Einleitung

Traumatische Erfahrungen wie Partnerschaftsgewalt und/oder Misshandlung in der Kindheit gehen mit schweren physiologischen Störungen und Entwicklungsrisiken einher (Anda et al., 2006). Obwohl traumafokussierte Behandlung traumabezogene Symptome wirksam verringern kann, profitieren nicht alle Kinder davon (Bisson et al., 2019). Um Unterschiede in den Behandlungseffekten besser zu verstehen, könnte die Perspektive der Kinder eine wichtige Informationsquelle sein. Studien zu den Behandlungserfahrungen von Kindern, die familiärer Gewalt ausgesetzt waren, sind jedoch rar. Um diese Wissenslücke zu schließen, wollte die vorliegende Studie retrospektiv untersuchen, wie Kinder, die familiärer Gewalt ausgesetzt waren, die Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Child and Adolescent Mental Health Service, CAMHS) erlebt haben.

Belastende Erfahrungen können zu späteren schweren psychiatrischen und/oder physiologischen Erkrankungen beitragen (Felitti et al., 1998). Kinder mit Misshandlungserfahrungen haben ein erhöhtes Risiko, Verhaltensprobleme, Angst, Depression, eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sowie suizidale Gedanken und Verhaltensweisen zu entwickeln (Gilbert et al., 2009). Kindesmisshandlung innerhalb der Bindungsbeziehung ist besonders schädlich (Toth & Manly, 2019): Sie gilt als komplexes Trauma, das lebenslange Probleme in der Bindungssicherheit, der Affekt- und Verhaltensregulation, der Dissoziation und in Form dysfunktionaler Kognitionen verursachen kann (Cook et al., 2003). Zudem geht komplexes Trauma mit Beziehungsstörungen einher, da es interpersoneller Natur ist und die Möglichkeit beeinträchtigen kann, Vertrauen etwa zu Fachkräften aufzubauen (Mason et al., 2020).

Mehrfachtraumatisierungen sind bei jungen Menschen in kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlung häufig; Hultmann und Broberg, 2016 stellten fest, dass bis zu 50% der Teilnehmenden Kindesmisshandlung (CA) und/oder interpersonelle Gewalt (IPV) erlebt hatten und dass die meisten mehrere Formen von Gewalt erfahren hatten. Angesichts der potenziell schweren Folgen von Kindesmisshandlung und IPV sind wirksame Behandlungsangebote von entscheidender Bedeutung.

Die Forschung zu den Wirkungen psychotherapeutischer Interventionen für Kinder mit traumabezogenen Schwierigkeiten hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Internationale Leitlinien empfehlen bei komplexem Trauma die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-CBT) und die Therapie mit Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Bisson et al., 2019). Studien zur traumafokussierten Behandlung nach familiärer Gewalt sind jedoch weiterhin selten (Gutermann et al., 2016), und frühere Forschung hat betont, wie notwendig es ist, die Perspektiven der verletzlichsten Kinder zu berücksichtigen (Carter, 2009).

Traditionell lag der Schwerpunkt darauf, Behandlungseffekte über quantifizierbare Variablen wie psychiatrische Symptome zu messen (Weisz, 2015), doch die Komplexität, die die Lebenssituation vieler Kinder in Kontakt mit dem CAMHS durchzieht, erfordert auch Studien darüber, wie Therapierende den individuellen Bedürfnissen junger Menschen begegnen (Ng & Weisz, 2015).

Eine schwere psychiatrische Symptomatik nach Gewalterfahrungen innerhalb der Bindungsbeziehung kann Anpassungen und auf die Situation des Kindes zugeschnittene Behandlungsinterventionen erfordern. Um besser zu verstehen, wie Interventionen individualisiert werden können, ist das subjektive Erleben der Kinder wichtig, und in den letzten Jahren ist das Interesse gewachsen, zu erforschen, wie Kinder selbst die Interventionen des CAMHS erleben (Persson et al., 2017). Die Befunde zeigen sowohl positive als auch negative Erfahrungen. Studien deuten darauf hin, dass Kinder Schwierigkeiten haben zu verstehen, warum sie untersucht werden (Stafford et al., 2016), und dass sie vor dem ersten Termin Angst und Unsicherheit empfinden (Bone et al., 2014). Andere Studien zu den Erfahrungen von Kindern mit traumafokussierter Behandlung zeigen, dass die meisten Kinder die Behandlung schätzten und sich aufgehoben und bestätigt fühlten (Neelakantan et al., 2019) und dass sie es wichtig fanden, eine therapeutische Fachkraft zu haben, die sie als empathisch, neutral und kompetent wahrnahmen (Dittmann & Jensen, 2014). Der Fokus auf die traumatischen Erfahrungen war hilfreich, wenn auch schwierig, und die Kinder betonten, wie wichtig es sei, dass die Interventionen an ihre eigenen Bedürfnisse angepasst werden und ihnen Autonomie, Kontrolle und Wahlmöglichkeiten geben (Ellinghaus et al., 2021).

Ziel dieser Studie war es, retrospektiv zu untersuchen, wie Kinder, die familiärer Gewalt ausgesetzt waren, die Behandlung im CAMHS erlebt haben. Folgende Forschungsfrage wurde untersucht: Was erleben Kinder, die im CAMHS behandelt wurden, als hilfreich und was als hinderlich?

Methode

Die Studie umfasste Kinder und Jugendliche mit Erfahrungen familiärer Gewalt, die während ihrer Behandlung im CAMHS 4–5 Jahre zuvor an einer randomisierten kontrollierten Studie teilgenommen hatten, in der TF-CBT mit einer erweiterten Standardbehandlung (eTAU) verglichen wurde (Hultmann et al., 2023). Insgesamt hatten 93 Kinder und Jugendliche an der früheren Studie teilgenommen; die vorliegende Studie beruht auf Interviews mit 17 dieser Teilnehmenden im Alter von 12 bis 25 Jahren (M = 19.8). Zehn Teilnehmende hatten TF-CBT erhalten, sieben eTAU.

Teilnehmende

Siebzehn Teilnehmende wurden interviewt, 13 weiblich und vier männlich. Zum Zeitpunkt der Interviews hatten alle geschiedene Eltern, und die meisten lebten entweder bei der Mutter (n = 9) oder beim Vater (n = 4). Eine Person lebte in einer Wohneinrichtung, die übrigen drei waren in eine eigene Wohnung gezogen.

Fünfzehn Teilnehmende hatten direkte körperliche Gewalt erlebt, 12 gegen sie gerichtete psychische Gewalt und sieben sexuellen Missbrauch. Wiederkehrend waren Erfahrungen mit Erwachsenen in der Familie, die Drogen oder Alkohol missbrauchten, und/oder das Miterleben häuslicher Gewalt. Fast die Hälfte (n = 8) der Teilnehmenden hatte mindestens einen Suizidversuch unternommen.

Vor der Behandlung in der ursprünglichen Studie waren alle Teilnehmenden auf psychiatrische Symptome hin untersucht worden. Zu diesem Zeitpunkt erfüllten 11 der Teilnehmenden dieser Studie die diagnostischen Kriterien einer PTBS. Einige erfüllten zudem die Kriterien anderer Diagnosen: Bei vier wurde eine Depression und/oder Angststörung diagnostiziert, bei einer Person eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und bei zwei eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten. Fünf Teilnehmende erfüllten die Kriterien keiner psychiatrischen Diagnose, zeigten aber traumabezogene Symptome, die als klinisch relevant galten, und erhielten deshalb eine Behandlung im CAMHS.

Vorgehen

Aktuelle Kontaktdaten lagen für 40 der 93 potenziellen Teilnehmenden aus der früheren Studie vor. Ein Grund für die Schwierigkeit, aktuelle Angaben zu finden, war, dass in der früheren Studie in den Krankenakten mitunter nur die Kontaktdaten der Eltern erfasst worden waren, sodass keine Kontaktdaten der Kinder zu finden waren. Ein weiterer Grund war, dass sich die Kontaktdaten der Teilnehmenden seit ihrer Behandlung im CAMHS geändert hatten.

Alle potenziellen Teilnehmenden wurden telefonisch kontaktiert und kurz über Ziel und Ablauf der Studie informiert. Wer der Teilnahme zustimmte, erhielt schriftliche Informationen per Post und wurde anschließend erneut kontaktiert, um das Interesse zu bestätigen. Von den 40 potenziellen Teilnehmenden stimmten 17 der Teilnahme zu, 13 lehnten ab und 10 waren nicht erreichbar.

Die Teilnehmenden konnten wählen, ob die Interviews, die zwischen 30 Minuten und 2 Stunden dauerten, bei ihnen zu Hause (n = 7) oder im CAMHS (n = 10) stattfinden sollten.

Interview

Die Interviews führten zwei klinische Psychologinnen, eine davon die Erstautorin. Der halbstrukturierte Interviewleitfaden umfasste 13 Fragen zu den Behandlungserfahrungen der Teilnehmenden im CAMHS. Die Fragen betrafen auch ihre Lebenssituation während der Behandlungszeit sowie ihre Erfahrungen mit der Justiz und den Sozialdiensten, worüber bereits berichtet wurde (Onsjö et al., 2022). Beispiele für Interviewfragen und Nachfragen sind: „Was hast du von den Maßnahmen gehalten, die du in der Klinik bekommen hast?“; „Erinnerst du dich, ob du etwas Bestimmtes als gut oder schlecht erlebt hast?“; und „Gab es etwas, das du gern geändert hättest?“

Analyse

Die Daten wurden mittels thematischer Analyse ausgewertet, einer flexiblen Methode zur Identifikation, Analyse und Darstellung von Bedeutungsmustern in qualitativen Daten (Braun & Clarke, 2022). Gewählt wurde ein phänomenologischer Ansatz (Spinelli, 2005), da die Erfahrungen und subjektiven Perspektiven der Teilnehmenden erfasst werden sollten. Alle Interviews wurden aufgezeichnet und wörtlich transkribiert; die Analyse folgte den sechs von Braun und Clarke (2006, 2022) beschriebenen Phasen.

Die Erstautorin las die Transkripte und notierte erste Gedanken. Nur Passagen, die für die Forschungsfrage relevant waren, wurden eingehend analysiert. Die Daten wurden systematisch analysiert und induktiv codiert. Um den Einfluss der Vorannahmen der Erstautorin zu begrenzen, wurde der Prozess von den übrigen Verfassenden eng begleitet. Acht Interviews wurden von ihnen parallel codiert, und alle Codes wurden verglichen und diskutiert. Während der Codierung wurden Ideen für Themen sowie Annahmen notiert, die die Lesart der Daten beeinflussen könnten.

Anschließend wurden die Codes zu möglichen Themen geordnet, um eine Struktur zu finden, die möglichst viele der codierten Daten einschloss. Alle Verfassenden einigten sich auf die fünf endgültigen Themen und ihre Bezeichnungen, die so gewählt wurden, dass sie deren Kern erfassen. Schließlich wurden Zitate ausgewählt, zur besseren Verständlichkeit leicht bearbeitet und mit Pseudonymen wiedergegeben, um die Anonymität der Teilnehmenden zu wahren.

Ethik

Die Studie erhielt ein positives Ethikvotum der regionalen Ethikkommission des betreffenden Forschungsgebiets, einer der größeren Städte Südschwedens (Dnr: 806-16). Alle potenziellen Teilnehmenden und, bei Minderjährigen, auch die Eltern oder gesetzlichen Vertretungen erhielten mündliche und schriftliche Informationen über die Ziele der Studie und den Ablauf des Interviews. Betont wurden die Freiwilligkeit der Teilnahme und die Möglichkeit, Fragen abzulehnen oder die Teilnahme ohne Begründung oder Konsequenzen zu beenden. Die Teilnehmenden wurden darüber informiert, dass alle Daten anonymisiert und vertraulich behandelt würden. Die schriftliche Einwilligung wurde von den Teilnehmenden und bei Minderjährigen zusätzlich von den Eltern gemäß den rechtlichen und ethischen Richtlinien eingeholt. Angesichts der sensiblen Thematik bemühten sich die Interviewerinnen zudem um eine empathische Atmosphäre, und es bestand therapeutische Bereitschaft, mit Reaktionen auf Fragen zu potenziell schmerzhaften Bereichen umzugehen. Wo es angebracht war, wurde den Teilnehmenden während des Interviews auch Psychoedukation zu Trauma und PTBS angeboten sowie Rat, wie sie eine Behandlung traumabezogener Probleme suchen können. Unseres Wissens war mindestens eine teilnehmende Person nach dem Interview motiviert, sich an die schulische Gesundheitsversorgung zu wenden.

Reflexivität

Die Erstautorin ist eine der Therapeutinnen, die die Behandlungen in der früheren randomisierten Behandlungsstudie durchgeführt haben. Daher gab es seitens der Forschung die Erfahrung, dass traumafokussierte Behandlung hilfreich ist, ebenso wie das Bewusstsein, dass das therapeutische Setting nicht immer den Bedürfnissen jedes Kindes gerecht wird. Im Bemühen, den Bedürfnissen von Kindern mit Erfahrungen familiärer Gewalt gerecht zu werden und besser zu verstehen, was die Behandlung für sie bedeutsam macht, bestand die Vorannahme, dass die Perspektive der Kinder häufig fehlte.

In allen Fällen, in denen die Erstautorin an den früheren Behandlungen beteiligt gewesen war, führte die andere klinische Psychologin die Interviews. In allen Phasen der Studie war man sich der Vorannahmen der Erstautorin bewusst; ihnen wurde mit kritischen Diskussionen, Selbstreflexion und Supervision begegnet.

Ergebnisse

Insgesamt beschrieben die Teilnehmenden ihre Erfahrungen mit der Behandlung im CAMHS als positiv, und viele erwähnten, dass man ihnen freundlich begegnet sei und sie sich von den Therapierenden gehört gefühlt hätten. Einige beschrieben die therapeutische Arbeit als hilfreich für ihr Wohlbefinden, andere sagten, die Beziehung zu einem Elternteil habe sich gefestigt, und wieder andere bezeichneten die Behandlung sogar als lebensverändernd. Viele benannten jedoch auch Verbesserungsbedarf, der sich um fünf Themen gruppiert: Verwirrung, das Bedürfnis, gehört zu werden, Angst vor Konsequenzen, Gefühle von Schmerz und die Selbstwahrnehmung als handelnde Person.

Verwirrung

Ein durchgängiges Thema war Verwirrung im Zusammenhang mit dem Kontakt zum CAMHS. Die Verwirrung durchzog die gesamte Situation: den Überweisungsprozess, den Zweck der Behandlung, die Diagnose, einzelne Bestandteile der Behandlungsintervention und den Grund, warum die Behandlung endete.

Die Verwirrung über die Überweisung hing damit zusammen, dass nur wenige selbst den Kontakt zur Klinik aufgenommen hatten; die meisten waren von Fachkräften überwiesen oder von einem Elternteil hingebracht worden. Frühere Erfahrungen mit Sozialdiensten oder dem Gesundheitswesen erschwerten es, den Auftrag der verschiedenen Stellen zu verstehen. Viele beschrieben, dass sie mit einer vagen Vorstellung in die Klinik kamen, mit jemandem reden zu müssen, ohne zu wissen, was von ihnen erwartet wurde. Mehrere berichteten, dass sie an einem Termin nach dem anderen teilnahmen und eine Frage nach der anderen beantworteten, ohne zu verstehen, wie diese Abläufe ihnen helfen sollten:

Die haben mir einfach Stapel über Stapel Papier gegeben … Ich hab nie richtig verstanden, was ich davon haben sollte, weil sie mir immer noch nicht geholfen haben, nachdem ich all diese Bögen ausgefüllt hatte. (Amelie)

Eine Diagnose zu erhalten, war manchmal eine Erleichterung, weil sie half, die eigenen Reaktionen zu verstehen, doch die meisten beschrieben die Diagnose in negativen Begriffen. Sie äußerten Verwirrung und ein Gefühl von Ungerechtigkeit darüber, als das Problem definiert zu werden, obwohl jemand anderes gewalttätig gegen sie gewesen war:

Das war irgendwie schwierig – all diese verschiedenen Begriffe –, und dann war ich diejenige, die als problematisch eingestuft wurde. Dabei war ich ja nicht diejenige, die etwas falsch gemacht hatte. (Tanja)

Das Konzept der Behandlung war für viele schwer zu verstehen. Sie sagten zwar, es sei eine Erleichterung gewesen, mit jemandem zu reden, doch das Ziel der Behandlung sei unklar geblieben:

Ich glaube nicht, dass ich den Zweck wirklich verstanden habe. Ich hab nur gedacht, okay, das ist eine Behandlung, das wird helfen, aber ich glaube nicht, dass ich es je wirklich verstanden habe. Das Einzige, was ich brauchte, war Hilfe, mit jemandem reden … Ich weiß nicht, ob ich die eigentliche Behandlung wirklich begriffen habe. (Tanja)

Die Bestandteile einzelner Behandlungsinterventionen waren oft unklar. So waren Teilnehmende etwa darüber verwundert gewesen, wozu sie in der TF-CBT traumatische Ereignisse aufschreiben oder in der EMDR den sich bewegenden Fingern der therapeutischen Fachkraft folgen sollten, während sie an verschiedene Erinnerungen dachten. Nur wenige hatten die Interventionen jedoch infrage gestellt. Olivia beschrieb, wie sie aus Rücksicht auf die Gefühle der Therapeutin vorgab, dass die Intervention wirke:

Das war irgendwie peinlich, weil ich nicht das Gefühl hatte, dass [lacht] irgendwas passiert. Ich hatte nie irgendwelche Gedanken oder so, also ich weiß noch, dass ich gelogen hab, ich hab gesagt: „Ah, ich spür’s, ich seh’s.“ (Olivia)

Tanja sagte, sie habe den Besuch im CAMHS geschätzt, aber nie verstanden, warum die Behandlung endete, als ihre Familie noch schwere Probleme hatte. Sie hätte sich gewünscht, dass jemand Kontakt aufgenommen und gefragt hätte, ob sie weitere Hilfe brauchten.

Das Bedürfnis, gehört zu werden

Ein gemeinsames Thema in den Interviews war, wie wichtig es ist, sich gehört zu fühlen. Dazu trugen Therapierende bei, die als empathisch erlebt wurden, die Teilnehmenden als Individuen behandelten, sie an der Behandlungsplanung beteiligten und ihren Schmerz anerkannten.

Mit Empathie behandelt zu werden, beschrieben viele als wichtig, und mit wenigen Ausnahmen hatten sie die Therapierenden als geduldig und freundlich erlebt. Dass ihr Bedürfnis, immer dieselbe therapeutische Fachkraft zu sehen, gehört wurde, war für manche die Voraussetzung, um sich sicher genug zu fühlen, sich auf die Therapie einzulassen:

Für mich musste es dieselbe Person sein. Darauf hat meine Mutter geachtet, dass es dieselbe ist, sonst hätte es nicht funktioniert, weil es mir sehr schwerfiel, anderen zu vertrauen – was ja verständlich ist. (Terese)

Für andere eröffnete die Möglichkeit, die therapeutische Fachkraft zu wechseln, wenn keine Verbindung entstand, die Chance, der Therapie eine zweite Gelegenheit zu geben. Die meisten wünschten sich eine therapeutische Fachkraft, die ihnen spürbar wirklich zuhörte und ihnen Zeit und Raum gab, ihre eigene Sicht auf ihre Situation und ihre Probleme auszudrücken. Vega etwa sagte, das Einzige, was sie gewollt habe, sei, wieder Kontakt zu ihren Geschwistern zu haben – dabei konnte ihr die Therapeutin nicht helfen –, doch dass die Therapeutin ihr zuhörte und ihre Gefühle bestätigte, habe sie motiviert. Einige beschrieben auch, wie Therapierende, die vorgefasste Vorstellungen über ihre Probleme äußerten, sie davon abgehalten hätten, sich auf die Behandlung einzulassen. Amelie äußerte Wut auf Therapierende, die ihrer Meinung nach ihre Geschichte abgetan hatten:

Auch wenn sie das alles schon mal gehört haben, sollten sie nicht so was sagen wie „Ja, okay, aber das weiß ich schon“ oder „Das hab ich schon mal gehört“ … . Die sollten einfach nicht so verdammt abgehoben sein. (Amelie)

Zum Gefühl, gehört zu werden, gehörte auch, dass viele es geschätzt hatten, gefragt zu werden, wie sie am liebsten Neues lernen, und von der therapeutischen Fachkraft Wahlmöglichkeiten angeboten zu bekommen. Rollenspiele, Zeichnen an einem Whiteboard, das Nachstellen von Ereignissen mit Puppen oder das Schreiben eines Buches mit Hilfe der therapeutischen Fachkraft wurden als positive Alternativen zum bloßen Reden genannt. Tyra beschrieb, wie wichtig es war, aktiv zu sein und neue Handlungsweisen ausprobieren zu können:

Ich weiß noch, dass mir nie langweilig war, weil wir nicht die ganze Zeit nur geredet haben. Da gab’s eher Puppen, ein Theater, Sand. Es ging so darum: Was könnte ich tun, wenn ich so wütend werde und nicht weiß, was ich machen soll? [Da gab es] Sachen, die ich ausprobieren konnte. (Tyra)

An Entscheidungen und an der Planung der Arbeit beteiligt zu werden, war jedoch nicht unkompliziert. Über Dinge zu entscheiden wie etwa, wo sie anfangen oder wie sie eine Übung machen wollten, wurde als positiv erlebt, doch einige waren erleichtert, nicht über die Behandlung selbst entscheiden zu müssen.

Die meisten Teilnehmenden betonten, wie wichtig es ist, dass Kinder Misshandlung oder andere Traumata einem empathischen Gegenüber anvertrauen können, und hatten das Gefühl, dass das Sprechen über ihre Erfahrungen ein Weg der Heilung gewesen war. Wie Liv sagte: „Es ist gut – man muss über Dinge reden, die wehtun.“ Sie betonten auch, wie wichtig es sei, dass die therapeutische Fachkraft verstand, wie schmerzhaft und herausfordernd es sein konnte, und wie sehr sie es schätzten, mit Freundlichkeit und Geduld empfangen zu werden. Viele freuten sich über Süßigkeiten oder kleine Belohnungen, die bestätigten, dass die therapeutische Fachkraft ihre Anstrengung anerkannte und ihren Schmerz verstand. Zugleich hatten einige wenige Teilnehmende das Gefühl, dass der Fokus auf Gewalt sie daran hinderte, über andere Dinge zu sprechen, die sie beschäftigten:

Was gerade zu Hause los war, meine Freundschaften, solche Sachen. Mädchen, für die ich mich vielleicht interessiert hab, so was – dazu ist man nie gekommen. Das ist es, was ich irgendwie so schwer finde am CAMHS, ich bin nie dazu gekommen, über das zu reden, worüber ich wirklich reden wollte. (Harald)

Angst vor Konsequenzen

Dieses Thema umfasst die Ängste der Teilnehmenden vor möglichen Konsequenzen, wenn sie offenlegten, dass sie weiterhin körperliche und psychische Gewalt und Misshandlung erlebten. Diese Ängste hatten sie mitunter daran gehindert, sich auf die Behandlung einzulassen, während ein proaktiveres Vorgehen der therapeutischen Fachkraft den Prozess hätte erleichtern können.

Anhaltende Misshandlung und die Notwendigkeit, sie vor den Therapierenden geheim zu halten, erschwerten es, sich auf die Behandlung einzulassen: Geschwister hatten die Familie gewaltsam kontrolliert, und Eltern hatten nach Terminen im CAMHS Strafen verhängt und fortwährend gedroht. Die Angst vor den Folgen einer Offenlegung – davor, dass die Familie sich von ihnen abwenden oder die Sozialdienste eingeschaltet würden – machte es unmöglich, offen über die Situation zu sprechen:

Sobald ich nach Hause kam, hab ich gemerkt, dass Papa schlecht drauf war, weil ich bei einem Termin gewesen war. Jetzt, wo ich älter bin, ist mir klar, warum ich die Termine abgesagt hab. Es gab Strafen, und mein Taschengeld wurde gestrichen. (Irma)

Für einige war klar, dass die Geheimnisse, die sie hüteten, den Erfolg der Therapie behindert hatten. Olivia zum Beispiel war sexuell missbraucht worden, hatte es der Therapeutin aber nie anvertraut. Sie hatte gesagt, dass sie ein Geheimnis habe, doch die Therapeutin ging nicht weiter darauf ein und machte, wie Olivia empfand, fast einen Scherz daraus. Rückblickend hätte sie sich gewünscht, dass die Therapeutin aktiver nachgefragt und deutlich gemacht hätte, dass sie Olivia niemals die Schuld geben würde:

Wenn sie mich mehr danach gefragt hätte, hätte ich mich vielleicht getraut, es zu erzählen. Wenn ich gewusst hätte, dass man nie verantwortlich dafür ist, wenn einem so etwas angetan wird, und dass es nichts gibt, wofür man sich schämen muss. (Olivia)

Gefühle von Schmerz

Dieses Thema betrifft die schmerzhaften Gefühle, die die Gewalterfahrungen bei den Teilnehmenden ausgelöst hatten: sich kaputt, beschämt und anders als andere zu fühlen. Sich als behandlungsbedürftig zu sehen, konnte das Gefühl der Entfremdung verstärken, da der Fokus der Behandlung auf Gewalt oft belastend war und der Zweck der Therapie unverständlich bleiben konnte. Die Beteiligung der Eltern an der Behandlung wurde insgesamt geschätzt, war aber oft belastend; die Erfahrungen mit gemeinsamen Sitzungen reichten von sehr positiv bis enttäuschend oder ernüchternd.

Der Schmerz, sich anders als andere zu fühlen, war ein wiederkehrendes Thema. Viele beschrieben, wie ihr Selbstbild durch die Gewalt beschädigt worden war und dass sie sich beschämt, ekelhaft und kaputt fühlten. Sie gaben sich auch selbst die Schuld daran, sexuell missbraucht worden zu sein oder Gewalt gegen sich selbst oder andere nicht verhindert zu haben. Einige beschrieben sich als dumm oder verrückt – sowohl als Opfer von Misshandlung als auch wegen der Reaktionen, unter denen sie danach litten:

Nach allem, was ich durchgemacht hatte, hatte ich so eine Verletzung im Kopf … Ich hab die ganze Zeit daran gedacht, mein Kopf war immer damit beschäftigt, und deshalb hab ich … alles war chaotisch, ich hab viele Probleme gemacht. (Patricia)

In Behandlung zu sein und eine Diagnose zu bekommen, verstärkte manchmal den Kummer der Kinder darüber, anders zu sein, und das Behandlungssetting ließ einige sich noch fremder fühlen. Einige wenige erwähnten, dass sie sich lieber in einer weniger institutionellen Umgebung getroffen hätten, damit sich das Gespräch normaler anfühlt: „Es würde sich besser anfühlen, weil man nicht dasselbe Bild von sich hätte, anders zu sein“ (Otto).

Über Gewalt- und Misshandlungserfahrungen zu sprechen, war herausfordernd gewesen und hatte viele den Schmerz erneut durchleben lassen. Das Verständnis vom Zweck der Therapie war unterschiedlich: Einige sagten, das erneute Durchleben des Schmerzes sei Teil eines Prozesses gewesen, der den Schmerz verständlich machte, und der Schmerz habe im Laufe der Arbeit nachgelassen:

Es war irgendwie so, als würde ich es noch mal erleben, deshalb war es echt schwer für mich. Aber mit der Zeit hab ich gelernt, darüber zu reden, ohne so mitgenommen zu sein, also geht es mir jetzt richtig gut. (Vega)

Andere verstanden nie, warum sie immer wieder über die Ereignisse sprechen mussten, und empfanden keine Erleichterung dabei, den Schmerz erneut zu durchleben. Amelie beschrieb, wie das Sprechen über ihre Erinnerungen an die Gewalt bei ihr heftige Angst auslöste. Rückblickend, sagte sie, hätte sie ein stärker lenkendes Vorgehen der Therapierenden gebraucht; sie hätte sich gewünscht, dass sie das Gespräch in die Hand genommen und ihr geholfen hätten, ihre Reaktionen zu regulieren:

Meistens lag es an mir zu entscheiden, worüber wir reden … . Das war gut und schlecht zugleich, weil ich direkt auf die schlimmsten Teile losgegangen bin und es mir sehr schwerfiel, darüber zu reden … und die Psychologie-Leute haben es nicht geschafft, mich zu beruhigen. (Amelie)

Manchmal las eine teilnehmende Person dem begleitenden Elternteil eine Erzählung über die Misshandlung vor. Das war ein belastendes Unterfangen, das je nach Reaktion des Elternteils unterschiedlich ausging. Manchmal führte es zu einer engeren und stärkeren Beziehung, wie bei Marianne, die sagte, es habe die spätere Kommunikation mit ihrer Mutter verbessert:

Es war sehr beängstigend, und ich weiß noch, dass ich nicht mal vom Blatt aufschauen konnte … wenn man es einmal gemacht hat, fängt man an, sich frei zu fühlen … es fühlt sich immer besser an. (Marianne)

Annelie dagegen berichtete, sie habe wiederholt gesagt, dass sie ihre Erzählung nicht mit ihrer Mutter teilen wolle, sich aber gedrängt gefühlt, es dennoch zu tun. Die Therapeutin wusste nichts von der unsicheren familiären Situation, und Annelie beschrieb, wie sie mit gepackter Tasche zur Behandlung gekommen war, aus Angst, ihre Mutter würde sie hinauswerfen, wenn sie hörte, was sie in der Therapie offengelegt hatte:

Das war das Schwerste – ich konnte darüber reden und die Geschichte aufschreiben, aber sie meiner Mutter laut vorzulesen, ich glaube, das war das Schwerste, was ich je gemacht habe. (Annelie)

Einige Eltern, die die Teilnehmenden im Stich gelassen hatten, indem sie sie verließen, keine Verantwortung für die Gewalt übernahmen oder fortwährend drohten, waren zu Sitzungen eingeladen worden. Die Teilnehmenden wussten nicht genau, warum, vermuteten aber die Hoffnung, die Haltung des Elternteils zu ändern. Diese gemeinsamen Sitzungen hinterließen bei vielen Enttäuschung und Ernüchterung.

Sich als handelnde Person wahrnehmen

Dieses Thema erfasst, wie sich einige Teilnehmende immer wieder als Handelnde sahen: Ihre Haltung und Motivation seien entscheidend für das Behandlungsergebnis gewesen. Die Eigenschaften der therapeutischen Fachkraft waren weniger wichtig; stattdessen wurden Alter, andere psychiatrische Symptome und anhaltender Substanzkonsum als Beispiele für Faktoren genannt, die ihr Engagement beeinflussten.

In den Interviews hoben die Teilnehmenden ihre eigene Haltung und Motivation als die wichtigsten Faktoren dafür hervor, ob die Behandlung erfolgreich gewesen war oder nicht. Sie sahen sich als Handelnde. Einige beschrieben, dass sie zunächst widerwillig gewesen seien, ihre Meinung aber geändert hätten, als sie begannen, der therapeutischen Fachkraft zu vertrauen:

Ich hab nicht geglaubt, dass es helfen kann, ich wollte nicht dort sein. Aber dann, als ich ein paarmal da gewesen war, hab ich gemerkt, wie ich mich immer mehr geöffnet hab. (Vega)

Für diejenigen, die von Anfang an motiviert waren, war die therapeutische Fachkraft weniger wichtig; sie hatten entschieden, dass die Therapie ihnen helfen würde, und waren entschlossen, sie in jedem Fall durchzuziehen. Nadja berichtete, sie habe die Therapeutin wechseln müssen. Obwohl sie die neue Therapeutin nicht so mochte wie die erste, hatte sie beschlossen, sich davon nicht aufhalten zu lassen: „Scheiß drauf … ich mach’s trotzdem!“

Andere sagten, alle Bemühungen der Therapierenden seien vergeblich gewesen, da sie fest entschlossen gewesen seien, nicht mitzumachen:

Von Anfang an hatte ich das Gefühl, dass mir das nicht viel bringen würde, dass es mir nichts geben würde …. Weil ich keine Hilfe annehmen wollte, war es vielleicht schwierig, mir zu helfen. (Artur)

Altersbedingte persönliche Eigenschaften wurden von einigen als hinderlich für den Therapieerfolg beschrieben, etwa von Patricia, die sagte, sie sei damals zu jung und ungeduldig gewesen: „Deutlicher hätten sie es nicht sagen können – es lag an mir, ich hab einfach auf Durchzug geschaltet.“ Auch anhaltender Substanzkonsum, eine Essstörung oder andere psychiatrische Symptome, die die Teilnehmenden nicht mit genügend Vertrauen oder Motivation der therapeutischen Fachkraft gegenüber offenlegen mochten, erschwerten es, sich auf die Behandlung einzulassen.

Diskussion

Ziel der Studie war es, retrospektiv zu untersuchen, wie Kinder, die familiärer Gewalt ausgesetzt waren, die Behandlung im CAMHS erlebt haben.

Fünf Themen wurden identifiziert: Verwirrung, das Bedürfnis, gehört zu werden, das Gefühl anhaltender Angst, Gefühle von Schmerz und die Bedeutung von Handlungsmacht. Diese Themen stehen nicht unverbunden nebeneinander, sondern wirken aufeinander ein und verstärken sich gegenseitig. Die Diskussion betrachtet zunächst, wie sich die Themen und Ergebnisse in die bestehende Forschung einfügen, und skizziert abschließend ihre klinischen Implikationen.

Bevor die einzelnen Themen erörtert werden, ist hervorzuheben, dass die Teilnehmenden ihre Behandlungserfahrungen insgesamt als positiv beschrieben und die meisten betonten, wie wichtig es war, sich schmerzhaften Erinnerungen zu stellen. Beziehungsaspekte wurden hervorgehoben, und viele ließen sich durch die Freundlichkeit, Empathie und das echte Interesse der therapeutischen Fachkraft dazu bewegen, sich auf die Behandlung einzulassen.

Viele Teilnehmende erlebten die Behandlungszeit im CAMHS als verwirrend, wie das erste Thema zeigt. Diese Ratlosigkeit durchzog die gesamte Situation: den Überweisungsprozess, den Zweck der Behandlung, die Diagnose, einzelne Bestandteile der Behandlungsintervention und den Grund für das Ende der Behandlung. Die von den Teilnehmenden geäußerte Verwirrung steht im Einklang mit früherer Forschung (Dittman & Jensen, 2014), wonach Kinder Schwierigkeiten haben zu verstehen, warum bestimmte Fragen und Aufgaben Teil der Therapie sind – was unterstreicht, wie wichtig es ist zu erklären, warum und wie die Behandlung durchgeführt wird. Auch die Unsicherheit darüber, was sie erwartete, und die Nervosität, von denen unsere Teilnehmenden berichteten, decken sich mit den Befunden von Bone et al. (2014), die eine bessere Information der Familie vor dem ersten Termin forderten.

Eine weitere Quelle der Verwirrung war die Unsicherheit über das Behandlungsziel und einzelne Behandlungskomponenten. Einige sagten, es sei schwer zu verstehen gewesen, wie „das ganze Reden“ helfen sollte, und einige hätten Alternativen wie Spielen, Malen und Schreiben bevorzugt. Das Gefühl, dass die therapeutische Fachkraft ihre individuelle Art zu lernen zu erkunden versuchte und die Interventionen entsprechend anpasste, wirkte motivierend. Dieser Aspekt der Behandlung ist bei jüngeren Behandelten wohl noch wichtiger, da Kinder möglicherweise Informationen und Arbeitsweisen benötigen, die an ihr Alter und ihre Reife angepasst sind.

Dennoch waren, wie das zweite Thema zeigt, mehrere Teilnehmende bereit gewesen, Anweisungen zu folgen, auch wenn deren Zweck unklar war. Voraussetzung für ihr Engagement und ihre Mitarbeit war, die therapeutische Fachkraft als empathisches Gegenüber zu erleben, das sich ernsthaft für ihre Situation und für sie als Individuen interessierte. Dieses Interesse gewann ihr Vertrauen und förderte, was man als „reale Beziehung“ bezeichnen könnte, gekennzeichnet durch die Wahrnehmung der therapeutischen Fachkraft als warm, fürsorglich, verständnisvoll und neugierig (Wampold, 2017). Entsprechend hatten Therapierende, die als mit ihrer eigenen Agenda beschäftigt wahrgenommen wurden, die Bereitschaft einiger Teilnehmender verringert, sich einzulassen. Mehrere Teilnehmende erhielten eine manualisierte evidenzbasierte Behandlung. Diese kann Wirksamkeit sichern, birgt aber die Gefahr, dass Hintergrund und individuelle Lebenssituation der behandelten Person übersehen werden (Kazdin, 2017), oder dass die Fähigkeit der therapeutischen Fachkraft beeinträchtigt wird, der Komplexität der individuellen Bedürfnisse des Kindes offen und flexibel zu begegnen (Weisz et al., 2019). Andere Forschung zeigt jedoch, dass die Verwendung eines Manuals in der traumafokussierten Behandlung den Aufbau einer positiven therapeutischen Beziehung nicht beeinträchtigt (Ormhaug et al., 2014).

Ein weiterer Aspekt, der das Engagement der Teilnehmenden beeinflusste, wie im dritten Thema hervorgehoben, war die Angst vor den Folgen einer Offenlegung, dass sie weiterhin körperliche und psychische Gewalt und Misshandlung erlebten. Manche Eltern lehnten den Kontakt des Kindes zum CAMHS ab und bestraften das Kind sogar für die Termine. Diese Befunde werden durch eine frühere Studie gestützt, die zeigt, dass Kinder, die familiärer Gewalt ausgesetzt sind, während ihrer Behandlung weiterer Gewalt und anderen potenziellen Traumata ausgesetzt sein können (Onsjö et al., 2022).

Mehrere Teilnehmende berichteten, dass ein Elternteil mit einer psychischen Erkrankung zu kämpfen gehabt und dies sie belastet habe. Das deckt sich mit dem Befund von Campbell et al. (2021), wonach psychisch erkrankte Kinder häufig einen psychisch kranken Elternteil haben, was ihre Genesung beeinträchtigen kann. Zudem betonten Birmes et al., (2009), wie wichtig es ist, vor der Behandlung des Kindes auch die psychische Gesundheit der Eltern anzusprechen und abzuklären, da diese sowohl die Entwicklung der Traumasymptome des Kindes als auch die Wirksamkeit der Behandlung beeinflusst.

Die Einbeziehung der Eltern in die Behandlung trägt auch dazu bei, die Eltern-Kind-Beziehung zu verbessern, und verringert bei den Eltern Gefühle von Belastung, Scham und Schuld (Mastorakos et al., 2021). Dass einige Teilnehmende jedoch während ihrer Behandlung im CAMHS Gewalt und Misshandlung erlebten, unterstreicht, wie wichtig es ist, nicht davon auszugehen, dass ein Kind geschützt ist, und anzuerkennen, dass anhaltende Gewalt das Engagement des Kindes in der Therapie beeinträchtigen kann. Es ist entscheidend, die Sicherheit des Kindes routinemäßig anzusprechen und zu erkunden, ob der Widerwille eines Kindes, einen Elternteil in die Behandlung einzubeziehen, auf Angst vor Vergeltung beruhen könnte.

Schmerz und Leid wurden in den Schilderungen der Teilnehmenden darüber, wie die Gewalt sie geprägt hatte, häufig deutlich, wie das vierte Thema zeigt. Viele beschrieben ein negatives Selbstbild, das durch den Status als Behandelte des CAMHS mitunter noch verstärkt wurde, und sagten, dass der Fokus der Behandlung auf Gewalt schmerzhaft gewesen sei. Auch wenn nicht alle Teilnehmenden die Behandlung als hilfreich erlebten, betonten die meisten, wie wichtig es sei, Gewalterfahrungen offenzulegen. Wiederum waren Beziehungsaspekte – etwa die Wahrnehmung, dass sich die therapeutische Fachkraft ernsthaft kümmerte – Voraussetzungen für eine wirksame Behandlung. Einige erwähnten, wie wichtig es gewesen sei, dass die therapeutische Fachkraft ihre Belastung bemerkte und ihre harte Arbeit anerkannte; andere fühlten sich durch kleine Belohnungen und Süßigkeiten ermutigt. Die Forschung hat gezeigt, dass das Sprechen über schmerzhafte Erfahrungen für die Genesung entscheidend und zugleich belastend und schwierig ist (Dittmann & Jensen, 2014; Eastwood et al., 2021). Angesichts der belastenden Natur einer solchen Therapie und der Tatsache, dass es sich bei den Behandelten um Kinder handelt, könnte Ermutigung durch kleine Belohnungen und Leckereien eine wichtige Rolle dabei spielen, ihr Engagement zu stärken.

Während der gesamten Behandlung schilderten sich die Teilnehmenden als aktiv gegenüber der erhaltenen Versorgung und als Personen mit eigener Handlungsmacht, wodurch ihre Haltung entscheidend für das Behandlungsergebnis wurde. Dieses letzte Thema – sich als handelnde Person wahrzunehmen – entspricht der Bedeutung einer wechselseitigen Einigung über Aufgaben und Ziele der Therapie sowie eines aktiven Engagements der behandelten Person in Verhaltensweisen, die positive Veränderung fördern. Zudem muss die behandelte Person glauben, dass die Therapie sinnvoll ist, und Fortschritte als Ergebnis ihrer eigenen Anstrengungen sehen (Wampold, 2017). Angesichts der Bedeutung, die die Teilnehmenden ihrem eigenen Engagement beimaßen, ist bemerkenswert, dass einige Kinder, die anfangs nicht motiviert waren teilzunehmen, ihre Meinung änderten, wenn die therapeutische Fachkraft echtes Interesse zeigte. Traumafokussierte Behandlung erwies sich als wirksamer, wenn Jugendliche die therapeutische Beziehung positiv erleben (Ovenstad et al., 2021), was sich darin spiegelt, wie sehr unsere Teilnehmenden die Bedeutung von Empathie seitens der Therapierenden betonten. Da die Folgen kindlicher Gewalterfahrungen jedoch schwerwiegend sind, ist es wichtig sicherzustellen, dass zusätzlich zum CAMHS etwa auch Schulen, Sozialdienste und gemeinwesenorientierte Organisationen vielfältige Interventionen anbieten, die mehr Sicherheit schaffen und Gewalt vorbeugen.

Klinische Implikationen

In dieser Studie hingen die Behandlungserfahrungen der Kinder von Beziehungsaspekten ab. Voraussetzung dafür, sich schmerzhaften Erfahrungen zu stellen, war eine therapeutische Fachkraft, die empathisch, geduldig und ernsthaft interessiert war. Dies erfordert, dass Therapierenden unabhängig von den spezifischen Behandlungsmethoden organisatorische Rahmenbedingungen wie Zeit und Raum für Kreativität zur Verfügung stehen.

Die Kinder waren Handelnde mit eigenen Anliegen, nicht passive Empfangende der Behandlung. Ihre Motivation und ihr Engagement für die Therapie festigten sich erst, als sie sich respektiert und als Individuen behandelt fühlten, nicht als zu lösende Probleme. Es erscheint wesentlich, ein Setting zu schaffen, das von Geduld geprägt ist und den Kindern Raum gibt, ihre Sicht darauf zu teilen, was ihnen helfen könnte. Dies könnte umso wichtiger sein, wenn Kinder familiäre Gewalt erlebt haben, die ihre Fähigkeit, Erwachsenen zu vertrauen, beeinträchtigt haben kann.

Schließlich ist zu bedenken, dass Kinder während der Behandlung wahrscheinlich weiterhin Unsicherheit erleben. Routinemäßig nach anhaltender Gewalt oder Misshandlung zu fragen und bei Bedarf Sicherheitspläne zu erstellen, sollte zur Standardpraxis gehören.

Stärken und Grenzen

Die Studie hatte ein retrospektives Design, und die Teilnehmenden wurden mehrere Jahre nach ihrer Behandlung interviewt. Die hier geteilten Erfahrungen beruhen daher auf Erinnerungen und nicht auf überprüfbaren Berichten. Mit der Zeit verblassen Erinnerungen, und Ereignisse werden neu gedeutet, was die Ergebnisse beeinflusst haben könnte. Die verstrichene Zeit könnte jedoch auch eine Stärke gewesen sein. Mehrere Teilnehmende gaben preis, wie unsicher ihre häusliche Situation und ihre Lebenslage während der Behandlung gewesen waren – Informationen, die sie damals nicht offenzulegen gewagt hatten. Ihre Fähigkeit, ihre damalige Situation in Worte zu fassen und darüber nachzudenken, könnte mit zunehmender Reife gewachsen sein.

Diese Studie bietet Einblick in die Erfahrungen einer begrenzten Gruppe von Teilnehmenden, sodass ihre Befunde möglicherweise nicht für alle Teilnehmenden der früheren Studie repräsentativ sind. Das phänomenologische Design ermöglicht jedoch einen umfassenden Einblick in die persönlichen Erzählungen und Erfahrungen der Teilnehmenden. Zudem verdeutlichen die Befunde die Komplexität der Lebenssituationen von Kindern, die Gewalt ausgesetzt sind, was darauf hinweist, dass weitere Studien nötig sind, um zu untersuchen, wie institutionsübergreifende Zusammenarbeit die Sicherheit und psychische Gesundheit von Kindern fördern kann.