Hintergrund

International machen psychische Störungen einen erheblichen Anteil der behinderungsbereinigten Lebensjahre (DALYs) aus [1]. Zwanzig Prozent der Bevölkerung geben an, in den vorangegangenen 12 Monaten eine psychische Erkrankung gehabt zu haben, und 29% hatten irgendwann im Leben eine psychische Störung [2]. Die Unterstützung durch die Familie ist für den Recovery-Weg eines Menschen entscheidend [3]. Familienangehörige sind in der Regel an der Betreuung und Unterstützung von Menschen mit psychischen Problemen beteiligt; eine psychische Erkrankung betrifft daher nicht nur die einzelne Person. Familienorientierte Praxis (FFP) wird häufig synonym mit „familienbezogen“, „familiensensibel“ und „familienzentriert“ verwendet, bezeichnet insgesamt aber einen Ansatz, der die Bedürfnisse von Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihrer Familie anerkennt und berücksichtigt [4]. Eine aktuelle integrative Übersichtsarbeit hat das Feld erweitert, indem sie mehrere zentrale Praktiken der Arbeit mit Familien identifizierte, darunter Versorgungsplanung, aktive emotionale und soziale Unterstützung sowie Psychoedukation für Familienangehörige innerhalb eines koordinierten Versorgungssystems [5].

Regierungen in Europa, Australien und Nordamerika setzen sich zunehmend für ein familienzentriertes Praxismodell in der Arbeit mit Menschen mit psychischen Problemen ein. In Kanada etwa plädiert das Regierungsdokument The Rising to the Challenge dafür, Familien in der Recovery und im Wohlbefinden von Menschen mit psychischer Erkrankung anzuerkennen und zu unterstützen [6]. Zudem gibt es eine solide Evidenzbasis für FFP, die sich sowohl für die erkrankte Person als auch für ihre Familie als wirksam erwiesen hat. Familienorientierte Interventionen führen nachweislich zu weniger Rückfällen und zu einer Verringerung affektiver Symptome bei Menschen mit bipolarer Störung [7], während die Anerkennung und Unterstützung von Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf im familiären Kontext nachweislich die subjektive Betreuungsbelastung der Familie verringert sowie ihre Selbstfürsorge und ihr emotionales Rollenfunktionieren verbessert [4]. Die Wirksamkeit vieler familienbasierter Ansätze unter Studien- wie unter Alltagsbedingungen verbessert nachweislich die Prognose und kommt pflegenden Angehörigen zugute, indem sie den mit der Betreuung verbundenen Stress verringert [8].

In den letzten Jahren wurde in Ländern mit hohem Einkommen erheblich in die Qualifizierung der Fachkräfte der psychischen Gesundheit in FFP investiert. Zugleich variiert FFP zwischen Berufsgruppen, Ländern und unterschiedlichen Versorgungssettings innerhalb ein und desselben Landes. Psychiatrische Pflegefachkräfte praktizieren FFP seltener als Fachkräfte der Sozialen Arbeit und der Psychologie, ein Befund, der auf unterschiedliche philosophische Paradigmen zurückgeführt wird [9]. Australische psychiatrische Pflegefachkräfte praktizieren FFP häufiger als irische, möglicherweise weil in Australien Standards und Instrumente eingeführt wurden, um die Wirksamkeit familienorientierter Initiativen und Interventionen im Bereich psychischer Gesundheit zu messen [10–12]. Andere argumentieren, dass psychiatrische Dienste für Erwachsene weniger familienorientiert sind als andere gemeindebasierte Organisationen [9, 13], möglicherweise aufgrund der medizinischen „Patientenorientierung“ der psychiatrischen Dienste für Erwachsene.

Gleichzeitig ist das Konzept der Recovery ein weiteres starkes Thema, das sich in psychiatrischen Diensten vieler Teile der entwickelten Welt herausbildet. Anthony (1993, S. 13) beschreibt Recovery als einen

„… zutiefst persönlichen, einzigartigen Prozess der Veränderung der eigenen Einstellungen, Werte, Gefühle, Ziele, Fähigkeiten und Rollen. Es ist eine Art, ein zufriedenstellendes, hoffnungsvolles und zum Gemeinwesen beitragendes Leben zu führen, auch mit den durch die Erkrankung verursachten Einschränkungen. Recovery beinhaltet die Entwicklung eines neuen Sinns und Ziels im eigenen Leben, während man über die katastrophalen Auswirkungen der psychischen Erkrankung hinauswächst.“

Recovery konzentriert sich in der Regel auf den Weg des einzelnen Menschen. Es gibt jedoch eine Reihe weiterer Faktoren, die die Recovery beeinflussen und über Verbundenheit vermittelt werden [14], zu der typischerweise auch Familienangehörige gehören. Recovery-Wege sind daher relational und wechselseitig: Familien beeinflussen den Recovery-Weg eines Menschen, und dieser Weg wirkt sich wiederum auf die Familie aus. Dennoch werden Familien in der psychiatrischen Praxis typischerweise dargestellt „entweder als belastete Pflegende, als Ursache der psychischen Erkrankung eines Familienmitglieds, als Faktor, der die psychische Erkrankung aufrechterhält, oder als Beitrag zum Rückfall“ [15]. Darüber hinaus werden Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf in Bezug auf familiäre Beziehungen häufig dargestellt als: (a) passive Empfangende familiärer Unterstützung, (b) Personen, die sich aktiv um ältere Eltern und Kinder kümmern, und/oder (c) Beteiligte an wechselseitigen familiären Beziehungen des Gebens und Nehmens [16]. Reupert et al. (2015) kommen zu dem Schluss, dass familiäre Interaktionen und Rollen die Recovery von Menschen mit psychischer Erkrankung sowohl fördern als auch behindern können. In einem Recovery-Paradigma muss der eigene Recovery-Weg der Familie anerkannt werden, parallel zu dem der Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf, deren Bedürfnisse sich im Lauf der Zeit verändern [15]. Wenn es einer Person zum Beispiel schlecht geht, können familiäre Beziehungen einseitig und von Abhängigkeit geprägt sein, während Familien in der Phase des Wiederaufbaus „loslassen“ und von der Rolle der Pflegenden in die Rolle einer unterstützenden Bezugsperson wechseln müssen [16].

International nimmt die Betonung von FFP und ebenso von Recovery in der Politik psychiatrischer Dienste zu [17]. Obwohl FFP und Recovery jeweils für sich konzeptionell intensiv bearbeitet wurden, ist derzeit unklar, wie die beiden Konzepte miteinander verflochten sind und zusammenhängen. Obwohl sich viele psychiatrische Dienste einer FFP-Philosophie verschreiben, gibt es kaum Belege dafür, wie FFP in die Praxis umgesetzt wird, insbesondere im Rahmen von Recovery. Die Definition und Umsetzung von FFP im Rahmen von Recovery sind vage und wenig verstanden. Es braucht einen fundiert entwickelten konzeptionellen Rahmen für recoveryorientierte FFP, der in den gelebten Erfahrungen von Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihren Familien verankert ist, um Praxisstandards festzulegen und die berufliche Weiterbildung zu orientieren.

Ziel

Um diese Lücke zu schließen, wurde eine Studie durchgeführt mit dem Ziel, (a) das Verständnis von Fachkräften der psychischen Gesundheit von recoveryorientierter FFP zu untersuchen, (b) Praktiken von Fachkräften zu beschreiben, die familienorientierte, recoveryorientierte Konzepte verkörpern, und (c) Hindernisse und förderliche Faktoren für eine Recovery-Orientierung bei der Arbeit mit einem familienorientierten Ansatz zu identifizieren.

Methoden

Design und Setting

Es wurde eine qualitative Studie durchgeführt, begleitet von einer Steuerungsgruppe erfahrener Fachkräfte, um das Verständnis und die Praktiken von Fachkräften der psychischen Gesundheit rund um familienorientierte, recoveryorientierte Praxis zu untersuchen. Setting war ein ländliches Einzugsgebiet von 50.000 km², das 230.000 Menschen in den Bundesstaaten Victoria und New South Wales in Australien versorgt [18]. In der gesamten Region liegen die Raten psychischer Belastung sowie schwerer und schwerster Behinderung höher als in vergleichbaren Gebieten [18, 19].

Vorgehen und Stichprobe

Die Forschungsfragen und die aktuelle Literatur [11, 20, 21] flossen in die Entwicklung des Interviewleitfadens ein. Die halbstrukturierten Fragen luden die Fachkräfte ein, ihr Verständnis von FFP im Rahmen von Recovery zu beschreiben und wie sich diese in der Praxis verkörpern könnten (Zusatzdatei 1). Die Fragen wurden vorab getestet und nach Rückmeldungen der aus Fachkräften und Leitungspersonen bestehenden Steuerungsgruppe angepasst. Mit einem gezielten Vorgehen und dem Schneeballverfahren wurden „informationsreiche“ [22] Fachkräfte aus verschiedenen Settings psychiatrischer Dienste rekrutiert (z. B. akutstationäre Versorgung, gemeindenahe Dienste, Case Management), die mit Menschen (und/oder deren Familien) mit schweren, anhaltenden psychischen Erkrankungen und komplexen Bedürfnissen arbeiten. Wir suchten Fachkräfte mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund (z. B. Soziale Arbeit, Pflege, Sozialfürsorge) und unterschiedlichem Erfahrungsstand.

Teilnehmende

Es wurden elf Fachkräfte der psychischen Gesundheit interviewt. Von ihnen waren acht in mindestens der Hälfte der Region tätig. Wie Tabelle 1 zeigt, waren fachlicher Hintergrund, Arbeitssetting und Jahre an Erfahrung in der Arbeit mit Familien unterschiedlich. Aus Gründen der Vertraulichkeit werden keine genauen Angaben zu Funktion und Standort der einzelnen Teilnehmenden gemacht. Für die Bestimmung einer angemessenen Stichprobengröße in der qualitativen Forschung gibt es keine festen Regeln. Stattdessen wird die Datenerhebung in der Regel fortgesetzt, bis eine Sättigung erreicht ist [23]. Andere vergleichbare, interviewbasierte Studien mit Fachkräften der psychischen Gesundheit in diesem Feld umfassten sechs Fachkräfte [24], vierzehn Pflegefachkräfte [25] und neun Mitarbeitende einer stationären Einrichtung [26]; ähnliche Größen wie die elf Teilnehmenden dieser Studie.

Datenerhebung und -analyse

Die Erstautorin führte die gesamte Datenerhebung durch und setzte sie fort, bis thematische und inhaltliche Sättigung erreicht war. Die Interviews dauerten zwischen 40 und 90 min, im Durchschnitt 57 min. Angesichts der geografischen Verteilung der Teilnehmenden wurden die Interviews entweder persönlich oder telefonisch geführt. Sie wurden als Audio aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Alle Teilnehmenden erhielten eine Kopie ihres Transkripts zur Überprüfung; eine Person nahm geringfügige Änderungen vor. Die Daten wurden in Nvivo gespeichert und verwaltet [27]. Zwei Forscherinnen (BW und AR) lasen, lasen erneut und codierten unabhängig voneinander die Transkripte und Feldnotizen. Durch vorläufiges offenes Codieren wurden Themen aus den Daten abgeleitet und die laufende Datenerhebung gesteuert [23]. Memos, Feldnotizen und visuelle Darstellungen der Daten dienten dazu, die Diskussionen im Team und die Überprüfung der sich herausbildenden Themen zu erleichtern, sowohl innerhalb als auch zwischen den Settings und Fachrichtungen der Teilnehmenden. Unterschiede wurden festgehalten, sobald sie erkannt wurden [23, 28].

Ergebnisse

Wie Abb. 1 zeigt, ergaben sich zentrale Themen in Bezug auf das Verständnis und die Synthese von FFP im Rahmen von Recovery, auf die Praktiken sowie auf die damit verbundenen Hindernisse und förderlichen Faktoren. Jedes Thema und Unterthema wird im Folgenden beschrieben und mit Zitaten der Teilnehmenden veranschaulicht.

Familienorientierte Praxis und Recovery zusammendenken

Insgesamt fiel es den Teilnehmenden schwer, in Worte zu fassen, was sie unter FFP im Rahmen von Recovery verstanden. Dennoch war ihnen die Bedeutung der Familie für ihr erkranktes Familienmitglied bewusst, auch wenn ihr Verständnis von Recovery begrenzt war:

Wir wissen alle … wenn man die Familie nicht wirklich einbezieht, dann ist die Recovery der Leute ziemlich begrenzt. (Pflege)

und

Wir sorgen dafür, dass die Person und die Familie sozusagen das sind, was wir jederzeit im Mittelpunkt halten, und dass wir, wenn wir wirklich auf Recovery schauen, darauf schauen, wie wir der Familie als Einheit helfen können, besser zusammenzuarbeiten. (Soziale Arbeit)

Einen Rahmen oder eine Definition zu formulieren, die beide Konzepte umfasst, erwies sich als schwierig, und die meisten konzentrierten sich eher darauf, was allein mit Recovery gemeint war. Recovery wurde zum Beispiel über Ergebnisse definiert:

Recovery im Sinne von: so gesund werden, wie es geht … um, na ja, sein Leben sozusagen wieder aufzubauen oder wieder in die Spur zu bringen. (Ergotherapie)

Andere sahen Recovery dagegen als Weg, bezogen sich dabei aber eher auf einen individuellen Weg der Selbstfindung:

Wer willst du sein, wer bist du jetzt, da diese Erkrankung auf diese Weise in dein Leben getreten ist; wie willst du dich zu dieser Erkrankung verhalten, sie muss dich nicht definieren. (Soziale Arbeit)

Auch Hoffnung war ein zentrales Element in den Recovery-Definitionen der Fachkräfte, wobei auch hier Familienangehörige und familiäre Beziehungen nicht vorkamen:

Wenn man keine Hoffnung hat und die Hoffnung nicht mit ihnen teilt, dass sie es anders machen können, wenn sie wollen, dann haben wir, glaube ich, als Therapeutinnen und Therapeuten die Pflicht, den Leuten zu helfen, irgendwo an der Hoffnung festzuhalten. (Soziale Arbeit)

Es gab eine gewisse, wenn auch begrenzte Anerkennung der Bedürfnisse der Familie und ihres eigenen Recovery-Wegs:

Also, dass auch die Familienangehörigen die Möglichkeit haben, mit jemandem zu arbeiten, um auf ihre eigene Recovery zu schauen, wegen allem, was sie auch durchgemacht haben. (Sozialfürsorge)

Wie familienorientierte Praxis im Rahmen von Recovery umgesetzt wird

Trotz der Schwierigkeit, ein zusammenhängendes Verständnis von Recovery und FFP zu formulieren, konnten die Teilnehmenden konkrete Praktiken benennen, die für sie familienorientierte Recovery verkörperten. Diese lassen sich in zwei Unterthemen gliedern: (i) die Familie ermutigen und anregen, ihr erkranktes Familienmitglied zu unterstützen, und (ii) die Familie unterstützen und auf ihre eigenen Bedürfnisse eingehen.

i. Die Familie ermutigen, ihr Familienmitglied zu unterstützen

Viele Teilnehmende verstanden familienorientierte Recovery so, dass Familienangehörige ermutigt werden, ihr Familienmitglied ganz praktisch zu unterstützen, zum Beispiel:

… sei es, die Medikamente zu geben oder für sie auf Nebenwirkungen zu achten, oder die direkte Versorgung … ja, die eher praktischen Dinge, die Person zu Terminen bringen, ob bei uns oder in der Hausarztpraxis, die Medikamente in der Apotheke abholen oder die Medikamente mitbringen, wenn die Person zu uns kommt – ja, das ist wahrscheinlich der Großteil unserer Rolle bei den Familien, und ja, das ist es wahrscheinlich. (Pflege)

Diese Unterstützung umfasste auch einen Blick auf die Familiendynamik:

… wenn wir wirklich auf Recovery schauen, schauen wir darauf, wie wir der Familie als Einheit helfen können, besser zusammenzuarbeiten. (Soziale Arbeit)

Der Blick auf die Familie als Unterstützungssystem hatte auch eine wechselseitige Wirkung: Er ermutigte die Person mit psychiatrischem Versorgungsbedarf, ihre Familie und deren Rolle in der Recovery zu bedenken, indem sie um Hilfe bat oder einfach darüber nachdachte, wie sie mit ihr umgehen könnte:

… selbst wenn man nicht direkt mit anderen Familienmitgliedern im Raum arbeitet, muss es Gespräche über die Familie geben und darüber, wie die erkrankte Person mit der Familie umgeht und wie die Familie mit ihr umgeht. (Psychologie)

ii. Auf die Bedürfnisse der Familienangehörigen eingehen

Auf die Bedürfnisse der Familienangehörigen einzugehen bedeutete zunächst, die Anwesenheit und die Rolle der Familie in der Recovery eines Menschen anzuerkennen. Nachdem diese familiären Beziehungen erkannt waren, beschrieben die Teilnehmenden verschiedene Wege, auf die Bedürfnisse der Familien einzugehen, unter anderem durch Psychoedukation:

Ich mache ziemlich viel … Aufklärung mit Familien, wenn es einer Person, die ich behandle, schwergefallen ist, der Familie irgendwie zu vermitteln, wie ihr Leben aussieht. Dann lade ich manchmal Familie oder Angehörige ein, oft einen Elternteil oder nahe Verwandte, um mit ihnen, im Beisein der Person, ein bisschen zu erkunden, wie es ist, zusammenzuleben. (Pflege)

Eine andere Person beschrieb es als familienorientierte Recovery, Menschen darin zu stärken, Gespräche über ihre psychische Gesundheit in ihrer Familie selbst zu führen.

Eine Mutter hat mir mehrmals von einem Gespräch erzählt, das sie geführt hatte, oder von Dingen, die sie einem Kind gesagt hatte und die für das Alter dieses Kindes nicht angemessen waren. Also sind wir natürlich darauf eingegangen: Was hast du gesagt, wie hättest du das anders sagen können. (gemeindenahe Unterstützung)

Eine weitere familienorientierte Recovery-Strategie bestand darin, die familiäre Verbundenheit zu fördern und positive Interaktionen in der Familie anzuregen.

Sich gemeinsam als Familie einbringen; als wir uns ihren Plan zur Verhaltensaktivierung angesehen haben, haben wir Zeit eingeplant, sinnvolle Zeit mit den Kindern, und wir versuchen gerade, Fördergelder zu bekommen, damit sie Fahrräder kaufen und zusammen Rad fahren können. (Soziale Arbeit)

Auch die emotionale Unterstützung von Familienangehörigen wurde genannt:

… meine Rolle besteht darin, [zu sagen]: „Ja, okay, wenn du jetzt frustriert bist, dann denk einfach daran, dass deine Mama diese Krankheit hat und es ihr manchmal schwerfällt, sich an Dinge zu erinnern, und, weißt du, sie wird sehr müde und braucht den Schlaf. Wenn es dir so geht, weißt du, welche Werkzeuge können wir, was kannst du lernen, um damit umzugehen.“ (gemeindenahe Unterstützung)

Hindernisse und förderliche Faktoren familienorientierter Recovery-Praktiken

Die Teilnehmenden nannten eine Reihe von Hindernissen und förderlichen Faktoren familienorientierter Recovery-Praktiken, darunter familiäre Beziehungen, der Kontext des Dienstes, die Personalausstattung, Stigma und Sprache sowie die Schweigepflicht. Diese schlossen sich nicht immer gegenseitig aus.

Familiäre Beziehungen

Zwar wurde anerkannt, dass familiäre Unterstützung die Recovery eines Familienmitglieds positiv beeinflussen kann, doch die Familie konnte sich auch nachteilig auf eine Person auswirken.

… Wenn ein Teil ihrer Schwierigkeiten mit der Familie zusammenhängt, dann ist es schwer, mit der Familie zu arbeiten … wenn es Beziehungsprobleme mit der Familie gibt und das ihre aktuelle Stimmung, ihren psychischen Zustand und andere Risiken beeinflusst, dann wird es schwierig, auf die Familie zuzugehen und zu sagen, dass diese Person sich so fühlt, weil sie gesagt hat, dass die Beziehung zu Ihnen nicht gut ist. (Pflege)

Kontext des Dienstes

Der Kontext des Dienstes, insbesondere der Standort einer Organisation, konnte ein familienorientiertes Recovery-Angebot begünstigen:

Ich war an einem idealen Ort, wo eine Arztpraxis eine Familienpraxis ist. Da kommen Familien sowieso gemeinsam in den Raum, weil sie das irgendwie gewohnt sind, während es in einem anderen Dienst, in dem ich arbeite, immer nur auf Einladung geschieht. (Pflege)

und

Dort bin ich mit den gemeindenahen Gesundheitsdiensten unter einem Dach. Die Leute kommen viel selbstverständlicher mit ihrer Mutter, mit ihrem Vater, mit ihrem Partner oder ihrer Partnerin, mit ihren Kindern in die Sitzung, während es hier, glaube ich, weil es als viel medizinischer und viel klinischer wahrgenommen wird, ziemlich selten ist. (Soziale Arbeit)

Andere Settings dagegen, vor allem in Akutkrankenhäusern, waren für eine solche Arbeit nicht förderlich:

So wie wir im Moment organisiert sind, hast du, musst du 2 Stunden Runden drehen, es gibt also 2 Stunden am Tag, in denen du das machst, 2 Stunden, in denen du in der HDU sitzt (Station für hohen Betreuungsbedarf) da bist du also für 4 Patientinnen und Patienten zuständig … und wenn sie Familienangehörige haben … [du] hast eigentlich nicht viel Zeit …

Personalausstattung

Personalmangel und ein Mangel an in diesem Bereich ausgebildeten Fachkräften waren weitere Hindernisse. Ebenso war für viele die Zeit, um recoveryorientiert mit der Familie zu arbeiten, ein weiteres Hindernis.

Es ist schlicht unmöglich, eine ordentliche Einschätzung zu machen … mit ihnen über ihre Erkrankung zu sprechen, über ihren Recovery-Plan, ihre Familie wirklich einzubeziehen. Unsere umfassende Einschätzung [das Formular] ist 14 Seiten lang, und in dem Ganzen gibt es ein Kästchen … ein paar Zoll groß für die Familie. (Soziale Arbeit)

Stigma und Sprache

Selbststigmatisierung und Scham hielten manche Menschen davon ab, ihre Familie in ihren Recovery-Weg einzubeziehen:

Oft gibt es bei den Nutzerinnen und Nutzern einen echten Widerstand dagegen, ihre Familien wirklich einzubeziehen, weil sie sich so sehr für ihre Diagnosen schämen und so viel Angst haben … (Sozialfürsorge)

Ebenso stellten die Macht der Sprache und das damit verbundene Stigma in Bezug auf familiäre Beziehungen ein erhebliches Hindernis für eine recoveryorientierte Arbeit mit Familien dar, wie dieser Fall exemplarisch zeigt:

Er war Landwirt. Er fühlte sich so gekränkt, gedemütigt, er war ohnehin schon schwer depressiv und schämte sich für das, was mit dem Hof passiert war, und sie standen kurz vor dem finanziellen Ruin, und dann [musste er erleben], dass seine Frau als seine Pflegende bezeichnet wurde … das war unwiederbringlich zerbrochen. (Sozialfürsorge)

Das Stigma, als „pflegende Angehörige“ eines Menschen mit psychischen Problemen zu gelten, kam auch in diesem Fall zur Sprache, bei dem es um eine öffentliche Veranstaltung ging:

Nur sehr wenige von ihnen [den pflegenden Angehörigen] sind gekommen, weil … [sie] sich nicht in der Öffentlichkeit zeigen und als Angehörige eines psychisch kranken Menschen bekannt sein wollten. Und manche mögen es nicht, fotografiert zu werden und in der Lokalzeitung zu landen. (Sozialfürsorge)

Schließlich war die Schweigepflicht in der Arbeit mit Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihren Familien problematisch:

Ich versichere den Menschen in einer Familie immer: Wenn ich mit einem anderen Familienmitglied spreche, gebe ich ihnen eine genaue Zusammenfassung dessen, was ich vorhabe weiterzugeben, damit sie nicht denken, ich würde sozusagen über ihre Grenze dessen hinausgehen, was für sie in Ordnung ist. (Pflege)

Diskussion

Diese Studie liefert neue Erkenntnisse über das Verständnis von Fachkräften der psychischen Gesundheit von FFP im Rahmen von Recovery und über die Praktiken, die sie verkörpern. Unsere Ergebnisse bestätigen, dass viele Fachkräfte der psychischen Gesundheit ein klares Verständnis von FFP und in geringerem Maße von Recovery haben [29]. Die meisten taten sich jedoch schwer, eine verbundene oder zusammengeführte Definition dieser Konzepte zu formulieren. Trotzdem konnten mehrere Teilnehmende Praktiken beschreiben, die eine verkörperte familienorientierte Recovery erkennen ließen. Unsere Befunde deuten darauf hin, dass Fachkräften die verflochtene Beziehung zwischen Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihren Familienangehörigen sowie deren Auswirkungen auf das psychische Wohlbefinden aller Familienmitglieder bewusst sind [30].

Für die Teilnehmenden wurde familienorientierte Recovery auf zwei Arten umgesetzt: erstens, indem die Familie dabei unterstützt wurde, ihrem Familienmitglied bei seiner Recovery besser zu helfen, und zweitens, indem auf die Bedürfnisse der Familie selbst eingegangen wurde. Im ersten Fall wurden die praktische Unterstützung durch Familien und tatsächlich auch die Abhängigkeit der Fachkräfte von dieser Unterstützung, insbesondere bei der Medikamententreue, bereits an anderer Stelle beschrieben [31]. Zugleich betonten die Fachkräfte dieser Studie, wie wichtig es ist, positive Familiendynamiken zu fördern, sowohl in der Arbeit mit Menschen mit psychischen Problemen als auch in der Arbeit mit Familienangehörigen. Im Vergleich dazu stellten Matos und Sousa (2004) fest, dass FFP typischerweise in instrumenteller Unterstützung in Bereichen wie Finanzen, Ernährung und Medikamente bestand und weniger in der Verbesserung familiärer Beziehungen [32]. Dieser Befund ist daher ein wichtiger Fortschritt, angesichts der Bedeutung des familiären Umfelds für die Recovery eines Menschen.

Eine Teilnehmerin beschrieb, wie sie eine Person ermutigte und anleitete, mit ihrer Familie, einschließlich der Kinder, über ihre psychischen Probleme zu sprechen. Familienpsychoedukation ist zwar eine seit Langem etablierte Praxis, wird der Familie aber in der Regel von einer Fachkraft oder über ein anderes Medium (etwa DVD oder Internet) vermittelt [33]. Eine Person darin zu stärken, die Steuerung des psychoedukativen Prozesses in ihrer Familie zu übernehmen, passt gut zu einem Recovery-Ansatz. Der Prozess, in dem Familien der Erkrankung eines Familienmitglieds einen Sinn geben, ist wichtig, da er gegenseitige Unterstützung und konstruktive Problemlösung ermöglicht [34], und war nach Ansicht dieser Teilnehmerin eine wichtige Praxis eines familienorientierten Recovery-Ansatzes.

Der Kontext schien ein Faktor für das Verständnis und die Umsetzung familienorientierter Recovery-Praxis durch die Fachkräfte zu sein, wobei dies eher mit der Art der Organisation (Akutversorgung vs. gemeindenahe Versorgung) als mit dem ländlichen Setting zusammenzuhängen schien. Teilnehmende, die in öffentlichen Akutsettings tätig oder mit ihnen verbunden waren, konzentrierten sich stärker auf persönliche Recovery und verstanden und beschrieben relationale Recovery seltener als jene, die aktuelle oder frühere Erfahrung in eigens der FFP gewidmeten Funktionen hatten. Fachkräfte in Akutsettings sind oft an einer biomedizinischen Psychiatrie ausgerichtet, in der sich die Behandlung eher auf Symptome als auf den Kontext der Versorgung eines Menschen konzentriert [35]. In diesen Settings sind Kultur und Sprache häufig auf die Risikoeinschätzung und die Entlassung ausgerichtet, da diese verpflichtende und dringende Aufgaben sind [36]. Hinzu kommt, dass viele Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und viele Mitarbeitende traumatische Erfahrungen gemacht haben [37, 38]. Als Element recoveryorientierter Praxis wird traumainformierte Praxis möglicherweise wenig verstanden, insbesondere in Akutsettings [37]. Kennzahlen können zwar problematisch sein [39], für familienorientierte Recovery-Praxis gibt es sie jedoch nicht. Fachkräfte in Akutsettings leisten möglicherweise durchaus familienorientierte Recovery-Versorgung, doch dürfte diese in medizinische Aufgaben eingebettet und integriert sein und nebenbei geschehen und daher weder dokumentiert noch als Priorität erkannt werden.

Leitungspersonen in Akutsettings mit fundiertem Verständnis recoveryorientierter FFP könnten als Vorbild wirken und sich für Schulungen in familienorientierter Recovery-Praxis einsetzen, damit das Wissen der Familie in die Erstellung von Behandlungsplänen einfließt [40]. Während viele der sozialen Hindernisse (z. B. die Familiengeschichte) für eine familienorientierte Recovery-Versorgung nicht leicht zu verändern sind, lassen sich Faktoren des Gesundheitssystems wie fehlende Schulung und mangelnde Gewichtung familienorientierter Recovery-Praxis in Akutdiensten und in der Entlassungsplanung angehen. Diese Dienste auf ein nichtmedizinisches, von Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf getragenes Recovery-Modell umzustellen, ist möglich, braucht aber die Unterstützung der Gesundheitsdienste.

Viele der in dieser Studie befragten Fachkräfte konnten keinen fundierten Rahmen für familienorientierte Recovery formulieren, was möglicherweise den allgemeinen Forschungsstand in diesem Bereich widerspiegelt. Auch wenn Rahmenkonzepte Fachkräften helfen können, kritisch und umfassend über die von ihnen angebotenen Interventionen und angewandten Evaluationen nachzudenken [41], ist es nicht ungewöhnlich, dass es Fachkräften der psychischen Gesundheit schwerfällt, die theoretische (oder sonstige) Grundlage ihrer Arbeit zu beschreiben [42]. Dennoch ist ein familienorientierter Recovery-Rahmen wichtig, da er dazu dienen könnte, psychische Probleme im Kontext von Familien zu verstehen. Ein solcher Rahmen könnte auch die Interaktionen von Organisationen und Fachkräften mit Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihren Familien sowie ihren gesamten Umgang mit psychischer Erkrankung orientieren. Daher ist es unerlässlich, dass künftige Arbeiten familienorientierte Recovery in Politik und Praxisleitlinien verorten und verankern.

Unsere Studie hatte Einschränkungen. Sie war auf ein einziges ländliches Gebiet begrenzt, und Teilnehmende in anderen Settings könnten andere Erfahrungen machen. Die Region ist jedoch typisch für viele ländliche und abgelegene Gebiete, in denen psychische Erkrankungen stark stigmatisiert sind (oder eine erhöhte Sensibilität für Privatsphäre besteht), der Zugang zu allgemeinen und psychiatrischen Gesundheitsdiensten schlecht ist und psychische Erkrankungen häufiger vorkommen [43, 44]. Die Literatur zu FFP und Recovery wächst rasch [5, 29], doch unser Verständnis davon, wie diese beiden komplexen Philosophien in der Erbringung psychiatrischer Dienste integriert werden können, und die Forschung dazu sind dürftig. Weitere Forschung ist nötig, um FFP innerhalb von Recovery-Rahmen zu theoretisieren und zu untersuchen, wie diese Konzepte in verschiedenen Praxissettings verankert werden können.

Die vorliegende Studie bestätigte zwar frühere Vorstellungen von familienorientierter Recovery-Praxis, die auf die emotionalen und praktischen Bedürfnisse der Familien eingeht [45], doch hat unsere Forschung neue Erkenntnisse über das Verständnis von Fachkräften von familienorientierter Recovery geliefert. Ein wichtiger Befund, der das Feld voranbringt, ist, dass Praktiken familienorientierter Recovery darin bestehen, positive Familiendynamiken zu fördern und die Person darin zu stärken, in ihrer Familie Gespräche über ihre psychischen Probleme zu führen. Solche Befunde haben Folgen für die Ausbildung, zum Beispiel, indem Fachkräfte darin begleitet werden, Menschen dabei zu unterstützen, Gespräche über ihre psychische Gesundheit in ihrer Familie zu führen. Es ist jedoch festzuhalten, dass die Fachkräfte hier die eigenen Recovery-Wege der Familienangehörigen nicht berücksichtigten, was das Bewahren von Hoffnung, das Wiederherstellen von Verbindungen und das Überwinden sekundärer Traumatisierung betrifft (wie zuvor theoretisch beschrieben) [15]. Diese spezifischen Lücken verweisen auf einen Schulungsbedarf dazu, wie Fachkräfte den eigenen Recovery-Weg einer Familie unterstützen könnten.

Schlussfolgerungen

Familienorientierte Recovery-Praxis ist dynamisch [5]. Sie muss auf den sich wandelnden Charakter des Recovery-Wegs von Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf und ihren Familienangehörigen eingehen. Dies ist eine fortwährende Herausforderung für die Gesundheitsdienste, und die Wirksamkeit jeder familienorientierten Recovery-Intervention sollte mit validierten Instrumenten überwacht werden, die es erlauben, Veränderung zu messen. Die Umsetzung nationaler Reformen im australischen System der psychiatrischen Versorgung [46] muss familienorientierte Recovery-Praxis innerhalb und zwischen akuten und gemeindenahen Gesundheitsdiensten priorisieren.

Abkürzung

• FFP: familienorientierte Praxis (Family-focused practice)