Einleitung

Evidenzbasierte Praxis ging in den 1990er-Jahren aus dem Konzept der evidenzbasierten Medizin hervor (1), das darauf drang, Evidenz aus relevanter Forschung auf klinische Entscheidungen anzuwenden, statt sich auf Intuition zu verlassen. Die Befürwortung evidenzbasierter Praxis führte zur Verbreitung von Interventionen, die unter Forschungsbedingungen entwickelt und getestet und anschließend in die Praxis überführt wurden. Dies wurde als „Pipeline“-Prozess beschrieben: Zunächst wird die Wirksamkeit unter Idealbedingungen (Efficacy) entwickelt – geprüft, ob eine Praxis unter streng kontrollierten Bedingungen funktionieren könnte –, dann die Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen (Effectiveness) – geprüft, ob sie unter weniger kontrollierten Bedingungen funktioniert –, bevor die Disseminierung erfolgt, also die Nutzung der Praxis in den Diensten (2, 3). Der Schwerpunkt auf diesen Phasen hat sich verschoben: In den frühen Jahren evidenzbasierter Praxis dominierte die Efficacy, dann folgte die Effectiveness, um eine bessere Generalisierbarkeit zu erreichen, und schließlich die Disseminierung, um die Übernahme in die Routinepraxis zu verbessern (3, 4). In jüngerer Zeit hat sich diese letzte Phase hin zur Implementierung verlagert, verstanden als aktiverer Prozess, der Dienste in die Lage versetzt, solche Praktiken zu übernehmen und aufrechtzuerhalten (4).

Gegen das Konzept, Evidenz auf die Praxis anzuwenden, lässt sich kaum etwas einwenden; die Debatte darüber, was als Evidenz gilt und wie sie angewendet wird, hat jedoch Fragen zum Konzept und zur Entwicklung evidenzbasierter Praktiken aufgeworfen (5–7). Der Pipeline-Ansatz der Interventionsentwicklung hat Interventionen hervorgebracht, die zwar erfolgreich erscheinen mögen, den Endnutzenden aber keinen dauerhaften Nutzen bringen, weil es schwierig ist, sie in der Praxis zu implementieren oder aufrechtzuerhalten (8). Zudem kann der 15- bis 20-jährige Prozess dazu führen, dass die implementierte Praxis durch neue Evidenz bereits überholt ist (4). Hawe (7) wies darauf hin, dass der Pipeline-Prozess einen unidirektionalen Weg von der Forschung zur Praxis voraussetzt, bei dem Wissen in der Forschung entwickelt wird, bevor es in die Praxis „installiert“ wird. Ein solcher unidirektionaler Prozess der Wissensentwicklung verkennt die Rolle, die Praxiskontexte bei der Gestaltung evidenzbasierter Praktiken im Allgemeinen spielen können, insbesondere dort, wo lokale Anpassungen wichtig sein können, um die Wirksamkeit zu steigern oder die Nachhaltigkeit voranzutreiben (7, 9–11).

Ein anderer Weg zu evidenzbasierter Praxis misst dem Praxiskontext größeren Wert bei, indem Interventionen in situ entwickelt und angepasst werden, während zugleich Evidenz aufgebaut wird. Ein Beispiel dafür ist das finnische Lapset puheeksi, auf Englisch Let’s Talk about Children (LTC), eine familienorientierte Praxis mit besonderem Fokus auf der Elternrolle und den Bedürfnissen der Kinder (12). Die an zweiter Stelle genannte verfassende Person entwickelte die erste Version 2001 als Bestandteil des Programms Effective Child and Family (ECF) [Toimiva lapsi & perhe -työ], eines fördernden und präventiven Ansatzes für das kindliche Wohlbefinden, der eine Reihe von Instrumenten umfasste, wie in Tabelle 1 dokumentiert (12, 20, 21). Das ECF-Programm, eine große, laufende, staatlich unterstützte landesweite Initiative, umfasste Schulung, Implementierung und Forschung. Es sollte Gesundheits- und Sozialdienste in die Lage versetzen, die Mindeststandards des finnischen Kinderschutzgesetzes zu erfüllen und dem Betreuungs- und Unterstützungsbedarf unterhaltsberechtigter Kinder zu begegnen (12, 20, 22).

LTC diente im ECF-Programm als Kontrollgruppenintervention zu einer ressourcenintensiveren präventiven Familienintervention, der „Family Talk Intervention“ (FTI) (18, 22). LTC wurde für ein Gesundheitssystem geschaffen, das nur begrenzt in der Lage war, allen Nutzenden, die Eltern waren, eine intensive Familienbehandlung anzubieten (12). Damit es in erwachsenenorientierten Diensten eingesetzt werden konnte, wurde LTC so konzipiert, dass es von Fachkräften ohne Erfahrung oder Ausbildung in kindlicher Entwicklung und Diagnostik im Rahmen ihrer regulären Arbeit durchgeführt werden kann (12).

Ziel von LTC ist es, das psychische Wohlbefinden der Familie zu fördern und zugleich psychische Probleme sowohl bei Eltern als auch bei Kindern abzumildern und/oder zu verhindern (12). LTC beruht auf einem ökologischen Verständnis von kindlicher Entwicklung, Resilienz und Wohlbefinden, das das Kind im Kontext seiner Beziehungen zu seiner Umwelt sieht (23). Im Zentrum von LTC steht es, Eltern in die Unterstützung ihrer Kinder einzubeziehen. Es geht von der Annahme aus, dass Familien zentrale Ressourcen für das kindliche Wohlbefinden sind und dass alltägliche Interaktionen die Bühne sind, auf der sich die kindliche Entwicklung abspielt (22). Neben Forschung und klinischer Erfahrung flossen in die Entwicklung von LTC internationale Interventionen für Familien mit einem psychisch erkrankten Elternteil ein, darunter eine niederländische Mini-Intervention und die in den USA entstandene FTI (12).

LTC wird als „niedrigschwellige Public-Health-Intervention“ (23) beschrieben, weil es kurz und wenig ressourcenintensiv ist und in verschiedenen Settings und bei verschiedenen Populationen angewendet wurde (12, 24). Es wurde in einer Reihe von Ländern und Kulturen übersetzt, angepasst und eingesetzt, darunter Estland, Norwegen, Schweden, Griechenland (25), Japan (26), Australien (27–29) und die USA (30, 31).

Die Evidenz für eine in situ entwickelte Praxis zusammenzuführen, kann besondere Schwierigkeiten mit sich bringen. Da sie angepasst und weiterentwickelt wird, um zu den Praxiskontexten und zur Population zu passen, kann die Art, wie sie in der Literatur beschrieben wird, variieren und ihre Zielgruppe unterschiedlich sein. Infolgedessen kann es schwierig sein, ein klares Verständnis der Evidenzbasis zu gewinnen.

Am Beispiel von LTC stellt dieser Beitrag eine in situ entwickelte evidenzbasierte Praxis vor, um künftige Innovationen anzuleiten. Die Studie führt die vielfältige Literatur zu LTC zusammen, um seine Formen und Ergebnisse zu identifizieren und die Auswirkungen der Entwicklung evidenzbasierter Praxis in situ auf Implementierung und Nachhaltigkeit zu untersuchen. Die Studie stützte sich auf folgende Fragen:

• Was war der Kontext der Studie (Land, Population, Studientyp)?
• Wie wurde LTC beschrieben?
• Wurde LTC allein oder zusammen mit anderen Interventionen untersucht?
• Welche Ergebnisse und welche Auswirkungen auf Implementierung und Nachhaltigkeit wurden dokumentiert?

Methoden

Um das vorhandene Wissen über LTC entlang der Forschungsfragen zu konsolidieren, wurde die Methode des integrativen Reviews gewählt, die die Sichtung qualitativer und quantitativer Literatur erlaubt (32).

Suchstrategie und Einschlusskriterien

Die zentrale Literatur zu LTC, die zwischen 2001 und Juli 2021 veröffentlicht wurde, wurde über sechs gesundheits- und sozialwissenschaftliche Datenbanken (Medline, APA PsychArticles, PsychInfo, Embase & Embase plus, Emcare, CINAHL, Scopus) mit den Suchbegriffen Let^* Talk about the Children und Let^* Talk about Children recherchiert. Weitere begutachtete und graue Literatur wurde durch „Schneeballverfahren“ (33) und direkten Kontakt mit den Personen gefunden, die die Intervention entwickelt und implementiert hatten. Angesichts der geringen Zahl veröffentlichter Artikel wurden keine Ausschlusskriterien angewandt, außer dass die Quelle auf Englisch veröffentlicht sein und Ergebnisse zu LTC dokumentieren musste.

Screening, Auswahl und Datenextraktion

Insgesamt wurden über die Datenbanksuche 149 Quellen identifiziert, weitere 7 über das Schneeballverfahren. Nach Entfernung der Duplikate wurden 89 Quellen anhand von Titel und Abstract gesichtet, wobei weitere 31 ausgeschlossen wurden. Die verbleibenden Quellen wurden dann im Volltext daraufhin geprüft, ob sie Ergebnisse zu LTC dokumentierten; 26 Quellen wurden in das Review aufgenommen (siehe Abbildung 1).

Analyse

Die Daten wurden von der erstverfassenden Person extrahiert und entsprechend den Fragen des Reviews in eine Matrix eingetragen. Mittels ständigen Vergleichs wurden die extrahierten Daten in systematische Kategorien gruppiert, um eine Datensynthese durch die Identifikation von Mustern und Themen zu ermöglichen, wie es den Methoden integrativer Reviews entspricht (32).

Ergebnisse

Quellen

Die Studie identifizierte 26 Quellen, die Ergebnisse zu LTC dokumentieren: fünf randomisierte kontrollierte Studien (RCT), drei quantitative Arbeiten, fünf qualitative Arbeiten, sieben Mixed-Methods-Studien und sechs beschreibende und kommentierende Quellen (siehe ergänzende Materialien 1, 2). Die Quellen zeigen, dass die entstehende Evidenzbasis von LTC aus einer Reihe voneinander unabhängiger Forschungsvorhaben in unterschiedlichen Settings stammt, die in Finnland begannen und heute Griechenland, Japan, Australien und die USA einschließen. Die Settings umfassten klinische wie nichtstaatliche Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung Erwachsener, Psychiatrie am Allgemeinkrankenhaus, Kinder- und Familiendienste sowie universelle Settings (12, 20, 21, 25, 27, 34–36). Die untersuchten Populationen umfassten Familien, in denen ein Elternteil an Depression, bipolarer Störung, lebensbedrohlicher Krebserkrankung, Schizophrenie, schizoaffektiver Störung, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung, Glücksspielsucht und anderen gleichzeitig auftretenden Problemen leidet. Die frühen Studien betrafen die für das RCT entwickelte Version von LTC (LT-1), die späteren die manualisierte Intervention mit zwei oder drei Sitzungen (LT-D), die für Behandlungs- oder universelle Settings konzipiert wurde. In einigen Studien war LTC Teil eines Bündels von Interventionen (12, 20, 25, 35, 37). RCTs zu LTC haben es mit einer intensiveren Familienintervention (20, 22, 25, 37) sowie mit der üblichen Praxis (36) verglichen.

Die Forschungsvorhaben zu LTC befassten sich mit seiner Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz in seinen verschiedenen Formen, in verschiedenen Settings und bei verschiedenen Populationen (20, 25–27, 38). Dokumentiert sind außerdem seine Implementierung (12, 21, 29, 30, 34, 39) und seine Nachhaltigkeit (21, 40–42).

Verschiedene Formen von LTC

Die Quellen dokumentieren, dass sich LTC weiterentwickelt hat, um zu seinem Kontext zu passen. Zwar veränderten die kontrollierten Anpassungen von LTC die Art, wie es in der Literatur beschrieben wurde, doch werden seine verschiedenen Formen als Weiterentwicklungen derselben Intervention anerkannt, wie in Tabelle 2 dargestellt.

Anfangs wurde LTC (LT-1) als Gespräch mit Eltern über ihre Kinder beschrieben; es umfasste die Übergabe von Ratgebern (15–17) und die Entwicklung eines Aktionsplans, der die im Gespräch identifizierten Stärken und Verletzlichkeiten aufgreift (12, 20). Das LTC-Netzwerktreffen (LT-N) wurde entwickelt, um diese Stärken und Verletzlichkeiten weiter zu bearbeiten, indem Kind und Familie mit Unterstützung verbunden werden (12, 14, 21). Obwohl LT-N empfohlen wurde, war es anfangs nicht offiziell Teil von LTC.

Nach dem Ende der Datenerhebung für das ECF-RCT im Jahr 2006 wurde LTC als Reihe strukturierter Gespräche beschrieben, bestehend aus einer einführenden Einladung und zwei Gesprächen, in denen ein strukturierter Gesprächsbogen verwendet und den Eltern Ratgeber übergeben wurden (LT-D) (13, 21, 26). Der strukturierte Gesprächsbogen wurde auf Wunsch von Fachkräften der Erwachsenenpsychiatrie entwickelt, die ohne Ausbildung im Bereich der psychischen Gesundheit von Kindern eine detailliertere Unterstützung für Gespräche über die Stärken, die Verletzlichkeit und den weiteren Unterstützungsbedarf von Kindern benötigten. Durch die systematische Kartierung des kindlichen Lebens lieferte er ein umfassendes Bild vom Leben und Wohlbefinden des Kindes und der Familie.

Später wurde LTC zu einer finnischen Public-Health-Intervention für die Allgemeinbevölkerung ohne zugrunde liegendes Risiko oder Problem weiterentwickelt. Das Motto lautete „Jedes Kind ist ein Gespräch wert“ (mieli.fi/letstalk). Dies umfasste einen regionsweiten Ansatz, bei dem Bildungseinrichtungen und Dienste im Rahmen der nationalen Strategie zusammenarbeiten (35, 44). Es wurden neue Versionen des Gesprächsbogens entwickelt, damit Elternteil, Lehrkraft und Kind (sofern angemessen) gemeinsam das Leben des Kindes kartieren können, mit dem Ziel, konkrete Unterstützung für den Alltag des Kindes auch in Schule und Kita zu schaffen. LT-N wurde in LTC integriert, das damit zu einer zweistufigen Intervention mit LT-D wurde; die Kommunen wurden dafür verantwortlich gemacht, die relevanten Dienste zu organisieren und die Menschen beim Zusammenkommen für das Netzwerktreffen zu unterstützen (35). Dieser LTC-Ansatz, Let’s Talk about Children Service Model (LT-SM) genannt, erleichtert die systematische Förderung von kindlichem Wohlbefinden und kindlicher Entwicklung in universellen Settings (35).

Evidenzbasis

Überblick über die Evidenzbasis

Das erste RCT zu LTC, durchgeführt in Finnland, beruhte auf LT-1 (20–22, 37); die übrigen Studien verwendeten die strukturierte Version LT-D mit oder ohne LT-N. LT-N wurde im ersten RCT eingesetzt, war aber nicht offiziell Teil von LTC, während es im griechischen RCT dazugehörte.

Da die Ergebnisse der verschiedenen Versionen von LTC übereinstimmen, wird in der folgenden Darstellung nicht nach Version unterschieden. LTC erwies sich als akzeptabel für Eltern (20, 26, 27) und für Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung (13, 25, 29, 38). Die Quellen stellen Verbindungen zwischen den Ergebnissen zum Wohlbefinden von Eltern, Familie und Kindern her, die im Folgenden ausführlich dargestellt werden. Darüber hinaus wurden Ergebnisse und Auswirkungen im Hinblick auf Implementierung und Nachhaltigkeit sowohl in eigens darauf ausgerichteten Studien (21, 40–42) als auch im Kontext anderer Studien dokumentiert.

Ergebnisse für Eltern und Familie

Studien zu LTC dokumentieren Verbesserungen der psychischen Gesundheit und des Wohlbefindens der Eltern, ihrer Erziehungskompetenzen und ihres Selbstvertrauens sowie ihrer Beziehung zu ihren Kindern. Zu den Verbesserungen von psychischer Gesundheit und Wohlbefinden gehörten weniger Angst und Depression (20, 25–27, 36), eine höhere Motivation für die Behandlung (20, 26), Verbesserungen der eigenen sozialen Unterstützung (25) und eine stärkere Zukunftsorientierung mit mehr Zuversicht in die Zukunft des Kindes und der Familie (20, 26).

Zu den Veränderungen in der Elternschaft gehörten mehr Selbstvertrauen in der Elternrolle und eine größere Selbstakzeptanz (20, 22, 26), mehr Ideen für die Erziehung (20) und weniger elterlicher Stress (27). Eltern berichteten zudem über weniger Schuld, Scham und Sorgen um ihre Kinder (20, 22, 26). Eine verbesserte Eltern-Kind-Beziehung wurde durch ein besseres Verständnis für ihre Kinder dokumentiert (20, 25). Die Ergebnisse auf Familienebene entsprechen denen bei den Eltern: bessere familiäre Verbundenheit und Kommunikation, Zuversicht, über psychische Erkrankung zu sprechen (20, 27), was zu gegenseitigem Verständnis in der Familie führt (20, 25, 27).

Ergebnisse für die Kinder

Studien zu LTC dokumentieren eine Abnahme negativer Ergebnisse und eine Zunahme fördernder Faktoren bei Kindern. Zu den Verbesserungen gehörten ein Rückgang kindlicher Depression (25), Angst und Verhaltensprobleme (22, 25). Dokumentiert wurde eine Zunahme des prosozialen Verhaltens, das nötig ist, um zwischenmenschliche Konflikte zu lösen und Beziehungen zu fördern (22, 25), sowie der subjektiv wahrgenommenen sozialen Unterstützung und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (25). Beobachtet wurde auch eine Zunahme des positiven und funktionalen Denkens der Kinder, die mit einer Verbesserung ihrer depressiven und Angstsymptome einherging (37). In zwei Studien zeigten sich diese Ergebnisse später als die Verbesserungen bei Eltern und Familie, nämlich 10–18 Monate nach der Durchführung von LTC (22, 37).

Die Ergebnisse bei den Kindern hingen signifikant mit Verbesserungen des Familienfunktionierens zusammen (25). Prosoziales Verhalten, emotionale und Verhaltensprobleme, Angst und gesundheitsbezogene Lebensqualität der Kinder hingen außerdem mit Verbesserungen im Erziehungsverhalten und in der sozialen Unterstützung des Elternteils zusammen (22, 25). Die Verknüpfung der kindbezogenen Ergebnisse mit Veränderungen familiärer Prozesse wies LTC als präventive und fördernde Intervention für die psychische Gesundheit von Kindern in Familien mit elterlicher Angst und Depression aus (22, 25, 37). Die Studie von Niemelä et al. (35) dokumentiert einen signifikanten Rückgang der Meldungen von Kindern an den Kinderschutz in der Region, in der LT-SM implementiert wurde.

Auswirkungen auf Implementierung und Nachhaltigkeit

Die Quellen dokumentieren unterschiedliche Kontexte, die sich auf die Implementierung und Nachhaltigkeit von LTC auswirken. Dazu gehören verschiedene Ansätze zum Aufbau der Kompetenzen des Personals, vorgenommene oder erforderliche Anpassungen sowie Gemeinsamkeiten der organisationalen Kapazität zur Unterstützung der Praxis.

LTC wurde entwickelt und implementiert, um dem Bedarf an einer erwachsenenpsychiatrischen Praxis zu entsprechen, die die finnischen Mindeststandards der Sozial- und Gesundheitsgesetzgebung erfüllt (12, 20, 21). Folglich war seine Implementierung in Finnland in eine umfassendere Regierungsinitiative eingebettet, die fördernde und präventive Ansätze für das kindliche Wohlbefinden verankern sollte. LTC erwies sich als praktikabel für den Einsatz in der finnischen Allgemeinpsychiatrie und in erwachsenenpsychiatrischen Settings (13, 20). Den Quellen zufolge waren die ECF-Ansätze, einschließlich LTC, nach 5 Jahren in zwei Dritteln der finnischen Gesundheitsbezirke im Einsatz und wurden in nationalen Empfehlungen für die finnischen Gesundheitsdienste befürwortet (12, 13, 36).

Die Quellen beschreiben die Implementierung außerhalb Finnlands als Pilotierung oder Erprobung einer kosteneffektiven evidenzbasierten Praxis und/oder als Prüfung ihrer Übertragbarkeit auf andere Kulturen oder Populationen (26, 27). In Australien ist die Implementierung im Rahmen lokaler Pilotprojekte und Erprobungen von LTC in erwachsenenorientierten Diensten der psychischen Gesundheitsversorgung dokumentiert, im Kontext staatlich geförderter Online-Schulungen und Materialentwicklung (38, 45). Zeitmangel, hohe Fallzahlen und Spannungen zwischen Kinderschutzbedenken und therapeutischer Beziehung werden als Hindernisse für die Passung familienorientierter Praxis, einschließlich LTC, in klinischen Diensten der psychischen Gesundheitsversorgung genannt (29, 38, 39). In Griechenland war die Implementierung Teil eines mehrphasigen, staatlich finanzierten dreijährigen Programms zur Förderung der psychischen Gesundheit von Kindern, das im Rahmen des RCT zunächst die Passung des ECF zum Kontext prüfte und es als praktikabel und mit der griechischen Familienkultur vereinbar befand. Anschließend wurde es auf 90 Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung ausgeweitet, in denen 529 Familien eine Intervention erhielten und die Mehrheit der Fachkräfte sich für LTC entschied (25). Die Implementierung in Japan wird als Prüfung der Passung von LTC zum Kontext beschrieben, die ergab, dass es bei Eltern mit affektiven Störungen in der japanischen Kultur sicher und praktikabel ist (26). In den USA erfolgte die Implementierung im Rahmen einer bundesstaatlichen Initiative mit einer Kooperation von Forschung und Versorgung, um LTC an den dortigen Versorgungskontext anzupassen (30). Die Kürze von LTC wurde als Faktor identifiziert, der seine großflächige Verbreitung im Public-Health-Bereich in Finnland (13, 20, 21, 36) und in Griechenland (25) begünstigte.

Damit LTC zu diesen Kulturen und Populationen passt, wurden die Selbsthilfebroschüren und der Gesprächsbogen übersetzt (25, 26, 38, 45) und Handreichungen für verschiedene Settings (Krebs, Glücksspiel) zugeschnitten, um die Gespräche mit Kindern anzuleiten (13, 34). Das angepasste Material erwies sich in Australien und Japan als akzeptabel für Eltern (26, 45).

Für den Aufbau der Kompetenzen des Personals zur Durchführung von LTC wurden unterschiedliche Ansätze gewählt. Wo die Implementierung in umfassendere Veränderungen eingebettet war, wie in Finnland, umfasste der Kompetenzaufbau vor der Methodenschulung einen ersten breit angelegten Sensibilisierungsprozess. Regionale Kampagnen, die sich an die Öffentlichkeit und an Fachkräfte aus Gesundheitswesen, Sozialdiensten und Bildung richteten, veranstalteten offene Seminare und sorgten für Medienberichterstattung. Sie schärften das Bewusstsein für die Erfahrungen von Familien und Kindern mit elterlicher psychischer Erkrankung, für die Bedeutung von Prävention und Förderung in der psychischen Gesundheit von Kindern und Familien und für die Grundlagen präventiver Interventionen (12). Die anschließende Methodenschulung in den neuen Ansätzen umfasste die Ausbildung und Begleitung von Lehrtrainerinnen und Lehrtrainern innerhalb der Organisationen sowie Praxissupervision (12, 13, 21). Dass in Finnland eine Schulungsinfrastruktur für die Nachhaltigkeit von LTC besteht, lässt sich aus der Dokumentation ableiten: Lehrtrainingskräfte, die andere schulen, ein Pool von Trainingskräften, eine große Zahl geschulter Fachkräfte (12, 21, 35) und der Einsatz in der Routinepraxis mit Familien, die von einer elterlichen Krebserkrankung betroffen sind (13, 36).

Wo die Implementierung die Pilotierung oder Erprobung einer kosteneffektiven evidenzbasierten Praxis war, wie in Australien und Japan, ist die spezifische LTC-Methodenschulung als Schwerpunkt des Kompetenzaufbaus dokumentiert. In Australien geschah dies auf unterschiedliche Weise: über ein Train-the-Trainer-Modell (27, 46), ausschließlich über Online-Schulungsmodule (38) oder online in Kombination mit Präsenzschulung (29). Die Studien zu den beiden letztgenannten Ansätzen stellten einen Unterstützungsbedarf bei der Übertragung der Schulung in die Praxis fest und schlugen vor, Übungsmöglichkeiten, die Beobachtung anderer bei der Anwendung von LTC und eine Nachbetreuung nach der Schulung in die Ausbildung einzubeziehen (29, 38).

In den USA, wo die Implementierung in einen Anpassungsprozess eingebettet war, wurde ein umfassender Veränderungsprozess mithilfe einer Lernkollaborative dokumentiert, der Präsenzschulungen, virtuelle Hubs, Coaching und Nachbesprechungen umfasste (30). Dieser Ansatz war zwar kostspielig, hatte aber vielfältige Auswirkungen, die die Implementierung unterstützten (30).

Insgesamt erwies sich die LTC-Schulung als wirksam, um die Kompetenzen und das Wissen der Fachkräfte über die Auswirkungen psychischer Erkrankung auf Eltern, Kinder und Familien (21, 30, 38, 46) und über die Unterstützung von Familien (21, 29, 38) zu erweitern. Eine Veränderung der Praxis zeigt sich darin, dass Eltern nach der Durchführung von LT-1 von fortgesetzten Gesprächen über Familie und Kinder berichten (20), und in einer verbesserten Fähigkeit der Fachkräfte, einzuschätzen, wie gut ein Elternteil seine Kinder versteht, über die Auswirkungen auf die Kinder nachzudenken und gemeinsam mit dem Elternteil diese Auswirkungen anzugehen sowie bei Bedarf Ressourcen bereitzustellen oder weiterzuvermitteln (29, 36, 38). Fachkräfte gaben an, dass die Anwendung dieser Praxis ihre Freude und Motivation bei der Arbeit steigerte (21). Für alle in Finnland geschulten Fachkräfte wurde festgehalten, dass sie das Bündel der ECF-Interventionen anwendeten, was die Anwendung von LTC impliziert (21). Die Durchführung von LTC durch Fachkräfte ist spezifisch nur in einer australischen Quelle dokumentiert, der zufolge mehr als die Hälfte es anbot und weniger als die Hälfte es durchführte (41). Dokumentiert wurden auch Anpassungen der Durchführung: Fachkräfte führten es in weniger Sitzungen oder ohne den strukturierten Gesprächsbogen durch, um LTC an die alltägliche Praxis anzupassen (29, 41). Solche Anpassungen gingen nicht mit einem Monitoring der Ergebnisse für Eltern, Kinder und Familien einher, und die zentralen Veränderungsmechanismen von LTC sind nicht klar formuliert.

Die Quellen identifizieren gemeinsame organisationale Kapazitäten, die für die Implementierung und Aufrechterhaltung von LTC wichtig sind. Organisationale Verantwortungsübernahme mit mehreren Leitungsebenen und internen Implementierungsverantwortlichen wird als entscheidend für die Nachhaltigkeit genannt (35, 39, 40, 42). Insbesondere der oberen Leitungsebene wurde zugeschrieben, Autorität und Vision zu verleihen oder verleihen zu müssen (34, 35, 40, 42), während andere Leitungsebenen für die Integration in die Alltagsarbeit der Fachkräfte wichtig waren (39, 42). Zu den Infrastrukturen, die die Implementierung und die fortgesetzte Nutzung von LTC unterstützen, zählten Schulungsstrukturen, Systeme der Datenerhebung und Rückmeldung zur Zahl der Eltern, zu Schulungslücken und zur Nutzung durch Fachkräfte sowie die Verankerung in Gremienstrukturen und Richtlinien (40, 42). Die sektorübergreifende kommunale Zusammenarbeit mit Implementierungsunterstützung auf mehreren Ebenen und regelmäßiger Datenerhebung wurde als wichtig für die dauerhafte Nutzung von LT-SM angesehen (35).

Diskussion

Wir haben die konsolidierte Evidenz zu LTC als Beispiel für eine in situ entwickelte evidenzbasierte Intervention untersucht, mit Fokus auf den Ergebnissen für Eltern und Familie, für Kinder sowie für Implementierung und Nachhaltigkeit. Sie zeigt die Relevanz dieses Ansatzes für die Entwicklung evidenzbasierter Interventionen.

Entwicklung in situ bedeutet, dass die Interventionsentwicklung vom Kontext und von Wissen aus sich über die Zeit entwickelnder Erfahrung beeinflusst wird (9). Dies steht im Gegensatz zu evidenzbasierten Praktiken, die nach dem Pipeline-Ansatz entwickelt werden und häufig zum Zeitpunkt der Implementierung in Praxissettings als fertig und über einen Implementierungsprozess universell anwendbar gelten (7). Während Anpassungen als Bedrohung der Treue zum Modell (Fidelity) und die fehlende Verstetigung der Praxis als Implementierungsproblem gesehen werden können, ermöglicht die Entwicklung in situ es dem Praxiskontext, die Gestaltung der Intervention zu beeinflussen (47).

Unsere Studie zeigt, wie die Interventionsentwicklung in situ eine rasche Antwort auf ein anerkanntes Problem ermöglichte, statt auf eine voll entwickelte Intervention mit Forschungsbasis zu warten. Die anfängliche LTC-Praxis konnte einen bekannten Bedarf sofort aufgreifen und sich zugleich weiterentwickeln, gestützt auf Wissen über das Praxissetting sowie über die Bedürfnisse und Erfahrungen von Fachkräften und Familienmitgliedern.

Das vorliegende Review zu LTC macht deutlich, dass es auch für den Aufbau von Interventionen, die sich in realen Settings aufrechterhalten lassen, vorteilhaft sein kann, eine Intervention passend zum Setting zu entwickeln und gleichzeitig ihre Evidenzbasis aufzubauen. Die für die Nachhaltigkeit entscheidende Passung zwischen Setting und LTC (8) zeigt sich in dieser Studie in der zunehmenden Strukturierung der Intervention und der organisationalen Unterstützung im Verlauf ihrer Weiterentwicklung. Der Aufbau von Interventionen in situ verbindet die Arbeit an der Wirksamkeit mit der Arbeit an der Implementierung. Unter diesen Umständen ist es weniger wahrscheinlich, dass eine Intervention, die nicht zum Praxissetting passt, als wirksam eingestuft wird, und die Eignung einer Intervention wird im Licht der innerhalb der Organisation vorgenommenen Anpassungen bemessen. Die Dokumentation der Verbreitung und Nachhaltigkeit von LTC in Finnland (12, 21, 35, 36) legt nahe, dass dieser Ansatz ein nützlicher Weg zu evidenzbasierten Praktiken ist, die zu den Settings passen und aufrechterhalten werden können.

Eine Herausforderung bei der Entwicklung evidenzbasierter Interventionen in situ ist jedoch, die Evidenzbasis zu konsolidieren und ein klares Verständnis der Praxis zu gewinnen. Wie in dieser Studie zu sehen, veränderte sich die Beschreibung der Intervention, während sie an Kontext, Kultur und Population angepasst wurde, und Ergebnisse wurden über viele Jahre in verschiedenen Fachgebieten veröffentlicht. Die drei in diesem Review identifizierten Formen von LTC stehen daher im Einklang mit einer vom Setting geformten Praxis mit einem sich entwickelnden Evidenzkorpus. Unabhängig von der LTC-Version dokumentieren die Studien ähnliche Ergebnisse für Kinder, Eltern und Familien. Den in diesem Review berücksichtigten Studien fehlen jedoch detaillierte Beschreibungen der Anpassungen von LTC und Analysen für Untergruppen von Familien, was ein klares Verständnis darüber einschränkt, für wen es geeignet ist und für wen nicht. Dies bleibt eine Aufgabe künftiger Studien. Insgesamt lenkt die Evidenz auch die Aufmerksamkeit auf mögliche zentrale Veränderungsmechanismen von LTC. Würden diese klar formuliert, könnte das Anpassungen fördern, die zu denselben erwarteten Ergebnissen führen, und Orientierung für Implementierung und Evaluation bieten.

Das Beispiel LTC lädt dazu ein, evidenzbasierte Praxis auf andere Weise zu betrachten. Statt das Vorgehen einer Intervention festzulegen und zu manualisieren, könnte die Evidenzbasis der zentralen Veränderungsmechanismen klar formuliert werden, damit Praktiken an Settings angepasst werden können. Der Fokus verschiebt sich dann von der Treue zu einer manualisierten Intervention hin zur Messung, wie die zentralen Mechanismen in der Praxis umgesetzt werden. Wie bei LTC zu sehen, ist es jedoch selten, dass diese zentralen Mechanismen evidenzbasierter Praktiken formuliert und Messinstrumente dafür bestimmt werden (48) oder dass eine Praxislogik oder zugrunde liegende Theorie in Manuale aufgenommen wird. Dies wird wichtig sein, um eine konsistente Evaluation zu ermöglichen, die mit der Anpassung der Praxis einen Evidenzkorpus aufbauen kann.

Schlussfolgerung

Ziel dieser Studie war es, anhand eines integrativen Reviews der Literatur zu LTC eine in situ entwickelte evidenzbasierte Praxis vorzustellen. Durch die Konsolidierung der Evidenz hat das Review geklärt, dass die drei in der Literatur beschriebenen Formen von LTC ähnliche Ergebnisse für Kinder, Eltern und Familien dokumentieren und einen Einblick in seine Verbreitung und Nachhaltigkeit geben. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine vom Praxiskontext beeinflusste Interventionsentwicklung Vorteile für die Implementierung bringt und die Evidenzbasis nicht beeinträchtigt. Die Entwicklung von Interventionen in situ ist ein relevanter Entwicklungsweg für evidenzbasierte Praktiken. Eine klare Formulierung der zentralen Veränderungsmechanismen ist wichtig für eine konsistente Evaluation, und die Dokumentation der in verschiedenen Settings vorgenommenen Anpassungen der Intervention wird die künftige Entwicklung evidenzbasierter Praxis in situ unterstützen.