Einleitung

In den psychiatrischen Versorgungssystemen weltweit besteht ein dringender Bedarf an innovativen und alternativen Ansätzen – angesichts von Problemen wie niedrigen Raten funktioneller Genesung, langfristiger Abhängigkeit von Psychopharmaka, Druck auf Krankenhausbetten und Krisendienste, langen Wartezeiten, Burnout beim Personal sowie Unzufriedenheit der Nutzenden und ihrer Familien. Dieses Frontiers Research Topic widmet sich dem Offenen Dialog, einem Ansatz der psychiatrischen Versorgung, der das Potenzial hat, einigen dieser Herausforderungen zu begegnen, und der weltweit an Dynamik gewinnt.

Wie dieses Research Topic zeigen wird, nimmt der Offene Dialog in unterschiedlichen Versorgungskontexten verschiedene Formen an, besitzt aber dennoch eine zentrale Philosophie, Werte und ein Bündel von Prinzipien. Diese wurden zuerst in Finnland (Westlappland) in einem sich ergänzenden Prozess therapeutischer Innovation und Forschung über 40 Jahre hinweg entwickelt und angewandt (Alakare and Seikkula, 2022). Der Offene Dialog brachte auf zwei Ebenen Veränderungen in der lokalen Gesundheitsversorgung. Erstens wurde eine Kultur dialogischer Kommunikation zwischen Personal, Nutzenden und Angehörigen etabliert. Anstelle eines von Fachleuten gesteuerten Modells aus Diagnose und Behandlung wurden die Nutzenden und die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks in den Mittelpunkt eines dialogischen Prozesses gestellt, der darauf abzielt, Wege aus der Krise zu finden. Zweitens wurden gemeindenahe, multidisziplinäre Teams gebildet, die in der Krise sofortige Hilfe leisten, auf die Bedürfnisse der Nutzenden und ihrer Familien eingehen, Kontinuität der Unterstützung durch dasselbe Team gewährleisten und einen vorwiegend psychotherapeutisch ausgerichteten Ansatz verfolgen (bei möglichst geringem Medikamenteneinsatz). Dies waren die sich herausbildenden Schlüsselprinzipien des Offenen Dialogs, die in den vergangenen Jahrzehnten weiter ausgearbeitet wurden (Olson et al., 2014).

Der Offene Dialog betont die Fähigkeit der Fachpersonen zu Empathie, Präsenz und Zuhören. Er vermeidet es, die Erfahrung anderer durch symptomorientierte Diagnosen zu deuten. Stattdessen ermutigt der Offene Dialog dazu, dem zuzuhören, was Menschen und ihre Familien (oder andere Arten sozialer Netzwerke) über schwierige Erfahrungen und Ereignisse sagen, die ihnen widerfahren sind. Er achtet auf die Worte und Bedeutungen, die in den verschiedenen Stimmen derer zum Ausdruck kommen, die an den „Netzwerktreffen“ des Offenen Dialogs teilnehmen (Seikkula et al., 1995). In diesen Treffen werden wichtige Entscheidungen über die Versorgung getroffen, offen und gemeinsam mit den Personen, um die man sich sorgt. Der Offene Dialog beruht somit auf einer Epistemologie psychiatrischer Versorgung, die alltägliche Beziehungen und kontextgebundenes Verstehen über die klinische Diagnose stellt: „mit jemandem sein“ statt „etwas an jemandem tun“. Transparenz ist wichtig: Alle Informationen werden geteilt und alle Stimmen gehört; so wird Vielfalt anerkannt und versucht, die Wirkung von Machtgefällen im Unterstützungsprozess abzumildern.

Dieser Ansatz hat Folgen für die Organisation der Dienste: Sie müssen eine sofortige Reaktion auf Krisen sowie eine flexible und kontinuierliche Versorgung sicherstellen und die Arbeit mit mehreren Personen in Behandlungssystemen ermöglichen, die ansonsten einem individualistischen Paradigma folgen (Tse and Ng, 2014). Zunehmend gehören zu den Teams des Offenen Dialogs Menschen mit gelebter Erfahrung, die als „Peer“-Fachkräfte arbeiten; zugleich besteht die allgemeine Erwartung, dass der Ansatz einen kompetenten Einsatz persönlicher Erfahrung und eigener Gefühle in dialogischen Begegnungen erfordert (Grey, 2019). Das stellt herkömmliche Vorstellungen über die Quelle klinischen Wissens und die Definition von Expertise infrage und verändert etablierte professionelle Selbstverständnisse und Ansprüche (von Peter et al., 2021). Es ergeben sich Folgen für die klinische Governance, etwa für den Umgang mit Risiken, die klinische Dokumentation, die Entlassung, flexibles Arbeiten und die Grenzen klinischer Arbeit, ebenso wie für Aus- und Weiterbildung und Supervision (Buus et al., 2021).

Obwohl der Offene Dialog die herkömmliche Organisation der psychiatrischen Versorgung herausfordert, hat er in verschiedenen Ländern die Aufmerksamkeit von Führungskräften und politisch Verantwortlichen auf sich gezogen, weil die Evidenz aus Studien (zunächst aus Westlappland) für die Wirksamkeit des Ansatzes wächst. Frühe Forschung in Finnland (Seikkula, 1991) „bestätigte, dass sofortige Hilfe mit flexibler Einbeziehung der Nutzenden und ihres Netzwerks sowie psychologische Kontinuität Schlüsselfaktoren für die Verringerung des Bedarfs an stationärer Aufnahme waren“ (Alakare and Seikkula, 2022, p. 47). In der Folge zeigte sich, dass der Ansatz mit einem geringeren Einsatz von Neuroleptika, einer anhaltenden Genesung nach akuter Psychose und der Rückkehr in Ausbildung oder Beschäftigung einherging (Seikkula et al., 2006, 2011; Aaltonen et al., 2011; Alakare and Seikkula, 2022). Die Forschung legt nahe, dass der Offene Dialog nicht nur die Erfahrung verbessert, Versorgung zu erhalten (und zu leisten), sondern auch die Gesundheitskosten senkt – durch schnellere Genesung, weniger stationäre Aufenthalte, kürzere Behandlungsdauer und einen geringeren Bedarf an Erwerbsunfähigkeitsleistungen (Bergström et al., 2018).

Neben der Wirksamkeit haben die ethischen Dimensionen des Offenen Dialogs – Gerechtigkeit, Würde, Mitgefühl – das Engagement für den Ansatz gefördert. Der Offene Dialog steht im Einklang mit einer traumainformierten psychiatrischen Versorgung, und sein personzentrierter und menschenrechtsbasierter Ansatz (von Peter et al., 2019) wurde kürzlich in den „Leitlinien für gemeindenahe psychiatrische Dienste“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 2021) als Beispiel „guter Praxis“ für Krisendienste anerkannt, die Rechte und Recovery fördern. Der Offene Dialog findet sich auch im Kompendium guter Praktiken des Europarats, das darauf abzielt, Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Einrichtungen als Frage der Menschenrechte abzuschaffen (Council of Europe, 2021).

Warum dieses Research Topic?

Der Offene Dialog wird heute in verschiedenen Regionen der Welt praktiziert, in mehr als 24 Ländern, darunter mehrere in Europa sowie Australien, Japan, Indien, Lateinamerika und die Vereinigten Staaten (Pocobello, 2021). Ursprünglich ein Dienst des öffentlichen Sektors, findet der Offene Dialog inzwischen Anwendung in NGOs, Vereinen und privaten Praxen. Die Dienste unterscheiden sich auch hinsichtlich der Gruppen, mit denen sie arbeiten, und des sozialen Kontexts. Dienste des Offenen Dialogs haben unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien. So schließen manche Menschen mit Lernschwierigkeiten aus, andere schließen sie ein (Fredman and Lynggaard, 2015); Ähnliches gilt für Menschen mit Drogen- oder Alkoholproblemen.

Über die Praxis und die Wirksamkeit des Offenen Dialogs in diesen unterschiedlichen Settings ist relativ wenig bekannt, ebenso darüber, ob sich die Befunde der ursprünglichen Studien in Finnland replizieren lassen. Die Frage, wie sich Unterschiede in Form und Umsetzung des Offenen Dialogs auf die Ergebnisse auswirken könnten, ist entscheidend, da der Offene Dialog an lokale Gesundheitssysteme und Gegebenheiten angepasst wird. Angesichts der sich abzeichnenden Vielfalt ist es eine empirische Frage, ob der Offene Dialog eine klar abgegrenzte Intervention oder ein breiter Ansatz ist, der sich in einer Vielzahl lokaler Formen zeigt.

Dieses Research Topic „Open Dialogue Around the World – Implementation, Outcomes, Experiences and Perspectives“ öffnet ein Fenster auf die Bandbreite und Reichweite der Forschung, die verschiedene Aspekte und Kontexte des Offenen Dialogs untersucht. Mit seinem breit angelegten Spektrum an Beiträgen will das Research Topic eine Brücke zwischen Forschung und klinischer Praxis schlagen. Tatsächlich ist der Ansatz des Offenen Dialogs ein Versorgungssystem, das sich in ständiger Verbindung mit laufender Forschung über die Praxis entwickelt hat.

Das Research Topic trägt zu verschiedenen Arten von Untersuchungen bei, die derzeit im Mittelpunkt von Forschung und Praxis des Offenen Dialogs stehen:

• Auf der allgemeinsten Ebene werden die Ergebnisse einer internationalen Erhebung über Dienste des Offenen Dialogs vorgestellt, ebenso die vielfältigen Varianten dieses Ansatzes und seine Organisation innerhalb der Gesundheitssysteme.
• Länder- oder systemspezifische Organisationsstudien liefern Fallstudien und Vergleiche von Diensten des Offenen Dialogs aus aller Welt. Sie stellen nicht nur die Anpassungen gegenüber der ursprünglichen Gestalt des Offenen Dialogs dar, sondern erörtern auch die Herausforderungen, die Praxis des Offenen Dialogs in unterschiedlichen Gesundheitssystemen aufrechtzuerhalten. Diese Organisationsstudien beleuchten die Bürokratien des Gesundheitswesens, an die sich der Offene Dialog anpassen muss, darunter Systeme der klinischen Governance, Risikomanagement, Leistungsindikatoren und professionelle Hierarchien. Der Offene Dialog kann auch institutionellen Wandel bewirken, und zwar durch mitunter radikal andere Vorstellungen von Verantwortlichkeit. Hier wird der Offene Dialog in seiner politischen Dimension verstanden: als Reflexion über institutionelle Macht und als Bewegung für Veränderung, die auf die Erfahrungen und Forderungen von Einzelnen, Familien und Gemeinschaften antwortet, die mit psychiatrischen Systemen möglicherweise belastende Erfahrungen gemacht haben.
• Weiteres Verständnis liefern Studien zur inneren Organisation und Funktionsweise von Diensten des Offenen Dialogs, einschließlich ihrer Besonderheit und Eigenart. Berichte über Aus- und Weiterbildung und Supervision im Offenen Dialog sind wertvoll, sowohl um die Organisation der Dienste zu beschreiben als auch um die subjektive Erfahrung der Lehrenden und der Lernenden darzustellen. Berichte über die Weiterbildung im Offenen Dialog heben weiterhin seine Prinzipien hervor und deren Kultivierung im Sinne dialogischer Fähigkeiten wie Zuhören, Präsenz, Verkörperung, Formen des Fragens und Reflektierens sowie der vielfältigen Praktiken der Präsenz, etwa Achtsamkeit, die in die Weiterbildung einbezogen werden. Die Untersuchung der Erfahrung und der organisatorischen Bedingungen von Peer-Arbeit im Offenen Dialog – der Chancen und Widersprüche in unterschiedlichen Dienststrukturen – ist ebenfalls ein wachsendes Forschungsfeld (Razzaque and Stockmann, 2016; Grey, 2019), zu dem dieses Research Topic beiträgt.
• Dieses Research Topic enthält Studien über den Offenen Dialog als therapeutischen Prozess. Hier sammelt die Forschung feinkörnige Beschreibungen dialogischer Interaktionen und der Sinnbildung, die aus der Krise herausführt. Da der Offene Dialog ein Ansatz des sozialen Netzwerks ist, sind die Beziehungsdynamiken der „Netzwerktreffen“ des Offenen Dialogs und ihre Wirkung von Interesse. Die Förderung der verschiedenen Stimmen und Sichtweisen der Teilnehmenden (die „Polyphonie“) und die Art, wie die Wahrheiten der Personen im Mittelpunkt und ihrer Familienangehörigen mit psychiatrischem Wissen, Diagnose und Entscheidungsfindung in Dialog treten, sind ergiebige Forschungsfelder. Die Beschaffenheit der Netzwerke im Offenen Dialog, die Einbeziehung der Familie (oder mehrerer Familien) und die sich entfaltenden Beziehungsdynamiken müssen verstanden werden. Sie werden von Familiensystemen und soziokulturellen Umfeldern auf eine Weise geprägt, die durch die Praxis des Offenen Dialogs nach und nach entdeckt wird, und schließen besondere Herausforderungen ein, etwa wenn Beziehungen Gewalt beinhalten. Während sich der Offene Dialog in verschiedene Settings hinein ausdifferenziert, kommen die Möglichkeiten kultureller Identität, verwandtschaftlicher Systeme sowie unterschiedlicher körperlicher, symbolischer und sprachlicher Repertoires ins Spiel – bei der gemeinsamen Sinnbildung und bei der Förderung sozialer Verbundenheit, die zum Übergang von der Krise zur Genesung gehört.
• Evidenz über die Ergebnisse des Offenen Dialogs ist wichtig für dessen Stellenwert in den Gesundheitssystemen weltweit. Die weltweit erste groß angelegte, multizentrische cluster-randomisierte kontrollierte Studie zum Offenen Dialog im Vereinigten Königreich (ODDESSI) ist im Gange und untersucht die Wirksamkeit des Offenen Dialogs innerhalb des britischen National Health Service (NHS) im Vergleich zu etablierten Behandlungsmodellen (Pilling et al., 2022). Parallel dazu werden in anderen Ländern und Gesundheitssystemen randomisierte kontrollierte Studien zum Offenen Dialog durchgeführt, in verschiedenen öffentlichen Diensten und bei Krankenversicherungen. Andere, nicht randomisierte Studien haben sich auf spezifische Ergebnisse konzentriert, etwa die Verschreibung von Psychopharmaka in Gruppen von Nutzenden mit und ohne Offenen Dialog (in Finnland) (Alakare and Seikkula, 2022). Derzeit läuft eine internationale Machbarkeitsstudie namens HOPEnDialogue, die einen Evaluationsrahmen schaffen soll, um die Ergebnisse des Offenen Dialogs international zu bewerten (Alvarez et al., 2021).
• Dieses Research Topic berücksichtigt, dass Dienste des Offenen Dialogs mit einer Reihe von Forschungsmethoden untersucht wurden (Freeman et al., 2019; Buus et al., 2021), darunter multizentrische Beobachtungsstudien zur Prüfung von Machbarkeit und Wirksamkeit (Harding et al., 1987; Seikkula et al., 2006). Erfahrungen mit dem Offenen Dialog und seine Ergebnisse wurden mit verschiedenen Erhebungsinstrumenten untersucht, darunter Selbstauskunftsskalen der Nutzenden (und der Mitglieder von Familie oder sozialem Netzwerk) (z. B. zur Lebensqualität oder zur wahrgenommenen Zufriedenheit mit den Netzwerksitzungen bzw. mit dem Dienst im Allgemeinen). Es wurden Kriterien für die „Schlüsselelemente“ des Offenen Dialogs entwickelt, an denen sich die Adhärenz der klinisch Tätigen und die organisatorische Treue zum Modell messen lassen (Olson et al., 2014). Zu den Methoden der Evaluation des Offenen Dialogs jenseits strukturierter Fragebögen zur Messung von Ergebnissen oder Adhärenz gehören deskriptive Fallstudien von Diensten oder Organisationen sowie Fallberichte über Nutzende (oder Stichproben davon).
• Die Untersuchung des Prozesses des Offenen Dialogs statt der Ergebnisse als solcher hat eine Reihe qualitativer Methoden hervorgebracht, etwa Fokusgruppen (mit Nutzenden und klinisch Tätigen), aufgezeichnete Dialoge zwischen Fachpersonen, Reflexionen im Team oder in Peer-Gruppen, evaluative Selbstbeschreibungen von Fachpersonen, subjektive Reflexionen und Erzählungen persönlicher Erfahrung (Rober, 2005; Gromer, 2012; Bøe et al., 2015; Cubellis, 2020; Dawson et al., 2021). Einige Studien zum Offenen Dialog sind als Aktionsforschung angelegt, um sich entfaltende Programme des Offenen Dialogs zu erfassen (Hopper et al., 2020), und langfristige teambasierte ethnografische Forschung durch Fachpersonen, die zugleich anthropologisch und praktisch arbeiten, bietet tiefe qualitative Einblicke in Prozesse und Wirkungen des Offenen Dialogs (Pope et al., 2016; Cubellis, 2022; Mosse, in press). Diese Forschung beinhaltet eine phänomenologische Ausrichtung auf den Offenen Dialog, einschließlich der Aufmerksamkeit für seine emotionalen und leiblichen Aspekte sowie für den sozialen, institutionellen und materiellen Kontext der Dienste des Offenen Dialogs (Cubellis et al., 2021).
• Neben empirischen Studien war konzeptuelle Arbeit stets zentral für die Forschung und trägt zu einer noch jungen Theorie des Offenen Dialogs bei (Andersen, 1996; Seikkula, 2003; Seikkula et al., 2003; Shotter, 2011). Solche analytischen und philosophischen Überlegungen beschränken sich nicht darauf, den Offenen Dialog aus sich selbst heraus zu betrachten, sondern ebenso in Beziehung zu vorausgehenden oder benachbarten therapeutischen Richtungen, sei es die systemische Familientherapie oder die Psychoanalyse, die beide den Offenen Dialog beeinflusst haben.

Fazit

Die aktuelle Forschung und klinische Praxis des Offenen Dialogs, deren Breite und Tiefe dieses Frontiers Research Topic zeigt, liefern nicht nur einige Antworten auf bereits gestellte Fragen, sondern werfen auch neue auf. Vieles über den Offenen Dialog und die individuellen und institutionellen Veränderungen, die er mit sich bringen kann, ist noch zu entdecken. Fragen nach den maßgeblichen Kernelementen, den relevanten Variablen, den institutionellen Voraussetzungen oder Hindernissen, den Kontextfaktoren eines bestimmten Ortes, einer Nutzendengruppe oder einer Gruppe klinisch Tätiger müssen immer wieder neu gestellt werden, während sich der Offene Dialog als Feld therapeutischer Intervention weltweit ausbreitet und ausdifferenziert. Relevantes Wissen zu gewinnen und zu teilen erfordert, Forschung aus unterschiedlichen Perspektiven und Subjektpositionen aktiv einzubeziehen, darunter die von Forschenden und Praktizierenden, klinisch Tätigen und Nutzenden, Peers, Überlebenden psychiatrischer Erfahrungen und Forschenden mit Nutzungserfahrung, sowie vielfältige Formen der Zusammenarbeit – parallel zur Vervielfältigung des Offenen Dialogs über Länder, Standorte und Dienste hinweg.