Einleitung

Sexuelle Funktionsstörung und Essstörungssymptome

Die Komorbidität von sexueller Funktionsstörung und Essstörungssymptomen (EDS) wird klinisch seit Langem beobachtet. Das empirische gemeinsame Auftreten beider Zustände wurde ebenfalls untersucht und empirisch belegt (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). Die vorliegende Studie konzentriert sich insbesondere auf Frauen, da sowohl sexuelle Funktionsstörungen (Laumann et al., 1999) als auch EDS (Galmiche et al., 2019) bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern. Sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen umfassen drei Hauptdiagnosen des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM): Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau, weibliche Orgasmusstörung und genito-pelvine Schmerz-Penetrationsstörung (American Psychiatric Publishing, 2013). Essstörungssymptome bezeichnen die gedankliche Beschäftigung mit Gewicht, Körper und Essen (Sharpe et al., 2018) und unterscheiden sich deutlich von voll ausgeprägten Essstörungen nach DSM-Kriterien (American Psychiatric Publishing, 2013).

Sexuelle Funktionsstörungen wurden auch in verschiedenen Stichproben von Frauen mit EDS festgestellt (Castellini et al., 2012, 2016; Dunkley et al., 2016, 2020). Die Literatur zum gemeinsamen Auftreten von sexueller Funktionsstörung und EDS legt nahe, dass Frauen mit EDS auch sexuelle Funktionsstörungen in allen Bereichen des sexuellen Reaktionszyklus erleben, darunter geringes Verlangen, Probleme mit Erregung und vaginaler Lubrikation, Schwierigkeiten, einen Orgasmus zu erreichen, sowie Schmerzen (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). Die Komorbidität von sexueller Funktionsstörung und EDS ist komplex, unter anderem wegen der vielfältigen möglichen Ursachen dieser Komorbidität. Die Forschung zu den Mechanismen, die das gemeinsame Auftreten von sexueller Funktionsstörung und EDS erklären, ist spärlich und spekulativ. Zu den möglichen Mechanismen zählen psychologische, physiologische, ätiologische und soziokulturelle Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmale, sexueller Missbrauch in der Kindheit, ungesunde Familiendynamiken, soziale Interaktionen und kulturelle Faktoren (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Wiederman, 1996; Wiederman & Pryor, 1997). Die Physiologie wird als ein Hauptfaktor diskutiert, der vermutlich als Risiko- und Aufrechterhaltungsfaktor für das gemeinsame Auftreten von sexueller Funktionsstörung und EDS wirkt. Verschiedene mit EDS verbundene physiologische Zustände wie hormonelle und endokrine Funktion, Amenorrhö, Mangelernährung, Veränderungen der ovariellen Steroide und der Neurotransmitter des zentralen Nervensystems sowie andere körperliche Zustände (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Pinheiro et al., 2010) könnten zu vermindertem sexuellem Verlangen, vaginaler Enge und geringerer Lubrikation führen, was wiederum schmerzhaften Geschlechtsverkehr und Schwierigkeiten beim Erreichen des Orgasmus nach sich ziehen kann (Castellini et al., 2012; Pinheiro et al., 2010). Andere mögliche Mechanismen wurden jedoch nur in begrenztem Umfang untersucht. Obwohl die empirischen Belege für das gemeinsame Auftreten beider Zustände zunehmen, wurde bislang nicht versucht, diese Komorbidität theoretisch zu erklären. Nach unserem Kenntnisstand wurde die Differenzierung des Selbst bisher nicht als möglicher theoretischer Rahmen herangezogen, um den Zusammenhang oder die Komorbidität zwischen sexueller Funktionsstörung und EDS zu erklären. Ziel der vorliegenden explorativen Studie war es, die Komorbidität von sexueller Funktionsstörung und EDS durch die theoretische Linse der Differenzierung des Selbst zu untersuchen.

Die Differenzierung des Selbst als möglicher theoretischer Rahmen

Die Differenzierung des Selbst ist ein komplexes Konstrukt, das ursprünglich von Bowen vorgeschlagen wurde (Bowen, 1985). Sie bezeichnet die Fähigkeit, in einer intimen Beziehung zu stehen, ohne das Gefühl eines stabilen und integren Selbst durch extreme Abhängigkeit und/oder Distanzierung von bedeutsamen anderen zu verlieren, und umfasst zwei miteinander verbundene Dimensionen: die intrapsychische, welche die Fähigkeit widerspiegelt, Emotionen und Intellekt zu regulieren (Bowen, 1985), und die interpersonelle, welche die Fähigkeit widerspiegelt, Nähe und Autonomie zu regulieren (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Eine geringe Differenzierung des Selbst äußert sich in starker Fusion mit anderen, emotionalem Abbruch und emotionaler Reaktivität, während eine ausgewogene Differenzierung des Selbst entsteht, wenn eine Person eine Ich-Position entwickelt, eine selbstbestimmte Identität, die von nahestehenden bedeutsamen anderen getrennt ist. Personen mit ausgewogener Selbstdifferenzierung haben flexible interpersonelle Grenzen und können sich auf Intimität einlassen, ohne Angst vor Selbstverlust (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Eine unausgewogene Selbstdifferenzierung zeigt sich darin, es anderen auf eigene Kosten recht zu machen („Fusion mit anderen“), im emotionalen Rückzug („Abbruch“) oder in emotionaler Reaktivität (von Emotionen überwältigt werden). Während „fusionierte“ Personen Trennung als überwältigend erleben und aktiv vermeiden, nehmen Personen im „Abbruch“ Nähe als bedrohlich wahr und versuchen, sie zu begrenzen.

Im Zusammenhang mit der Differenzierung des Selbst bieten die theoretischen Formulierungen von Blatt und seinem Team wertvolle Einsichten in die frühen Prozesse der Grenzbildung und in die Entwicklung reifer Formen interpersoneller Bezogenheit. Die Differentiation-Relatedness Scale operationalisiert diese theoretischen Konzepte und ermöglicht eine differenzierte Erkundung der Dimensionen der Differenzierung bei Einzelpersonen (Blatt & Auerbach, 2003). Blatt und sein Team betonen die Bedeutung der intrapsychischen und der interpersonellen Dimension der Differenzierung (Blatt et al., 1996), im Einklang mit Bowens Konzeption (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Dazu gehören die Fähigkeit, Emotionen und Intellekt intrapersonell zu regulieren, und die Fähigkeit, Nähe und Autonomie interpersonell zu regulieren (Blatt et al., 1997). Darüber hinaus erkennt das Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM-2) die Bedeutung von Differenzierung und Integration als Kernbereich des psychischen Funktionierens an. Diese Aufnahme in das PDM-2 unterstreicht die breitere Anerkennung der Differenzierung als grundlegenden Aspekt psychischer Gesundheit (Lingiardi & McWilliams, 2015; Mirabella et al., 2023).

Mehrere Studien heben den Zusammenhang zwischen ausgewogener Differenzierung des Selbst und sowohl sexueller Zufriedenheit/Funktion als auch EDS hervor und tragen so zu einem umfassenden Verständnis dieser komplexen Phänomene bei. Im Bereich der sexuellen Zufriedenheit und Funktion ist eine ausgewogene Differenzierung des Selbst ein wichtiger Bestandteil sexueller Zufriedenheit und Funktion (Burri et al., 2014; Ferreira et al., 2016; Timm & Keiley, 2011). Sexualität geht mit einem hohen Maß an körperlicher und/oder emotionaler Intimität zwischen zwei Menschen einher. Perel (2006) merkte jedoch an, dass es für sexuelle Lust ein Gefühl von Freiheit, Autonomie und Getrenntheit braucht. Ohne dieses Gefühl der Getrenntheit fällt Intimität in Fusion zusammen, was die sexuelle Funktion beeinträchtigt. Personen mit ausgewogener Differenzierung des Selbst gelingt es eher, ihre sexuellen und emotionalen Bedürfnisse, Wünsche und Fantasien mitzuteilen, ohne Angst, im engen Körperkontakt ihr Selbstgefühl zu verlieren. Personen mit geringer Differenzierung des Selbst sorgen sich dagegen womöglich stärker darum, während sexueller Aktivität ihr Selbstgefühl zu verlieren, und werden von Sexualität emotional überwältigt. Infolgedessen greifen sie möglicherweise auf verschiedene Strategien (Abbruch, Fusion) zurück, um in einer intimen Beziehung emotionale Stabilität zu wahren.

Was EDS und Differenzierung des Selbst betrifft, spielt eine geringe Differenzierung des Selbst auch bei EDS eine Rolle (Doba et al., 2018; Levy & Hadley, 1998; Rothschild-Yakar et al., 2016). Aus psychologischer Sicht lassen sich EDS als Ringen um Identität im Kontext des Konflikts zwischen Abhängigkeit und Autonomie verstehen, das auf die Bereiche Essen und Körper verlagert wird (Fowler et al., 2002; Sands, 2003). Nahrungseinschränkung kann als Emotionsregulator dienen oder als Mittel, Kontrolle zu gewinnen und das Selbst gegen Diffusion oder ein wahrgenommenes Eindringen zu verteidigen. Sands (Sands, 2003) vertrat die Auffassung, dass alle Subtypen von Essstörungen dadurch gekennzeichnet sind, dass der Körper benutzt und kontrolliert wird, um sich gegen jede Erfahrung abhängigkeitsbezogener Bedürfnisse zu wehren.

Die Theorie der Selbstdifferenzierung bietet eine gemeinsame theoretische Grundlage sowohl für die sexuelle Funktion als auch für EDS. Beide Zustände können aus der Angst entstehen, das Selbstgefühl zu verlieren, und aus dem Versuch, Autonomie und ein Gefühl der Differenzierung zu gewinnen. Auf psychologischer Ebene kann eine sexuelle Funktionsstörung die Angst widerspiegeln, mit einem anderen Menschen zu verschmelzen, während Nahrungseinschränkung oder Essanfälle und kompensatorische Verhaltensweisen als Strategien betrachtet werden können, die ein Ringen zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit widerspiegeln (Fowler et al., 2002). Obwohl die Differenzierung des Selbst als theoretischer Rahmen genutzt wurde, um sexuelle Funktion und EDS jeweils getrennt zu untersuchen, wurden beide nach unserem Kenntnisstand bislang nicht in Beziehung zueinander betrachtet.

Die vorliegende Studie

Vor dem Hintergrund der in der Einleitung erörterten klinischen und empirischen Befunde stellt unsere Studie mehrere Hypothesen auf, um den Zusammenhang zwischen sexueller Funktionsstörung, EDS und Differenzierung des Selbst bei Frauen zu untersuchen. Unsere Untersuchung erstreckt sich auf das Verständnis der Differenzierung des Selbst in verschiedenen Profilen von EDS und sexuellem Funktionieren. Wir erwarten differenzierte Muster und nehmen an, dass verschiedene Komorbiditätsprofile unterschiedliche Schwierigkeiten bei der Selbstdifferenzierung zeigen. Wir vermuten, dass der Einfluss spezifischer Subtypen von EDS und sexueller Funktionsstörung innerhalb der identifizierten Profile zu Unterschieden im Ausmaß der Differenzierung des Selbst beiträgt. Genauer gesagt vermuten wir, dass Personen in der Gruppe mit hoher Komorbidität, die erhöhte Raten sowohl sexueller Funktionsstörung als auch von EDS aufweisen, eine geringere Differenzierung des Selbst zeigen. Diese Erwartung steht im Einklang mit der Annahme, dass Schwierigkeiten, Nähe und Autonomie auszubalancieren, in dieser Untergruppe zu geringerer Selbstdifferenzierung beitragen können. Umgekehrt vermuten wir, dass Gruppen mit geringerer Komorbidität, gekennzeichnet durch niedrige Werte sowohl bei sexueller Funktionsstörung als auch bei EDS, eine höhere Differenzierung des Selbst aufweisen. Diese Hypothese beruht auf der Annahme, dass gesünderes psychisches Funktionieren mit einer ausgewogeneren Differenzierung des Selbst einhergeht, wie die bisherige Literatur nahelegt.

Methoden

Teilnehmende und Vorgehen

Wir führten eine Online-Befragung an einer Gelegenheitsstichprobe von Frauen in Israel durch. Die Stichprobe wurde über Anzeigen in sozialen Medien (Facebook und Instagram) gewonnen. Voraussetzung für die Teilnahme war, älter als das Mindesteinwilligungsalter von 18 Jahren zu sein und einen Fragebogen auf Hebräisch lesen und beantworten zu können. Die Teilnehmerinnen wurden zu einer Studie über Essgewohnheiten und Sexualität eingeladen. Die Anzeige enthielt einen Link zu einem Online-Fragebogen auf Qualtrics (einem sicheren webbasierten System zur Erhebung von Befragungsdaten). Das Ausfüllen dauerte im Durchschnitt 25 Minuten; die Befragung lief von Dezember 2019 bis Februar 2020. Sie war anonym, und es wurden keine Daten erhoben, die die Teilnehmerinnen mit den Rekrutierungskanälen in Verbindung brachten. Die Ethikkommission des Max Stern Yezreel Valley College genehmigte alle Verfahren und Instrumente. Ein Klick auf den Link führte zu einer Seite mit Informationen über den Zweck der Studie, die Art der Fragen und einer Einwilligungserklärung (mit dem Hinweis, dass die Teilnahme freiwillig sei, jederzeit abgebrochen werden könne und die Antworten anonym blieben). Die erste Seite enthielt auch die Kontaktdaten des Forschungsteams. Jede Teilnehmerin konnte an einer Verlosung von fünf Geschenkgutscheinen über je 85 US-Dollar teilnehmen.

Insgesamt nahmen 985 Frauen teil. Ihr Alter lag zwischen 18 und 56 Jahren (M = 27.8, SD = 9.1). Die Mehrheit der Stichprobe bezeichnete sich als heterosexuell (82%) und säkular (79,9 %). Etwa die Hälfte (48,3 %) gab einen Schulabschluss auf Abiturniveau oder darunter an, weitere 13% hatten ihre Ausbildung in gewissem Umfang fortgesetzt (z. B. berufliche Ausbildung), und 38,7 % hatten einen Bachelorabschluss oder einen höheren Abschluss erworben. Mehr als die Hälfte (66,2 %) war in Voll- oder Teilzeit berufstätig und verdiente unterdurchschnittlich (48,4 %) oder durchschnittlich (20,8 %). Unter den Befragten gaben 61,9 % an, in einer Liebesbeziehung zu leben, 32% waren ledig und 6,1 % geschieden, getrennt lebend oder verwitwet. Diejenigen in einer Beziehung gaben an, seit 1 bis 37 Jahren in ihrer aktuellen Beziehung zu sein (M = 5.4, SD = 6. 9). Schließlich gaben 23,2 % an, Kinder zu haben.

Messinstrumente

Hintergrundvariablen

Die Teilnehmerinnen füllten einen kurzen soziodemografischen Fragebogen zu Alter, Religiosität, Bildung, Einkommen und Beziehungsstatus aus.

Sexuelle Funktionsstörung

Sexuelle Funktionsstörung wurde mit der Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) (McGahuey et al., 2000) erfasst. Dieses Selbstberichtsinstrument mit 5 Items erhebt Informationen sowohl zur physiologischen als auch zur subjektiven sexuellen Erregung. Die ASEX fragt Patientinnen nach zentralen Elementen der sexuellen Funktion, darunter Sexualtrieb, Erregung, vaginale Lubrikation, Fähigkeit, einen Orgasmus zu erreichen, und Zufriedenheit mit dem Orgasmus, zum Beispiel: „Wie stark ist Ihr Sexualtrieb?“ und „Wie leicht werden Sie sexuell erregt?“ Auf der Grundlage früherer Studien (Brassard et al., 2015; Purcell-Lévesque et al., 2019) ergänzten die Verfassenden eine Frage zu sexuellen Schmerzen. Jedes ASEX-Item wird von 1 bis 6 bewertet und die Werte werden summiert, wobei höhere Werte für weniger sexuelle Funktionsstörung stehen. Die Skala weist eine ausgezeichnete interne Konsistenz auf (α = 0.91) und hat sich als genaues Maß für sexuelle Funktionsstörung erwiesen, selbst wenn aktuell keine Sexualpartnerschaft besteht (McGahuey et al., 2000). Die ASEX wurde nach der Methode der Rückübersetzung übersetzt, gemäß den Leitlinien für die kulturübergreifende Adaptation von Selbstberichtsinstrumenten (Beaton et al., 2000), und die hebräische Fassung der Skala wurde bereits in früheren Studien verwendet (Gewirtz-Meydan & Lahav, 2020a, 2020b). Cronbachs Alpha für die ASEX war in der vorliegenden Studie gut (α = .82).

Essstörungssymptome

Essstörungssymptome wurden mit dem Eating Disorders Inventory 2 (EDI-2) (Garner, 1991) erfasst. Das EDI-2 ist ein Selbstberichtsinstrument zu Einstellungen und Verhaltensweisen, die mit Anorexie und Bulimie verbunden sind. Jedes Item wird auf einer 6-stufigen Skala von 6 (immer) bis 1 (nie) bewertet. Die vorliegende Studie umfasste die folgenden drei Subskalen zu Essen und Gewicht: Schlankheitsstreben (DT), Bulimie (BUL) und Körperunzufriedenheit (BD). DT und BUL sind Subskalen mit je 7 Items, darunter Items wie „Ich habe panische Angst, an Gewicht zuzunehmen“ bzw. „Ich stopfe mich mit Essen voll“. BD umfasst acht Items, darunter „Ich finde meine Oberschenkel zu dick“. Um die Belastung der Teilnehmerinnen zu verringern, ließen wir nach dem Vorbild anderer Forschungsteams (Stice et al., 2000) die fünf Subskalen weg, die psychologisch orientierte Konstrukte messen. Diese Entscheidung war gerechtfertigt, da Untersuchungen zur Faktorenstruktur des EDI-2 das ursprünglich vorgeschlagene 8-Faktoren-Modell bei Studierendenstichproben in Frage gestellt haben (Klemchuk et al., 1990). Gestützt wurde vielmehr eine Faktorenstruktur höherer Ordnung, in der die drei essbezogenen Skalen (DT, BD, BUL) einen EDS-Faktor bilden (Espelage et al., 2003; Klemchuk et al., 1990). Die EDI-2-Subskalen erwiesen sich in klinischen Stichproben als intern konsistent, von .83 für DT bis .90 für BD (Garner, 1991). In nichtklinischen Stichproben lagen die Cronbach-Alpha-Koeffizienten zwischen .81 und .91 für DT, .82 und .83 für BUL sowie .91 und .93 für BD (Raciti & Norcross, 1987; Vanderheyden et al., 1988). Das EDI-2 wurde bereits auf Hebräisch validiert (Niv et al., 1998), und die hebräische Fassung der Skala wurde in zahlreichen Studien verwendet (Canetti et al., 2008; Latzer et al., 2015; Weinberger-Litman et al., 2018). In der vorliegenden Studie betrugen die Cronbach-Alpha-Koeffizienten für die Subskalen BUL, DT und BD .82 .89 bzw. .89. Der Cronbach-Alpha-Koeffizient für alle drei Subskalen zusammen betrug .93.

Differenzierung des Selbst

Die Differenzierung des Selbst wurde mit der Kurzform des Differentiation of Self Inventory (DSI-R; Sloan & van Dierendonck, 2016) erfasst. Das DSI-R ist eine 20-Item-Version des Differentiation of Self Inventory-Revised (DSI-R; Skowron & Schmitt, 2003) und wurde anhand von Daten aus zwei Stichproben Erwachsener entwickelt (Stichprobe 1: n = 541 und Stichprobe 2: n = 203). Das DSI-R erfasst die Fähigkeit einer Person, ein Gleichgewicht zwischen emotionalem und intellektuellem Wohlbefinden zu halten und Beziehungen zu anderen zu gestalten, wobei sowohl Nähe als auch Unabhängigkeit betont werden. Wie das ursprüngliche DSI beruht es auf einer 6-stufigen Likert-Skala von trifft überhaupt nicht auf mich zu (1) bis trifft voll und ganz auf mich zu (6). Skowron und Friedlander) Skowron & Friendlander, 1998) identifizierten vier Aspekte der Differenzierung des Selbst: (a) emotionale Reaktivität (α = .80), (b) Ich-Position (α = .60), (c) emotionaler Abbruch (α = .62) und (d) Fusion mit anderen (α = .68). Cronbachs Alpha für alle Subskalen betrug in der vorliegenden Studie 0.83.

Datenanalyse

Vor den Hauptanalysen wurde Littles MCAR-Test (Missing Completely at Random) durchgeführt, um das Muster fehlender Daten zu prüfen. Insgesamt fehlten 0,4 % der Daten, und der MCAR-Test zeigte, dass sie vollständig zufällig fehlten, χ²₍₅₀₎ = 46.51, p = .61. Fehlende Daten wurden anschließend durch multiple Imputation (MI; Rubin, 2009) mit 10 vollständigen Datensätzen in SPSS v.25 behandelt. Alle nachfolgenden Ergebnisse beruhen auf den gepoolten MI-Analysen.

Die Analyse umfasste 985 Teilnehmerinnen mit vollständigen Daten. Auf der Grundlage einer latenten Profilanalyse (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021) untersuchten wir Unterschiede in der Differenzierung des Selbst (emotionaler Abbruch, emotionale Reaktivität, Fusion mit anderen und Ich-Position) mittels multivariater Varianzanalyse (MANOVA) mit anschließenden Post-hoc-Analysen nach Sidak.

Ergebnisse

Profile von Essstörungssymptomen und sexuellem Funktionieren

Die Anpassungsindizes der latenten Profilanalysen sind in Tabelle 1 dargestellt. Die 4-Klassen-Lösung wurde gewählt, weil sie die niedrigsten AIC-, BIC- und adjBIC-Werte, die höchste Entropie und einen signifikanten BLRT-Test aufwies. Wie Abbildung 1 zeigt, waren die vier Profile: keine Störung (54,6 %, n = 538), EDS (29,7 %, n = 293), sexuelle Funktionsstörung (4,3 %, n = 42) und Komorbidität (11,4 %, n = 112). Die MANOVA-Ergebnisse zeigten signifikante Unterschiede bei EDS (F(9, 2943) = 100.45, p < .001, ɳ2p = .24) und beim sexuellen Funktionieren (F(18, 2934) = 34.38, p < .001, ɳ2p = .17). Personen mit EDS und mit Komorbidität wiesen stärkere Tendenzen zu Schlankheitsstreben und Bulimie auf als jene mit sexueller Funktionsstörung und ohne Störung, innerhalb dieser Paare fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede. Beim sexuellen Funktionieren zeigten die Gruppen mit sexueller Funktionsstörung und mit Komorbidität geringeres Verlangen, geringere Stimulation, Erregung, Orgasmusfähigkeit und Zufriedenheit sowie stärkere Schmerzen als die Gruppen mit EDS und ohne Störung, ohne nennenswerte Unterschiede innerhalb dieser Paare.

Unterscheiden sich Frauen mit verschiedenen Profilen von Essstörungssymptomen und sexuellem Funktionieren im Grad der Differenzierung des Selbst?

Mittelwerte, Standardabweichungen, univariate Statistiken und Effektstärken sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Differenzierung des Selbst wurde in vier Profilen untersucht: keine Störung (54,6 %, n = 538), EDS (29,7 %, n = 293), sexuelle Funktionsstörung (4,3 %, n = 42) und Komorbidität (11,4 %, n = 112). Die Analysen ergaben signifikante Unterschiede in der Differenzierung des Selbst, F_{(12, 2940)} = 13.43, p < .001, ɳ²_p = .05 (siehe Abbildung 2). Konkret stellten wir fest, dass die Komorbiditätsgruppe bei emotionaler Reaktivität und Fusion mit anderen signifikant höhere und bei der Ich-Position signifikant niedrigere Werte aufwies als alle anderen Gruppen (ps < .05). Die Komorbiditätsgruppe wies zudem beim emotionalen Abbruch signifikant höhere Werte auf als die Gruppen ohne Störung (p < .001) und mit EDS (p < .001), nicht jedoch als die Gruppe mit sexueller Funktionsstörung (p = .12).

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, unterschiedliche Profile sexueller Funktionsstörung und EDS bei Frauen zu identifizieren und zu untersuchen, wie sich diese Profile hinsichtlich der Differenzierung des Selbst unterschieden. Es wurden vier unterschiedliche Profile identifiziert. Die meisten Frauen der Gruppe wurden dem Profil „keine Störung“ zugeordnet. Diese Gruppe war durch niedrige Werte bei sexueller Funktionsstörung und EDS gekennzeichnet. Das zweite Profil, „Essstörungssymptome“, betraf 30% der Stichprobe. Diese Frauen wiesen hohe Werte bei EDS, aber niedrige Werte bei sexueller Funktionsstörung auf. Das dritte Profil, das wir „sexuelle Funktionsstörung“ nannten, war durch hohe Werte bei sexueller Funktionsstörung und niedrige Werte bei EDS gekennzeichnet. Dieses Profil war unter den Frauen der Studie am seltensten. Das vierte Profil, „Komorbidität“, spiegelte hohe Werte sowohl bei sexueller Funktionsstörung als auch bei EDS wider. Das Komorbiditätsprofil betraf 11% der Teilnehmerinnen.

Diese empirisch gewonnenen Profile stützen keine Hypothese vollständiger Komorbidität – also die Annahme, dass sexuelle Funktionsstörung stets gemeinsam mit EDS auftritt. Die beobachteten Muster legen nahe, dass Frauen mit EDS zwar nicht durchgängig eine sexuelle Funktionsstörung erleben, dass es aber eine stärkere Tendenz zu geben scheint, wonach Frauen mit sexueller Funktionsstörung häufig EDS aufweisen. Etwa jede zehnte Frau der Stichprobe wurde als komorbid identifiziert, mit sexueller Funktionsstörung und EDS zugleich. Obwohl die Komorbiditätsgruppe nicht die größte war, unterschied sie sich von den übrigen Profilen hinsichtlich der Differenzierung des Selbst. Frauen, die sowohl eine sexuelle Funktionsstörung als auch EDS angaben, wiesen eine geringere Differenzierung des Selbst auf als die anderen.

Die Analyse der Profile in der vorliegenden Studie ergab, dass die Komorbiditätsgruppe eine signifikant geringere Differenzierung des Selbst aufwies als die anderen Gruppen. Frühere Literatur hat gezeigt, dass sowohl EDS (Doba et al., 2018) als auch sexuelle Funktionsstörung (Ferreira et al., 2014, 2016) mit geringer Selbstdifferenzierung verbunden sind; in der vorliegenden Studie fand sich dieses Konstrukt auch in der Komorbiditätsgruppe. Möglicherweise erschwert der interpersonelle Bereich der Differenzierung – das Gleichgewicht zwischen Verbundenheit und Autonomie in Beziehungen (Bowen, 1978; Kerr & Bowen, 1988)– es Frauen mit EDS, sich auf emotionale und körperliche Intimität einzulassen. Doch auch der intrapersonelle Bereich der Differenzierung – die Schwierigkeit, Emotionen zu erkennen, zu ihnen Zugang zu finden und sie auszudrücken – ist für das sexuelle Funktionieren relevant. Wenn eine Frau ihre sexuellen Bedürfnisse nicht erkennen und vertreten kann, fühlt sie sich womöglich sexuell frustriert. Neigt eine Frau zudem dazu, in der Intimität ihr Selbstgefühl zu verlieren, gibt sie möglicherweise den Bedürfnissen und Wünschen ihrer Partnerperson nach, was zu Frustration und Unzufriedenheit führen kann. Schließlich könnte eine hohe Selbstdifferenzierung bei Frauen mit EDS gegen ein negatives Körperbild abpuffern (Buser & Gibson, 2018). Wenn eine Frau EDS aufweist und eine geringe Selbstdifferenzierung hat, erlebt sie mit größerer Wahrscheinlichkeit ein gestörtes Körperbild, das ebenfalls die sexuelle Funktion hemmen kann.

Aus psychodynamischer Sicht lassen sich die Einschränkung der Nahrungsaufnahme und die Entwicklung einer sexuellen Funktionsstörung als Strategien verstehen, mit denen ein Gefühl der Selbstdifferenzierung gewonnen werden soll: Die Frau zieht starre Grenzen und duldet nicht das Eindringen eines „Fremdkörpers“. Diese Sichtweise wurde von Williams (Williams, 1997) vorgeschlagen, mit der Beschreibung, wie Patientinnen mit EDS ein Abwehrsystem nach dem Prinzip „Zutritt verboten“ errichten. Mit anderen Worten: Sie weisen jede Zufuhr in ihren Körper zurück, eine Zurückweisung, die sich nicht auf die Nahrungsaufnahme beschränkt. Sie können auch sexuelles oder emotionales „Eindringen“ zurückweisen. Im Fall der sexuellen Funktionsstörung kann der Geschlechtsverkehr als Eindringen in das eigene Selbst erlebt werden, und es können sich verschiedene Funktionsstörungen entwickeln (z. B. geringes sexuelles Verlangen, Erregungsprobleme, Schmerzen bei der Penetration), die die Zurückweisung eines unerwünschten Eindringens widerspiegeln.

Grenzen und Richtungen für künftige Forschung

Bei der Interpretation unserer Ergebnisse müssen bestimmte Grenzen berücksichtigt werden. Erstens richtete sich unsere Forschung ausdrücklich an Personen, die sich als Frauen identifizieren; die Übertragbarkeit unserer Schlussfolgerungen auf andere Geschlechtergruppen, etwa bei Geburt männlich zugewiesene Personen, trans Personen oder Personen mit anderen Geschlechtsidentitäten, ist daher möglicherweise begrenzt. Indem sie die Erfahrungen von Personen aus dem gesamten Geschlechterspektrum einbezieht, kann die Forschung differenziertere Einsichten in die Intersektionalität von sexuellen Funktionsstörungen, Essstörungen und Differenzierung des Selbst liefern. Zweitens schränkt das in unserer Untersuchung verwendete Querschnittsdesign die Möglichkeit ein, kausale Zusammenhänge festzustellen, was die Notwendigkeit künftiger Studien mit Längsschnittansätzen unterstreicht. Zudem bringt die Erhebung der Variablen über Selbstberichtsinstrumente mögliche Verzerrungen mit sich, darunter soziale Erwünschtheit, welche die Objektivität unserer Ergebnisse beeinträchtigen, besonders bei so sensiblen Themen wie Sexualität und EDS. Ferner erfasst die Studie möglicherweise keine Personen mit voll ausgeprägter Essstörung oder andere spezifische Untergruppen, was die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse insgesamt begrenzt. Schließlich konzentrierte sich unsere Studie vor allem auf individuelle Erfahrungen und vernachlässigte die der Differenzierung des Selbst innewohnende dyadische Natur. Differenzierung des Selbst umfasst interpersonelle Dynamiken, und unsere Ergebnisse erfassen die Feinheiten der Interaktionen innerhalb von Beziehungen womöglich nicht vollständig. Künftige Forschung sollte einen dyadischen Ansatz wählen, untersuchen, wie sich Differenzierung des Selbst interpersonell zeigt, und die wechselseitigen Effekte zwischen den Partnerpersonen verstehen.

Klinische Implikationen

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen nahe, dass Frauen mit EDS und sexueller Funktionsstörung häufig Schwierigkeiten bei der Selbstdifferenzierung haben; sehr wahrscheinlich wirkt sich dieser Umstand auch auf ihre Partnerperson aus. Während sexuelle Funktionsstörungen jedoch häufig in paarbezogenen Interventionen behandelt werden, bleibt die Standardbehandlung bei EDS die Einzeltherapie (Kirby et al., 2015). Trotz der üblichen Anwendung von Einzeltherapie bei EDS können paarorientierte Interventionen – die die unterstützende Kraft der Partnerperson und die therapeutische Dynamik der Beziehung nutzen – die Ergebnisse und Genesungsraten Erwachsener mit EDS verbessern (Dimitropoulos et al., 2018; Kirby et al., 2015). Wir regen daher an, dass Therapierende, die Frauen mit einer Komorbidität von EDS und sexueller Funktionsstörung behandeln, eine Paartherapie in Betracht ziehen. Eine Paartherapie würde die Frauen unterstützen, die mit EDS ringen, die Belastung der Beziehung rund um Schwierigkeiten im sexuellen Funktionieren und in der Intimität aufgreifen und die Differenzierung des Selbst innerhalb der Paarbeziehung fördern. Eine paarbezogene Intervention würde es außerdem ermöglichen, die Schwierigkeiten der Partnerpersonen dieser Frauen anzusprechen: etwa die Frustration über deren Rückzug aus der Intimität und das Gefühl, zurückgewiesen zu werden; das Bedürfnis, Liebe und Bindung immer wieder beweisen zu müssen; das Austarieren der eigenen emotionalen, partnerschaftlichen und körperlichen Bedürfnisse mit denen des Gegenübers; Schuldgefühle, wenn sie ihre Bedürfnisse äußern; und die Angst, das Gegenüber dadurch zu verlieren oder zu verletzen. Schließlich spiegelt der Einbezug der Partnerpersonen die Einsicht wider, dass auch sie zur Entstehung oder Aufrechterhaltung der Problematik des Gegenübers beitragen können (und nicht nur davon betroffen sind). Eine Paartherapie würde die Schwierigkeiten dieser Frauen als dyadisches Thema umdeuten und so ihre Selbstvorwürfe verringern.

Schlussfolgerungen

Die vorliegende Studie stützte sich auf zuvor ermittelte Profile sexueller Funktionsstörung und EDS: keine Störung (niedrige Werte bei sexueller Funktionsstörung und EDS), EDS (niedrige Werte bei sexueller Funktionsstörung und hohe Werte bei EDS), sexuelle Funktionsstörung (hohe Werte bei sexueller Funktionsstörung und niedrige Werte bei EDS) und Komorbidität (hohe Werte sowohl bei sexueller Funktionsstörung als auch bei EDS) (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021). Das Komorbiditätsprofil, das hohe Werte bei sexueller Funktionsstörung und EDS widerspiegelte, ging mit einer geringeren Differenzierung des Selbst einher, was darauf hindeutet, dass die Differenzierung des Selbst als theoretischer Rahmen dienen kann, um die Zusammenhänge und die Komorbidität zwischen sexueller Funktionsstörung und EDS zu verstehen.