie stützt, und ein Vergleich bietet sich mit der Attachment Based Family Therapy (ABFT) an, einem ebenfalls manualisierten und evidenzbasierten Ansatz, der bei depressiven und suizidalen Jugendlichen beeindruckende Ergebnisse gezeigt hat (20). Ganz kurz gesagt scheint der wichtigste theoretische Unterschied zwischen BEST und ABFT in der Betonung von Diskurs und Narration durch BEST zu liegen, also der Aspekte, die es aus der Bindungstheorie übernimmt. Beide Ansätze haben jedoch ähnliche übergeordnete Ziele und offenbar einige ähnliche Techniken, um familiäre Konflikte zu verringern, die Affektregulation zu fördern, Bindungsbeziehungen aufzubauen und die Autonomie Jugendlicher auf der Grundlage gestärkter Familienbeziehungen zu unterstützen. Ein detaillierter Vergleich der beiden Ansätze wäre ein vielversprechender Weg für künftige Forschung.

Behandlungen von Substanzkonsum im Jugendalter werden eindeutig von Strategien profitieren, die nicht nur die Bindungssicherheit, sondern auch die Organisation des bindungsbezogenen Diskurses verbessern sollen. Solche Veränderungen schaffen die sichere familiäre Basis, die es Jugendlichen ermöglicht, ihren Entwicklungsprozess ins Erwachsenenalter fortzusetzen. Zugrunde liegende Bindungsvulnerabilitäten werden nicht nur in den Repräsentationsmodellen der einzelnen Familienmitglieder aufrechterhalten, sondern auch als Interaktionsmuster und Kommunikationsweisen innerhalb von Familien. Wir schlagen vor, dass diese diskursive Ebene des Familiensystems Ansatzpunkt einer Reihe spezifischer Techniken sein kann. Familien als Ganzes können in diese Techniken einbezogen werden, und neue Zugänge zu Kommunikations- und Verbundenheitsmustern können als Mittel dienen, substanzkonsumierende, depressive oder suizidale Jugendliche zu erreichen.