Registrierungsnummer der Studie im ISRCTN-Register und Datum der Registrierung (retrospektiv registriert): ISRCTN58861782, 24. Mai 2013.

Hintergrund

Jahrzehntelange Forschung unterstreicht die Bedeutung familiärer Faktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung expansiven Verhaltens im Jugendalter (z. B. [19, 28]). Stärke und Qualität der Beziehung zwischen Eltern und Jugendlichen können als Risiko- oder als Schutzfaktor für Jugenddelinquenz wirken. So ist eine unsichere Bindung an die Eltern mit vermehrter Jugenddelinquenz verbunden [17], während Jugendliche, die ein unterstützendes Erziehungsverhalten erleben – gekennzeichnet durch Akzeptanz, Wärme, Vertrauen, offene Kommunikation sowie das Fehlen von Feindseligkeit und Zurückweisung –, seltener delinquentes Verhalten zeigen [16]. Die Familiensystemtheorie betont, wie wichtig es ist, die Familie als Ganzes zu betrachten und zu behandeln, statt nur als Einzelpersonen oder beschränkt auf bidirektionale Beziehungen [9]. Aus interaktionaler Perspektive beschreibt [39] die Entwicklung von Jugenddelinquenz als „wechselseitigen und dynamischen“ (S. 2594) Prozess, in dem die Bindung an die Familie im Lauf der Zeit mit dem delinquenten Verhalten der Jugendlichen interagiert und die Delinquenz entweder verlängert oder eindämmt. So können schwache Bindungen an Familie oder Schule die Entwicklung von Delinquenz begünstigen, doch dürfte die Beteiligung Jugendlicher an Delinquenz diese Bindungen mit der Zeit auch weiter schwächen [39].

Die umfangreiche Literatur, die das Familienfunktionsniveau mit der Entstehung und Aufrechterhaltung schwerer Verhaltensprobleme in Verbindung bringt, hat zur Entwicklung mehrerer familientherapeutischer Interventionen geführt, und Familientherapie wird zur Behandlung expansiven Verhaltens im Jugendalter weithin empfohlen (siehe z. B. [5, 22]). Die Funktionale Familientherapie (FFT) ist eine solche familienbezogene Behandlung, die in den letzten 50 Jahren aus Forschung und therapeutischer Praxis heraus entwickelt wurde und gezielt an dysfunktionalem Familienfunktionsniveau ansetzt, um expansives Verhalten Jugendlicher zu verringern [2, 33]. Die Familie steht im Mittelpunkt der Intervention, und Ziel der Behandlung ist es, Familien dabei zu unterstützen, ihr Funktionsniveau zu verändern, indem innerfamiliäre Risikofaktoren verringert und Schutzfaktoren gefördert werden, wodurch auch die Wirkung möglicher Risikofaktoren im Umfeld der Jugendlichen und der Familie abgeschwächt wird [1]. Langfristiges Ziel der FFT ist es, die Fähigkeit der Eltern zu stärken, ihre jugendlichen Kinder beim Übergang ins junge Erwachsenenalter erfolgreich zu unterstützen, und ein familiäres Umfeld zu schaffen, in dem die Jugendlichen ihre Familie während dieses Übergangs als bedeutsam und unterstützend erleben [2]. Die Behandlung erfolgt in fünf Phasen: Engagement, Motivation, Beziehungsdiagnostik, Verhaltensänderung und Generalisierung. Diese Phasen enthalten Interventionselemente, von denen eine Kaskadenwirkung erwartet wird, die letztlich zu einem gemeinsamen Behandlungseffekt beiträgt. In den verschiedenen Phasen werden mehrere Aspekte des Familienfunktionsniveaus bearbeitet: Negativität und Konflikte in der Familie werden in der Engagement-Phase mit spezifischen therapeutischen Praktiken angegangen (z. B. Techniken der Fokus- und Bedeutungsveränderung; [2] S. 92–111), da erwartet wird, dass diese familiären Faktoren sowohl den Verbleib der Familien in der Behandlung als auch den späteren Behandlungserfolg behindern. In späteren Phasen zielt die Intervention außerdem darauf, die familiären Interaktionen durch das Training relevanter Fertigkeiten zu verbessern (z. B. wirksame Kommunikation, Problemlösen und Verhandeln; [2] S. 137–150).

Was die Evidenzbasis für die Wirksamkeit der FFT und ihre Verbreitung betrifft (d. h. ihre Implementierung in unterschiedlichen realen Versorgungskontexten), ergeben die Forschungsbefunde der letzten Jahre ein uneinheitliches Bild. Das Entwicklungsteam der FFT verweist auf Disseminationsforschung, die belegt, dass die FFT in gemeindenahen Settings implementiert werden kann, die sich hinsichtlich der Überweisungsgründe (z. B. Delinquenz) oder der überweisenden Stellen (z. B. Kinder- und Jugendhilfe und psychische Gesundheitsversorgung; [33] S. 547–548) unterscheiden. [22] ordnete die FFT jedoch in einer aktuellen Aktualisierung der Evidenzbasis zu Interventionen bei Problemen expansiven Verhaltens im Jugendalter für Jugendliche mit Kontakt zur Jugendjustiz der Gruppe der Interventionen mit dem höchsten Evidenzgrad zu (d. h. gut etabliert). Für Jugendliche ohne Kontakt zur Jugendjustiz wurden keine Interventionen auf dem höchsten Evidenzniveau identifiziert, und die FFT wurde den als möglicherweise wirksam beschriebenen Interventionen zugeordnet (dritte Stufe; [22] S. 14).

Zusätzlich zu dieser Aktualisierung der Evidenzbasis fassten [21] in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse Befunde zu einem breiten Spektrum von Ergebnisvariablen zusammen, darunter das Familienfunktionsniveau. Auf Grundlage von 15 Studien berichteten sie über eine erhebliche Variabilität sowohl zwischen als auch innerhalb der Studien bei verschiedenen Ergebnisvariablen und kamen zu dem Schluss, dass „die FFT nicht durchgängig wirksamer (oder weniger wirksam) ist als die aktiven Behandlungen, mit denen sie verglichen wurde“ (S. 43). In ihrer Übersichtsarbeit identifizierten [21] fünf Studien, die Effekte der FFT auf das Familienfunktionsniveau untersuchten, darunter vier randomisierte kontrollierte Studien und eine quasiexperimentelle Studie. Die Analyse ergab über 60 Ergebnismaße hinweg keine signifikanten Unterschiede zwischen FFT und Kontrollbedingungen. Die einbezogenen Studien unterschieden sich hinsichtlich Zielgruppen und Kontrollbedingungen. Drei Studien konzentrierten sich auf Jugendliche im Jugendjustizsystem mit verschiedenen aktiven Kontrollbehandlungen: [18] verglich die FFT mit beaufsichtigter Bewährung, [13] mit Bewährung und einer nicht evidenzbasierten familienbezogenen Intervention und [6] mit Einzeltherapie oder Mentoring durch die Bewährungshilfe. Zwei weitere Studien untersuchten die FFT außerhalb der Jugendjustiz: [32] untersuchte hyperaktive Jugendliche und verglich die FFT mit Gruppentherapie und einer Wartelisten-Kontrollgruppe, während [36] die FFT bei von zu Hause weggelaufenen Jugendlichen mit Alkoholmissbrauch untersuchte und sie mit ökologisch fundierter Familientherapie und der Regelversorgung verglich. Diese Studien unterschieden sich auch darin, wie sie das Familienfunktionsniveau erfassten. Drei bezogen sowohl Eltern- als auch Jugendlichenangaben ein, [6] stützte sich auf Angaben der Therapierenden und [36] verwendete ausschließlich Angaben der Jugendlichen. Die Stichprobengrößen reichten von 18 [32] bis 129 [13]. Vier der fünf Studien fanden keinen signifikanten Unterschied im Familienfunktionsniveau, [32] berichtete jedoch eine Überlegenheit der FFT gegenüber beiden Kontrollgruppen bei der familiären Effektivität und gegenüber der Wartelisten-Kontrollgruppe bei der emotionalen Distanz. Zudem fanden drei Studien [6, 18, 36] signifikante Verbesserungen des Familienfunktionsniveaus im Zeitverlauf. Erwähnenswert sind auch einige Probleme hinsichtlich der Relevanz und Qualität der Evidenz zu den Effekten der FFT auf das Familienfunktionsniveau. Die Stichproben dieser fünf Studien waren im Allgemeinen klein, und die einzige Studie mit Gruppenunterschieden wurde Anfang der 1980er-Jahre durchgeführt, was eine Verallgemeinerung auf die heutige Behandlung und Zielgruppe fragwürdig machen kann. [21] bewerteten das Verzerrungsrisiko dieser fünf Studien, und alle wiesen bei zwei oder mehr Kriterien ein hohes Risiko auf (S. 22). Sie kamen außerdem zu dem Schluss, dass die Vertrauenswürdigkeit der verfügbaren Evidenz über alle in die Metaanalyse einbezogenen Studien hinweg sehr gering ist [21].

Die systematische Übersichtsarbeit von [21] und die Aktualisierung der Evidenzbasis von [22] deuten auf zwei wichtige Probleme in der Literatur zur FFT-Behandlung hin: Nur wenige Studien haben untersucht, wie wirksam die FFT das Familienfunktionsniveau verändert – eine Kernannahme der Veränderungstheorie des Behandlungsmodells –, und die Mehrzahl der Studien, die dies getan haben, wurde in Kontexten durchgeführt, in denen ein Kontakt mit der Jugendjustiz Voraussetzung für die Behandlung war. Dies spricht dafür, dass Forschungsevidenz zur Wirksamkeit der FFT bei der Veränderung des Familienfunktionsniveaus benötigt wird, ebenso wie zu der Frage, ob sich solche Effekte auf unterschiedliche Kontexte übertragen lassen.

Die vorliegende Studie

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit der FFT in der norwegischen Kinder- und Jugendhilfe (Child Welfare Services, CWS) zu untersuchen – einem Kontext, in dem die Behandlung freiwillig war und ein Kontakt mit dem Justizsystem keine Voraussetzung für die FFT darstellte – und so zum Wissensstand über die Wirksamkeit der FFT unter solchen Bedingungen beizutragen. Die in diesem Artikel behandelten Ergebnisse zum Familienfunktionsniveau waren bei der Studienregistrierung als sekundäre Endpunkte festgelegt und ergänzen die an anderer Stelle berichteten Ergebnisse zu den primären Endpunkten – von Eltern und Lehrkräften berichtetes aggressives Verhalten, regelverletzendes Verhalten, internalisierende Probleme und soziale Kompetenzen; selbstberichtete Delinquenz und Umgang mit problematischen Gleichaltrigen; sowie von Lehrkräften berichtete Schulleistungen und schulische Anpassung (siehe [31]). Bei den primären Endpunkten fanden sich keine signifikanten kurz- oder langfristigen Effekte zugunsten der FFT gegenüber der Kontrollgruppe mit Regelversorgung (TAU), und ein signifikanter Langzeiteffekt auf internalisierendes Verhalten zugunsten der TAU.

In diesem Artikel gehen wir der Forschungsfrage nach: „Wie wirksam ist die Funktionale Familientherapie im Vergleich zu allgemeiner Familienberatung darin, negative Kommunikation und Konflikte zu verringern und positive Kommunikation, soziale Unterstützung, Zusammenhalt sowie die Qualität der Beziehungen und der Konflikttaktiken in der Familie zu steigern?“ [30] Abschnitt zu den Studienhypothesen). Aufgrund der spezifischen Behandlungselemente der FFT, die auf eine Veränderung des Familienfunktionsniveaus als Zwischenziel der Behandlung ausgerichtet sind, und ihres starken Fokus darauf nahmen wir an, dass die FFT bei diesen Ergebnisvariablen bessere Effekte erzielen würde als die TAU.

Um diese Hypothese zu prüfen, führten wir Intention-to-treat-Analysen (ITT) mit 159 Familien durch, die nach dem Zufallsprinzip der FFT oder der TAU zugeteilt worden waren, um Behandlungseffekte zwischen den Gruppen zu untersuchen. Außerdem modellierten wir die durchschnittliche Veränderung im Zeitverlauf für die Gesamtstichprobe unabhängig von der Behandlung, da dies Aufschluss über mögliche behandlungsbezogene Veränderungen in der Gesamtgruppe innerhalb der CWS geben kann.

Methode

Einzelheiten zu dieser Studie wurden in einer früheren Veröffentlichung ausführlich beschrieben (siehe [31]) und werden hier kurz zusammengefasst.

Teilnehmende und Rekrutierung

Teilnehmende waren 161 Jugendliche und ihre Familien. Das Durchschnittsalter der Jugendlichen lag bei 14.7 Jahren (SD = 1.47), 45.9% waren weiblich¹. Das Durchschnittsalter der Eltern betrug 44 Jahre (SD = 6.9), und die meisten (n = 103, 67.3%) waren Familien mit geschiedenen oder getrennt lebenden Eltern. Vierzig Jugendliche (26.1%) lebten bei zusammenlebenden Eltern, während zehn Jugendliche (6.5%) in langfristiger Vollzeitpflege oder in Adoptivfamilien lebten und die Behandlung gemeinsam mit ihrer Pflege- bzw. Adoptivfamilie erhielten. Bei sechs Jugendlichen fehlten Angaben zur familiären Situation.

Die Teilnehmenden wurden im Zeitraum von 2013 bis 2017 aus Familien rekrutiert, die wegen schweren expansiven Verhaltens Jugendlicher an vier CWS-Standorte überwiesen worden waren. Die beteiligten Dienste befanden sich im Süden, Osten und in der Mitte Norwegens. Die Prüfung auf Ein- oder Ausschluss in die Studie nahmen die Leitungen der FFT-Teams auf Grundlage der im Überweisungsprozess erhaltenen Informationen vor. Einschlusskriterien² der Studie waren: Jugendliche im Alter von 11 bis 18 Jahren, die eine Straftat begangen hatten und rückfallgefährdet waren; oder die zu Hause, in der Schule oder im Gemeinwesen schweres expansives Verhalten zeigten (z. B. aggressives oder gewalttätiges Verhalten, Vandalismus, Drogenmissbrauch³ oder andere schwere Regelverstöße); oder bei denen aufgrund von Verhaltensproblemen eine Fremdunterbringung drohte. Jugendliche mit Problemen wie verbaler Aggression (z. B. Drohungen) oder Schulschwänzen konnten ebenfalls eingeschlossen werden, wenn diese mit den genannten Problemverhaltensweisen zusammenhingen. Ausschlusskriterien waren: Jugendliche ohne primäre Bezugsperson (z. B. allein lebend oder in Heimerziehung); Jugendliche mit Autismus, Psychose oder akuter Suizidgefährdung; Familien, bei denen die örtliche CWS wegen möglicher andauernder Misshandlung oder Vernachlässigung ermittelte; Haushalte, die ein Risiko für Gesundheit und Sicherheit der Therapierenden darstellen konnten; sowie Fälle mit laufender Behandlung, die die FFT beeinträchtigen konnte (siehe auch [30] Abschnitt zur Eignung). Aus finanziellen Gründen des Forschungsprojekts wurden Familien von der Studie ausgeschlossen, die mehr als eine Autostunde von den CWS-Büros entfernt wohnten oder zum Ausfüllen der Fragebögen eine Dolmetschung benötigten. Die beiden häufigsten primären Überweisungsgründe der Eingeschlossenen waren verbale Konflikte zu Hause (n = 57, 35.8%) und gewalttätiges Verhalten zu Hause (n = 32, 20.1%).

Die Studie war mit einem Stichprobenumfang von N = 250 geplant, ausgehend von einer mittleren Effektstärke (d = 0.5), einem α-Niveau = 0.05, β = 0.95 und einer Überrekrutierung von 20% zum Ausgleich möglicher Ausfälle. Die Rekrutierung wurde vor Erreichen des geplanten Stichprobenumfangs beendet, weil es Probleme mit der Fluktuation der Therapierenden gab, zwei Behandlungsstandorte eingestellt wurden und die Gewinnung von Familien für die Studie schwierig war [31].

Änderungen an den Rekrutierungs- und Aufnahmeverfahren

Wegen der Rekrutierungsprobleme wurden etwa ein Jahr nach Studienbeginn die Einschlusskriterien, die Aufnahmeverfahren und die TAU geändert. Diese Änderungen wurden in [31] ausführlich dargestellt, doch eine wichtige Änderung sei hier wiederholt, da sie die Interpretation der Ergebnisse unmittelbar betrifft. Die Studie war ursprünglich so angelegt, dass die TAU ausschließlich vom Familienberatungsdienst (Family Counselling Service, FCS) erbracht wurde. Der FCS ist eine staatlich finanzierte Einrichtung, die Familien in Krisen unterstützt (z. B. bei Scheidung oder Familienkonflikten; siehe auch Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs [29]. Im ersten Studienjahr verlief die Rekrutierung an mehreren beteiligten Standorten langsamer als erwartet. Bei der Durchsicht der Aufnahmeberichte der FFT-Leitungen stellten wir fest, dass neben Familien, die einer Teilnahme nicht zustimmten, eine beträchtliche Zahl von Familien, die die FFT-Einschlusskriterien erfüllten, ausgeschlossen wurde, weil sie ein hohes Risiko aufwiesen oder sich in einer Krisensituation befanden. Eine genauere Prüfung deutete auf Kapazitätsprobleme des FCS bei der Aufnahme dieser Familien hin. Dies führte zu einer Protokolländerung, die es erlaubte, die TAU auch über die CWS zu erbringen. Mit dieser Änderung kam wiederum die Multisystemische Therapie (MST), eine hochintensive evidenzbasierte Intervention, als verfügbare Behandlung innerhalb der Kontrollbedingung hinzu, und die Aufnahmeverfahren wurden so angepasst, dass als in einer Krise befindlich eingestufte und zufällig der Kontrollgruppe zugeteilte Familien MST erhalten konnten (d. h., vor der Zufallszuteilung wurde geprüft, ob MST Kapazität für die Aufnahme von Fällen hatte).

Design und Forschungsablauf

Diese Studie war eine zweiarmige RCT (Zuteilungsverhältnis 1:1). Die Zufallszuteilung erfolgte durch Mitarbeitende des Norwegian Center for Child Behavioral Development (NCCBD) nach Einschluss und Prätest und beruhte auf getrennten Randomisierungssequenzen für jeden Standort. Die Randomisierungssequenz wurde von der für das Datenmanagement zuständigen Person am NCCBD mithilfe von www.random.org [14] erzeugt und vor den Mitarbeitenden der CWS und den FFT-Leitungen, die für die Prüfung der Eignung sowie für Ein- oder Ausschluss zuständig waren, verborgen gehalten, nicht jedoch vor den mit der Zufallszuteilung betrauten Mitarbeitenden des NCCBD. Die Ergebnisse der Zufallszuteilung wurden vom NCCBD an die FFT-Leitungen übermittelt, die die Familien dann entweder an die FFT-Behandlung oder an die TAU verwiesen.

Die Datenerhebungen fanden in festen Abständen zu drei verschiedenen Zeitpunkten statt: unmittelbar vor Behandlungsbeginn (Prätest), sechs Monate nach Behandlungsbeginn (Posttest) und 18 Monate nach Behandlungsbeginn (12-Monats-Follow-up). Die Antworten von Eltern und Jugendlichen wurden mit selbst auszufüllenden Fragebögen am Computer oder auf Papier erhoben. Die Datenerhebungen fanden in den Wohnungen der Familien oder in den Büros der CWS statt; geschulte Mitarbeitende des NCCBD waren anwesend, um die Familie über die Studie zu informieren, die Einwilligungserklärungen einzusammeln und bei Bedarf technische Unterstützung zu leisten. Die Familien erhielten pro Datenerhebung einen Geschenkgutschein im Wert von etwa 38 USD. Eine Verblindung oder Maskierung der Behandlungsbedingungen war nicht möglich. In Familien, in denen mehr als ein Elternteil teilnahm, wurde pro Familie ein Elternteil als primäre antwortende Person ausgewählt, und zwar derjenige Elternteil, der zu den meisten Erhebungszeitpunkten Antworten gegeben hatte. Hatten beide Elternteile gleich viele Antworten, wurden die Daten der Mutter gewählt. Abbildung 1 zeigt das CONSORT-Flussdiagramm [35] mit Angaben zu Aufnahme-, Einschluss- und Haltequoten im Studienverlauf. Studiendesign und Hypothesen wurden etwa einen Monat nach Rekrutierungsbeginn (24. Mai 2013) bei ISRCTN (ISRCTN58861782) registriert: 10.1186/ISRCTN58861782.

Behandlungsbedingungen

Funktionale Familientherapie

Die FFT-Behandlung wurde von bei den CWS angestellten Therapierenden angeboten und bestand überwiegend aus 60-minütigen gemeinsamen Sitzungen mit Jugendlichen und Eltern in den CWS-Büros oder bei den Familien zu Hause. Die Behandlung umfasste durchschnittlich 12.7 (SD = 6.8) Stunden über einen Zeitraum von 20.9 Wochen (SD = 8.7). Zwischen den Sitzungen wurden Hausaufgaben und Aufträge vergeben. Die FFT wurde von in FFT ausgebildeten Therapierenden durchgeführt, die in eigenen Teams innerhalb der verschiedenen CWS organisiert waren. Die FFT-Therapierenden erhielten eine spezifische Ausbildung im Rahmen der norwegischen Implementierung, die vom NCCBD mit Unterstützung der US-amerikanischen Organisation FFT limited liability company (LLC) geleitet wurde. Klinische Treue und Disseminationsadhärenz wurden im Rahmen der regulären FFT-Implementierung von FFT-Supervisionsfachkräften bewertet. Diese auf die FFT-Behandlung spezialisierten Fachkräfte beurteilten, inwieweit sich die Therapierenden an die Kernkonzepte hielten und wie kompetent die Behandlung durchgeführt wurde (klinische Treue) und in welchem Ausmaß eine Reihe FFT-spezifischer Aufgaben und Verfahren in der Behandlung vorhanden war (Disseminationsadhärenz). Beides wurde auf einer Skala von 0 bis 6 bewertet, und die Mittelwerte wurden pro Standort und Quartal berechnet [34]. Der durchschnittliche Gesamtwert der klinischen Treue betrug für die beteiligten Dienste 4.4 (SD = 0.2), der der Disseminationsadhärenz 4.7 (SD = 0.2). Diese Werte liegen über den von FFT LLC festgelegten Kriterien (M.S. Robbins, persönliche Mitteilung, 31. März 2023) für eine akzeptable Implementierungsadhärenz und klinische Treue.

Kontrollbedingung

Die Behandlung der Kontrollgruppe, die TAU, wurde von anderen Therapierenden angeboten, die in den beteiligten CWS oder FCS tätig waren. Für die Art der Behandlung, die der Kontrollgruppe zugeteilte Familien erhalten konnten, gab es keine Einschränkungen außer der, dass sie keine FFT erhalten durften. Die häufigsten Kontrollbehandlungen waren Multisystemische Therapie (MST; 40.3%), Elterntraining (26.4%) und Familienberatung (8.3%). Für 10 Familien (13.9%) fehlten Angaben zur Behandlung. Zwei Familien (2.8%) erhielten keine Behandlung, und zwei (2.8%) wurden an die staatliche Kinder- und Jugendpsychiatrie überwiesen. MST war an drei der beteiligten Standorte verfügbar, und die FFT-Einschlusskriterien überschnitten sich teilweise mit den Kriterien für eine MST. Für drei Familien der Kontrollgruppe wurde entgegen ihrer Zuteilung eine FFT-Behandlung dokumentiert. Ein Fall erhielt FFT zwischen Prätest und Posttest, zwei Fälle zwischen Posttest und Follow-up.

Erhebungen und Instrumente

Alabama Parenting Questionnaire

Der Alabama Parenting Questionnaire (APQ) ist ein Instrument, das fünf Dimensionen des Erziehungsverhaltens erfasst, von denen ein Zusammenhang mit der Entstehung und Behandlung externalisierender Probleme bei Kindern erwartet wird [11]. In der vorliegenden Studie wurden zwei Subskalen verwendet: positives Erziehungsverhalten (6 Items) und Einbindung (10 Items), jeweils von Jugendlichen und Eltern berichtet. Die Items wurden auf einer fünfstufigen Skala bewertet (1 = nie bis 5 = immer). Höhere Werte zeigten ein höheres Maß an positivem Erziehungsverhalten und Einbindung an. Die interne Konsistenz zu den verschiedenen Zeitpunkten lag bei den Jugendlichenangaben zwischen α = 0.89 − 0.92 für positives Erziehungsverhalten und α = 0.86 − 0.90 für Einbindung, bei den Elternangaben zwischen α = 0.76 − 0.77 für positives Erziehungsverhalten und α = 0.72 − 0.79 für Einbindung.

Family Environment Scale

Die Family Environment Scale (FES) ist ein umfassendes Instrument, das 10 verschiedene Aspekte des sozialen Familienklimas abdeckt [26]. In der vorliegenden Studie wurden die Subskalen Zusammenhalt (9 Items) und Konflikt (9 Items) in der Familie verwendet, jeweils von Eltern und Jugendlichen berichtet. Die Items wurden dichotom bewertet (0 = falsch oder 1 = richtig). Höhere Werte zeigten ein höheres Maß an Zusammenhalt und Konflikt an. Die interne Konsistenz der Subskalen lag für den von Jugendlichen berichteten Zusammenhalt und Konflikt zwischen α = 0.72 − 0.82 bzw. α = 0.73 − 0.77 und für den von Eltern berichteten Zusammenhalt und Konflikt zwischen α = 0.64 − 0.73 bzw. α = 0.72 − 0.76.

Inventory of Parent and Peer Attachment

Das Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) ist ein Selbstberichtsverfahren für Jugendliche, das die Bindung von Jugendlichen an ihre Eltern und Gleichaltrigen erfasst [3]. In der vorliegenden Studie verwendeten wir die Subskalen Vertrauen (10 Items), Kommunikation (9 Items) und Entfremdung (6 Items) zwischen den Jugendlichen und dem ausgewählten primär antwortenden Elternteil. Die Items wurden auf einer fünfstufigen Skala bewertet (1 = fast nie oder nie zutreffend bis 5 = fast immer oder immer zutreffend). Höhere Werte auf den drei Subskalen zeigten ein höheres Maß an Vertrauen, Kommunikation und Entfremdung an. Die interne Konsistenz der Subskalen lag zwischen α = 0.89 − 0.91, α = 0.85 − 0.87 und α = 0.77 − 0.84 für Vertrauen, Kommunikation bzw. Entfremdung.

Revised Conflict Tactics Scale

Die Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) misst verschiedene Aspekte des Umgangs mit Konflikten in Familien [37]. In der vorliegenden Studie wurden Elternangaben zu den Subskalen psychische Aggression (8 Items) und Verhandeln (6 Items) verwendet. Psychische Aggression umfasst nicht körperliche aggressive Handlungen (verbal wie nonverbal), Verhandeln beschreibt, inwieweit Meinungsverschiedenheiten durch Diskussion beigelegt werden [37] S. 289). Der Referenzzeitraum wurde auf vier Monate festgelegt, um in erster Linie Veränderungen zwischen Prätest und Posttest zu untersuchen. Die Items wurden auf einer Häufigkeitsskala bewertet, die auf der von [37] vorgeschlagenen Chronizitätsauswertung beruht 0 = nie/nicht in den letzten 4 Monaten, aber früher schon bis 25 = mehr als 20 Mal in den letzten 4 Monaten). Höhere Werte spiegelten eine größere Zahl von Vorkommnissen psychischer Aggression und des Verhandelns in den letzten vier Monaten wider. Die interne Konsistenz zu den verschiedenen Zeitpunkten lag zwischen α = 0.73 − 0.81 für Verhandeln und α = 0.56 − 0.75 für psychische Aggression.

Soziale Unterstützung

Die von Jugendlichen wahrgenommene soziale Unterstützung in ihrer Familie wurde mit einer von Ulriksen et al. [40] auf Grundlage des theoretischen Rahmens von Cohen und Willis [8] entwickelten Skala gemessen. Die Skala bestand aus fünf Items mit Aussagen über die Bindung zwischen Jugendlichen und Eltern, verfügbare soziale Unterstützung und gegenseitige Fürsorge in der Familie. Die Items wurden auf einer vierstufigen Likert-Skala bewertet (1 = stimme überhaupt nicht zu bis 4 = stimme voll und ganz zu). Höhere Werte spiegelten ein höheres Maß an wahrgenommener sozialer Unterstützung wider. Die internen Konsistenzen zu den verschiedenen Zeitpunkten lagen im Bereich von α = 0.89 − 0.94.

Statistische Analysen

Die Veränderung im Zeitverlauf und der Unterschied in der Veränderung zwischen TAU und FFT wurden mithilfe latenter Veränderungswerte im Rahmen latenter Kurvenmodelle (latent curve modeling, LCM) untersucht, wie von [27] beschrieben. Dieser Ansatz erlaubt es, durchschnittliche Veränderungen und Gruppenunterschiede in der Veränderung zu modellieren und dabei intraindividuelle Unterschiede in der Veränderung angemessen zu berücksichtigen. Zudem bietet er die Möglichkeit, das Modell am Posttest zu verankern und so die Veränderung in zwei verschiedenen Zeiträumen (d. h. vom Prätest zum Posttest und vom Posttest zum Follow-up) im selben Modell getrennt zu schätzen [27] S. 320).

Die Modellierung erfolgte in Mplus getrennt für jede Ergebnisvariable und in zwei Schritten: Zunächst modellierten wir die Veränderung in der kombinierten Gesamtstichprobe (unkonditionale Modelle). Anschließend nahmen wir die Behandlung als Prädiktor für die latenten Veränderungswerte und den Achsenabschnitt auf (konditionale Modelle). Bei der Untersuchung der Behandlungseffekte konzentrierten wir uns in erster Linie auf die Parameterschätzung der Behandlungsbedingung (TAU = 0 und FFT = 1) für Unterschiede in den Veränderungswerten. Effektstärken (ES; Cohens d; [7] wurden für die Veränderung vom Prätest zum Posttest und vom Posttest zum Follow-up in der kombinierten Stichprobe sowie für den Gruppenunterschied in diesen Veränderungswerten berechnet (zur Berechnung der ES siehe die ergänzenden Informationen SI1). Alle Fälle wurden gemäß den ITT-Prinzipien als Angehörige der Gruppe analysiert, der sie zufällig zugeteilt worden waren [23]. Fehlende Daten wurden mittels multipler Imputation (MI) mit Hilfsvariablen in Mplus unter Verwendung der Option des sequenziellen Regressionsmodells behandelt [4]. Eine Liste der in den Analysen verwendeten Software findet sich in SI2.

Ergebnisse

Ergebnisse der vorbereitenden Datenanalysen

Tabelle 1 enthält Stichprobengrößen, Mittelwerte und Standardabweichungen aller Ergebnisvariablen zu Prätest, Posttest und Follow-up für die beiden Gruppen. Bei keiner Ergebnisvariable fanden sich signifikante Unterschiede im Prätest. Der Anteil fehlender Werte bei den Ergebnisvariablen der Modelle lag zwischen 2.5% und 64.8%. Die Antworten zur Konflikttaktikskala wiesen besonders hohe Anteile fehlender Werte auf, die zu den einzelnen Zeitpunkten zwischen 40.3% und 64.8% lagen. Psychische Aggression war zudem stark nicht normalverteilt, sodass sich diese Ergebnisvariable mit dem LCM-Ansatz nicht modellieren ließ (siehe SI3 für weitere Informationen). Bei der Betrachtung fehlender Werte im Zeitverlauf lagen für 97 (61%) der Stichprobe Elternangaben zu allen Zeitpunkten vor und für 84 (52.8%) Jugendlichenangaben zu allen Zeitpunkten. Aufgrund des Umfangs fehlender Daten und der Ausfälle führten wir Analysen fehlender Werte durch, die sich auf spezifische Muster des Fehlens im Zeitverlauf konzentrierten, klassifiziert als monotones oder ignorierbares Fehlen (siehe SI4 für Tabellen mit allen Fehlmustern und den klassifizierten Fehlmustern). Kategoriale Variablen (Geschlecht der Jugendlichen, Migrationshintergrund und Behandlungsstandort) wurden mit χ²-Tests untersucht. Bei kontinuierlichen Ergebnisvariablen untersuchten wir Effektstärken zwischen den Fällen, die beim Posttest oder Follow-up vorhanden waren oder fehlten. Ein möglicher systematischer, interventionsbezogener Ausfall wurde mit zweifaktoriellen Varianzanalysen (ANOVA) untersucht (Behandlungsgruppe*Fehlgruppe).

Die Analysen der fehlenden Werte zeigten, dass weibliche Jugendliche in der Gesamtstichprobe ein höheres Risiko für fehlende Werte hatten χ² (2, N = 159) = 6.81, p =.03, und es fanden sich mehrere Prätest-Unterschiede nach einem Kriterium von d > 0.2, die darauf hindeuten, dass diese möglicherweise mit dem Fehlen von Werten zusammenhängen [10]. Darüber hinaus fanden wir eine signifikante Interaktion zwischen Interventionsgruppe und Fehlen für die von Jugendlichen berichtete elterliche Einbindung, F(2, 159) = 4.62, p =.01, was auf einen möglichen differenziellen Ausfall in den beiden Behandlungsgruppen hindeutet. Aufgrund der Analysen fehlender Werte wurden Sätze von Hilfsvariablen ausgewählt und in die MI aufgenommen, um eine bedingte Missing-at-random-Annahme [10] plausibler zu machen (siehe SI5 für weitere Einzelheiten). Pro Ergebnisvariable wurden zweihundert imputierte Datensätze erzeugt. Die Imputationen wurden für jede Behandlungsgruppe getrennt durchgeführt, um mögliche Unterschiede im Fehlmechanismus zu berücksichtigen [38].

Schätzungen der Gesamtveränderung – unkonditionale LCM

Modellgütekriterien und etwaige Modellanpassungen sind in SI6 dargestellt. Parameterschätzungen aus unkonditionalen Modellen, die die durchschnittliche Veränderung in der kombinierten Gesamtstichprobe untersuchen, finden sich in Tabelle 2. Vom Prätest zum Posttest (Veränderung 1) zeigten die Ergebnisse, dass sich zwei der sechs von Eltern eingeschätzten und vier der acht von Jugendlichen eingeschätzten Ergebnisvariablen signifikant veränderten⁴. Der von Eltern berichtete Zusammenhalt und Konflikt veränderten sich signifikant in positiver Richtung (d = −0.27 bzw. d = 0.30). Bei den von Jugendlichen berichteten Ergebnisvariablen fanden sich signifikante positive Veränderungen bei sozialer Unterstützung (d = −0.33), Zusammenhalt (d = −0.23), Konflikt (d = 0.25) und Entfremdung (d = 0.33).

Zwischen Posttest und Follow-up (Veränderung 2) fanden sich signifikante Veränderungen beim von Jugendlichen berichteten Zusammenhalt (d = 0.29) und Konflikt (d = −0.32). Alle signifikanten Veränderungen wiesen für die gesamte Stichprobe in die Richtung eines besseren Funktionsniveaus nach der Behandlung.

Schätzungen des Behandlungseffekts – konditionale LCM

Die Parameterschätzungen für den Unterschied in der Veränderung zwischen FFT-Behandlung und TAU sind in Tabelle 3 dargestellt. Bei keinem der Veränderungswerte fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen⁵.

Diskussion

Hauptziel dieser Studie war es, die Effekte der FFT auf das Familienfunktionsniveau im Kontext der norwegischen CWS zu untersuchen. Entgegen unseren Erwartungen stützten die Befunde die angenommene Überlegenheit der FFT gegenüber der TAU nicht. Wir untersuchten außerdem die Veränderung in der Gesamtstichprobe aus FFT- und Kontrollgruppe und fanden signifikante durchschnittliche Veränderungen, die auf ein besseres Funktionsniveau nach der Behandlung hinwiesen, bei sechs von 14 Ergebnisvariablen vom Prätest zum Posttest und bei zwei von 14 vom Posttest zum Follow-up: Sowohl Eltern als auch Jugendliche berichteten zwischen Prätest und Posttest positive Veränderungen bei Zusammenhalt und Konflikt, und die Jugendlichen berichteten im Durchschnitt eine weitere Verbesserung bei diesen beiden Ergebnisvariablen im 12-Monats-Zeitraum nach dem Posttest (Follow-up). Die Jugendlichen berichteten zudem Verbesserungen zwischen Prätest und Posttest bei Entfremdung und sozialer Unterstützung. Im Follow-up-Zeitraum gab es keine signifikanten negativen Veränderungen, was darauf hindeutet, dass positive Veränderungen unabhängig von der Art der Behandlung über die Zeit erhalten blieben. Das Ausmaß der Veränderungen lag zwischen d=−0.33 und d = 0.33, was nach üblichen Maßstäben kleinen Effektstärken entspricht [7]. Die Ergebnisse zum Familienfunktionsniveau ähnelten zudem denen, die wir in dieser Studie für die primären Endpunkte gefunden hatten: Wir fanden keine signifikanten Unterschiede beim von Eltern und Lehrkräften berichteten expansiven Verhalten und bei den Schulleistungen, und es zeigte sich ein verzögerter Effekt zugunsten der Kontrollgruppe bei internalisierenden Problemen [31].

Unsere Befunde stehen im Einklang mit der aktuellen Literatur zur Wirksamkeit der FFT auf das Familienfunktionsniveau, wie sie von [21] dargestellt wurde. So war die FFT einer aktiven Kontrollgruppe nicht überlegen, ähnlich wie in früheren Studien, die die FFT mit regulärer beaufsichtigter Bewährung [18], ökologischer Familientherapie [36] und nicht evidenzbasierter Familientherapie [13] verglichen. Unsere Befunde stehen jedoch im Gegensatz zu denen von [32], wo signifikante Effekte der FFT auf die familiäre Effektivität im Vergleich sowohl zu einer Kontrollgruppe mit Gruppentherapie als auch zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe gefunden wurden, sowie auf die emotionale Distanz zwischen Jugendlichen und ihren Eltern im Vergleich zur Wartelistengruppe.

Dass sich in dieser Studie keine Evidenz für die angenommene Überlegenheit der FFT gegenüber der Kontrollgruppe fand, spricht dafür, dass die FFT im norwegischen Kontext nicht wirksamer ist als die TAU. Eine mögliche Erklärung, die sowohl den Versorgungskontext als auch die Zielpopulation betrifft, besteht darin, dass sich die norwegische Zielpopulation im Familienfunktionsniveau von jenen Settings unterscheiden könnte, in denen Jugendliche erst nach Straftaten zur Behandlung überwiesen werden. In solchen Kontexten dürfte der Anteil Jugendlicher mit früh beginnenden Verhaltensproblemen, die der Klassifikation von [24] als lebenslang persistierendes (life-course persistent, LCP) antisoziales Verhalten entsprechen, höher sein. Befunde der Dunedin Study zeigen zudem, dass Jugendliche der LCP-Gruppe höhere familiäre Risiken aufweisen als jene, deren antisoziales Verhalten im Jugendalter beginnt [25]. Folglich könnte das Fehlen signifikanter Unterschiede in der vorliegenden Studie trotz des starken Fokus der FFT auf die Verbesserung des Familienfunktionsniveaus darauf hindeuten, dass die FFT besser für Familien mit stärkeren Beeinträchtigungen des Familienfunktionsniveaus geeignet ist und dass die vorliegende Stichprobe weniger solcher Familien umfasste.

Bei der Interpretation dieses Befunds sind jedoch mehrere Faktoren zu berücksichtigen. Vor allem erhielten etwa 40% der Teilnehmenden der Kontrollgruppe Multisystemische Therapie (MST), eine hochintensive evidenzbasierte Intervention, die an vielen derselben Risikofaktoren ansetzt wie die FFT (siehe [15]). Eine Metaanalyse von [20] belegte die Wirksamkeit der MST bei der Verbesserung des Familienfunktionsniveaus. Da die vorliegende Studie nicht für einen direkten Vergleich von FFT und MST angelegt war, wäre die Überlegenheitshypothese möglicherweise nicht formuliert worden, wenn bekannt gewesen wäre, dass ein so erheblicher Teil der Kontrollgruppe MST erhalten würde. Eine zweite Möglichkeit, auf die auch an anderer Stelle hingewiesen wurde [31], betrifft den Schweregrad der Probleme in der Zielpopulation dieser Studie. Da unsere Stichprobe aus Familien gewonnen wurde, die in der Regelversorgung für FFT infrage kamen, gehörten zu den primären Überweisungsgründen auch vergleichsweise geringfügige Schwierigkeiten wie verbale Aggression und Schulschwänzen. Zwar fehlen uns Normdaten, um die Werte zum Familienfunktionsniveau direkt mit der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen, doch frühere Analysen zeigen, dass die Stichprobe im Verhältnis zur vorgesehenen Zielgruppe der FFT ein geringer als erwartet ausgeprägtes aggressives und regelverletzendes Verhalten aufwies [31]. Folglich ist es möglich, dass einige Familien nur mit geringen Beeinträchtigungen des Familienfunktionsniveaus in die Behandlung kamen, sodass wenig Spielraum blieb, Unterschiede in der Verbesserung zwischen den beiden Bedingungen festzustellen.

Auch die Veränderung in der kombinierten Stichprobe (d. h. die unkonditionalen Modelle) verdient eine eingehendere Diskussion. In der Gesamtstichprobe gab es signifikante Verbesserungen, unabhängig davon, welche Behandlung erhalten wurde. Da es sich um Schätzungen der Veränderung innerhalb von Gruppen handelt, lassen sich die resultierenden Effektstärken nicht direkt mit Effektstärken aus Analysen zwischen Gruppen vergleichen; sie können aber dennoch Einblick in die Veränderung bei Jugendlichen und Familien geben, die in den norwegischen CWS eine intensive Behandlung erhalten haben. Sowohl beim Zusammenhalt als auch beim Konflikt funktionierten die Familien nach der Behandlung besser, und dies wurde sowohl von Eltern als auch von Jugendlichen berichtet. Darüber hinaus berichteten die Jugendlichen langfristig, während des 12-monatigen Follow-up-Zeitraums, eine weitere Verbesserung dieser Aspekte des Familienfunktionsniveaus. Eine Verringerung des Konflikts, die sowohl von Jugendlichen als auch von ihren Eltern berichtet wird, kann bedeutsam sein, da gegenseitige Feindseligkeit zwischen Eltern und Kindern mit externalisierenden Problemen zusammenhängen kann [12]. Eine Abnahme des Entfremdungsgefühls der Jugendlichen und eine Zunahme ihres Gefühls sozialer Unterstützung durch die Familie entsprechen ebenfalls den übergeordneten Zielen der FFT-Behandlung und können zudem wichtig sein angesichts der umfangreichen Forschung, die nahelegt, dass es sich dabei um Schutzfaktoren gegen die Entwicklung von Jugenddelinquenz handeln kann [16, 17]. Wichtig ist jedoch, auf das Fehlen signifikanter Veränderungen bei der Mehrzahl der Ergebnisvariablen hinzuweisen. Wir fanden weder in den Eltern- noch in den Jugendlichenangaben Veränderungen bei positiver Einbindung oder positivem Erziehungsverhalten – beides Erziehungskompetenzen, von denen ein Zusammenhang mit besseren Ergebnissen im späteren Leben erwartet wird [16]. Ebenso berichteten die Jugendlichen keine Veränderungen in spezifischen Dimensionen der Bindung wie Vertrauen und Kommunikation in der Familie. Auch die Eltern berichteten keine Veränderungen im Umgang mit Meinungsverschiedenheiten. Zusammenfassend zeigen diese Befunde für die gesamte Stichprobe, dass sich zwar einige wichtige Aspekte des Familienfunktionsniveaus für die gesamte Stichprobe verbesserten, andere Ergebnisvariablen, die mit expansivem Verhalten im Jugendalter zusammenhängen dürften, nach den Behandlungen jedoch keine Verbesserung zeigten.

Limitationen und künftige Forschungsrichtungen

Diese Studie weist mehrere erwähnenswerte Limitationen auf. Wir verzeichneten erhebliche Ausfälle, und obwohl wir modernste Verfahren zur Untersuchung und Behandlung fehlender Werte in unserer Modellierung einsetzten, könnte das Fehlen von Werten unsere Schätzungen dennoch auf eine Weise beeinflussen, die wir nicht erkennen können. Auch hinsichtlich der externen Validität der Ergebnisse gibt es Einschränkungen. Erstens umfasste diese Studie nur den mittleren, südlichen und zentralen Teil Norwegens, und wir haben keine Möglichkeit einzuschätzen, inwieweit die rekrutierten Familien oder die der Kontrollgruppe verfügbare Behandlung für den Kontext der norwegischen CWS repräsentativ sind. Zweitens zeigte die Stichprobe, wie bereits erörtert, ein geringeres Ausmaß an expansivem Verhalten als aufgrund der Einschlusskriterien erwartet. Dies kann mit der Population zusammenhängen, aus der die Stichprobe stammt, aber auch das Ergebnis unbeabsichtigter Selektionsprozesse bei der Aufnahme in die Studie sein (siehe [31]). Schließlich schränken die erhebliche Heterogenität innerhalb der Kontrollgruppe sowie die begrenzten Informationen über die konkret erbrachten Behandlungen, einschließlich fehlender Angaben zur Behandlungsart in einigen Fällen, unsere Möglichkeiten zur Interpretation der Befunde ein. Zwar spiegelt die Variabilität der Behandlungen unsere Absicht wider, die FFT unter realen Bedingungen in Norwegen zu evaluieren, doch begrenzt das Fehlen einer umfassenderen Beschreibung der TAU, inwieweit sich Unterschiede zwischen FFT- und Kontrollgruppe sinnvoll verstehen lassen.

Aus dieser Studie ergeben sich mehrere wichtige künftige Forschungsrichtungen. Erstens würden künftige Studien zur Wirksamkeit in der Regelversorgung davon profitieren, detailliertere Informationen über die Leistungen zu erheben, die die Teilnehmenden der Kontrollgruppe erhalten. Ein klareres Bild davon, was die TAU ausmacht, würde die Interpretation der Ergebnisse stärken und ein genaueres Verständnis des Kontrasts zwischen Interventions- und Kontrollbedingung in realen Versorgungskontexten ermöglichen. Darüber hinaus sollte bei Forschung in der Regelversorgung das Monitoring der Aufnahmen sorgfältig geplant werden. Informationen über die Aufnahmen können Probleme im Studienverlauf erkennbar machen, aber auch wertvolle Einblicke in Stichprobenmerkmale und Rekrutierungspraktiken in der Regelversorgung liefern.

Da das Familienfunktionsniveau durchgängig mit wichtigen Lebens- und Verhaltensergebnissen von Jugendlichen zusammenhängt, ist es schließlich wichtig, weiter zu untersuchen, wie Behandlung solche Faktoren bei Familien in Kontakt mit den CWS verändern kann. Für die FFT legen die Ergebnisse nahe, die spezifischen therapeutischen Elemente, die auf das Familienfunktionsniveau abzielen, genauer zu untersuchen, insbesondere wenn die FFT in Settings eingesetzt wird, in denen der Schweregrad der Probleme geringer sein kann als bei Populationen mit Kontakt zur Jugendjustiz. Die Ergebnisse unterstreichen außerdem, wie wichtig es ist, sowohl Eltern als auch Jugendliche als Auskunftspersonen zum Familienfunktionsniveau einzubeziehen.

Schlussfolgerung

Wir fanden in einem norwegischen Kontext keine Bestätigung für die angenommene Überlegenheit der FFT gegenüber der Regelversorgung (TAU) bei den Ergebnissen zum Familienfunktionsniveau. Die Befunde in der Gesamtstichprobe, unabhängig davon, welche Behandlung die Familien erhielten, deuten jedoch darauf hin, dass Behandlung einige wichtige Aspekte des Familienfunktionsniveaus verbessern kann, die Verbesserungen aber in ihrem Umfang begrenzt gewesen sein könnten.