1 Einleitung

1.1 Hintergrund und Prinzipien des Offenen Dialogs

Der öffentliche Dienst für psychische Gesundheit in der finnischen Provinz Westlappland arbeitet derzeit nach den Prinzipien des Offenen Dialogs (OD), eines Ansatzes der psychischen Gesundheitsversorgung, der in den 1980er-Jahren in derselben Region entstanden ist. Dem OD liegen zwei Hauptideen zugrunde: Die eine betrifft die therapeutische Haltung, die in den Treffen mit den Betroffenen eingenommen wird, die andere die Art und Weise, wie der Dienst für psychische Gesundheit organisiert ist (Seikkula et al., 2001).

Nach dem OD-Ansatz erfolgt die Behandlung in Form von „Netzwerktreffen“, an denen die Betroffenen, ihre Familie, ihr soziales Netzwerk und das Kriseninterventionsteam teilnehmen. Im Laufe der Jahre wurden sieben Prinzipien formuliert, um die Merkmale des OD zu beschreiben, wobei „Toleranz von Unsicherheit“ und „Dialogizität“ die beiden zentralen Leitlinien der Gespräche sind, die während der Treffen stattfinden (Seikkula et al., 2001). Das erste organisatorische Prinzip sieht vor, das erste Treffen innerhalb von 24 Stunden nach dem Erstkontakt anzuberaumen. Das zweite organisatorische Prinzip besagt, dass das soziale Netzwerk der hilfesuchenden Person, einschließlich Familienmitgliedern und anderer Schlüsselpersonen, zum ersten Treffen mit ihr eingeladen werden muss. „Flexibilität und Mobilität“, das dritte organisatorische Prinzip, beruht auf der Idee, dass sich die Behandlung an die Bedürfnisse der hilfesuchenden Person anpassen soll und die Treffen so weit wie möglich bei ihr zu Hause stattfinden sollen. Nach dem vierten organisatorischen Prinzip ist die erste Fachkraft, an die ein Ersuchen um Unterstützung für die psychische Gesundheit gerichtet wird, für die Organisation des ersten Treffens verantwortlich. Das letzte organisatorische Prinzip schließlich, die „psychologische Kontinuität“, beruht auf der Idee, dass die Mitglieder des Teams bis zum Abschluss der Behandlung für diese verantwortlich sind. Darüber hinaus sollen die verschiedenen gegebenenfalls erforderlichen Therapien (z. B. Familien-, Einzel-, Gruppen-, Ergo- und Pharmakotherapie) in einen kontinuierlichen Prozess integriert werden.

Diese sieben Grundprinzipien wurden zu 12 Fidelity-Kriterien erweitert und verfeinert, die die Implementierung dialogischer Praxis auf globaler Ebene unterstützen (Olson et al., 2014). Die Fidelity-Kriterien wurden wie folgt definiert: (1) zwei (oder mehr) Therapierende im Teamtreffen; (2) Beteiligung von Familie und Netzwerk; (3) Verwendung offener Fragen; (4) Eingehen auf die Äußerungen der Hilfesuchenden; (5) Betonung des gegenwärtigen Augenblicks; (6) Hervorlocken vielfältiger Sichtweisen; (7) relationaler Fokus im Dialog; (8) sachliches und bedeutungsaufmerksames Eingehen auf Problemdiskurse oder Problemverhalten; (9) Betonung der eigenen Worte und Geschichten der Hilfesuchenden statt der Symptome; (10) Gespräch der Fachkräfte untereinander (Reflexionen) in den Behandlungstreffen; (11) Transparenz; und (12) Toleranz von Unsicherheit.

Diese therapeutischen Elemente beruhen auf mehreren zentralen theoretischen Annahmen, die Seikkula und Olson (2003) als die Poetik des Offenen Dialogs bezeichnen.

Im Kern des Prinzips der Toleranz von Unsicherheit steht die Idee, dass jede Krise einzigartig ist und dass es in der therapeutischen Arbeit wesentlich ist, eine hohe Toleranz für Unsicherheit aufrechtzuerhalten. Dieses Prinzip ermutigt Therapierende, ruhig zu bleiben und voreilige Schlüsse zu vermeiden, auch in risikoreichen und emotional aufgeladenen Situationen. Indem man sich auf das Unbekannte und die ihm innewohnenden Möglichkeiten einlässt, können im gemeinsamen Dialog auf natürliche Weise neue Bedeutungen entstehen. Dieser Ansatz ist eng mit der Bedeutung eines vertrauenswürdigen therapeutischen Rahmens verbunden, in dem Sicherheit und Vertrauen sowohl für die Therapierenden als auch für die Familien an erster Stelle stehen.

Die Dialogizität, die in Bachtins Dialogbegriff wurzelt (Bakhtin, 1984), versteht den Dialog sowohl als Prozess als auch als Ziel der Therapie. In einer Krise ist es entscheidend, einen Rahmen zu schaffen, in dem alle Stimmen und Sichtweisen zum Ausdruck kommen und ernst genommen werden. Dieser Ansatz verwandelt die Krisenerfahrung von einem isolierenden Zustand in einen gemeinsamen kommunikativen Prozess. Der kooperative Charakter dieses Dialogs, getragen von der Anwesenheit mehrerer Moderierender, stellt sicher, dass sich alle gehört und respektiert fühlen, was für den Aufbau gegenseitigen Verständnisses und Vertrauens im Netzwerk entscheidend ist.

Polyphonie bedeutet, vielfältige Stimmen und Sichtweisen im therapeutischen Prozess anzuerkennen und zu integrieren. Der Offene Dialog verlagert den Fokus vom Versuch, starre Beziehungsstrukturen zu verändern, hin zur Förderung eines dynamischen, sich gemeinsam entwickelnden Dialogs, in dem alle Beteiligten ihre Sichtweisen äußern können. Reflexive Praxis (Andersen, 1991) ist wesentlich, um diese Polyphonie zu erkennen und zu nutzen, den therapeutischen Dialog zu bereichern und ein tieferes Verständnis der Krise zu fördern.

Neben den Kernprinzipien des Offenen Dialogs sind mehrere weitere Werte für diesen Ansatz zentral, nämlich Gleichheit, Demokratie, Respekt, Transparenz und Prozessorientierung (Putman, 2021).

Der Offene Dialog legt Wert darauf, in Netzwerktreffen alle Stimmen gleich zu behandeln, und stellt sicher, dass fachliche Meinungen nicht dominieren. Dieser demokratische Ansatz spiegelt die finnische kulturelle Ethik wider und fördert den Respekt vor unterschiedlichen und sogar gegensätzlichen Sichtweisen. Wenn sich Entscheidungen als schwierig erweisen, kann das Einladen weiterer Perspektiven den Dialog bereichern und ihm neuen Schwung geben.

Um Transparenz zu wahren, vermeiden es die Fachkräfte, über das Netzwerk zu sprechen, ohne dass seine Mitglieder anwesend sind, und stärken so den Respekt und den therapeutischen Prozess. Reflexionen werden während der Treffen offen geteilt, sodass die Teammitglieder schwierige Themen geschickt und respektvoll ansprechen können. Diese Praxis vertieft das Verständnis und unterstützt die Fähigkeit des Netzwerks, seinen Erfahrungen gemeinsam Sinn zu verleihen.

Der Ansatz ist seinem Wesen nach eher prozess- als zielorientiert und betont die Erfahrung der fortgesetzten Teilnahme an Netzwerktreffen. Dem Prozess zu vertrauen bedeutet, darauf zu bauen, dass die fortgesetzte Beteiligung an diesen Treffen wesentliche Probleme wirksam angehen wird. Diese fortgesetzte Beteiligung verschiebt die Kommunikation allmählich vom Monologischen zum Dialogischen und fördert echten Dialog, tieferes Verständnis und bedeutsame Veränderungen in Beziehungen und Verhaltensweisen.

1.2 Forschungsbefunde und Erkenntnisse zum Offenen Dialog

Kohortenstudien zum OD-Ansatz in Westlappland zeigen seit fast 30 Jahren positive Ergebnisse (Seikkula et al., 2006, 2011; Bergström et al., 2018, 2022). Die ersten grundlegenden Studien untersuchten die Wirksamkeit des OD im Rahmen des finnischen nationalen multizentrischen Projekts Integrated Treatment of Acute Psychosis (API) (April 1992–Dezember 1993) und seiner Fortsetzung, des Projekts Open Dialogue Approach in Acute Psychosis (ODAP) (1994–1997; Seikkula et al., 2003, 2006). Eine dritte, zwischen 2003 und 2005 durchgeführte Studie prüfte, ob die früheren Ergebnisse über die Jahre stabil blieben (Seikkula et al., 2011).

Die Forschenden evaluierten bei der Behandlung erster psychotischer Episoden mehrere Ergebnisse, darunter psychotische Symptome, Einnahme von Neuroleptika, Zahl der Rückfälle, Erwerbsstatus und Bewilligung einer Erwerbsunfähigkeitsrente (Seikkula et al., 2011). Sie stellten fest, dass in allen drei Kohorten mehr als 80% der Betroffenen bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren keine Residualsymptome aufwiesen. Zudem bezogen nur 16% der Betroffenen der Gruppe ODAP2003-2005 eine Erwerbsunfähigkeitsrente, während 84% nach 2 Jahren Behandlung wieder voll erwerbstätig waren oder ein Studium bzw. eine Ausbildung aufgenommen hatten.

Einige Jahre später verglichen Bergström et al. (2018) eine Gruppe von OD-Behandelten aus der Forschungskohorte Westlapplands mit einer Kontrollgruppe von Personen, die eine erste psychotische Episode erlebt hatten und an das finnische öffentliche fachärztliche Versorgungssystem überwiesen worden waren. Die Studie bestätigte, dass positive Ergebnisse, etwa ein geringerer Bedarf an psychiatrischer Behandlung oder Hospitalisierung und an Erwerbsunfähigkeitsrenten, über mehr als 19 Jahre erhalten blieben. In ähnlicher Weise zeigte eine Evaluation der Behandlungsergebnisse einer Gruppe von Jugendlichen kürzlich, dass die Betroffenen der OD-Gruppe bei der Nachuntersuchung nach 10 Jahren seltener in Behandlung waren oder eine Erwerbsunfähigkeitsrente bezogen (Bergström et al., 2022).

Obwohl der OD in mehr als 20 Ländern implementiert wurde (Pocobello et al., 2023), wurden seine Übertragbarkeit und seine positiven Ergebnisse nur in sehr wenigen Kontexten nachgewiesen.

Gordon et al. (2016) untersuchten die Adaption des Offenen Dialogs (OD) in den Vereinigten Staaten anhand der Implementierung eines Programms namens Collaborative Pathway (CP). Machbarkeit und Wirksamkeit des CP wurden mithilfe qualitativer Interviews, Befragungen und klinischer Akten bewertet. Trotz der Grenzen der Studie, etwa einer kleinen Stichprobe von nur 14 Betroffenen, lieferte sie vielversprechende Ergebnisse zur Übertragbarkeit des Ansatzes. Bemerkenswert ist, dass die Netzwerktreffen bei den Betroffenen, ihren Familien und den Mitarbeitenden eine hohe Zufriedenheit hervorriefen. Die klinischen Ergebnisse, die sowohl durch Befragungen als auch durch klinische Akten erhoben wurden, zeigten Verbesserungen bei Symptomen, Funktionsniveau und Versorgungsbedarf. Bemerkenswerterweise hatte mehr als die Hälfte der Teilnehmenden (neun von 14) nach 1 Jahr Behandlung wieder eine Arbeit oder eine Ausbildung aufgenommen.

Kinane et al. (2022) untersuchten die Implementierung und die Ergebnisse einer Variante des Offenen Dialogs mit Peer-Unterstützung (POD), die von einem eigenständigen Team innerhalb des britischen National Health System angeboten wurde. Diese Studie verwendete ein Vorher-nachher-Design mit 50 Nutzenden und 25 pflegenden Angehörigen über 6 Monate. Die Forschenden erfassten das gesundheitliche und soziale Funktionsniveau sowohl mittels Selbstauskünften der Nutzenden als auch mittels klinischer Fremdbeurteilungsskalen, ferner die Erfahrungen mit dem Dienst, das Wohlbefinden und die Unterstützung der pflegenden Angehörigen. Alle Maße zeigten nach drei und sechs Monaten Verbesserungen gegenüber den Ausgangswerten, und es wurde eine Zunahme von Erwerbstätigkeit oder Ausbildungsbeteiligung beobachtet.

Zwei weitere Studien zur Wirksamkeit des OD-Ansatzes laufen derzeit. Die erste, im Vereinigten Königreich durchgeführte, ist Teil einer umfassenden Forschungsinitiative namens ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Diese Initiative umfasst die erste randomisierte kontrollierte Studie zum OD, deren Ergebnisse in diesem Jahr erwartet werden (Pilling et al., 2022). International soll das Projekt HOPEnDialogue¹ verschiedene weltweite Forschungsanstrengungen im Rahmen von ODDESSI bündeln. Die im Juni 2022 gestartete Pilotphase des Projekts prüft die Machbarkeit einer multinationalen Studie und untersucht, ob die mit dem OD verbundenen klinischen Ergebnisse – etwa die Zeit bis zum Rückfall, die Lebensqualität und die Dimensionen des sozialen Netzwerks – mit denen der ODDESSI-Studie übereinstimmen (Pocobello, 2021).

Was qualitative Studien betrifft, so haben sie gezeigt, dass Klientinnen und Klienten sowie Familienmitglieder mehrere Dimensionen des OD-Ansatzes schätzen, darunter die Einbeziehung des Netzwerks, den gemeinsamen Entscheidungsprozess und das Gefühl, gehört zu werden (Tribe et al., 2019; Florence et al., 2021; Gidugu et al., 2021; Buus and McCloughen, 2022). Ähnliche Erfahrungen wurden auch langfristig beobachtet, wie eine Studie mit Nutzenden aus der ursprünglichen Forschungskohorte Westlapplands zeigt, die 10–23 Jahre nach ihrer ersten OD-Behandlung interviewt wurden (Bergström et al., 2022). Die Teilnehmenden gaben an, die Teilnahme an Netzwerktreffen, das Interesse anderer Menschen und die Möglichkeit geschätzt zu haben, offen und ohne sich beurteilt zu fühlen über ihre Erfahrungen zu sprechen. Andererseits wurden gemischte Gefühle gegenüber einigen Merkmalen des OD-Ansatzes geäußert, etwa der sofortigen Reaktion (d. h. dem plötzlichen Erscheinen von Mitarbeitenden bei der hilfesuchenden Person zu Hause), der Teamarbeit (d. h. zu vielen Anwesenden bei den Treffen), der Hospitalisierung und der Medikation (Bergström et al., 2022).

In verschiedenen Implementierungskontexten wurden die Erfahrungen klinisch Tätiger mit dem OD sowohl mit Chancen als auch mit Herausforderungen in Verbindung gebracht (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023; Skourteli et al., 2023). Fachkräfte, die an Netzwerktreffen teilnahmen, berichteten von positiven Gefühlen wie Befreiung, Zusammenarbeit, Menschlichkeit, Authentizität und einem Wandel der beruflichen Identität (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023). Zu den Schwierigkeiten gehörte beispielsweise, dass sich manche Praktizierende mit Verantwortung überlastet fühlten, insbesondere wenn die Leitungen ihrer Einheiten die Entwicklung des Ansatzes nicht unterstützten und sich nicht dafür engagierten (Jacobsen et al., 2023). Anderen fiel es schwer, Theorie und Praxis zu verbinden, insbesondere in Bezug auf Transparenz und reflexive Praxis, und mit Unsicherheit umzugehen, indem sie auf das Bedürfnis nach Kontrolle verzichteten (Skourteli et al., 2023). Fachleute der Psychiatrie berichteten von Unbehagen im Umgang mit als hochriskant wahrgenommenen Situationen und beschrieben Verletzlichkeit als „die größte Stärke und die größte Herausforderung“ (Schubert et al., 2021). Weitere Forschung ist nötig, um diese Hindernisse in unterschiedlichen Kontexten zu beschreiben und dabei zu helfen, sie bei der Implementierung des Ansatzes in der klinischen Praxis zu überwinden.

1.3 Der Offene Dialog im italienischen Kontext

Die in diesem Artikel beschriebene Forschung wurde teilweise im Rahmen eines vom italienischen Gesundheitsministerium finanzierten Projekts (Programm CCM 2014) durchgeführt, das die Übertragbarkeit des OD-Ansatzes innerhalb des italienischen nationalen Gesundheitsdienstes evaluieren sollte, der die psychische Gesundheitsversorgung auf Gemeindeebene über Departments für psychische Gesundheit (MHDs) organisiert. Jedes MHD umfasst alle Dienste und Einrichtungen, die der Versorgung, Unterstützung und Prävention im Bereich der psychischen Gesundheit für die Nutzenden eines festgelegten Einzugsgebiets dienen (Lora, 2009). Zu den MHDs können gemeindepsychiatrische Zentren (CMHCs; Centri di Salute Mentale), Tageseinrichtungen (DCF; Centri Diurni), psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern (GHPUs) und Wohneinrichtungen (RFs) gehören.

Das im Februar 2015 begonnene Projekt zum Offenen Dialog (OD) umfasste acht Departments für psychische Gesundheit (MHDs) in sechs italienischen Städten – Catania, Modena, Rom, Savona, Triest und Turin –, die eine Bevölkerung von 4 Millionen Menschen versorgen. Wichtig ist, dass der OD nicht in ganzen Departments eingeführt, sondern gezielt in bestimmten Bereichen angewandt wurde, die nach der Größe der Teams und der Organisationsstruktur des jeweiligen Departments ausgewählt wurden.

Die teilnehmenden Zentren wurden von der Koordinationseinheit zur Teilnahme am Projekt eingeladen, und zwar aufgrund ihres Interesses und ihrer Neugier, den Ansatz des Offenen Dialogs kennenzulernen, sowie aufgrund ihrer Expertise in ähnlichen kooperativen Ansätzen. Viele Fachkräfte dieser Zentren standen bereits miteinander in Kontakt und teilten ein gemeinsames Interesse an recoveryorientierten Diensten, Gruppen von Stimmenhörenden, demokratischen Gemeinschaften und Multifamiliengruppen. Jedes Department wählte dann unter den Freiwilligen die Personen aus, die ausgebildet werden sollten. Der gesamte Prozess beruhte auf allen Ebenen auf motivierter, engagierter und freiwilliger Teilnahme.

Ursprünglich als zweijähriges Projekt konzipiert, umfasste diese Initiative 3 Monate Ausbildung, gefolgt von einer einjährigen Ergebnisstudie. Bald zeigte sich, dass mindestens 1 Jahr unerlässlich war, um eine umfassende Grundausbildung im OD zu gewährleisten. Diese notwendige Verlängerung verzögerte den Beginn der Ergebnisstudie. Trotz einer kurzen Verlängerung, die gegen Ende des Förderzeitraums gewährt wurde, begann die Ergebnisstudie mit wenig verbleibender Zeit und wurde ohne zusätzliche finanzielle Unterstützung fortgeführt. In der Folge beendete ein Department nach dem formalen Abschluss des Projekts seine Teilnahme und setzte die Phase der Ergebnisstudie nicht fort.

Das italienische OD-Projekt umfasste Ausbildung und Supervision für Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung und untersuchte die Übertragbarkeit des Ansatzes mithilfe eines strukturierten Forschungsprogramms. Die örtliche Gesundheitsbehörde von Turin koordinierte das Projekt, während der Nationale Forschungsrat (CNR) den Evaluationsprozess leitete. Das Programm gliederte sich in mehrere Phasen: Vorabprüfung, Ausbildung und Ergebnisstudie, jeweils mit einem eigenen Forschungsschwerpunkt.

In der Phase der Vorabprüfung führte die Einheit des CNR detaillierte Evaluationen mittels Interviews mit den Leitungen der MHDs und Fragebögen an Gesundheitsfachkräfte durch. Diese Phase sollte die Vereinbarkeit der OD-Praktiken mit den Werten und Bedürfnissen sowohl der Fachkräfte als auch ihrer Organisationen abschätzen, mögliche Hindernisse identifizieren und Strategien für die Implementierung entwickeln.

Am Ausbildungsprogramm nahmen 80 Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung teil, darunter Fachleute der Psychiatrie, Pflegefachkräfte, psychotherapeutische Fachkräfte, Fachkräfte der Sozialen Arbeit und eine Person mit Erfahrungsexpertise, aufgeteilt auf zwei Kurse. Zunächst absolvierten die Teilnehmenden Einheiten zur Familientherapie unter der Leitung italienischer psychotherapeutischer Fachkräfte. Darauf folgten 20 Tage intensiver OD-Ausbildung durch finnische Lehrende. Die Supervision, ein entscheidender Bestandteil der Ausbildung, reichte etwas über das geplante Jahr hinaus. Die Ausbildungsphase wurde von der Evaluationseinheit durch teilnehmende Beobachtung eng begleitet.

Um die Adhärenz der Fachkräfte an die OD-Prinzipien während der Netzwerktreffen zu evaluieren, reichte jedes Team am Ende der Ausbildung zwei Videoaufzeichnungen ein. Diese Aufzeichnungen wurden von unabhängigen Beurteilenden mit der Dialogic Practice Adherence Scale (Olson et al., 2014) analysiert. Die Analyse bestätigte eine ausreichende Adhärenz an die OD-Praktiken (Ciliberto et al., 2017; Pocobello and el Sehity, 2017; Pocobello, 2021), was entscheidend war, um sicherzustellen, dass die Praxis der Fachkräfte den strengen Standards entsprach, die für eine getreue Umsetzung des OD-Ansatzes erforderlich sind. Erst nachdem zufriedenstellende Fidelity- und Adhärenzwerte erreicht waren, gingen wir zur nächsten Phase über.

Der Beginn der Ergebnisstudie variierte zwischen den einzelnen MHDs je nach dem Zeitpunkt der Genehmigung durch die lokalen Ethikkommissionen; in allen Departments wurde die Forschung jedoch vor November 2018 abgeschlossen. In dieser letzten Phase wurden die in der Ausbildung erworbenen Fähigkeiten und Prinzipien in der Praxis angewandt, um die klinischen Ergebnisse und die Gesamtwirksamkeit des OD-Ansatzes im italienischen Kontext zu evaluieren.

Die Ergebnisse aller Phasen wurden in den Koordinationstreffen des Projekts systematisch geprüft, was fundierte Entscheidungen und Anpassungen während des gesamten Implementierungsprozesses ermöglichte. Dieses strukturierte Vorgehen stellte sicher, dass jede Phase auf den Erkenntnissen der vorherigen aufbaute, und stärkte so die Integrität und Aussagekraft der in diesem Artikel vorgestellten Forschung.

1.4 Ziele

Diese Studie zielt darauf ab, sowohl die Implementierung als auch die Ergebnisse des OD-Ansatzes in den italienischen MHDs quantitativ zu dokumentieren. Zu den Zielen gehören:

• die Evaluation, wie die Betroffenen und ihre Familien die OD-Netzwerktreffen wahrnehmen;
• die Analyse der klinischen Ergebnisse der Betroffenen über einen Zeitraum von 12 Monaten;
• die Erfassung wahrgenommener Veränderungen in den sozialen Netzwerken.

2 Methoden

2.1 Studiendesign

Es handelt sich um eine multizentrische prospektive Kohortenstudie über 12 Monate. Eingeschlossen wurden Betroffene im Alter von 18–64 Jahren. Die Messungen erfolgten zu Beginn (t1), nach 6 Monaten (t2) und nach 12 Monaten (t3). Ergebnisvariablen sind das Global Assessment of Functioning (GAF), das Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) und die Lubben Social Network Scale (LSNS-6). Die OD-Sitzungen wurden mit zwei Skalen bewertet: der Session Rating Scale (SRS) und der Outcomes Rating Scale (ORS).

2.2 Stichprobenziehung und Rekrutierung

Einen Monat lang behandelten die Teams nach dem OD alle Personen im Alter von 18–64 Jahren, die im festgelegten Gebiet zum ersten Mal Hilfe suchten, und zwar so lange, bis ihre Kapazität erreicht war, weitere neue Anfragen nach den OD-Prinzipien zu bearbeiten (Olson et al., 2014). Es wurde nicht nach Diagnosen unterschieden, und alle Arten von Erstkrisen und Hilfeersuchen wurden mit dem OD bearbeitet.

2.3 Verfahren der Datenerhebung

Unmittelbar nach dem ersten Hilferuf wurden die Betroffenen innerhalb von 24 Stunden kontaktiert, um an einem Ort ihrer Wahl behandelt zu werden. Ihnen wurde ein Team zugewiesen, das sich verpflichtete, die Kontinuität der Versorgung während der gesamten Behandlungsdauer sicherzustellen. Beim ersten oder zweiten Treffen mit der betroffenen Person (t0 = Ausgangszeitpunkt) wurde die Möglichkeit zur Teilnahme an der Forschung vorgestellt und die informierte Einwilligung eingeholt.

Nach der Einwilligung begann die Datenerhebung, die soziodemografische Angaben und die klinische Diagnostik nach ICD-10 umfasste. Für die weiteren Erhebungen wurden folgende Skalen verwendet: das CORE-OM (Evans et al., 2002) zur Beobachtung routinemäßiger klinischer Ergebnisse, das GAF (Endicott et al., 1976) zur Bewertung des allgemeinen Funktionsniveaus und die LSNS-6 (Lubben et al., 2006) zur Messung der Größe des sozialen Netzwerks der betroffenen Person. Diese Maße wurden zu Beginn und anschließend nach 6 und 12 Monaten erhoben, um die Wirksamkeit der klinischen Interventionen zu verfolgen.

Zur Dokumentation und Evaluation des Prozesses wurde nach jedem Treffen die Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) eingesetzt, um die Zufriedenheit der Betroffenen und ihrer Netzwerke mit der erhaltenen Versorgung zu erfassen. Zusätzlich wurde die Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) alle 2 Wochen während geplanter Treffen vorgelegt, um die wahrgenommenen Ergebnisse fortlaufend zu erfassen.

2.4 Messinstrumente und Variablen

2.4.1 Instrumente zur Prozessevaluation

Die Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) ist ein klientenberichtetes Ergebnismaß zur Bewertung der therapeutischen Allianz und der Zufriedenheit mit einzelnen Netzwerktreffen. Sie besteht aus einem einzigen Item, mit dem die Klientel ihre Gesamterfahrung der Sitzung auf einer Skala von 0–10 bewertet. Die SRS ermöglicht Rückmeldungen zu verschiedenen Aspekten des therapeutischen Prozesses, darunter die Qualität der therapeutischen Beziehung, die wahrgenommene Hilfe durch die Sitzung und das Ausmaß der eigenen Beteiligung. Sie ist für Therapierende ein einfaches, aber wertvolles Instrument, um die Erfahrung der Klientel zu beobachten und zu bewerten, Verbesserungsbereiche zu erkennen und die Wirksamkeit der Therapie zu steigern, indem die Rückmeldungen in den Behandlungsprozess einbezogen werden.

Die Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) ist ein klientenberichtetes Ergebnismaß zur Bewertung des Gesamtergebnisses und des Fortschritts der Therapie. Sie besteht aus vier Items, die verschiedene Bereiche des Wohlbefindens abdecken: individuelles Wohlbefinden, zwischenmenschliche Beziehungen, soziale Rollen und allgemeine Lebenszufriedenheit. Die Klientel bewertete ihr Funktionsniveau in jedem Bereich auf einer Skala von 0–10, was eine Momentaufnahme ihres subjektiven Erlebens und der wahrgenommenen Verbesserung im Zeitverlauf liefert. Die ORS ist ein wertvolles Instrument, um den Behandlungsfortschritt zu verfolgen, therapeutische Ergebnisse zu evaluieren und klientenzentrierte Gespräche über Ziele und Schwerpunkte der Therapie zu erleichtern. So können Therapierende Rückmeldungen einbeziehen, Veränderungen nachverfolgen und Interventionen auf spezifische Bedürfnisse und Anliegen zuschneiden.

2.4.2 Instrumente zur Ergebnisevaluation

Die Skala Global Assessment of Functioning (Endicott et al., 1976) ist ein klinisches Fremdbeurteilungsmaß, das das allgemeine psychische, soziale und berufliche Funktionsniveau einer Person erfasst. Sie wird in der psychischen Gesundheitsversorgung häufig eingesetzt, um funktionelle Beeinträchtigungen und das allgemeine Wohlbefinden zu bewerten. Die GAF-Skala ordnet Personen auf einem Kontinuum von 0 bis 100 ein, wobei niedrigere Werte eine stärkere Beeinträchtigung und höhere Werte ein besseres Funktionsniveau anzeigen. Sie berücksichtigt verschiedene Faktoren wie Symptome, Bewältigung des Alltags, soziale Beziehungen und Leistung in Arbeit oder Schule. Die GAF-Skala liefert einen Gesamtwert, der klinisch Tätigen hilft, den Schweregrad psychischer Erkrankungen einzuschätzen, Veränderungen im Zeitverlauf zu verfolgen und Behandlungspläne und Interventionen zu begründen. Die Skala ist in der klinischen Routine weit verbreitet (Aas, 2010).

Das Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (Evans et al., 2002) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung psychischer Belastung und des Wohlbefindens bei Personen, die Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Er besteht aus 34 Items, die vier Bereiche abdecken: subjektives Wohlbefinden, Symptome/Probleme, Funktionsniveau und Risiko/Schädigung. Die Antwortenden bewerteten jedes Item auf einer fünfstufigen Likert-Skala danach, in welchem Ausmaß sie in der vergangenen Woche bestimmte Schwierigkeiten oder Belastungen erlebt hatten. Die CORE-OM-Skala bietet eine umfassende Erfassung des emotionalen und psychischen Zustands einer Person und ermöglicht es klinisch Tätigen und Forschenden, den Behandlungsfortschritt zu verfolgen, Ergebnisse zu evaluieren und problematische Bereiche in Interventionen der psychischen Gesundheitsversorgung zu erkennen. Die Skala wies zu den drei Messzeitpunkten (t0; t1; t2) eine hohe interne Konsistenz auf, mit Cronbachs Alpha von 0.937; 0.951; 0.949.

Die Lubben Social Network Scale-6 (Lubben et al., 2006) ist ein kurzer Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von sozialer Isolation und Unterstützung bei älteren Menschen. Sie besteht aus sechs Items, die sowohl die strukturellen Aspekte sozialer Netzwerke (z. B. Kontakthäufigkeit und Zahl enger Beziehungen) als auch die funktionalen Aspekte sozialer Unterstützung (z. B. Verfügbarkeit emotionaler Unterstützung und praktischer Hilfe) erfassen. Die LSNS-6 liefert ein schnelles und zuverlässiges Maß für die soziale Eingebundenheit einer Person und kann helfen, ältere Menschen zu erkennen, die von sozialer Isolation bedroht sind oder nicht über ausreichende soziale Unterstützung verfügen. In dieser Studie wurde die LSNS-6 eingesetzt, um soziale Netzwerke und soziale Unterstützung zu erfassen und die Betroffenen auf soziale Isolation zu screenen. Die Skala besteht aus zwei Gruppen von je drei Fragen: Die eine bildet die Subskala Familie, die andere die Subskala Freundeskreis. Die Skala wies zu den drei Messzeitpunkten (t0; t1; t2) eine hohe interne Konsistenz auf, mit Cronbachs Alpha von 0.84; 0.80; 0.84, ähnlich der von Lubben et al. (2006) beschriebenen Konsistenz von 0.83.

2.5 Stichprobe

Während der einmonatigen Rekrutierungsphase wandten sich in den festgelegten Einzugsgebieten 125 Personen mit der Bitte um Hilfe an die Dienste. Davon wurden 21 aus folgenden Gründen als nicht teilnahmeberechtigt eingestuft: 9, weil sie lediglich ärztliche Bescheinigungen wünschten, 7, weil es sich nicht um einen Erstkontakt handelte, 3, weil sie außerhalb der Alterskriterien der Studie lagen, und 2, weil sie lediglich ärztliche Behandlung wünschten. Daraus ergaben sich 104 potenziell teilnahmeberechtigte Personen, von denen 32 auf eine Teilnahme verzichteten; als Gründe wurden die mangelnde Bereitschaft ihres sozialen Netzwerks zur Teilnahme (14 Fälle), die Ablehnung, an einer Studie teilzunehmen (12 Fälle), und Unbehagen, vor mehreren Personen zu sprechen (6 Fälle), genannt. Somit waren 72 Personen teilnahmeberechtigt, was einer Rekrutierungsquote von 69,2 % entspricht. Durch den Rückzug eines Departments für psychische Gesundheit nach dem ersten Studienmonat gingen die Daten von 8 Teilnehmenden verloren; 6 weitere Teilnehmende schieden nach dem ersten Studienmonat aus, was zu einer Ausfallquote von 19,4 % führte. Von den verbleibenden 58 Teilnehmenden fehlten nach 6 Monaten die Daten von 11 Nutzenden und nach 12 Monaten die Daten von 11 Nutzenden. Insgesamt lagen von 40 Nutzenden vollständige Daten zu allen drei Messzeitpunkten vor. Die Merkmale der Teilnehmenden sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

2.6 Strategien der Datenanalyse

Zunächst werden deskriptive Statistiken zu den Merkmalen der Stichprobe angegeben. Mit einer Varianzanalyse (ANOVA) wurden die Altersunterschiede der Sitzungsteilnehmenden nach ihrer Rolle und ihrem Geschlecht untersucht.

Wir führten eine Analyse der Muster fehlender Werte in unseren Prozessvariablen (SRS und ORS) und Ergebnisvariablen (GAF, CORE-OM, LSNS-6) durch, um festzustellen, ob die Daten zufällig fehlten. Dieser Schritt war entscheidend, um die Annahmen unserer Analyse mit gemischten Modellen zu überprüfen. Die Ergebnisse bestätigten, dass die unvollständigen Daten tatsächlich zufällig verteilt waren. Anschließend verwendeten wir ein lineares gemischtes Modell, um die zu mehreren Messzeitpunkten erhobenen Längsschnittdaten zu analysieren. Dieses statistische Verfahren wurde gewählt, weil es den Informationsverlust bei Betroffenen verringert, für die nur Daten zu zwei Zeitpunkten vorlagen (Heck et al., 2022). Lineare gemischte Modelle verwenden die Maximum-Likelihood-Schätzung, wodurch sie alle verfügbaren Informationen auch bei fehlenden Datenpunkten einbeziehen können, im Gegensatz zur ANOVA mit Messwiederholung, die unvollständige Fälle in der Regel ausschließt (de Melo et al., 2022). Die wiederholten Beobachtungen jeder Person wurden mit festen Effekten für die Zeit modelliert, die die systematischen Veränderungen der abhängigen Variablen erfassen, während zufällige Achsenabschnitte einbezogen wurden, um individuelle Unterschiede zu Beginn zu berücksichtigen. Die Modelle wurden mit der Restricted-Maximum-Likelihood-Schätzung (REML) angepasst, um unverzerrte Schätzungen der Varianzkomponenten zu erhalten, unter der Annahme, dass die festen Effekte korrekt spezifiziert sind. Diese Modellierungsstrategie ermöglichte es uns, den Einfluss der Zeit auf das Ergebnismaß direkt zu bewerten und dabei die Korrelation innerhalb der Personen und die Heterogenität zwischen den Personen zu kontrollieren. Die Modellgüte wurde mit dem Akaike-Informationskriterium (AIC) und dem Bayes’schen Informationskriterium (BIC) bewertet, und der Anteil der durch die Modelle erklärten Varianz wurde mit marginalen und konditionalen R-Quadrat-Werten quantifiziert. Residuendiagnostiken wurden durchgeführt, um die Annahmen der Normalverteilung und der Homoskedastizität zu prüfen und so die Belastbarkeit unserer Schlussfolgerungen sicherzustellen.

Die linearen gemischten Modelle wurden mit Jamovi (The Jamovi Project, 2022) und dem Modul General analyses for linear models (Gallucci, 2019) berechnet.

3 Ergebnisse

3.1 Deskriptive Daten zu den OD-Netzwerktreffen

Während der 12-monatigen Studiendauer wurden 517 OD-Netzwerktreffen mit 58 Betroffenen dokumentiert. Die durchschnittliche Zahl der OD-Netzwerktreffen pro behandelter Person betrug 8,08 (SD = 5.74; Md = 6; Min = 1; Max = 25), und die durchschnittliche Zahl der an den OD-Netzwerktreffen teilnehmenden Mitglieder des sozialen Netzwerks lag bei 0,96 (SD = 0.90; Md = 1; Min = 0; Max = 7). Die Zahl der an den OD-Netzwerktreffen teilnehmenden Mitglieder des sozialen Netzwerks war bei männlichen Betroffenen um 17% höher als bei weiblichen Betroffenen (B = 0.167; SE = 0.06; p = 0.006).

Von den 517 OD-Netzwerktreffen fanden 158 (30,6 %) nur mit der betroffenen Person statt, an 217 (42%) nahm ein Mitglied des sozialen Netzwerks teil, an 98 (19%) zwei Mitglieder, an 30 (5,5 %) drei Mitglieder und an 14 (2,7 %) vier oder mehr Mitglieder (max. 8).

28% der Netzwerktreffen wurden von den Müttern der Betroffenen bewertet, 18% von Vätern, 14% von Partnerinnen und Partnern, 10% von Schwestern, 8% von Brüdern, 2% von Töchtern und 2% von anderen Personen. Folglich variierte die Altersstruktur zwischen den Geschlechtern systematisch je nach der Rolle in der OD-Sitzung, als betroffene Person oder als Mitglied des sozialen Netzwerks. Das Durchschnittsalter der Mitglieder des sozialen Netzwerks lag bei 46,4 Jahren (SD = 18.0; min. 15,0 bis max. 82,0); das Durchschnittsalter der Betroffenen lag bei 36,4 Jahren (SD = 13.4), mit einer Spanne von 18,0 bis 61,0 Jahren (siehe Tabelle 1). Die Ergebnisse einer einfaktoriellen ANOVA zeigten einen signifikanten Haupteffekt der Rolle der Teilnehmenden auf das Alter [F(1, 123) = 11.62, p < 0.001], was darauf hinweist, dass die Mitglieder des sozialen Netzwerks tendenziell älter waren als die Betroffenen. Es gab jedoch keinen signifikanten Haupteffekt des Geschlechts der Sitzungsteilnehmenden auf das Alter [F(1, 123) = 0.08, p = 0.780]. Darüber hinaus ergaben Post-hoc-Vergleiche keine signifikanten Altersunterschiede zwischen männlichen und weiblichen Betroffenen (p = 0.357; siehe Abbildung 1).

Abbildung 1. Abbildung nicht wiedergegeben.

3.1.1 Session Rating Scale der OD-Netzwerktreffen

Zur Bewertung der 517 OD-Netzwerktreffen wurden 1.080 Session Rating Scales (SRS) ausgefüllt. 517 SRS wurden von den Betroffenen ausgefüllt (M = 34.9; SD = 7.17; Md = 38.8;) und 563 SRS von Mitgliedern ihres sozialen Netzwerks (M = 34.4; SD = 6.79; Md = 36). Ein t-Test für eine Stichprobe zeigte, dass diese SRS-Werte signifikant über dem globalen SRS-Mittelwert von 32.4 (SD = 5.9; t = 7.905, p < 0.001) lagen, der in der kulturübergreifenden Untersuchung der Skala von Hafkenscheid et al. (2010) berichtet wurde. Die Daten waren zum oberen Ende der Skala hin verschoben, was auf ein Überwiegen positiver Bewertungen der OD-Netzwerktreffen hinweist.

Um Muster in der Wertschätzung der OD-Netzwerktreffen im Verlauf des therapeutischen Weges zu untersuchen, wurde (1) die Rangfolge der OD-Netzwerktreffen standardisiert: (1., 2., 3. …) geteilt durch die Gesamtzahl der erfassten OD-Netzwerktreffen, sodass die letzte OD-Sitzung den Referenzwert 1 erhielt und allen früheren OD-Netzwerktreffen ein Wert der „zeitlichen Reihenfolge“ nahe 0 zugewiesen wurde; berücksichtigt wurde außerdem (2) die Rolle der Sitzungsteilnehmenden (betroffene Person vs. Mitglied des sozialen Netzwerks). Die Analyse mit einem linearen gemischten Modell untersuchte den Zusammenhang zwischen der SRS und den folgenden Prädiktoren: (1) Rolle der sitzungsteilnehmenden Person, (2) standardisierte Rangfolge der OD-Netzwerktreffen (von <0 bis 1, wobei 1 die letzte Sitzung darstellt) und (3) Interaktion zwischen der Rolle der sitzungsteilnehmenden Person und der standardisierten Rangfolge der OD-Sitzung. Das Modell enthielt zufällige Achsenabschnitte für das soziale Netzwerk und die individuelle Ebene. Die Omnibus-Tests der festen Effekte zeigten einen marginal signifikanten Effekt der Rolle der sitzungsteilnehmenden Person (F = 3.38, p = 0.066) und einen signifikanten Effekt der Reihenfolge der OD-Sitzung (F = 4.07, p = 0.044), was darauf hindeutet, dass diese Variablen mit den SRS-Werten zusammenhingen. Es gab keinen statistisch signifikanten Interaktionseffekt zwischen der Rolle der sitzungsteilnehmenden Person (betroffene Person vs. Mitglieder des sozialen Netzwerks) und der zeitlichen Rangfolge der OD-Sitzung (F = 1.95, p = 0.163).

Die Parameterschätzungen der festen Effekte zeigten keinen signifikanten Unterschied in den SRS-Werten zwischen den Betroffenen und den Mitgliedern ihres sozialen Netzwerks (B = −0.693, SE = 0.377, p = 0.066). Insgesamt beeinflusste die Interaktion zwischen der Rolle der Sitzungsteilnehmenden (betroffene Person oder Mitglied des sozialen Netzwerks) und dem Rang der OD-Sitzung die SRS-Werte nicht signifikant (B = 1.727, SE = 1.235, p = 0.163). Die Betroffenen bewerteten spätere OD-Sitzungen der Therapie jedoch signifikant positiver als ihre frühen OD-Netzwerktreffen (B = 1.347, SE = 0.668, p = 0.044; siehe Abbildung 2).

Abbildung 2. Abbildung nicht wiedergegeben.

3.1.2 Outcome Rating Scale der OD-Netzwerktreffen

Mit einer Analyse mittels gemischtem Modell wurde der Zusammenhang zwischen der Outcome Rating Scale (ORS) und den folgenden Prädiktoren untersucht: Rolle der sitzungsteilnehmenden Person (betroffene Person oder Mitglieder des sozialen Netzwerks), standardisierte Rangfolge der OD-Netzwerktreffen und Interaktion zwischen der Rolle der sitzungsteilnehmenden Person und der standardisierten Rangfolge der OD-Sitzung. Das Modell enthielt zufällige Achsenabschnitte für das soziale Netzwerk und für Bewertungen auf individueller Ebene („Super ID“). Die Parameterschätzungen der festen Effekte zeigten, dass die Betroffenen das Ergebnis der OD-Netzwerktreffen signifikant niedriger bewerteten als die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks (B = −4.73, SE = 1.26, p < 0.001), während die Reihenfolge der OD-Sitzung positiv mit den ORS-Werten zusammenhing (B = 6.40, SE = 1.01, p < 0.001). Die Interaktion zwischen der Rolle der sitzungsteilnehmenden Person und der Reihenfolge der OD-Sitzung hatte keinen signifikanten Effekt auf die ORS-Werte (B = 1.60, SE = 1.99, p = 0.421; siehe Abbildung 3).

Abbildung 3. Abbildung nicht wiedergegeben.

Zusammenfassend zeigte die mehrstufige Analyse mit gemischtem Modell, dass die Rolle der sitzungsteilnehmenden Person und die Reihenfolge der OD-Sitzung signifikante Prädiktoren der ORS-Werte waren. Die Betroffenen bewerteten das Ergebnis der OD-Netzwerktreffen niedriger als die Mitglieder des sozialen Netzwerks, und das Ergebnis der OD-Sitzungen wurde im Verlauf der OD-Therapie höher bewertet.

3.2 Evaluation der Ergebnisse

Tabelle 2 enthält Längsschnittdaten zu klinischen Ergebnissen, die zu drei Zeitpunkten gemessen wurden: zu Beginn, nach 6 Monaten und nach 12 Monaten. Zu den Ergebnissen gehören das Global Assessment of Functioning (GAF), verschiedene Dimensionen des Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) und die Werte der Lubben Social Network Scale (LSNS). Diese Tabelle bietet einen umfassenden Überblick über die Veränderungen der psychischen Gesundheit und der sozialen Unterstützung im Verlauf der Studie und spiegelt sowohl individuelle als auch aggregierte Tendenzen in der Stichprobe der Teilnehmenden wider.

3.2.1 GAF-Werte: Analyse mit einem linearen gemischten Modell

Ein lineares gemischtes Modell wurde mit Restricted Maximum Likelihood (REML) angepasst, um den Einfluss der Zeit auf die Werte des General Assessment of Functioning (GAF) zu untersuchen, wobei zufällige Achsenabschnitte für die einzelnen Personen (RID) berücksichtigt wurden. Tests auf Normalverteilung der Residuen ergaben, dass die Residuen annähernd normalverteilt waren, wie der Kolmogorow-Smirnow-Test (D = 0.0601, p = 0.650) und der Shapiro-Wilk-Test (W = 0.9853, p = 0.112) zeigten. Das Modell verwendete die Formel GAF~1 + time + (1 | RID). Die Analyse ergab ein Akaike-Informationskriterium (AIC) von 1166.373 und ein Bayes’sches Informationskriterium (BIC) von 1174.169. Das marginale R-Quadrat des Modells betrug 0.155, was darauf hindeutet, dass die festen Effekte allein etwa 15,5 % der Varianz der GAF-Werte erklärten, während das konditionale R-Quadrat 0.613 betrug, was bedeutet, dass das Gesamtmodell einschließlich der zufälligen Effekte 61,3 % der Varianz erklärte.

Das Modell enthielt zufällige Achsenabschnitte für RID mit einer Standardabweichung von 9.67, was einer Varianz von 93.6 entspricht. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) betrug 0.542, was darauf hinweist, dass etwa 54,2 % der Variabilität der GAF-Werte auf Unterschiede zwischen den Personen zurückgingen.

Der Effekt der Zeit auf den GAF war statistisch signifikant, mit einer F-Statistik von 56.7 (df = 1, 101, p < 0.001), was auf einen erheblichen Effekt im Zeitverlauf hinweist. Konkret stiegen die GAF-Werte mit jeder zusätzlichen Zeiteinheit um 6.78 (SE = 0.901, 95% CI [5.02, 8.55], t(100.9) = 7.53, p < 0.001; Abbildung 4).

Abbildung 4. Abbildung nicht wiedergegeben.

3.2.2 CORE-OM

Ein lineares gemischtes Modell wurde angewandt, um den Einfluss der Zeit auf die CORE-OM-Werte zu evaluieren, wobei zufällige Achsenabschnitte für die einzelnen Personen (RID) berücksichtigt wurden. Tests auf Normalverteilung der Residuen ergaben keine Verletzung der Normalverteilung: Kolmogorow-Smirnow-Test (D = 0.0532, p = 0.806) und Shapiro-Wilk-Test (W = 0.9861, p = 0.152), was darauf hindeutet, dass die Annahme normalverteilter Residuen für dieses Modell zutrifft. Das Modell wurde mit Restricted Maximum Likelihood (REML) angepasst. Die Analyse ergab ein Akaike-Informationskriterium (AIC) von 287.5776 und ein Bayes’sches Informationskriterium (BIC) von 306.7380. Das marginale R-Quadrat betrug 0.0612, was darauf hindeutet, dass die festen Effekte etwa 6,12 % der Varianz der CORE-Werte erklärten. Das konditionale R-Quadrat war mit 0.5917 deutlich höher, was bedeutet, dass bei Einbeziehung der zufälligen Effekte etwa 59,17 % der Varianz erklärt werden.

Der feste Effekt der Zeit auf die CORE-Werte war signifikant, F(1, 94.1) = 19.8, p < 0.001. Das Modell schätzte eine signifikante Abnahme der CORE-Werte im Zeitverlauf, wobei jede Zunahme der Zeit um eine Einheit mit einer Abnahme der CORE-Werte um 0.228 verbunden war (SE = 0.0511, 95% CI [−0.328, −0.127], t(94.1) = −4.45, p < 0.001; Abbildung 5).

Abbildung 5. Abbildung nicht wiedergegeben.

3.2.3 Lubben Social Network Scale

Ein lineares gemischtes Modell wurde berechnet, um den Effekt der Zeit auf die Werte der Lubben Social Network Scale (LSNS) zu bewerten, wobei zufällige Achsenabschnitte für die einzelnen Personen (RID) berücksichtigt wurden. Tests auf Normalverteilung der Residuen zeigten im Shapiro-Wilk-Test eine Abweichung von der Normalverteilung (W = 0.9681, p = 0.002), was auf mögliche Probleme mit der Annahme normalverteilter Residuen hindeutet, obwohl der Kolmogorow-Smirnow-Test keine signifikanten Ergebnisse zeigte (D = 0.0952, p = 0.139). Das Modell wurde mit Restricted Maximum Likelihood (REML) angepasst. Es ergab ein Akaike-Informationskriterium (AIC) von 345.2901 und ein Bayes’sches Informationskriterium (BIC) von 363.7063. Die Analyse zeigte ein marginales R-Quadrat von 0.0101, was bedeutet, dass die festen Effekte etwa 1,01 % der Varianz der LSNS-Werte erklärten. Das konditionale R-Quadrat war mit 0.6683 deutlich höher, was darauf hindeutet, dass bei Einbeziehung der zufälligen Effekte etwa 66,83 % der Varianz erklärt werden.

Die zufälligen Effekte wiesen eine Standardabweichung von 0.764 für die Achsenabschnitte über RID auf, was einer Varianz von 0.584 entspricht. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) betrug 0.665, was einen erheblichen Anteil der Variabilität der LSNS-Werte widerspiegelt, der auf Unterschiede zwischen den Personen zurückzuführen ist.

Der feste Effekt der Zeit war statistisch signifikant, F(1, 93.4) = 4.06, p = 0.047. Die Parameterschätzung für die Zeit zeigte einen positiven Effekt, wobei jede Zunahme der Zeit um eine Einheit mit einem durchschnittlichen Anstieg der LSNS-Werte um 0.116 verbunden war (SE = 0.0574, 95% CI [0.00321, 0.228], t(93.4) = 2.02, p = 0.047; Abbildung 6).

Abbildung 6. Abbildung nicht wiedergegeben.

Tabelle 3 fasst die wichtigsten Modellparameter und Gütestatistiken der linearen gemischten Modelle für jede der drei Ergebnisvariablen zusammen – Global Assessment of Functioning (GAF), Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) und Lubben Social Network Scale (LSNS). Diese Tabelle bietet eine Übersicht über die Schätzwerte, Standardfehler, Freiheitsgrade, t-Werte, p-Werte und Konfidenzintervalle sowohl für die Achsenabschnitte als auch für die Zeiteffekte in den Modellen. Zusätzlich zeigt die Tabelle die marginalen und konditionalen R²-Werte, die den Anteil der Varianz quantifizieren, der durch die festen Effekte allein bzw. durch das gesamte Modell erklärt wird, und so Aufschluss über die Wirksamkeit der Interventionen im Zeitverlauf geben.

4 Diskussion

Die Hauptziele dieser Forschung bestanden darin, die Implementierung des OD-Ansatzes anhand der Bewertungen der OD-Netzwerktreffen durch die Betroffenen und die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks zu dokumentieren und zu beschreiben und die klinischen Ergebnisse für Betroffene und Familien, die in den italienischen MHDs eine auf dem OD-Ansatz beruhende Behandlung erhielten, über einen Zeitraum von 12 Monaten zu erfassen.

Über einen Zeitraum von 12 Monaten fanden 517 OD-Netzwerktreffen mit 58 Betroffenen und ihrem sozialen Netzwerk statt. Innerhalb dieser 12 Monate nahmen die Betroffenen im Durchschnitt an acht OD-Netzwerktreffen teil, und an jeder Sitzung nahm im Durchschnitt ein Mitglied des sozialen Netzwerks teil, wobei die Beteiligung des sozialen Netzwerks bei männlichen Betroffenen um 17% höher war als bei weiblichen Betroffenen.

Die Evaluation der OD-Netzwerktreffen mit der Session Rating Scale (SRS) und der Outcome Rating Scale (ORS) belegte die positive Aufnahme (SRS) und die wahrgenommene Wirksamkeit (ORS) des Ansatzes des Offenen Dialogs. Die SRS-Ergebnisse zeigten, dass sowohl die Betroffenen als auch die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks die Sitzungen durchgehend hoch bewerteten, mit Werten, die signifikant über dem kulturübergreifenden Mittelwert lagen, den die kulturübergreifende Untersuchung der Skala von Hafkenscheid et al. (2010) dokumentiert hat. Dies deutet auf eine hohe Zufriedenheit mit den Netzwerktreffen hin und spiegelt starke therapeutische Allianzen und eine wirksame Einbindung der Teilnehmenden wider. Darüber hinaus zeigte die Analyse der SRS-Werte mit dem linearen gemischten Modell, dass spätere Sitzungen positiver bewertet wurden, was auf eine wachsende Wertschätzung der Treffen im Verlauf der Therapie hinweist. Demgegenüber zeigten die ORS-Erhebungen eine Divergenz in der Wahrnehmung der Ergebnisse zwischen den Betroffenen und den Mitgliedern ihres sozialen Netzwerks, wobei die Betroffenen die Ergebnisse im Allgemeinen niedriger bewerteten als die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks. Es zeigte sich jedoch ein positiver Trend der ORS-Werte im Zeitverlauf, was darauf hindeutet, dass sowohl die Betroffenen als auch die Mitglieder des sozialen Netzwerks im weiteren Verlauf der Therapie Verbesserungen wahrnahmen. Eine mögliche Hypothese für die anfänglich höheren Werte der Familienmitglieder ist, dass Netzwerktreffen eine sofortige Entlastung bieten, indem sie Unterstützung und das Gefühl vermitteln, gehört zu werden, was ihr Gefühl der Isolation mildert. Demgegenüber kann es länger dauern, bis sich die Wirkung auf das Wohlbefinden der Person in der Krise zeigt, da der therapeutische Prozess Zeit braucht, um sich zu entfalten und tiefer liegende Probleme anzugehen. Insgesamt unterstreichen diese Befunde den Wert des Einsatzes beider Skalen, um unterschiedliche Dimensionen der therapeutischen Erfahrung zu erfassen.

Was die Wirksamkeit des Ansatzes des Offenen Dialogs (OD) zur Verbesserung der Ergebnisse in der psychischen Gesundheit im italienischen Kontext betrifft, dokumentiert diese Studie deutliche klinische Verbesserungen bei mehreren zentralen Indikatoren. Über einen Zeitraum von 12 Monaten ging die Anwendung der OD-Prinzipien in den Netzwerktreffen mit signifikanten positiven Veränderungen im Global Assessment of Functioning (GAF), im Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) und in der Lubben Social Network Scale (LSNS) einher. Diese Befunde sind besonders bemerkenswert angesichts der vielfältigen und umfassenden Maße, mit denen der therapeutische Fortschritt erfasst wurde.

Der Einsatz eines linearen gemischten Modells lieferte belastbare Erkenntnisse aus den Längsschnittdaten und zeigte einen erheblichen Effekt der Zeit auf alle erfassten Ergebnisse. Insbesondere stiegen die GAF-Werte signifikant an, was auf ein verbessertes psychisches, soziales und berufliches Funktionsniveau der Teilnehmenden hindeutet. Ebenso zeigten die CORE-OM-Werte eine Abnahme der psychischen Belastung und eine Verbesserung des Wohlbefindens, was mit den Kernzielen des OD übereinstimmt, Recovery durch Dialog und Einbeziehung des Netzwerks zu fördern. Zudem zeigten die LSNS-Werte einen Anstieg, der gestärkte soziale Netzwerke und Unterstützungssysteme widerspiegelt, die für eine nachhaltige Recovery unerlässlich sind.

Diese Befunde unterstreichen das Potenzial des Ansatzes des Offenen Dialogs, nicht nur unmittelbare Verbesserungen psychischer Erkrankungen zu ermöglichen, sondern auch zu langfristigem Wohlbefinden und sozialer Integration beizutragen. Der positive Verlauf dieser klinischen Ergebnisse über den Studienzeitraum hebt den Wert hervor, netzwerkbasierte, dialogische Praktiken in Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung aufzunehmen, insbesondere in Systemen wie dem italienischen nationalen Gesundheitsdienst, die auf gemeindenahe Versorgung setzen.

4.1 Vergleich mit früherer Forschung zum Offenen Dialog

Insgesamt bestätigt diese Studie die Machbarkeit einer Integration des Offenen Dialogs in die italienischen Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung und zeigt seine Anpassungsfähigkeit über die ursprüngliche Implementierung in Lappland hinaus, wie auch vergleichbare Forschung in unterschiedlichen Kontexten belegt (Kłapciński and Rymaszewska, 2015; Gordon et al., 2016; Kinane et al., 2022). Im Gegensatz zu anderen Gesundheitssystemen, in denen Fragmentierung (Heumann et al., 2023), diagnosespezifische Dienste (Kinane et al., 2022) und Begrenzungen der von Versicherungen übernommenen Kosten (Gordon et al., 2016) als erhebliche Hindernisse identifiziert wurden, begünstigt das italienische Modell diesen Ansatz in besonderer Weise. Tatsächlich verfolgt das italienische System der psychischen Gesundheitsversorgung, das durch gemeindenahe Dienste mit kontinuierlicher therapeutischer Unterstützung gekennzeichnet ist, einen transdiagnostischen Ansatz in einem allgemein zugänglichen öffentlichen Rahmen ohne versicherungsbedingte Einschränkungen.

Es ist wichtig hervorzuheben, dass in dieser Studie die Erhebung sowohl der Ergebnis- als auch der Prozessdaten erst begann, nachdem die teilnehmenden Teams ein Jahr Grundausbildung bei erfahrenen finnischen Lehrenden durchlaufen und eine zufriedenstellende Treue zu den organisatorischen und dialogischen Prinzipien nachgewiesen hatten (Pocobello and el Sehity, 2017; Ciliberto et al., 2017; Pocobello, 2021). Die Bewertung von Fidelity und Adhärenz bei der Analyse der Netzwerktreffen erfolgte mit unveröffentlichten Skalen, die auf den von Olson et al. (2014) formulierten Prinzipien beruhen. Diese Skalen erleichterten, wie auch Kinane et al. (2022) berichten, nicht nur die Bewertung von Adhärenz und Fidelity, sondern unterstützten auch maßgeblich die Reflexions- und Verbesserungsprozesse in den Teams. Solche Evaluationen sind nicht bloß nützlich, sie sind unerlässlich, da sowohl eine Literaturübersicht (Freeman et al., 2019) als auch eine internationale Befragung (Pocobello et al., 2023) die tiefgreifenden Schwierigkeiten hervorgehoben haben, den Offenen Dialog in unterschiedlichen Diensten mit voller Treue zu seinen Grundprinzipien einzuführen.

Die in diesem Artikel berichteten Befunde legen nahe, dass Netzwerktreffen im Offenen Dialog mit positiven klinischen Ergebnissen einhergehen, darunter eine Verringerung der psychischen Belastung, ein verbessertes allgemeines Funktionsniveau und gestärkte soziale Netzwerke. Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Seikkula et al. (2011) in Lappland überein, auch wenn es bemerkenswerte Unterschiede bei den untersuchten Populationen und den Methoden gibt. Anders als Seikkula et al., die sich auf Personen mit ersten psychotischen Episoden konzentrierten, umfasste unsere Studie eine vielfältigere Stichprobe über einen kürzeren Zeitraum von einem Jahr. Ähnliche Verbesserungen wurden auch in Pilotstudien in den USA (Gordon et al., 2016) und im Vereinigten Königreich (Kinane et al., 2022) berichtet, wo deutliche Verbesserungen von Wohlbefinden und Funktionsniveau beobachtet wurden.

Die Betroffenen und ihre Familien berichteten durchweg von einer hohen Zufriedenheit sowohl mit den einzelnen therapeutischen Netzwerktreffen als auch mit den Behandlungsergebnissen insgesamt, was den Befunden früherer Forschung in Lappland entspricht, die positive klinische Ergebnisse mit hohen Zufriedenheitsraten in Verbindung brachte, wenn das gesamte soziale Netzwerk in die Behandlung einbezogen wurde (Seikkula et al., 2001). Ähnlich positive Ergebnisse bei der Zufriedenheit der Betroffenen und ihrer sozialen Netzwerke wurden in Studien außerhalb Lapplands beobachtet. So berichtete etwa eine Studie von Gidugu et al. (2021) in den Vereinigten Staaten ebenfalls von einer hohen Wertschätzung durch Betroffene und Familien und hob die besonderen Vorzüge des Offenen Dialogs hervor, insbesondere die Einbeziehung des sozialen Netzwerks, Transparenz, Respekt und seinen kooperativen Charakter. Zudem berichteten Kinane et al. (2022) in ihrer Studie im Vereinigten Königreich, dass der Peer Supported Open Dialogue einen bemerkenswert hohen Wert von 9.19 erhielt, deutlich höher als der Wert desselben Trusts (6.51) und der nationale Durchschnitt (7.03). Zusammengenommen deuten diese Befunde darauf hin, dass der OD die Erwartungen und Bedürfnisse der Betroffenen und ihrer Familien im Kontext der psychischen Gesundheitsversorgung wirksam erfüllt.

In unserer Studie war die jährliche Häufigkeit der Netzwerktreffen mit 517 erfassten Treffen deutlich geringer als die 467 Treffen, die Kinane et al. (2022) über einen Zeitraum von sechs Monaten berichteten. Dieser Unterschied könnte auf eine niedrigere Zugangsschwelle zu den Diensten im italienischen Kontext zurückzuführen sein, was möglicherweise darauf hinweist, dass manche Betroffene weniger schwere klinische Zustände aufwiesen als in der britischen Studie. Was die Beteiligung des sozialen Netzwerks betrifft, zeigten unsere Befunde eine stärkere Einbeziehung in Italien als im Vereinigten Königreich: Das soziale Netzwerk war an 69,4 % der Treffen beteiligt, gegenüber 52,5 % im Vereinigten Königreich. Diese Unterschiede in der Beteiligung des sozialen Netzwerks könnten von mehreren Faktoren beeinflusst sein, darunter die herausragende Rolle der Familie in der italienischen Kultur und eine fest verankerte systemische Tradition in der psychischen Gesundheitsversorgung.

4.2 Implikationen für die Implementierung des Offenen Dialogs

Diese Studie bestätigt die Machbarkeit einer Integration des Ansatzes des Offenen Dialogs (OD) in italienische Departments für psychische Gesundheit. Sie zeigt, dass Fachkräfte wirksam ausgebildet und befähigt werden können, dieses innovative Modell in einem gemeindenahen System der psychischen Gesundheitsversorgung zu übernehmen, das für den OD ideal geeignet ist. Bemerkenswerterweise erkannten die vor der Implementierung interviewten Leitungen der Departments die Vereinbarkeit des OD mit der Basaglia-Reform an und sahen in ihm ein Mittel, diese „neu zu beleben“ (Pocobello, 2021). Insbesondere Dienste wie die in Triest hatten bereits vor seiner Einführung die ersten fünf organisatorischen Prinzipien des OD umgesetzt. Daher konzentrierte sich die Ausbildung vor allem auf die dialogischen Prinzipien der Dialogizität und der Toleranz von Unsicherheit – für diese Dienste relativ neue Konzepte, die zu den zentralen Themen der Ausbildungs- und Supervisionssitzungen wurden (Pocobello and el Sehity, 2017).

Darüber hinaus legen die beobachteten positiven Ergebnisse nahe, dass der OD den Betroffenen im italienischen System der psychischen Gesundheitsversorgung greifbaren Nutzen bietet und sowohl von ihnen als auch von ihren Familien sehr geschätzt wird. Seine erfolgreiche Implementierung in unterschiedlichen städtischen und ländlichen Kontexten unterstreicht zudem das Potenzial einer landesweiten Ausweitung des OD-Ansatzes.

Die langfristige Wirksamkeit des OD hängt jedoch entscheidend von einer dauerhaften Begleitung und Supervision ab. Auch wenn das Projekt einen wirksamen Umgang mit Fidelity und Adhärenz gezeigt hat, birgt das Projektende das Risiko, dass die Standards ohne kontinuierliche Aufsicht nachlassen. Dies unterstreicht die Dringlichkeit, dauerhafte Mechanismen zu schaffen, die sicherstellen, dass hohe Standards der OD-Praxis langfristig erhalten bleiben.

Insgesamt liefert diese Studie überzeugende Argumente dafür, den OD als wertvolle Ergänzung bestehender Praktiken der psychischen Gesundheitsversorgung im italienischen Gesundheitswesen in Betracht zu ziehen, und ermutigt dazu, dieses Modell weiter zu erforschen und in routinemäßige Versorgungsprotokolle zu integrieren.

Zu den Lehren aus dem italienischen OD-Programm gehört, dass eine umfassende Ausbildung im OD bei erfahrenen Lehrenden für eine erfolgreiche Implementierung entscheidend zu sein schien. Das Auswahlverfahren, bei dem die Departments die Auszubildenden auf der Grundlage freiwilliger Teilnahme und intrinsischer Motivation auswählten, erwies sich offenbar als wirksam, um sicherzustellen, dass die ausgebildeten Personen sich dem OD-Ansatz wirklich verpflichtet fühlten. Dieses Engagement scheint für die Nachhaltigkeit und die Treue der OD-Praktiken wesentlich zu sein. Künftige Implementierungen könnten davon profitieren, weiterhin auf freiwillige und motivierte Teilnahme an Ausbildungsprogrammen zu setzen.

Das Projekt machte auch mehrere systemische Herausforderungen deutlich, darunter den Bedarf an verlässlicher Finanzierung, administrativer Unterstützung und Abstimmung mit der nationalen Gesundheitspolitik. Die Bewältigung dieser Herausforderungen könnte für eine breitere Implementierung des OD entscheidend sein. Politisch Verantwortliche und die Verwaltung des Gesundheitswesens müssten den Wert des OD möglicherweise anerkennen und Ressourcen bereitstellen, um seine Integration in die Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung zu unterstützen.

Darüber hinaus erwies sich die Forschung als grundlegend für die Bewältigung der während der Implementierung aufgetretenen Herausforderungen. Sie spielte eine Schlüsselrolle bei der Förderung der Qualität der Intervention und einer reflexiven Haltung sowohl in der klinischen Praxis als auch in den Implementierungsprozessen. Die Forschung war zudem wichtig, um das Netzwerk der Dienste aufrechtzuerhalten und ein berufliches Netzwerk zu schaffen, das weit über den ursprünglichen Projektzeitraum hinaus Bestand hat.

4.3 Grenzen und künftige Richtungen

Diese Studie weist mehrere wesentliche Grenzen auf. Erstens könnte die relativ kleine Stichprobe von 58 Teilnehmenden die Verallgemeinerbarkeit der Befunde einschränken. Zudem verkleinerte sich die Stichprobe im Zeitverlauf durch Ausfälle, was zu Verzerrungen führen und die Belastbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigen könnte.

Das Fehlen einer Kontrollgruppe macht es schwierig, die zu den drei Zeitpunkten beobachteten Veränderungen eindeutig dem Ansatz des Offenen Dialogs zuzuschreiben und nicht einem natürlichen Verlauf über die Zeit. Zudem könnte der Nachbeobachtungszeitraum von 12 Monaten zu kurz sein, um die langfristigen Wirkungen und die Nachhaltigkeit der Verbesserungen vollständig zu erfassen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer längeren Begleitung, um die Dauerhaftigkeit der Ergebnisse genauer zu bewerten.

Eine weitere Grenze ist der Einsatz der Session Rating Scale (SRS) und der Outcomes Rating Scale (ORS). Obwohl diese Skalen im klinischen Kontext weit verbreitet sind, kann ihr Einsatz in der Forschung wegen möglicher Verzerrungen und der subjektiven Natur von Selbstauskünften als Einschränkung betrachtet werden. Diese Skalen stellen jedoch auch eine wesentliche Stärke der Studie dar. Sie erfassen wirksam die Erfahrungen der Endnutzenden und liefern wertvolle Erkenntnisse über die Zufriedenheit der Klientel und die therapeutische Beziehung.

Mit Blick auf die Zukunft sollte sich künftige Forschung auf langfristige, groß angelegte Längsschnittstudien konzentrieren, um die anhaltenden Wirkungen des OD besser zu verstehen. Zudem besteht eine erhebliche Lücke bei Kosten-Wirksamkeits-Analysen, die für die Bewertung der wirtschaftlichen Tragfähigkeit und des Potenzials einer breiteren Anwendung des OD unerlässlich sind.

5 Schlussfolgerung

Die Befunde dieser Studie stellen eine deutliche Bestätigung des Ansatzes des Offenen Dialogs (OD) im Kontext der italienischen Dienste für psychische Gesundheit dar und unterstreichen sein Potenzial als transformatives Modell der psychischen Gesundheitsversorgung. Die durchgängigen Verbesserungen im Global Assessment of Functioning (GAF), im Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) und in der Lubben Social Network Scale (LSNS) über den Zeitraum von 12 Monaten belegen die Wirksamkeit des OD bei der Förderung des psychischen Wohlbefindens, des sozialen Funktionsniveaus und der Unterstützung durch das Netzwerk bei den Teilnehmenden.

Die Studie hat den Wert des OD-Ansatzes für eine substanzielle Beteiligung der Klientel und der Familien hervorgehoben, die für die Recovery im Bereich der psychischen Gesundheit entscheidend ist. Die Erhebungen mit der Session Rating Scale (SRS) und der Outcome Rating Scale (ORS) zeigten eine hohe Zufriedenheit und als positiv wahrgenommene Ergebnisse und bekräftigen damit die relationale und kooperative Grundlage des OD. Diese positiven Bewertungen durch die Klientel und ihre Netzwerke bestätigen nicht nur den Ansatz, sondern veranschaulichen auch seine Fähigkeit, einen unterstützenden und wirksamen therapeutischen Rahmen zu schaffen.

Mit Blick auf die Zukunft legen diese Ergebnisse nahe, dass die Integration der OD-Prinzipien in breitere Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung die Versorgungsergebnisse erheblich verbessern könnte. Die Betonung einer sofortigen, flexiblen und kontinuierlichen Versorgung, die sich an den individuellen Bedürfnissen ausrichtet und ein Unterstützungsnetzwerk einbezieht, passt gut zu den aktuellen weltweiten Entwicklungen hin zu stärker personalisierten und patientenzentrierten Versorgungsmodellen in der psychischen Gesundheitsversorgung.

Darüber hinaus legt die erfolgreiche Implementierung des OD in den italienischen MHDs, die Merkmale mit dem öffentlichen und gemeindenahen Gesundheitssystem Finnlands teilen, nahe, dass dieser Ansatz an unterschiedliche Gesundheitssysteme mit unterschiedlichen Ressourcen und kulturellen Kontexten angepasst werden kann. Diese Anpassungsfähigkeit ist für die Ausbreitung des OD entscheidend und unterstreicht sein Potenzial für eine Übernahme in anderen Regionen, die innovative und wirksame Lösungen für die psychische Gesundheit suchen, insbesondere in Systemen, die öffentliche Gesundheit und gemeinschaftliches Engagement in den Vordergrund stellen.

Zusammenfassend verbessert die Integration des OD in die italienischen MHDs nicht nur die klinischen Ergebnisse, sondern verkörpert auch einen Wandel hin zu einer menschlicheren, reaktionsfähigeren und wirksameren psychischen Gesundheitsversorgung. Indem Forschung, Ausbildung und Implementierung des OD weiter gefördert werden, besteht das Potenzial für einen bedeutenden Paradigmenwechsel in der Art und Weise, wie psychische Gesundheitsversorgung weltweit geleistet wird. Dies könnte zu Systemen führen, die nicht nur Symptome behandeln, sondern auch Einzelne und ihre Gemeinschaften stärken und so zu einem ganzheitlicheren Verständnis von psychischer Gesundheit und Wohlbefinden beitragen.