EINLEITUNG

Ambulante Behandlungen restriktiver Essstörungen im Jugendalter verfügen über eine beträchtliche Evidenzbasis, wobei die familienbasierte Behandlung (FBT) allgemein als Erstlinienbehandlung der Anorexia nervosa gilt. Alternativen wie die an Essstörungen angepasste kognitive Verhaltenstherapie (CBT-e) erweisen sich bei Jugendlichen ebenfalls als wirksam (Dalle Grave et al., 2019; Lock & Le Grange, 2019). Doch selbst bei gut umgesetzten evidenzbasierten Therapien erreicht mehr als die Hälfte der jungen Menschen keine vollständige Genesung (Byrne et al., 2017; Dalle Grave et al., 2019; Lock et al., 2010). Wer nicht genest, benötigt häufig mehrere stationäre Aufnahmen und Wiederaufnahmen, erleidet infolge der Mangelernährung erhebliche gesundheitliche Komplikationen, hat ein erhöhtes Risiko für Selbstverletzung und/oder Suizid und stellt im Lauf der Zeit wachsende Anforderungen an Familie und Gesundheitsdienste (van Hoeken & Hoek, 2020). Historisch war die stationäre Aufnahme die wichtigste Option, um die Behandlungsintensität in dieser Gruppe zu erhöhen. Sie ist jedoch kostspielig, und die Ergebnisse sind uneinheitlich: Die Evidenz deutet darauf hin, dass ein stationärer Aufenthalt über die medizinische Stabilisierung und die Eindämmung des akuten Risikos hinaus nur begrenzten langfristigen Nutzen hat (z. B. Gowers et al., 2000; Strober et al., 1997).

Behandlung im Tagesprogramm

In den letzten zehn Jahren ist eine Reihe intensiver gemeindenaher Behandlungsangebote für Personen entstanden, die auf bestehende ambulante Behandlungen nicht ansprechen. Diese meist als Tagesprogramme (TP) oder teilstationäre Programme bezeichneten Angebote dienen als Alternative zum Krankenhaus oder zu anderen ambulanten Behandlungen. Ein aktuelles systematisches Scoping-Review der Literatur untersuchte die Ergebnisse von TP für Jugendliche (Baudinet & Simic, 2021). Es zeigte, dass die Versorgungsmodelle der TP zwar stark variieren, aber Gemeinsamkeiten aufweisen: eine höhere Behandlungsintensität (mehrere Stunden täglich an mehreren Tagen pro Woche), beaufsichtigte bzw. begleitete Mahlzeiten sowie Gruppen-, Familien- und Einzeltherapien. Das Review ergab, dass TP-Behandlungen mit Gewichtszunahme und mit einer Abnahme sowohl der Essstörungs- als auch der komorbiden Psychopathologie einhergehen und dass diese Fortschritte über die Katamnesezeiträume hinweg erhalten blieben.

Das Review belegte zwar die Wirksamkeit der TP-Behandlung als Alternative zur stationären Aufnahme oder zur herkömmlichen ambulanten Behandlung, machte aber auch deutlich, dass sich die Programme in Behandlungsdauer, Behandlungsumfang, behandelter Population, Programmzielen und den leitenden theoretischen Rahmen erheblich unterschieden. Das erschwert den Vergleich der Ergebnisse und die Untersuchung von Mediatoren und/oder Moderatoren einer wirksamen Behandlung. Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, erste Ergebnisse bei Jugendlichen mit restriktiven Essstörungen zu untersuchen, die in der ambulanten FBT keine Fortschritte in Richtung Genesung gemacht hatten.

Familiäre Faktoren in der Behandlung im Tagesprogramm

Die meisten TP-Behandlungen orientieren sich überwiegend an der FBT (Baudinet & Simic, 2021). Die FBT geht davon aus, dass die Fähigkeit der Familie und der Eltern der Patientin oder des Patienten, die Kontrolle über das Essstörungsverhalten zu übernehmen, der zentrale Veränderungsmechanismus der Genesung ist (Ellison et al., 2012). Ein Ziel der FBT ist es, die elterliche Selbstwirksamkeit zu stärken, was wiederum die Fähigkeit der Eltern erhöhen soll, die Kontrolle über das Essstörungsverhalten zu übernehmen. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die mit dieser Hypothese verbundene elterliche Variablen im Kontext der TP-Behandlung untersucht haben (Homan et al., 2021).

Zwei Studien untersuchten die elterliche Selbstwirksamkeit mit der parent versus anorexia scale (PvA; Rhodes et al., 2005) in zwei verschiedenen an der FBT orientierten TP (Girz et al., 2013; Hoste, 2015). Beide stellten fest, dass sich die elterliche Selbstwirksamkeit bis zum Behandlungsende verbesserte und nach der Behandlung, bei der Katamnese nach drei bzw. sechs Monaten, weiter zunahm. Ähnlich untersuchten Robinson et al. (2013) den Einfluss der elterlichen Selbstwirksamkeit auf das Behandlungsergebnis. Sie fanden, dass sich die elterliche Selbstwirksamkeit im Verlauf der Behandlung verbesserte und dass diese Verbesserung eine Verbesserung der Essstörungssymptome des jungen Menschen vorhersagte. Allerdings handelte es sich um eine gemischte Stichprobe aus ambulant und im TP behandelten Teilnehmenden, sodass der Einfluss der unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten auf diese Daten unklar ist. Martin-Wagar et al. (2019) untersuchten elterliches Empowerment (verwandt mit Selbstwirksamkeit) als Prädiktor des Behandlungsergebnisses in der TP-Behandlung von Jugendlichen. Sie fanden, dass ein geringes elterliches Empowerment bei Behandlungsbeginn die Gewichtsrehabilitation vorhersagte – entgegen ihrer Hypothese. Die Veränderung des Empowerments im Behandlungsverlauf maßen sie nicht.

Angesichts der verbreiteten Nutzung der FBT als Rahmen für TP und der Bedeutung, die dieser Behandlungsrahmen der elterlichen Selbstwirksamkeit beimisst, zeigt die geringe Zahl vorliegender Studien, dass Forschung in diesem Bereich geboten ist, um die Rolle der elterlichen Selbstwirksamkeit in der TP-Behandlung zu klären.

Anpassendes elterliches Verhalten

Ein zentraler Grundsatz der FBT lautet, dass eine höhere elterliche Selbstwirksamkeit das Ausmaß verringert, in dem Eltern sich in ihrer Familie an Essstörungsverhalten anpassen und es ermöglichen (Rienecke & Le Grange, 2022). Während mehrere Studien zu anpassendem und ermöglichendem Verhalten in ambulanten Behandlungssettings für Erwachsene durchgeführt wurden, haben sich nur sehr wenige mit TP-Settings für Jugendliche befasst (Goddard et al., 2011). Einige Befunde deuten darauf hin, dass stärkeres elterliches Anpassungs- und Ermöglichungsverhalten mit schlechteren Behandlungsergebnissen bei Jugendlichen einhergeht und dass dieses Verhalten nach der Regelbehandlung (TAU) abnimmt (Salerno et al., 2016). Eine ambulante FBT-Studie mit älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen (16–25 Jahre) fand, dass das anpassende Verhalten der Eltern im Behandlungsverlauf abnahm; dies sagte jedoch keine Veränderungen des Essstörungsverhaltens oder der Gewichtszunahme vorher (Dimitropoulos et al., 2018). Eine Studie zu einer an der FBT orientierten TP-Behandlung ergab, dass die Werte von Eltern auf der accommodating and enabling scale (AESED; Sepulveda et al., 2009) bei Bezugspersonen von Jugendlichen mit Anorexia nervosa (AN) von der Aufnahme bis zur Entlassung sanken (Wagner et al., 2020). In dieser Studie hing der Rückgang der AESED-Werte mit einer Abnahme der Essstörungssymptomatik des jungen Menschen zusammen. Die relativ wenigen TP-Studien mit Jugendlichen und ihre uneinheitlichen Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig weitere Forschung ist, um den Zusammenhang zwischen anpassendem Verhalten, elterlicher Selbstwirksamkeit und Behandlungsergebnissen in TP-Settings zu klären (Dimitropoulos et al., 2018).

Psychische Gesundheit der Eltern

Die Literatur zur Rolle komorbider psychiatrischer Diagnosen der Jugendlichen hat sich weitgehend auf das Behandlungsergebnis konzentriert (z. B. Homan et al., 2021). Trotz der zentralen Rolle der Eltern in der Behandlung jugendlicher Essstörungen wurde dem Zusammenhang zwischen der psychischen Gesundheit der Eltern und dem Behandlungsergebnis weit weniger Aufmerksamkeit geschenkt. In einer Studie zur ambulanten Behandlung jugendlicher Essstörungen nahm die elterliche Belastung im Behandlungsverlauf ab (Salerno et al., 2016). Eine Sekundäranalyse derselben Daten ergab, dass elterliche Depression signifikant mit der Aufrechterhaltung der Essstörungspsychopathologie zusammenhing und den Body-Mass-Index (BMI) bei der Katamnese negativ vorhersagte (Monteleone et al., 2022). Zusammen stützen diese Ergebnisse die Wechselbeziehung zwischen der psychischen Gesundheit von Eltern und Jugendlichen bei der Aufrechterhaltung der AN und legen nahe, dass die psychische Gesundheit der Eltern ein entscheidender Ansatzpunkt familiärer Interventionen sein könnte. Zwar gibt es Belege dafür, dass TP-Interventionen die Belastung der Bezugspersonen verringern, doch fehlt Forschung zum Einfluss der Teilnahme an einem TP auf elterliche Depression und Angst (Girz et al., 2013).

Die vorliegende Pilotstudie

Diese Studie diente als Pilotstudie für eine größere Studie, die die untersuchten Variablen weiter erforschen wird. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit eines neu eingeführten TP auf Gewicht sowie Essstörungs-, Depressions- und Angstsymptome von Jugendlichen mit restriktiven Essstörungen zu untersuchen, die im ambulanten Setting schlecht auf die FBT-AN angesprochen hatten. Darüber hinaus sollten Veränderungen der elterlichen Selbstwirksamkeit, des anpassenden und ermöglichenden Verhaltens sowie der Depressions- und Angstsymptome bei den Eltern der Jugendlichen untersucht werden.

Ausgehend von vorliegenden Daten zu ähnlichen TP lautete die erste Hypothese, dass die jungen Menschen nach der Behandlung im Vergleich zu vorher eine Verbesserung zentraler Essstörungsfaktoren (d. h. Gewichtszunahme und Abnahme der Essstörungspsychopathologie) sowie eine Verringerung komorbider Depression und Angst zeigen würden (Baudinet & Simic, 2021). Weitgehend gestützt auf Untersuchungen zur ambulanten FBT und zur Behandlung von Essstörungen bei Erwachsenen lautete die zweite Hypothese, dass die Eltern nach der Behandlung eine höhere Selbstwirksamkeit und weniger anpassendes und ermöglichendes Verhalten zeigen würden. Ausgehend von Belegen, dass Essstörungsinterventionen die Belastung der Bezugspersonen deutlich verringern, lautete die dritte Hypothese schließlich, dass elterliche Angst und Depression nach der Behandlung abnehmen würden (Girz et al., 2013).

METHODEN

Teilnehmende

Die Teilnehmenden wurden aus dem Netzwerk des Children's Health Queensland Child and Youth Mental Health Service an das Tagesprogramm für Essstörungen (EDDP) überwiesen. Die Studie wurde von der Forschungsethikkommission von Children's Health Queensland genehmigt (Aktenzeichen: HREC/20/QCHQ/67708). Alle teilnehmenden Familien gaben ihre informierte Einwilligung zur Aufnahme ihrer Daten in die Veröffentlichung. Einschlusskriterien waren, dass die Teilnehmenden seit mindestens drei Monaten eine gemeindenahe FBT-AN erhielten und deren Fortschritte stagniert hatten, dass sie Schwierigkeiten hatten, in gemeindenaher statt stationärer Behandlung zu bleiben, und/oder komorbide Diagnosen aufwiesen, die die Behandlung beeinträchtigten und sich nicht allein durch eine pharmakologische Intervention beheben ließen. Ob die Behandlung stagnierte, wurde nach klinischem Urteil in der Fallbesprechung des multidisziplinären Teams entschieden. Als Hinweise auf stagnierende Fortschritte galten unter anderem Gewichtsverlust oder ausbleibende erwartete Gewichtszunahme, anhaltende medizinische Gefährdung, mangelnder Erfolg darin, die Eltern zu befähigen, regelmäßiges Essen ihres Kindes zu unterstützen, ausbleibender Rückgang des Essstörungsverhaltens (z. B. Erbrechen) oder zunehmende emotionale Belastung in der Familie.

Jugendliche

Insgesamt 13 Jugendliche (Durchschnittsalter 14,38 Jahre, SD = 1.19, Spannweite = 13–17, weiblich 69,2 %) begannen und beendeten das TP im Kalenderjahr 2020, mit einer Hauptdiagnose AN (62%) oder atypische AN nach den Kriterien der zehnten Internationalen Klassifikation der Krankheiten. Das EDDP läuft in vier Abschnitten pro Jahr parallel zu den Schulquartalen. Sechs Teilnehmende absolvierten zwei Abschnitte des TP, die übrigen einen. Alle Teilnehmenden bis auf eine Person hatten mindestens eine psychiatrische Nebendiagnose, die in der psychiatrischen Abklärung gestellt worden war. Zu den Nebendiagnosen gehörten generalisierte Angststörung (drei Teilnehmende), nicht näher bezeichnete Angststörung (drei Teilnehmende), Angst und depressive Störung, gemischt (zwei Teilnehmende), soziale Phobien (zwei Teilnehmende), Zwangsstörung (eine Person), wahnhafte Störung (eine Person), posttraumatische Belastungsstörung (eine Person) sowie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (eine Person).

Eltern

Insgesamt 20 Elternteile (11 weiblich, Durchschnittsalter 46,25 Jahre, SD = 4.99), darunter sieben Elternpaare und sechs Alleinerziehende (vier davon weiblich), begannen und beendeten das TP und lieferten Daten vor und nach der Intervention. Alle waren leibliche Eltern.

Messinstrumente

Demografische Daten und Daten zu Krankenhausaufnahmen

Die Teilnehmenden beantworteten Fragen zu Alter und Geschlecht. Die Daten zu Krankenhausaufnahmen wurden den Krankenakten entnommen.

BMI-Perzentile

Die BMI-Perzentile wurden anhand von Gewicht und Größe der Person sowie der Wachstumskurven der Centers for Disease Control and Prevention berechnet (www.cdc.gov/growthcharts).

Eating disorders examination questionnaire (EDE-Q)

Verwendet wurde die für Jugendliche adaptierte Version des EDE-Q (Carter et al., 2001). Der EDE-Q ist ein Instrument mit 36 Items und vier Subskalen: gezügeltes Essen, essensbezogene Sorgen, Figursorgen und Gewichtssorgen. Die Items werden auf einer 7-stufigen Likert-Skala (0–6) bewertet; höhere Werte zeigen eine größere Schwere der Essstörungssymptome an. Gegenüber der Originalversion (Fairburn & Beglin, 1994) wurde der Bezugszeitraum der Symptome von 28 auf 14 Tage verkürzt und die Formulierung einiger Items vereinfacht. Für jede Subskala wurden Mittelwerte verwendet. Ein Gesamtwert wurde gebildet, indem die Mittelwerte der vier Subskalen addiert und durch vier geteilt wurden. Der für dieses Instrument verwendete klinische Grenzwert lag bei 2.82 (Einzelheiten der Berechnung im Ergebnisteil); Werte darüber weisen auf eine klinische Population hin. Frühere Studien berichteten akzeptable psychometrische Eigenschaften und ausgezeichnete Cronbachs Alpha-Werte (.93–.96; Forsén Mantilla et al., 2017).

Clinical impairment assessment (CIA)

Die CIA ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 16 Items zur psychosozialen Beeinträchtigung durch Essstörungsmerkmale (Bohn et al., 2008). Die Items werden auf einer 4-stufigen Likert-Skala (0–3) bewertet und zu einem Gesamtwert addiert; höhere Werte zeigen eine stärkere Beeinträchtigung an. Der klinische Grenzwert lag, wie von Bohn et al. (2008) empfohlen, bei 16; Werte darüber weisen auf eine klinische Population hin. Frühere Studien berichteten akzeptable psychometrische Eigenschaften und ein ausgezeichnetes Cronbachs Alpha (.94; Reas et al., 2010).

Patient health questionnaire 9 (PHQ-9)

Der PHQ-9 ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 9 Items zu Depressionssymptomen (Kroenke et al., 2001). Die Items werden auf einer 4-stufigen Likert-Skala (0–3) bewertet und zu einem Gesamtwert addiert; höhere Werte zeigen stärkere depressive Symptome an. Der klinische Grenzwert lag, wie von Kroenke et al. (2001) empfohlen, bei zehn; Werte darüber weisen auf eine klinische Population hin. Frühere Studien berichteten akzeptable psychometrische Eigenschaften und Cronbachs Alpha-Werte von .86–.88 (Wisting et al., 2021).

Child anxiety scale (CAS-8)

Die CAS-8 ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 8 Items zur Angst (Reardon et al., 2018). Sie wird auf einer 4-stufigen Skala bewertet; höhere Werte zeigen stärkere Angstsymptome an. Sie weist gute psychometrische Eigenschaften und eine akzeptable interne Konsistenz auf (Cronbachs Alpha .73–.85; Reardon et al., 2018).

Parent versus anorexia scale (PvA)

Die PvA ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 7 Items zur elterlichen Selbstwirksamkeit bei der Behandlung der Essstörung des eigenen Kindes (Rhodes et al., 2005). Die Items werden auf einer 4-stufigen Likert-Skala (0–3) bewertet und zu einem Gesamtwert addiert; höhere Werte zeigen eine stärkere Beeinträchtigung an. Die Cronbachs Alpha-Werte früherer Studien waren angemessen (.78: Rhodes et al., 2005).

Accommodating and enabling scale for eating disorders (AESED)

Die AESED ist ein Instrument mit 33 Items und fünf Subskalen: Vermeidung und Veränderung von Routinen, Suche nach Rückversicherung, Essensrituale, Kontrolle über die Familie und Wegsehen (Sepulveda et al., 2009). Die Items werden auf einer 5-stufigen Likert-Skala (0–4) bewertet; höhere Werte zeigen ein stärkeres anpassendes und ermöglichendes Verhalten der Eltern gegenüber der Essstörung ihres Kindes an. Die Werte werden für jede Subskala addiert. Ein Gesamtwert ergibt sich aus der Summe aller Werte. Die Cronbachs Alpha-Werte früherer Studien waren gut (.77–.92: Sepulveda et al., 2009).

Generalised anxiety disorder questionnaire (GAD-7)

Der GAD-7 ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 7 Items zu Symptomen generalisierter Angst (Spitzer et al., 2006). Die Items werden auf einer 4-stufigen Likert-Skala (0–3) bewertet und zu einem Gesamtwert addiert; höhere Werte zeigen stärkere Angstsymptome an. Die Skala weist gute psychometrische Eigenschaften und eine ausgezeichnete interne Konsistenz auf (Cronbachs Alpha = .94; Spitzer et al., 2006).

Vorgehen

Das EDDP ist ein multidisziplinäres Team der Kinder- und Jugendpsychiatrie, das Psychiatrie, Soziale Arbeit, Pflege, Psychologie, Ergotherapie, Diätetik, Pädiatrie, Lehrkräfte sowie Musik- und Kunsttherapie umfasst. Alle Fachkräfte des psychiatrischen Teams sind in pädiatrischen Essstörungen und evidenzbasierten Behandlungsmodellen geschult und werden darin supervidiert.

Das EDDP konzentriert sich darauf, Behandlungshindernisse durch eine Intensivierung der Behandlung zu erkennen und abzubauen und es den Teilnehmenden und ihren Familien letztlich zu ermöglichen, in die gemeindenahe Behandlung zurückzukehren und ihren Genesungsweg fortzusetzen. Zentrale Behandlungsziele bei den Jugendlichen sind die Gewichtsrehabilitation sowie die Verringerung von Essstörungs-, Angst- und Depressionssymptomen. Zentrale Behandlungsziele bei den Eltern sind eine Zunahme der Selbstwirksamkeit, eine Abnahme anpassenden und ermöglichenden Verhaltens sowie eine Verringerung von Angst- und Depressionssymptomen. Jugendliche und ihre Familien besuchen das EDDP 10–13 Wochen pro Abschnitt (entsprechend den Schulquartalen), höchstens zwei aufeinanderfolgende Abschnitte lang.

Therapeutisches Modell

Das EDDP-Modell beruht auf den Prinzipien der FBT-AN (Lock & Le Grange, 2012), des emotionsfokussierten Fertigkeitentrainings (EFST; Lafrance et al., 2020) und der begleiteten Mahlzeitentherapie (SMT). Die FBT-AN ist eine evidenzbasierte Therapie für Jugendliche mit AN, die die Familie als Schlüssel dazu stärken will, dem jungen Menschen bei der Genesung von seiner Essstörung zu helfen. EFST ist eine Form der emotionsfokussierten Familientherapie, für die als eigenständige oder ergänzende Behandlung von Essstörungen zunehmend Evidenz vorliegt (Osoro et al., 2022). EFST beruht auf der Theorie, dass Essstörungsverhalten als dysfunktionaler Bewältigungsmechanismus gegenüber aversiven Emotionen entsteht, und zielt darauf ab, elterliche Fertigkeiten aufzubauen, die eine adaptive Emotionsregulation der Kinder fördern. Die SMT wird häufig als Bestandteil von TP und stationären Settings für Essstörungen genannt (Baudinet & Simic, 2021); beschreibende Literatur und Implementierungsevaluationen sind jedoch spärlich (Kells et al., 2013). Im EDDP orientiert sich die SMT an den Prinzipien der FBT-AN: Sie soll das Essverhalten der Teilnehmenden normalisieren und eine Gewichtszunahme bzw. Gewichtsstabilität bewirken, wobei sichergestellt wird, dass die Eltern die Kontrolle über Entscheidungen zum Essen und zu ihrem Kind behalten.

Rolle der Eltern in der Behandlung

Eltern beteiligen sich aktiv am EDDP. Sie sind sowohl zu Beginn als auch am Ende des Tages an der Übergabe beteiligt, bei der es um Essen, Stimmung und Risiko geht. Im Einklang mit der FBT bringen die Eltern das Essen für die im EDDP eingenommenen Mahlzeiten mit, das zu Tagesbeginn kontrolliert wird. Am Ende des Tages geben die Fachkräfte den Eltern Rückmeldung zu den Fortschritten. Fällt es Teilnehmenden schwer, eine bestimmte Mahlzeit zu beenden, werden die Eltern angerufen und gebeten, gemeinsam mit der zuständigen Therapeutin oder dem zuständigen Therapeuten des EDDP eine Lösung zu finden oder sofort zur nächsten Mahlzeit ins EDDP zu kommen, um ihr Kind beim Essen zu unterstützen. Die Fachkräfte übernehmen in dieser Situation eine coachende Rolle.

Darüber hinaus erhalten alle Teilnehmenden und ihre Familien mindestens eine FBT-Sitzung pro Woche sowie eine familiäre Sitzung zur Zielsetzung und Zielüberprüfung. Die Eltern besuchen für die Dauer der Teilnahme am EDDP einmal wöchentlich eine EFST-Therapiegruppe. Alle Jugendlichen werden psychiatrisch untersucht, um zu prüfen, ob eine medikamentöse Behandlung ihrer Essstörungssymptome oder Komorbiditäten infrage kommt.

Rolle der Jugendlichen in der Behandlung

Zusätzlich zu den oben beschriebenen familiären Bausteinen nehmen die Jugendlichen an mindestens einer Gruppentherapiesitzung pro Tag teil, darunter eine Gruppe zur Stresstoleranz nach den Prinzipien der dialektisch-behavioralen Therapie (Linehan, 1993), eine Körperbildgruppe auf Grundlage der Body Kind Initiative der Butterfly Foundation (https://butterfly.org.au/get-involved/campaigns/bodykindschools/) und das Dove Self-Esteem Project (https://www.dove.com/au/dove-self-esteem-project.html). Bei Bedarf werden ergänzend zur FBT Einzeltherapiesitzungen angeboten, die sich auf individuelle Therapieziele zur Überwindung von Hindernissen für die Behandlungsbeteiligung konzentrieren. Die Teilnehmenden besuchen zwischen Therapien und Mahlzeiten täglich den Unterricht, mit Lehrkräften, die von Education Queensland gestellt werden.

Auswertung

Die Daten wurden mit SPSS Version 28 ausgewertet. Unterschiede zwischen Prä- und Postwerten der Ergebnisvariablen wurden mit t-Tests für verbundene Stichproben untersucht. Eine jugendliche Person hatte die CAS-8 nicht ausgefüllt, drei Elternteile den AESED nach der Behandlung nicht; diese Fälle wurden paarweise ausgeschlossen. Mittelwertdifferenzen wurden berechnet, um die Annahmen zu Ausreißern und Normalverteilung zu prüfen. Für GAD-7, PHQ-9 und PvA wurden drei einzelne Ausreißer festgestellt, die im Boxplot mehr als 1,5 Boxlängen vom Rand der Box entfernt lagen. Die Prüfung der Werte ergab nicht, dass sie extrem waren; sie wurden daher in der Analyse belassen. Die Normalverteilungsannahme war für die GAD-Skala nach dem Shapiro–Wilk-Test verletzt. Bias-korrigierte Bootstrap-Konfidenzintervalle (n = 5,000, Konfidenzintervalle auf 95 Prozent festgelegt) wurden verwendet, um Verletzungen der Normalverteilung zu berücksichtigen und die Signifikanz der t-Test-Vergleiche zu beurteilen.

ERGEBNISSE

Teilnehmende

Dreizehn Teilnehmende begannen und beendeten einen oder zwei Abschnitte des TP und lieferten Daten vor und nach der Intervention. Die Daten zu Krankenhausaufnahmen zeigten, dass in den drei Jahren vor Beginn des TP acht Teilnehmende auf somatischen oder psychiatrischen Krankenhausstationen aufgenommen worden waren, mit insgesamt 23 Aufnahmen und 255 Nächten im Krankenhaus (M = 11.30, SD = 7.04). Zwei Teilnehmende wurden während ihrer TP-Behandlung stationär aufgenommen, mit insgesamt 14 Nächten im Krankenhaus (M = 7, SD = 8.48). Im Zeitraum bis zu 15 Monate nach Abschluss des TP hatte eine teilnehmende Person drei weitere Krankenhausaufnahmen mit insgesamt 22 Nächten im Krankenhaus (M = 7.33, SD = 2.51).

Behandlungseffekt

Die Werte der Ergebnisvariablen der Jugendlichen sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Prä-Werte zeigen, dass der mittlere Wert der Teilnehmenden über den klinischen Grenzwerten von EDE-Q, CIA, PHQ-9 und CAS lag. Die Verweildauer wurde wegen der kleinen Stichprobe nicht als Kovariate aufgenommen. Bei einer Analyse als ANCOVA mit zwei Gruppen (UV = prä/post, Kov = 1 Abschnitt vs. 2) blieb der Behandlungseffekt für die Hauptvariablen (EDE, CIA, Depression) bestehen, ohne Unterschied in der Interpretation der Ergebnisse. Für das BMI-Perzentil blieb der Effekt bei Kontrolle der TP-Dauer (Abschnitte) nicht bestehen. Diese Analyse benötigt vermutlich eine größere Stichprobe, um zu klären, ob dies spezifisch für diese Stichprobe ist oder ein allgemeines Ergebnis der Behandlung darstellt.

Der Reliable Change Index (Jacobson & Truax, 1991) für EDE-Q und CIA wurde anhand der Cronbachs Alpha-Werte veröffentlichter Normdaten jugendlicher Stichproben (Forsén Mantilla et al., 2017; Mond et al., 2014; Reas et al., 2010; Wade et al., 2008) sowie der Mittelwerte und Standardabweichungen der Prätest-Daten der vorliegenden Stichprobe berechnet. Nach dieser Methode ergab sich, dass eine reliable Veränderung (RC) bei Veränderungen von 0.95 im EDE-Q und 8.53 in der CIA vorliegt. Für den PHQ-9 wurde, wie von Liu und Adrian (2019) empfohlen, ein Reliable Change Index von 7 verwendet. Die Anteile der Teilnehmenden ohne Veränderung, mit reliabler Verschlechterung und mit reliabler Verbesserung sind in Tabelle 2 dargestellt.

Nach der von Jacobson und Truax (1991) empfohlenen Methode wurde für den EDE-Q ein Grenzwert für klinisch signifikante Veränderung (CSC) von 2.82 berechnet, und zwar als gewichteter Mittelpunkt zwischen den Mittelwerten der Stichprobe dieser Studie und normativen Daten einer nichtklinischen Population (Mond et al., 2014). Für CIA und PHQ-9 wurden, wie von Bohn et al. (2008) bzw. Liu und Adrian (2019) empfohlen, die Grenzwerte 16 bzw. zehn verwendet. CSC wurde definiert als Lage derjenigen, die vor der Behandlung über dem klinischen Grenzwert lagen, nach den RC-Berechnungen eine reliable Veränderung erreichten und die Behandlung mit Werten unter dem klinischen Grenzwert abschlossen (Jacobson & Truax, 1991). Die Anteile der Teilnehmenden, die vor der Behandlung über den Grenzwerten lagen und eine RC und/oder CSC erreichten, sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Werte der Ergebnisvariablen der Eltern sind in Tabelle 3 dargestellt.

DISKUSSION

Diese Studie untersuchte die Ergebnisse sowohl bei Jugendlichen als auch bei Eltern, die an einer TP-Behandlung für Essstörungen teilnahmen. In Übereinstimmung mit früheren Studien (Baudinet & Simic, 2021) zeigte die Kohorte im Verlauf der TP-Behandlung eine Gewichtszunahme sowie eine signifikante Abnahme der Essstörungssymptome, ihrer psychosozialen Auswirkungen und der Depression. Die Anteile reliabler bzw. klinisch signifikanter Veränderung zeigten, dass etwa die Hälfte der teilnehmenden Jugendlichen eine klinisch signifikante Veränderung erreichte, was den Ergebnissen ambulanter FBT ähnelt (Lock & Le Grange, 2019). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Jugendliche und Familien, die in der ambulanten FBT nicht vorankommen, in intensiven Behandlungsprogrammen wie dem TP der vorliegenden Studie Fortschritte in Richtung Genesung machen können. Die Studie ergab jedoch auch, dass etwa die Hälfte der Teilnehmenden keine reliable Veränderung zeigte; weitere Forschung ist daher nötig, um die Faktoren zu verstehen, die zum Erfolg oder Misserfolg im TP beitragen. Ein Verständnis dieser Faktoren könnte eine gezielte Zuweisung zum TP und eine Anpassung der TP-Behandlung begründen. Bei denjenigen, die nicht ansprachen, ist es möglich, dass die TP-Behandlung ihre zentralen Essstörungssymptome, ihre Komorbidität(en) oder die psychosozialen Faktoren, die ihre Essstörung aufrechterhalten, nicht ausreichend adressierte. Möglicherweise braucht diese Kohorte zusätzliche oder andere Wege, um diese Faktoren anzugehen. Ebenso ist denkbar, dass die Elemente der TP-Behandlung diese Faktoren durchaus hätten adressieren können, Fortschritte aber durch Hindernisse für eine ausreichende Beteiligung oder durch eine mangelhafte Umsetzung dieser Strategien verhindert wurden. Beispiele für mögliche Hindernisse oder eine mangelhafte Umsetzung wären fehlende Motivation, Strategien zu nutzen oder eine aktive Rolle in der Behandlung einzunehmen, fehlendes Verständnis, Vertrauen oder fehlende Unterstützung bei der Umsetzung von Strategien oder die ausbleibende Anwendung und Verallgemeinerung von Strategien in einem breiteren Kontext (d. h. außerhalb des TP-Umfelds). Um die Ergebnisse dieser Kohorte zu verbessern, könnten zusätzliche Wege nötig sein, Hindernisse für die Beteiligung anzugehen.

Zudem veränderten sich die Angstwerte entgegen der Hypothese im Behandlungsverlauf nicht signifikant. Möglicherweise misst die CAS-8 eher Trait- als State-Angst; für Trait-Angst wurde bereits gezeigt, dass sie mit Essstörungen zusammenhängt und sich auch bei erfolgreicher Essstörungsbehandlung nicht verändert (Harrison et al., 2016; Wilson et al., 2019).

Außerdem lagen zwei Teilnehmende bei der Eingangsuntersuchung nicht über den klinischen Grenzwerten für Essstörungspsychopathologie, obwohl bei ihnen eine Essstörung diagnostiziert und sie für die TP-Behandlung angenommen worden waren. Dies könnte auf Bagatellisierung und/oder mangelnde Krankheitseinsicht zurückzuführen sein, ein häufiges Merkmal von Essstörungen (Schoen et al., 2012). Schlussfolgerungen über die Wirkung der Behandlung sind für diese Teilnehmenden begrenzt, und es könnten andere Methoden zur Erfassung der Ergebnisse nötig sein (z. B. Angaben der Eltern, qualitative Methoden).

Wie angenommen zeigten die Eltern eine höhere Selbstwirksamkeit, weniger essstörungsbezogenes Anpassungsverhalten und eine Verbesserung ihrer eigenen psychischen Gesundheit. Dies ist ein wichtiger und neuer Befund, da elterliche Faktoren (insbesondere Depression und Angst) in TP-Behandlungen bislang nicht umfassend untersucht wurden. Zwar zeigen diese Ergebnisse die Wirkung der Behandlung auf diese Variablen, ihre zeitlichen Zusammenhänge lassen sich jedoch nicht bestimmen. Es könnte zum Beispiel sein, dass die TP-Behandlung die Selbstwirksamkeit erhöht, was das anpassende Verhalten verringert. Dies könnte zu einem besseren Ansprechen der Essstörung der jugendlichen Person auf die Behandlung führen, was wiederum elterliche Depression und Angst verringern könnte. Ebenso ist denkbar, dass elterliche Selbstwirksamkeit und/oder anpassendes Verhalten durch elterliche Depression und Angst negativ beeinflusst werden, sodass deren Behandlung im TP zu höherer Selbstwirksamkeit und/oder weniger anpassendem Verhalten führt. Gestützt wird diese Annahme durch die Studie von Monteleone et al. (2022), die elterliche Depression als starken aufrechterhaltenden Faktor jugendlicher Essstörungen hervorhob. Weitere Forschung ist nötig, um den vermutlich komplexen Zusammenhang zwischen elterlichen und jugendlichen Variablen und den Behandlungsergebnissen zu verstehen.

Grenzen und künftige Forschungsrichtungen

Die vorliegende Studie ist durch ihre kleine Stichprobe und das Fehlen einer Kontrollbedingung und von Katamnesedaten begrenzt. Diese Faktoren schränken die aus den Daten ableitbaren Schlussfolgerungen erheblich ein. Künftige Forschung könnte diese Grenzen durch eine Replikation mit größerer Stichprobe überwinden; zudem wäre die Einbeziehung von Kontrollbedingungen (z. B. aktive Kontrolle oder Wartelistenkontrolle) erforderlich, um schließen zu können, dass die Behandlungseffekte auf die TP-Behandlung zurückgehen. Katamnesedaten würden zeigen, ob die Behandlungseffekte erhalten bleiben.

Diese Studie wirft eine Reihe von Forschungsfragen auf. Erstens ist zwar belegt, dass die TP-Behandlung wirkt, doch ist wenig darüber bekannt, welche Bestandteile des Behandlungsmodells die Genesung beeinflussen. Künftige Forschung könnte die Mediatoren der TP-Behandlung untersuchen, um zu bestimmen, welche Elemente wirksam und welche möglicherweise entbehrlich sind. Zweitens scheint etwa die Hälfte der Jugendlichen nicht auf das TP angesprochen zu haben. Über die psychologischen, demografischen und familiären Merkmale dieser Kohorte ist wenig bekannt, was Hypothesen über Genesungshindernisse erschwert. Künftige Forschung könnte Unterschiede in den Merkmalen (z. B. der jungen Menschen, des familiären Umfelds, der elterlichen Wirksamkeit) zwischen denjenigen, die genesen, und denjenigen, die nicht genesen, untersuchen und/oder Moderatoren des Behandlungsergebnisses sowie alternative Ansätze für diejenigen, die von der TP-Behandlung nicht profitieren (z. B. ambulante oder intensive CBT-E).

Schließlich sind Eltern und andere Bezugspersonen zwar entscheidend für die Genesung von pädiatrischen Essstörungen, doch ist unklar, welche spezifische Rolle sie dabei spielen. Diese kleine Studie hebt die positive Veränderung bei den am TP beteiligten Eltern hervor. Es könnte sein, dass diese positive elterliche Veränderung die Wahrscheinlichkeit der Genesung der Jugendlichen in der TP-Behandlung erhöht; um diesen Zusammenhang zu belegen, ist jedoch weitere Forschung nötig.

SCHLUSSFOLGERUNG

Die vorliegende Studie stützt neuere Untersuchungen, die zeigen, dass die TP-Behandlung zentrale Essstörungsergebnisse und Komorbidität wirksam verbessert. Sie ist die erste Studie, die zeigt, dass elterliche Depressions- und Angstwerte im Verlauf einer familienbasierten TP-Behandlung abnehmen, und erweitert die bisherige Forschung, indem sie zeigt, dass Selbstwirksamkeit, anpassendes und ermöglichendes Verhalten, Depression und Angst der Eltern durch diesen Ansatz allesamt verbessert werden. Diese Ergebnisse begründen künftige Forschung, die diese Variablen weiter untersucht, um mehr über Mediatoren und Moderatoren der Behandlungsergebnisse zu erfahren.