EINLEITUNG

Stationäre Angebote der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS) sollen den Bedürfnissen von Kindern und Jugendlichen mit den komplexesten, schwersten oder hartnäckigsten psychischen Problemen gerecht werden. Im Vereinigten Königreich werden jedes Jahr etwa 3.500 junge Menschen unter 18 Jahren auf stationäre CAMHS-Einheiten der Versorgungsstufe 4 (tier 4) aufgenommen (Clark & MacLennan, 2023). Da weltweit jede siebte Person zwischen 10 und 19 Jahren an einer psychischen Störung leidet (WHO, 2023), bilden stationäre Behandlung und Heimunterbringung weltweit ein unverzichtbares Glied im Kontinuum der psychiatrischen Behandlung (Diamond et al., im Druck). Diese stationären Angebote gelten für die meisten Jugendlichen allgemein als wirksam (Green et al., 2006; Hayes et al., 2017); über die Wirkfaktoren, die den Behandlungsprozess beeinflussen, ist jedoch wenig bekannt. Stationäre Aufnahmen spielen in der umfassenden kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung des Vereinigten Königreichs eine entscheidende Rolle. Dennoch wird diskutiert, ob Jugendliche, die ebenso gut oder besser ambulant behandelt werden könnten, weiterhin stationär aufgenommen werden sollten (Kwok et al., 2016).

Trotz des weithin anerkannten Bedarfs an umfassenden psychiatrischen Angeboten für Kinder und Jugendliche im Vereinigten Königreich sind die Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) nach wie vor generell unterfinanziert. Zunehmend wird verstanden, welche nachteiligen Wirkungen manche Jugendliche durch soziale Ansteckung aufeinander ausüben (Dubika, 2020), und es gibt Hinweise darauf, dass eine stationäre Aufnahme mitunter mehr schaden als nützen kann (Cotgrove, 2018). Der National Health Service (NHS) England (2018) stellte fest, dass die landesweite Verteilung stationärer Betten verbessert und die Zahl wohnortferner Unterbringungen verringert werden müsse (NHS Digital, 2020) und dass wirksamere integrierte Behandlungspfade nötig seien. Dennoch besteht weiterhin große Sorge über die Zahl junger Menschen im Krankenhaus.

Die stationäre psychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen hat eine wechselvolle, 60 Jahre umspannende Geschichte; bemerkenswert ist jedoch, dass in den letzten 40 Jahren die Zahl der stationären Betten drastisch zurückgegangen ist, sodass die stationäre Psychiatrie zu einem Angebot mit geringen Fallzahlen, hohen Kosten und „überregionalem“ Einzugsgebiet geworden ist (Green & Jacobs, 1998). Sowohl die Interventionen der stationären Psychiatrie als auch die Besonderheit der Versorgung Jugendlicher sind einzigartig. Die routinemäßig eingesetzten Messinstrumente sind jedoch häufig nicht entwicklungsgerecht angepasst und es mangelt ihnen an Validität (Clark & MacLennan, 2023), was zum allgemeinen Mangel an Evidenz zur stationären Versorgung in den CAMHS beiträgt.

Eine psychiatrische Station ist das akuteste und am stärksten medizinisch geprägte Umfeld, das ein junger Mensch mit psychischen Schwierigkeiten erleben wird. Die strukturelle und organisatorische Dimension der Station in Verbindung mit dem akuten Charakter der Symptome erfordert ein vielschichtiges Zusammenspiel an der Schnittstelle von Medizin, Therapie und Psychotherapie. Zudem ist es besonders schwierig, bedeutsame Veränderungen im Wohlbefinden und im Funktionsniveau eines jungen Menschen auf einer solchen Station zu verstehen und zu messen, da sich die therapeutische Arbeit so sehr von der ambulanten unterscheidet (Phillips et al., 2019). Es besteht wenig Einigkeit darüber, was ein „gutes Ergebnis“ einer jugendpsychiatrischen Station ausmacht, da Symptomatik und Risiko während eines Aufenthalts paradoxerweise oft zunehmen können, während zugleich gute therapeutische Arbeit geleistet wird.

Die Behandlung auf einer psychiatrischen Station bringt einige besondere Herausforderungen mit sich: Zwar hat es potenzielle Vorteile, ein Kind mit schweren emotionalen Schwierigkeiten aus seinem Zuhause herauszunehmen und stationär aufzunehmen (Trennung von möglichen negativen Einflüssen in der Familie, Zugang zu einem intensiven Behandlungsprogramm), doch müssen diese Vorteile gegen den möglichen Schaden einer solchen Entscheidung abgewogen werden. Neben schweren psychischen Schwierigkeiten weisen diese jungen Menschen häufig auch psychosoziale Risikofaktoren und eine Vorgeschichte traumatischer Lebensereignisse auf. Ambulante Teams tun sich oft schwer, den psychosozialen Bedürfnissen junger Menschen gerecht zu werden, sodass deren soziale und psychische Bedürfnisse zusammengenommen zum Zeitpunkt einer notwendigen Aufnahme häufig hochkomplex sind (Jacobs et al., 2009), was eine potenziell ungünstigere Prognose und einen längeren Aufenthalt zur Folge hat.

Ein längerer Aufenthalt wird mit dem „Entwurzelungseffekt“ in Verbindung gebracht (Green, 1992; Hannigan et al., 2015), also dem Risiko, aus dem „normalen Leben“ herausgerissen zu werden – aus Familie, Freundschaften, Schule und sozialer Entwicklung im Allgemeinen. Zu den erkannten Risiken einer Aufnahme gehört auch die mögliche Ansteckung mit wenig hilfreichen Bewältigungsstrategien (Hannigan et al., 2015). Jugendlichen gelingt es auf Stationen nicht immer, Gefühle angemessen auszudrücken und zu teilen, und viele befürchten, dass ihre eigenen Symptome bei anderen Behandelten etwas auslösen könnten, sodass sie ihre eigene Not unterdrücken (Reavey et al., 2017). Auch wenn Aufnahmen in der Regel notwendig sind, dienen psychiatrische Stationen oft eher dazu, Belastung zu stabilisieren und aufzufangen, als deren Ursache unmittelbar anzugehen (Reavey et al., 2017). Die Übersichtsarbeit des National Institute for Health and Care Research (NIHR) von 2021 identifizierte vier zentrale Einflussgrößen darauf, wie Kinder und Jugendliche die stationäre Versorgung erleben: Qualität der Beziehungen, Normalität, Einsatz restriktiver Maßnahmen sowie Erwartungen und Ergebnisse (NIHR, 2021).

Therapeutische Beziehungen sind in diesem Kontext die stärksten Prädiktoren guter klinischer Ergebnisse (Duncan et al., 2009); ein wesentlicher Bestandteil ist jedoch eine positive therapeutische Beziehung zwischen Personal, Kindern und ihren Eltern (Gross & Goldin, 2008). Für viele Jugendliche muss die Station zu einer sicheren Basis werden, damit sich ein therapeutischer Prozess entfalten kann, wie später in diesem Beitrag ausgeführt wird; für manche Jugendliche und ihre Familien kann die Station jedoch als Alternative zum Zuhause wahrgenommen werden, was erhebliche Folgen haben kann: Jugendliche empfinden den Halt und die Vorhersehbarkeit der Station möglicherweise als beruhigend, und Beurlaubungen oder die Vorbereitung auf die Entlassung können große Angst auslösen, wie im kürzlich veröffentlichten multidisziplinären Kompetenzrahmen für die stationäre CAMHS-Versorgung beschrieben (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). Die Aussicht auf Entlassung wird mitunter so angstauslösend, dass sie wenig hilfreiches selbstverletzendes Verhalten verstärken kann, das in längere und nicht immer hilfreiche Aufenthalte münden kann. Schon die bloße Aussicht, nach Hause zu gehen, kann daher Risiko und Akuität erhöhen. Jugendliche und Personal bezeichnen die Station zuweilen implizit und explizit als „Zuhause“, und häufig werden Fragen der geteilten elterlichen Verantwortung für die Jugendlichen besprochen. Im Pflegeteam kann zudem eine starke Beschäftigung mit Regeln und mit den Attributen eines Zuhauses bestehen: Poster an den Wänden, Kleidung, Fluchen, Rauchen, Schlafenszeiten und Essen, wie in den nachfolgenden Definitionen von Zuhause erläutert wird.

Dieses Phänomen erzeugt ein erhebliches klinisches Dilemma, aus dem sich der Fokus dieser Untersuchung ergibt: wie man auf einer psychiatrischen Station die Situation erkennt und handhabt, in der Jugendliche, Familie und Personal das Gefühl haben, dass die Station zu einer sicheren Basis und „wie ein Zuhause“ wird und die Entlassung zunehmend schwieriger wird. NHS England hat 90 Tage als optimale Verweildauer festgelegt (2018), doch gibt es wenig Evidenz für diese Empfehlung; wenn wir die Station mit einer sicheren Basis gleichsetzen, wie könnte dann das Verständnis der Station als „Zuhause“ Licht auf diese Dynamik werfen? Als Familienpsychotherapeutin, die viele Jahre auf einer psychiatrischen Station gearbeitet hat, interessierte ich mich zunehmend für die klinischen Dilemmata und Folgen, die damit verbunden sind, dass die Station als Zuhause gedacht oder empfunden wird. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über ein Promotionsprojekt, das die Folgen untersuchte, die sich ergeben, wenn eine jugendpsychiatrische Station zum Zuhause wird. Die vollständige Dissertation ist im Repositorium der University of Exeter verfügbar (Sherbersky, 2020).

Theoretische Überlegungen

Die Debatte über mögliche iatrogene Schäden durch psychiatrische Klinikaufenthalte nimmt zu (Ward-Ciesielski & Rizvi, 2020). Im Zentrum des Denkens des Philosophen Ivan Illich im 20. Jahrhundert stand der Begriff der iatrogenen Schädigung (Wright, 2003), insbesondere die „Medikalisierung“ des Lebens, durch die immer mehr Probleme im Leben junger Menschen als interventionsbedürftig angesehen werden, und die kulturelle Iatrogenese, also die Zerstörung gewöhnlicher Arten, typische Aspekte des Alltagslebens zu verstehen (Wright, 2003). Zudem ist weithin anerkannt, dass psychiatrische Behandlung und Diagnose die persönliche Identität beschädigen und die Fähigkeit zu selbstständigem Handeln beeinträchtigen können (Adshead, 2009).

Die Station kann als eigenständiger therapeutischer Wirkfaktor betrachtet werden, weshalb dem, was das therapeutische Milieu ausmacht, Aufmerksamkeit geschenkt wird (Green & Burke, 1998). Ebenso hilft es, für Personal, Familie und Jugendliche ein kohärentes Verständnis vom Zweck der Aufnahme aufrechtzuerhalten, um den iatrogenen Folgen des „therapeutischen Abdriftens“ vorzubeugen, bei dem psychiatrische Interventionen die Lage verschlimmern (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). Klinische Teams auf einer psychiatrischen Station sind aufgrund ihrer Multidisziplinarität und der hohen Akuität beruflich wie persönlich komplexe Systeme. In den letzten Jahren haben sich familienbasierte Behandlungsansätze wie das Maudsley-Modell und die Multifamilientherapie verbreitet (Dare & Eisler, 2000; Eisler, 2005), die Fachkräfte dazu gebracht haben, die Wirksamkeit einer Trennung von Kindern und Jugendlichen von ihren Familien infrage zu stellen (Green & Jacobs, 1998).

Viele familienzentrierte Behandlungsansätze halten es für unlogisch, einen jungen Menschen außerhalb seines familiären Kontexts zu behandeln, und obwohl viele Stationen ihre Praxis verbessert und stärker familienorientiert ausgerichtet haben, stehen sie weiterhin vor erheblichen Herausforderungen in Bezug auf Ressourcen und Grundhaltungen. Die Rechte der Jugendlichen, ein individualistischer Ansatz und Belange des Kinderschutzes tragen zu einem komplizierten Bild davon bei, wie und wo die Familie in der Behandlung ihres Kindes ihren Platz findet. Auffällig ist zudem, dass die tiefgreifenden Veränderungen, mit denen im Vereinigten Königreich infolge der Beiträge von Bowlby und Robertson (Alsop-Shields & Mohay, 2001) in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts die lange Trennung von den Eltern in der pädiatrischen Versorgung beendet wurde, offenbar kaum Auswirkungen auf die psychiatrische Versorgung hatten.

Diese Untersuchung stützte sich weitgehend auf die Bindungstheorie (Bowlby, 1988) und die Integration von Bindungs- und Systemtheorie (Byng-Hall, 1991; Crittenden, 2006; Vetere & Dallos, 2008). Die Institution einer psychiatrischen Station selbst kann für Behandelte eine positive Bindungsfigur darstellen, insbesondere für Menschen mit einer Vorgeschichte chaotischer oder unsicherer Bindungen in der Kindheit (Adshead, 1998). Ebenso können diese Stationen jedoch daran scheitern, eine sichere Basis zu bieten, und stattdessen durch ihre Atmosphäre oder durch andere Behandelte beängstigend wirken: „Das institutionelle Umfeld kann abnormes Bindungsverhalten eher anregen als verringern“ (Adshead, 1998, p. 67).

Zuhause definieren

Die Forschung zur Bedeutung von Zuhause hat in den letzten zwei Jahrzehnten einen Aufschwung erlebt, insbesondere in Anthropologie, Soziologie, Humangeografie, Geschichte und Philosophie (Mallet, 2004). Somerville (1997) weist darauf hin, dass Zuhause zwar inzwischen Gegenstand empirischer Forschung ist, jedoch tiefe Uneinigkeit darüber besteht, wie „Zuhause“ zu definieren ist und wie die Ergebnisse von Forschungsarbeiten zu analysieren sind. Viele Forschende verstehen Zuhause heute als mehrdimensionales Konzept und erkennen daher die Notwendigkeit multidisziplinärer Forschung auf diesem Gebiet an. Interessanterweise gibt es kaum systemische Literatur zur Bedeutung von Zuhause – ein möglicher blinder Fleck der systemischen Gemeinschaft.

Für viele Menschen ist das Zuhause die Art, wie wir uns selbst definieren, ein zentraler Begriff dessen, wer wir zu sein glauben und fühlen. Wir nutzen unser Zuhause, um uns abzugrenzen, und in vielerlei Hinsicht wird unser Zuhause Teil unserer Identität, eine äußere, objektive Wirklichkeit, die unser inneres, subjektives Erleben widerspiegelt. Beck (2011) verweist auf die Neigung, nicht nur dazugehören zu wollen, sondern sich auch als irgendwie anders zu definieren, indem man das Zuhause woanders verortet. Unser kulturelles Konzept von Zuhause aus westlicher Perspektive unterscheidet sich zudem deutlich von denen in anderen Teilen der Welt (2011). Die Vorstellung, dass wir eine sentimentale Bindung an die Orte haben, an denen wir gelebt haben, diese aber letztlich von unserem innersten Selbst getrennt sind, steht beispielsweise in scharfem Gegensatz zur Sichtweise in anderen Teilen der Welt. Unsere moderne westliche Perspektive ist stark von ökonomischen Erwartungen und Entscheidungen geprägt: Wir werden erwachsen und ziehen aus, mieten, streben den Kauf eines Eigenheims an, nehmen eine Hypothek auf usw. Unsere soziale Mobilität, unser Individualismus und unsere Fixierung auf Wohneigentum als Ausweis von „Erfolg“ begünstigen eine andere Art der Bindung an unsere Umgebung.

Sich „zu Hause“ zu fühlen, lässt sich als Geisteszustand verstehen: das Gefühl, zu wissen, dass die Dinge an ihrem Platz sind und dass auch du an deinem Platz bist. Diese Vorstellung relativiert die Notwendigkeit eines tatsächlichen Ortes und verweist eher auf ein „Gefühl der Vertrautheit mit der Welt“ (Boym, 2002, p. 251). Vorstellungen von Zuhause sind untrennbar mit unseren kulturellen Identitäten verbunden, die davon getragen werden, wie wir andere definieren und wie sich diese Definitionen im Laufe des Lebens verschieben (McGoldrick, 2016). Obwohl es zunehmend multidisziplinäre Forschung zur Bedeutung von Zuhause und umfangreiche Literatur über den Verlust des Zuhauses, Vertreibung durch Krieg, Wohnungslosigkeit usw. gibt, existiert kaum systemische Literatur darüber, wie Familientherapie das Zuhause konzeptualisiert. Der eigentliche Schmelztiegel des Familienlebens – das Zuhause – ist bisher kaum erforscht worden.

Der Kontext der stationären Jugendpsychiatrie

Die psychiatrische Versorgung junger Menschen hat sich in den letzten Jahren dramatisch verändert, mit einem Vorstoß hin zu neuen Formen ambulanter Behandlung und einer Abkehr von institutionalisierter Versorgung. Diese Veränderungen verlaufen parallel zur Entwicklung in der Erwachsenenpsychiatrie und der Gesundheitspolitik: Wirtschaftlicher Druck und die Betonung der „Effizienz“ hoher Durchlaufzahlen beeinflussen weiterhin die Versorgung (Green & Jacobs, 1998). Obwohl multidisziplinäre Teams auf Stationen üblich sind, berichten Studien über einen Mangel an multidisziplinärem Personal, wobei Personalgewinnung und -bindung als die schwierigsten Probleme genannt werden (Jaffa et al., 2004).

Risiken und unerwünschte Wirkungen einer stationären Aufnahme

Unzureichende Abklärungen vor der Aufnahme können zu einer unangemessenen Aufnahme führen. Selbst wenn die Aufnahme als angemessen gilt, birgt sie Risiken – die Herausnahme eines jungen Menschen aus Familie, Schule und Gemeinschaft, die ihm womöglich unschätzbare Unterstützung geboten haben. Hannigan et al. (2015) untersuchen die Sammelbegriffe „Entwurzelung“ und „Ansteckung“. Entscheidungen darüber, wer in stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung aufgenommen wird, fallen typischerweise unter Bedingungen knapper Ressourcen, wobei die Wahrnehmung von „Risiko“ im Vordergrund steht. Zudem wird stationären Aufnahmen vorgeworfen, Schwierigkeiten im häuslichen und sozialen Umfeld nur für die Dauer des Aufenthalts zu lindern (Green et al., 2006).

Familie und Jugendliche befinden sich zum Zeitpunkt der Aufnahme zwangsläufig in einer Krise, und paradoxerweise kann die Aufnahme die Vorstellung zu bestätigen scheinen, dass die Familie in gewisser Weise versagt habe und die Verantwortung für das „Problem“ an Fachkräfte übergeben und ihr entzogen werde (Rivett et al., 1997). Für viele Eltern ist es zutiefst niederschmetternd, wenn ihr Kind auf eine psychiatrische Station aufgenommen wird, was oft mit dem Gefühl einhergeht, als Elternteil versagt zu haben (Frances, 2019).

Bindung und sichere Basis

Die Bindungstheorie befasst sich mit Beziehungsbindungen und kreist um die Vorstellung, dass Menschen einen biologischen und evolutionären Instinkt haben, in Beziehungen Sicherheit und Trost zu suchen, um ihr Überleben zu sichern (Bowlby, 1988). Bindungsmuster sind Selbstschutzstrategien (Crittenden, 2006); der Status der Bindungssicherheit ist jedoch nicht absolut, und zunehmend setzt sich die Erkenntnis durch, dass Bindungsmuster sowohl beziehungsabhängig als auch veränderbar sind.

Adoleszenz, Übergänge und Auszug aus dem Elternhaus

Die Adoleszenz ist eine komplexe und dynamische Phase im Familienlebenszyklus. In westlichen Kontexten gilt die Adoleszenz als Phase der Selbstfindung: die Erkundung eines neuen Körpers, wachsende Unabhängigkeit, neue Ideen und erste romantische und/oder sexuelle Begegnungen (Diamond et al., 2013). Gleichzeitig treten die meisten Eltern in die Lebensmitte ein, eine Zeit, die mit beruflichem Stress, Erfolgen oder Misserfolgen in der Laufbahn, alternden Eltern und Belastungen in der Partnerschaft verbunden ist. Wie diese beiden Lebensphasen nebeneinander bestehen, ist unterschiedlich und hängt stark von der Tragfähigkeit der sicheren Basis zwischen Eltern und Kindern ab (Diamond et al., 2013). Übergangsphasen im Familienleben gelten traditionell als herausfordernd (McGoldrick et al., 2016), doch wenn diese Entwicklungsphase mit einer Zeit körperlicher oder psychischer Erkrankung in der Familie zusammenfällt, kann dies auch die normalen Ablösungsprozesse behindern. Diese Phase im Familienlebenszyklus stellt das jugendliche Bedürfnis nach Autonomie wie nach Bindung auf die Probe (Diamond et al., 2013). Weggehen (von zu Hause) und Loslassen (des jungen Menschen) sind ihrem Wesen nach komplementäre Prozesse, und häufig erleben Eltern Angst, Kränkung und Verwirrung angesichts der scheinbar widersprüchlichen Bitte von Jugendlichen: „Halt mich fest“ und „Lass mich gehen“. Gerade dieser zusätzliche Kontext verleiht jeder stationären Aufnahme Jugendlicher vielschichtige Komplexität.

METHODIK

Diese Untersuchung wurde aus einer sozialkonstruktionistischen Perspektive durchgeführt (Gergen, 2015) und bediente sich der Diskursanalyse (DA), weil diese es ermöglicht zu untersuchen, wie Sprache selbst an der Konstruktion von Versionen von Ereignissen beteiligt ist, und zugleich den Prozess berücksichtigt, in dem Fokusgruppen Daten über subkulturelle Werte erheben.

Die Diskursanalyse konzentriert sich auf die Analyse dessen, was Ussher und Perz (2014) als „interpretative Repertoires“ oder „Diskurse“ bezeichnen, also eine Sammlung von Schilderungen oder Aussagen, die gemeinsame Bedeutungsmuster widerspiegeln. Systemische Theorie und DA stützen sich beide auf den sozialen Konstruktionismus: Diskurse sind konstruierte Versionen unserer sozialen Welt, und Sprache ist „konstitutiv“ und kein neutrales, transparentes Medium, durch das Menschen sich ausdrücken können (Burck, 2005).

Ethik

Das Ethikvotum wurde über die University of Exeter und das NHS Integrated Research Application System eingeholt (Nr. 208725). Forschung auf einer jugendpsychiatrischen Station bedeutete, die Einwilligung hochvulnerabler Gruppen von Jugendlichen und ihren Familien einzuholen. Aufgrund der Sensibilität dieser Klientel und der Möglichkeit, dass hochvertrauliche Informationen zu Diagnosen, Sozialhilfe und Kinderschutz zur Sprache kämen, wurde Folgendem besondere Aufmerksamkeit geschenkt: informierte Einwilligung, Vertraulichkeit, Freiheit von Zwang, Nachbesprechung, Verwendung der Forschungsergebnisse, Beteiligung vulnerabler Gruppen sowie persönlich oder gesellschaftlich heikle Themen. Der Begriff der Einwilligung war besonders bedeutsam, da einige Jugendliche nach dem Mental Health Act untergebracht und/oder in der Obhut der kommunalen Behörde waren (sogenannte „looked after children“). Die Eignung jedes jungen Menschen und jeder Familie wurde vor der Rekrutierung mit dem leitenden Personal besprochen.

Stichprobe, Rekrutierung und Auswahlkriterien

Die Teilnehmenden wurden aus Behandelten, Personal und Familien bzw. Bezugspersonen einer allgemeinen Jugendstation mit 12 Betten gewonnen. Als Projektleiterin (principal investigator, PI) lud ich alle Jugendlichen, ihre Eltern bzw. Bezugspersonen und das klinische Personal per Brief oder E-Mail zur Teilnahme am Projekt ein, mit Ausnahme derjenigen, die unter die Ausschlusskriterien fielen. Angesichts der Sensibilität des Themas und der Vulnerabilität dieser Klientel wurden Eignung, Einschlusskriterien und Einwilligung besonders sorgfältig geprüft.

Fokusgruppen

Fokusgruppen sind weit verbreitet und als eigenständige Forschungsmethode anerkannt; sie können Menschen helfen, ihre Sichtweisen auf eine Weise zu erkunden und zu klären, die in einem Einzel- oder auch Gruppeninterview womöglich weniger leicht zugänglich wäre (Kitzinger, 1995). Da vielfach angenommen wird, dass sich der Fokusgruppenansatz besonders für die Erforschung der Konstruktion kollektiver Identität eignet, wurde davon ausgegangen, dass Fokusgruppen mit bereits bestehenden Peergruppen von Jugendlichen auf der Station und mit bereits gebildeten Personalteams weitere Einblicke in den Gruppenprozess bieten würden. Diese Fokusgruppen erfassten die verborgeneren und umstritteneren Vorstellungen von Zuhause auf der Station. Da die Rolle der Forschenden in einer Fokusgruppe nicht nur darin besteht, Fragen zu stellen und Einzelnen zuzuhören, sondern auch die Antworten der Gruppe(n) zu moderieren, war es besonders wichtig, die erheblichen Machtgefälle innerhalb der verschiedenen Fokusgruppen zu verstehen. Die meisten Teilnehmenden der Fokusgruppen kannten einander bereits; bei einer der Gruppen von Eltern bzw. Bezugspersonen war dies jedoch nicht der Fall.

Datenerhebung

Ich leitete elf Fokusgruppen auf der Station mit drei getrennten Kategorien von Teilnehmenden: Jugendliche, Eltern bzw. Bezugspersonen und Personal. Jede Fokusgruppe dauerte 1,5 Stunden und wurde auf Tonband aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Insgesamt nahmen zweiunddreißig Personen teil, unterschiedlichen Geschlechts und mit sehr verschiedenen Hintergründen. Die Personalgruppe setzte sich aus Fachkräften verschiedener Berufsgruppen zusammen.

Moderatorin der Fokusgruppen oder teilnehmende Beobachterin

Als Moderatorin der Fokusgruppen hatte ich die Rolle der Forscherin inne, hatte jedoch bereits eine soziale Rolle und Einbindung auf der Station als Familientherapeutin (Dallos & Vetere, 2005). Zwangsläufig beeinflussten und überschnitten sich beide Rollen; wichtig ist jedoch, dass ich mit keinem der Jugendlichen und keiner der Familien aus den Fokusgruppen therapeutisch gearbeitet hatte. Dallos und Vetere sehen den Vorteil der Position als teilnehmende Beobachterin in der Vertrautheit mit der Rolle und einem guten Verständnis von Gruppenprozessen aus einer subjektiven und mitfühlenden Position (2005).

Analyse

Die Analyse bestand in einer genauen Lektüre von Auszügen aus den elf Fokusgruppen. Der ursprüngliche Forschungsbericht enthielt mehr als fünfzig Auszüge (Sherbersky, 2020); aufgrund des Umfangs und der Reichweite dieses Beitrags wurden hier jedoch nur vier aufgenommen, die ausgewählt wurden, weil sie einen Hauptdiskurs typisch veranschaulichen. Es wurde versucht, eine gleichmäßige Vertretung der drei Gruppen von Teilnehmenden sicherzustellen.

Drei dominante Diskurse wurden identifiziert:

1. Wie leisten wir Fürsorge und sorgen für Sicherheit?
2. So sieht Zuhause aus und so fühlt es sich an – die Verkörperung von Zuhause in Szene setzen.
3. Kann die Station Zuhause und Krankenhaus zugleich sein?

Diskurs 1: Wie leisten wir Fürsorge und sorgen für Sicherheit?

Einer der eindrücklichsten Diskurse, die sich herauskristallisierten, betraf Sicherheit, Fürsorge und die Rollen von Personal und Eltern. Angesichts des Schwerpunkts meines Forschungsthemas war das nicht überraschend; bemerkenswert waren jedoch die enormen Diskrepanzen, Widersprüche und Ambivalenzen, die alle drei Gruppen von Teilnehmenden explizit oder implizit benannten, wie noch gezeigt wird. Auch die Bindungstheorie bildete den Hintergrund vieler dieser Diskurse: Das Sprechen über Fürsorge, Essen und Umsorgen verweist auf mögliche Bindungsbeziehungen zwischen Personal bzw. Eltern und Jugendlichen. Eine Reihe von Auszügen lieferte Einzelheiten darüber, wie Jugendliche Fürsorge erleben, wie sicher sie sich auf der Station fühlten und wie Eltern über Sicherheit sprechen. Auf Nachfrage schilderten die meisten Jugendlichen eine Geschichte von Schock, Trauma und Angst bei der Aufnahme. Siehe Abbildung 1.¹

War es auf der Station sicher? „Dann wurde es ein bisschen verrückt“ … „Ich will nach Hause“

Ein gemeinsames Thema vieler Eltern war das Gefühl der Erleichterung, ihr Kind nach der Aufnahme in Sicherheit zu wissen, wobei diese Erleichterung durch die Schuldgefühle, die sie empfanden, gedämpft wurde. In Abbildung 2 beschreibt eine Mutter diese gemischten Gefühle und erwähnt dabei auch ihre eigene Erzählung, wonach es in ihrer Verantwortung liege, ihre Tochter zu „reparieren“, und fragt sich, ob die Probleme ihrer Tochter ihre Schuld seien. Ihre Schilderung deutet auf die widerstreitenden Gefühle hin, die sie in Bezug darauf erlebte, ihre Tochter in Sicherheit zu halten, und indem sie zwischen „du“ und „ich“ wechselt, scheint sie sich durch diese widerstreitenden Gefühle hindurchzunavigieren.

Diskurs 2: So sieht Zuhause aus und so fühlt es sich an – die Verkörperung von Zuhause

Viele Beschreibungen von Zuhause waren somatisch und umfassten für die Teilnehmenden der Fokusgruppen ein „verkörpertes“ oder leibliches Erleben von Zuhause. Dieser Diskurs schloss Zuhause „in Aktion“ oder „häusliche Tätigkeiten“ ein: wie Aspekte und Spuren des häuslichen Lebens auf oder außerhalb der Station in Szene gesetzt wurden. Es wurde beschrieben, inwiefern die Station hinsichtlich der räumlichen Umgebung einem Zuhause gleicht oder nicht, mit verschiedenen Bezugnahmen auf die Flure.

In Abbildung 3 scheint die Wiederholung des Wortes „hier“ sowohl der Betonung als auch der Klarheit zu dienen. Dies scheint darauf hinzudeuten, dass sich die Mitarbeiterin in vielerlei Hinsicht nicht nur auf die Jugendlichen bezieht, sondern auch auf das Personal – und zwar auf das gesamte Personal. Es gibt keinen klaren Hinweis darauf, dass es um das Personal geht, das die Jugendlichen „sieht“, sondern eher in dem Sinne, dass alle alle sehen und wachsam bleiben müssen. Die Mitarbeiterin sagt dann, dass „man direkt ins Stationszimmer reinspringen kann, wenn man etwas braucht“, doch interessanterweise sind die Einzigen, die tatsächlich Zugang zum Stationszimmer haben und „reinspringen“ können, die Mitarbeitenden, da der Raum verschlossen gehalten wird. Dies stützt durchaus die Annahme, dass sie, wenn sie von allen spricht, sich selbst mit einschließt. In vielerlei Hinsicht ist es aus bindungstheoretischer Sicht ein weiterer Beleg dafür, dass „alle“ wachsam sein müssen, um sich auf der Station sicher zu fühlen, und dass die Flure einen Ort der Überwachung darstellen, ganz ähnlich wie in Foucaults Überlegungen zum Panoptikum (Luckhurst, 2019).

Diskurs 3: Kann dies Zuhause und Krankenhaus sein?

Alle Fokusgruppen wurden gebeten, dazu Stellung zu nehmen, ob die Station ein „Zuhause“ oder ein „Krankenhaus“ sei, wobei anerkannt wurde, dass sie keines von beiden, beides oder etwas anderes sein könnte. Die Diskurse über Zuhause und Krankenhaus, aber auch über Zuhause im Gegensatz zu Haus, waren komplex. Auf Nachfrage beschrieben viele Eltern bzw. Bezugspersonen, was ein Krankenhaus ihrer Meinung nach „sein sollte“ – und redeten sich dann entweder in ihre eigene Beschreibung hinein oder aus ihr heraus. Diese Frage löste in allen Gruppen von Teilnehmenden wiederholt widersprüchliche Diskurse aus. In Abbildung 4 diskutiert das Personal, ob die Station ein Zuhause ist, und in der Passage in den Zeilen 119–122 ist die Unsicherheit der Mitarbeiterin zu hören, die mit der Frage ringt, was zu einem Gespräch über Regeln führt.

DISKUSSION

In den Fokusgruppen wurden wirkmächtige Diskurse über Fürsorge, sichere Basis, Elternschaft und Identität konstruiert. Ich stellte die Hypothese auf, dass die Entwicklung der Station zu einer möglichen sicheren Basis oder gar zur einzigen sicheren Basis erhebliche klinische Folgen hätte und sich auf die Aufnahme und die Erfahrungen der Jugendlichen und Eltern auswirken würde. Die Daten legen nahe, dass es dem Personal mitunter schwerfällt, seine Bindungsbeziehungen zu den Jugendlichen als wechselseitig zu denken. Sie zeigen zudem die inhärenten Unterschiede und Widersprüche zwischen den Fokusgruppen auf: Für die Jugendlichen ist die Station der Ort, an dem sie leben, für das Personal ist sie „Arbeit“, und für die Eltern ist sie der Ort, an den ihre Kinder gehen, solange sie nicht mehr zu Hause sein können.

Wie leisten wir Fürsorge und sorgen für Sicherheit? Sichere Basis, Bindung und Gruppendynamik

Die Erkundung des Diskurses über Sicherheit, Fürsorge und Rollen beginnt mit der Frage, was fürsorgliches Personal tut und wie das Personal selbst Fürsorge erlebt. In der vollständigen Analyse (Sherbersky, 2020) spricht das Personal von der Sorge und Traurigkeit, die es empfindet, und erkennt die Schwierigkeiten an, mit denen diese Jugendlichen und ihre Familien konfrontiert sind. Dennoch wurde deutlich, dass das Personal auch Verwirrung hinsichtlich der „elterlichen“ Funktionen seiner Rolle empfand und dass bei vielen Mitarbeitenden knapp unter der Oberfläche Ambivalenz darüber bestand, wie viel Fürsorge sie leisten sollten. Als eine Gruppe des Personals gefragt wurde, ob die Station einem Zuhause gleichen sollte, zeigten sich Ambivalenz und Unsicherheit. Das Personal äußerte wiederholt den Wunsch, die Station möge wie ein Zuhause sein, versuchte, sie wohnlich zu gestalten, und erkannte an, dass sie für manche Jugendliche tatsächlich einem Zuhause ähnelte, beschrieb aber zugleich, dass die Station einem Zuhause nicht zu sehr oder sogar gar nicht ähneln dürfe.

Die zentrale Frage, ob sich das Personal selbst in seiner beruflichen Rolle „zu Hause“ fühlt, tritt in dem Diskurs zutage, der die Rollenkonfusion des Personals benennt. Scalon und Adlam (2009) legen nahe, dass Personal und Behandelte sich in einem klinischen Setting gegenseitig in einer Pendelbewegung zwischen den Dimensionen Einschluss/Ausschluss und Fürsorge/Kontrolle positionieren können. Einerseits kann das Personal übermäßig kontrollierend werden, während andererseits unsere Aufmerksamkeit darauf gelenkt wird, dass es übermäßig beschwichtigend auftritt, in dem Versuch, „in der zwischenmenschlichen Welt der Behandelten unterzukommen“ (p. 15). Die professionelle, sozial verantwortliche und altruistische Motivation des Personals kann dann korrumpiert und durch eine Neigung zu Dogmatismus und/oder Kontrolle oder durch einen Verzicht auf die berufliche Verantwortung, angemessene professionelle Grenzen zu setzen, ersetzt werden (Scalon & Adlam, 2009, p. 15).

Das Gefühl der Rollenkonfusion bei manchen Mitarbeitenden („Sollte ich eher wie ein Elternteil oder wie eine Fachkraft sein?“) und die Ambivalenz, als vorübergehende Bindungsfiguren für die Jugendlichen zu fungieren, sowie deren widersprüchliche Positionen waren im Diskurs des Personals durchweg erkennbar. Die Positionen von Innen und Außen lassen erkennen, dass das Gefühl der Machtlosigkeit und des beruflichen Ausschlusses dadurch verstärkt werden kann, dass viele Pflegekräfte und Pflegehilfskräfte traditionell eine Migrationsgeschichte haben (Scalon & Adlam, 2009). Oft als „Außenstehende“ positioniert, bekommen diese Beschäftigten häufig „die volle Wucht von Vorurteilen verschiedenster Art zu spüren“ (Scalon & Adlam, 2009, p. 17). Tatsächlich gab es in dieser Untersuchung in der Gruppe des teilnehmenden Personals mehr kulturelle und ethnische Vielfalt als bei den Familien oder Jugendlichen.

Die Daten zu den Jugendlichen und ihren Familien zeigten zahlreiche Beispiele für Ambivalenz, Verwirrung und Machtlosigkeit in Bezug auf elterliche Fürsorge auf der Station. Bezeichnenderweise schienen sich die eindringlichsten Schilderungen der Jugendlichen um ihre Erinnerungen an die Ankunft auf der Station zu drehen, etwa um das Gefühl von Schock, Angst und Einsamkeit, das sie erlebten und das hier eindrücklich zum Ausdruck kommt: „Die haben mich buchstäblich gepackt und mich buchstäblich richtig fest runtergedrückt“, „Ich so: Ist mir egal, ich will einfach nur nach Hause“ (Jugendliche, Abbildung 1) – bis hin zu eher indirekten Verweisen auf Fürsorge in Form von Gesprächen darüber, allgemein versorgt zu werden.

Bindungsreaktionen

Die ergreifenden Beschreibungen in einigen Abbildungen nehmen offen Bezug auf die Angst und das Trauma der ersten Aufnahme. Nach Crittenden (2006) verändern sich Bindungsstrategien, wenn sie nicht mehr zum Kontext passen; daher sollte im Mittelpunkt der Behandlung „die Passung von Strategie und Kontext stehen, um ein Höchstmaß an Sicherheit und Trost zu erreichen“ (p. 9). Wenn Familien nicht mehr das primäre Mittel sein können, mit dem Jugendliche die Funktion des Selbstschutzes erfüllen, wird dieses strategische Bindungsverhalten aktiviert (Crittenden & Dallos, 2009), und zu wissen, wie dies geschieht, könnte klinischen Fachkräften helfen, besser auf das einzugehen, was Jugendliche in solchen Momenten brauchen.

Ausgehend vom Drama-Dreieck nach Karpman (Karpman, 1968), einem interaktionellen Modell aus Opfer, Retter und Verfolger, beschreibt Carr (1989), wie ein intensiver emotionaler Wunsch, ein Kind zu schützen, potenziell mit dem zusätzlichen Wunsch einhergeht, die Eltern zu verfolgen. Diese Positionen können auch wechseln, und wenn ein Teammitglied eine Gegenübertragungsreaktion erlebt, kann ein anderes in eine komplementäre Reaktion hineingezogen werden. Bleibt diese Dynamik weiterhin außerhalb des Bewusstseins, kann sich die Polarisierung fortsetzen, und es entstehen Spaltungen im Team. Der Diskurs des Personalteams über Fürsorge schien das Dilemma und Paradox zu veranschaulichen, die mit „verdeckten Koalitionen“ und dem wahrgenommenen elterlichen Versagen zwischen Eltern, Jugendlichen und dem Stationsteam verbunden waren (Rivett et al., 1997), wie die Debatten des Personals darüber zeigen, wie wohnlich die Station sein sollte. In den Fokusgruppen zeigten sich Angst und Ambivalenz darüber, ob das Personal für die Jugendlichen sorgen sollte und was die Jugendlichen gegenüber ihren Eltern empfanden, schwankend zwischen Wut und Beschützen.

Dieser polarisierende Diskurs scheint zudem zu veranschaulichen, was Main als „In-Group“ und „Out-Group“ beschrieb (1957), als er die Umstände untersuchte, die spezifische Reaktionen auf Behandelte hervorriefen, die dem Personal Sorgen bereiteten, weil sie trotz aller Bemühungen des Teams krank blieben. Diese Behandelten übten einen sentimentalen Reiz aus, und dass sie zu etwas „Besonderem“ wurden, spaltete das Personalteam; scheiterte die Behandlung, konnte das Personal dies letztlich als persönliche Schuld erleben. Jugendliche werden als Behandelte noch eher als Erwachsene zu etwas „Besonderem“ (Gairdner, 2002), da das Personal emotional verständlicherweise stärker involviert ist. Gairdner betont, dass bei der Betreuung belasteter Jugendlicher sehr wahrscheinlich konflikthafte Gefühle entstehen, und meint: „Je schwerer die Störung der behandelten Person, desto mehr muss man mit Dissens und Uneinigkeit rechnen, die zum großen Teil unausgesprochen bleiben können“ (Gairdner, 2002, p. 293).

Menzies Lyth vertrat in den 1960er-Jahren die Auffassung, dass sich in Ermangelung produktiver Ventile für arbeitsbedingte Angst im Pflegedienst bestimmte Regeln und Arbeitsabläufe als Abwehr gegen die in pflegerischen Aufgaben angelegte Angst herausbildeten (Lees et al., 2013). Sie betonte, dass sich Abwehrmuster ausbilden können, wenn Angst nicht ausreichend gehalten wird (Lees et al., 2013), etwa Spaltung, Abkoppelung von Gefühlen und Verschleierung von Verantwortung. Diese Konzepte stimmen mit den ängstlichen und ambivalenten Diskursen des Personals über Regeln, „Fürsorge“ und „für Sicherheit sorgen“ überein (Abbildung 1).

Einige Jugendliche beschrieben ihr eigenes Schuldgefühl, weil sie ihre Familie belasteten, und äußerten auch direkt Sorge um ihre Eltern, was auf ein hohes Maß an Parentifizierung in dieser stationären Population hindeutet (Byng-Hall, 2008). Da im Vereinigten Königreich etwa 68 % der Frauen und 57 % der Männer mit psychischen Problemen Eltern sind (Royal College of Psychiatris, 2016) und diese Raten bei Eltern von Jugendlichen auf einer psychiatrischen Station wahrscheinlich deutlich höher liegen, ist anzunehmen, dass viele der Jugendlichen hier in ihrer Familie eine Art Elternrolle übernehmen.

Jugendliche, deren Rollen bereits parentifiziert sind und die ein komplexes Bindungsmuster zu ihren Eltern haben, können den weiteren Zusammenbruch der Eltern-Kind-Beziehung bei der Aufnahme möglicherweise als Bindungsbruch erleben (Diamond et al., 2013). Angesichts des Ausmaßes an Rollenkonfusion bei Personal und Eltern und wenn wir bedenken, dass viele dieser Eltern mit eigenen psychischen Schwierigkeiten zu kämpfen haben, überrascht es nicht, dass Eltern auch von fehlender Handlungsmacht berichteten, wenn sie die Verantwortung an Gesundheitsfachkräfte abgeben (Abbildung 2).

Zuhause und Elternschaft schienen in den Gesprächen häufig miteinander vermengt zu werden. Selbst wenn sich ein Elternteil oder eine Familie einer behandelten Person engagierte, beeinflusste die Einschätzung des Stationspersonals, ob diese Elternschaft angemessen sei, maßgeblich, wie stark der Elternteil einbezogen und wie er gesehen wurde, besonders wenn unter den Mitarbeitenden kein Konsens bestand.

So sieht Zuhause aus und so fühlt es sich an – Krankenhausästhetik und iatrogene Schädigung

Die Station wurde als Raum beschrieben, in dem häusliche Tätigkeiten stattfanden. Es wurden somatische Beschreibungen des physischen Raums gegeben, und die Bezugnahmen auf Haus und Zuhause wurden oft vermischt. Auf diese widersprüchliche Weise gab es zugleich wiederholt drastische Hinweise darauf, wie wenig die Station je ein Zuhause sein könnte, wofür die Beschreibungen des Lebens auf den Fluren ein Paradebeispiel sind (Abbildung 3). Diese liminalen Räume schienen in diesem Auszug für das Personal ein angstauslösendes Element der Überwachung darzustellen.

Die Daten deuteten auf die institutionelle Macht der psychiatrischen Station hin, auf der alle beobachtet wurden und beobachteten, was Foucaults Beschreibung von Benthams Panoptikum stützt (Foucault, 1961). Das „Panoptikum“ spielte mit Vorstellungen von Kontrolle und Manipulation, insofern die Bauweise auf der Illusion beruhte, dass jede Person potenziell beobachtet werde (ob dies tatsächlich der Fall war oder nicht), sodass Gefangene bzw. Behandelte gezwungen waren, ihr eigenes Verhalten zu regulieren. Die panoptische Bauweise beruht oft auf einer Reihe von Fluren sowie einem zentralen Beobachtungspunkt, und die Bedeutung des Verhaltens auf den Fluren und des liminalen Raums wurde von allen drei Gruppen von Teilnehmenden benannt.

In einer Fokusgruppe wird von einem jungen Mann berichtet, der im Flur steht, was nahelegt, dass Flure weiterhin einen liminalen und vorübergehenden Raum darstellen. Die Mitarbeiterin beschreibt, wie dieser junge Mann sich im Hintergrund hält und im Flur bleibt, weil dies der einzige Ort war, an den er glaubte gehen zu können. Dass sich Jugendliche in einem liminalen Raum versammeln, ist jedoch alles andere als ungewöhnlich. Jugendalter ist gleichbedeutend mit Übergang, und dieser Schwellenraum ist oft ein Ringen zwischen Autonomie und Bindung (Diamond et al., 2013). Wir können diesen Raum auch als Liminalität beschreiben (Wood, 2012), also als Schwelle zum Erwachsenenalter. Jugendliche bewohnen typischerweise diese Zwischenwelten und versammeln sich dort, sei es in einem sozialpolitischen Kontext (Wood, 2012) oder in einer physischen Realität wie einem Park am Abend, vor dem Schultor, an Bushaltestellen oder auf den Fluren einer psychiatrischen Station. Dass diese Jugendlichen nicht immer brav im Aufenthaltsraum der Station sitzen, sondern sich lieber auf den harten Boden des Flurs setzen, ließe sich auch als Zeichen einer für diese Altersgruppe angemessenen sozialen Aktivität deuten, auch wenn es das Personal beschäftigt. Angesichts der Grenzen der räumlichen Umgebung haben diese Jugendlichen auf der Station eine ganze Welt nachgebildet, in der das Bewohnen des Dazwischen noch möglich ist. Dieser nachgebildete soziale Raum wird zu einem wichtigen Ort der Individuation und des sozialen Experimentierens (Blakemore, 2018).

Wir können die Flure als Ausdruck von Überwachung und institutioneller Macht verstehen; darüber hinaus lässt sich jedoch ein Großteil der jugendlichen Aktivität auf dem Flur auch als ganz gewöhnliches „gruppenhaftes“ Verhalten verstehen (Brown, 1992,), das auftritt, wenn sich Jugendliche in zuhauseähnlichen Situationen befinden. Für manche Jugendliche ist dieses Zugehörigkeitsgefühl nicht nur eine neue und willkommene Erfahrung, oft nach Phasen sozialer Isolation und Schwierigkeiten zu Hause, sondern die unterstützende Peergruppe und das Gefühl der Verbundenheit sind auch zentral für ihre Genesung (Reavey et al., 2017). Diese Peergruppe wird unmittelbar beeinflussen, wie bereit die Jugendlichen sind, sich aktiv mit ihren Schwierigkeiten auseinanderzusetzen und sie zu lösen. Ebenso beobachten wir, wenn die stationäre Peergruppe destruktive und selbstverletzende Strategien verfolgt, die sehr verständliche Ausbreitung dieser Verhaltensweisen (Hannigan et al., 2015).

Iatrogene Schädigung und totale Institution

Die Analyse legt nahe, dass der Diskurs über die Verkörperung von Zuhause die Vorstellung iatrogener Schädigung (Wright, 2003) und der „Medikalisierung“ des Lebens beleuchtet, etwa in den Gesprächen des Personals über Wohnlichkeit und Flure in den Abbildungen 3 und 4. Alle Gruppen von Teilnehmenden bezogen sich auf die „medikalisierten“ Elemente der Station, und obwohl die vorhandene, begrenzte Forschung nahelegt, dass Jugendliche auf psychiatrischen Stationen „ein möglichst normales Leben führen“ sollten (Hannigan et al., 2015, p. 67), schien dies in vielerlei Hinsicht nicht ihrem gelebten Erleben zu entsprechen.

In Bezug auf Goffmans Begriff der Institutionalisierung (1961) stützt die Analyse die These, dass zwischen Jugendlichen und Personal Ungleichheiten sozialer Macht bestehen (Chow & Priebe, 2013), auf die wiederholt durch Beschreibungen von Zwang und körperlicher Fixierung Bezug genommen wurde. Diese eindringlichen Äußerungen veranschaulichte etwa ein Jugendlicher, der die Station zunächst als „zweites Zuhause“ beschreibt, seine Aussage dann aber einschränkt, indem er anmerkt, dass er oft festgehalten werde, was zu Hause nicht passieren würde.

Die Vorstellung, zwischen verschiedenen Welten zu stehen und mehrere Zugehörigkeiten zu bewältigen, wird in den Begriffen „kleines Zuhause“ und „großes Zuhause“ gefasst (Magat, 1999). Das „große Zuhause“ umfasst ein Gefühl der Zugehörigkeit und den „Ort der endgültigen Rückkehr“ (p. 120), im Gegensatz zum „kleinen Zuhause“ als einem vorübergehenden und fließenden Raum, der von bestimmten Menschen geschaffen und von alltäglichen Tätigkeiten gegliedert wird (Magat, 1999). Könnten diese Beschreibungen einen Ausgangspunkt bieten, von dem aus Personal, Eltern und Jugendliche die Station und ihr eigenes Identitätsgefühl erkunden?

Traditionell taten sich manche in der Familientherapie Tätige schwer damit, psychoanalytische Begriffe wie Gegenübertragung zu verwenden, doch diese Zurückhaltung kann die Auseinandersetzung mit dem therapeutischen Prozess einschränken (Kraemer, 2008). Die systemische Theorie, die häufig den alternativen Begriff „Resonanz“ verwendet, ist bestens geeignet, die interaktionellen Beziehungen in diesem Kontext zu erschließen und die Kommunikationsmuster zu verstehen, die im Versuch, Probleme zu lösen, selbst problematisch geworden sind (Watzlawick et al., 1974). Die Familientherapie verfügt über Expertise nicht nur in familiären Prozessen, sondern auch in der Erkundung des Selbst der therapierenden Person, darüber hinaus im organisationalen Funktionieren des Teams sowie in Fortbildung und Supervision (Hanks & Stratton, 2007).

Einige der wegweisendsten Ideen des Feldes, die in akademischen Kreisen oft gefeiert werden – Mains Beschreibungen des „Leidens“ (1957), die Ward Atmosphere Scale (Moos, 1974), die Bindungstheorie (Bowlby, 1988), soziale Abwehrsysteme (Menzies Lyth, 1988) –, haben in dieser Untersuchung eine zentrale Stellung eingenommen. Am auffälligsten ist jedoch, dass diese Fragen auf der Ebene der klinischen Praxis so relevant und ungelöst sind wie eh und je. Es gibt kaum Hinweise darauf, dass gerade das Personal, über das viele dieser Arbeiten geschrieben wurden, über ein anwendungsbezogenes Arbeitswissen zu diesen Theorien verfügt, und sie werden im psychiatrischen Versorgungssystem nach wie vor zu wenig umgesetzt.

GRENZEN DER STUDIE

Der Einsatz von Fokusgruppen bringt ethische Überlegungen mit sich. Auch Machtgefälle und Gruppendynamiken beeinflussten, was zur Sprache kam, insbesondere in den Personalgruppen. Leitende Mitarbeitende sprachen mehr und mit mehr Autorität, während neuere und rangniedrigere Mitarbeitende ihre Ideen zurückhaltender äußerten. Dieser Bereich verdient in künftigen Veröffentlichungen weitere Analyse und Untersuchung.

STICHPROBENGRÖSSE UND VERTEILUNG DER TEILNEHMENDEN

Es wurden elf Fokusgruppen durchgeführt; aus praktischen Gründen war es jedoch schwierig, auf der Station Fokusgruppen zu organisieren, an denen tatsächlich mehr als eine Familie teilnehmen konnte. Folglich umfasste von den drei Gruppen von Teilnehmenden die Gruppe der Eltern bzw. Bezugspersonen deutlich weniger Personen. Dies spiegelt die hervorgehobene Erfahrung wider, dass Eltern bzw. Bezugspersonen unter dem Gesichtspunkt der Beteiligung am wenigsten mitwirken; sie waren durch ihren eigenen begrenzten Zugang zum Projekt unterrepräsentiert. Hätten mehr Eltern teilgenommen, hätte es vielleicht mehr Variabilität in ihrem Erleben der Aufnahme gegeben, und wären die Fokusgruppen größer gewesen, hätte die Art, wie sie miteinander sprachen, womöglich andere Diskurse zwischen den Familien hervorgebracht. Zudem war diese selbstselektierte Gruppe von Eltern möglicherweise eher bereit, ihre Geschichte zu erzählen, wenn sie eine negative Erfahrung gemacht hatte.

WEITERE FORSCHUNG

Zu den Feldern weiterer Forschung gehört vor allem zusätzliche Prozessforschung zu den Wirkfaktoren einer Aufnahme: Forschung zum Erleben der Eltern, zum Einfluss der Peergruppe auf die Genesung und/oder zum vorbestehenden Funktionsniveau der Familie. Einige der vulnerabelsten Jugendlichen werden in Settings behandelt, deren Evidenzbasis nicht ausreicht, um sicherzustellen, dass ihren Bedürfnissen entsprochen wird; das Paradox, dass gerade die Vulnerabelsten auf der schmalsten Evidenzbasis versorgt werden, besteht fort. Ein weiterer Bereich für organisations- und fortbildungsbezogene Forschung sind die Hindernisse für kulturellen Wandel auf einer psychiatrischen Station, auf die in künftigen Veröffentlichungen eingegangen wird.

Klinische Empfehlungen

In Tabelle 1 wird eine Reihe klinischer Empfehlungen für Abklärung, Behandlung und Entlassung von Jugendlichen und ihren Familien auf einer psychiatrischen Station vorgestellt. Wie De Corte et al. (2023) beschreiben, kann eine maßgebliche Einbeziehung der Familie im stationären Setting einen Kulturwandel erfordern, und Veränderungsprozesse müssen die Zusammenarbeit über alle Ebenen hinweg einschließen. Diese Empfehlungen erkennen die Komplexität an, die mit der Einbeziehung von Eltern bzw. Bezugspersonen verbunden ist, wenn Kinderschutzbedenken, eine unmittelbar bevorstehende Offenlegung von Missbrauch oder psychische Probleme der Eltern im Raum stehen können.

Empfehlungen für die Fortbildung

Die folgenden Empfehlungen (Tabelle 2) knüpfen an die obigen klinischen Empfehlungen an, bieten jedoch weitere detaillierte Anregungen zur Fortbildung, die entweder intern auf der Station oder extern durch einen Fortbildungsanbieter erfolgen kann.

Synthese – Nach Hause kommen

Diese Forschungsarbeit ging von der Bemerkung einer Mitarbeiterin aus: „Sie behandelt diesen Ort wie ihr Zuhause.“ Im Verlauf dieses Prozesses habe ich versucht, die Bedeutung von Vorstellungen von Zuhause für Jugendliche und ihre Familien während der Aufnahme auf eine jugendpsychiatrische Station aufzuzeigen. Theoretisch wenig erfasste Aspekte unserer klinischen Arbeit, etwa unsere eigene Bindungsgeschichte als Personal, unsere Herkunftsfamilie und unser gelebtes Erleben von Zuhause, wirken sich allesamt tiefgreifend auf die Beziehungen aus, die wir zu den Jugendlichen, zu ihren Familien auf der Station und untereinander entwickeln. Die doppelte Bedeutung dieser eindrücklichen Bemerkung in „Behandlung“ und „Zuhause“ aufzuschlüsseln, begann deutlich zu machen, wie das Verständnis dieser Ideen zu besseren Behandlungen führen könnte. In vielerlei Hinsicht geht es bei der Aufnahme genau darum, die Station wie ein Zuhause zu behandeln. Um dieses Phänomen jedoch zu nutzen und einen Paradigmenwechsel in unserer Arbeitsweise einzuleiten, müssen wir diese gemeinsame Bedeutungsbildung zu einem bewussten Prozess machen: zu etwas Greifbarem, über das wir uns verständigen, das wir anerkennen und mit dem wir gemeinsam arbeiten können.