EINLEITUNG

Diese Arbeit stellt Ergebnisse einer Pilotstudie zur Developmental Couple Therapy for Complex Trauma (DCTCT; MacIntosh, 2019, 2023) vor. Das Feld der Paartherapie braucht wirksame paartherapeutische Interventionen für Traumaüberlebende. Traumata, die in sensiblen Entwicklungsphasen erlebt werden, können die Fähigkeit Überlebender beeinträchtigen, Paarbeziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten und den Prozess traditioneller paartherapeutischer Ansätze auszuhalten. Interventionen, die gezielt auf beeinträchtigte entwicklungsbezogene Selbstfähigkeiten und die Folgen komplexer Traumatisierung zugeschnitten sind, sind für das Gelingen dieses Vorhabens unerlässlich (MacIntosh, 2013a; MacIntosh & Ménard, 2021b).

Literaturübersicht

Menschen, die in der Kindheit Traumata erlebt haben – darunter körperlichen, sexuellen und emotionalen Missbrauch sowie Vernachlässigung –, haben oft Mühe, Paarbeziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, die befriedigend, tragfähig sowie emotional und sexuell intim sind. Überlebende von Kindheitstraumata berichten von einem hohen Maß an Konflikten und Gewalt in der Paarbeziehung (IPV), von Bindungsunsicherheit, Unzufriedenheit, sexueller Belastung und Funktionsstörungen sowie von häufigeren Trennungen (Godbout et al., 2013; MacIntosh & Ménard, 2021a; MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020). Die laufende Forschung hat die Arbeiten früherer Forschender über die Auswirkungen sexuellen Missbrauchs in der Kindheit (CSA) verallgemeinert, um zu verstehen, auf welche Weise Beziehungen im Erwachsenenalter von allen Formen kindlicher Traumatisierung beeinträchtigt werden. Überlebende aller Formen von Misshandlung in der Kindheit stehen in ihren Paarbeziehungen vor Herausforderungen, wobei ein höheres Maß an kumulativer Traumatisierung mit größeren Beziehungsschwierigkeiten einhergeht (Briere et al., 2008; Fergusson et al., 2013).

Noch vor 20 Jahren galt es als unklug und potenziell gefährlich, Menschen, die von komplexen Entwicklungstraumata betroffen sind, eine Paartherapie anzubieten. Man ging davon aus, dass eine Therapie zu destabilisierend wäre und Überlebende vor jeder Form von Paarintervention zunächst eine Einzeltherapie machen sollten (MacIntosh & Johnson, 2008; Whittaker et al., 2023). Diese herkömmliche Auffassung ging jedoch nicht auf die tiefen und schmerzhaften Schwierigkeiten ein, die Überlebende in ihren Paarbeziehungen weiterhin erlebten. Partnerpersonen berichteten, dass sie sich von tiefgreifenden therapeutischen Prozessen ausgeschlossen fühlten, die bei der jeweils anderen Person zu bedeutendem Wachstum und Wandel führten (Bacon & Lein, 1996; Cisse et al., 2012). Zudem beginnt man das Potenzial von Paarinterventionen besser zu verstehen, sowohl die Belastung auf individueller Ebene – einschließlich der Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und der komplexen PTBS (KPTBS) – als auch die Belastung auf Paarebene anzugehen (MacIntosh, 2019; McWey, 2022).

Für diese Diskussion ist es wichtig, zunächst den Rahmen abzustecken und die Auswirkungen von Traumata darzustellen, einschließlich der Art und Weise, wie diese in Paarbeziehungen eindringen und den Prozess der Paartherapie beeinflussen können. Die PTBS umfasst eine Reihe von Symptomen als Reaktion auf ein traumatisches Ereignis, etwa Flashbacks, Albträume und sich aufdrängende Erinnerungen an das Trauma. Sie geht außerdem mit der Vermeidung von Hinweisreizen, die an das Trauma erinnern, sowie mit Schwierigkeiten der Emotionsregulation einher, etwa Dissoziation, Hypervigilanz und emotionaler Überflutung (American Psychiatric Association, 2013). Darüber hinaus hat die Weltgesundheitsorganisation die KPTBS in die Ausgabe 2018 ihrer Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) aufgenommen (Cloitre et al., 2013; Maercker, 2021; Maercker et al., 2013; Van der Kolk et al., 1993). Auch wenn das Konzept der KPTBS weiterhin umstritten ist, bietet es eine Möglichkeit, die Auswirkungen von Traumata zu verstehen, die in sensiblen Entwicklungsphasen erlebt wurden, insbesondere von interpersonellen Traumata innerhalb der Familie. Neben intrusiven Gedanken, Übererregung und Regulationsschwierigkeiten können Überlebende von Entwicklungstraumata, bei denen eine KPTBS diagnostiziert wird, eine Reihe belastender Störungen ihrer Selbststruktur erleben. Dazu können gehören: Schwierigkeiten, ein sicheres und gefestigtes Selbstgefühl zu haben und emotionale Zustände zu erkennen, auszuhalten und zu steuern; eine ausgeprägte Bindungsunsicherheit; und sogar Hypervigilanz. Zudem können Überlebende Nähe, zwischenmenschlichen Trost und Kontakt meiden, was in starker Angst in Bezug auf die Partnerperson, die Beziehung und alle Aspekte ihres zwischenmenschlichen Funktionierens gipfelt (Cloitre et al., 2011; Courtois & Ford, 2009; Ford, 2005; Ford & Courtois, 2020; Jackson et al., 2010; Krammer et al., 2015; Liotti, 2013; Maercker et al., 2013; Pearlman, 2001; Riggs, 2014).

Die Forschung zur Paartherapie für Traumaüberlebende hat in den vergangenen 20 Jahren zugenommen. Ein Großteil davon wurde bislang mit Veteraninnen und Veteranen und ihren Partnerpersonen sowie mit Einsatzkräften durchgeführt (McKee et al., 2023; Rennebohm et al., 2023). Paare, bei denen eine oder beide Personen eine Traumavorgeschichte angaben, wiesen höhere Abbruchraten, kürzere Behandlungsverläufe, stärker ausgeprägte Symptome auf individueller Ebene und geringere Veränderungen der Symptome auf, einschließlich der Traumasymptome und der Paarzufriedenheit. Die bisherige Literatur hat nicht geklärt, warum aktuelle Interventionen hohe und vorzeitige Abbruchraten und geringe Werte bei der Symptomveränderung aufweisen (McKee et al., 2023; Whittaker et al., 2023).

Paartherapie und Trauma

Ein wichtiger Grund für die Entwicklung von DCTCT war die Feststellung, dass bestehende Behandlungsmodelle für Paare, die mit den Auswirkungen eines Traumas umgehen, kein explizites Verständnis davon integrierten, wie sich Trauma auf Paare mit Überlebenden auswirkt – sowohl hinsichtlich ihrer besonderen Schwierigkeiten in Beziehungen als auch hinsichtlich ihrer Probleme, sich voll auf den paartherapeutischen Prozess einzulassen (MacIntosh, 2019). In der Literatur zu Paartherapie und Trauma werden Veränderungen der verwendeten Modelle und der benötigten Unterstützung diskutiert (MacIntosh, 2023; McWey, 2022; Whittaker et al., 2023). In einem aktuellen systematischen Review über 10 Jahre Forschung zu systemischen Interventionen in der Traumabehandlung identifizierte McWey (2022) vier Studien, die paartherapeutische Verfahren zur Behandlung von traumatischem Stress und Paarbelastung untersuchten, und stellte fest, dass alle vier Studien (zwei zu CBCT–PTSD und zwei zu expositionsbasierten Ansätzen) Verbesserungen der traumatischen Stresssymptome zeigten und einige auch Verbesserungen der Paarzufriedenheit. Monson et al. (2022) halten fest, dass störungsspezifische Paartherapie die stärkste empirische Unterstützung und die besten Ergebnisse aufweist, verglichen mit Interventionen, die die Partnerperson oder die Familie als Hilfe oder Stütze für die traumatisierte Person, die in Behandlung bleibt, einsetzen. Beispiele störungsspezifischer Paarinterventionen sind Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy for PTSD, Structured Approach Therapy, Emotionally Focused Couple Therapy for PTSD sowie Couple Treatment for Addiction and PTSD (Monson et al., 2022). Die beiden paartherapeutischen Ansätze im Kontext von Trauma, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten haben, sind die Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy for PTSD (CBCT–PTSD) und die Emotionsfokussierte Therapie (EFT).

Die Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy for PTSD (CBCT–PTSD) ist ein manualisierter kognitiv-behavioraler Ansatz mit 15 Sitzungen, der Paarbelastung und PTBS-Symptome auf individueller Ebene gleichzeitig behandelt. Die Ergebnisse kleiner unkontrollierter Studien und einer randomisierten kontrollierten Studie deuten darauf hin, dass CBCT–PTSD eine starke Wirkung auf die individuellen PTBS-Symptome und eine gewisse Wirkung auf die Belastung auf Paarebene hat (Blount et al., 2017; Fredman et al., 2011; Monson et al., 2008, 2012; Wagner et al., 2016). Anwendungen in Paargruppen werden derzeit als Erweiterungen dieses ursprünglichen Interventionsmodells erprobt (Monson et al., 2020, 2022). Auch wenn CBCT–PTSD Wirkungen auf die individuellen PTBS-Symptome und gewisse Veränderungen der Paarzufriedenheit zeigt, handelt es sich um eine kurzfristige kognitiv-behaviorale Intervention, die in erster Linie für Überlebende von im Erwachsenenalter erlebten Traumata konzipiert wurde. Viele Teilnehmende haben militärbezogene Traumata erlebt, und CBCT–PTSD scheint nicht auf die Symptomatik von Überlebenden kindlicher Traumata einzugehen, die eine KPTBS aufweisen.

Das Forschungsprogramm, das zu DCTCT führte, begann mit einer Untersuchung von Prozess und Ergebnissen der EFT bei Überlebenden von CSA (MacIntosh & Johnson, 2008). In diese Studie wurden zehn Paare aufgenommen, bei denen eine Person CSA erlebt hatte; mithilfe des Reliable Change Index stellte das Forschungsteam fest, dass im Verlauf der Behandlung 50% der Teilnehmenden eine klinisch signifikante Verbesserung der Paarzufriedenheit zeigten und 50% der CSA-Überlebenden eine klinisch signifikante Verbesserung der PTBS-Symptome. Bemerkenswerterweise zeigten Paare, die sich in den Sitzungen stärker auf die Offenlegung und Verarbeitung traumatischen Materials einließen, deutlichere Veränderungen der Paarzufriedenheit. Zudem beendeten die überlebenden Personen in drei der zehn Paare im Laufe der Behandlung ihre Beziehung; auf sie entfielen drei der fünf Überlebenden, die in der Studie klinisch signifikante Verbesserungen der PTBS-Symptome zeigten. Dies könnte die Auswirkungen einer belasteten Beziehung auf Traumasymptome belegen oder den anhaltenden Nutzen der Paartherapie für die individuelle Symptomatik unabhängig vom Ergebnis auf Paarebene.

Bei einer späteren erneuten Analyse der fast 350 Audioaufnahmen dieser Studie (MacIntosh, 2013a, 2013b) wurde deutlicher, dass die Auswirkungen der KPTBS die Reaktion der Paare auf den therapeutischen Prozess der EFT beeinflusst haben könnten. Für Paare mit Überlebenden waren die meisten therapeutischen Prozesse äußerst herausfordernd. Der Fluss der Sitzungen wurde häufig durch schwere emotionale Dysregulation unterbrochen, sodass die Therapierenden den therapeutischen Prozess verlangsamen oder anhalten mussten, um den Überlebenden bei der Regulation ihrer Emotionen zu helfen. Diese therapeutischen Umwege waren in zweierlei Hinsicht schwierig. Erstens konnten Überlebende, wenn sie von überwältigender Scham überflutet wurden, nichts mehr sehen, hören oder fühlen, was ihre Partnerperson ihnen über deren eigene Bedürfnisse und Gefühle sagte. Zweitens verlagerten diese Zustände hoher Dysregulation den Fokus von der paarbezogenen Intervention auf eine individuell ausgerichtete Arbeit an Erdung und Wiederherstellung der Regulation, sodass sich die Partnerpersonen durch einen zerstückelten, immer wieder unterbrochenen Prozess entfremdet fühlten. Ausgehend von der Prozessanalyse der Phasen und Schritte der EFT zeigten sich diese Auswirkungen darin, dass die Mehrheit der Paare die Phase der Deeskalation, die erste Phase des EFT-Modells, nicht abschloss. Die Paare erreichten zunächst eine Deeskalation und begannen ein geringeres Maß an Konflikt und Belastung zu erleben (Johnson & Greenman, 2006), eskalierten dann aber rasch immer wieder erneut. Bei diesen Paaren schien es, als wiederhole sich die Geschichte innerhalb dieses negativen Interaktionszyklus. Das Trauma der Vergangenheit und das belastende, sich wiederholende Interaktionsmuster der Gegenwart vermischten sich und weiteten sich zu der Überzeugung aus, dass es unmöglich sei, in der Gegenwart überhaupt etwas zu fühlen (MacIntosh, 2013a, 2013b, 2016).

Im Anschluss an diese unkontrollierte Studie führte ein anderes Forschungsteam (Dalton et al., 2013) eine randomisierte kontrollierte Studie zur EFT bei CSA-Überlebenden durch und erzielte ähnliche quantitative Ergebnisse (MacIntosh & Johnson, 2008). Dieses Team führte jedoch keine Prozessanalyse durch, sodass sich schwer feststellen lässt, ob ähnliche Themen vorlagen – in Bezug auf emotionale Dysregulation, Schwierigkeiten, die Deeskalation zu durchlaufen, und negative Interaktionszyklen, die von vergangenem Trauma durchdrungen sind.

Um die Herausforderungen zu untersuchen, die sich aus den Auswirkungen komplexer Traumata auf Paare in Therapie ergeben, war eine Reihe kleiner qualitativer Studien der logische nächste Schritt. Die zentrale Forschungsfrage lautete: Welche Schlüsselfaktoren beeinträchtigen den Prozess und die Ergebnisse der Paartherapie mit Traumaüberlebenden? Auf Grundlage der ersten Prozesserkundung der Studie zu EFT und CSA (MacIntosh & Johnson, 2008) schienen die Auswirkungen von Defiziten in der Emotionsregulation auf den Therapieprozess tiefgreifend zu sein. Diese schienen ihrerseits wechselseitig von den Schwierigkeiten beeinflusst zu werden, die Überlebende beim Mentalisieren erlebten: darin, die Partnerperson im Geist präsent zu halten und sich auf deren einzigartiges Selbsterleben, deren Bedürfnisse und Belastung einlassen und sie anerkennen zu können, ohne in akute Schamzustände zu geraten und die Fähigkeit zu verlieren, sich einzufühlen und die Partnerperson anzuerkennen. Die Auswirkungen von Entwicklungstraumata auf diese Selbstfähigkeiten Überlebender schienen deren Fähigkeit einzuschränken, den paartherapeutischen Prozess auszuhalten und sich voll darauf einzulassen (MacIntosh, 2013a, 2013b).

Im Zentrum gesunder Beziehungen steht die Fähigkeit beider Personen, ihre eigenen Emotionen zu regulieren und sich gegenseitig zu koregulieren, wodurch ein Toleranzfenster für emotionale Erfahrungen entsteht, das breit genug ist, um die unvermeidlichen Herausforderungen und Konflikte des Beziehungslebens abzufedern (Cloitre et al., 2006). Bei vielen Traumaüberlebenden führen Schwierigkeiten in der Emotionsregulation dazu, dass sie ein hohes Maß an Belastung nicht bewältigen können; stattdessen greifen sie womöglich zu Selbstverletzung und Dissoziation oder zu Substanzen, Sex, gestörtem Essverhalten und anderen schädlichen Verhaltensweisen, um sich abzulenken und zu betäuben (Bateman et al., 2009).

Ein weiterer möglicher Mechanismus, um die Schwierigkeiten Überlebender im therapeutischen Prozess und bei Paarbelastung anzugehen, ist das Mentalisieren. Mentalisieren ist im Kern Denken über das Denken, eine entwicklungsbezogene Selbstfähigkeit, die darin besteht, die innere mentale Welt der eigenen Person und anderer flexibel und reflektiert zu erfassen (Fonagy, 2010; Fonagy et al., 1995; Gergely & Unoka, 2008). Wer gut mentalisiert, ist neugierig auf den eigenen Geist und den Geist anderer, ist sich der Undurchsichtigkeit mentaler Zustände bewusst, kann sich in Bezug auf die mentalen und emotionalen Zustände anderer selbst regulieren und kann mit dem Gewahrsein der eigenen mentalen Zustände und derjenigen anderer vorsichtig tastend und spielerisch umgehen. Wer dagegen nicht gut mentalisieren kann, neigt im Umgang mit mentalen Zuständen zu Rigidität, trifft schnelle und unzutreffende Annahmen über sich selbst und andere und tut sich schwer, spielerisch und in Koregulation mit anderen in Beziehung zu treten (Luyten et al., 2012). Kindheitstraumata werden mit Beeinträchtigungen der Mentalisierungsfähigkeit in Verbindung gebracht (Allen & Fonagy, 2002; Fonagy & Target, 2006; Stein & Allen, 2007). Zudem ist die Fähigkeit, gut zu mentalisieren, ebenso wie ausgeprägte Fähigkeiten zur Emotionsregulation grundlegend für den Aufbau und Erhalt tragfähiger zwischenmenschlicher Beziehungen (Fletcher & MacIntosh, 2018; Gergely & Unoka, 2008; MacIntosh, 2013a; Stein & Allen, 2007). Mentalisieren ist entscheidend für das Funktionieren von Paarbeziehungen sowie dafür, sich auf eine Therapie einzulassen und von ihr zu profitieren.

Die Analyse der Sitzungen zeigte, dass zentrale prozessorientierte Interventionen der EFT bei Überlebenden häufig zu überwältigenden Schwierigkeiten mit der Emotionsregulation führten, die dann einen Zusammenbruch des Mentalisierens nach sich zogen. Der Fokus der Therapie verlagerte sich darauf, der traumaüberlebenden Person zu helfen, die Emotionsregulation wiederzuerlangen, die nötig war, um wieder in den paartherapeutischen Prozess einzusteigen. Infolgedessen blieben die Partnerpersonen im Kielwasser der Dysregulation des Gegenübers zurück, und die Behandlung verlor an Schwung (MacIntosh, 2013a, 2013b; MacIntosh & Johnson, 2008; Maheux et al., 2016). Diese Momente emotionaler Dysregulation und ins Stocken geratener EFT-Verarbeitung schärften mein Bewusstsein dafür, dass Überlebende in diesen Momenten die Fähigkeit zu verlieren schienen, die Partnerperson im Geist präsent zu halten, den eigenen Geist im Blick zu behalten und die Perspektive irgendeiner anderen Person einzunehmen, einschließlich der therapierenden Person und der Partnerperson. Durch diese Analysen begann ich, die mögliche Rolle des Mentalisierens als Schlüsselmechanismus zu hinterfragen, über den emotionale Dysregulation zu Beziehungsbelastung führt und zu den Schwierigkeiten, die viele Traumaüberlebende damit haben, traditionelle paartherapeutische Ansätze auszuhalten – einschließlich der EFT, die das Mentalisieren nicht als Schlüsselkonstrukt der Paarbehandlung betrachtet (MacIntosh, 2013a, 2013b).

Das Ausgangsniveau des Mentalisierens wurde sowohl bei traumatisierten als auch bei nicht traumatisierten Partnerpersonen untersucht, und die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass Überlebende in den Sitzungen stets Mühe mit dem Mentalisieren haben, während die Partnerpersonen nur in Sitzungen mit höherer Herausforderung und Intensität hart „arbeiten“, um zu mentalisieren. Ohne etablierte „Cut-off-Werte“, an denen sich das Mentalisieren messen ließe, können jedoch keine klinischen Kriterien für starkes und schwaches Mentalisieren zur Bewertung der Sitzungen herangezogen werden. Die Informationen aus dieser Analyse ließen sich nutzen, um Überlebende mit Partnerpersonen auf Paarebene und auf Ebene der gesamten Stichprobe zu vergleichen, jedoch ohne klaren klinischen Nutzen (MacIntosh & Esposito, 2017).

Um die Zusammenhänge zwischen Mentalisieren, Traumaüberlebenden und ihren Partnerpersonen sowie dem paartherapeutischen Prozess genauer zu ergründen, wurde ein qualitatives Kodierverfahren eingesetzt, um die Beziehungen zwischen therapeutischen Interventionen und Mentalisieren sowie zwischen Mentalisieren und den Reaktionen der Therapierenden zu untersuchen. Die Paare der Studie von 2008 zeigten im Verlauf der Behandlung einen Rückgang des unreflektierten Mentalisierens und eine Zunahme der mentalen Exploration, ebenso wie über Teilnehmende und Paare hinweg eine Zunahme des rigiden und dysregulierten Mentalisierens. Darüber hinaus wiesen Paare, deren Bewertungen der Paarzufriedenheit nicht stiegen, im Therapieverlauf erhöhte Werte unreflektierten und rigiden Mentalisierens auf. Paare, deren Bewertungen der Paarzufriedenheit dagegen stiegen, zeigten mehr mentale Exploration und ein stärkeres Gewahrsein mentaler Zustände sowie dysreguliertes Mentalisieren. Paare, die sich hinsichtlich der traumatischen Stresssymptome nicht verbesserten, wiesen höhere Ausprägungen dysregulierter und nach außen gerichteter Mentalisierungsmerkmale auf, während Paare, deren Traumasymptome sich verbesserten, höhere Ausprägungen mentaler Exploration und des Gewahrseins mentaler Zustände zeigten. Im Kern zeigten Paare, die sich hinsichtlich traumatischen Stresses und Paarbelastung verbesserten, auch Verbesserungen im Mentalisieren, während sich bei den übrigen das Mentalisieren entweder verschlechterte oder nicht verbesserte (MacIntosh et al., 2019).

Diese Prozessanalysen machten die implizite Annahme sichtbar, die in jedem Therapiemodell steckt: dass die Patientinnen und Patienten in der Lage sind, sich auf die damit verbundenen Interventionen und Aufgaben einzulassen und sie auszuhalten. Im vorliegenden Fall versuchten Traumaüberlebende mit KPTBS-Symptomatik, die Herausforderungen zu bewältigen, Paarbeziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten und eine Paartherapie auszuhalten und von ihr zu profitieren. Bestehende paartherapeutische Ansätze für Traumaüberlebende setzen voraus, dass bestimmte Selbstfähigkeiten wie Emotionsregulation und Mentalisieren vorhanden sind, sodass das Paar die Therapie aushalten, sich an ihren Aufgaben beteiligen und von ihr profitieren kann.

Im Grunde setzen die Therapien voraus, dass Überlebende die Aufgaben der Therapie „bewältigen“ können. Bei vielen Überlebenden komplexer Traumata beeinträchtigen deren entwicklungsbezogene Auswirkungen die Fähigkeit, die Aufgaben der Therapie zu bewältigen, und schränken damit ihre Fähigkeit ein, sich auf die therapeutischen Interventionen einzulassen, sie auszuhalten und von ihnen zu profitieren. Dies ist die grundlegende Begründung für die Entwicklung von DCTCT. Um wirksam zu sein, müssen Behandlungen für Überlebende von Kindheitstraumata und ihre Partnerpersonen, die mit einer KPTBS umgehen, ein Verständnis der verheerenden Auswirkungen von Trauma auf die Fähigkeit Überlebender integrieren, starke und unterstützende Beziehungen aufzubauen und eine Paartherapie auszuhalten und daran teilzunehmen. Erforderlich ist ein wachsendes Verständnis der interpersonellen Folgen kindlicher Traumatisierung sowie ein vertieftes Bewusstsein für die moderierende Rolle unterstützender Beziehungen bei den Auswirkungen von Trauma auf Überlebende. Praktizierende haben zudem verstanden, wie wichtig es ist, die Partnerpersonen in den Therapieprozess Überlebender einzubeziehen, sowohl im Hinblick auf die Heilung der individuellen Traumasymptome als auch in Bezug auf die Belastung auf Paarebene. Paarbelastung selbst kann Traumasymptome verschlimmern und kann sich sogar verschlechtern, wenn man sich ausschließlich auf Einzelbehandlungen konzentriert.

Für Paare, die mit den langfristigen Auswirkungen eines Traumas umgehen, ist Paartherapie nicht bloß eine Ergänzung zur Einzelbehandlung (MacIntosh & Ménard, 2021b; Monson et al., 2009; Taft et al., 2011). Die Einbeziehung einer Partnerperson in den Behandlungsprozess hat sich bei mehreren Formen psychischer Belastung als hilfreich erwiesen, die zuvor als ihrem Wesen nach „individuell“ galten, darunter Depression, PTBS, Unfruchtbarkeit und Substanzmissbrauch (Fletcher & MacIntosh, 2018). Das DCTCT-Modell integriert ein Verständnis der spezifischen Herausforderungen, denen Therapierende und Paare in der Paartherapie mit Traumaüberlebenden begegnen, der Bedeutung der Entwicklung von Selbstfähigkeiten wie Mentalisieren und Emotionsregulation sowie der Chance, das Trauma im Paarkontext durchzuarbeiten und dabei die Anwesenheit der primären Bindungsfigur zu nutzen. Es wird erwartet, dass eine Intervention auf der Ebene der entwicklungsbezogenen Selbstfähigkeiten in der ersten Behandlungsphase Prozess und Ergebnisse der Paartherapie sowohl auf individueller Ebene als auch auf Paarebene verbessert. Unsere vorläufige Forschung mündete in die Entwicklung eines Modells der Paartherapie bei komplexem Trauma, das diese Befunde integriert und von der Hypothese ausgeht, dass die primären Wirkmechanismen darin bestehen werden, die Fähigkeiten der Paare zur Emotionsregulation und zum Mentalisieren zu verbessern und in der Dyade eine sicherere Bindung aufzubauen (MacIntosh, 2019).

Das in dieser Studie entwickelte und erprobte DCTCT-Modell (MacIntosh, 2019, 2023) ist eine manualisierte, evidenzbasierte Paarbehandlung mit 40 Sitzungen, die auf der Hypothese beruht, dass der Aufbau stärkerer Fähigkeiten zur Emotionsregulation und zum Mentalisieren sowie einer sicheren Bindung innerhalb des Paares zu Verbesserungen der individuellen traumatischen Stresssymptomatik und der Belastung auf Paarebene führt. Die erste von vier Phasen besteht aus Psychoedukation zu Konzepten wie Bindung, Emotionsregulation und Mentalisieren, damit die Paare diese entwicklungsbezogenen Selbstfähigkeiten kennenlernen. Viele Traumaüberlebende und ihre Partnerpersonen haben uns berichtet, dass unstrukturierte Ansätze, die rasch zu emotionaler Verarbeitung und reflektierter Perspektivenübernahme übergehen, zu überwältigenden und beängstigenden emotionalen Zuständen geführt haben. Daher ist die erste Phase von DCTCT ausdrücklich kognitiv und edukativ ausgerichtet und befasst sich mit Trauma und Beziehungen im weitesten Sinne; von der Offenlegung traumatischen Materials wird abgeraten, bis das Paar besser vorbereitet ist. Dieser strukturierte, kognitive Fokus weicht den realen Auswirkungen des Traumas nicht aus, sondern führt das Paar vielmehr schrittweise in die Therapie hinein, indem er durch kognitive Inhalte Halt gibt und dem Paar hilft, eine gemeinsame Grundlage für die nachfolgende Arbeit zu schaffen.

Die zweite Phase von DCTCT konzentriert sich auf den Aufbau von Fertigkeiten in Emotionsregulation und Mentalisierungsfähigkeit. Dies geschieht durch Erfahrungen auf Prozessebene sowie durch explizite Übungen, Aktivitäten und ein erfahrungsbasiertes Heranführen an neue Fähigkeiten durch die therapierende Person. In dieser Phase leben die Therapierenden Emotionsregulation vor und unterstützen sie, während das Paar zu einem tieferen Verständnis seiner individuellen und beziehungsbezogenen Schwierigkeiten im Kontext seiner traumatischen Vorgeschichte gelangt. Diese Sitzungen können den Partnerpersonen helfen, sich vorzustellen, dass sie allmählich die Fähigkeit aufbauen können, mit den alltäglichen Schwierigkeiten und Konflikten des Familienlebens umzugehen. Darüber hinaus nehmen die Therapierenden gegenüber den Paaren eine ausdrücklich mentalisierende Haltung ein, als eine Form des Modelllernens. Sie fördern das Mentalisieren mit Fragen und Impulsen, die das Nachdenken über mentale Zustände anregen, das für die Entwicklung von Mentalisierungsfähigkeiten notwendig ist. Etwa mit Fragen wie: Können Sie sich vorstellen, was die andere Person denken oder fühlen könnte? Oder: Ich merke, dass ich davon ausgehe, dass Sie X fühlen – können Sie mir helfen zu verstehen, was Sie gerade fühlen?

In den ersten beiden Therapiephasen werden diese Konzepte und Selbstfähigkeiten in einem bewussten, absichtsvollen und strukturierten Prozess eingeführt und ausgearbeitet. Dies lässt sich als Vorbereitung auf die anspruchsvolle Arbeit der dritten Phase verstehen, in der das Paar beginnt, das Trauma und seine Auswirkungen auf die Beziehung durchzuarbeiten. Die dritte Phase von DCTCT besteht darin, an der Grenze zu arbeiten, an der sich Trauma und Paarleben überschneiden. Dazu kann gehören, Paaren zu helfen, traumatische Erfahrungen in einem dyadischen Kontext gemeinsam offenzulegen und zu verarbeiten, was Empathie und Mentalisierungsfähigkeiten stärken kann; Schwierigkeiten im Bereich der Sexualität zu erkunden und zu bearbeiten, eines Bereichs des Paarlebens, der für Traumaüberlebende besonders schwierig sein kann (MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020); und schließlich auf die Entwicklung einer erarbeiteten Bindungssicherheit hinzuarbeiten. Die vierte und letzte Phase des DCTCT-Modells konzentriert sich dann auf die Festigung von Fertigkeiten und Fähigkeiten sowie auf neue Beziehungsverhaltensweisen, die Bindung bahnen, während sich das Paar von der Verarbeitung traumatischer Erinnerungen abwendet und diese neuen Seinsweisen in den Alltag integriert.

Ein grundlegender Schwerpunkt des DCTCT-Forschungsprogramms besteht darin, Paaren aus nach Gleichstellung strebenden Gruppen Zugang zu traumainformierter Behandlung von Paarbelastung und komplexen Traumasymptomen zu sichern, darunter lesbische, schwule, bisexuelle, trans, inter, queere oder sich hinterfragende und asexuelle Menschen (LGBTQA+), Schwarze, Indigene und People of Color (BIPOC), Geflüchtete und Zwangsmigrierte sowie Menschen, die mit erheblichen sozioökonomischen Belastungen konfrontiert sind. Ihr zeitlich begrenzter Charakter schafft Zugang und Möglichkeiten für Paare von Traumaüberlebenden, die sonst keinen Zugang zu traumainformierten Paarinterventionen hätten, und erleichtert zugleich die Ausbildung neuer Fachkräfte. Die Therapierenden werden in geschlechtsneutraler Sprache geschult; Erfahrungen von Unterdrückung und Marginalisierung werden als gegenwärtige Traumata gerahmt und in das Gesamtbild des Traumas eingeordnet, mit dem das Paar umgeht; und alle für Handouts und Übungen verwendeten Materialien wurden von Mitgliedern der marginalisierten Gemeinschaften auf kulturelle Sensibilität geprüft. Die im Team arbeitenden Therapierenden repräsentieren die Gemeinschaften, denen wir dienen, einschließlich der Studienleitung (Principal Investigator, PI), einer queeren, geschlechtsnonkonformen psychologischen Fachperson. Zuletzt hat unser Team ein virtuelles Paargruppenformat von DCTCT für LGBTQ+, BIPOC, Indigene und andere historisch marginalisierte Gruppen erprobt; von allen Teilnehmenden wurde Feedback eingeholt, um die Materialien, Ressourcen, das Manual für Therapierende und das Arbeitsbuch für Paare so anzupassen, dass sie kulturell sensibel sind und die Gemeinschaften repräsentieren, denen wir Versorgung anbieten wollen (MacIntosh & McNamee, eingereicht). Für Paare von Traumaüberlebenden gehören zu den Hindernissen beim Zugang zu angemessener Behandlung das Fehlen wirksamer Behandlungsoptionen, die ihren Bedürfnissen gerecht werden, und ein Mangel an Therapierenden, die in traumainformierten Ansätzen der Paartherapie ausgebildet sind. Für belastete Paare wirken finanzielle Einschränkungen, ein Mangel an gut ausgebildeten klinischen Fachkräften, die Vereinbarkeit mit Werten und Überzeugungen sowie identitätsbezogene Fragen – Geschlechtsidentität, Sexualität, Kultur, race, Ethnizität und andere – zusammen und schränken den Zugang zu Paarinterventionen ein, die den spezifischen Bedürfnissen von Paaren von Traumaüberlebenden aus nach Gleichstellung strebenden Gruppen gerecht werden könnten.

DCTCT steckt noch in den Kinderschuhen, und diese Pilotstudie zur Implementierung ist ein erster Schritt, um ihre Rolle als wichtiger Beitrag zum Feld der Paarinterventionen für Traumaüberlebende zu begründen.

METHODE

Forschungsdesign und Ziele

Die Pilotstudie untersuchte die Anwendung des Behandlungsmanuals bei einer Gruppe von sieben Paaren, die nacheinander aufgenommen wurden, um die Umsetzung der Interventionen über Phasen und Paare hinweg zu prüfen (MacIntosh, 2019). Ziele dieser Pilotstudie waren, die Implementierung des DCTCT-Behandlungsmanuals (MacIntosh, 2019) und die Ergebnisse zu bewerten. Die Studie wurde vom Research Ethics Board II der McGill University geprüft und genehmigt.

Kontext

Die Forschung fand in der Couple and Family Therapy Clinic der McGill University statt, einer Ausbildungs- und Forschungsklinik, die in den Studiengang Master of Science Applied (MScA) in Couple and Family Therapy der McGill University in Montreal, Québec, Kanada, eingebunden ist. Die Paare wurden nacheinander aufgenommen und erhielten DCTCT durch die Studienleitung, wobei der Therapiebeginn der einzelnen Paare über einen Zeitraum von 3 Jahren gestaffelt war. Die Sitzungen wurden von MScA-Studierenden im Praktikum beobachtet, die ich sowohl in Lehrveranstaltungen als auch in der Praktikumssupervision in DCTCT ausgebildet hatte und die Rückmeldungen und Kommentare zum psychotherapeutischen Prozess und zur Umsetzungstreue gaben. Die Pilotstudie begann im Präsenzformat im Jahr vor der Covid-19-Pandemie und wurde während der gesamten Pandemie online fortgesetzt, mit einer kurzen Unterbrechung zu Beginn der Lockdown-Maßnahmen, als die universitären Aktivitäten ins Internet verlagert wurden.

Rekrutierung und Teilnehmende

Die Teilnehmenden wurden über lokale öffentliche und private Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung und niedergelassene Fachkräfte für die Studie gewonnen, mit besonderem Augenmerk auf die Rekrutierung von Teilnehmenden aus nach Gleichstellung strebenden und traditionell unterversorgten Gruppen. Um die Einschlusskriterien zu erfüllen, mussten die Paare seit mindestens 1 Jahr zusammenleben, eine Person musste nach dem International Trauma Questionnaire (ITQ) die diagnostischen Kriterien einer KPTBS erfüllen, und die Paare mussten auf der Dyadic Adjustment Scale (DAS) Werte im belasteten Bereich erreichen. Zudem mussten die Paare zustimmen, dass die Sitzungen zu Forschungs- und Ausbildungszwecken auf Video aufgezeichnet werden. Insgesamt erfüllten 13 Paare die Einschlusskriterien. Zwei Paare wurden vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen, im einen Fall wegen eines Interessenkonflikts mit dem Forschungsteam, im anderen wegen unkontrollierter psychotischer Symptome bei einer der beiden Personen. Ein drittes Paar wurde nach drei Sitzungen zur spezialisierten Behandlung weiterverwiesen, da schwere Gewalt in der Paarbeziehung eine Stabilisierung und Deeskalation erforderte, die den Rahmen der Pilotstudie überstieg. Drei Paare, die aufgenommen worden waren und die Behandlung begonnen hatten, brachen sie aufgrund nicht beeinflussbarer äußerer Umstände ab (eine Einwanderungskrise bei einem Paar; zwei Paare gingen während der durch die Pandemie verursachten Unterbrechung des Angebots für die Nachbeobachtung verloren). Sieben Paare schlossen die Behandlung und alle Ergebnismessungen ab (siehe Tabelle 1 für die demografischen Merkmale).

Messinstrumente und Datenerhebung

Die psychometrischen Instrumente wurden aufgrund ihres Nutzens, ihrer Reliabilität und ihrer Validität für die Messung der interessierenden Konstrukte ausgewählt. Die Daten wurden von der Studienleitung zu Beginn und nach Abschluss der Behandlung erhoben.

Traumaexposition zu Beginn

Die Life Events Checklist (LEC-17; Gray et al., 2004) misst die lebenslange Traumaexposition, einschließlich interpersoneller Traumata in der Kindheit, Naturkatastrophen, Gewalt- und Missbrauchserfahrungen im Erwachsenenalter sowie anderer lebensbedrohlicher Ereignisse. Dieses Instrument wurde einmal zu Beginn eingesetzt, um die Häufigkeit und Schwere traumatischer Lebensereignisse abzuschätzen.

PTBS- und komplexe Traumasymptome

Die Symptome von PTBS und KPTBS wurden mit dem ITQ-11 (Cloitre et al., 2021) erfasst. Der ITQ ist ein kurzes, einfaches Instrument zur Erfassung der Kernsymptome von PTBS und KPTBS auf Grundlage der ICD-11, das für die Forschung und die Verlaufskontrolle in der klinischen Praxis entwickelt wurde. Die Validität dieses Instruments wurde durch konfirmatorische Faktorenanalysen bestätigt, und es weist gute psychometrische Eigenschaften auf, mit einem Cronbachs α von 0.93. Der ITQ-11 hat keinen klinischen Cut-off-Wert; höhere Werte spiegeln eine stärkere Belastung wider. Er verfügt über kategoriale Auswertungsverfahren für die beiden diagnostischen Kategorien PTBS und KPTBS.

Paarzufriedenheit

Die Beziehungszufriedenheit wurde mit der DAS (Spanier, 1976) gemessen. Die DAS ist ein weit verbreiteter Selbstbeurteilungsindex der globalen Paarzufriedenheit. Studien haben die Validität der DAS als Maß der Paarzufriedenheit bestätigt, und ihre weite Verbreitung ermöglicht Vergleiche mit anderen Forschungsarbeiten (MacIntosh & Butters, 2014). Der Autor des Instruments berichtet einen Reliabilitätswert von 0.96 (Cronbachs α) (Spanier, 1976). Zur Erfassung von Übereinstimmungen und der Häufigkeit von Ereignissen wird eine Likert-Skala mit 5–6 Stufen verwendet. Höhere Werte spiegeln eine hohe Zufriedenheit wider. Die DAS hat einen Cut-off-Wert von 98 für ein klinisch belastetes Paar und von 114 für ein klinisch zufriedenes Paar.

Emotionsregulation

Die Fähigkeiten zur Emotionsregulation wurden mit der Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004) erfasst, einer Skala mit 36 Items zur Erfassung von Emotionsregulation und Dysregulation. Sie ist ein häufig verwendetes Maß der Emotionsregulation, das sechs unterschiedliche Faktoren abbildet und eine mittlere bis hohe Reliabilität aufweist (interne Konsistenz 0.93, Cronbachs α 0.80 für die Subskalen). Höhere Werte auf der DERS spiegeln eine stärkere Dysregulation wider, wobei ein Wert von 70 oder mehr auf eine klinisch problematische Dysregulation hinweist.

Bindung

Die Experiences in Close Relationships Revised Scale (ECR-12-R; Brennan et al., 1998) wurde verwendet, um Veränderungen der Bindungsrepräsentationen im Verlauf der Behandlung zu erfassen. Es handelt sich um ein Instrument mit 12 Items zur Erfassung von Bindung in Liebesbeziehungen, das aus der längeren Version mit 36 Items abgeleitet wurde (Parker et al., 2011). Das Instrument hat zwei Subskalen. Die erste, Bindungsvermeidung, steht für Angst vor Verbundenheit und Nähe, ein Bedürfnis nach Distanz und Selbstständigkeit sowie Schwierigkeiten, sich mitzuteilen. Die zweite, Bindungsangst, steht für Angst vor Zurückweisung und Verlassenwerden sowie akute Belastung bei Trennung. Die psychometrischen Eigenschaften erwiesen sich als gut (Koeffizient α von 0.91 bzw. 0.94 für die Subskalen Angst und Vermeidung). Die ECR-12-R hat keine klinischen Cut-off-Werte, da sie darauf ausgelegt ist, die Ausprägung der beiden Subskalen zu messen; höhere Werte spiegeln eine stärkere Vermeidung und Angst wider.

Mentalisieren

Die Mentalisierungsfähigkeit wurde mit dem Reflective Functioning Questionnaire (RFQ, Fonagy et al., 2016) gemessen, einem Selbstbeurteilungsinstrument mit 54 Items zur Mentalisierungsfähigkeit, das von den führenden Forschenden auf dem Gebiet des Mentalisierens entwickelt wurde. Psychometrische Analysen belegen eine gute Reliabilität und Validität (Luyten et al., 2019). Cronbachs α der Subskalen RFQ-c (Konkretheit) und RFQ-u (Unsicherheit) betrug 0.69 bzw. 0.7. Diese Studie konzentrierte sich auf Veränderungen bei schwachem Mentalisieren wie Rigidität und Konkretismus im Nachdenken über mentale Zustände.

ERGEBNISSE

Im Laufe von 3 Jahren, einschließlich der Covid-19-bedingten Unterbrechungen, absolvierten sieben Paare in einem Format mit gestaffeltem Einstieg durchschnittlich 30 DCTCT-Sitzungen (Spannweite 20–40). Jedem Paar wurde eine Behandlung über ein akademisches Jahr bei der Studienleitung, MacIntosh, angeboten. Im Laufe der 3 Jahre begannen die Paare nacheinander mit der Therapie, um laufende Überprüfungen der Implementierung und Anpassung zu ermöglichen. Die Ergebnisse der LEC zeigten, dass es sich um eine Gruppe von Teilnehmenden mit einem hohen Maß an Mehrfachtraumatisierung handelte, mit durchschnittlich 5.2 berichteten lebenslangen Traumata nach Kriterium A (Spannweite 2–14), und in keinem Paar gab es eine Person, die nicht mindestens zwei traumatische Ereignisse in ihrer Vorgeschichte angab.

Ein t-Test für gepaarte Stichproben wurde durchgeführt, um die Veränderung der Traumasymptome im Verlauf von DCTCT, gemessen mit der Gesamtskala des ITQ-11, zu prüfen. Die Ergebnisse zeigten eine statistisch signifikante Abnahme der Traumasymptome von vor (M = 56.50, SD = 27.78) bis nach (M = 29.35, SD = 25.03) der DCTCT-Behandlung (t [13] = 3.242, p > 0.003). Die Effektstärke für den Unterschied zwischen den Traumasymptomen vor und nach der Behandlung wurde mit Cohens d berechnet und ergab einen Wert von 0.87, was als starker Effekt gilt. Zudem erfüllten aus diagnostischer Sicht sechs von sieben Teilnehmenden, bei denen bei Aufnahme eine KPTBS diagnostiziert worden war, am Ende der Behandlung nicht mehr die Kriterien für eine Diagnose KPTBS oder PTBS, und eine Person, bei der bei Aufnahme eine PTBS diagnostiziert worden war, erfüllte am Ende der Behandlung nicht mehr die Kriterien für eine PTBS (siehe Tabelle 2 für die Messungen vor und nach der Behandlung).

Ein t-Test für gepaarte Stichproben wurde durchgeführt, um die Veränderung der Fähigkeiten zur Emotionsregulation von vor bis nach der DCTCT-Behandlung, gemessen mit der DERS, zu prüfen. Die Ergebnisse zeigten eine statistisch signifikante Abnahme der Schwierigkeiten mit der Emotionsregulation von vor (M = 100.14, SD = 24.93) bis nach (M = 88.57, SD = 22.06) der Behandlung (t [13] = 2.103, p > 0.024). Die Effektstärke für den Unterschied zwischen den Traumasymptomen vor und nach der Behandlung wurde mit Cohens d berechnet und ergab einen Wert von 0.57, was als mittlerer bis starker Effekt gilt.

t-Tests für gepaarte Stichproben wurden durchgeführt, um die Veränderung von bindungsbezogener Angst und Vermeidung von vor bis nach der DCTCT-Behandlung, gemessen mit der ECR, zu prüfen. Die Ergebnisse zeigten eine statistisch signifikante Abnahme der bindungsbezogenen Angst von vor (M = 3.39, SD = 2.46) bis nach (M = 2.72, SD = 2.08) der Behandlung (t [13] = 2.10, p > 0.024). Die Effektstärke für den Unterschied zwischen den Traumasymptomen vor und nach der Behandlung wurde mit Cohens d berechnet und ergab einen Wert von 0.53, was als mittelstarker Effekt gilt. Die Ergebnisse zeigten keine statistisch signifikanten Veränderungen der Bindungsvermeidung von vor (M = 2.32, SD = 1.14) bis nach (M = 2.44, SD = 1.03) der DCTCT-Behandlung (t [13] = .71, p > 0.24).

t-Tests für gepaarte Stichproben wurden durchgeführt, um die Veränderung der Paarzufriedenheit von vor bis nach DCTCT, gemessen mit der DAS, zu prüfen. Die Ergebnisse zeigten keine statistisch signifikanten Veränderungen der mit der DAS gemessenen Paarzufriedenheit von vor (M = 98.42, SD = 15.34) bis nach (M = 100.14, SD = 26.14) der DCTCT-Behandlung (t [13] = −0.38, p > 0.36). In dieser Studie entschied sich eines der sieben Paare im Verlauf der Behandlung zur Trennung. Da frühere Studien die Ergebnisse auf der DAS als zweigeteilt beschrieben haben, berechneten wir den Reliable Change Index (RCI) für die individuellen DAS-Werte, um klinisch signifikante Veränderungen im Behandlungsverlauf je Paar zu ermitteln. Der RCI für die DAS ist definiert als eine Veränderung um 1 SD (SD = 15) gegenüber der Normstichprobe in die eine oder andere Richtung oder als Eintritt in den klinischen Bereich bzw. Austritt aus ihm (Jacobson & Truax, 1991; Spanier, 1976). Anhand des RCI zeigten vier Paare eine klinisch signifikante positive Veränderung, indem sie sich um mehr als 1 SD in Richtung Zufriedenheit bewegten oder den klinischen Bereich verließen. Drei Paare – mit Ausnahme einer Person –, darunter das Paar, das sich zur Trennung entschied, zeigten eine klinisch signifikante Veränderung in negativer Richtung: Sie bewegten sich von einer bereits belasteten Position (>98 Gesamtskala) auf der DAS um mehr als 1 SD nach unten (siehe Tabelle 3).

t-Tests für gepaarte Stichproben wurden durchgeführt, um die Veränderung des Mentalisierens von vor bis nach der DCTCT-Behandlung, gemessen mit dem RFQ, zu prüfen. Die Ergebnisse zeigten keine statistisch signifikanten Veränderungen des mit dem RFQ gemessenen Mentalisierens von vor (M = 31.35, SD = 20.46) bis nach (M = 26.62, SD = 18.62) der DCTCT-Behandlung (t [13] = 1.18, p > 0.12) (Tabelle 4).

DISKUSSION

In dieser Pilotstudie zu DCTCT zeigten sieben Paare, die mit den Auswirkungen von Kindheitstraumata und KPTBS umgehen, statistisch signifikante Verbesserungen der allgemeinen Traumasymptome und der Fähigkeiten zur Emotionsregulation sowie einen Rückgang der bindungsbezogenen Angst. Diese Befunde stimmen mit den Hypothesen überein, dass DCTCT auf der Ebene der individuellen Traumasymptome und der Fähigkeiten zur Emotionsregulation ansetzt. Teilweise stimmen sie mit der Hypothese überein, dass DCTCT Paaren hilft, eine sicherere Bindung aufzubauen.

Klinisch bedeutsam ist, dass sich der diagnostische Status der KPTBS veränderte: Bei Aufnahme erfüllten sieben Teilnehmende die Kriterien, am Ende der Therapie nur noch eine Person. Die Veränderungen der Paarzufriedenheit auf der DAS waren nach den t-Tests für gepaarte Stichproben nicht statistisch signifikant. Vier Paare zeigten auf dem RCI eine klinisch signifikante positive Veränderung, drei andere – mit Ausnahme einer Person – eine klinisch signifikante negative Veränderung. Eines der Paare trennte sich im Verlauf der Behandlung. Die vier Paare, die die meisten Sitzungen der Behandlung absolvierten, waren diejenigen, die nach dem RCI klinisch signifikante Verbesserungen der Paarzufriedenheit zeigten, während das Paar, das sich trennte, und diejenigen, die die wenigsten Sitzungen absolvierten, klinisch signifikante Verschlechterungen der Paarzufriedenheit zeigten. Unabhängig von der Richtung der Veränderung auf der DAS blieben die Verbesserungen bei den Traumasymptomen jedoch erhalten.

Die ursprüngliche Studie zu EFT und CSA wies eine ähnliche Zweiteilung der Stichprobe hinsichtlich der Paarzufriedenheit auf, wobei drei Paare im Verlauf der Behandlung ihre Beziehung beendeten (MacIntosh & Johnson, 2008). Interessanterweise fand eine Pilotstudie ähnlicher Größe zu CBCT bei PTBS von Monson et al. (2004) ein ähnliches Muster. Dieser Befund, der sich in mehr als einer Studie zur Behandlung traumatischen Stresses bei Paaren zeigt, wirft folgende Fragen auf: Haben diese Behandlungen, die traumatische Belastung auf individueller Ebene und auf Paarebene angehen, eine bedeutsamere Wirkung auf individueller Ebene und müssen daher als Einzelbehandlungen neu konzipiert oder überarbeitet werden, um die gleichzeitig bestehende Paarbelastung wirksamer anzugehen? Und: Sind die Paare, die für Studien zur klinischen Paararbeit mit Traumaüberlebenden rekrutiert werden, eher solche, die hinsichtlich der Paarzufriedenheit schlechtere Ergebnisse erzielen werden als hinsichtlich der traumatischen Stresssymptome? Eine verwandte Frage lautet, ob Paare, die mit erheblichem komplexem Trauma umgehen, sich möglicherweise eher als Reaktion auf die Behandlung ihrer traumatischen Stresssymptome trennen – als positives Ergebnis der Behandlung. Wir haben uns an anderer Stelle mit der Frage befasst, ob positive Veränderungen der Paarzufriedenheit per Definition den Maßstab für therapeutischen Nutzen darstellen (MacIntosh & Butters, 2014). Im Fall dieser Studie zeigte das eine Paar, das sich trennte, jedenfalls ein hohes Konfliktniveau, das von einer der beiden Personen als äußerst emotional missbräuchlich erlebt wurde – ein Konflikt, der weder bei der Aufnahme noch in den ersten Sitzungen offengelegt worden war. Für dieses Paar wurde die Trennung als positives Ergebnis beschrieben, das durch den Therapieprozess erleichtert wurde, der diese Muster ans Licht brachte und der Partnerin, die sich als Opfer von Missbrauch identifizierte, half, Klarheit über ihre Bedürfnisse und die Auswirkungen dieser Erfahrungen zu gewinnen.

Diejenigen Paare, die mehr Sitzungen besuchten, zeigten im Verlauf der Behandlung tatsächlich größere Zugewinne an Paarzufriedenheit. Da die Phasen eins und zwei auf Psychoedukation und den Aufbau von Fertigkeiten ausgerichtet sind und die dyadische Verarbeitungsarbeit erst in Phase drei beginnt, ist es intuitiv einleuchtend, dass die bedeutsamsten Ergebnisse jene zu Emotionsregulation und Traumasymptomen sind. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass den Paaren zwar eine Behandlung mit 40 Sitzungen über ein akademisches Jahr angeboten wurde, in der Annahme, dass dies ausreichen würde, um alle Phasen von DCTCT zu durchlaufen, diese Erwartung sich in der Regel jedoch nicht erfüllte. Aufgrund des hohen Maßes an Chaos und Krisen im Leben vieler dieser Paare sowie der Unterbrechungen im Zusammenhang mit der Covid-19-Pandemie lag die durchschnittliche Zahl der von den Paaren absolvierten Sitzungen bei 30, mit einer Spannweite von 20 bis 40. Im Kern müssen wir uns folgende Frage stellen: Müssen wir das DCTCT-Protokoll weiter überarbeiten, damit es besser auf die spezifischen Bedürfnisse unserer komplex traumatisierten Teilnehmenden eingeht und die Teilnahme an allen 40 Sitzungen möglich wird? Dies würde eine Änderung unserer Praktikumsstruktur erfordern sowie einen Wechsel der therapierenden Person mitten im Verlauf für Paare, die die 40 Sitzungen nicht innerhalb eines akademischen Jahres abschließen können – aus einigen eben jener Gründe im Zusammenhang mit komplexem Trauma und marginalisiertem Identitätsstatus, die sie überhaupt erst in die Behandlung geführt haben.

Ein weiteres fortbestehendes Problem der Paarbeziehungsforschung ist die Validität und Reliabilität der Instrumente zur Messung der Paarzufriedenheit. Obwohl die DAS das in diesem Feld am häufigsten verwendete Instrument ist, ist sie in Bezug auf Paarnormen und -werte stark veraltet (1976), wurde um eine Norm herum konzipiert, die vorwiegend auf weißen heterosexuellen Mittelschichtpaaren beruht, ist mit 36 Items lang und hat sich im Laufe der Zeit hinsichtlich Reliabilität und Validität nicht bewährt: Sie weist einen hohen Messfehler und aufgrund hoher Fehlervarianz eine verringerte Teststärke zur Erkennung von Gruppenunterschieden auf (Funk & Rogge, 2007). Dennoch verwenden Forschende dieses Instrument weiterhin, da es am häufigsten eingesetzt wird und so den Vergleich zwischen Forschungsergebnissen ermöglicht (MacIntosh & Butters, 2014). Monson et al. (2020) haben ein alternatives Instrument benannt, das kürzer ist, an einer sehr großen Stichprobe normiert wurde, eine höhere Präzision und konvergente Validität mit anderen Instrumenten aufzuweisen scheint und eine hohe Konstruktvalidität besitzt. Das Team wird diese Änderung in den Protokollen der McGill Couple and Family Therapy Clinic vornehmen, um sicherzustellen, dass künftige Forschung über ein besseres Maß der Paarzufriedenheit verfügt.

Da DCTCT eine manualisierte Behandlung ist, lässt sich feststellen, welche Phasen jedes Paar abgeschlossen hat. Gemessen am im Behandlungsmanual beschriebenen therapeutischen Prozess schlossen die meisten Paare die Phasen 1 und 2 ab. Drei der sieben Paare schlossen Phase 3 ab, und nur eines Phase 4. Da Psychoedukation und der Aufbau von Fertigkeiten in Emotionsregulation und Mentalisierungsfähigkeit den Schwerpunkt der ersten beiden Behandlungsphasen bilden, wäre bei Paaren, die nur die ersten beiden Phasen abgeschlossen haben, ohne Phase 3 abzuschließen, keine signifikante Veränderung der Paarzufriedenheit zu erwarten. Es ist schlüssig, dass die bedeutsamsten Wirkungen des Abschlusses der Phasen 1 und 2 Verbesserungen der Traumasymptome und der Fähigkeiten zur Emotionsregulation wären.

Die einzige Hypothese, die sich nicht bestätigte, war, dass DCTCT Paaren helfen würde, ihre Mentalisierungsfähigkeit zu verbessern, und dass dies zu Verbesserungen der Paarzufriedenheit beitragen würde. Intuitiv wären Veränderungen der Mentalisierungsfähigkeit nach Abschluss von Phase 2 und ihrem expliziten Fokus auf den Aufbau von Fertigkeiten am deutlichsten, und diese Phase hat die Mehrheit der Paare tatsächlich abgeschlossen. Die RFQ-Daten bestätigten dies jedoch nicht. Eine Interpretation würde nahelegen, dass das Mentalisieren nicht der Wirkmechanismus ist, als der es angenommen wurde, und dass es wichtig sein wird, Alternativen zu unserem Verständnis eines der drei zentralen angenommenen Wirkmechanismen von DCTCT zu erwägen. Es gibt jedoch möglicherweise zwei weitere Interpretationsmöglichkeiten; die erste betrifft die Verwendung eines Selbstbeurteilungsfragebogens zur Messung des Mentalisierens und lässt sich in folgender Frage fassen (Müller et al., 2022; Talia et al., 2019): Wenn jemand schlecht mentalisiert, kann man dann erwarten, dass diese Person ihr eigenes Mentalisieren zutreffend einschätzt? Die Herausforderung besteht darin, ein Konstrukt zu messen, über das man reflektieren muss, um eine Selbsteinschätzung abgeben zu können. Der RFQ wurde aus diesen Gründen kritisiert, und Fachleute sind sich einig, dass das Mentalisieren ein sehr schwer selbst einzuschätzendes Konstrukt ist, da es schwierig ist, über das Reflektieren zu reflektieren. Leider gibt es noch kein beobachtungsbasiertes, qualitatives Instrument für dieses Konstrukt. Ich arbeite mit internationalen Kolleginnen und Kollegen daran, dieses Problem anzugehen, indem wir ein qualitatives Beobachtungsinstrument für das Mentalisieren an den Paarkontext anpassen, das Veränderungen im Zeitverlauf anhand der Auswertung von Transkripten von DCTCT-Sitzungen erfasst und auf einem von Talia et al. (2015) entwickelten Beobachtungsverfahren beruht. Dies wird es ermöglichen, das Mentalisieren anhand beobachtbarer Anzeichen von Reflexion zu beurteilen, mit einem etablierten und validierten Verfahren zur Bewertung jeder einzelnen Sitzung. Diese Pilotstudie wird erneut analysiert werden, und künftige Studien werden dieses Verfahren einsetzen, während die Paare die einzelnen Phasen von DCTCT durchlaufen, um beobachtbare Veränderungen im Zeitverlauf und den therapeutischen Prozess zu erfassen.

Das zweite Problem ist der unklare Zeitrahmen für die Veränderung und Entwicklung von Mentalisierungsfähigkeiten bei Erwachsenen. Eine wachsende Literatur betrachtet das Mentalisieren als Kernelement der Psychotherapie mit traumatisierten Klientinnen und Klienten und im Kontext der Borderline-Persönlichkeitsstörung; dennoch erfasst diese Forschung das Mentalisieren als Ergebnisvariable, während keine verfügbare klinische oder empirische Forschung klare und messbare Zeitrahmen für Veränderung und Wachstum durch Therapie festlegt (Bateman et al., 2009; Fischer-Kern et al., 2013; Nijssens et al., 2012; Toth et al., 2008). Der einzige mentalisierungsbasierte Ansatz der Paarbehandlung scheint keine empirische Forschung einbezogen zu haben (Nyberg & Hertzmann, 2014). Künftige Forschung könnte hier ansetzen, indem sie das Mentalisieren in allen Sitzungen mit einem validierten Bewertungsinstrument verfolgt.

Ebenso zeigten diese Ergebnisse statistisch signifikante Abnahmen der bindungsbezogenen Angst, nicht aber der bindungsbezogenen Vermeidung. Angesichts der kleinen Stichprobe könnte es auch bei diesen Befunden durchaus eine Zweiteilung geben. Die ECR-R verfügt jedoch über kein Verfahren zur Berechnung reliabler Veränderung. Da die Mehrheit der Paare nur die Phasen 1 und 2 abschloss, ist es durchaus schlüssig, dass die bindungsbezogene Angst durch Psychoedukation über die Auswirkungen von Trauma auf Paarbeziehungen und andere Aspekte des zwischenmenschlichen Funktionierens abnahm. Wenn sich Überlebende in der kontrollierten und haltgebenden Umgebung von DCTCT eher in der Lage fühlen, sich Themen zu nähern, die bisher vermieden wurden, und lernen, Themen und Emotionen auszuhalten und sich auf sie einzulassen, die in der Vergangenheit Angst ausgelöst haben könnten, können sie sich von ängstlichen Reaktionen in Bezug auf Bindung lösen.

Unterdessen dürfte die Arbeit am Aufbau von Fertigkeiten und an der Psychoedukation, die die größte Wirkung auf Emotionsregulation und Traumasymptome hätte, als Reaktion auf die Behandlung unabhängig vom Status der Paarbeziehungen „erhalten bleiben“. Bei allen Paaren wurden – unabhängig vom Status des Paares am Ende der Behandlung – deutliche Veränderungen sowohl des diagnostischen Status als auch eine Abnahme der Traumasymptome beobachtet, was dies belegt. Tatsächlich beendete ein Paar seine Beziehung. Diese Ergebnisse beeinflussen die mittleren Werte der Paarzufriedenheit insgesamt und könnten mit den sehr offenen Einschlusskriterien dieser Studie zusammenhängen, die Paaren die Tür öffneten, die in viele kontrollierte Studien wahrscheinlich nicht aufgenommen worden wären. Die Studienpopulation umfasste Paare mit sehr schwerer KPTBS und Paarbelastung. Tatsächlich schließt die Mehrheit der paartherapeutischen Forschungsprotokolle für Paare, die mit Trauma umgehen, Paare aus, in denen beide Personen Traumaüberlebende sind oder beide die Kriterien für eine PTBS-Diagnose erfüllen.

Limitationen

Eine kleine Stichprobe von sieben Paaren bzw. 14 Personen kann das Risiko eines Fehlers 2. Art erhöhen. Da die Effektstärken für die statistisch signifikanten Veränderungen bei Traumasymptomen, Emotionsregulation und bindungsbezogener Angst jedoch mittel bis stark waren, wird diese Sorge in gewissem Maße abgeschwächt. Fehler 1. Art sind aufgrund des großen Einflusses jedes einzelnen Paares auf die Bewertungen der Paarzufriedenheit möglich. Zudem ist es sehr schwierig, aus so kleinen Stichproben zu verallgemeinern, und noch schwieriger, multivariate Analysen von Zusammenhängen durchzuführen, etwa zwischen demografischen Variablen vor der Behandlung und den Behandlungsergebnissen. Darüber hinaus führte die Covid-19-Pandemie zu einigen Unterbrechungen der Behandlung und zum Verlust von Paaren infolge dieser Unterbrechungen, was Auswirkungen auf die Abschlussquote hatte sowie auf die Möglichkeit unseres Teams, längere Behandlungszeiträume anzubieten, da die Universität fast 4 Monate lang sämtliche Forschungsaktivitäten mit Menschen einstellte, wodurch das akademische Jahr endete und einige unserer Teilnehmenden ausschieden und umzogen. Künftige Studien werden auf größere Stichproben zurückgreifen müssen, um komplexere Analysen zu ermöglichen, um die mögliche Zweiteilung der Ergebnisse auszugleichen, die darauf beruht, dass Paare, die sich verbessern, und Paare, die sich nicht verbessern, recht unterschiedlich sind, und damit die Forschung beginnen kann, Variablen zu identifizieren, die mit diesen Ergebnissen zusammenhängen. Es wird wichtig sein, ausreichend große Gruppen von Teilnehmenden zu haben, um Paare, die sich hinsichtlich der Paarzufriedenheit verbessern, mit solchen vergleichen zu können, bei denen dies nicht der Fall ist.

Eine weitere Limitation dieser Studie besteht darin, dass ich – die Person, die DCTCT entwickelt hat – bei allen Paaren die hauptsächlich behandelnde Person war. In gewisser Hinsicht ist dies für eine Pilotstudie ein Vorteil, da alle Paare eine Behandlung mit hoher Manualtreue erhielten. Jeder Erfolg oder Misserfolg der Behandlung könnte jedoch eher der Person der therapierenden Fachkraft als dem Behandlungsverfahren zugeschrieben werden. Es wurden einige Kontrollen eingerichtet, um die Validität der Studie zu schützen. Alle Sitzungen wurden von Mitgliedern des Forschungsteams und von Studierenden im Praktikum des MScA-Programms in Couple and Family Therapy der McGill University beobachtet. Nach jeder Sitzung gaben die Teammitglieder und Studierenden Rückmeldung und besprachen die Sitzung mit der therapierenden Person nach. Diese Gespräche führten alle Sitzungen auf das Behandlungsmanual und die manualisierten Interventionen zurück und waren wichtige Überprüfungen der Manualtreue. Darüber hinaus bestand eine zusätzliche Überprüfung der Manualtreue darin, dass alle Sitzungen von wissenschaftlichen Hilfskräften transkribiert wurden, deren Aufgabe es war, die Themen und die Behandlungsphase der jeweiligen Sitzung zu bestimmen.

Einerseits stellen das Engagement für Zugang und Inklusion unterversorgter Gruppen – darunter BIPOC, Indigene, LGBTQA+, Zwangsmigrierte, Menschen mit schwerer psychischer Belastung und Menschen in finanzieller Not – die Grundwerte der Klinik und des Forschungsteams dar. Andererseits könnte das Maß an Diversität unter den Studienteilnehmenden es erschwert haben, Verallgemeinerungen vorzunehmen oder statistische Analysen an Daten aus einer so kleinen und sehr heterogenen Stichprobe durchzuführen. Auch hier wäre eine größere Stichprobe notwendig, um Zusammenhänge zwischen identitätsbezogenen Variablen und Behandlungsprozessen und -ergebnissen untersuchen zu können.

Obwohl das Mentalisieren ein zentraler angenommener Veränderungsmechanismus im Interventionsmodell von DCTCT ist, war das in dieser Studie verwendete Messverfahren dadurch eingeschränkt, dass es ausschließlich auf der Selbstreflexion der Teilnehmenden beruhte, deren Fähigkeit zur Selbstreflexion und damit zum Mentalisieren möglicherweise begrenzt ist. Die laufende Arbeit daran, ein beobachtungsbasiertes Verfahren zur Messung des Mentalisierens aus der Einzeltherapie auf den paartherapeutischen Kontext zu übertragen, wird wichtig sein, um dieses Messproblem zu beheben.

Eine bedeutende Limitation der Studie besteht darin, dass die meisten Teilnehmenden das vollständige Behandlungsprotokoll nicht innerhalb des vorgesehenen Zeitrahmens abschlossen und die Mehrheit daher die im Behandlungsprotokoll vorgesehenen 40 Sitzungen nicht vollständig absolvieren konnte. Es ist unklar, ob sie das vollständige Protokoll in den vorgesehenen 40 Sitzungen abgeschlossen hätten. Indem wir jedoch einige der Schwierigkeiten des vielfältigen Teilnehmendenkreises der Klinik bei der regelmäßigen Teilnahme besser verstehen, wird es für uns wichtig sein, Strategien zu entwickeln, um sowohl die Teilnahme als auch das Verbleiben in der Behandlung zu erhöhen. Die Pandemie hatte erhebliche Auswirkungen auf Teilnahme und Verbleib, doch zugleich waren die Paare, mit denen wir arbeiteten, hochgradig traumatisierte Paare, und viele von ihnen lebten in finanziell, körperlich und beruflich prekären Verhältnissen. Die meisten verpassten Sitzungen hingen mit dieser Prekarität zusammen – etwa der Notwendigkeit, zusätzliche Schichten zu übernehmen, Arzttermine wegen komplexer gesundheitlicher Probleme wahrzunehmen, oder der Unmöglichkeit, die Mittel für die Fahrt zur Klinik aufzubringen. Einerseits sind dies genau die Paare, für deren Unterstützung unsere Klinik und DCTCT entwickelt wurden. Andererseits erschwert dies die Treue zum Modell und eine zeitlich begrenzte Behandlung.

Ausblick

Angesichts dieser Limitationen hat das Team begonnen, den Aufbau einer belastbareren Evidenzbasis für DCTCT zu planen. Auch wenn 40 Sitzungen ausreichen könnten, um die Phasen des Modells zu durchlaufen, liegen für diese Hypothese keine statistischen Belege vor, zumal nur ein Paar die 40 Sitzungen innerhalb des ursprünglich vorgesehenen Zeitrahmens von 8 Monaten abschließen konnte. Allerdings könnte es schwierig sein, in einer kostenfreien gemeindenahen Klinik für Paar- und Familientherapie 40 oder mehr Sitzungen über mehrere akademische Jahre hinweg anzubieten. Daher wird es wichtig sein, Wege zu prüfen, DCTCT so anzubieten, dass diese Bedenken aufgegriffen werden, der Kreis der Teilnehmenden insgesamt erweitert wird und die Kapazität erhalten bleibt, Paaren von Traumaüberlebenden, die mit einer KPTBS umgehen, eine langfristige, unentgeltliche Behandlung zu bieten.

Während der Covid-19-Pandemie erhielt das Team eine Förderung, um ein virtuelles Paargruppenformat für die Phasen 1 und 2 von DCTCT mit zehn zweistündigen Sitzungen über eine Videokonferenzplattform zu entwickeln und anzubieten (MacIntosh et al., 2023). Die Befunde aus den Covid-Gruppen stimmten insofern mit denen der Pilotstudie überein, als sie verdeutlichten, dass 20 Therapiestunden nicht ausreichten, um Paaren eine signifikante Veränderung der Paarzufriedenheit zu ermöglichen. Dennoch fielen die Rückmeldungen zu den Gruppen positiv aus, und die Mehrheit der Paare bat um eine Überweisung, um mit Phase 3 bei MScA-Studierenden im Praktikum in der Klinik weiterzumachen. Nach unseren Beobachtungen schienen diese Paare bereit, sich auf die Aufgaben von Phase 3 einzulassen, konnten regelmäßig teilnehmen und schienen in und außerhalb der Sitzungen intensiv zu arbeiten, um den vollen Nutzen aus der Behandlung zu ziehen.

Mit dem Fokus auf Zugänglichkeit und der Weiterentwicklung der Evidenzbasis für DCTCT wird der nächste Schritt in diesem Forschungsprogramm darin bestehen, ein sequenzielles Versorgungsmodell zu entwickeln und umzusetzen. Das Team bereitet derzeit eine weitere unkontrollierte Studie vor, um dieses sequenzielle Versorgungsmodell zu erproben. Die Phasen 1 und 2 werden erneut in einem virtuellen Gruppenformat mit zehn zweistündigen Sitzungen angeboten. Anschließend werden die Paare einer Person aus dem MScA-Praktikum zugewiesen, unter der Supervision einer in DCTCT ausgebildeten Supervisionsperson, für weitere 20 Sitzungen, um Phase 3 im Präsenzformat abzuschließen. Danach kehren die Paare in das virtuelle Gruppenformat zurück, um weitere zehn zweistündige Sitzungen zur Festigung zu absolvieren.

DCTCT ist eine neue Form der Paartherapie, die ausdrücklich darauf ausgelegt ist, die KPTBS-Symptomatik auf individueller Ebene und die Belastung auf Paarebene bei Traumaüberlebenden und ihren Partnerpersonen zu behandeln. Diese Pilotstudie zeigt, dass Teilnehmende an DCTCT deutliche Verbesserungen beim diagnostischen Status der KPTBS, bei den allgemeinen Traumasymptomen, der Emotionsregulation und der bindungsbezogenen Angst zeigen. Ein derzeit in Entwicklung befindlicher Ansatz zur beobachtungsbasierten Kodierung des Mentalisierens wird dem Team die notwendigen Werkzeuge an die Hand geben, um Veränderungen im Zeitverlauf genau zu erfassen – etwas, das in dieser Pilotstudie nicht möglich war. Zudem wird die Sicherstellung, dass Paare das vollständige Modell durchlaufen können, durch die Entwicklung eines sequenziellen Versorgungsansatzes gewährleisten, dass Paare auch hinsichtlich ihrer Paarzufriedenheit und ihres Wohlbefindens von DCTCT profitieren.