Einleitung

Die Studie von Wittenberg, Kwekkeboom Staaks, Verhoeff und De Boer (2017) hat gezeigt, dass die Rollen informell Pflegender wie Familie und Freundeskreis in der Versorgung von Menschen mit psychiatrischen Problemen nicht immer berücksichtigt und besprochen werden und dass die Verteilung der verschiedenen Fürsorgeaufgaben mitunter unklar ist. Für eine gute Zusammenarbeit sei eine ausdrückliche Verständigung über die Zuweisung der Fürsorgeverantwortung notwendig: Fachkräfte sollten zu informell Pflegenden eine Beziehung aufbauen, in der die Aufteilung der Versorgung explizit besprochen wird. Der Familienrat (Family Group Conference, FGC) bietet ein neues Entscheidungsmodell, um Fürsorgeverantwortung für Betroffene zu besprechen.

Der Familienrat befähigt Menschen und ihre sozialen Netzwerke, Probleme auf eine Weise anzugehen, die mit ihrer eigenen Kultur und Lebensweise im Einklang steht (Jackson & Morris, 1999). Es handelt sich um einen familienorientierten Ansatz, der aus der Tradition der neuseeländischen Māori stammt und die Bedeutung kollektiver Verantwortung von Familien und naher Gemeinschaft anerkennt (Doolan, 2012). Studien haben gezeigt, dass der Familienrat Familien und soziale Netzwerke einander näherbringen, familiäre und netzwerkbezogene Bindungen stärken und den Unterstützungskreis von Menschen in einer problematischen Situation erweitern kann (Frost, Abram, & Burgess, 2012; Skaale Havnen & Christiansen, 2014). Das Teilen von Geschichten und unterschiedlichen Sichtweisen auf eine problematische Situation (die ja überhaupt erst der Anlass für einen Familienrat war) kann zu mehr Verständnis führen und Ideen für den Umgang mit der Situation hervorbringen.

Im Familienrat wird die Person, die sich in einer problematischen Situation befindet (in dieser Studie eine Klientin oder ein Klient), als Hauptperson bezeichnet (wir verwenden sowohl „Hauptperson“ als auch „betroffene Person“). Die Hauptperson legt die Tagesordnung des Familienrats fest und entscheidet, wer eingeladen wird (zum Beispiel Familie, Freundeskreis, Nachbarschaft, Fachkräfte). Die Koordinationsperson des Familienrats hat in diesem Prozess eine moderierende Rolle und unterstützt die Hauptperson bei der Vorbereitung. In unserem Kontext (den Niederlanden) ist die Koordinationsfunktion durch eine unabhängige Stellung gekennzeichnet: Wer sie ausübt, steht nicht auf der Gehaltsliste einer Sozial- oder Gesundheitseinrichtung. Koordinationspersonen mischen sich nicht in die inhaltliche Seite der Situation ein; sie erweitern den Unterstützungskreis, indem sie (potenzielle) Teilnehmende des Familienrats aufsuchen, und haben keinerlei Interesse an dessen Ergebnissen (Skaale Havnen & Christiansen, 2014).

Der Prozess eines Familienrats umfasst vier Phasen. In der ersten Phase muss eine Überweisung an den Familienrat erfolgen; sie kann von der Hauptperson, einem Familienmitglied oder einer Fachkraft ausgehen. Anschließend wird der Situation eine Koordinationsperson zugeordnet, die gebeten wird, die Vorbereitung des Familienrats zu begleiten, und die ihn in den weiteren Phasen moderiert (zweite Phase). In der dritten Phase findet der Familienrat statt, in der Regel ein bis zwei Monate nach der Überweisung. Der Familienrat selbst gliedert sich in drei Abschnitte: Im ersten Abschnitt werden Informationen unter den Teilnehmenden ausgetauscht. Fachkräfte können Informationen beisteuern, die für die Ausarbeitung des Aktionsplans im folgenden Abschnitt nützlich sein können. Im zweiten Abschnitt ziehen sich Koordinationsperson und Fachkräfte zurück, und die Hauptperson und die übrigen Teilnehmenden (das soziale Netzwerk) besprechen die Informationen und entwickeln einen Plan zur Bewältigung der problematischen Situation der Hauptperson. Darin werden die Maßnahmen zur Bewältigung der Situation sowie die Rollen der verschiedenen Teilnehmenden beschrieben. Am Ende des Familienrats kehren Koordinationsperson und Fachkräfte zurück, und der Plan wird fertiggestellt; eine der teilnehmenden Personen wird mit der Überwachung des Plans betraut. Die Überwachung und Anpassung des Plans gilt als vierte Phase des Familienrats (Skaale Havnen & Christiansen, 2014). Für weitere Informationen über den Familienrat und die ihm zugrunde liegenden Prinzipien verweisen wir auf unseren anderen Artikel in dieser Zeitschrift (Schout, Meijer, & De Jong, 2017).

In dieser Zeitschrift haben wir den Mehrwert des Familienrats in der (öffentlichen) psychiatrischen Versorgung erörtert und betont, dass er die Möglichkeit bietet, Partnerschaften zwischen Betroffenen, ihren sozialen Netzwerken und Fachkräften zu verwirklichen (Schout et al., 2017). Auf der Grundlage einer quantitativen Studie haben wir gezeigt, dass der Familienrat ein vielversprechender Weg ist, um im Kontext der Zwangspsychiatrie Isolation entgegenzuwirken, Eigenverantwortung wiederherzustellen und den sozialen Unterstützungskreis zu stärken oder zu erweitern (siehe De Jong, 2014; De Jong & Schout, 2011; Meijer, Schout, De Jong & Abma, 2017). Ziel dieses Artikels ist es, den Prozess des Familienrats im Kontext der Zwangspsychiatrie zu verstehen, um seine Möglichkeiten und Grenzen beim Aufbau einer Partnerschaft zwischen Betroffenen, ihren sozialen Netzwerken und psychiatrischen Fachkräften genauer zu erkunden.

Die Studie

Design

Dieser Artikel stützt sich auf Daten aus einer Studie über den Prozess (qualitativ) und die Wirkung (quantitativ) der (Vorbereitung der) Familienräte, die in den Niederlanden für Betroffene organisiert wurden, denen eine Zwangsbehandlung in der Psychiatrie drohte. In diesem Artikel konzentrieren wir uns auf der Grundlage der qualitativen Daten auf den Prozess des Familienrats. Über die Wirkung des Familienrats in der Zwangspsychiatrie (quantitative Daten) wird in Meijer et al. (2017) berichtet. Die Studie fand zwischen 2013 und 2015 statt. Die Familienräte wurden in drei Regionen der Niederlande in Zusammenarbeit mit drei psychiatrischen Einrichtungen (Groningen, Noord-Holland Noord und Eindhoven) organisiert. Die 41 Familienräte wurden von „de Eigen Kracht Centrale“ moderiert und organisiert, einer landesweiten Stiftung, die in den Niederlanden für die Organisation von Familienräten zuständig ist. Die Koordinationspersonen sind mit „de Eigen Kracht Centrale“ verbunden, aber nicht bei ihr angestellt.

Um den Prozess bis zum Familienrat sowie den Prozess, den Ablauf und die Wirkung des Familienrats selbst zu untersuchen, wurde eine responsive Evaluation im Rahmen einer Fallstudie eingesetzt. Die responsive Evaluation ist ein Evaluationsansatz, der darauf abzielt, mehr Einsicht aus der Innensicht zu gewinnen, und der auf die Anliegen, Werte, Erfahrungen und Interessen der verschiedenen Beteiligten und ihren Kontext eingeht (siehe Abma, 2006; Stake, 2004). Dieses Design wurde gewählt, um dem deliberativen und explorativen Charakter der Studie gerecht zu werden, in deren Mittelpunkt die Erfahrungen der Teilnehmenden mit Prozess und Wirkung des Familienrats stehen (siehe Abma, Nierse, & Widdershoven, 2009, 2016; Stake, 2004).

Jede betroffene Person bildete zusammen mit dem für sie organisierten Familienrat einen Fall dieser Studie und wurde als einzigartig betrachtet. Obwohl die Studie 41 Fälle umfasste, konnten wir so Einblick in die Besonderheiten der Fälle gewinnen (Abma & Stake, 2014). Wir bemühten uns, die verschiedenen Fälle in der Tradition des „Verstehens“ (Verstehen aus der Perspektive der ersten Person) zu erfassen, was bedeutet, dass „uns nicht so sehr die faktische Welt interessiert, sondern die interaktiv konstruierte Bedeutung, die der Welt verliehen wird“ (Abma & Stake, 2014, S. 1152). Für jeden Fall erstellten wir einen Fallbericht, der Bedeutung und Kontext des Falls wiedergibt, um seine Besonderheiten zu verstehen. In dieser Studie wurden die Daten mit Theorie angereichert. Datenerhebung und Analyse folgten einem iterativen Prozess, da die Theorie nicht a priori übergestülpt, sondern auf der Grundlage der Befunde schrittweise eingebracht wurde, um die Daten anzureichern und die Einsichten zu vertiefen.

Das Forschungsteam war an den eigentlichen Familienräten nicht beteiligt, verfolgte aber rückblickend, wie die Familienräte eingeführt und wie die Betroffenen einbezogen wurden, und bewertete anschließend Bedeutung und Wert des Familienrats mithilfe von Interviews und Fokusgruppen.

Teilnehmende

In drei psychiatrischen Einrichtungen der genannten Regionen wurde den Betroffenen von psychiatrischen Fachkräften die Möglichkeit eines Familienrats vorgeschlagen. Betroffene wurden in die Studie aufgenommen, wenn eine Zwangsbehandlung unmittelbar bevorstand oder bereits stattfand oder wenn wiederholte Zwangsbehandlungen in der Vorgeschichte vorlagen. Alle mussten in einer der Gemeinden der drei Regionen gemeldet sein. Teilnehmende dieser Studie waren die Anwesenden der Familienräte: Betroffene, Familienmitglieder, Nachbarschaft, Freundeskreis, Kollegium, Fachkräfte (vor allem gemeindepsychiatrische Pflegefachkräfte und psychiatrische Fachärzteschaft) sowie Koordinationspersonen der Familienräte.

Von den Daten zu dichten Beschreibungen in einem Fallbericht

Die Anwesenden der Familienräte wurden ein bis sechs Monate nach dem jeweiligen Familienrat einzeln zu dessen Prozess und Wirkung befragt. Insgesamt führte die Forschungsgruppe 289 Interviews zu 41 Familienräten. Die Interviews bestanden aus offenen und geschlossenen Fragen und dauerten etwa eine Stunde. Sie wurden anhand einer Themenliste zur Situation vor dem Familienrat, zum Familienrat selbst und zur Situation danach geführt. Die Interviews wurden aufgezeichnet, transkribiert und in einem Fallbericht mit vorläufigen Schlussfolgerungen zu Prozess und Wirkung des Familienrats zusammengefasst. Dieser wurde in einem Member Check mit den Teilnehmenden des Familienrats besprochen (Lincoln & Guba, 1985). Darüber hinaus wurden teilnehmende Beobachtungen durchgeführt, um den Organisationsprozess der Familienräte zu verstehen, einschließlich der Kommunikation und der Interaktionen zwischen den Anwesenden; daraus gingen Feldnotizen hervor. Die Feldnotizen und die Deutungen aus Interviews und Member Checks wurden vom Forschungsteam mit theoretischen und empirischen Memos beschrieben und innerhalb der Forschungsgruppe diskutiert (Emerson, Fretz, & Shaw, 2011). Daraus entstanden die sogenannten dichten Beschreibungen (Abma & Stake, 2014).

Mithilfe der Einsichten aus dem Ansatz der multiplen Fallstudie wurden übergreifende Themen ermittelt, die die Fälle miteinander verbinden (Abma & Stake, 2014). Wir diskutierten die Daten aus den verschiedenen Regionen und suchten nach Themen und Mustern, auf die wir wiederholt stießen und die den Fällen zugrunde zu liegen schienen.

Validität, Reliabilität und Sorgfalt

Die Perspektiven verschiedener Akteure wurden einbezogen, um ein reiches und vielschichtiges Verständnis des Prozesses von Familienräten in der Zwangspsychiatrie zu gewinnen. Die Interviews je Fall wurden fortgesetzt, bis keine neuen Informationen und keine neuen Einsichten zu Prozess oder Wirkung des Familienrats mehr auftauchten; dies ist ein Hinweis auf methodische Qualität und verweist auf die Informationssättigung (Guba & Lincoln, 1989; Guest, Bunce, & Johnson, 2006; Small, 2009). Schließlich erfolgte eine Triangulation auf verschiedene Weise: durch den Vergleich der Befunde zwischen den verschiedenen Methoden (Interviews, Member Checks und teilnehmende Beobachtungen), zwischen verschiedenen Fällen und Regionen, zwischen den Mitgliedern des Forschungsteams sowie zwischen verschiedenen Teilnehmenden innerhalb eines Falls.

Ethische Überlegungen

Das Forschungsvorhaben wurde dem wissenschaftlichen Forschungsausschuss des VU University Medical Center sowie den drei psychiatrischen Organisationen vorgelegt, die zur Studie beitrugen: Lentis, GGZ NHN und GGzE. Die Studie wurde unter der Bedingung der informierten Einwilligung genehmigt, unter Berücksichtigung von Schutzvorkehrungen in Bezug auf Privatsphäre, Anonymität und Vertraulichkeit.

Ergebnisse

Die Ergebnisse des Familienrats in der Zwangspsychiatrie werden anhand verschiedener Themen und Geschichten erörtert, die zeigen, was in den 41 Fällen geschah. Die Themen werden in zwei Teilen behandelt: (1) Ergebnisse des Familienrats in der Zwangspsychiatrie und (2) Bedingungen für den Aufbau einer Partnerschaft.

Teil I: Ergebnisse des Familienrats in der Zwangspsychiatrie

Eigenverantwortung für die Situation und Initiative nach dem Familienrat

Mehrere Betroffene berichteten, dass der Familienrat zu ihrem Gefühl von Eigenverantwortung (dem Gefühl, die Kontrolle zu haben) über die Situation beigetragen habe. So gaben etwa Verabredungen und Vereinbarungen mit Familie und Freundeskreis dem Leben der Betroffenen mehr Struktur, dienten als zusätzliche Motivation oder sorgten dafür, dass sie sich nach einem Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik wieder an den Tagesrhythmus des „normalen Lebens“ gewöhnen konnten. Die Betroffenen gaben an, dass Vereinbarungen mit nahestehenden Menschen ernst seien, ernster als solche mit Fachkräften:

Weil es – die Vereinbarungen – schriftlich festgehalten ist und ich „ja“ dazu gesagt habe, kann ich mir nichts mehr vormachen und versuchen, mich durchzumogeln, indem ich mich nicht daran halte. Leichter macht es das für mich nicht, aber ernster. [Betroffene Person]

In einer Reihe von Familienräten wurde dem „Krisenplan“ zur Vermeidung von Krisensituationen ausdrücklich Aufmerksamkeit geschenkt; dies wurde häufig von den Betroffenen und den beteiligten Fachkräften angesprochen. So erhielten die sozialen Netzwerke einen Überblick über die Signale, die eine sich anbahnende Krise anzeigen. Die Vereinbarungen im Plan des Familienrats gaben auch der engsten Familie mehr Halt; die Angehörigen erlebten mehr Kontrolle über die Situation, weil die Last der Fürsorge auf mehrere Schultern verteilt war:

… Jetzt weiß ich, dass meine Schwester oder meine Mutter ihn besucht, und ich muss mir keine Sorgen machen; ich bin beruhigter. Vorher hatte ich ein unterschwelliges Gefühl, weil ich wusste, dass er allein und unglücklich zu Hause war, und das hat mich natürlich belastet. Das gibt mir also mehr Ruhe. [Familienmitglied]

Es gab aber auch mehrere Fälle, in denen die Beteiligten nach dem Familienrat keine größere Kontrolle über die Situation erlebten, weil sich eigentlich nichts geändert hatte; das war zum Beispiel dort der Fall, wo die betroffene Person keinerlei Initiative oder Eigenverantwortung in Bezug auf den erarbeiteten Plan zeigte. Familie oder Freundeskreis äußerten ihre Erwartungen mitunter sehr deutlich:

Aber wir haben immer gesagt, wir werden ihn nicht motivieren und antreiben, er muss es selbst tun … die Vereinbarung war, dass er die Initiative ergreift; wenn er das nicht tut, muss er mit den Konsequenzen leben. [Onkel]

Diese Ausschnitte zeigen, dass es kompliziert und herausfordernd sein konnte, Eigenverantwortung für die Situation zu gewinnen, wenn die verschiedenen Akteure keine Initiative ergriffen; der Familienrat hatte dann wenig Wirkung.

Zugehörigkeit und Erweiterung des Unterstützungskreises

Im Vorfeld des Familienrats kam es manchmal vor, dass Betroffene zögerten, Familienmitglieder einzubeziehen. Sie wollten sie schützen und nicht unnötig belasten:

Ich dachte: Ich habe schon so viel professionelle Unterstützung, was kann das noch bringen? Ich wollte auch mein soziales Netzwerk nicht in Anspruch nehmen. Ich wusste sicher, dass ich meine Freundin und meine Schwester dabeihaben wollte, aber na ja … dann waren auch sie mit meiner Situation belastet. [Betroffene Person]

Die Fälle zeigen, dass es die Beziehungen bereits veränderte, das Problem zu besprechen und die Beteiligten während der Vorbereitung des Familienrats um Unterstützung zu bitten. Familie und Freundeskreis brachten mehr Verständnis für die Situation der betroffenen Person auf, und manchmal wurde ihnen klar, dass die Lage kritischer war als gedacht: Die Probleme mit der psychischen Gesundheit, den Finanzen oder der Wohnsituation waren gravierender. Das führte zu stärkerem Engagement, mehr Unterstützung und größerer Handlungsbereitschaft. In mehreren Fällen wurde auch berichtet, dass sich der Kreis der Beteiligten nach dem Familienrat vergrößert hatte:

Dafür ist ein Familienrat doch da, finde ich: um [Name der betroffenen Person] zu unterstützen und ihm buchstäblich zu sagen: „Hier sind wir, wir sind für dich da.“ Und wenn du Unterstützung brauchst, frag einfach. Wir haben ihm also buchstäblich gesagt, dass wir ihn unterstützen und für ihn da sind. Andere in der Familie haben sich ihm jetzt auch geöffnet. Erst wollten sie nichts mit ihm zu tun haben, und jetzt setzen auch sie sich dafür ein, ihn zu unterstützen. Er – der Familienrat – hat also viel Gutes bewirkt. [Familienmitglied]

Es gab jedoch auch familiäre Netzwerke, in denen es schwierig war, Aufgaben zu verteilen und Pläne zu machen, vor allem wenn die Familie stark belastet war. Diese Netzwerke hatten oft ihre Kraft verloren, wussten nicht, wie sie mit der psychischen Verletzlichkeit ihres Familienmitglieds umgehen sollten, und wollten sich nicht mehr einbringen:

Die Familie hat in dieser Situation vieles versucht, aber irgendwann kam sie nicht mehr an ihn heran und hatte so viel hineingesteckt – in die Situation –, dass sie gesagt hat: Jetzt lassen wir los. Weil sie es nicht mehr ausgehalten hat. [Fachkraft]

In manchen Fällen reichte der Familienrat allein nicht aus, um den Unterstützungskreis zu erweitern und mehr Menschen zu mobilisieren. Die folgenden Ausschnitte zeigen, dass bei schweren und anhaltenden psychischen Problemen eine kontinuierliche und dauerhafte professionelle Unterstützung entscheidend ist, um eine Partnerschaft mit Familie und Freundeskreis aufzubauen: Sie müssen wissen, ob eine Fachkraft ihnen den Rücken stärkt, vor allem in Krisensituationen, bevor sie zusagen, die betroffene Person (wieder) zu unterstützen. Auf die Rolle der Fachkräfte gehen wir weiter unten in diesem Abschnitt und in der Diskussion ein.

Und für uns, dass für unsere Fürsorge – für die betroffene Person – gesorgt war, denn mein Vater hat irgendwann nicht mehr geschlafen. Er ging nicht mehr zur Arbeit oder nur noch ab und zu. Er hielt es nicht mehr aus, so viele Sorgen […] Also ja, irgendwann leidet man selbst darunter, oder manche leiden so sehr, dass es Folgen für ihr eigenes Leben hat. [Familienmitglied]

Die letzten vier Member Checks machen deutlich, dass Angehörige es wagen, an einem Familienrat teilzunehmen, wenn psychiatrische Fachkräfte ein beständiger Faktor sind, für die Familie erreichbar sind und ihre Rolle und Verantwortung klar benennen. Sobald Zweifel an der Erreichbarkeit oder Verfügbarkeit der psychiatrischen Fachkräfte aufkommen, zögern die Angehörigen, sich aktiv am Familienrat zu beteiligen und Verantwortung im erarbeiteten Plan zu übernehmen. (Empirisches Memo Nr. 40).

Teil II: Bedingungen für den Aufbau einer Partnerschaft

Schamgefühle offenlegen und Verletzlichkeit annehmen

Schamgefühle waren ein Hindernis, wenn es darum ging, Menschen zum Familienrat einzuladen. Betroffene und ihre engsten Angehörigen wagten oder wünschten nicht immer, den Unterstützungskreis zu erweitern und zu viele Menschen einzubeziehen:

Ich hatte ständig das Gefühl: Ich muss wirklich wieder über die Schwelle gehen und zu jemandem hingehen, ihm die Situation erklären, in der ich stecke. Und ihn zum Familienrat einladen … [Betroffene Person]

Die psychiatrischen Probleme der Betroffenen gingen oft mit Scham und (Selbst-)Stigmatisierung einher:

Das ständige Vergleichen mit anderen Menschen und dann, äh, ja, zu sagen: „Ich liege in der Gosse, was habe ich aus meinem Leben gemacht“ und so. Und außerdem, na ja, das hat vielleicht gar nichts mit seiner Depression zu tun. Was mir aufgefallen ist, wenn wir uns mit unserem Kochclub treffen: Es war für ihn sehr beängstigend, sehr aufregend, in eine soziale Gruppe zu kommen. [Befreundete Person]

Andere um Unterstützung zu bitten, erforderte Offenheit von den Betroffenen und ihren Angehörigen; manchmal mussten Peinlichkeit überwunden und die eigene Verletzlichkeit angenommen werden. Hatten Teilnehmende damit Schwierigkeiten, konnte das zur Folge haben, dass die Situation nicht offen besprochen wurde. Letztlich konnte dies zu einem Plan führen, der weder den Bedürfnissen der betroffenen Person entsprach noch dem, was das soziale Netzwerk brauchte oder bieten konnte. Andererseits kam es auch vor, dass ein Familienrat Anlass war, mit Tabus und Vorurteilen in sozialen Netzwerken zu brechen, und zur Stärkung der Beziehungen beitrug.

Konfrontationen vermeiden

Wir sahen, dass nahestehende Menschen die Konfrontation manchmal wegen vergangener Ereignisse mieden. Sie richteten den Blick auf die Zukunft, gingen der Konfrontation aus dem Weg und bemühten sich nicht, konkrete Vereinbarungen zu besprechen, mit dem Ergebnis, dass die Pläne in Bezug auf Grenzen und Erwartungen nicht konkret genug waren.

In einigen Fällen, in denen Teilnehmende im Familienrat Pläne erarbeitet hatten, wurden diese später als „romantisch“ oder als unzureichend geeignet bezeichnet, neue Krisensituationen zu verhindern. Die Pläne zeichneten keinen klar umrissenen Weg vor; die verschiedenen Beziehungen und die zugrunde liegenden Erwartungen wurden kaum berücksichtigt, und auf die Konkretheit des Plans wurde zu wenig geachtet. Manche sozialen Netzwerke schienen nicht in der Lage, zu einem Plan zu kommen, der den Bedürfnissen der an der Krisensituation Beteiligten gerecht werden konnte, und vermieden im Familienrat Gespräche über schwierige Situationen:

Wir haben – im Familienrat – nicht über seine psychiatrischen Probleme gesprochen, die er regelmäßig hat. [Familienmitglied]

Manche sozialen Netzwerke wollten den Frieden wahren und bemühten sich nicht, die betroffene Person zu konfrontieren, weil sie fürchteten, den Kontakt zu verlieren, was zu deren sozialer Isolation führte. In vielen Situationen waren die Beteiligten bereit, Verantwortung zu übernehmen, und mieden mit ihrer Teilnahme am Familienrat nicht „den Ort der Schwierigkeit“; das folgende Memo veranschaulicht dies:

Beim Member Check wird deutlich, dass die betroffene Person (deren Situation Anlass für den Familienrat war) mit ihrem ruhigen und friedlichen Leben zufrieden ist. Im Familienrat wurde darüber nicht gesprochen; Aufmerksamkeit erhielt die Sichtweise der Familie, die findet, sie solle mehr aus ihrem Leben machen. Die Familie nahm jedoch nicht am Member Check teil und mied den „Ort der Schwierigkeit“. Vielleicht gerade weil die Familie abwesend war, trat die betroffene Person für ihre eigene Sicht auf ihr Leben ein. [Empirisches Memo Nr. 44]

Das obige Beispiel veranschaulicht, was uns in unserer Studie häufig begegnete: Im Familienrat waren die Teilnehmenden engagiert und schmiedeten gemeinsam Pläne. Im Nachhinein zeigte sich jedoch, dass die Akteure einander nicht immer konfrontierten und unterschiedliche Erwartungen nicht besprachen.

Notwendiger Haltungswandel bei psychiatrischen Fachkräften

Die Logik eines Familienrats – mit einer unabhängigen Koordinationsperson, einer Zusammenkunft außerhalb der psychiatrischen Einrichtung und Fachkräften, die zu einem von der Familiengruppe erstellten Plan beitragen – ist von der psychiatrischen Praxis weit entfernt. Die Fachkräfte mussten herausfinden, wie sie mit den Situationen umgehen, die sich während des Familienrats ergaben, und welche Rollen und Verantwortlichkeiten sie hatten.

Es gab Familien und Freundeskreise, die den psychiatrischen Einrichtungen, die die Fachkräfte vertraten, aufgrund ihrer Erfahrungen mit diesen Einrichtungen misstrauten. Sie fühlten sich im Stich gelassen, wollten aber gehört werden. Der folgende Ausschnitt veranschaulicht dies und zeigt, dass die Familie letztlich offenbar Anerkennung durch die Fachkräfte brauchte:

Wir fühlten uns auch von allen Fachleuten im Stich gelassen, sie hatten nur Augen für sie, obwohl eigentlich sie das Problem war. Es gab nie ein Gespräch mit uns, niemand hat je mit uns geredet. Irgendwann hatten wir also genug davon. Ich habe sämtliche Hausarztpraxen angerufen, alle möglichen psychiatrischen Fachkräfte, und manche wollten nicht einmal mit mir reden, nur mit ihr [der betroffenen Person]. Damit war es vorbei. [Familienmitglied]

Familie, Freundeskreis und Nachbarschaft gaben an, dass sie froh waren, die Fachkräfte kennenzulernen und während des Familienrats Informationen auszutauschen. Fachkräfte konnten darauf eingehen, etwa indem sie (in Absprache mit der betroffenen Person) Informationen über das Problem gaben. In den wenigen Situationen, in denen das geschah, sahen wir oft positive Ergebnisse: Die betroffene Person arbeitete gemeinsam mit Familie, Freundeskreis und Fachkräften weiter an ihren Zukunftsplänen:

… weil man sich einfach kennt, im Sinne von persönlichem Kontakt, weil man viel miteinander zu tun hat, die Wege kurz sind, und das macht es leichter, in Kontakt zu bleiben und aufeinander zuzugehen. Und vielleicht ist das in diesem Fall der Vorteil des Familienrats, dass die Schwellen weg sind, wenn es um den Kontakt – mit dem sozialen Netzwerk – geht. [Fachkraft]

Es ist wichtig festzuhalten, dass diese Unterstützung durch Fachkräfte zu geteilter Kontrolle und nicht zu mehr Zwang führte. In einigen Fällen sahen wir auch, dass es den Fachkräften wichtig war, dafür zu sorgen, dass die Situation vor dem Familienrat für die betroffene Person so optimal oder angenehm wie möglich war – aber auch danach dafür zu sorgen, dass der Prozess nach dem Familienrat so positiv oder hoffnungsvoll wie möglich verlief:

Im Plan stand, was die Fachkräfte unserer Einrichtung tun sollten. Der Teil des Netzwerks fehlte völlig. Also habe ich den Plan zurückgeschickt, und sie – die betroffene Person und das soziale Netzwerk – werden sich bald zusammensetzen, um ihn anzupassen. Das ist das zweite Mal, dass ich ihnen den Plan zurückschicke. Ich möchte lesen, was das soziale Netzwerk tun kann, wenn die betroffene Person in eine Krise gerät. Zum Beispiel ihn besuchen, Leute, die mit ihm Ausflüge machen, ein bisschen Haushalt und vielleicht Papierkram. Im Plan steht das nicht. Darüber müssen sie noch weiter sprechen. Die Familie hält mich über diesen Prozess gut auf dem Laufenden. [Fachkraft]

Wir sahen auch, dass Fachkräfte dem Familienrat und seinem Prozess mit unterschiedlichen Haltungen begegneten: Manchmal fiel es ihnen schwer, sich nicht in die Situation einzumischen, oder der Familienrat schärfte das Bewusstsein dafür, wie wichtig es ist, die Familie in die Behandlung der Betroffenen einzubeziehen. Die Unterstützung von Betroffenen und ihren Angehörigen wurde jedoch als schwierig erlebt und lag manchmal fern von professionellen Arbeitsroutinen. Die folgenden Ausschnitte veranschaulichen dies:

Er ([der beteiligte Fachmann]) sagte mir am Ende des Familienrats auch noch: Sie müssen an dies und an das denken – in Bezug auf die Situation der betroffenen Person und der Familie. Ich sagte: Ich muss an gar nichts denken, lassen Sie einfach die Familie nachdenken. Er konnte das kaum loslassen, aber das ist seine Rolle. Er ist gut in seinem Job und jemand, der die Eigenverantwortung für die Situation fördert. Trotzdem habe ich gesehen, dass es ihm schwerfiel, das loszulassen. [Koordinationsperson]

Die moderierende Rolle der Koordinationsperson

Die Koordinationsperson hatte im Prozess des Partnerschaftsaufbaus eine moderierende Rolle. Diese Rolle wurde positiv bewertet, wenn es ihr gelang, den Familienrat als Auftakt zu einem unterstützenden Plan zu lenken. Die Abstimmung mit der betroffenen Person und dem Netzwerk, aber auch mit den Fachkräften (im Hinblick auf Zwangsmaßnahmen) war wichtig und wurde manchmal vermisst. Eine klare Struktur und ein klares Verfahren des Familienrats gaben den Teilnehmenden Halt im Prozess:

Ich hatte also einen sehr klaren Auftrag, den ich auch mit der Frau vorbereitet hatte. Das hat mir in diesem Sinne viel Klarheit gegeben: Ich konnte mich sehr gezielt vorbereiten und wusste, was ich [im Familienrat] tun konnte und was nicht. [Fachkraft]

Es gab jedoch auch Situationen, in denen die Koordinationspersonen sahen, dass der besprochene Plan nicht sehr konkret war, und mitunter mit ihrer Rolle rangen, wie dieser Ausschnitt zeigt:

Es stand nichts – im Plan – darüber, bei Dingen zu helfen oder etwas gemeinsam zu unternehmen; es ging nur darum, was die betroffene Person tun sollte. Ich habe versucht, sie dabei zu unterstützen; eigentlich erlaube ich mir nicht, mich inhaltlich einzumischen, aber das habe ich ein bisschen getan. Es war gut, dass alle zum Familienrat zusammengekommen sind und miteinander geredet haben – das war an sich gut und wertvoll –, aber es hätte mehr getan werden können. [Koordinationsperson]

Diskussion

Meleis (2011) weist darauf hin, dass es viele Pflegetheorien, Perspektiven und Auffassungen über das Wesen der Pflege gibt. Ihr Werk und das von Kim (2010) unterstreichen diese Vielfalt; zentrale Auffassungen sind jedoch, dass Pflegende die Selbstfürsorge unterstützen und Betroffene befähigen, für sich selbst zu sorgen und ihre Symptome und Lebensübergänge zu bewältigen, indem sie verfügbare Ressourcen nutzen und neue schaffen. Pflege zielt darauf ab, die Fähigkeit zu Bewältigung, Selbstfürsorge, menschlichem Werden und Anpassung zu beeinflussen – nicht nur bei Einzelnen, sondern auch bei Gemeinschaften. Diese zentralen Konzepte unterscheiden die Ausrichtung der Pflege von der Krankheitsorientierung (Kim, 2010, S. 4–5). Informelle Strukturen wie Familien und Gemeinschaften, die Fürsorge leisten, zu unterstützen und zu fördern und Einzelnen, Familien und Gemeinschaften zu helfen, mit dem Stress von Krankheit und Lebensereignissen umzugehen, ist für viele Pflegetheorien zentral (siehe Meleis, 2011, S. 87–108). Bewältigungshilfe spiegelt eine bescheidene Rhetorik wider, eine Rhetorik, die zur Denkweise im Bereich des Familienrats passt. Die Mobilisierung von Ressourcen aus Familie und Gemeinschaft steht in beiden Denkrichtungen im Mittelpunkt.

Der Prozess des Familienrats ist jedoch komplex und baut auf dem Beitrag verschiedener Akteure auf: der betroffenen Person, des beteiligten sozialen Netzwerks, der Fachkräfte und der Koordinationsperson. Ein Familienrat kann zum Gefühl der Eigenverantwortung für die Situation (in der sich die betroffene Person befindet) sowie zu stärkerem Engagement und mehr Unterstützung unter den Mitgliedern des sozialen Netzwerks beitragen. Viele Faktoren entscheiden über Erfolg oder Misserfolg eines Familienrats, doch das Engagement dieser Akteure ist wesentlich. Schout und De Jong (2018) weisen allerdings darauf hin, dass Fachkräfte wie Pflegende dazu neigen, die Fähigkeiten der betroffenen Person und des sozialen Netzwerks zu unterschätzen und die eigenen professionellen Möglichkeiten zu überschätzen. Sie führen dies auf Bürokratisierung, Verrechtlichung und Risikoscheu zurück. Diese marktgetriebenen Anreize sind zusammen mit der Betonung des Datenschutzrechts und der „Medikalisierung“ ein Hindernis für die Mobilisierung informeller Unterstützung in der Psychiatrie. Der Familienrat erfordert von psychiatrischen Fachkräften einen Haltungswandel; er bedeutet mehr, als die Familie in die Situation der betroffenen Person einzubeziehen. Statt sich auf einzelne Betroffene zu konzentrieren, unterstützen Fachkräfte die Primärgruppe dabei, mit der jeweiligen Situation umzugehen; mit ihrer Expertise tragen sie zu den Plänen der Betroffenen und ihres sozialen Netzwerks bei, übernehmen so wenig wie möglich und würdigen deren Engagement und Kontrolle über die Situation. Schout und De Jong (2018) beschreiben diese professionelle Haltung als „egolose“ Fürsorge, bei der Fachkräfte soziale Ressourcen mobilisieren und auf die Fähigkeit der Gruppe vertrauen, mit herausfordernden Situationen umzugehen.

Jansen, Baur, De Wit, Wilbrink und Abma (2015) entwickelten einen Partnerschaftsrahmen als praktisches Instrument, um den Dialog zwischen verschiedenen Beteiligten zu erleichtern; er besteht aus vier Komponenten: Werte, Beziehungen, Handlungen und Rahmenbedingungen. Sie stützten ihren Rahmen auf Hook (2006), wo acht Facetten der Partnerschaft zwischen Betroffenen und Fachkräften identifiziert werden: Beziehung, Machtteilung, gemeinsame Entscheidungsfindung, Patientenautonomie, geteiltes Wissen, Partizipation, Kommunikation und professionelle Kompetenz. Diese Elemente sind für den Aufbau einer Partnerschaft zwischen den verschiedenen Akteuren des Familienrats relevant. Sie zeigen, wie wichtig es ist, Schamgefühle offenzulegen, Verletzlichkeit anzunehmen, einander zu konfrontieren und unterschiedliche Erwartungen zwischen den beteiligten Akteuren zu besprechen. Darüber hinaus betont der Rahmen, dass professionelle Kompetenz bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung wichtig ist.

Zudem müssen die Teilnehmenden eines Familienrats von psychiatrischen Fachkräften und der Koordinationsperson herausgefordert werden, schwierige Situationen zu besprechen und einander mit ihren Erwartungen und Rollen zu konfrontieren. Das Konzept der „mutigen Gespräche“ (courageous conversations) passt hier gut. Es wird häufig in Arbeiten zu Race und Gender oder zu sozialer Gerechtigkeit verwendet und ermutigt dazu, in Gesprächen Risiken einzugehen, die Wahrheit zu sagen und Unbehagen auszuhalten, statt es zu vermeiden (Arao & Clemens, 2013; Singleton & Hays, 2008; Singleton & Linton, 2006). Arao und Clemens (2013) ergänzen dies mit dem Vorschlag, statt „sicherer Räume“ (safe spaces) „mutige Räume“ (brave spaces) zu kultivieren, in denen Mut im Dialog mit anderen gefragt ist. Wer seine Verletzlichkeit annehmen muss, braucht Mut, und dieser wird mit einem tieferen Verständnis der Situation und gegenseitigem Vertrauen belohnt. Mutige Gespräche können den Weg zu einer Partnerschaft ebnen, da auf diese Weise gegenseitiges Vertrauen aufgebaut wird und zugrunde liegende Erwartungen besprochen werden. Ein Familienrat kann einen Dialog über Werte, Beziehungen, Handlungen und Rahmenbedingungen beim Aufbau einer Partnerschaft erleichtern. Weitere Forschung dazu, wie mutige Gespräche in einem Familienrat ermöglicht werden können, erscheint notwendig.

Limitationen

Unsere Absicht war, die Interviews je Fall bzw. Familienrat so lange fortzusetzen, bis keine neuen Informationen und keine neuen Muster mehr auftauchten. Dies ist ein Hinweis auf methodische Qualität und verweist auf die Informationssättigung (Guba & Lincoln, 1989; Guest et al., 2006; Small, 2009). In einem einzigen Fall war es nur möglich, den Prozess des Familienrats aus der Perspektive der Koordinationsperson und der beteiligten Fachkräfte zu rekonstruieren. Im Verlauf des Forschungsprojekts zeigten sich unterschiedliche Muster zwischen den Familienräten; ab einem gewissen Punkt hätte die Untersuchung neuer Fälle wahrscheinlich nur noch wenige neue Erkenntnisse gebracht. Das Forschungsteam nahm nicht an den eigentlichen Familienräten teil, war jedoch eng in die Organisation eingebunden und besprach mit den Koordinationspersonen die Organisation der Familienräte – daher war es wichtig, aus mehreren Perspektiven ein umfassendes Bild zu entwickeln.

Bei der Rückschau auf die Daten aus einer eher nomothetischen Perspektive traten verschiedene Themen hervor, die sich durch die Fälle ziehen. Neue Themen wurden erschlossen, etwa durch den Beitrag der Theorie mutiger Gespräche, die eine neue und tiefere Einsicht lieferte, mit der sich Zwang verringern und Partnerschaft in der Psychiatrie stärken lässt.

Schlussfolgerung und Implikationen

Der Prozess des Familienrats im Kontext der Zwangsbehandlung in der Psychiatrie ist komplex, da er auf dem Beitrag und dem Engagement verschiedener Akteure aufbaut. Gemeinsam bringen diese Akteure eine offene und neue Wirklichkeit hervor, die durch die Plattform eines Familienrats ermöglicht wird. Diese Studie zeigt, dass der Familienrat das Potenzial hat, eine Lernplattform für Partnerschaft zwischen Fachkräften, Betroffenen und Familien zu bieten, die die Eigenverantwortung und das Empowerment Letzterer bekräftigt. Für den Aufbau dieser Partnerschaft ist es wichtig, Verletzlichkeit anzunehmen und mutige Gespräche zu beginnen. Darüber hinaus erfordert der Familienrat von psychiatrischen Fachkräften einen Haltungswandel: Statt sich auf die Behandlung einzelner Betroffener zu konzentrieren, müssen sie die Primärgruppe dabei unterstützen, mit der jeweiligen Situation umzugehen, und mit ihrer Expertise zu den Plänen der Betroffenen und ihrer Netzwerke beitragen. Psychiatrische Fachkräfte müssen Zögern und Ängste verstehen und zugleich die Akteure ermutigen, sich auf „mutige Räume“ einzulassen, statt sie zu meiden. Indem dieser Prozess weiter untersucht wird – mit ausdrücklicher Aufmerksamkeit für die Fallstricke und Möglichkeiten beim Beginnen mutiger Gespräche und beim Schaffen einer Partnerschaft –, werden Anwendung und Potenzial von Familienräten in der Psychiatrie erkundet.