Einleitung

Kinder, die elterliche häusliche Gewalt und Missbrauch (DVA), psychische Erkrankungen (MH) und Substanzmissbrauch (SU) erleben, haben in der Kindheit und im späteren Leben ein höheres Risiko für verschiedene ungünstige Entwicklungen (Cleaver et al., 2011; Hughes et al., 2017; Kelley et al., 2015; Rodriguez, 2006). Diese belastenden Kindheitserfahrungen (Adverse Childhood Experiences, ACEs) sind im Vereinigten Königreich (Baker, 2021; Office for National Statistics, 2022a, 2022b) und weltweit (United Nations Office on Drugs and Crime, 2021; WHO, 2018, 2021, 2022) verbreitete Probleme der öffentlichen Gesundheit. Im Vereinigten Königreich haben etwa 5% der Bevölkerung DVA als Betroffene erlebt (Office for National Statistics, 2022b), 17% psychische Erkrankungen (Office for Health Improvement and Disparities, 2022), 11% zeigten ein riskantes oder hochriskantes Trinkverhalten (NHS Digital, 2024), und 9,2 % haben im vergangenen Jahr illegale Drogen konsumiert (Office for National Statistics, 2022b). Bemerkenswert ist, dass schätzungsweise 3,6 % der Familien im Vereinigten Königreich diese ACEs wahrscheinlich in Kombination erleben (Chowdry, 2018). Familien, die ein solches gemeinsames Auftreten oder eine solche Häufung von ACEs erleben, sind vermutlich besonders verletzlich, weil die Hilfesysteme schlecht gerüstet sind, um der Komplexität mehrfacher Bedarfe zu begegnen (Allen et al., 2024; Kedzior et al., 2024; Mason & O’Rinn, 2014). Es ist unerlässlich, besser zu verstehen, wie diese Familien am besten unterstützt werden können (HM Government, 2017, 2019; Safe Lives, 2019).

Es gibt einige Erkenntnisse darüber, wie elterliche DVA, MH und SU jeweils für sich genommen angegangen werden können. Frühere systematische Reviews haben gezeigt, dass Interventionen, die auf intensive Interessenvertretung (Advocacy) (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013; Rivas et al., 2015) oder Empowerment (Kiani et al., 2021) setzen, für von DVA betroffene Frauen hilfreich sein können, und es gibt Hinweise darauf, dass Interventionen mit motivierender Gesprächsführung oder verhaltensorientierter Paartherapie das Ausüben von Missbrauch verringern könnten (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013). Interventionen mit Komponenten, die auf Fähigkeiten zur Emotionsregulation abzielen, indem sie Gedanken-Gefühl-Verhalten-Kreisläufe bearbeiten (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) oder zwischenmenschliche Beziehungen verbessern (z. B. interpersonelle Therapie), sind als wirksam in der Behandlung psychischer Probleme wie Depression (Cuijpers et al., 2013; Dennis & Dowswell, 2013) und Angst (Bandelow et al., 2017) gut bekannt. Unterstützung, die intensives Fallmanagement umfasst oder Familienmitglieder bzw. eine Elternkomponente einbezieht, kann zur Verringerung elterlichen Substanzmissbrauchs beitragen (McGovern et al., 2018, 2021), ebenso Psychoedukation, soziale Unterstützung, das Erarbeiten von Handlungsplänen und das Setzen von Zielen (Gomez et al., 2021).

Dagegen ist unser Wissen darüber, was Familien mit mehrfachen, gleichzeitig auftretenden Bedarfen im Zusammenhang mit DVA, MH und SU hilft, begrenzt, weil Hilfesysteme und Forschung Menschen mit mehr als einer dieser Schwierigkeiten meist ausschließen. Aktuelle systematische Reviews fanden nur wenige evidenzbasierte Interventionen für solche Bedarfe. In einem großen Review von Reviews identifizierten Barrett et al. (2024) lediglich zwei Reviews, die die Evidenz zu Interventionen zur Unterstützung von Kindern mit mehrfachen ACEs, einschließlich elterlicher DVA, MH und SU, zusammenfassten (Courtin et al., 2019; Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019), und kein Review zu Interventionen, die alle drei angehen. Unser jüngstes systematisches Review hat diese Lücke aufgegriffen und familienorientierte Interventionen zu elterlicher DVA, MH und SU untersucht. Wir fanden jedoch nur eine Studie, die Verbesserungen bei zwei dieser Zielergebnisse berichtete, und keine Intervention mit Verbesserungen bei allen dreien (Allen et al., 2022).

Solange wirksame evidenzbasierte Interventionen fehlen, müssen wir überlegen, wie eine Intervention für elterliche DVA, MH und SU aussehen sollte. Neben dem Austausch mit Familien, Leistungsanbietern und Leitungsebenen (Allen et al., 2024; Muir et al., 2024) besteht ein Weg darin, gemeinsame Komponenten von Interventionen zu elterlicher DVA, MH und SU zu identifizieren und zu prüfen, welche Komponenten gemeinsame Wirkungen auf elterliche DVA, MH und SU haben könnten (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024). Zentrale Komponenten herauszuarbeiten, von denen angenommen wird, dass sie zu Veränderungen der elterlichen Ergebnisse beitragen, ist unerlässlich, um zu erkennen, welche Aspekte der Unterstützung bei gleichzeitig auftretender elterlicher DVA, MH und SU am hilfreichsten sind. Zudem wird das Wissen darüber, welche gemeinsamen Komponenten sich bei elterlicher DVA, MH und SU als erfolgreich erwiesen haben, die Entwicklung künftiger Interventionen und die Gestaltung bestehender Angebote leiten. Unseres Wissens hat noch keine Studie dies untersucht, obwohl in der Literatur ein entsprechender Bedarf festgestellt wurde (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024).

Ziel dieser Studie ist es, die „aussichtsreichsten Pakete“ (‚best-bet packages‘) für Eltern zu ermitteln, die gefährdet sind, eine Kombination von DVA, MH und SU zu erleben, oder sie bereits erleben, mit einem Fokus auf abgrenzbare Elemente von Interventionsinhalt oder -design, die beschrieben werden und von denen angenommen wird, dass sie zu Veränderungen bei zentralen Ergebnissen beitragen. Dieser vertiefte analytische Ansatz soll die Entwicklung neuer Interventionen für diese gehäuft auftretenden Probleme unterstützen und die Gestaltung von Angeboten leiten. Er soll außerdem etwaige unerwünschte Wirkungen bestimmter Komponenten sowie Komponenten aufzeigen, die weitere Untersuchungen verdienen.

Material und Methoden

Diese Analyse der Interventionskomponenten (ICA) erweitert ein systematisches Review, das wir zur Wirksamkeit familienorientierter Interventionen bei elterlicher DVA, MH und/oder SU durchgeführt haben (Allen et al., 2022). Da einige Methoden bereits beschrieben wurden (Allen et al., 2022), fassen wir sie im Folgenden kurz zusammen und erläutern ergänzend die Methoden, die der ICA eigen sind. Das Protokoll sowohl der ICA als auch des systematischen Reviews ist bei PROSPERO verfügbar (CRD42020210350).

Einschlusskriterien

Wir schlossen Studien ein, die: eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), eine Cluster-RCT oder eine Pilot-RCT verwendeten; sich auf Eltern bzw. Betreuungspersonen, die gefährdet sind, eine oder mehrere der Belastungen elterliche DVA, MH und SU zu erleben, oder sie erleben, oder auf die von ihnen betreuten Kinder richteten; eine psychosoziale familienorientierte Intervention umfassten; und eines oder mehrere der folgenden Merkmale bei Eltern oder Betreuungspersonen maßen: DVA (beschränkt auf Betroffenheit/Ausübung (HM Government, 2019)), MH (beschränkt auf häufige psychische Störungen, darunter Depression, Angst, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Panikstörung, Zwangsstörung und allgemeine psychische Gesundheit von Eltern/Betreuungspersonen (NICE, 2011)) oder SU (beschränkt auf Alkohol- oder Drogenkonsum). Wir konzentrierten uns auf häufige psychische Störungen, weil diese oft gemeinsam mit DVA und MH auftreten und weil wir so sicherstellen konnten, dass die Suchergebnisse handhabbar blieben. Ausgeschlossen wurden Studien zur postpartalen Depression, da diese auf einen bestimmten Zeitraum beschränkt ist, sowie zu Störungen wie bipolarer Depression, Psychose, Schizophrenie und Borderline-Persönlichkeitsstörung, da diese als schwere psychische Störungen gelten.

Suchstrategie

Unsere Suche wurde mit Unterstützung einer Fachperson für Informationsrecherche (Alison Bethel, University of Exeter) entwickelt und von KA durchgeführt. Wir durchsuchten die folgenden Datenbanken von ihrem Beginn bis März 2020 und aktualisierten die Suchen im Juli 2021: MEDLINE, PsycINFO, Embase, CINAHL, Education Research Information Centre (ERIC), Sociological Abstracts, Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA), ProQuest Dissertations and Theses Global, Web of Science Core Collection und Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Unsere Suchbegriffe gehörten zu fünf Hauptkategorien, die wie folgt kombiniert wurden: [1) DVA ODER 2) MH ODER 3) SU] UND 4) Eltern/Familie UND 5) RCTs. Die Suche umfasste Freitext- und kontrollierte Suchbegriffe, angepasst an jede Datenbank. Alle Suchen waren auf „nur englischsprachig“ (‚English Language Only‘) beschränkt.

Studienauswahl

Wir importierten die Suchergebnisse in EndNote V9 (The EndNote Team, 2013) und entfernten Duplikate. Mit dem RCT-Klassifikator von EPPI-Reviewer 4 (EPPI-Reviewer, 2015) ordneten wir die Ergebnisse nach der Wahrscheinlichkeit ein, dass es sich um eine RCT handelt. Studien mit einer Wahrscheinlichkeit von < 20% wurden allein von KA anhand von Titel und Abstract gesichtet. Studien mit einer Wahrscheinlichkeit von ≥ 20% wurden von KA und einer zweiten, unabhängig prüfenden Person anhand von Titel und Abstract gesichtet. Das gesamte Volltext-Screening erfolgte durch KA, 10% davon wurden zusätzlich von einer zweiten, unabhängig prüfenden Person gesichtet. Die Übereinstimmung lag bei > 90%, weshalb kein weiteres Zweitscreening erfolgte. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Hinzuziehen einer dritten prüfenden Person (VB) geklärt.

Datenextraktion

TM, AB und KA extrahierten die Informationen aus den eingeschlossenen Studien mit einem standardisierten, vorab erprobten Formular (Ergänzungsdatei 1), darunter Studiendesign, Teilnehmende, Angaben zur Intervention, Ergebnismaße sowie Rohwerte der Interventions- und Kontrollgruppe (einschließlich N, Mittelwert, SD, SE, CI und p-Wert) zu Studienbeginn, nach der Intervention und zum spätestmöglichen Follow-up-Zeitpunkt. Die Ergebnismaße umfassten Selbstauskünfte oder validierte Messinstrumente zu: DVA (einschließlich körperlicher, sexueller, psychischer/emotionaler Gewalt, kontrollierenden/zwingenden Verhaltens und ökonomischen Missbrauchs (HM Government 2019)) als Betroffenheit, Ausübung und Betroffenheit/Ausübung; Depression, Angst, Panikstörung, PTBS, Zwangsstörung und allgemeine psychische Gesundheit; sowie Alkoholkonsum, Drogenkonsum (einschließlich bestimmter Arten des Drogenkonsums) und allgemeinen Substanzkonsum. Angaben zu Proxy-Maßen dieser Ergebnisse extrahierten wir nicht.

Wir extrahierten sämtliche beschreibenden Textpassagen zur Intervention aus den eingeschlossenen Publikationen und aus allen relevanten, darin zitierten Zusatzmaterialien. Dazu gehörten Passagen aus Einleitung, Methodenteil und Diskussion. Wir führten keine Vorwärts- oder Rückwärtszitationssuche nach zusätzlichen Informationen über die Interventionen durch und kontaktierten auch nicht die Verfassenden der Studien.

Qualitätsbewertung

TM, AB und KA bewerteten die Qualität der Studien mit dem Risk of Bias Tool 2 (RoB2) (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020). Das RoB2 untersucht mögliche Quellen von Verzerrungen in Bezug auf den Randomisierungsprozess, die Identifizierung und Rekrutierung der Teilnehmenden, die Zuteilung zur Intervention, den Umgang mit fehlenden Ergebnisdaten, die Messung der Ergebnisse und die Berichterstattung über die Resultate (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020).

Datenanalyse

Für unsere ICA verwendeten wir den Ansatz von Sutcliffe et al. (2015). Dazu gehörte, ein Verständnis der Unterschiede zwischen den Interventionen zu entwickeln und diese Informationen zu nutzen, um Unterschiede in den Ergebnissen sowohl innerhalb als auch zwischen den Problemlagen zu bewerten (Sutcliffe et al., 2015).

Ein Verständnis der Unterschiede zwischen den Interventionen entwickeln

TM und KA kodierten offen dieselbe Zufallsauswahl von 30 Studien, um ein erstes Rahmenschema der Interventionskomponenten zu erstellen. In unserer ICA definieren wir eine „Interventionskomponente“ als ein abgrenzbares Element von Interventionsinhalt oder -design, das beschrieben wird und von dem angenommen wird, dass es zu Veränderungen bei zentralen Ergebnissen beiträgt, nämlich bei elterlichen Erfahrungen von DVA, MH und/oder SU. Diese können den Interventionsinhalt, Durchführungsprozesse, beziehungsbezogene oder kontextuelle Anpassungen oder Unterstützungsmechanismen betreffen. Deshalb kodierten wir vor allem Interventionskomponenten, die uns etwas darüber sagten, wie die Intervention wirken könnte (z. B. Interventionsstrategien, Rahmenkonzepte oder übergreifende Theorien), und nicht deskriptive Merkmale der Intervention (z. B. Dauer der Intervention, Anzahl der Sitzungen usw.), die an anderer Stelle extrahiert wurden. Dieses erste Rahmenschema nutzten TM, AB, AG und KA anschließend, um die weiteren eingeschlossenen Studien zu kodieren, wobei sie flexibel bei Bedarf neue Kodes bilden konnten. Das Team traf sich regelmäßig, um die Kodierung zu besprechen, zusätzliche Kodes zu vereinbaren und bestehende Kodes anhand der Literatur anzupassen. Nachdem die gesamte Kodierung abgeschlossen und das Rahmenschema fertiggestellt war, überprüften AB und KA die Kodierung der eingeschlossenen Studien, um sicherzustellen, dass neue Kodes über alle Studien hinweg einheitlich angewendet worden waren. Die gesamte Kodierung erfolgte in NVivo; am Ende des Prozesses wurde eine Excel-Tabelle erstellt, die die in jeder Studie vorhandenen Interventionskomponenten auswies. Wir analysierten deskriptiv, welche Komponenten in DVA-, MH-, SU- und gebündelten Interventionen (die auf zwei oder mehr der Bereiche DVA, MH und/oder SU abzielen) häufig vorkamen.

Bewertung der Unterschiede in den Ergebnissen

Wir führten Metaregressionen mit zufälligen Effekten (Borenstein et al., 2007) und robuster Varianzschätzung (Tanner-Smith & Tipton, 2014; Tipton, 2015) durch, um die Wirkung familienorientierter Interventionen und ihrer Komponenten auf elterliche DVA, MH und SU nach der Intervention und beim späteren Follow-up zu untersuchen. Zunächst untersuchten wir mit Metaregressionen Unterschiede in den Ergebnissen nach der Intervention und beim späteren Follow-up in Abhängigkeit von den identifizierten Interventionskomponenten und betrachteten Muster über die Zielergebnisse hinweg, um aufzuzeigen, welche Komponenten gemeinsame günstige oder schädliche Wirkungen über die Zielergebnisse hinweg haben. Anschließend untersuchten wir die Wirkung von Einzelproblem-Interventionen (die auf einen der Bereiche DVA, MH oder SU abzielen) und gebündelten Interventionen (die auf zwei oder mehr der Bereiche DVA, MH und SU abzielen) auf elterliche DVA-, MH- und SU-Ergebnisse nach der Intervention und beim späteren Follow-up. Der Einfachheit halber fassten wir hier dyadische (auf zwei der Bereiche DVA, MH und SU abzielende) und gebündelte Interventionen (auf alle drei Bereiche DVA, MH und SU abzielende) zusammen. Wir untersuchten weder, wie Kontextfaktoren wie Programmtreue, Engagement der Teilnehmenden oder Setting die Wirksamkeit der identifizierten Komponenten beeinflussen könnten, noch mögliche synergistische oder interaktive Effekte zwischen Komponenten. Alle Interventionen wurden jedoch im Rahmen einer RCT geprüft (in der Regel mit hoher Programmtreue). Kontextuelle Überlegungen sind zwar wichtig, lagen aber außerhalb des Rahmens der vorliegenden Analyse.

Einbindung und Beteiligung von Betroffenen und Öffentlichkeit

Die Einbindung und Beteiligung von Betroffenen und Öffentlichkeit (PPIE) gemeinsam mit Kostenträgern und Leistungsanbietern prägte das Design und den Fokus unserer ICA: Sie führte zu unserer Ausrichtung auf familienorientierte Interventionen und zu unserer Entscheidung, Präventions- und Behandlungsinterventionen einzuschließen, damit unsere Ergebnisse für Anbieter und Kostenträger relevant sind (Allen et al., 2022). Außerdem veranstalteten wir zwei PPIE-Workshops mit einem etablierten Beirat von Menschen mit gelebter Erfahrung, der zur Interpretation und Darstellung der ICA-Ergebnisse beitrug. Dieser Beirat umfasste fünf Personen mit Erfahrungen von Gewalt und Missbrauch, MH und SU (https://www.vamhn.co.uk/lived-experience-advisory-group.html). Der erste Workshop diente dazu, die Teilnehmenden mit der ICA vertraut zu machen und die vorläufige Tabelle der Interventionskomponenten durchzusehen. Im zweiten Workshop wurden die zentralen ICA-Ergebnisse eingehender besprochen. Beide Workshops dauerten zwei Stunden und waren um gezielte Impulsfragen herum strukturiert, um die Überlegungen der Gruppe zu folgenden Punkten einzuholen: Benennung und Beschreibung der Komponenten, häufige/seltene Komponenten, zentrale Ergebnisse und Implikationen. Zudem befragten wir in einem einmaligen Workshop fünf Fachpersonen aus Hilfsangeboten zu den Ergebnissen der Studie; dabei wurde über die Ergebnisse und die zentralen Punkte aus den Workshops des Beirats reflektiert. Wo diese Gruppen zu unserer Darstellung bzw. zu unserem Verständnis der Ergebnisse beigetragen haben, weisen wir durchgehend darauf hin.

Ergebnisse

Abbildung 1 gibt die Zahl der identifizierten, gesichteten und in die ICA eingeschlossenen Datensätze wieder. Unsere Suchen ergaben 88.550 eindeutige Literaturnachweise. Davon wurden 1657 im Volltext gesichtet. Das Volltext-Screening führte zu 169 in die ICA eingeschlossenen Datensätzen: 12 Datensätze betrafen Studien, die elterliche DVA maßen, 73 maßen elterliche MH, 39 elterliche SU, 27 maßen zwei der Bereiche elterliche DVA, MH und/oder SU und 18 alle drei Bereiche elterliche DVA, MH und/oder SU.

Aus den 169 in die ICA eingeschlossenen Datensätzen ergaben sich 152 eigenständige Studien (einige Datensätze bezogen sich auf dieselbe Studie). Diese Studien berichteten über 164 Interventionen, die in unsere Analysen eingingen (einige Studien berichteten über zwei oder mehr Interventionen). Nach dem RoB2 wurde die Mehrheit der Studien entweder mit „einige Bedenken“ oder mit „hohes Risiko“ für Verzerrungen bewertet (siehe Ergänzungsdatei 2). Von hier an beziehen wir uns ausschließlich auf die 164 in unsere Analyse eingeschlossenen Interventionen. Studien, die nur DVA messen, bezeichnen wir als „DVA-Interventionen“, nur MH als „MH-Interventionen“, nur SU als „SU-Interventionen“, zwei der Bereiche DVA, MH und SU als „dyadische Interventionen“ und alle drei Bereiche DVA, MH und SU als „gebündelte Interventionen“.

Merkmale der eingeschlossenen Interventionen

Alle Interventionen zielten allgemein darauf ab, die Situation von Eltern und Familien zu verbessern, richteten sich aber in erster Linie entweder an Mütter, an Väter, an die Betreuungsperson, an das Kind oder an die ganze Familie. Von den 164 berichteten Interventionen richteten sich 71% auf die Mutter, 16% auf die Familie, 7% auf die Betreuungsperson, 4% auf den Vater und 2% auf das Kind. Hinsichtlich der Präventionsebene sollten 43% der Interventionen die Teilnehmenden behandeln, 35% umfassten mehrere Präventionsebenen, 12% waren Sekundärprävention und 9% Tertiärprävention.

Von allen Interventionen zielten 9% auf DVA, 43% auf MH und 24% auf SU, 16% waren dyadisch und 8% gebündelt. Obwohl das Review Interventionen aus 23 Ländern einschloss, wurden die Interventionen am häufigsten in den USA (65%), im Vereinigten Königreich (6%) und in Australien (5%) durchgeführt. Von den US-amerikanischen Interventionen zielten 34% auf MH, 28% auf SU und weitere 29% auf dyadische oder gebündelte Risiken. Nur 9% der US-amerikanischen Interventionen zielten in erster Linie auf DVA. Eine ähnliche Verteilung zeigte sich bei den Interventionen aus dem Vereinigten Königreich und Australien: Die meisten zielten auf MH, gefolgt von SU und DVA. Interventionen wurden außerdem in Bosnien und Herzegowina (0,6 %), Kanada (4,3 %), China (0,6 %), Kolumbien (1,2 %), Deutschland (0,6 %), Griechenland (1,2 %), Guatemala (0,6 %), Iran (1,8 %), Jamaika (0,6 %), Jordanien (0,6 %), Nepal (0,6 %), den Niederlanden (2,4 %), Neuseeland (0,6 %), Pakistan (2,4 %), Peru (0,6 %), Rumänien (0,6 %), Ruanda (1,2 %), Südafrika (1,8 %), Schweden (0,6 %) und Thailand (0,6 %) durchgeführt. Alle Einzelheiten zu den Merkmalen der Interventionen finden sich in Ergänzungsdatei 3.

Analyse der Interventionskomponenten

Unser erstes Rahmenschema der Interventionskomponenten umfasste 99 Kodes (Ergänzungsdatei 4). Davon fielen 12 Kodes unter die breite Kategorie der „Aktivitäten“ der Intervention und 87 Kodes unter „Wege zur Veränderung“, d. h. wie die Interventionen versuchten, elterliche DVA, MH und/oder SU zu verringern oder zu verhindern. Die fortgesetzte Kodierung der Interventionsbeschreibungen und regelmäßige Teambesprechungen verdichteten das erste Rahmenschema auf 26 Kodes. Dieses überarbeitete Schema wurde auf die übrigen Interventionsbeschreibungen angewandt und nach ausführlicher Diskussion weiter verfeinert, sodass ein endgültiges Schema mit 20 Kodes entstand (Tabelle 1). Vier davon enthielten zusätzliche Unterkodes, die weitere Einzelheiten der Interventionen beschreiben. Ergänzungsdatei 5 beschreibt die häufigsten identifizierten Komponenten.

Auf zusätzliche Bedarfe eingehen

Etwa ein Fünftel der Interventionen (18%) enthielt eine Komponente, die auf zusätzliche Bedarfe einging, etwa in Bezug auf wirtschaftliche Situation, Wohnen oder Beschäftigung. Dazu gehörten Schulungen in beruflichen Fertigkeiten, Vermittlung von Lebenskompetenzen für Eltern (Donohue et al., 2014; Jacobs et al., 2016) und die Weiterleitung von Familien an Angebote zur Deckung von Grundbedürfnissen, etwa Lebensmittelausgaben (Guo et al., 2016). Diese Komponente betraf nicht die Stabilisierung einer Person vor der Intervention, sondern Komponenten, die während der Intervention auf zusätzliche Bedarfe eingingen. Das Eingehen auf zusätzliche Bedarfe war in gebündelten Interventionen häufig (46%).

Kognitive Prozesse verändern

Das Verändern kognitiver Prozesse umfasste Interventionselemente, die darauf abzielten, dysfunktionale Denkprozesse und Wahrnehmungen mit Ansätzen wie kognitiver Verhaltenstherapie oder kognitiver Umstrukturierung zu verändern. Diese Komponente war in dyadischen (48%) und MH-Interventionen (37%) häufig; insgesamt enthielt ein Drittel der Interventionen diese Komponente (32%).

Vermittlung an kommunale Angebote

Etwa ein Fünftel der Interventionen (18%) enthielt eine Komponente der Vermittlung an kommunale Angebote, bei der die Teilnehmenden mit lokalen Organisationen in Verbindung gebracht wurden, die Unterstützung bei DVA, MH oder SU anbieten. Eltern wurden je nach festgestelltem Problem an das entsprechende Angebot vermittelt (Bartu et al., 2006). So wurden Eltern oder Betreuungspersonen, wenn es angezeigt schien, an psychosoziale Dienste vermittelt (Boyd et al., 2017). Hausbesuchsprogramme enthielten diese Komponente häufig und wiesen Eltern den Weg zu Unterstützungsangeboten (Duggan et al., 1999, 2004, 2007; Jack et al., 2019; LeCroy & Krysik, 2011). Vermittlungen an kommunale Angebote kamen häufig in DVA- (36%) und gebündelten Interventionen (31%) vor.

Kulturelle und gemeinschaftsbezogene Anpassungen

Mehrere Interventionen (17%) enthielten eine Komponente, die die Intervention so veränderte, dass sie unterschiedliche Sichtweisen, Bedarfe und Praktiken bestimmter kultureller, ethnischer, geografischer und/oder religiöser Gemeinschaften widerspiegelte. So wurden etwa Materialien oder Inhalte der Intervention, beispielsweise Psychoedukationsmodule, so verändert, dass sie die Zielgruppe der Intervention (Jones et al., 2014) oder bestimmte Praktiken und Bräuche (Walkup et al., 2009) widerspiegelten. Diese Komponente war in MH-Interventionen am verbreitetsten (28%).

Einen sicheren Interventionsraum schaffen

Interventionsumgebung

Mehrere Interventionen (17%) beschrieben, wie die Anbieter bewusste Entscheidungen über die Interventionsumgebung trafen, um einen sicheren und angenehmen Raum für die Teilnehmenden zu schaffen. In einigen Fällen bedeutete dies, die Intervention zu Hause durchzuführen (Beeber et al., 2013; Black et al., 2003) oder Gruppensitzungen mit Menschen mit ähnlichen Erfahrungen anzubieten (Rosenblum et al., 2017). Diese Komponente war in DVA-Interventionen am häufigsten (50%).

Beziehung zwischen teilnehmender Person und Fachkraft

Ein Drittel der Interventionen (34%) beschrieb, wie der Aufbau einer starken und vertrauensvollen Beziehung zwischen teilnehmender Person und Fachkraft unterstützt wurde. Dazu gehörte die Förderung einer therapeutischen Beziehung (Graham-Bermann et al., 2019), positiver Partnerschaften zwischen Fachkräften der Familienhilfe und Teilnehmenden (Fergusson et al., 2006) oder von Beziehungen zwischen paraprofessionellen Kräften bzw. Peer-Mentorinnen und -Mentoren und Teilnehmenden (Cupples et al., 2011). Diese Komponente war am häufigsten in gebündelten Interventionen vorhanden (54%), gefolgt von dyadischen (52%) und DVA-Interventionen (43%).

Gesunde Beziehungen entwickeln

Familienbeziehungen

Mehrere Interventionen (23%) enthielten Elemente, die die Beziehungen innerhalb der Familie, im Haushalt oder außerhalb davon, verbessern sollten. Dazu gehörte, die Prioritäten und Ziele der Familie zu ermitteln und Konzepte zu Familienbeziehungen einzuführen (Barnhart et al., 2020) oder das familiäre Funktionieren zu verbessern (Duggan et al., 2007; Ondersma et al., 2017). Diese Komponente war in gebündelten Interventionen am häufigsten (54%).

Eltern-Kind-Beziehungen

Fast die Hälfte der Interventionen (44%) enthielt Aktivitäten zur Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehungen. Dazu gehörten das Vorleben wirksamer Eltern-Kind-Interaktionen (Duggan et al., 1999), die gezielte Arbeit an elterlichen Verhaltensweisen, die mit der Eltern-Kind-Bindung zusammenhängen (Silovsky et al., 2011), oder der Einsatz restaurativer Elternschaft, um Vater-Kind-Beziehungen wieder aufzubauen (Stover, 2015). Diese Komponente war in MH-Interventionen am häufigsten (61%), gefolgt von gebündelten (54%) und dyadischen Interventionen (48%).

Beziehungen zwischen den Eltern

Einige wenige Interventionen (13%) enthielten Aktivitäten zur Verbesserung der Beziehungen zwischen den Eltern. So boten Interventionen beispielsweise Unterstützung, um Eltern bei der Bearbeitung von Beziehungsproblemen zu helfen (Guo et al., 2016), Unterstützung zur Verbesserung der Kommunikation zwischen den Eltern im Hinblick auf gemeinsame Erziehung (Stover, 2015) oder allgemeinere Kommunikationsfertigkeiten (Barlow et al., 2019) sowie Psychoedukation, um Konflikte zu verringern, Stress zu bewältigen und gemeinsam zu erziehen (Wadsworth et al., 2011). Beziehungen zwischen den Eltern waren in DVA-Interventionen häufig (36%).

Empowerment

Als Empowerment wurde jede Komponente bezeichnet, die darauf ausgerichtet war, eine Person darin zu unterstützen, ihre Stärken und Fähigkeiten zu erkennen und die Kontrolle über ihr Handeln und ihr Leben zu übernehmen (Jones et al., 2014). Die Empowerment-Komponente war in DVA-Interventionen am häufigsten (36%); dabei wurden Modelle wie das Empowerment-Prozessmodell (Clark et al., 2018) verwendet und kurze Empowerment-Interventionen bestehenden Unterstützungsangeboten hinzugefügt (Jack et al., 2019).

Veränderungsmotivation stärken

Etwa ein Viertel der Interventionen (26%) setzte Techniken ein, um die Motivation zur Verhaltensänderung anzuregen und zu fördern, mit dem Ziel, dysfunktionale Verhaltensweisen zu verringern oder zu beseitigen. Osterman (Osterman, 2009) liefert ein Beispiel für diese Komponente innerhalb einer Intervention mit motivierender Gesprächsführung: „Erfasst wurden die Wichtigkeit, die die Frau einer Veränderung ihres Trinkverhaltens beimaß, und ihre Zuversicht, dies zu schaffen, gefolgt von einer weiteren Erkundung der Bedeutung der Veränderung für die Frau und dem Aufbau ihrer Zuversicht in die Veränderung. Während dieses Prozesses, wurden Informationen über Strategien zur Verhaltensänderung ausgetauscht, während der Widerstand gegen die Verhaltensänderung abgebaut wurde“ (S. 47). Diese Komponente war in SU-Interventionen am häufigsten (51%).

Fertigkeiten stärken

Kommunikationsfertigkeiten

Etwa ein Fünftel der Interventionen (21%) unterstützte die Teilnehmenden beim Aufbau von Kommunikationsfertigkeiten, mit dem Ziel, sie zu befähigen, zu sprechen, sich mitzuteilen und ihre Gedanken und Gefühle auszudrücken (z. B. Cicchetti et al., 2000; Feder et al., 2018; Slesnick & Erdem, 2013). Diese Komponente war in DVA-Interventionen am häufigsten (36%).

Konfliktlösung

Einige wenige Interventionen (10%) enthielten eine Komponente, die den Teilnehmenden helfen sollte, den Prozess der Suche nach friedlichen Lösungen für Konflikte zu verstehen und zu durchlaufen (z. B. Barnhart et al., 2020; Clark et al., 2018; Feder et al., 2018). Wie oben war diese Komponente in DVA-Interventionen am häufigsten (50%).

Bewältigungsfertigkeiten

Mehrere Interventionen (18%) unterstützten die Teilnehmenden darin, den Umgang mit belastenden Situationen zu lernen. So beschreiben McWhirter et al. (McWhirter, 2011), wie Bewältigungsstrategien besprochen und erarbeitet wurden: „den Frauen wurden Informationen über adaptive und nicht adaptive Bewältigungsstrategien vorgestellt. Anschließend wurden die Teilnehmerinnen ermutigt, eine nicht adaptive Bewältigungsstrategie zu benennen, an deren Veränderung sie im Rahmen des Behandlungsprozesses arbeiten wollten“ (S. 2464). Diese Komponente war in DVA- (21%), MH- (25%) und dyadischen (19%) Interventionen am häufigsten.

Entscheidungsfindung

Nur wenige Interventionen enthielten eine Komponente zu Fertigkeiten der Entscheidungsfindung (7%), die die Teilnehmenden darin unterstützen sollte, Informationen zu sammeln und mögliche Lösungen abzuwägen, um eine Lösung für ihre Probleme zu finden (z. B. Sharps et al., 2016). Dies war in DVA- (14%) und MH-Interventionen (10%) am häufigsten.

Emotionsregulation

Etwa ein Fünftel der Interventionen (21%) enthielt eine Komponente, die den Teilnehmenden half, gesunde Strategien zur Regulation negativer Emotionen zu entwickeln (z. B. Barlow et al., 2019). Dies war in DVA- (21%), MH- (30%) und dyadischen (22%) Interventionen am häufigsten.

Zielsetzung

Ein Fünftel der Interventionen (20%) enthielt Aktivitäten, die die Teilnehmenden befähigten, Schritte zu unternehmen, um angestrebte Ziele zu setzen und zu erreichen (z. B. Catalano et al., 1997; Verduyn et al., 2003). Dies war in SU-Interventionen am häufigsten (41%).

Erziehungsfertigkeiten

Mehr als die Hälfte der Interventionen (54%) unterstützte Eltern darin, Fertigkeiten zu entwickeln, um ihrem Kind körperliche Versorgung, psychische Unterstützung und Schutz zu bieten. Dazu gehörte, auf Erziehungsbedarfe einzugehen (z. B. LeCroy & Krysik, 2011) und Eltern-Kind-Interaktionen durch Vorbildverhalten oder die Förderung elterlicher Empathie zu unterstützen (z. B. Duggan et al., 2007). Über zwei Drittel aller gebündelten Interventionen (69%) enthielten diese Komponente. Erziehungsfertigkeiten waren auch in dyadischen (63%) und MH-Interventionen (66%) eine häufige Komponente.

Problemlösefertigkeiten

Mehr als ein Viertel der Interventionen (28%) enthielt Aktivitäten, die die Teilnehmenden befähigen sollten, mit unerwarteten Situationen und Herausforderungen umzugehen und Lösungen zu finden. In einigen Fällen bedeutete dies, Problemlösen vorzuleben (z. B. Duggan et al., 1999) oder Problemlösen einzuüben (z. B. Slesnick & Zhang, 2016). Problemlösefertigkeiten waren in MH- (38%) und gebündelten (38%) Interventionen am häufigsten.

Stressbewältigung

Die Komponente Stressbewältigung wurde bei allen Interventionen kodiert, die die Entwicklung von Methoden zur Überwindung von Stressgefühlen unterstützten. Etwa ein Fünftel der Interventionen enthielt diese Komponente (22%). Häufig zielten die Interventionen darauf, Eltern im Umgang mit den Belastungen von Elternschaft und Familienleben zu unterstützen (z. B. McWhirter, 2011). Diese Komponente kam am häufigsten in DVA- (29%) und MH-Interventionen (30%) vor.

Orientierung im Hilfesystem

Einige wenige Interventionen (12%) enthielten eine Komponente, die die Teilnehmenden darin unterstützte, Gesundheits- und Sozialdienste und/oder kommunale Ressourcen zu verstehen und sich darin zurechtzufinden. Ein Beispiel dafür findet sich bei Jack et al. (2019): „Orientierung im Hilfesystem bedeutet, externe Angebote zu ermitteln, dorthin zu vermitteln, und den Zugang der Teilnehmenden aktiv zu erleichtern, sei es zu Angeboten bei häuslicher Gewalt, Rechtsberatung, Wohnhilfen, oder anderen Gesundheits- oder Sozialdiensten“ (S. 1578). Diese Komponente war in DVA- (36%), dyadischen (19%) und gebündelten (15%) Interventionen am häufigsten.

Finanzielle Fertigkeiten

Sechs Interventionen (4%) hatten eine Komponente zu finanziellen Fertigkeiten, bei der Eltern darin unterstützt wurden, Fertigkeiten zur Verwaltung ihrer Finanzen und zur Lösung finanzieller Probleme zu entwickeln und zu verstehen, welche Finanzdienstleistungen und Unterstützungsangebote ihnen zur Verfügung stehen. Diese Komponente war in DVA-Interventionen am häufigsten (14%).

Förderfaktoren für die Teilnahme

Interventionen wurden als Interventionen mit einer teilnahmefördernden Komponente kodiert, wenn sie sich auf einen Umsetzungsprozess oder eine Maßnahme bezogen, die die Teilnahme förderte, etwa durch Unterstützung beim Transport (Mullins et al., 2004; Olds et al., 2010), Kinderbetreuung (Volpicelli et al., 2000) oder Flexibilität beim Durchführungsort der Intervention (Handley et al., 2017). Etwas mehr als ein Viertel der Interventionen (27%) enthielt diese Komponente; am häufigsten war sie in MH- (31%) und SU-Interventionen (33%).

Wissen erweitern

DVA

Diese Interventionen zielten darauf, Wissen und Verständnis über verschiedene Formen von DVA, den Gewaltkreislauf, Merkmale gesunder/ungesunder Beziehungen und Sicherheit in Paarbeziehungen zu erweitern (z. B. Feder et al., 2018; Jack et al., 2019; Sharps et al., 2016). Diese Komponente war in DVA-Interventionen am häufigsten (71%).

Gesundheitsförderung

Interventionen wurden so kodiert, wenn sie darauf abzielten, Wissen und Verständnis über Gesundheit im Allgemeinen zu erweitern, einschließlich der Vermittlung gesundheitsbezogener Informationen durch Hausbesuche (z. B. Cupples et al., 2011), Manuale oder spezielle Module (z. B. Black et al., 2003). Diese Komponente war in SU-Interventionen am verbreitetsten (38%).

MH

Interventionen wurden unter dieser Komponente kodiert, wenn sie Aufklärung oder Informationen über psychische Gesundheit boten, einschließlich Anzeichen und Symptomen psychischer Erkrankungen oder Fertigkeiten zur Förderung guter psychischer Gesundheit. Aufklärung über bestimmte psychische Erkrankungen wie Depression, Angst, postpartale Depression und den „Babyblues“ war häufig (z. B. Zlotnick et al., 2011). Dies war in MH-Interventionen am häufigsten (39%).

SU

Interventionen wurden so kodiert, wenn sie darauf abzielten, Wissen und Verständnis über Sucht, die Folgen von SU für Eltern und Kinder (einschließlich der Auswirkungen von Substanzen auf das Verhalten) sowie über Rückfallprävention und Abstinenz zu erweitern (z. B. Lander et al., 2015). Diese Komponente war in SU-Interventionen am häufigsten (64%).

Umgang mit Symptomen und Rückfallprävention

Mehr als ein Drittel der Interventionen (37%) enthielt eine Komponente, die auf den Umgang mit Symptomen psychischer Störungen (d. h. Angst oder Depression) oder Substanzgebrauchsstörungen oder auf Techniken der Rückfallprävention ausgerichtet war. Dazu konnten Lernmodule zum Abstinentbleiben (z. B. Barlow et al., 2019), zum Umgang mit Rückfällen oder zum Einüben von Ablehnungsfertigkeiten gehören (z. B. Slesnick & Erdem, 2013). Dies war in SU-Interventionen am häufigsten (44%).

Unterstützung nach der Intervention und langfristige Unterstützung

Etwa ein Viertel der Interventionen (26%) bot den Teilnehmenden langfristige Unterstützung, einschließlich Auffrischungssitzungen zur Aufrechterhaltung positiver Wirkungen. Einige Interventionen boten familienbezogene Unterstützung während der gesamten Vorschulzeit (Fergusson et al., 2013), andere einzelne Auffrischungssitzungen (Zlotnick et al., 2019). Unterstützung nach der Intervention und langfristige Unterstützung waren in gebündelten (69%) und DVA-Interventionen (43%) am häufigsten.

Gesundheitsbezogene Verhaltensweisen und Entwicklung fördern

Mehr als ein Drittel der Interventionen (37%) zielte darauf, gesundheitsbezogene Verhaltensweisen von Eltern und Kindern zu fördern (Gesundheit und Entwicklung des Kindes sowie die Gesundheit der Mutter einschließlich der Gesundheit vor und nach der Geburt). Dazu gehörte die Förderung von Immunisierung, Impfungen, Safer-Sex-Praktiken und ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen (z. B. Bartu et al., 2006; Donohue et al., 2014; Duggan et al., 2007). Dies war in gebündelten (62%) und SU-Interventionen (51%) am häufigsten.

Reflexive Praxis und aktives Feedback

Knapp ein Drittel der Interventionen (31%) enthielt eine Komponente reflexiver Praxis und aktiven Feedbacks, die die Teilnehmenden ermutigte, über frühere Interventionssitzungen oder Verhaltensweisen nachzudenken, um verborgene Muster und Denkprozesse zu erkennen und die Motivation der teilnehmenden Person für die Teilnahme an der Intervention zu verstehen. So zielte eine Intervention darauf, die „Fähigkeit einer Mutter zur Mentalisierung bzw. zum reflexiven Funktionieren in der Elternrolle“ zu stärken (S. 618, Suchman et al., 2017), während andere den Teilnehmenden Gelegenheit gaben, über frühere Sitzungen nachzudenken, um die Inhalte zu festigen (Zlotnick et al., 2011). Diese Komponente wurde am häufigsten in SU- (36%) und dyadischen (30%) Interventionen festgestellt.

Positive Verhaltensweisen verstärken

Einige wenige Interventionen (7%) zielten darauf, gesunde/positive Verhaltensweisen durch Lob oder Anreize zu verstärken. Dazu gehörten Geldgutscheine für Abstinenz (Jones et al., 2011) oder für die Teilnahme an der Behandlung (Morgenstern et al., 2006) oder dass Teilnehmende für negative Urinkontrollen mündliche Anerkennung, Aufkleber auf Diagrammen oder Urkunden erhielten (Jones et al., 2014). Diese Komponente war am häufigsten in SU-Interventionen vorhanden (13%).

Selbstbild, Selbstwertgefühl und Selbstwirksamkeit

Ein Fünftel der Interventionen (20%) zielte darauf, ein gesundes Selbstkonzept, Selbstwirksamkeit und/oder Selbstwertgefühl als Person oder als Elternteil zu entwickeln. Diese Komponente sollte die Selbstwirksamkeit der Frauen erhöhen und ihre Selbstvorwürfe verringern (Clark et al., 2018) und Verbesserungen im Wissen der Mütter über kindliche Entwicklung und Erziehungspraktiken unterstützen (Baker-Henningham et al., 2005). Diese Komponente war in dyadischen (37%) und DVA-Interventionen (29%) am häufigsten.

Soziale Unterstützung

Knapp ein Drittel der Interventionen (30%) umfasste soziale Unterstützung, um die Teilnehmenden durch die Intervention zu begleiten. Dazu gehörten Gruppentherapie und gemeindebasierte Interventionen. Clark et al. (2018) liefern ein Beispiel für soziale Unterstützung im Mom’s Empowerment Program (MEP): „Das MEP ist gemeindebasiert, da es in Partnerschaft mit kommunalen Einrichtungen und Frauenhäusern entwickelt wurde … Es zielt darauf, die Selbstwirksamkeit der Frauen zu erhöhen und ihre Selbstvorwürfe zu verringern, durch die Teilnahme an Gruppendiskussionen und durch soziale Unterstützung“ (S. 260, Clark et al., 2018). Diese Komponente war in dyadischen (30%) und DVA-Interventionen (29%) am häufigsten.

Stabilisierung

Mehrere Interventionen (15%) enthielten eine Komponente, die dem Leben der Teilnehmenden mehr Stabilität geben sollte, etwa indem sichergestellt wurde, dass Familien über angemessenen Wohnraum und angemessene Lebensbedingungen verfügen, oder durch Sicherheitsplanung (Graham-Bermann et al., 2019). Diese Komponente war häufig mit „Krisenmanagement“ und der Unterstützung von Familien in Notlagen verbunden (z. B. Duggan et al., 2007; Morgenstern et al., 2006; Slesnick & Erdem, 2013; Suchman et al., 2010). Stabilisierung war in gebündelten (38%) und DVA-Interventionen (36%) am verbreitetsten.

Zuschneiden und Personalisieren

Viele Interventionen (40%) veränderten Interventionskomponenten und/oder schnitten sie auf die Bedarfe der an der Intervention teilnehmenden Personen, Familien, Gruppen oder Gemeinschaften zu. Interventionen konnten so zugeschnitten werden, dass sie die „Bedürfnisse, Stärken, und Lebensumstände“ einer Mutter und ihres Kindes berücksichtigten (S. 920, Sullivan et al., 2002), ebenso wie ihre individuellen Erfahrungen mit DVA, MH und SU. Diese Komponente war in SU-Interventionen am häufigsten (54%), gefolgt von MH- (41%) und gebündelten (31%) Interventionen.

Wirksamkeit der Interventionskomponenten

Die Metaregressionen mit robuster Varianzschätzung ergaben keine wirksamen Komponenten, d. h., keine einzelne Komponente war signifikant mit verbesserten DVA-/MH-/SU-Ergebnissen verbunden. Mehrere einzelne Komponenten waren jedoch mit ungünstigen DVA-/MH-/SU-Ergebnissen verbunden. Nach der Intervention waren die Komponenten Eingehen auf zusätzliche Bedarfe (Koeffizient=-0.26, 95% CIs=-0.43 bis -0.08, p = 0.008), Unterstützung nach der Intervention und langfristige Unterstützung (Koeffizient-0.22, 95% CIs=-0.43 bis -0.004, p = 0.046) und Stabilisierung (Koeffizient=-0.22, 95% CIs=-0.39 bis -0.06, p = 0.0112) mit einer ungünstigen Wirkung auf MH verbunden, und Empowerment hatte eine negative Auswirkung auf SU (Koeffizient=-0.18, 95% CIs=-0.35 bis -0.02, p = 0.0278). Beim Follow-up waren Komponenten zur Entwicklung gesunder Beziehungen mit einer ungünstigen Wirkung auf MH verbunden (Koeffizient=-0.23, 95% CIs=-0.45 bis -0.01, p = 0.039), und Empowerment war mit einer ungünstigen Wirkung auf DVA (Koeffizient=-0.15, 95% CIs=-0.19 bis -0.12, p < 0.001) und SU (Koeffizient=-0.30, 95% CIs=-0.37 bis -0.22, p < 0.001) verbunden. Die vollständigen Ergebnisse sind in Ergänzungsdatei 6 tabellarisch aufgeführt. Angesichts der Heterogenität der Studiendesigns und Populationen ist bei der Interpretation dieser Ergebnisse Vorsicht geboten.

Wirksamkeit nach Interventionstyp

Wir untersuchten auch, ob der Interventionstyp mit der Wirksamkeit der Intervention zusammenhängen könnte. Die einzelnen Interventionstypen der Reihe nach: Fünf (36%) DVA-Interventionen wurden als Interventionen mit günstiger Wirkung auf DVA-Ergebnisse nach der Intervention kodiert, und eine (7%) hatte eine günstige Wirkung auf die Follow-up-Ergebnisse; 18 (25%) MH-Interventionen waren mit günstigen Wirkungen auf mindestens ein MH-Ergebnis nach der Intervention verbunden, und sieben (10%) davon hatten auch längerfristige Wirkungen auf die Follow-up-Ergebnisse; acht (21%) SU-Interventionen zeigten Wirkungen auf SU-Ergebnisse nach der Intervention, von denen zwei (5%) beim Follow-up günstige Wirkungen hatten, und eine (3%) Intervention wurde als Intervention mit gemischten Wirkungen auf SU-Ergebnisse kodiert; acht (29%) dyadische Interventionen wurden als Interventionen mit Wirkungen auf mindestens ein Ergebnis kodiert, und nur eine (4%) hatte nach der Intervention Wirkungen auf zwei Zielergebnisse (MH und SU); und vier (31%) gebündelte Interventionen führten zu positiven Wirkungen auf Ergebnisse, verteilt auf verschiedene Bereiche (eine auf DVA, zwei auf MH und eine auf SU). Keine gebündelte Intervention hatte Wirkungen auf mehrere oder alle Ergebnisse.

Die Metaregressionen mit robuster Varianzschätzung, die die Wirksamkeit von Interventionen, die auf zwei oder mehr Probleme abzielen (d. h. dyadische und gebündelte Interventionen), mit der von Einzelproblem-Interventionen (d. h. DVA-, MH- oder SU-Interventionen) vergleichen, sind in Tabelle 2 dargestellt. Sie deuten darauf hin, dass Interventionen, die auf zwei oder mehr Probleme abzielen, im Vergleich zu Einzelproblem-Interventionen nach der Intervention mit geringerer Wahrscheinlichkeit für MH- und SU-Ergebnisse hilfreich sind (Koeffizient=-0.23, 95% CIs =-0.42 bis -0.03, p = 0.02; Koeffizient=-0.22, 95% CIs=-0.37 bis -0.06, p = 0.008) und beim Follow-up mit geringerer Wahrscheinlichkeit für MH hilfreich sind (Koeffizient=-0.22, 95% CIs=-0.43 bis -0.003, p < 0.05).

Einbindung und Beteiligung von Betroffenen und Öffentlichkeit

Die beteiligten Interessengruppen trugen zur Darstellung und Interpretation der Ergebnisse bei und gaben uns Empfehlungen für unsere Diskussion und künftige Arbeiten. Der Beirat von Menschen mit gelebter Erfahrung schlug vor, unsere Interventionskomponenten nach ihrer wahrgenommenen Bedeutung bzw. Prioritätsstufe zu ordnen, mithilfe eines Ampelsystems (siehe Tabelle 1). Obwohl er alle Komponenten für wichtig hielt, betonte er, dass bestimmte Komponenten vor anderen vorhanden sein müssen (z. B. sicherzustellen, dass die Intervention mit dem „Schaffen eines sicheren Interventionsraums“ beginnt, bevor zu Komponenten wie „Umgang mit Symptomen und Rückfallprävention“ übergegangen wird). Der Beirat benannte fünf zentrale Merkmale von Angeboten als besonders entscheidend für wirksame Unterstützung: (1) die Familie dort abholen, wo sie steht; (2) die angebotene Unterstützung auf die Familien zuschneiden; (3) der Familie einen sicheren Raum bieten; (4) langfristige Unterstützung gewährleisten; und (5) das Angebot so anpassen, dass es kulturell angemessen ist. Die Leistungsanbieter stimmten zu, dass diese Komponenten wesentlich sind, und betonten die Notwendigkeit der Personalisierung, des Eingehens auf zugrunde liegende Bedarfe und des Bereitstellens eines sicheren Raums. Beide Gruppen begrüßten zwar, dass Interventionen versuchen, auf die mehrfachen Bedarfe von Familien einzugehen, waren aber enttäuscht über die begrenzte Evidenz für deren Wirksamkeit. Der Beirat vermutete, dass Faktoren wie der Zeitpunkt und die Qualität der Interventionskomponenten zu dieser fehlenden Wirkung beitragen könnten – Faktoren, die in der aktuellen Versorgung oft übersehen werden.

Diskussion

Unseres Wissens ist dies die erste ICA gemeinsamer Komponenten über DVA-, MH- und SU-Interventionen hinweg und die erste, die die Komponenten gebündelter Interventionen in diesem Feld untersucht. Diese Ergebnisse sind für die Entwicklung von Politik und Angeboten von entscheidender Bedeutung. Unser systematisches Review (Allen et al., 2022) fand derzeit keine „aussichtsreichsten“ Interventionen zur Unterstützung von Familien, die diese mehrfachen Belastungen erleben, und zeigte den Bedarf an Interventionen auf, die gleichzeitig auftretende Risiken angehen. Wir haben auf diesem Review aufgebaut, um Art und Häufigkeit der verschiedenen Veränderungskomponenten in Interventionen über die Bereiche hinweg zu untersuchen und das Potenzial integrierter Angebote zu erkunden.

Die ICA identifizierte 20 Komponenten, die Interventionen zur Unterstützung von Familien mit elterlicher DVA, MH und/oder SU gemeinsam sind. Keine Komponente war Interventionen mit Einzelfokus oder gebündelten Interventionen vorbehalten, was darauf hindeutet, dass unterschiedliche Interventionen auf geteilte oder gemeinsame Risiken über die Bereiche hinweg abzielen. Bestimmte Komponenten wurden je nach Bedarf häufiger eingesetzt. So war Empowerment typisch für DVA-Interventionen, während Interventionen zur Veränderung kognitiver Prozesse bzw. zum Umgang mit Symptomen und zur Rückfallprävention regelmäßig in MH- bzw. SU-Interventionen vorkamen. Diese Komponenten könnten als zentrale oder notwendige Bausteine von Angeboten für Familien mit diesen spezifischen Problemen gelten, sind aber keinem einzelnen Problem vorbehalten. Gebündelte Interventionen enthielten dagegen mit größerer Wahrscheinlichkeit Komponenten, die auf zusätzliche Bedarfe eingehen und Unterstützung nach der Intervention bzw. langfristige Unterstützung bieten, was angesichts der komplexen Profile von Familien mit mehrfachen Belastungen nicht überrascht (Early Intervention Foundation, 2021; HM Government, 2022a).

Die Daten zur Wirksamkeit sind für dieses Feld besorgniserregend. Während Reviews von Interventionen zu diesen ACEs als Einzelrisiken wirksame Antworten identifiziert haben (z. B. Barlow et al., 2015; McGovern et al., 2018; Nylen et al., 2006; Rizo et al., 2011), gibt es derzeit keine wirksamen Interventionen für Familien, die eine Kombination aus DVA, MH und SU erleben. Zwar gibt es derzeit keine Belege dafür, dass Interventionen mit Einzelfokus für Familien mit komplexen/mehrfachen Bedarfen unwirksam (oder schädlich) sind, doch benötigen beispielsweise Familien, die DVA im Kontext von SU erleben, wahrscheinlich eine andere Antwort als Familien, die nur DVA erleben. Zudem identifizierte die Studie keine „Wunderwaffen“, d. h. einzelne wirksame Komponenten. Die Daten legen nahe, dass Interventionen auf mehreren Ebenen ansetzen sollten und dass die Kombination der Komponenten ein entscheidender Gesichtspunkt sein könnte. Tatsächlich deuten diese Daten darauf hin, dass die derzeitigen Ansätze für gehäufte Risiken die Wirkung einiger Komponenten auf MH und SU untergraben könnten, wobei dies zum Teil auch am Schweregrad der in diese Studien eingeschlossenen Fälle liegen kann. Eine alternative Schlussfolgerung lautet, dass Angebote am besten auf einen primären Interventionsfokus ausgerichtet werden, ohne Personen mit komorbiden Problemen auszuschließen – ein in spezialisierten Feldern verbreiteter Ansatz.

Der Austausch mit Menschen mit gelebter Erfahrung war entscheidend, um angesichts dieser enttäuschenden Ergebnisse über die nächsten Schritte für die Entwicklung von Angeboten nachzudenken. Die beteiligten Interessengruppen betonten sowohl den Bedarf an Interventionen, die auf mehrfache Bedarfe eingehen, als auch die Unzulänglichkeit der derzeitigen Ansätze. Dieser Austausch zeigte außerdem, dass vor allem die Qualität der Durchführung und der Zeitpunkt der Interventionen, und weniger der Inhalt an sich, Aufmerksamkeit erfordern. Die beteiligten Personen mit Erfahrungsexpertise bestätigten den Wert der identifizierten Interventionskomponenten, nannten aber Beispiele dafür, wie schlecht diese in den derzeitigen Angeboten umgesetzt werden. Sie betonten die Bedeutung von fünf zentralen Merkmalen von Angeboten: die Familie dort abholen, wo sie steht; die angebotene Unterstützung auf die Familien zuschneiden; der Familie einen sicheren Raum bieten; langfristige Unterstützung gewährleisten; und das Angebot so anpassen, dass es kulturell angemessen ist. Die Leistungsanbieter stimmten der Bedeutung dieser fünf Komponenten zu. Einige dieser Vorschläge (z. B. die Erkenntnis, dass Unterstützung für jede Familie personalisiert werden muss) decken sich mit Empfehlungen der britischen Regierung (HM Government, 2022c).

Diese Arbeit verweist auf den Bedarf, Angebote zur Unterstützung von Familien mit mehrfachen Bedarfen weiter (neu) zu gestalten und zu entwickeln, mit einem klaren Grundverständnis dafür, mit Familien an der Schnittstelle verschiedener Bedarfe zu arbeiten und Unterstützung für Eltern und Kinder mitzudenken. Darüber hinaus mangelt es an Interventionen, die soziale und strukturelle Determinanten wie Armut, fehlende Bildung und Diskriminierung oder umfassendere systemische Probleme in der Entstehung und Wirkung dieser belastenden Erfahrungen angehen. Obwohl Einigkeit besteht, dass diese Faktoren für die Prävention zentral sind (z. B. Marmot et al., 2020; The Lancet Public Health, 2021), konzentrierten sich fast alle von uns identifizierten Programme auf individuelle Verhaltensänderung oder Beziehungsunterstützung. Bestehende Komponenten könnten weiterentwickelt werden. So zielte beispielsweise nur eine identifizierte Intervention (Skar et al., 2021) darauf, umfassendere Werte oder Interaktionen in der Gemeinschaft zu beeinflussen, und zwei Studien (Silverstein et al., 2017; Skar et al., 2021) verwiesen auf das Potenzial für Systemveränderungen, das jedoch nicht als formale Veränderungskomponente in den Interventionen auftauchte. Ansätze integrierter Versorgung (Baxter et al., 2018; Ross & Greenberg, 2020) könnten in die Gestaltung neuer Interventionen für Familien mit komplexen Bedarfen einfließen.

Grenzen und künftige Forschung

Diese ICA untersuchte die Komponenten der Interventionen, die in unserem früheren systematischen Review identifiziert wurden (Allen et al., 2022). Da dieses Review auf familienorientierte Interventionen beschränkt war, lassen sich keine Schlüsse über Art und Wirksamkeit von Interventionskomponenten ziehen, die auf DVA, MH oder SU bei Erwachsenen allein (d. h. nicht als Eltern) abzielen, obwohl diese für die Entwicklung von Angeboten in diesem Feld aufschlussreich sein könnten. Im Vereinigten Königreich und anderswo werden Angebote für MH und SU für Erwachsene einerseits und für Kinder/Jugendliche andererseits in der Regel getrennt beauftragt und erbracht. Trotz Forderungen nach mehr Integration (HM Government, 2022b; Stolper et al., 2024) spiegelt die Evidenzbasis weitgehend diese abgeschottete Versorgung wider. Künftige Forschung könnte untersuchen, ob sich die in familienorientierten Interventionen identifizierten Komponenten in Programmen nur für Erwachsene wiederfinden und wie wirksam diese Komponenten jeweils sind.

Unsere Ergebnisse sind durch die Qualität der Interventionsbeschreibungen in den Evaluationsstudien begrenzt. Verbesserte Berichtsstandards, die im letzten Jahrzehnt aufgrund von Leitlinien wie der TIDieR-Checkliste (Hoffmann et al., 2014) eingeführt wurden, führen dazu, dass Komponenten aus jüngst evaluierten Interventionen in unserer ICA wahrscheinlich überrepräsentiert sind. Zudem schränkt die mangelhafte Darstellung der Programmtheorien und der zugrunde liegenden theoretischen Rahmen ein, inwieweit sich gemeinsame Veränderungsmechanismen über die Bereiche hinweg ableiten lassen. Eine realistische (realist) Perspektive in künftigen systematischen Reviews gebündelter Interventionen könnte nützlichere Informationen über die Triebkräfte von Veränderung in bestimmten Kontexten liefern (siehe Bonell et al., 2023).

Die meisten ICAs, auch unsere, beschränken sich darauf, das Vorhandensein bzw. Fehlen von Komponenten in Interventionen zu erfassen und mit der Wirksamkeit in Beziehung zu setzen. Diese Art der Analyse berücksichtigt weder Unterschiede in der Art und Weise, wie Komponenten umgesetzt werden, noch die Qualität der Durchführung oder zentrale Kontextfaktoren (z. B. Kompetenz der Fachkräfte, Engagement oder Veränderungsbereitschaft der Teilnehmenden). Infolgedessen kann die ICA komplexe Veränderungsmechanismen verdecken, die auf synergistischen oder additiven Kombinationen mehrerer Komponenten beruhen. Die Wirkung von Interventionen und ihren einzelnen Komponenten hängt von zahllosen Umsetzungs- und Kontextfaktoren ab (Bauer & Kirchner, 2020). Diese Studie hat zwar gezeigt, dass das Vorhandensein einer einzelnen Komponente nicht mit Wirkungen auf DVA-, MH- oder SU-Ergebnisse zusammenhing, doch ist es plausibel, dass positive Wirkungen für Familien mit komplexen Bedarfen durch Beachtung dieser Kontextfaktoren und/oder durch eine Kombination von zwei oder mehr Komponenten erreicht werden können. Tatsächlich überrascht das Fehlen identifizierbarer „wirksamer“ Komponenten vielleicht nicht, da Wirkung eher aus dem Zusammenspiel mehrerer Komponenten entsteht – ein Punkt, den auch andere angesprochen haben (EIF, 2022). Künftige Forschung könnte eine qualitative vergleichende Analyse durchführen, um diese Hypothese zu prüfen (Sutcliffe et al., 2022).

Schlussfolgerungen

Diese Studie ist die erste, die gemeinsame Komponenten familienorientierter Interventionen zu DVA, MH und/oder SU untersucht. Zwar ließen sich über die Zielbereiche hinweg gemeinsame Komponenten identifizieren, was auf die Möglichkeit hindeutet, Familien mit komplexen/mehrfachen Bedarfen integrierte Angebote oder Unterstützungspakete zu machen, doch sind die Ergebnisse zur Wirkung dieser gemeinsamen Elemente nicht ermutigend. Verantwortliche in Politik und Leistungsanbieter, die Antworten zur Unterstützung von Familien entwickeln, werden belastbarere Informationen über die Umsetzung dieser Interventionen und über die Kontextfaktoren benötigen, die ihre Wirkung beeinflussen. Zudem besteht ein dringender Bedarf an Innovation in der Gestaltung von Angeboten, um die sozialen Determinanten von DVA, MH und SU in den lokalen Gemeinschaften anzugehen, ebenso wie systemische Probleme wie Finanzierungs- und Ressourcenmodelle, Ausbildung und Sensibilisierung der Fachkräfte, Kommunikation und Datenaustausch, die eine wirksame Durchführung behindern und die Abschottung der Angebote aufrechterhalten können.