1 EINLEITUNG

Das frühe Erwachsenenalter ist eine Lebensphase, die sich im Kontext der heutigen westlichen Kultur als verlängerte Übergangszeit ins Erwachsenenalter herausgebildet hat. Arnett (2000, 2004) prägte den Begriff Emerging Adulthood, um diese Phase sowohl von der Adoleszenz als auch vom Erwachsenenalter abzugrenzen. Junge Erwachsene in dieser Phase, mitunter auch als junge Menschen im Übergangsalter bezeichnet, sind zwischen 18 und 25 Jahre alt, wobei manche diesen Zeitraum bis zum Alter von 29 Jahren ausdehnen (Arnett et al., 2014). Diese Entwicklungsphase gilt als Zeit der Teilautonomie, in der einige, aber nicht alle Verantwortlichkeiten eines selbstständigen Lebens übernommen werden. Sie fällt mit sich wandelnden sozialen und wirtschaftlichen Verhältnissen zusammen, verbunden mit der Tendenz, bis weit in die Zwanziger im Elternhaus zu bleiben. Das frühe Erwachsenenalter ist eine Zeit fortgesetzter Identitätsbildung, in der sich junge Erwachsene nicht mehr als Jugendliche sehen, sich aber oft auch noch nicht ganz erwachsen fühlen (Arnett et al., 2014). Viele erleben diese Phase positiv; für andere jedoch erhöht die Notwendigkeit, die vielfältigen Übergänge dieser Zeit ohne die gewohnte Unterstützung der Familie zu bewältigen, die Vulnerabilität, was mit Essstörungen (ES) und anderen psychischen Problemen einhergehen kann (Potterton et al., 2020; Tanner, 2016).

Junge Erwachsene mit ES stehen vor mehreren Herausforderungen (Potterton et al., 2020). Die Trennung zwischen kinder- und jugendpsychiatrischen Diensten und Diensten für Erwachsene ist in westlichen Gesundheitssystemen nach wie vor das Modell, obwohl es positive Evidenz für psychologische Angebote gibt, die diese Altersgrenze überbrücken (McGorry et al., 2022). Altersbedingte Übergänge führen häufig zu einem Wechsel des Behandlungsmodells und zu veränderten Erwartungen an die Familienmitglieder, was die Behandlungskontinuität unterbricht, zu Versorgungslücken und möglichen Rückschritten in der Genesung führt (Winston et al., 2023). Diese Trennung hat vermutlich dazu beigetragen, entwicklungsgerechtere Interventionen für junge Erwachsene zu verhindern. Wer bereits in einem Essstörungsdienst für Kinder und Jugendliche behandelt wird, muss unter Umständen zusätzlich einen Wechsel der behandelnden Stelle bewältigen, sei es durch den Übergang in einen Essstörungsdienst für Erwachsene und/oder in ein universitäres Umfeld (Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015; Potterton et al., 2020).

Historisch war die empfohlene Behandlung für junge Erwachsene mit Anorexia nervosa (AN), wie für alle Erwachsenen, eine Einzeltherapie, wobei die Unterstützung von Familien bzw. Bezugspersonen häufig in separaten Workshops oder im Gruppenformat angeboten wurde (Hannah et al., 2022). Diese Kompetenzworkshops für Angehörige wurden in Essstörungsdiensten für Erwachsene entwickelt und breit verbreitet (Langley et al., 2018). Die jüngsten Leitlinien der American Psychiatric Association (APA) (Crone et al., 2023) schlagen nun jedoch eine umfassendere Einbeziehung der Familie bei jungen Erwachsenen vor und empfehlen, „dass Jugendliche und junge Erwachsene mit AN, die eine engagierte Bezugsperson haben, mit einer essstörungsspezifischen familienbasierten Behandlung behandelt werden, die eine Psychoedukation der Bezugsperson umfassen sollte, die auf die Normalisierung des Ess- und Gewichtskontrollverhaltens und die Wiederherstellung des Gewichts abzielt“ (S. 168)

Trotz dieser Empfehlung besteht kein Konsens darüber, was eine wirksame Einbeziehung von Familienmitgliedern in die Behandlung junger Erwachsener mit ES ausmacht. Für diese Altersgruppe konzentrieren sich die meisten Bewertungen familieneinbeziehender Behandlungsoptionen auf die Unterstützung von Bezugspersonen als Ergänzung zur Einzelbehandlung; es gibt nur wenige Beispiele für gemeinsame Interventionen, die sowohl die betroffene Person als auch Familienmitglieder einbeziehen (Fleming et al., 2021). Zu diesen gemeinsamen Interventionen gehören das Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA; Schmidt et al., 2023), eine Einzeltherapie, die Eltern bzw. Bezugspersonen in die gemeinsame Erarbeitung der Fallkonzeption und in mindestens zwei Sitzungen während der Behandlung einbezieht (Schmidt et al., 2015), sowie der Versorgungspfad First Episode Rapid Intervention for Eating Disorders (FREED), der großen Wert auf die Einbeziehung der Familie legt und dabei eine beliebige evidenzbasierte Einzeltherapie anbietet (Allen et al., 2020). Auch wenn diese Einzelansätze die Familie einbeziehen, ist es das Ziel dieses Beitrags, vorrangig familienorientierte Therapieansätze zu untersuchen: indem wir kurz die aktuelle Evidenz darstellen, Überlegungen für die Praxis vertiefen und Wege für die Weiterentwicklung aufzeigen.

1.1 Familieninterventionen für junge Erwachsene

Eine Vielzahl von Studien hat den Nutzen und die Herausforderungen von Familientherapien für junge Erwachsene untersucht. Für die Zwecke dieses Beitrags wird der Oberbegriff essstörungsspezifische Familientherapie (FT‐ED) verwendet, um eine Reihe von Einzelfamilien- und Mehrfamilieninterventionen zu beschreiben. Er umfasst mehrere verwandte Interventionsformen, darunter die Family‐Based Treatment (FBT; Lock & Le Grange, 2012), die Parent‐Focused Therapy (PFT; Le Grange et al., 2016), die Maudsley-Familientherapie bei AN (FT‐AN; Eisler, Simic, Blessit, et al., 2016) und die Mehrfamilientherapie (MFT; Simic et al., 2021). Auch wenn es zwischen diesen Modellen einige Unterschiede gibt, sind sie einander ähnlicher als verschieden (Gorrell et al., 2023). Was sie vor allem verbindet, ist, dass sie alle die Bedeutung der Familie als Ressource für die junge Person in Behandlung betonen und dabei stärker auf Stärken als auf mögliche ursächliche Faktoren der Erkrankung fokussieren. FT‐ED-Behandlungen gelten als Behandlung der ersten Wahl bei Essstörungen im Jugendalter (Crone et al., 2023; NICE, 2017).

1.1.1 Einzelfamilieninterventionen

Ergebnisdaten zu essstörungsspezifischen Einzelfamilieninterventionen für junge Erwachsene wurden in vier Studien berichtet (Chen et al., 2016; Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Nyman‐Carlsson et al., 2020). Dimitropoulos et al. (2018, 2019) berichteten, dass 25 Sitzungen FBT für junge Menschen im Übergangsalter (FBT‐TAY), eine Adaptation der FBT für Jugendliche, durchführbar sind und mit Gewichtswiederherstellung sowie Verbesserungen der Essstörungssymptomatik, des allgemeinen psychischen Funktionsniveaus und der elterlichen Selbstwirksamkeit einhergehen. Zu den Anpassungen gehört, den Anliegen der jungen Person und den altersspezifischen Herausforderungen Vorrang zu geben, etwa der Identitätsentwicklung, schulischen oder beruflichen Zielen, Beziehungen und Zukunftszielen. Qualitative Daten zur FBT‐TAY unterstreichen die Bedeutung therapeutischer Flexibilität, der Zusammenarbeit mit Eltern und Bezugspersonen, der Berücksichtigung von Entwicklungsthemen bei Planung und Durchführung der Behandlung sowie der Betonung, dass die verstärkte elterliche Unterstützung unangenehm und vorübergehend ist (Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015).

In ähnlicher Weise prüften Chen et al. (2016) die Akzeptanz und Wirksamkeit einer sechsmonatigen adaptierten FBT zur Gewichtswiederherstellung bei jungen Erwachsenen (FBTY) im Alter von 18 bis 26 Jahren mit AN. In dieser offenen Studie wurden vier Anpassungen vorgenommen: (1) Die jungen Menschen konnten Personen aus dem Freundeskreis oder Mitbewohnende als unterstützende erwachsene Person wählen, (2) die Therapierenden verfolgten einen stärker kooperativen Ansatz, (3) sie gingen auf spezifische Entwicklungsthemen ein und (4) boten die Möglichkeit zusätzlicher Einzelsitzungen in den späteren Behandlungsphasen an. Die Studie ergab, dass die meisten Teilnehmenden einen Elternteil als Unterstützungsperson wählten, wobei die Gewichtswiederherstellung mit den Daten von Jugendlichen vergleichbar war. Bemerkenswerterweise wurden relativ hohe Abbruchraten und eine kürzere Behandlungsdauer als erwartet berichtet (Chen et al., 2016).

In jüngerer Zeit führten Nyman‐Carlsson et al. (2020) die bislang einzige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) durch, die eine individuelle kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für junge Erwachsene mit einer kombinierten Familien- und Einzeltherapie für junge Erwachsene (FT‐YA) verglich. Beide Behandlungen dauerten 18 Monate, waren für junge Erwachsene adaptiert und manualisiert, wobei das FT‐YA-Manual (Paulson‐Karlsson et al., 2013) auf dem FBT-Manual für Jugendliche (Lock & Le Grange, 2012) beruhte. Die wichtigsten Anpassungen bestanden darin, mehr Einzelsitzungen anzubieten und auf die Sitzung mit gemeinsamer Familienmahlzeit zu verzichten. Beide Behandlungen erwiesen sich hinsichtlich Gewichtswiederherstellung und Verringerung der essstörungsspezifischen und allgemeinen Psychopathologie als hilfreich. Trotz ähnlicher Ergebnisse in beiden Behandlungen stellten die Verfassenden fest, dass fast 60% der Teilnehmenden der FT‐YA-Gruppe während der Studie aus dem Elternhaus auszogen. Sie folgerten, dass Familien möglicherweise nicht zusammenleben müssen, um voll von einer Familienintervention zu profitieren (Nyman‐Carlsson et al., 2020).

1.1.2 Interventionen der Mehrfamilientherapie (MFT)

Ein weiterer vielversprechender Bereich familieneinbeziehender Behandlung ist die MFT. In diesem Behandlungsansatz kommen mehrere Familien zu einer Gruppe zusammen und nehmen an therapeutischen Aktivitäten teil, die von einer oder mehreren therapeutischen Fachkräften angeleitet werden (Baudinet et al., 2021a; Baudinet & Eisler, 2024). Spezifische MFT-Modelle wurden für die AN im Jugendalter (Simic et al., 2021) und für junge Erwachsene (Knatz Peck et al., 2021; Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2020) entwickelt. Die Modelle für Jugendliche bauen auf den Prinzipien der FT‐AN auf (Eisler, Simic, Blessitt, et al., 2016) und erweitern sie um eine höhere Behandlungsintensität, Peer-Unterstützung und die Stimme gelebter Erfahrung in der Behandlung (Baudinet et al., 2021a; Dawson et al., 2018).

MFT-Modelle, die auf die besonderen Bedürfnisse junger Erwachsener ausgerichtet sind, sind im Allgemeinen heterogener als die Modelle für Jugendliche. Zu den in der Literatur beschriebenen ambulanten MFT-Behandlungen für Erwachsene gehören ein eigenständiges fünftägiges Intensivmodell (Knatz Peck et al., 2021), ein 26-wöchiges Modell (Tantillo et al., 2019) und ein zwölfmonatiges Modell (Skarbø & Balmbra, 2020). MFT für Erwachsene wurde auch in der stationären (Coopey & Johnson, 2022) und teilstationären Behandlung (Dimitropoulos, Farquhar, et al., 2015) eingesetzt.

Die einzige ambulante RCT zur MFT rekrutierte Jugendliche und junge Erwachsene (13–20 Jahre) und verglich FT‐AN mit und ohne zusätzliche 10 Tage MFT (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Die Teilnehmenden im MFT-Arm erzielten signifikant bessere Ergebnisse als mit FT‐AN allein, und das Alter war kein Moderator des Behandlungseffekts (Baudinet, Hodsoll, et al., 2023), was darauf hindeutet, dass beide Interventionen für junge Erwachsene hilfreich sein können. Quantitative Daten aus einer fünftägigen, temperamentbasierten Intensiv-MFT für junge Erwachsene zeigen, dass sie zu signifikanten Verbesserungen der Essstörungssymptome, des Body-Mass-Index, von Angst und Depression sowie der allgemeinen psychischen Belastung führen kann (Knatz Peck et al., 2021).

Die MFT bietet über die Symptomreduktion hinaus weiteren Nutzen. Sie scheint Familien zu helfen, mögliche aufrechterhaltende Faktoren der Essstörung besser zu verstehen, etwa interpersonelle Schwierigkeiten, bio‐temperamentelle Faktoren, Familiendynamiken und emotionale Schwierigkeiten (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet et al., 2024; Baudinet et al., 2021a; Coopey & Johnson, 2022; Knatz Peck et al., 2021). Qualitative Befunde bei jungen Erwachsenen zeigen, dass die MFT ihnen helfen kann, sich besser in der Lage zu fühlen, ihre Stimme zu erheben, und sich ermutigt zu fühlen, ihre Unabhängigkeit auszubauen, indem sie die Auswirkungen der Essstörung auf ihre persönliche Entwicklung erkunden (Brinchmann & Krvavac, 2021; Coopey & Johnson, 2022). Die Teilnehmenden berichteten, dass die Erfahrung, sich mit anderen Gruppenmitgliedern zu verbinden, zu mehr Offenheit und dadurch zu einer besseren Kommunikation innerhalb ihrer Familie geführt habe.

1.1.3 Das gegenwärtige Dilemma

Insgesamt gibt es Hinweise darauf, dass die FT‐ED für junge Erwachsene mit Essstörungen mit Verbesserungen des körperlichen und psychischen Wohlbefindens einhergeht. Noch ist jedoch unklar, wie Familien optimal in die Behandlung junger Erwachsener einbezogen werden können. Im folgenden Abschnitt wollen wir aktuelle Überlegungen darlegen und Fachkräften, die jungen Erwachsenen mit AN eine FT‐ED anbieten, Orientierung geben.

2 EMPFEHLUNGEN UND ÜBERLEGUNGEN FÜR DIE PRAXIS

Die verfügbare Theorie und die Daten verweisen auf einige wichtige Bereiche, die bei der Umsetzung und Anpassung der FT‐ED für junge Erwachsene zu berücksichtigen sind. Die praktischen Implikationen lassen sich drei großen, miteinander verbundenen Bereichen zuordnen: Überlegungen zu Struktur und Setting, zum Prozess und zum Inhalt. Struktur und Setting betreffen die Art, wie die Behandlung den Familien vorgestellt wird: Dauer und Erwartungen an die Behandlung werden ausdrücklich besprochen, ebenso die gemeinsame Zielfestlegung, die Sitzungsfrequenz, wer teilnimmt, welche Rollen die einzelnen Personen haben könnten und welche Ergebnisse zu erwarten sind. Der Prozess bezieht sich auf die Art und Weise, wie Sitzungen gestaltet werden, der Inhalt hingegen darauf, worüber in den Sitzungen gesprochen wird. Die Bereiche beeinflussen sich gegenseitig und werden im Folgenden betrachtet.

2.1 Struktur und Setting

2.1.1 Wer sollte überwiesen werden?

Vor den jüngsten APA-Leitlinien (Crone et al., 2023) war die FT‐ED keine empfohlene Behandlung der ersten Wahl für Personen ab 18 Jahren. Angesichts ähnlicher Ergebnisse von FT‐ED und KVT in der einzigen RCT mit jungen Erwachsenen ist es sinnvoll, die FT‐ED als gleichwertige Option für junge Erwachsene in Betracht zu ziehen und/oder anzubieten, die (a) noch im Elternhaus leben, (b) den Wunsch nach Einbeziehung und Unterstützung durch Familie bzw. Bezugspersonen geäußert haben und (c) eine relativ kurze Krankheitsdauer aufweisen. Zu beachten ist, dass die derzeit verfügbaren Daten sich ausschließlich auf Personen mit AN und verwandten restriktiven Essstörungen beziehen.

Die FT‐ED könnte kontraindiziert sein, wenn es bereits eine frühere FT‐ED mit begrenztem oder minimalem Ansprechen gab und/oder aktuelle oder frühere häusliche Gewalt vorliegt. Diese Überlegungen sind ausdrücklich vorläufig, beruhen auf klinischer Erfahrung und müssen noch systematisch und empirisch überprüft werden.

2.1.2 Umfassende Diagnostik

Die FT‐ED für junge Erwachsene setzt voraus, dass die diagnostizierende Fachperson schon vor dem Erstgespräch „an die ganze Familie denkt“ – sowohl im Hinblick darauf, wer eingeladen wird, als auch darauf, wie die Diagnostik durchgeführt wird. Das hilft, Möglichkeiten zu eröffnen, um zu erkunden, welche Familienintervention für die junge Person und ihre Eltern bzw. Bezugspersonen optimal sein könnte. Die FT‐ED räumt der Festlegung gemeinsamer Behandlungsziele Vorrang ein, indem sie Beziehungen fördert, in denen die junge Person die Unterstützung ihrer Eltern und anderer unterstützender Menschen in ihrem Leben „einlädt“. Die Therapie sollte darauf ausgerichtet sein, Vertrauen und Transparenz zwischen der jungen Person und den Eltern bzw. anderen unterstützenden Personen herzustellen, damit ein Gleichgewicht in der Verantwortung für den Umgang mit der Erkrankung erreicht werden kann. Außerdem müssen altersgerechte Grenzen hinsichtlich der Vertraulichkeit festgelegt werden, ebenso wann diese möglicherweise neu bestimmt werden müssen, etwa bei Gefährdung. Mitunter kann dies dem Setting ähneln, das mit älteren Jugendlichen vereinbart wird. In der Arbeit mit jungen Erwachsenen müssen Therapierende jedoch die Rechtslage, die Vertraulichkeit und das Engagement der jungen Person im Besonderen im Blick behalten.

Die erste Diagnostiksitzung ist besonders wichtig. Neben dem Verständnis des Verlaufs der Essstörung, ihres Beginns, ihrer Knotenpunkte und ihrer Auswirkungen ist sie die erste Gelegenheit, die Familie einzubinden. Wird ausdrücklich Zeit mit der jungen Person allein eingeplant, vermittelt das eine klare Botschaft: Sie wird im FT‐ED-Prozess nicht untergehen, sie hat eine Stimme, und das multiprofessionelle Team erwartet ihren fortlaufenden Beitrag zum Behandlungsprozess nicht nur, sondern wird ihn auch sicherstellen. Es ist zudem ein Zeichen von Respekt gegenüber ihrer Entwicklungsphase, unabhängig davon, ob sie mehr Unabhängigkeit wünscht oder dieser eher unsicher gegenübersteht. Gleichzeitig wird auch Zeit mit den Eltern und mit der ganzen Familie angeboten. Auch das vermittelt eine klare Botschaft: Alle haben eine wichtige Rolle in der Behandlung. Die Diagnostik sollte außerdem Psychoedukation über das frühe Erwachsenenalter als Entwicklungsphase umfassen. Das hilft den Familienmitgliedern, sich mit aktuellen Übergängen und Belastungen zu verbinden, und wird im weiteren Behandlungsverlauf nützlich sein, wenn die Belastung zunimmt, die Motivation nachlässt oder sich Hoffnungs- und Hilflosigkeit breitmachen. Es kann hilfreich sein, ausdrücklich die Situationen zu benennen, in denen Eltern möglicherweise mehr tun müssen, als in diesem Alter und dieser Entwicklungsphase zu erwarten wäre (z. B. vollständige Nahrungsverweigerung, anhaltender Gewichtsverlust usw.).

2.2 Prozess

2.2.1 Einzelzeit und größere Flexibilität im Format

Die erste Anpassung besteht darin, sicherzustellen, dass die junge Person mit AN mehr Einzelzeit mit der therapeutischen Fachkraft erhält, als in der FT‐ED für Jugendliche üblich ist. Nicht alle jungen Erwachsenen werden das wollen; in diesem Fall muss weder darauf bestanden noch es verlangt werden. Bietet man diese zusätzliche Zeit jedoch von Anfang an (einschließlich der Diagnostik) routinemäßig an, vermittelt das die klare Botschaft, dass es entwicklungsgemäß angemessen ist, individuelle Bedürfnisse ohne die Familie zu besprechen. Dabei kann es sich um Zeit innerhalb der Sitzung und zusätzlich um separate Einzelsitzungen handeln; der Anteil kann mit dem Abklingen der Symptome zunehmen. Auch die Eltern können getrennt gesehen werden, mit klaren Erwartungen hinsichtlich der Vertraulichkeit, etwa dass Wissen über Symptome in die Behandlung mit der jungen Person eingebracht werden muss.

Darüber hinaus kann die Arbeit mit jungen Erwachsenen mehr Flexibilität im Behandlungsformat erfordern. Muss die junge Person beispielsweise umziehen oder verreisen, kann es eine altersgerechte Form der Einbeziehung der Familie sein, ausdrücklich anzubieten und zu ermöglichen, dass Beteiligte sich von verschiedenen Orten aus online zuschalten. So kann die junge Person zugleich auf entwicklungsgemäße Weise ihr weiteres Leben gestalten. In der Welt nach der COVID‐19-Pandemie ist dies zunehmend für alle zugänglich geworden, nicht nur für junge Erwachsene. Auch wenn das für alle Altersgruppen gilt, ist es für junge Erwachsene besonders relevant, da ein Umzug für eine weiterführende Ausbildung oder der Auszug aus dem Elternhaus in dieser Phase häufiger vorkommt.

2.2.2 Klarheit über die Einbeziehung der Bezugspersonen, die jeweiligen Rollen und den Informationsaustausch

Eine der größten Herausforderungen, wenn junge Erwachsene familiäre Unterstützung annehmen sollen, ist die Unsicherheit darüber, wer die Verantwortung für den Umgang mit der Erkrankung trägt (Dimitropoulos et al., 2016). Das ist ein Dilemma für junge Erwachsene, die an einer Essstörung (oder einer anderen Erkrankung) leiden: Sie brauchen möglicherweise Unterstützung, wünschen sich aber vielleicht auch mehr Autonomie. Es ist wichtig, dass die Fachkraft dieses Dilemma von Anfang an benennt und eine altersgerechte Aushandlung des Verantwortungsgrades aller Beteiligten unterstützt. Ein Beispiel kann sein, wie und wann das Gewicht zwischen der jungen Person und den Eltern geteilt wird. Diese Gespräche orientieren sich in der Regel an dem Prinzip „Die junge Person kann den Genesungsprozess und die Entscheidungen anführen, sofern der Fortschritt nicht stockt oder sich ihre Gesundheit nicht verschlechtert; dann tun die Bezugspersonen mehr, um sie zu unterstützen .“ Der entscheidende Unterschied in der Arbeit mit jungen Erwachsenen besteht darin, dass dies immer auf einer gemeinsam vereinbarten Einwilligung beruht, die die junge Person oder die Bezugsperson jederzeit zurückziehen kann, wenn sie den Eindruck hat, dass es nicht mehr funktioniert. Der Prozess, in dem die Rolle der Eltern in der Behandlung ausgehandelt wird, ist oft wichtiger als das, was tatsächlich vereinbart wird. Tatsächlich wird es junge Erwachsene geben, für die die Unterstützung der Eltern eher symbolisch als real ist.

In den meisten Ländern hat eine Person ab 18 Jahren das gesetzliche Recht, eine Behandlung abzulehnen und zu bestimmen, wer an den Sitzungen teilnimmt. Das gilt für jede Behandlung, unabhängig von der Art der Erkrankung oder der Behandlungsmodalität. Im Bereich der Essstörungen kann dies zusätzlich erschwert werden, wenn die Person sehr krank ist, den Wunsch äußert, krank zu bleiben, und die Motivation gering ist. Lehnt eine Person die Behandlung aktiv ab und besteht ein hohes Risiko, muss eine Zwangsbehandlung in Betracht gezogen werden, und Familienmitglieder würden gemäß den einschlägigen Richtlinien einbezogen. Besteht Einverständnis mit der Fortsetzung der Therapie, wird die Einwilligung in die Einbeziehung der Bezugspersonen fortlaufend ausgehandelt und überprüft. Wichtig ist, dies als verstärkte Unterstützung zu rahmen und nicht so, als würden Bezugspersonen bestimmte Bereiche im Leben der jungen Person unter ihre „Kontrolle“ bringen – es sei denn, diese hat ausdrücklich eingewilligt, dass dies für kurze Zeit zur Unterstützung der Wiederernährung geschieht. Dazu kann es nötig sein, regelmäßig die Vor- und Nachteile der Einbeziehung der Bezugspersonen zu überdenken, das Ausmaß ihrer Einbeziehung neu auszuhandeln und von der Person die Bereitschaft zu erhalten, die Einbeziehung künftig erneut zu prüfen, falls die Einwilligung widerrufen wird. Klinischer Erfahrung zufolge kann die Einbeziehung von Eltern bzw. Bezugspersonen in die Behandlung unter vielen Umständen auch das Engagement fördern.

2.2.3 Wer ist im Raum: Familien- oder „Netzwerk“-Therapie?

Die Frage, wer in der FT‐ED zur „Familie“ gehört, ist nicht immer einfach zu beantworten. Wenn junge Erwachsene ausziehen, sozial und sexuell aktiver werden und ins Berufsleben einsteigen, verändert sich die Beschaffenheit ihres Unterstützungssystems. Zwar ist das Leitprinzip der Einbeziehung der „Familie“ in der FT‐ED, wichtige Bezugspersonen einzubinden, um an vorhandene Stärken anzuknüpfen, doch muss die Fachkraft sorgfältig überlegen, wie sich die Zuweisung unangemessener Verantwortung vermeiden lässt. Partnerinnen und Partner, enge Gleichaltrige und andere wichtige Personen können einmal oder einige wenige Male teilnehmen. Dies lässt sich im Verlauf der Behandlung je nach sich veränderndem Bedarf, Risiko und Grad der Unabhängigkeit aushandeln. Hilfreich kann es auch sein, mögliche angemessene Rollen von Erwachsenen zu erkunden, die keine Elternteile sind (z. B. erwachsene Geschwister). Auch wenn häufig weitere wichtige Bezugspersonen jenseits der Eltern an Sitzungen teilnehmen, sind es nach wie vor meist die Eltern bzw. Bezugspersonen, die von allen möglichen Teilnehmenden die meiste Verantwortung übernehmen.

2.3 Inhalt

2.3.1 Engagement und frühe Behandlungsphasen

Voraussichtlich wird die Phase des Engagements länger dauern, als man es von Familienbehandlungen bei Essstörungen im Kindes- und Jugendalter erwarten würde. Die zusätzlichen Aufgaben, etwa Rollen aushandeln, das Unterstützungsnetz identifizieren, gemeinsam eine Fallkonzeption erarbeiten und Vertrauen aufbauen, werden wahrscheinlich mehr Zeit beanspruchen. Das ist nicht immer leicht, da vermutlich Dringlichkeit besteht, einen körperlich gesunden Zustand wiederherzustellen, wenn die Person untergewichtig oder körperlich beeinträchtigt ist. Da Daten zeigen, dass eine frühe Gewichtszunahme das Ansprechen auf die Behandlung vorhersagt (Hamadi & Holliday, 2020), ist es wichtig, die Verbesserung der Gesundheit im Blick zu behalten und sicherzustellen, dass der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung nicht überstürzt wird.

Die ersten Sitzungen sind daher stärker explorativ und umfassen ein ausdrückliches Gespräch, oft getrennt von den Eltern, darüber, was sich ändern müsste, damit die junge Person elterliche Hilfe annehmen kann. Außerdem ist es wichtig, den Einfluss relationaler Themen auf die Fallkonzeption zu berücksichtigen, mit stärkerem Fokus auf die Spannung zwischen dem Bedarf an mehr Unterstützung durch Eltern bzw. Bezugspersonen und dem Umstand, sich in einer Lebensphase zu befinden, in der üblicherweise mehr Unabhängigkeit erwartet wird. Zur Erarbeitung einer Fallkonzeption in der FT‐ED siehe Baudinet et al. (2021b).

Für viele junge Erwachsene kann dies eine schwierige Behandlungsphase sein, in der sie zwischen dem Wunsch nach Unabhängigkeit und dem Bedarf an intensiver Unterstützung schwanken. Wenn die Motivation gering und die Einwilligung in die Einbeziehung der Bezugspersonen brüchig ist, können Therapierende eine Phase verstärkter Einbeziehung der Bezugspersonen (oder größerer Unabhängigkeit) als zeitlich begrenztes Experiment rahmen und dabei einen Zeitraum vereinbaren, die in dieser Zeit zu bewältigenden Aufgaben und was geschieht, wenn diese Aufgaben nicht erfüllt werden.

2.3.2 Mittlere Behandlungsphase

Ein zentraler Unterschied zwischen der FT‐ED mit jungen Erwachsenen und mit Jugendlichen besteht darin, dass die Behandlungsphase, die auf Symptommanagement und Gewichtswiederherstellung ausgerichtet ist, kürzer ausfällt. Das entspricht der Erwartung, dass die junge Person innerhalb der Behandlung (und allgemeiner im Leben) mehr Verantwortung für Veränderung übernimmt. Indem die Verantwortung für die weitere Gewichtszunahme und das Symptommanagement bewusst früher in der Behandlung verlagert wird, sendet die Fachkraft eine klare Botschaft über den vorübergehenden Charakter der elterlichen Beteiligung, die nur erforderlich ist, solange die Gesundheit der jungen Person gefährdet ist. Auch wenn die Gewichtswiederherstellung noch einige Zeit in Anspruch nehmen kann, wird die Verantwortung dafür und für das Symptommanagement früher auf die junge erwachsene Person übertragen als bei Kindern und Jugendlichen.

In dieser Phase sind die Rollen der Familienmitglieder vielfältiger und können sich auch im Laufe der Zeit ändern. So bleibt etwa die Gewichtskontrolle, sofern nichts anderes vereinbart ist, weitgehend der behandelten Person und der therapeutischen Fachkraft vorbehalten. Die Rolle der Eltern wird eher als Unterstützung gerahmt: Sie kann darin bestehen, Essen zuzubereiten, bei der Wahl der Speisen als „Resonanzboden“ zu dienen oder einfach bei den Mahlzeiten anwesend zu sein, statt zu beaufsichtigen. Ebenso gibt es wahrscheinlich mehr Flexibilität hinsichtlich Vielfalt, Zeitpunkt und Rahmen der Mahlzeiten, die vor allem von der jungen Person bestimmt werden.

Sobald die junge Person mit Unterstützung ihrer Familie einen stetigen Gewichtszunahmeverlauf erreicht hat (ohne dass zwingend ein gesundes Gewicht erreicht sein muss), kann in der Regel zur nächsten Phase übergegangen werden, also zu umfassenderen Lebensthemen, einschließlich der Rolle der AN bei der Regulation von Emotionen und in zwischenmenschlichen Beziehungen. Typischerweise beginnt dies mit Gesprächen darüber, wie viel Unterstützung die junge Person von ihren Eltern braucht. An diesem Punkt liegt der Schwerpunkt stärker auf der Einzelzeit, auch wenn der Behandlungsinhalt weiterhin Fragen zu familiären Beziehungen, zum Umgang mit Emotionen und zu Vulnerabilitäten im familiären Kontext umfasst. In den Einzelsitzungen geht es nun darum, die aktuellen Ziele, Wünsche, Herausforderungen, den Unterstützungsbedarf und die Erfahrungen der Person mit erhaltener Unterstützung zu verstehen. Ein wichtiger Schwerpunkt liegt außerdem auf dem „Zurückgewinnen von Verantwortung“. Dazu kann gehören, größere „Ausrutscher“ zu tolerieren, wobei es gegen Ende der Behandlung vor allem darum geht, die junge Person dabei zu unterstützen, diese eigenständig zu bewältigen.

2.3.3 Behandlungsabschluss

In dieser Phase können typischerweise wieder mehr gemeinsame Familiensitzungen stattfinden, um das Ende der Behandlung zu markieren, die Rolle aller Beteiligten in der Genesung zu reflektieren und Belastungszeiten sowie mögliche Ausrutscher oder Rückfälle vorauszuplanen. Ein möglicher Fallstrick besteht darin, dass das erneute Zusammenkommen zu diesem Zeitpunkt die Behandlung verlängern oder neu in Gang setzen kann, weil Angst davor besteht, eine Behandlung zu beenden, die der Familie gutgetan hat. Sitzungen zur Rückfallprävention sollten kurz und klar auf den Behandlungsabschluss ausgerichtet sein. Der Grundton dieser Sitzungen ist, dass jeder Ausrutscher in der Verantwortung der jungen Person liegt; besprochen wird, was die Eltern in solchen Situationen tun sollten.

3 UMGANG MIT HERAUSFORDERUNGEN IM THERAPIEVERLAUF

3.1 Die junge Person möchte keine Familienmitglieder oder Bezugspersonen einbeziehen

Dies ist ein häufiges Dilemma für alle, die mit jungen Erwachsenen arbeiten. Da in Diensten für Erwachsene oft Einzelarbeit üblich ist, kann es leicht passieren, die Idee der Familieneinbeziehung schnell aufzugeben und zu einem Einzelansatz zurückzukehren. Dieser Widerstand kann bei jungen Erwachsenen, die bereits in der Kinder- und Jugendversorgung eine FT‐ED durchlaufen haben, besonders stark sein. Es ist jedoch wichtig, herauszuarbeiten, wie viel dieses Widerstands Ausdruck eines Wunsches nach Unabhängigkeit ist und wie viel auf andere Sorgen zurückgeht, etwa die Angst vor Gewichtszunahme oder davor, von den Eltern kontrolliert zu werden, Schamgefühle, die Vermeidung unangenehmer Konflikte oder den Wunsch, nicht weiter eine Last zu sein. Begegnet man Widerstand gegen die Einbeziehung der Familie, sollte man nicht darauf bestehen, sondern sich Zeit für die Erkundung nehmen. Die Unterstützung der jungen Person sollte so verstärkt werden, dass sie als hilfreich erlebt wird, statt die elterliche Beteiligung durchzusetzen. Dies ist auch ein guter Moment, neugierig auf andere mögliche Unterstützungspersonen zu sein, die einbezogen werden könnten.

3.2 Die junge Person möchte nie Einzelzeit

Es kann für Fachkräfte naheliegen, in jeder Sitzung einfach die ganze Familie zu sehen; das könnte die junge Person jedoch unbeabsichtigt daran hindern, sich auf eine entwicklungsgemäßere Unabhängigkeit zuzubewegen. Aufgabe der Fachkraft ist es, zu erkunden und ein systemisches Verständnis dessen zu gewinnen, was geschieht. Statt anzunehmen, dass dieser Widerstand ein Problem ist, sollten die Bedenken gegenüber getrennten Sitzungen sowohl bei den Eltern als auch bei der jungen Person erkundet werden.

3.3 Die Eltern halten ihre Beteiligung für unangemessen

Auch wenn es angemessen ist, dass Eltern von ihrem erwachsen werdenden Kind in allen Lebensbereichen mehr Unabhängigkeit erwarten als von einem Kind im Jugendalter, bietet sich hier die Gelegenheit zu erkennen, wie sehr die Erkrankung es womöglich „zurückhält“. Fokus und Ton dieser Gespräche liegen auf dem gemeinsam ausgehandelten, vorübergehenden Charakter der verstärkten elterlichen Unterstützung sowie auf ihrem bindungsbasierten Wunsch, für ihr Kind zu sorgen. Die Fachkraft kann jedoch zu dem Schluss kommen, dass eine aktive Beteiligung der Eltern an der Behandlung nicht hilfreich wäre und eine Einzelbehandlung der beste Weg ist.

Wenn es um die Einbeziehung weiterer Familienmitglieder geht, ist es wichtig, Unterschiede in den Überzeugungen zwischen und innerhalb von Familien zu berücksichtigen. Familiäre Erzählungen über Essstörungen oder über das frühe Erwachsenenalter können durch den kulturellen Hintergrund, die Geschichte und die Erfahrungen der Familie geprägt sein. Wichtig ist, mit den Eltern die Gründe für ihr Zögern zu erkunden, sich an der Behandlung zu beteiligen. Sie fürchten vielleicht, das Autonomiegefühl der jungen Person zu beschneiden, möchten ihre Familie vor Scham und Stigma schützen oder versuchen, mögliche Konflikte zu vermeiden. Eine einfühlsame Erkundung dieser Fragen ist wichtig, um die möglichen Gründe für die Ambivalenz zu erkennen und anzuerkennen.

3.4 Der Fortschritt stockt, und die junge Person möchte die Eltern nicht mehr einbeziehen

Das ist nicht ungewöhnlich und oft ein Zeichen zunehmender Angst. Es kann hilfreich sein, innezuhalten und die junge Person an die anfängliche Zusage zur Einbeziehung der Eltern zu erinnern. Ebenso kann es nützlich sein, den Wiedereinstieg der Eltern bzw. Bezugspersonen in die Behandlung zunächst als Überprüfungstermin zu rahmen, damit alle auf den neuesten Stand gebracht werden und ein sicherer Behandlungsplan erstellt werden kann. Wenn besprochen wird, dass weitere Personen einbezogen werden müssen, kann es hilfreich sein, die kommenden Monate mit und ohne die zusätzliche Unterstützung durchzudenken, ebenso das häufige Paradox der AN: Mehr Restriktion führt oft zu weniger Autonomie. Dies lässt sich dann gut mit den künftigen Lebenszielen verknüpfen, die zu Beginn der Behandlung erkundet wurden.

3.5 Erschöpfung der Bezugspersonen

Es ist wichtig anzuerkennen, dass Eltern, so wie die junge erwachsene Person entscheiden kann, ob die Eltern einbezogen werden sollen, ihrerseits entscheiden können, sich nicht zu beteiligen. Einer der Gründe für den Rückzug von Eltern aus der Behandlung ist Erschöpfung. Das gilt besonders für Bezugspersonen, die bereits während der Adoleszenz ihres Kindes an einer früheren Behandlung beteiligt waren. Für manche jungen Menschen und Bezugspersonen kann Familienbehandlung erschöpfend und entmachtend wirken (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Die Fachkraft muss mit allen Familienmitgliedern fortlaufend überprüfen, wo sie mit den vorhandenen Ressourcen am wirksamsten sein können. Es kann vereinbart werden, dass für eine gewisse Zeit getrennte Sitzungen oder eine seltenere Beteiligung der Bezugspersonen nötig sind. Die Fachkraft kann mit den Bezugspersonen auch erkunden, ob sie eigene Unterstützung in Anspruch nehmen sollten.

4 DISKUSSION

Dieser Beitrag sollte einen kurzen aktuellen Überblick über die Evidenzlage zur FT‐ED für junge Erwachsene geben sowie Überlegungen für die Praxis und künftige Richtungen aufzeigen. Zunehmend zeichnet sich eine stärkere Einbeziehung von Bezugspersonen in die Essstörungsbehandlung über das Jugendalter hinaus ab (Crone et al., 2023). Daten zur Wirksamkeit von Interventionen für diese Altersgruppe beginnen gerade erst zu entstehen, doch das bisher Berichtete ist vielversprechend. Dennoch bleibt unklar, wie wichtige Bezugspersonen am besten in die Behandlung einbezogen werden und wie den Entwicklungsbedürfnissen junger Erwachsener in Familienbehandlungen am besten Rechnung getragen werden kann.

Zu den spezifischen Überlegungen für junge Erwachsene gehört mehr Flexibilität dabei, wer teilnimmt, wann und mit welcher Rolle in der Behandlung. In der Regel wird die junge Person die Behandlung stärker selbst steuern, als es in der FT‐ED für Kinder und Jugendliche zu erwarten wäre, während die Bezugspersonen eher eine unterstützende Rolle einnehmen. Es bedarf eines eingehenden Gesprächs über die Einwilligung in die Einbeziehung der Familie, und der Behandlungsinhalt ist viel stärker auf die Herausforderungen des frühen Erwachsenenalters ausgerichtet, etwa selbstständiges Wohnen, Beschäftigung, Liebesbeziehungen usw. Die Bezugspersonen werden eingeladen, die junge Person bei ihren Entscheidungen zu unterstützen und altersgerechte Orientierung zu geben.

Die in diesem Beitrag vorgestellten Überlegungen sind nicht auf die FT‐ED beschränkt. Wie bereits erwähnt, bieten viele Dienste bereits routinemäßig eigenständige Interventionen für Bezugspersonen von Erwachsenen mit Essstörungen an (Langley et al., 2018). Unterstützung für Bezugspersonen ist bereits in anderen Essstörungsbehandlungen für Erwachsene verwirklicht, etwa in MANTRA (Schmidt et al., 2023), CBT‐E (Dalle Grave & Pike, 2023; Fairburn, 2008) und im Specialist Supportive Clinical Management (McIntosh et al., 2023). Einige dieser Behandlungen, wie MANTRA, empfehlen bereits die Einbeziehung von Bezugspersonen. In MANTRA kann eine weiter gefasste Definition von Bezugsperson verwendet werden, die wichtige Personen einschließt, etwa Geschwister, Freundeskreis, Eltern oder Personen aus der Partnerschaft. In klinischen Studien wurde empfohlen, zwei Sitzungen mit einer oder mehreren Bezugspersonen einzuplanen (Schmidt et al., 2015). In der klinischen Praxis können Anzahl und Zeitpunkt der Sitzungen mit Bezugspersonen in MANTRA variieren und hängen von einer Reihe von Faktoren ab. Bei jüngeren Erwachsenen, insbesondere solchen, die aus Diensten für Kinder und Jugendliche wechseln, kann es hilfreich sein, Bezugspersonen zu Beginn des Übergangs für mehrere Sitzungen einzubeziehen, um bestmögliche Chancen für das Engagement zu schaffen (Schmidt et al., 2023). Dabei würden behandelte Person und therapeutische Fachkraft vor der Sitzung vereinbaren, was erkundet werden soll; das kann das Teilen der Fallkonzeption umfassen, die Unterstützung, die angeboten werden kann, damit die junge Person vorankommt, sowie Wege, mit Stillstand umzugehen oder eine Verschlechterung zu bewältigen (Schmidt et al., 2023; Wittek et al., 2021, 2023). Dieser Ansatz kann auch übernommen werden, wenn junge Erwachsene eine Behandlung beginnen, ohne aus Diensten für Kinder und Jugendliche zu kommen.

Angesichts der besonderen Anforderungen des frühen Erwachsenenalters ermutigen die Verfassenden Fachkräfte, unabhängig vom verwendeten Behandlungsmodell, eine kooperative und entwicklungsgerechte Einbeziehung von Familienmitgliedern und wichtigen Bezugspersonen in die Behandlung in Betracht zu ziehen. Eine empirische Evaluation ist nötig, um die Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis und die Zufriedenheit mit den Diensten zu bestimmen.

5 FAZIT

Familientherapie ist eine wenig untersuchte, aber potenziell hilfreiche Intervention für junge Erwachsene. Verschiedene FT‐ED-Modelle wurden erprobt, doch künftige Forschung muss klären, welche Modelle für wen und unter welchen Umständen am besten wirken. Nun werden hochwertige Ergebnisdaten benötigt, um die Wirksamkeit familienbasierter Ansätze für diese Gruppe zu bestätigen. Ebenso ist eine systematische Übersicht über die verfügbaren Daten erforderlich.