Einleitung

In den letzten Jahrzehnten hat die Inanspruchnahme psychosozialer und psychiatrischer Versorgungssysteme weltweit zugenommen, obwohl Inzidenz und Prävalenz sogenannter „psychischer Störungen“ relativ stabil geblieben sind (Beeker et al., 2021). Ein neuerer Artikel, auf den dieses Manuskript antwortet, schlug das Konzept der Psychiatrisierung als Erklärungsrahmen vor und beschrieb vielfältige Prozesse, die für die Ausbreitung psychiatrischer Konzepte und Behandlungsformen verantwortlich sind (ibid): Psychiatrisierung kann von Politik oder Psychiatrie selbst (top-down) wie auch von der Bevölkerung oder von Nutzenden (bottom-up) vorangetrieben werden und zu verschiedenen negativen gesellschaftlichen Effekten führen, etwa zu einer Ausweitung diagnostischer Kategorien, einem zunehmenden Einsatz von Psychopharmaka oder der Pathologisierung von Lebensherausforderungen. Entsprechend kommt psychiatrischen Konzepten, die Psychiatrisierungsprozesse verhindern oder zumindest eindämmen, besondere Bedeutung zu.

Dieser Artikel will den Ansatz des Offenen Dialogs (OD) vorstellen und sein Potenzial für weniger psychiatrisierende Formen der Behandlung oder Unterstützung in psychosozialen Krisen ausloten. OD ist ein multiprofessionelles, kontinuierliches, bedürfnis- und ambulant orientiertes Modell psychiatrischer Krisenunterstützung, das zunächst in Finnland entwickelt und dann in mehr als 30 Ländern angewandt wurde. Im OD werden das soziale Netzwerk und die nutzende Person von Anfang an und während des gesamten therapeutischen Prozesses (wenn nötig manchmal über Jahre) in die gemeinsame Behandlungsplanung und -gestaltung einbezogen. Ein zentrales Element sind Netzwerkgespräche, an denen die Nutzenden und ihr soziales oder professionelles Umfeld teilnehmen, um ein gegenseitiges und tieferes Verständnis der aktuellen Krise zu ermöglichen, die Kreativität und die Ressourcen des Netzwerks zu nutzen und gemeinsam über das weitere Vorgehen zu entscheiden. Alle weiteren Behandlungselemente wie Einzelpsychotherapie, Medikation, Pflege, Soziale Arbeit und andere werden nach Bedarf bereitgestellt und integriert. Im Fall einer stationären Aufnahme arbeitet dasselbe Team mit der betroffenen Person und dem Netzwerk als Ganzem weiter.

In Finnland, wo OD entwickelt wurde, sind die Netzwerkgespräche in eine spezifische Neuorganisation des gesamten Hilfesystems eingebettet, nach folgenden organisatorischen Grundprinzipien (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Beeker et al., 2021): sofortige Hilfe in Krisen, idealerweise innerhalb von 24 h (Aaltonen et al., 2011); Einbeziehung des sozialen Netzwerks durch Netzwerkgespräche von Beginn der Behandlung an (Seikkula et al., 2011); Flexibilität und Mobilität mit Blick auf die Bedürfnisse des Netzwerks hinsichtlich Häufigkeit, Ort und Teilnehmenden der Netzwerkgespräche (Bergström et al., 2021); Verantwortung des Behandlungsteams für Organisation und Durchführung des gesamten Behandlungsprozesses; und (von Peter et al., 2019) psychologische Kontinuität, also die Sicherung der Kontinuität von Beziehungen und gemeinsamen Verständnissen über den gesamten Behandlungsverlauf. OD als Ansatz hängt somit von strukturellen Prinzipien ab, die seine Umsetzung ermöglichen, was eine erhebliche Umgestaltung des psychiatrischen Versorgungssystems erfordern kann, in das er eingebettet ist.

Die vorhandene Literatur beschreibt die vielen Vorteile und positiven Effekte des OD auf die Behandlungsergebnisse (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2021). Unter anderem wurde gezeigt, dass sein weitgehend nicht-institutioneller und nicht-medikalisierter Ansatz gut zu zeitgenössischen Menschenrechtsperspektiven passt, was nahelegt, dass seine grundlegende Netzwerkperspektive ein kontextuelles und relationales Verständnis psychischen Wohlbefindens fördert (von Peter et al., 2019). OD öffnet einen Raum, in dem sich alle Teilnehmenden gleichberechtigt äußern können, und zielt darauf, gegenseitigen Respekt, Autonomie und Selbstbestimmung zu stärken. In dieser Hinsicht scheint er ein geeignetes Modell, um eine dringend notwendige Reform der psychiatrischen Versorgungssysteme weltweit voranzubringen (Bartlett and Schulze, 2018; WHO, 2021).

Ergänzend zu diesem Gedanken wägt die vorliegende Arbeit das Potenzial des OD-Ansatzes ab, Unterstützung auf weniger psychiatrisierende Weise umzusetzen. Das Manuskript, auf das wir antworten (Beeker et al., 2021), erwähnt die Möglichkeit einer Depsychiatrisierung, was zeigt, dass Psychiatrisierung keine deterministische Einbahnstraße ist. Entsprechend konzentrieren wir uns im Folgenden auf die Potenziale des OD-Ansatzes, die psychiatrische Versorgung zu depsychiatrisieren, indem bereits erfolgte Psychiatrisierung entweder rückgängig gemacht oder von vornherein verhindert wird. Dabei richten wir den Blick auf Top-down-Prozesse der Depsychiatrisierung, erstens weil OD ein in der Psychiatrie entstandenes Unterstützungsangebot ist und daher per Definition top-down wirkt, und zweitens weil wir als Verfassende OD eher anbieten als empfangen, was ebenfalls eine Top-down-Perspektive impliziert. Im Zusammenspiel können die beschriebenen Top-down-Effekte des OD auch Bottom-up-Prozesse auslösen oder abschwächen, deren mögliche Wirkungen hier aufgrund unserer Rollen in Praxis und Forschung des OD im Folgenden nicht im Einzelnen untersucht werden.

Effekte des Offenen Dialogs

Seit seiner Entwicklung in Westlappland wurde der Offene Dialog in fünf Kohortenstudien mit psychotischen Ersterkrankungen untersucht (Lehtinen et al., 2000; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), und derzeit wird im Vereinigten Königreich eine große clusterrandomisierte kontrollierte Studie (ODDESSI-Studie) durchgeführt. Diese Kohortenstudien zeigen vielversprechende Ergebnisse auch im Hinblick auf das Depsychiatrisierungspotenzial des OD, darunter eine deutliche Verringerung stationärer Aufenthalte (d. h. Krankenhaustage und Wiederaufnahmen) sowie niedrigere Rückfallraten im Zeitverlauf in allen Kohorten (Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2018). Darüber hinaus zeigen die Ergebnisse eine Wiedereingliederung in Arbeit und Ausbildung bei bis zu 84% der Teilnehmenden sowie einen bemerkenswert geringen und seltenen Einsatz neuroleptischer Medikation, sowohl zu Beginn (28–50%) als auch im Verlauf der Intervention (11–29%) (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). Im Vergleich der einzelnen Kohorten wurden kürzere und weniger schwere psychotische Episoden beschrieben sowie ein drastischer Rückgang (bis zu 82%) der Behandelten mit Residualsymptomatik. Zudem wurde über eine abnehmende Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und eine sinkende Häufigkeit der Netzwerkgespräche berichtet (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), und im Vergleich zu historischen Kontrollgruppen wurden deutlich weniger Erwerbsunfähigkeitsleistungen in Anspruch genommen (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). Insgesamt zeigte sich über alle Kohorten von 1992 bis 2005, dass die jeweils erzielten Behandlungsergebnisse über den gesamten Zeitraum recht stabil blieben oder sich im Lauf der Zeit sogar verbesserten (Bergstrøm et al., 2018).

Die Ergebnisse der Kohortenstudien in Westlappland zeichnen ein alternatives Bild zur traditionellen Behandlung psychotischer Krisen, die sich stark auf medikamentöse Behandlung stützt und mit hohen sozioökonomischen Kosten verbunden ist (Charlson et al., 2018; He et al., 2020). Darüber hinaus deuten die beschriebenen Effekte des OD darauf hin, dass diese Form der Unterstützung das Potenzial hat, einer weiteren Ausbreitung psychiatrischer Konzepte und psychiatrisierter Behandlungsangebote auf mehreren Ebenen entgegenzuwirken und sie möglicherweise zu verhindern (Beeker et al., 2021): ein begrenzter Einsatz von Neuroleptika (Aaltonen et al., 2011), ein geringeres Auftreten psychischer Erkrankungen und ein zurückhaltenderer Gebrauch diagnostischer Kategorien sowie (Seikkula et al., 2011) eine insgesamt geringere Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgungsangebote. Es ist jedoch festzuhalten, dass diese Ergebnisse nur durch die umfassenden strukturellen Veränderungen in den beteiligten finnischen Versorgungsregionen erzielt werden konnten. Inwieweit OD ohne diese strukturellen Veränderungen ein ähnliches Depsychiatrisierungspotenzial hat, bleibt unklar. Entsprechend stellt sich die Frage: Auf welche Weise oder durch welche therapeutischen Elemente werden die depsychiatrisierenden Potenziale des OD vermittelt? Im folgenden Abschnitt untersuchen wir fünf potenziell entscheidende Aspekte (Beeker et al., 2021): den Sprachgebrauch (Aaltonen et al., 2011), die Prozesse der Sinnbildung (Seikkula et al., 2011), das Verständnis von Professionalität (Bergström et al., 2021), die Förderung des Dialogs und (von Peter et al., 2019) einige strukturelle Aspekte des OD.

Sprachgebrauch

Neben der Behandlungsplanung ist ein vorrangiges Ziel der Netzwerkgespräche im OD, einen gemeinsamen, polyphonen (d. h. vielfältige Perspektiven hervorrufenden) Dialog unter den Teilnehmenden zu fördern, indem eine bestimmte Form von Sprache verwendet wird (Seikkula et al., 2001; Seikkula and Trimble, 2005). Wie in seinen Prinzipien beschrieben (Olson et al., 2014), stützt sich die Unterstützung im Rahmen des OD auf Alltagsbegriffe und eine nicht-psychiatrische Sprache oder Terminologie. Statt in erster Linie einer bestimmten Agenda zu folgen (z. B. durch diagnostische Fragen), achten die Moderierenden des Netzwerkgesprächs auf die Worte und Geschichten der Netzwerkteilnehmenden, nehmen Ausdrücke und Themen wahr, die ihnen für das Netzwerk wichtig erscheinen, und nutzen sie, um Ideen weiterzuentwickeln (z. B. indem sie einzelne Äußerungen wiederholen, ohne sie zu paraphrasieren oder zu deuten). Lange Pausen zuzulassen und neugierig auf Schlüsselwörter zu sein, die bedeutsam erscheinen, ist ebenfalls üblich. So können Schlüsselwörter zu zentralen subjektiven Begriffen für die Kommunikation zwischen den Netzwerkteilnehmenden werden und zu handlungsleitenden Begriffen, die für die Planung weiterer Unterstützungsschritte nützlich sind. Dabei wird Mehrdeutigkeit ausdrücklich ermutigt und wertgeschätzt: Unterschiedliche Bedeutungen und Erklärungsmodelle psychosozialer Krisen dürfen nebeneinander bestehen und sind wesentlich, um einander zu verstehen und Beziehungen zwischen den Netzwerkteilnehmenden aufzubauen.

Statt eine medikalisierende Sprache oder psychiatrische Konzepte und Klassifikationen zu verwenden, konzentriert sich die Unterstützung im OD darauf, individuelle Bedeutungen herauszuarbeiten, eigensinnige Erzählungen miteinander ins Gespräch zu bringen und eine kontextuelle, im Alltag verankerte Sprache zu verwenden. Verhaltensweisen und Interaktionen werden nicht durch Diagnosen oder klassifikatorische Konzepte erklärt (es sei denn, Mitglieder des Netzwerks bringen sie ein), sondern verstanden, indem sie als Anpassungen an belastende Lebenssituationen oder an die Lebensgeschichten von Einzelnen oder des Netzwerks kontextualisiert werden. So wird ein tieferes gegenseitiges Verständnis der Teilnehmenden möglich, und Lösungen lassen sich gemeinsam finden. Alle Netzwerkteilnehmenden werden in diesem Prozess darin unterstützt, ihre eigene Perspektive einzubringen und ihre eigenen Begriffe und Konzepte zu finden. In diesem Zusammenhang wird auf psychiatrische oder psychologische Erklärungsansätze meist ganz verzichtet, oder sie werden – allenfalls – als eine Perspektive unter vielen zum Verstehen und Erklären angeboten, während die Ideen des klinischen Teams locker gehalten und behutsam angeboten werden.

Die Deutungshoheit der psychiatrischen Sprache zu brechen, ist integraler Bestandteil des OD, was einen erheblichen Teil seines depsychiatrisierenden Potenzials erklären dürfte. Statt die oft stigmatisierende psychiatrische Sprache und ihre Konzepte zu verwenden (Rose and Thornicroft, 2010) oder standardisierte Behandlungen einzusetzen, die eher auf bestimmte Erscheinungsbilder als auf die betroffenen Personen zugeschnitten sind, erwerben die beteiligten Netzwerke eine einzigartige Expertise über die Erklärung und/oder Lösung ihrer eigenen Lebenssituation. Aus depsychiatrisierender Sicht bleibt die eigene Sprache als Werkzeug zum Verstehen und Bewältigen von Krisen erhalten, was langfristig depsychiatrisierendes Potenzial haben kann, da es Redeweisen fördert, die im Alltag des Netzwerks verwurzelt sind. In diesem Sinne lässt sich auch ein Bottom-up-Effekt annehmen, der daraus resultiert, dass OD eine Vielfalt der Sprache im Umgang mit Krisen pflegt, die den vielschichtigen Wirklichkeiten der Beteiligten entspricht und damit Räume der Selbstermächtigung im Umgang mit ihnen eröffnet – eine Hypothese, die durch neuere Forschung gestützt wird (Bergstøm et al., 2019).

Prozesse der Sinnbildung

OD ist aus dem finnischen bedürfnisangepassten Behandlungsansatz (Need-Adapted Treatment) hervorgegangen, der von den 1960er- bis in die 1980er-Jahre in Turku im Rahmen des finnischen nationalen Schizophrenieprojekts für Menschen mit erstmaliger psychotischer Erkrankung in fünf Phasen entwickelt wurde (Alanen, 2009). Dieser Ansatz wurde als integratives Behandlungsmodell auf der Grundlage von Familientherapie, Netzwerktherapie und psychoanalytischen Konzepten entwickelt. Daraus entstanden Praktiken, in denen die Teilnehmenden gebeten werden, während der Netzwerkgespräche gemeinsam (neue) Bedeutungen für die aktuelle Krise zu finden. Krisen werden kontextuell als „natürliche“ Reaktionen auf herausfordernde Lebensereignisse verstanden, statt durch Psychopathologie oder neurobiologische Korrelate erklärt zu werden (Seikkula, 2019). Sie gelten stets als sinnvoll und im Kontext eines individuellen Lebens verständlich, wenn man nur genau zuhört oder sorgfältig nachfragt, und werden so als erlernte Reaktionen auf eine belastende Situation normalisiert.

Während eines Netzwerkgesprächs hört das Team daher auf die sinnvollen und „logischen“ Aspekte der Reaktion jeder Person. Die Teilnehmenden werden darin unterstützt, sinnvolle Erklärungen zu finden, statt ein Verhalten als „falsch“ oder „verrückt“ zu rahmen oder zu verstehen. In Form eines „gesprächsweisen Hin-und-her-Austauschs“ (Olson et al., 2014) findet zwischen den Netzwerkteilnehmenden und dem Team ein feiner Prozess des Verstehens und Antwortens statt, aus dem nach und nach sinnvolle Geschichten hervorgehen, die darauf zielen, die häufig unaussprechlichen Dilemmata und Erfahrungen zu erfassen, die einem bestimmten Symptom zugrunde liegen. In einer Phase akuter Krise kann es dabei wichtiger sein, ein einziges Schlüsselwort zu finden und zu besprechen, als eine vollständige erklärende Geschichte. Dieses eine Wort kann gemeinsam erkundet werden, um zu einem geteilten Verständnis der vorliegenden Krise zu gelangen, sie verständlicher zu machen und allen neue Möglichkeiten des Handelns und Denkens zu eröffnen.

Methodisch arbeiten die OD-Fachkräfte als Team, um den Prozess der Erzeugung und des Teilens von Sinn auf zwei unterschiedliche Weisen zu unterstützen, die mit äußerer und innerer Polyphonie im Verlauf des Netzwerkgesprächs zusammenhängen (Haarakangas, 1997; Seikkula, 2008). Äußere oder horizontale Polyphonie entsteht, wenn die Fachkräfte das Hervortreten der unterschiedlichen Sichtweisen der Netzwerkmitglieder unterstützen, indem sie allen Teilnehmenden Gelegenheit geben, sich zu äußern, und sowohl auf das Gesagte als auch auf nonverbale Ausdrucksformen achten. Die innere Polyphonie, auch vertikale Polyphonie genannt, bezieht sich dagegen auf das Bewusstsein für die verschiedenen inneren Stimmen sowohl der Fachkräfte als auch der Netzwerkteilnehmenden und deren Nutzung während des Netzwerkgesprächs. In dieser Hinsicht lassen sich OD-Gespräche als Orte des Teilens und gemeinsamen Hervorbringens von Wissen, Bedeutungen, Erfahrungen und Gefühlen begreifen, an denen sowohl professionelle als auch Laienperspektiven wertgeschätzt werden, sodass ausreichend Raum für Prozesse der Depsychiatrisierung bleibt.

Zudem kann es vorkommen, dass eine oder mehrere Personen im Netzwerkgespräch versuchen, die Krise als Folge eines biologischen oder medizinischen Problems oder mithilfe der psychiatrischen Nosologie zu verstehen. Diese Personen reagieren womöglich enttäuscht, wenn die dialogische Auseinandersetzung im Gespräch auch andere Erklärungen oder Versuche der Sinnbildung hervorbringt. Das können herausfordernde Momente sein, in denen psychiatrisches Wissen ebenso gebraucht wird wie ein tiefes Einfühlungsvermögen, um die Fragen, Gedanken und Gefühle besser zu verstehen, die hinter diesem Wunsch stehen mögen, eine Krise in medizinischen Begriffen zu verstehen. Häufig ist dieses Verständnis schlicht das Ergebnis früherer Kontakte mit dem psychosozialen System, in dem solche Erklärungen unterwegs gegeben wurden. In diesem Sinne lässt sich OD auch als Möglichkeit verstehen, diese Bottom-up-Psychiatrisierungsprozesse zu revidieren oder sie zumindest zu hinterfragen und zum Gegenstand weiterer Erkundung zu machen.

Verständnis von Professionalität

Es liegt auf der Hand, dass dieser Gebrauch einer nicht-psychiatrischen Sprache, die Förderung des Dialogs und die damit verbundene (dialogische) Haltung tiefgreifende Folgen für die Rolle derjenigen haben, die im OD arbeiten, einschließlich ihrer beruflichen Identität. Das gilt besonders für die Psychiatrie, deren Fachkräfte sich fragen müssen, welche Art von Expertise, welche Kompetenzen und welche Wissensbestände für eine gute Durchführung eines Netzwerkgesprächs nötig sind – Themen, die in der OD-Gemeinschaft immer wieder diskutiert werden (Holmesland et al., 2010; Borchers, 2014; Valtanen, 2019; Schubert et al., 2021). Klar ist jedoch, dass die zentrale Expertise nicht in der Wissensvermittlung durch psychiatrische Fachkräfte liegt, sondern in ihrer Fähigkeit, den Dialog und den gleichberechtigten Austausch von Perspektiven zu fördern (Seikkula et al., 2001; Olson et al., 2014). Behandlungsaufträge oder Problemdefinitionen kommen nicht einseitig von den Fachkräften der psychischen Gesundheit, sondern ergeben sich in erster Linie aus dem Dialog zwischen den Teilnehmenden des Netzwerkgesprächs. Die Netzwerkmitglieder sollten über den Inhalt des Austauschs, Schwerpunkt und Häufigkeit der Unterstützung sowie darüber entscheiden dürfen, ob Unterstützung überhaupt nötig ist. Die Fachkräfte wiederum können vorsichtige Ratschläge zu diesen Entscheidungen geben, doch ihre vorrangige Verantwortung besteht darin, die dialogischen Prozesse zu ermöglichen und zu moderieren. Sie sorgen für die Flexibilität und Mobilität, die nötig ist, um auf die Bedürfnisse des Netzwerks einzugehen, bei ausreichender personeller Kontinuität über den gesamten Behandlungsprozess.

Wenn die Fachkräfte im Netzwerkgespräch zum Austausch beitragen, tun sie dies oft aus einer reflexiven und persönlichen Perspektive und greifen nach Bedarf auf eigene private und berufliche Erfahrungen zurück. Selbstverständlich können sie auch Fachwissen einbringen, vor allem aber dann, wenn das Netzwerk danach fragt, und es dann als nur eine von vielen möglichen Perspektiven kennzeichnen. Zudem wird ein großer Teil der eigenen Beiträge in Form eines ausdrücklich reflektierenden Gesprächs zwischen den Fachkräften in Anwesenheit des ganzen Netzwerks darüber angeboten, wie sie den Netzwerkprozess miterleben („reflektierendes Team“) (Andersen, 2007; Schriver et al., 2019). Diese Art der Reflexion als Weise, professionelle Expertise zu teilen (Jacobsen et al., 2021), kann vom Netzwerk viel leichter zurückgewiesen werden als eine scheinbar wissenschaftliche oder medikalisierte Erklärung, die oft mit einer eher de facto Haltung eingeführt wird. So bringen die Fachkräfte ihre eigenen Gedanken, ihr Fachwissen und ihre Lebens- oder Arbeitserfahrungen in fragender Weise ein, statt die Diskussion im Netzwerk mit medizinischer Terminologie zu dominieren. Aus dieser Sicht liegen Wissen und Expertise über das Netzwerk im Netzwerk selbst, während die Fachkräfte dazu beitragen, einen dialogischen Austausch zu ermöglichen.

Dieser Ansatz verlangt von den Fachkräften eine Haltung des „Nicht-Wissens“, die davon ausgeht, dass jede am Netzwerk beteiligte Person ihre eigene Sicht auf die Situation hat, die zunächst womöglich nicht einmal nachvollziehbar ist (Anderson et al., 1992). Wie eine Person eine Situation erlebt und versteht, ist nicht selbsterklärend und muss daher im Netzwerk offen erfragt und ausgetauscht werden. Selbst wenn in einem Netzwerk unterschiedliche Perspektiven geteilt wurden, kann man nie sicher sein, ob eine Sichtweise oder ein Problem wirklich vollständig verstanden, erfasst oder anerkannt wurde. Entsprechend sind auch vorschnelle Lösungen oder Entscheidungen zu vermeiden. Gerade in Krisen steht dies in scharfem Gegensatz zu den üblichen, risikoscheuen, auf Sicherheit bedachten Abläufen der psychiatrischen Versorgung. Ein zentrales Prinzip bei der Durchführung von Netzwerkgesprächen ist daher die Toleranz gegenüber Unsicherheit: Während die Moderierenden eine innere Offenheit für die beschriebenen Prozesse bewahren, bieten sie einen Rahmen, der Austausch ermöglicht und Gelegenheit schafft, bislang ungehörte Ideen und Erklärungen der Krisen zu Gehör zu bringen (Olson et al., 2014).

Eine transparente und offene Kommunikation (d. h. die eigenen Gedanken und Gefühle dem Netzwerk gegenüber offenzulegen) ist dabei ein weiteres Prinzip der OD-Praxis. Da traumatische Erfahrungen und Ohnmachtserfahrungen für die Entstehung psychosozialer Krisen von großer Bedeutung sind, kann diese Transparenz seitens der Fachkräfte ein Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit fördern (Seikkula and Trimble, 2005; Seikkula et al., 2006). Professionalität im OD verlangt daher vom Personal, authentisch zu sein und Ängste, Hoffnungen und Sorgen offen zu teilen. Statt „über“ einer Krisensituation zu stehen oder Abstand zu ihr zu halten, befinden sich die Fachkräfte mitten in ihr, im übertragenen wie im wörtlichen Sinn. Da die Netzwerkgespräche oft in Privatwohnungen stattfinden, sind die OD-Fachkräfte zu Gast, passen sich dem Kontext an und antworten kontextsensibel auf die Krise.

Der OD-Ansatz erfordert daher eine weitreichende Neubestimmung dessen, was als Professionalität gilt. In Netzwerkgesprächen nehmen die Fachkräfte vor allem als Menschen mit Gefühlen und Emotionen teil, die fehlbar und zu Recht unsicher angesichts der komplexen, kontextabhängigen und interaktionellen Natur von Krisen sind. So sehr sie auch Wissen einbringen mögen, das sie durch Ausbildung oder Lebens- und Arbeitserfahrung erworben haben, müssen die konkreten Lösungen, Erklärungen oder Antworten von den Netzwerkteilnehmenden selbst kommen. Aus Sicht der Depsychiatrisierung ließe sich argumentieren, dass OD das Bild psychiatrischer Fachkräfte umdeutet: Statt vor allem als autoritative Fachleute für Wesen und Behandlung von Störungen oder Krankheiten gelten sie nun als Spezialisierte für die Ermöglichung dialogischer Gespräche oder Interaktionen, die auch helfen können, die Psychiatrisierung anderer Lebensbereiche zu verhindern oder ihr entgegenzuwirken.

Den Dialog fördern

Neben dem oben beschriebenen Sprachgebrauch werden im OD weitere Praktiken eingesetzt, um dialogischen Austausch zu fördern: Reflexion unter den Fachkräften über Inhalt oder Struktur eines Netzwerkgesprächs, relationale Fragen oder die Sorge dafür, dass alle Teilnehmenden gleichermaßen zu Wort kommen. Netzwerkgespräche werden immer im Team moderiert, was offene Reflexionen und Austausch (d. h. in Anwesenheit des Netzwerks) zwischen den Fachkräften möglich macht. Die Fachkräfte verstehen sich als Teil des Dialogs und achten besonders auf die Vergegenwärtigung der aktuellen Begegnung. Was im Hier und Jetzt eines Netzwerkgesprächs geschieht, ist oft wichtiger als die Einzelheiten einer langen Fallgeschichte oder ausführliche Symptombeschreibungen. Folglich kann diese Konzentration auf die dialogische Auseinandersetzung während eines Netzwerkgesprächs das Entstehen neuer Bedeutungen oder Erklärungen ermöglichen, die aus den tatsächlichen Interaktionen und Gesprächen zwischen den Netzwerkmitgliedern hervorgehen und das Potenzial haben, relationale und kontextgebundene statt psychiatrisierter Lösungen zu finden.

Zudem unterscheidet sich OD deutlich von traditionellen psychiatrischen Praktiken durch die aktive Einbeziehung des weiteren Netzwerks der betroffenen Personen. Vor dem ersten Treffen (und vor jeder weiteren Sitzung) werden die Betroffenen gefragt, wer ihrer Meinung nach für eine Krise oder während einer Krise von Einfluss ist und daher an einem Netzwerkgespräch teilnehmen sollte. Netzwerkmitglieder können Familienangehörige, Menschen aus dem Freundeskreis oder auch Kontaktpersonen in Behörden, am Arbeitsplatz und andere unterstützende Personen sein. Menschen aus unterschiedlichen Hintergründen und Lebenszusammenhängen einzubeziehen, fördert einen reichhaltigen Austausch mit vielfältigen Formen des Wissens und des Seins. Erfahrungen von Gewalt, Machtverhältnisse, Ungleichheit, Ausgrenzung und Isolation sind Beispiele für Themen, die häufig besprochen werden und auf den sozialen, aber auch gesellschaftlichen, mikropolitischen (und nicht nur medizinischen) Fokus dieses Ansatzes verweisen. Krisen werden so nicht länger in ausdrücklich dafür bestimmte und abgesonderte Räume verwiesen. Die Grenzen psychiatrischen Handelns sind weniger festgelegt und weder an bestimmte Institutionen gebunden noch auf einen kleinen, medizinischen oder eng begrenzten professionellen Rahmen beschränkt. Stattdessen bedeutet Unterstützung im OD in psychosozialen Krisen, unterschiedliche Welten zusammenzubringen und in Austausch zu setzen, was für die Beteiligten eine veränderte Wirklichkeit hervorbringt. Auf diese Weise verlagert OD den Schwerpunkt der Krisenunterstützung weg von externer Expertise hin zu gemeinsamen Dialogen mit vielfältigen Beteiligten und verringert so das Risiko, dass sich die psychiatrische Einschätzung von der Wirklichkeit der betroffenen Menschen entfernt. Die Förderung des Dialogs könnte damit Top-down-Prozesse der Psychiatrisierung im Bereich der psychiatrischen Einschätzung verhindern.

Strukturelle Aspekte des Offenen Dialogs

Strukturelle Aspekte betreffen die Frage, wie OD in der täglichen Praxis und in der weiteren psychiatrischen Versorgungslandschaft umgesetzt wird. OD ist keine manualisierte psychotherapeutische oder medizinische Intervention. Er folgt jedoch einer Reihe von Prinzipien, die für Zwecke der Weiterbildung, Forschung und Umsetzung bestimmt wurden und je nach den Bedürfnissen des Netzwerks auf verschiedene Weise angewandt oder neu kombiniert werden (Olson et al., 2014). Offenheit ist gleichwohl ein zentraler Bestandteil seiner Umsetzung. OD ist im eigentlichen Sinn bedürfnisangepasst, was per Definition im Widerspruch zu den top-down wirkenden, psychiatrisierenden Ansätzen steht, die in heutigen psychiatrischen Versorgungseinrichtungen üblich sind.

Zudem ging, wie oben erwähnt, die Einführung des OD in Finnland mit einer grundlegenden Umstrukturierung der örtlichen Versorgungsstrukturen einher. Dazu gehörten ein erheblicher Abbau von Krankenhausbetten und stationären Einrichtungen sowie der Vorrang ambulanter und aufsuchender Behandlung (Seikkula et al., 2001). In der Folge fanden die Treffen im Lebensumfeld des Netzwerks statt: zu Hause oder, falls gewünscht, in der Schule oder am Arbeitsplatz. In dieser Hinsicht weist OD strukturelle Ähnlichkeiten mit verschiedenen Ansätzen integrierter Versorgung auf, etwa der Arbeit von FACT- oder ACT-Teams, von denen viele eine starke Evidenzbasis haben (Gühne et al., 2018).

Ein weiteres wichtiges Ziel war es, eine alternative Form der Unterstützung bei psychotischen Krisen zu entwickeln, die einen vorwiegend psychopharmakologischen Ansatz in der Psychiatrie verringern oder darauf verzichten kann: Ein zentraler Ergebnisparameter war, inwieweit OD half, den Bedarf an neuroleptischer Medikation entweder zu beseitigen oder zu verringern. Allein dieser Schwerpunkt zeigt, wie ernsthaft OD versucht hat, nicht-medikalisierende Antworten auf psychosoziale Krisen und Weisen des Umgangs mit ihnen zu finden. In diesem Sinne kann OD als Instrument der Entmedikalisierung psychiatrischer Dienste gesehen werden – ein Ziel, das für die Depsychiatrisierung zentral zu sein scheint (Beeker et al., 2021).

Mit den Netzwerkgesprächen im Zentrum der Unterstützung und einem kontextuellen Verständnis von Krisen lässt sich OD als systemische Therapieform verstehen. Psychosoziale Krisen, die Verantwortung für ihre Entstehung und der Weg bzw. die Wege aus ihnen heraus werden auf mehrere Schultern verteilt. Damit bricht OD mit der zutiefst individualisierenden Infrastruktur traditioneller psychiatrischer Ansätze, die eine weitere Ausbreitung von Psychiatrisierungsprozessen zulassen. Tatsächlich lässt er sich als Mittel verstehen, eine Person zu entpathologisieren und stattdessen eine Krise zu kontextualisieren, indem vor dem Hintergrund eines weiteren sozialen Netzwerks ein eingebettetes Verständnis geschaffen wird. OD zielt somit darauf, die Verantwortung für das Verstehen, Bewältigen oder Überwinden von Krisen an mehr als eine Person und, etwas weiter gefasst, an die Gesellschaft selbst zurückzugeben. Alle Menschen im sozialen Netzwerk sollten gefragt werden und sich befähigt fühlen, miteinander zu kommunizieren und zusammenzuarbeiten, um Lösungen für außergewöhnliche Situationen zu finden, während gängige psychiatrische Ansätze diese Verantwortung tendenziell vor allem einer einzigen Person zuschreiben, der betroffenen Person.

Zugleich hängt es stark von der Art des Versorgungskontexts ab, ob diese strukturellen Aspekte zum Tragen kommen. In vielen Ländern lassen sich einige der genannten Prinzipien nur eingeschränkt umsetzen, weil die psychiatrischen Versorgungssysteme stark fragmentiert und auf die Unterstützung Einzelner ausgerichtet sind und daher kaum Möglichkeiten für eine kontinuierliche, systemische Unterstützungsarbeit bieten. Wird OD jedoch in seiner vollständigen (finnischen) Form umgesetzt, könnten die genannten strukturellen Aspekte zu seinem depsychiatrisierenden Potenzial beitragen.

Advocatus Diaboli

Uns ist wichtig, OD nicht als umfassende Lösung darzustellen, um die Unterstützung in psychosozialen Krisen zu depsychiatrisieren. Gewiss ist Dialog nicht unbedingt die vorrangige Lösung für alle anstehenden Probleme. Zudem ist OD nicht frei von gewissen psychiatrisierenden Effekten und kann es vermutlich auch nicht ganz sein. Schließlich wurde er schrittweise, über viele Jahre und vorwiegend von psychiatrischen oder psychosozialen Fachkräften entwickelt. Auch wenn OD sich im Lauf der Jahre zweifellos auf verschiedene, transdisziplinär verankerte Konzepte und Theorien gestützt hat, entstammt er psychiatrischen Diskursen und Praktiken und lässt sich in seinen Ursprüngen, seiner Ausrichtung und seinen Konzepten nicht von ihnen trennen.

Um ein konkreteres Beispiel zu geben: Das psychiatrisierende Risiko des OD kann über seinen aufsuchenden Ansatz vermittelt werden. Trotz der unbestrittenen positiven Effekte aufsuchender Behandlungsformen, besonders im Vergleich zur klassischen stationären Versorgung (Gühne et al., 2018), ist die Verlagerung psychosozialer Unterstützung in das Lebensumfeld der Nutzenden zunächst einmal ein formal psychiatrisierender Prozess. Wenn ein psychiatrisches Konzept in die Wohnung eines Menschen getragen wird, kann es potenziell mehr Menschen in ihrem privaten Lebensumfeld erreichen und so die Rolle der Psychiatrie im Alltag prägen – ziemlich unabhängig von Art, Ausrichtung oder Qualität der angebotenen Unterstützung.

Zweitens, und aus einer etwas weiteren Perspektive argumentiert, beruht auch OD auf der zumindest in westlichen und individualistischen Ländern verbreiteten Grundannahme, dass die Versorgung psychosozialer Krisen eine institutionelle Antwort erfordert. Statt diese Krisen gemeinschaftlich innerhalb der Gesellschaft zu bewältigen, wurde der Umgang mit ihnen an das Personal einer Institution delegiert, das dafür bezahlt und ausgebildet wird und folglich stets nur ein begrenztes Spektrum an Antwortmöglichkeiten mitbringt.

Drittens wird OD sowohl in seiner ursprünglichen Anwendung in Finnland als auch derzeit in den meisten Fällen innerhalb medizinisch-psychiatrischer Rahmenbedingungen umgesetzt, d. h. innerhalb psychiatrischer Versorgungssysteme. Dieser Anwendungskontext prägt stark, wie OD umgesetzt wird (Von Peter et al., n d). Rechtliche Regelungen zur beruflichen Anerkennung und zu Versorgungsvoraussetzungen, Möglichkeiten der Abrechnung oder Anerkennung erbrachter Leistungen oder die konkreten organisatorischen Bedingungen eines Versorgungssystems sind nur einige Beispiele für die vielen Weisen, in denen die konkrete Ausgestaltung eines Gesundheitssystems die Umsetzung jedes Ansatzes in der psychischen Gesundheitsversorgung beeinflussen kann.

Viertens gehört das Personal der Einrichtungen, die OD derzeit international anbieten, größtenteils psychiatrischen Berufsgruppen an. Es ist meist konventionell in psychiatrischen oder psychosozialen Einrichtungen sozialisiert und erhält die OD-Weiterbildung oft erst in einer späteren Phase der beruflichen Laufbahn. In dieser Hinsicht ist zumindest die Entwicklung des Peer-unterstützten Offenen Dialogs (Peer-Supported Open Dialogue, POD) vielversprechend (Razzaque and Stockmann, 2016), die die demokratische und nicht-hierarchische Ausrichtung des OD fördern könnte (Bellingham et al., 2018). Zugleich wirft gerade die Einbeziehung von Peers mit eigener Krisenerfahrung in bestehende psychiatrische Dienste immer wieder Fragen der Vereinnahmung und der Angleichung an psychiatrische Behandlungsroutinen und -rollen auf, die ebenfalls eng mit der Frage nach dem psychiatrisierenden Potenzial des OD zusammenhängen.

Diese Beispiele machen deutlich, dass auch der OD-Ansatz nicht frei von psychiatrisierenden Effekten sein kann. Psychiatrisierung als Konzept beschreibt eine Entwicklung der Gesellschaft als Ganzer, die in vielen westlichen Gesellschaften bereits weit fortgeschritten und entsprechend wirksam ist. OD wird in den meisten Fällen innerhalb der bestehenden psychiatrischen Versorgungssysteme vermittelt und angewandt, was seine Möglichkeiten, auf psychosoziale Krisen depsychiatrisierend zu antworten, je nach Kontext mitunter drastisch einschränkt. Während OD vor allem in öffentlichen psychiatrischen Diensten eingeführt wird (Pocobello et al., 2021), wird er in manchen Kontexten auch von unabhängigen Vereinen umgesetzt, etwa vom „Offener Dialog e.V.“ in Leipzig, wo er auf freiwilliger Basis und außerhalb der Logik psychiatrischer Versorgung angeboten wird (d. h. ohne Notwendigkeit einer Diagnose, ohne Pflicht, die Erfüllung eines medizinischen Behandlungsauftrags zu dokumentieren oder nachzuweisen, und ohne Einsatz von Psychopharmaka). Solche Projekte werden jedoch eine Ausnahme bleiben oder ohne ausreichende Finanzierungsgrundlage womöglich untergehen, bevor sie überhaupt in See stechen.

Schluss

Ziel dieser Arbeit war es, das depsychiatrisierende Potenzial der Unterstützung psychosozialer Krisen mit dem OD-Ansatz abzuwägen. Obwohl dieser bedürfnisangepasste Ansatz seinen Ursprung in psychiatrischen Diskursen und Praktiken hat und in den meisten Fällen in diesem Rahmen umgesetzt wird, birgt OD ein gewisses Potenzial zur Depsychiatrisierung. Wie gezeigt, wurde dieses Potenzial durch die Ergebnisse der genannten Kohortenstudien belegt. Zudem lässt es sich theoretisch aus der Logik des OD-Ansatzes erklären: aus dem Umgang mit Sprache, aus der Rolle des Personals in der Netzwerkarbeit und daraus, wie dieser Behandlungsansatz sowohl strukturell innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems als auch in seiner alltäglichen Anwendung angelegt ist.

Es muss gesagt werden, dass sich die Art, wie OD angeboten wird, erheblich davon unterscheiden kann, wie Nutzende ihn erleben. Wie eingangs beschrieben, können wir aufgrund unserer Rolle als Fachkräfte der psychischen Gesundheit, OD-Praktizierende und Forschende nur eine Top-down-Perspektive bieten. Daher fällt es uns schwer abzuwägen, ob OD auch gesellschaftliche depsychiatrisierende Veränderungsprozesse bewirken kann. Dies könnte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein, ebenso wie transdisziplinärer Forschung, die kritisch prüft, ob unsere eher konzeptuelle Analyse der depsychiatrisierenden Potenziale des OD in der Praxis Bestand hat. Empirische Daten sowohl auf Ebene der öffentlichen Gesundheit als auch auf lokaler Ebene sind nötig, um zu bestätigen, dass der OD-Ansatz dazu führt, psychisches Leiden auf weniger psychiatrisierende Weise zu behandeln als andere Behandlungsansätze.

Außerdem stellt sich die Frage, ob die beschriebenen Effekte des OD-Ansatzes in Finnland einer zeitlichen Kontextualisierung bedürfen, da die Psychiatrisierung der Gesellschaft zur Zeit dieser Kohorten noch nicht so weit fortgeschritten war wie heute. In den letzten Jahrzehnten hat die Psychiatrie zunehmend ein reduktionistisches neurobiologisches Modell übernommen (Bracken et al., 2012), das auch angrenzende Disziplinen wie Psychologie, Soziale Arbeit usw. ebenso verändert hat wie die Gesellschaft als Ganze. Lassen sich die depsychiatrisierenden Ergebnisse des OD also heute reproduzieren, trotz dieses scheinbar unumkehrbaren Prozesses?

In diesem Zusammenhang sehen wir derzeit die Gefahr, dass OD vereinnahmt wird, um als hübscher Mantel ein medizinisch-psychiatrisierendes Behandlungs- (und Gesellschafts-)System zu verhüllen. Diese Gefahr ist umso dringlicher, als Forderungen nach demokratischeren, menschenrechtsbasierten, ermächtigenden oder recoveryorientierten psychosozialen Unterstützungssystemen zuzunehmen scheinen, oft jedoch ohne die Bereitschaft oder die ausreichende Reflexivität, gewohnte Routinen zu ändern (Von Peter and Zinkler, 2021). In diesem Zusammenhang lädt das vorrangige Prinzip der Offenheit des OD eher dazu ein, den Ansatz mit eigenen Inhalten und Ideologien zu füllen und zu besetzen, einschließlich medizinischer Konzepte und Verfahren. Ob OD depsychiatrisierend wirken kann oder nicht, ist daher nicht selbstverständlich, sondern hängt davon ab, wie er umgesetzt wird und ob der nötige Versorgungskontext besteht.

In der OD-Gemeinschaft gab und gibt es ausführliche Diskussionen darüber, inwieweit OD formalisiert werden sollte, auch um seine Umsetzungstreue nachweisen und untersuchen zu können. Während einige Studien von Widerständen gegen Standardisierung und replizierbare Kriterien für Weiterbildung und Evaluation berichten (Alvarez Monjaras, 2019; Florence et al., 2020; Hopper et al., 2020), wurden verschiedene Skalen entwickelt, um organisatorische Treue und klinische Adhärenz zu erfassen (Olson et al., 2014; Alvarez-Monjaras et al., 2021; Lotmore et al., 2021). Diese Skalen operationalisieren die wesentlichen Aspekte des OD gut und werden im Zusammenhang mit der oben genannten Studie in England und künftigen Studien eingesetzt. Eine detailliertere Beschreibung des OD hat jedoch auch den Nachteil, seine bedürfnisangepasste Offenheit in der Umsetzung einzuschränken, mit allen Gefahren eines interventionistischen Gebrauchs, der womöglich zu starr vorschreibt, welche Lösungen auf welche Weise für welche Probleme gefunden werden (oder werden sollten).

Schließlich ist OD kein Allheilmittel. Wie gesagt, ist Dialog nicht unbedingt die vorrangige Lösung für alle Formen psychischer Krisen. In einem Interview wies Sandy Steingard aus der Psychiatrie auf die Gefahren einer Idealisierung des OD hin (Steingard, 2020), die ihn als Wunderwaffe für jedes psychosoziale Problem propagiert. Auch OD ist Menschenwerk, fehleranfällig und passt nicht zu allen Krisensituationen. Eine allzu dogmatische Werbung wird diesen Umständen nicht gerecht und kann bei Nutzenden, Angehörigen, Personal und anderen Beteiligten falsche Hoffnungen oder Erwartungen wecken. Internationale Kohortenstudien werden zu klären versuchen, wann, unter welchen Bedingungen und auf welche Weise die Anwendung von OD sinnvoll ist. In der Tat lässt sich OD nur als ein Baustein betrachten, um die dringend nötigen Veränderungen im psychiatrischen Versorgungssystem herbeizuführen.