Einleitung

Im Jahr 2019 wurden rund 7,9 Millionen Kinder an die Kinder- und Jugendhilfe gemeldet (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Die Unterbringungen in Pflegefamilien waren über mehr als ein Jahrzehnt stetig zurückgegangen, bis die Zahlen 2012 wieder zu steigen begannen und bis 2016 um über 10% zunahmen (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Der Substanzkonsum der Eltern wurde als eine der Hauptursachen für die gestiegenen Unterbringungen benannt (Ghertner et al., 2018). Kindesmisshandlung oder instabile Unterbringungen im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe infolge des elterlichen Substanzkonsums können sowohl unmittelbare als auch lebenslange Auswirkungen auf die psychische und körperliche Gesundheit sowie das wirtschaftliche und soziale Wohlergehen von Kindern haben (Ford et al., 2011; Jonson-Reid et al., 2019; Vanderminden et al., 2019; Strathearn et al., 2020).

Elterlicher Substanzkonsum ist ein weit verbreitetes und drängendes Problem der öffentlichen Gesundheit. Nach der jüngsten nationalen Erhebung unter nicht institutionalisierten Erwachsenen in den USA hatten schätzungsweise über 1,5 Millionen im vergangenen Jahr eine Opioidkonsumstörung (OUD) und über eine Million eine Methamphetaminkonsumstörung (MUD) (SAMHSA, 2020). Das gemeinsame Auftreten von OUD und MUD nimmt zu (Volkow, 2020).

In Anerkennung des dringenden Bedarfs an Interventionen zur Prävention und Behandlung von OUD und/oder MUD in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen starteten die National Institutes of Health 2017 die Helping to End Addiction Long-Term (HEAL) Initiative (U.S. NIH, 2021). Die 2018 gestartete HEAL Prevention Initiative zielt darauf ab, den Einstieg in den Opioidkonsum oder die Eskalation des Missbrauchs bei älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 16 bis 30 Jahren zu verhindern (U.S. NIH, 2021). Personen in dieser Altersgruppe haben das höchste Risiko für den Einstieg in den Opioidkonsum, für Missbrauch, für eine Konsumstörung und für den Tod durch Überdosis (Lloyd, 2018). Die höchsten Raten opioidbedingter Todesfälle durch Überdosis wurden 2016 bei jungen Erwachsenen im Alter von 25 bis 35 Jahren verzeichnet (Lloyd, 2018); Personen in dieser Altersgruppe haben oft Kinder zu versorgen und gehören zu der demografischen Gruppe, in der Kindesmisshandlung am häufigsten verübt wird (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Tatsächlich zeigten aktuelle Bundesstatistiken und eine systematische Literaturübersicht deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeiten für Kindesmisshandlung und für eine Betreuung durch die Kinder- und Jugendhilfe, wenn Eltern Substanzen konsumieren (Neger and Prinz, 2015; U.S. DHHS and ACYF, 2020). Eltern mit einem Risiko für OUD und MUD könnten am meisten von evidenzbasierten Programmen (EBP) profitieren, die sie in ihrer Elternrolle unterstützen. Doch unter 52 EBP, die kürzlich im Hinblick auf eine mögliche Bundesfinanzierung zur Prävention von Kindesmisshandlung in Familien mit hohem Risiko für Misshandlung und Herausnahme der Kinder aus dem Elternhaus geprüft wurden, zeigten nur vier eine substanzielle Wirksamkeit oder eine wahrscheinliche Wirksamkeit auf den Substanzkonsum der Eltern (Abt Associates, 2020).

Angesichts der begrenzten Zahl von EBP zur Prävention von Substanzkonsum bei Eltern, die Gefahr laufen, mit der Kinder- und Jugendhilfe in Kontakt zu kommen, ist die Adaptation eines bestehenden, auf die Kinder- und Jugendhilfe ausgerichteten EBP, das die Behandlung von Substanzkonsum integriert, ein vielversprechender, effizienter und wirksamer Ansatz, um eine Basis präventionsorientierter EBP aufzubauen. Ein solches vielversprechendes Programm ist das Programm Families Actively Improving Relationships (FAIR). FAIR wurde entwickelt, um einen Bedarf zu decken, den Schlüsselpersonen aus den Diensten der Kinder- und Jugendhilfe vor über einem Jahrzehnt benannt hatten. Ihre größten Herausforderungen betrafen den Substanzmissbrauch von Eltern und die Vernachlässigung von Kindern sowie das Fehlen entsprechender Angebote, die Eltern mit diesem Profil zugänglich waren (Saldana, 2015). Daher wurde mit großer Sorgfalt ein intensives ambulantes Behandlungsprogramm entwickelt, das das Zusammenspiel folgender Faktoren bei den Eltern adressiert: (1) Substanzkonsum, (2) Erziehungskompetenzen, (3) psychische Gesundheit und (4) ergänzende Bedarfe (z. B. Wohnen, Beschäftigung, nahrhafte Lebensmittel und medizinische Versorgung) (Saldana, 2015). FAIR ist auf die Behandlung elterlicher OUD oder MUD ausgelegt und wird über eine ambulante Einrichtung erbracht, die über Medicaid finanziert wird (d. h. Einzelleistungsvergütung) (Cruden et al., 2021). Auf der Grundlage eines Jahrzehnts rigoroser Entwicklung, Evaluation und Implementierung hat FAIR bei zugewiesenen Eltern, die bis zu 24 Monate lang begleitet wurden, durchgängig positive und anhaltende Effekte erzielt (ACF 90CA1816-01-00; Saldana et al., 2013; Saldana, 2015; Cruden et al., 2021; Saldana et al., 2021). In einer kürzlich abgeschlossenen Wirksamkeitsstudie zeigten Eltern, die FAIR erhielten, klinisch und statistisch bedeutsame Rückgänge beim Opioid- und/oder Methamphetaminkonsum, bei psychischen Symptomen und bei Defiziten im Erziehungsverhalten (Saldana et al., 2021). Laut den Unterlagen der FAIR-Einrichtung von Januar bis Juli 2020 schlossen über 70% der aufgenommenen Eltern das Programm erfolgreich ab; zum Vergleich ergab eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit, dass nur 20% der von der Kinder- und Jugendhilfe betreuten Mütter an 50% oder mehr der Behandlungssitzungen teilnehmen (Neger and Prinz, 2015). Obwohl FAIR als intensives ambulantes Behandlungsprogramm entwickelt und erprobt wurde, ist es vielversprechend als präventive Lösung für Eltern mit hohem Risiko für den Einstieg in den Opioid- und/oder Methamphetaminkonsum oder für dessen Eskalation zu einer Störung, wodurch sich das Risiko verringert, dass Kinder dem Substanzkonsum und der Vernachlässigung durch ihre Eltern ausgesetzt sind.

In der ersten Phase ging es darum, auf den positiven Behandlungseffekten von FAIR aufzubauen, um dessen Adaptation zu einem präventionsorientierten Ansatz (PRE-FAIR) zu steuern. Ausgangspunkt war, Wege zu finden, um dasselbe hohe Maß an Engagement wie bei FAIR zu erreichen; Eltern in PRE-FAIR weisen zu Behandlungsbeginn möglicherweise nicht denselben hohen Bedarf auf und bieten damit eine andere Gelegenheit zum Beziehungsaufbau. Es wird angenommen, dass PRE-FAIR eher der zweiten Hälfte der FAIR-Behandlung ähnelt, in der die Eltern stabiler funktionieren und Schutzfaktoren wie tragfähige Beziehungen entwickelt haben, aber dennoch Risikofaktoren für einen Substanzmissbrauch aufweisen. PRE-FAIR lässt sich als selektive Präventionsmaßnahme konzipieren (Mrazek and Haggerty, 1994; Jones and Kaltenbach, 2013; Maguire-Jack et al., 2018), bei der erwartet wird, dass die Eltern auf eine ähnliche Interventionsintensität ansprechen wie die Eltern in der zweiten Hälfte der FAIR-Behandlung. Die vorliegende Analyse sollte daher aus der Sicht der Eltern und Fachkräfte von FAIR verstehen, welche Programmmerkmale das Engagement beeinflussten und die Stabilität der Eltern erhöhten, um Substanzkonsum in einer weniger intensiven Interventionsphase vorzubeugen. Diese Analyse bildete die Grundlage für die Adaptation zu PRE-FAIR.

Ziel der gesamten Adaptation von FAIR zu PRE-FAIR war es, die Treue zu FAIR zu wahren und Strategien vorwegzunehmen, die die Akzeptanz von PRE-FAIR bei den Eltern erhöhen könnten (Proctor et al., 2013; Castro and Yasui, 2017). Das Engagement der Eltern wurde als erster Schwerpunkt der Adaptationsbemühungen gewählt, weil angenommen wird, dass die spezifischen Engagement-Strategien von FAIR die zentralen Wege sind, über die Eltern einer Teilnahme an der Behandlung zustimmen und bis zum Abschluss in ihr verbleiben, und über die sie sich aktiv an der Festlegung und Erreichung ihrer Behandlungsziele beteiligen (Saldana, 2015). Engagement ist nicht nur eine Reihe von Aktivitäten zum Behandlungsbeginn, sondern ein fortlaufendes Bündel von Strategien, um das Engagement in der Behandlung aufrechtzuerhalten und den erfolgreichen Abschluss zu unterstützen. Engagement kann kleine, kurze Gesten umfassen, etwa ermutigende Textnachrichten, ebenso wie greifbare Behandlungsanreize, etwa das Anbieten des Lieblingsgetränks während der Sitzungen. Umfang und Art des Engagements verändern sich im Verlauf der Behandlung: Die Fachkräfte treffen die Eltern in den ersten 3 Wochen täglich und reduzieren die Treffen dann über 9 Monate schrittweise auf wöchentliche Termine. Ein Hauptziel der vorliegenden Studie war daher, die Engagement-Strategien von FAIR zu charakterisieren, um zu prüfen, ob sie für Eltern angepasst werden müssten, die nicht von der Kinder- und Jugendhilfe betreut werden und für die Substanzkonsum nicht der Hauptgrund ist, klinische Unterstützung zu suchen.

Ein sekundäres Ziel der vorliegenden Studie war zu untersuchen, ob und wie die vier Hauptbehandlungsbereiche von FAIR (Substanzkonsum, Elternschaft, psychische Gesundheit und ergänzende Bedarfe) für PRE-FAIR in ihrer Gewichtung oder Reihenfolge verändert werden müssten, ohne die Wirkmechanismen der Kernkomponenten der Behandlung aus dem Blick zu verlieren (Rotheram-Borus and Duan, 2003; Castro et al., 2010). Dieses Ziel wurde verfolgt, indem ermittelt wurde, welche Strategien Eltern, die FAIR abgeschlossen hatten, halfen, ihr Engagement aufrechtzuerhalten, als die Häufigkeit ihres Substanzkonsums auf ein Niveau gesunken war, das dem bei Eltern in PRE-FAIR erwarteten ähnelt.

Zur Bearbeitung dieser Ziele wurden zwei Methoden eingesetzt: klassische qualitative Methoden (d. h. die Codierung halbstrukturierter Interviews) und ein qualitativer Ansatz auf systemwissenschaftlicher Grundlage, das sogenannte Kausalschleifendiagramm.

Qualitative Methoden gelten als integraler Bestandteil der Adaptation von EBP (Castro et al., 2004; Castro and Yasui, 2017; Duggleby et al., 2020). Sie eignen sich besonders, um den konzeptuellen Rahmen des EBP zu validieren, die Erfahrungen der Personen zu verstehen, die EBP erhalten oder durchführen, um Adaptationen zu ermitteln, die für diese Nutzenden voraussichtlich akzeptabel sind, und um Adaptationen zu klassifizieren (Escoffery et al., 2019; Duggleby et al., 2020).

Ähnlich wie die thematische qualitative Analyse ermittelt das Kausalschleifendiagramm zentrale Variablen und Kausalpfade, die Verhaltensweisen kennzeichnen. Kausalschleifendiagramme (CLD) prägen das Verständnis dafür, wie Variablen zusammenwirken, um im Zeitverlauf ein Ergebnis oder ein Verhalten hervorzubringen, indem sie die Verknüpfungen zwischen Variablen visuell darstellen und mit erläuternden Narrativen versehen (Sterman, 2000; Meadows, 2008). CLD zeigen visuell, wie Veränderungen einer Variablen Veränderungen einer zweiten Variablen bewirken können und wie die Veränderungen der zweiten Variablen auf das Verhalten oder den Wert der ersten „zurückwirken“ können oder nicht (Sterman, 2000; Meadows, 2008). Rückkopplungsprozesse können verstärkend oder ausgleichend sein. Verstärkende Rückkopplungsprozesse, die sich „im Kreis drehen“ und fortlaufend positive Ergebnisse oder Verhaltensweisen begünstigen, werden als „positive Rückkopplungskreise“ oder „Engelskreise“ bezeichnet (Sterman, 2000). Verstärkende Rückkopplungsprozesse, die negative Ergebnisse oder Verhaltensweisen aufrechterhalten oder verschlimmern, werden dagegen als „negative Rückkopplungskreise“ oder „Teufelskreise“ bezeichnet. Verstärkende Schleifen „verstärken also jede Richtung der Veränderung, die ihnen aufgeprägt wird“ (Meadows, 2008). Ausgleichende Schleifen wirken als Bremse für verstärkende Schleifen und stabilisieren ein System (Sterman, 2000). Die zentralen Rückkopplungsprozesse zu verstehen, die zu einer erfolgreichen Durchführung und Verstetigung einer Intervention führen, ist ein grundlegender Schritt bei einer erfolgreichen Adaptation eines EBP, wobei CLD eine Einschätzung sowohl der Strategien ermöglichen, die den Erfolg fördern, als auch derer, die ihn behindern (Baumann et al., 2017; Castro and Yasui, 2017; Stirman et al., 2019). Zu verstehen, was man „tun“ und was man „nicht tun“ sollte, kann einen Weg aufzeigen, der mit größerer Wahrscheinlichkeit zum Erfolg führt. Nachdem diese Grundlage gelegt ist, können Fachleute aus der Praxis besser erkennen, welche Komponenten und Pfade des EBP bei der Adaptation priorisiert werden können und sollten, ohne die Treue zum EBP aufzugeben (Lich et al., 2012; Stirman et al., 2019). Da CLD zudem ausdrücklich machen, warum Veränderung vermutlich eintritt, können sie besonders hilfreich sein, um vermutete Mediatoren oder Wirkmechanismen eines EBP zu spezifizieren, etwa das Engagement.

Systemwissenschaftliche Methoden, einschließlich des quantitativen Gegenstücks zu CLD, der System-Dynamics-Simulationsmodelle, wurden als Strategie der Implementierungsplanung eingesetzt (Leeman et al., 2017), um unter Fachkräften an der Basis einen Konsens über Richtlinien und Abläufe herzustellen, die eine erfolgreiche Implementierung von EBP im Bereich psychische Gesundheit und Substanzkonsum begünstigen könnten (Zimmerman et al., 2016), und um Lücken in der Kontinuität der Gesundheitsversorgung zu schließen (Huz et al., 1997). Das Potenzial systemwissenschaftlicher Methoden zur Unterstützung weiterer Aspekte der Implementierungsplanung (z. B. der Adaptation von EBP) ist noch nicht ausgeschöpft. Um diese Lücke zu schließen, zeigte die vorliegende Studie beispielhaft, wie ein systemwissenschaftlicher Ansatz die Implementierungsstrategie „Anpassungsfähigkeit fördern“ operationalisieren kann, bei der es darum geht, zu ermitteln, wie ein EBP verändert werden kann, um lokalen Bedarfen gerecht zu werden (Powell et al., 2015).

Ein systemwissenschaftlicher Ansatz wurde aus zwei Gründen als geeignet angesehen, um präventive Adaptationen zu steuern. Erstens eignet sich die Systemwissenschaft gut, um die inhärente Komplexität der Faktoren abzubilden, die das Risiko für Substanzkonsumverhalten erhöhen (Lich et al., 2012), ähnlich der im Logikmodell von FAIR beschriebenen Komplexität (Saldana et al., 2021). Zweitens können diese Methoden dynamische Rückkopplungsprozesse erkennen, die zu sich selbst erhaltenden positiven Verhaltensweisen und Ergebnissen wie Abstinenz führen und die in einer präventiven Adaptation erhalten bleiben sollten (Galea and Vlahov, 2002; Lich et al., 2012; Mabry et al., 2013; Dasgupta et al., 2018).

In Phase 2 dieses Projekts der HEAL Prevention Initiative wird PRE-FAIR in einem hybriden Wirksamkeits-Implementierungs-Design vom Typ I (Curran et al., 2012) rigoros mit der Standardversorgung hinsichtlich der Ergebnisse bei Eltern und Kindern verglichen. Für PRE-FAIR infrage kommen Familien, die von öffentlichen familienbezogenen Hilfesystemen betreut werden, darunter die Kinder- und Jugendhilfe und das Programm Self-Sufficiency, mit Eltern, die ein Risiko für OUD oder MUD, aber keine aktuelle Diagnose haben, jedoch aktuelle Risikofaktoren für OUD und MUD aufweisen, die denen der FAIR-Stichprobe ähneln, darunter ungedeckte ergänzende Bedarfe, eine Traumageschichte, der Kontakt zu Personen, die Substanzen missbräuchlich konsumieren, und unbehandelte psychische Störungen (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021).

Material und Methoden

Vorgehen

In Interviews mit Schlüsselpersonen wurden die Sichtweisen von Eltern, die FAIR abgeschlossen hatten, sowie von klinischen Fachkräften und Leitungspersonen von FAIR erhoben (Israel et al., 2005). Die Fragen zielten vor allem darauf, die Strategien zu verstehen, mit denen klinisches Engagement hergestellt und aufrechterhalten wurde, und welche Strategien verbessert oder verändert werden könnten, um einer präventionsorientierten Zielgruppe gerecht zu werden. Die Interviews wurden qualitativ ausgewertet, um die Gestaltung von CLD zu fundieren, die beschreiben, wie die Behandlungskomponenten und Engagement-Strategien von FAIR zu positiven Ergebnissen bei den Eltern führten. Die CLD zeigten somit, wie Behandlungskomponenten und Engagement-Strategien beibehalten oder verändert werden könnten, um wirksame präventive Adaptationen von FAIR zu unterstützen.

Halbstrukturierte Interviews mit Schlüsselpersonen

Es wurden halbstrukturierte Interviews mit Eltern geführt, die FAIR abgeschlossen hatten (n = 9), sowie mit aktuellen oder früheren klinischen Fachkräften und Leitungspersonen von FAIR (n = 11). Eltern mit abgeschlossener FAIR-Behandlung wurden einbezogen, weil sie die Behandlung in der Phase erlebt hatten, in der die Sitzungshäufigkeit dem für Eltern in PRE-FAIR erwarteten Kontaktumfang ähnelte. Um geeignete Eltern zu ermitteln, wurde ein mehrstufiges Verfahren angewandt, das die Vertraulichkeit und das Wohlergehen der Eltern schützen sollte. Zunächst wurden die Fachkräfte von FAIR gebeten, Eltern zu empfehlen, die das Programm vor mindestens 1 Jahr abgeschlossen hatten. Die empfohlenen Eltern wurden von ihrer FAIR-Fachkraft kontaktiert, um ihr Einverständnis einzuholen, dass die Studienleiterin und Entwicklerin von FAIR (Saldana) sie kontaktieren durfte. Die Fachkräfte waren danach nicht weiter beteiligt und erfuhren nicht, ob die von ihnen empfohlenen Personen teilnahmen. Die Studienleiterin kontaktierte die Eltern direkt, erläuterte den Zweck der Studie und stellte ihnen die interviewende Person (Cruden) vor. Nach ihrer Zusage erhielten die Eltern per Post die Einwilligungsunterlagen und eine Anleitung zur Teilnahme am Interview über eine Videokonferenzplattform. Die Interviews dauerten jeweils etwa eine Stunde. Die Eltern erhielten für ihre Zeit eine Aufwandsentschädigung von 50 US-Dollar, nach Wahl als persönlicher Scheck oder als Gutschein für ein örtliches Geschäft, in dem sie Dinge des täglichen Bedarfs (z. B. Lebensmittel und Benzin) erhalten konnten. Während der Rekrutierung, der Einwilligung und der Interviews wurden die Eltern daran erinnert, dass die interviewende Person nicht mit der FAIR-Einrichtung oder dem FAIR-Team verbunden war und dass ihre Antworten vertraulich behandelt würden.

Alle aktuellen klinischen Fachkräfte (n = 7) und Leitungspersonen (n = 2) von FAIR wurden eingeladen und erklärten sich zur Teilnahme bereit. Frühere Fachkräfte, die kürzlich bei FAIR tätig gewesen waren, wurden eingeladen und willigten ein (n = 2). Die Fachkräfte erhielten eine Aufwandsentschädigung von 50 US-Dollar per persönlichem Scheck. Wie die Eltern erhielten auch sie vor ihrem Interview eine Anleitung zur Nutzung der Videokonferenzplattform und die Einwilligungsunterlagen.

Die Interviewleitfäden wurden von der interviewenden Person und der Entwicklerin von FAIR gemeinsam erstellt. Die Interviews mit Eltern, die das Programm abgeschlossen hatten, konzentrierten sich darauf, wie die Eltern die über FAIR erhaltenen Leistungen wahrnahmen, welche Angebote sie mit Unterstützung ihrer FAIR-Fachkraft in Anspruch genommen hatten, welche Strategien sie aktuell zur Aufrechterhaltung der Abstinenz nutzten und welche Vorschläge sie für die Adaptation von FAIR zu PRE-FAIR oder für die allgemeine Verbesserung von FAIR hatten. Die Interviews mit Fachkräften und Leitungspersonen konzentrierten sich auf die ergänzenden Leistungen, zu denen sie den Eltern Zugang verschafften, auf Hindernisse bei der Vermittlung der Eltern an Angebote, auf Vorschläge für die Adaptation von FAIR zu PRE-FAIR und auf Engagement-Strategien. Die Interviews wurden aufgezeichnet und für die qualitative Analyse in Dedoose™ professionell transkribiert (Dedoose, 2016). Das Studienvorgehen wurde vom Institutional Review Board des Oregon Social Learning Center geprüft und genehmigt.

Qualitative Analyse

Zur Ableitung der zentralen Variablen für die CLD wurde eine Inhaltsanalyse durchgeführt (Mayring, 2015; Marçal et al., 2021). In einem mehrstufigen Prozess wurde ein hybrider Ansatz mit sowohl induktiver (datengeleiteter) als auch theoriegeleiteter Codierung angewandt (Fereday and Muir-Cochrane, 2006). Zunächst entwarfen die interviewende Person und die Studienleiterin ein Codebuch auf Grundlage des Logikmodells von FAIR (Saldana et al., 2021) und der Studienziele (z. B. Implikationen für die präventive Adaptation). Anschließend fügte die interviewende Person erste Codes auf Grundlage der Interview-Memos hinzu (z. B. Elternteil fühlt sich gesehen, Dosierung und Wert von FAIR). Danach schulte sie zwei unabhängige Codierende, die über die detaillierten Merkmale der Teilnehmenden nichts wussten, außer dass diese FAIR abgeschlossen hatten oder als Fachkraft bzw. Leitungsperson bei FAIR arbeiteten. Den unabhängigen Codierenden war bekannt, dass der Zweck der Studie darin bestand, Rückkopplungsschleifen abzuleiten und FAIR für die Prävention zu adaptieren, da diese Studienziele als wichtig galten, um die Codierung zu fokussieren und reichhaltige Informationen über Rückkopplungsverhalten zu gewinnen. Um die Reliabilität des Codebuchs zu prüfen, wandten die Codierenden die ersten Codes auf repräsentative Transkripte (n = 4) an und ermittelten zusätzliche, neu auftauchende Codes (Creswell and Zhang, 2009; Crowe et al., 2015). Die drei Codierenden trafen sich, um Abweichungen zu besprechen und die neuen Codes zusammenzuführen. Das Codebuch wurde dann überarbeitet und von allen drei Codierenden unabhängig auf alle Transkripte angewandt. Die Codes schlossen sich gegenseitig nicht aus. Alle Codierenden führten detaillierte Codier-Memos und lasen vor dem Peer-Debriefing die Memos der anderen; für das Peer-Debriefing trafen sie sich zwei weitere Male, um einen Konsens zu erzielen (Patton, 2001; Levitt et al., 2018). Anschließend wurden die Codes miteinander verglichen und gegeneinander abgegrenzt, um sie in einer Tabellenkalkulation zu sinnvollen Gruppen zusammenzufassen (Patton, 2002; Ritchie and Spencer, 2002). Die Häufigkeit, mit der Codes vergeben worden waren, sowie die Codier-Memos leiteten die Identifikation der zentralen Themen. Für jede Gruppe wurde ein Thema formuliert, das den von den Code-Clustern repräsentierten Inhalt kennzeichnet, und in einem abschließenden Peer-Debriefing überprüft (Glaser, 1965; Patton, 2001). Die Themen wurden über die Narrative der CLD operationalisiert (Abschnitt „Ableitung der Kausalschleifendiagramme“).

Die Konsistenz der Codierung wurde validiert, indem die Gesamthäufigkeit der vergebenen Codes anhand der in Dedoose™ verfügbaren Codiermatrix verglichen wurde. Die Codierenden vergaben über die Transkripte hinweg anteilig gleichwertige Codes. Um die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu stützen (Crowe et al., 2015), wurden das FAIR-Manual und die Entwicklerin des Programms herangezogen, um die Codes und die zugehörigen Definitionen jedes Codes zu validieren.

Ableitung der Kausalschleifendiagramme

Kausalschleifendiagramme wurden erstellt, um visuell darzustellen, wie die zentralen Themen miteinander zusammenhingen, mit Schwerpunkt darauf, wie die wichtigsten Behandlungs- und Engagement-Strategien von FAIR mit den Ergebnissen bei den Eltern verknüpft waren. Es wurde eine Tabelle angelegt, um die Variablen jeder Schleife zu bestimmen (wobei die Variablen häufig einem qualitativen Code entnommen wurden), eine Geschichte zu erzählen, die die Schleife auf Grundlage der qualitativen Themen und der in den Codier-Memos ermittelten Kausalverknüpfungen beschreibt, und für jede Geschichte repräsentative Zitate aufzunehmen (Hovmand, 2014; Baugh Littlejohns et al., 2018; Marçal et al., 2021). Besonderes Augenmerk galt der Erklärung der Pfade (d. h. der Interventionsstrategien), über die das Engagement in FAIR erreicht und aufrechterhalten wurde, um diejenigen zu ermitteln, die in PRE-FAIR übernommen oder verändert werden sollten. Engagement wurde breit als Teilnahme der Eltern an Behandlungssitzungen und an Terminen bei Hilfsangeboten verstanden. Die beiden geschulten Codierenden prüften die Tabelle und die CLD auf Richtigkeit und Übereinstimmung mit den qualitativen Daten. Die CLD wurden mit Stella Architect v 1.9.4 erstellt (ISEE Systems, 2019).

Ergebnisse

Merkmale der Stichprobe

Interviewt wurden ein Vater und acht Mütter. Aufgrund der sensiblen Natur des Interviewthemas und der kleinen Stichprobe wurden keine weiteren demografischen Daten der Eltern erhoben. Zum Schutz der Vertraulichkeit der Fachkräfte und Leitungspersonen werden nur begrenzte demografische Angaben gemacht. Die Stichprobe bestand aus neun klinischen Fachkräften und zwei Leitungspersonen (die nicht direkt mit den Eltern arbeiteten). Eine Person mit aktueller und eine mit früherer Funktion in der klinischen Supervision nahmen teil. Die Mehrheit der Fachkräfte war als Qualified Mental Health Associates (QMHA) zugelassen, die Minderheit als Qualified Mental Health Professionals (QMHP). QMHP verfügen mindestens über einen Masterabschluss und Berufserfahrung. Die Erfahrung der Fachkräfte mit FAIR reichte von weniger als 1 Jahr bis zu etwa 10 Jahren.

Operationalisierung der Engagement-Strategien in Families Actively Improving Relationships und Verknüpfung der Strategien mit der Abstinenz der Eltern

Die zentralen Rückkopplungsschleifen, die der Kausaltheorie zugrunde liegen, wie das Engagement in FAIR dazu führt, dass Eltern Abstinenz erreichen und/oder aufrechterhalten, werden einzeln (Abbildung 1) und in einem umfassenderen CLD (Abbildung 2) dargestellt, das zeigt, wie die Rückkopplungsschleifen zusammenhängen. Zuerst wird eine Schleife vorgestellt, die beschreibt, wie das Engagement die Behandlungsqualität bestimmt. Anschließend werden ausführliche Schleifen dargestellt, die die Dynamiken erklären, die das Engagement antreiben. Für jede Schleife werden zunächst die qualitativen Themen dargestellt, die sie kennzeichnen, und danach wird beschrieben, wie die Schleifen mit den Behandlungszielen der Eltern zusammenhängen.

Das umfassende CLD (Abbildung 2) zeigt Rückkopplungsschleifen, die wichtig sind, um angemessen zu beschreiben, wie FAIR und PRE-FAIR dynamisch wirken, um Eltern zu helfen, positive Entscheidungen über ihre Gesundheit und ihr Erziehungsverhalten zu treffen. Da die Studie eine präventive Adaptation fundieren sollte, bildet dieses CLD nicht die volle dynamische Komplexität des ursprünglichen, für eine Zielgruppe mit hohem Bedarf konzipierten FAIR-Behandlungsprogramms ab. Das Zusatzmaterial enthält Beispiele für diese komplexeren Rückkopplungsschleifen, darunter Schleifen, die die Endogenität bzw. Verflochtenheit der vier Behandlungsbereiche von FAIR (Substanzkonsum, Erziehungskompetenzen, psychische Gesundheit und ergänzende Bedarfe) veranschaulichen.

Zentrale verstärkende Rückkopplungsschleife: Engagement und Behandlungsqualität (Abbildung 1A)

Engagement erwies sich als zentraler positiver Rückkopplungskreis, der die Behandlungsqualität bestimmt. Die herausgearbeiteten Themen legten nahe, dass die Fachkräfte die Eltern über fünf Schlüsselstrategien einbanden: Erreichbarkeit der Fachkräfte rund um die Uhr, aufsuchende Arbeit im häuslichen Umfeld, persönliche Fürsprache, stärkenorientierter Dialog bzw. stärkenorientierte Interaktion und Urinanalyse (UA). Jede Strategie wird im Folgenden ausführlich beschrieben [Abschnitt „Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: Erreichbarkeit der Fachkräfte rund um die Uhr (Abbildung 1B)“ bis Abschnitt „Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: Durchführung von Urinanalysen (Abbildung 1D)“]. Wenn die Eltern von den Fachkräften hochwertige, beständige Engagement-Strategien erfuhren, steigerten sie mit größerer Wahrscheinlichkeit ihre Beteiligung an FAIR (d. h. ihr Engagement) durch offene Kommunikation und regelmäßige Teilnahme, was zu einer hochwertigen Behandlung führte (Abbildung 1A). Die hochwertige Behandlung stärkte das Gefühl von Selbstwirksamkeit (Empowerment) und das Selbstvertrauen der Eltern, dank der stärkenorientierten Vermittlung [Abschnitt „Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: stärkenorientierte Interaktionen (Abbildungen 1A,C)“] evidenzbasierter, manualisierter Behandlungskomponenten wie Elterntraining und positiver Bewältigungsstrategien. Je mehr sich die Eltern gestärkt fühlten und ihren Behandlungszielen näherkamen, desto stärker wurde ihr Wunsch, sich mit ihrer Fachkraft auseinanderzusetzen, und dieses Engagement half ihnen, weiterhin positive Entscheidungen über ihre Gesundheit und ihre Abstinenz zu treffen. Als Beleg für die Stärke der therapeutischen Beziehungen und die Qualität des Engagements berichteten mehrere Eltern, dass sie auch nach Abschluss von FAIR weiter Kontakt zu ihren Fachkräften halten wollten. Das folgende Zitat veranschaulicht dies: „Ich melde mich bei ihr, weil mir das Programm wirklich gefallen hat. Ich habe schon mehrere A&D-Programme (Alkohol und Drogen) hinter mir, und das hier war … mir gefällt die Bindung.“

Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: Erreichbarkeit der Fachkräfte rund um die Uhr (Abbildung 1B)

Komponenten und Kausalpfad(e) zum Engagement

Die Eltern konnten ihre Fachkraft oder eine andere FAIR-Fachkraft zu jeder Tageszeit und an jedem Tag erreichen (d. h. rund um die Uhr, 24/7). Diese durchgängige Erreichbarkeit wurde durch eine teambasierte klinische Abdeckung ermöglicht, mit einer Fachkraft in Rufbereitschaft für den Fall, dass die zuständige Fachkraft eines Elternteils nicht verfügbar war (z. B. Urlaub und Krankheit), sowie durch wöchentliche Teamsitzungen. Diese Sitzungen trugen dazu bei, dass alle Fachkräfte über die relevanten Einzelheiten der Behandlungspläne der vom übrigen Team betreuten Eltern informiert waren. Die Fachkräfte nutzten von der Einrichtung gestellte Telefone, um häufig und direkt mit den Eltern zu kommunizieren. Diese Strategien machten es für die Fachkräfte leichter, die Eltern beständig einzubinden (Abbildung 1B). Im Rahmen des 24/7-Engagements meldeten sich die FAIR-Fachkräfte zwischen den formellen Sitzungen bei den Eltern, um sie wissen zu lassen, dass sie an sie dachten, um stärkenorientierte Unterstützung zu geben [siehe Abschnitt „Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: stärkenorientierte Interaktionen (Abbildungen 1A,C)“] und um zu bekräftigen, dass die Eltern sich jederzeit melden können, wenn sie Unterstützung brauchen, auch wenn sie überlegen, Substanzen zu konsumieren. Sowohl Fachkräfte als auch Eltern berichteten, dass dieses beständige Engagement half, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen. Ein Elternteil gab ein besonders anschauliches Beispiel dafür, wie die Erreichbarkeit rund um die Uhr das eigene Engagement in FAIR und positive Entscheidungen in Bezug auf die Abstinenz und das Wohlergehen der Kinder unterstützte (Eltern wie Fachkräfte bezeichnen die Kinder- und Jugendhilfe üblicherweise als „DHS“, weil die Kinderschutzbehörde im Department of Human Services angesiedelt ist):

Ich meine, ich habe [die Beraterin] sogar mal abends um 11 angerufen und ihr gesagt, dass ich mir zu 99% sicher war, dass mein Freund high war, und sie hatten ja gesagt, dass sie kommen, wenn es ein Notfall ist. Die waren rund um die Uhr da. Sie sagte: „Ich glaube, vielleicht können wir bis morgen früh warten. Es ist 11 Uhr.“ Ich sagte: „Nein, es ist ein Notfall, und wenn das DHS jetzt aus irgendeinem Grund auftauchen würde, würden sie mir die Kinder wegnehmen.“ [Ein anderer FAIR-Berater] war der Berater meines Freundes, also kam er um halb zwölf nachts vorbei und er [unverständlich] und brachte ihn in ein Motel, um ihn hier rauszubringen, weil er drauf war. Das würde einfach keine andere Behandlung machen.

Verknüpfung(en) mit den Behandlungszielen

Mit wachsender Beziehung zwischen Elternteil und Fachkraft wuchs auch die Überzeugung der Eltern, dass die Fachkräfte ihnen helfen würden, ihre Behandlungsziele zu erreichen. Eine stärkere Beziehung erhöhte somit die Bereitschaft der Eltern, sich beständig und ehrlich einzubringen. Mehr Engagement der Eltern verbesserte die Behandlungsqualität, weil es mehr Gelegenheiten bot, Fähigkeiten zur Abstinenz zu erwerben, was wiederum die Wahrscheinlichkeit erhöhte, dass die Eltern beständig positive Entscheidungen über ihren Substanzkonsum trafen. Ein Elternteil berichtete: „Ich meine, zu jeder Tageszeit, wenn ich schreiben oder anrufen musste, konnte ich anrufen oder schreiben. Da gab es keine 2 Tage Wartezeit. Die haben sich sofort bei mir gemeldet, selbst wenn es nur darum ging: ‚Na ja, ich habe gerade davon geträumt, zu konsumieren, und jetzt will ich konsumieren.‘“

Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: Verfügbarkeit der Fachkräfte im häuslichen Umfeld (Abbildung 1B)

Komponenten und Kausalpfad zum Engagement

Weil die Fachkräfte rund um die Uhr erreichbar waren, konnten sie sich besser nach den Zeitplänen der Eltern richten und sie dort treffen, wo sie lebten, auch wenn sie wohnungslos waren, und wo sie sonst ihre Zeit verbrachten. Das Engagement im häuslichen Umfeld erhöhte die Machbarkeit sowohl des Engagements der Fachkräfte als auch des Engagements der Eltern und damit die Gelegenheiten, sich auf FAIR einzulassen, eine hochwertige Behandlung zu erhalten und die Behandlungsziele zu erreichen (Abbildung 1B). Ganz einfach gesagt: Für ein Elternteil war es leichter, sich einzubringen, weil kein eigenes Verkehrsmittel und keine Anfahrt nötig waren. Die Eltern schätzten diese Zugänglichkeit: „Es hat es einfach leichter gemacht. Ich glaube, ich war gerade dabei, in eine Leitungsposition aufzusteigen, mitten in der Zeit, in der wir uns trafen, also fing ich an, sehr viele Stunden zu arbeiten, und lange Schichten, das war für mich ohnehin schon sehr hart, und [der Berater] kam dann einfach hierher, was auch wirklich schön war. Es ist bequem. Oft habe ich gerade dem Baby das Frühstück gegeben, wenn er kam, oder so.“ Außerdem half die Anwesenheit der Fachkräfte zu Hause den Eltern manchmal, sich ehrlich einzubringen: „Ich glaube, ich habe mich in meinem Zuhause einfach sowieso wohler gefühlt … Ich meine, es war, glaube ich, wirklich gut, dass er mich in meiner eigenen persönlichen Umgebung gesehen hat. In so einer Umgebung ist es schwerer zu lügen und sich zu verstecken.“

Verknüpfung(en) mit den Behandlungszielen

Das Engagement im häuslichen Umfeld förderte die Behandlungsziele der Eltern direkt über mindestens zwei Pfade. Erstens bot es den Eltern eine angenehme Umgebung, in der sie sich ehrlich einbringen und gemeinsam mit ihren Fachkräften individuelle Behandlungsziele und mögliche Hindernisse auf dem Weg dorthin ermitteln konnten.

Ein großer Teil davon war – in vielen Behandlungseinrichtungen wirst du in eine Gruppe mit einem Haufen Leute geworfen. Was also sehr geholfen hat, war die Flexibilität, sich an verschiedenen Orten treffen zu können. Wenn du es nicht schaffst, dann kommen sie zu dir. Manchmal haben wir uns in Parks getroffen oder sind für unsere Treffen zum Mittagessen gegangen. Solche Sachen eben, damit ich mich wohlfühle, und dadurch fiel es mir viel leichter, mich zu öffnen.

Zweitens bot das Engagement im häuslichen Umfeld den Fachkräften die Möglichkeit, hochgradig individualisierte und mitunter unkonventionelle Behandlungs- oder Engagement-Strategien einzusetzen, die den Wunsch der Eltern verstärkten, sich auf FAIR einzulassen. Eine kleine, kreative Geste im Rahmen der aufsuchenden Arbeit kann nachhaltig unterstützen und letztlich das Engagement erhöhen, indem sie das Elternteil ermutigt, dabeizubleiben, statt die Behandlung abzubrechen, wie die folgende Rückschau zeigt:

Meistens haben wir uns bei mir zu Hause getroffen, aber sie kam überall hin, wo ich gerade war. Ein paar Mal habe ich versucht, mich um das Treffen mit ihr zu drücken, weil ich die UA nicht machen wollte, und sie hat mir einfach gesagt: „Egal, wo du bist, ich treffe dich dort. Ich fahre zu dir. Sag mir einfach, wo.“ Bei einem dieser paar Male, als ich nicht zu Hause aufgetaucht bin, hat sie mir einen Zettel dagelassen, und den habe ich sogar immer noch. Darauf stand nur: „Ich weiß, dass du es gerade schwer hast. Du schaffst das. Halte durch. Bitte ruf mich an.“ Sie hat mir sogar einen „Preis für übermenschliche Mama-Stärke“ gemacht, den sie selbst ausgeschnitten und gebastelt hat, und der hängt immer noch an meiner Pinnwand an der Wand.

Aus Sicht der Fachkräfte bot das Engagement im häuslichen Umfeld Gelegenheiten, in den Sitzungen besprochene Fähigkeiten (etwa positive Erziehungskompetenzen) einzuüben, das Umfeld der Eltern und ihre zwischenmenschlichen Interaktionen (etwa mit ihren Kindern oder in der Partnerschaft) direkt zu beobachten und Behandlungsstrategien zu erkennen, die sonst vielleicht nicht erkannt worden wären. Eine Fachkraft meinte rückblickend:

Wohingegen einer der Vorteile dessen, was wir haben, ist, dass wir die Eltern buchstäblich dort abholen, wo sie stehen, dass wir in ihr Revier gehen und sehen, womit sie zu kämpfen haben. Das kann viele Vorteile bringen, wenn wir uns die Situation mit eigenen Augen ansehen. Vielleicht bemerken wir etwas, das sie selbst vielleicht nicht bemerken, weil sie sich einfach daran gewöhnt haben. Das hilft einfach, dass alles ein bisschen besser läuft. Ob es so etwas ist wie: „Hey, wie wäre es, wenn wir deine Möbel umstellen, damit es sich anfühlt wie ein anderer Raum, statt in dem Raum festzusitzen, in dem du früher konsumiert hast?“ … Das kostet nichts. Nur Zeit.

Rückkopplungsschleife der Engagement-Strategie: persönliche Fürsprache (Abbildung 1C)

Komponenten und Kausalpfad(e) zum Engagement

Im Rahmen der persönlichen Fürsprache unterstützten die Fachkräfte die Eltern bei einer Vielzahl alltäglicher Aufgaben, etwa beim Zurechtfinden in ergänzenden Hilfsangeboten (z. B. medizinische Versorgung, langfristige psychotherapeutische Behandlung, Wohnen, Beschäftigung und Kinderbetreuung) und bei der Wahrnehmung von Fallmanagement-Terminen des DHS und von gerichtlichen Terminen (z. B. vor Gericht). Wie das Engagement im häuslichen Umfeld war die persönliche Fürsprache eine Standardkomponente der FAIR-Behandlung, die in einer zentralen ausgleichenden Rückkopplungsschleife (Abbildung 1C) auf die Eltern zugeschnitten wurde und dazu beitrug, Teufelskreise zu durchbrechen, die zu elterlichem Substanzkonsum führen können, etwa zunehmende psychische Symptome. So berichteten Eltern, dass sie manchmal negative Erfahrungen mit Anbietern ergänzender Leistungen machten, etwa in der ärztlichen Versorgung. Diese Erfahrungen lösten bei den Eltern Angst aus, wenn sie diese Leistungen in Anspruch nehmen wollten, und ließen sie glauben, dass sie die Leistungen ohnehin nicht erhalten würden. Infolgedessen nahmen sie die Angebote seltener in Anspruch. Wenn die Eltern Schwierigkeiten hatten, Zugang zu Angeboten zu bekommen, verstärkten die daraus folgenden ungedeckten Bedarfe ihren Stress und ihre Angst, was zu einer Verschlechterung ihrer psychischen und körperlichen Gesundheit und ihrer Abstinenz führte. Dieser Teufelskreis, in dem die psychischen Symptome der Eltern aufgrund ungedeckter ergänzender Bedarfe zunehmen, konnte durch die persönliche Fürsprache der Fachkraft durchbrochen werden. Ein Elternteil schilderte rückblickend, wie die persönliche Fürsprache diesen Teufelskreis unterbrach:

Ich hatte eine großartige Beraterin. Sie konnte mir so ziemlich bei allem helfen. Denn damals lief noch ein Verfahren beim DHS, und sie konnte mir bei den Problemen helfen, die ich hatte, was … sie konnte mir bei allem helfen, von den Steuern bis dahin, andere Behandlungseinrichtungen zu finden, die mir helfen konnten, wenn ich mit FAIR fertig war. So ziemlich alles, was in meinem Leben schieflief – sie hat sich die Mühe gemacht, sicherzustellen, dass ich irgendeine Hilfe hatte, um da durchzukommen, damit ich nicht einfach in der Luft hing und mich über alles Mögliche stresste.

Darüber hinaus bot die persönliche Fürsprache den Fachkräften Gelegenheiten, die Eltern dabei zu unterstützen, die Auflagen des DHS (d. h. der Kinder- und Jugendhilfe) zu erfüllen. Die Eltern erzählten oft, dass sie sich darauf verließen, dass die Fachkräfte die Auflagen des DHS „übersetzten“ und sich für sie einsetzten, damit das DHS die Fortschritte der Eltern wahrnahm. Diese Eltern berichteten, dass das DHS die Erwartungen und die eigenen Behandlungsziele dann mitunter entsprechend anpasste. Diese Fürsprache half den Eltern, sich „gesehen“ und von der Fachkraft unterstützt zu fühlen, und machte sie dadurch eher bereit, sich auf ihre FAIR-Fachkraft und auf ihre zuständige Fachkraft beim DHS einzulassen. Die Wirkung der persönlichen Fürsprache zeigt sich im folgenden Zitat eines Elternteils:

Erstens war die größte Hilfe so etwas wie eine weitere Stimme. Jemand, der zwischen beiden Seiten vermitteln konnte, ob es nun eine Fachkraft war, ich oder die Anwaltsvertretung des Kindes. Einfach um zu helfen, Informationen an Leute weiterzugeben, die die Fallbearbeitung vielleicht nicht richtig rübergebracht hätte, weil ich wollte, dass es übersetzt wird. Und dann jemand zu sein, der aus erster Hand wusste, was los war, und das diesen Leuten vermitteln konnte.

Indem sich die Fachkräfte gegenüber den Anbietern ergänzender Leistungen direkt für die Eltern einsetzten, halfen sie den Eltern, sich unterstützt zu fühlen, und verbesserten deren Zugang zu ergänzenden Leistungen unmittelbar, weil sich die zwischenmenschliche Dynamik zwischen den Eltern und den Anbietern dieser Leistungen veränderte (Abbildung 2):

Ich habe es erlebt, dass ich mit Eltern mitgehe, und allein dass da eine weitere Fachperson ist, jemand, der für sie eintritt und sagen kann: „Nein, diese Person versucht, sauber zu werden. Diese Person macht ein Programm. Hier gibt es Verbindlichkeit. Das ist nicht wie bei den anderen Leuten, die Sie vielleicht erlebt haben.“ Manchmal kann das alles komplett verändern. Ich habe es sogar erlebt, dass jemand, etwa in einer Arztpraxis, beim ersten Termin eine ziemlich ablehnende Haltung gegenüber dem Elternteil hatte. Ohne die Person je vorher getroffen zu haben, einfach wegen irgendwelcher Vorurteile darüber, weshalb sie kommt und was da zu erwarten ist. Beim dritten Termin ist die Haltung völlig anders, da wird gefragt, wie es im Leben so läuft, und die Person wird jetzt wie ein Mensch behandelt.

Die Erfahrungen der Eltern spiegelten die Sichtweise dieser Fachkraft unmittelbar wider:

Es war hilfreich. [Der Berater] war mein FAIR-Berater, aber er ist mit mir zu vielen Arztterminen gegangen, worüber ich froh bin, denn der Arzt – ich meine, ich verstehe das. Er sieht viele Leute, die nur da sind, um an Sachen zu kommen, mit denen sie high werden können. Ich war da, weil ich versucht habe, es richtig zu machen, glaube ich. Am Anfang war es hart. Er war ziemlich unfreundlich, aber – [der Berater] hat das angesprochen, und von da an lief es besser. Der Arzt wusste, dass ich es ernst meinte. Ab dem ersten Termin wurde es einfach immer besser.

Verknüpfung(en) mit den Behandlungszielen

Die persönliche Fürsprache bildete eine ausgleichende Schleife, indem sie die Gelegenheiten für die betreuten Eltern erhöhte, ergänzende Leistungen in Anspruch zu nehmen und Alltagskompetenzen einzuüben, etwa für sich selbst einzutreten, sodass der Bedarf an persönlicher Fürsprache schließlich sank, sobald die ergänzenden Bedarfe gedeckt waren. Diese ausgleichende Schleife stärkte den verstärkenden positiven Kreislauf, in dem das Empowerment der Eltern zu einem Rückgang ihrer psychischen Symptome und ihrer ungedeckten ergänzenden Bedarfe führte und die Eltern dadurch weiter stärkte (Abbildung 1C). Eine Fachkraft beschrieb diesen Zusammenhang so:

Also, wenn sie ein Verfahren beim DHS haben und das DHS einige dieser Ressourcen bereitstellen kann, aber das Elternteil vielleicht nicht weiß, wie es danach fragen soll, oder es Schwierigkeiten in der Beziehung zur zuständigen Fachkraft gab, dann ist es unangenehm, darauf zuzugreifen … Aber wir versuchen auch, im selben Bereich ihrer DHS-Verfahren oder bei ähnlichen Dingen, wenn es etwa um ein Treffen mit der Bewährungshilfe geht, sie dabei zu unterstützen. Vielleicht gehen wir zu ein oder zwei dieser Treffen mit, nur um zu zeigen, dass alles in Ordnung ist, dass sie ein Programm machen und dass es dieses Programm ist, und natürlich bringen wir unsere Verbündeten und alles in Stellung, bevor das Treffen tatsächlich stattfindet. Aber manchmal kann das viel verändern, nicht nur dahin, dass der Zugang zu dieser Ressource besser klappt, sondern auch für die Zukunft: Wie diese Beziehung aussieht, kann ganz anders werden.

Aus Sicht der Eltern war die persönliche Fürsprache entscheidend, um sich im Moment unterstützt (gestärkt) zu fühlen, aber auch, um mehr Gelegenheiten zu erhalten, Alltagskompetenzen zu erlernen und anzuwenden, die ihnen langfristig nützen können, etwa Emotionsregulation und positive Bewältigungstechniken. Diese Fähigkeiten nützten den Eltern dann sowohl kurzfristig (z. B. im DHS-Verfahren) als auch langfristig (z. B. für dauerhaft positive zwischenmenschliche Beziehungen und den Zugang zu ergänzenden Leistungen). Das folgende Zitat zeigt, wie entscheidend die persönliche Fürsprache für ein Elternteil war, um bestimmte Alltagskompetenzen einzuüben:

Manchmal sagten die vom DHS Sachen, die man nicht versteht, oder es ging einfach darum, diese eine unterstützende Person zu haben, die sagt, dass du tust, was du tun sollst, diese eine Person im Hintergrund zu haben. Das hat sehr geholfen, weil sie dann nicht nur auf das hörten, was ich sagte. Sie hatten noch jemanden, der bestätigte, dass ich wirklich tat, was ich tun sollte … Ich bin einer dieser Menschen, die, wenn sie das Gefühl haben, angegriffen zu werden, sehr schnell in die Defensive gehen. Das ist so eine Kampf-oder-Flucht-Sache. Ich wehre mich. Das ist mein Ding. Ich wehre mich einfach. Ich werde wütend oder ich rege mich auf. Ich weine. Ich mache dicht. [Den Therapeuten] dabeizuhaben – er war da, um mich wieder runterzuholen und zu erden und mir Erdungstricks zu zeigen und wie man das im Moment macht, statt einem nur zu erklären, wie es geht.

In ähnlicher Weise berichteten Eltern, die FAIR abgeschlossen hatten, dass die Deckung ihrer ergänzenden Bedarfe ein wesentlicher Bestandteil der Vorbeugung von Substanzmissbrauch war, wie das folgende Zitat zeigt:

Viele Suchtprobleme kommen von Stress und davon, dass Menschen versuchen, auf ihre eigene Art mit Stress umzugehen, und vieles davon kommt von Menschen, die einfach Hilfe brauchen. Ob sie nun finanzielle Probleme haben oder so etwas, es ist so, dass viele der Dinge, bei denen sie mir geholfen haben, im Kern auch mein Suchtproblem lösen. Es kann vielen Menschen helfen, die gar keine Sucht durchmachen, sondern einfach Hilfe brauchen, um zu lernen, mit verschiedenen Problemen in ihrem Leben umzugehen.

Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: stärkenorientierte Interaktionen (Abbildungen 1A,C)

Komponenten und Kausalpfad(e) zum Engagement

Stärkenorientierte Interaktionen hoben die positiven Entscheidungen und Verhaltensweisen der Eltern hervor. Wie die aufsuchende Arbeit im häuslichen Umfeld und die persönliche Fürsprache sind stärkenorientierte Interaktionen eine Standardstrategie der FAIR-Behandlung. Stärkenorientierte Interaktionen nehmen mit zunehmendem Engagement der Eltern zu, weil es mehr Gelegenheiten für solche Interaktionen gibt. Wenn sich die Eltern von der Fachkraft unterstützt und nicht verurteilt fühlten, teilten sie ihre Erfahrungen eher ehrlich mit und brachten sich zunehmend in FAIR ein. Ein hochwertiges, stärkeres Engagement der Eltern gab der Fachkraft die Gelegenheit zu verstehen, für welche Arten von Behandlung die Eltern empfänglich waren und wovon sie profitieren konnten, welche Behandlungsziele sie hatten und vor welchen Herausforderungen sie standen. Die Fachkräfte konnten dann Engagement- und Behandlungsstrategien individuell anpassen, statt einen Einheitsansatz zu verfolgen. So beschrieb sich ein Elternteil als unorganisiert und erzählte, wie die eigene therapeutische Fachkraft ein Notizbuch mitbrachte, um die Unterlagen zu ordnen, während sie gemeinsam daran arbeiteten, die ergänzenden Bedarfe und weitere Behandlungsziele des Elternteils zu erreichen. Die stärkenorientierten, individuell angepassten Strategien halfen den Eltern, sich unterstützt und gestärkt zu fühlen. Ein Elternteil meinte rückblickend: „Es ist einfach ein großartiger Ort, um Hilfe zu bekommen. Statt dass dein Leben von jemand anderem kontrolliert und geregelt wird und du nur Befehle befolgst, bringen sie dir bei, wie du dein Leben selbst in Ordnung bringst.“

Darüber hinaus half es den Eltern, positive Rückmeldungen zu ihren Entscheidungen und ihren besonderen Stärken zu hören, um den Wert ihrer Fähigkeiten, Erfahrungen und Gefühle zu erkennen, was auch ihr Gefühl von Empowerment und ihr Selbstvertrauen stärkte. Das Empowerment der Eltern war für positive Behandlungsergebnisse so zentral, dass es in mehreren verstärkenden und ausgleichenden Rückkopplungsschleifen vorkommt (Abbildungen 1A,C, 2). Ein Elternteil beschrieb, wie das stärkenorientierte Engagement ihm Kraft gab: „Na ja, er [der Therapeut] hat es so erklärt, dass es sich nicht anfühlte wie ‚Ich bin besser als du‘. Es war eher so: ‚Ich bringe dir diese Bewältigungstricks bei. Ich bringe dir diese Dinge bei, damit du ein besseres Leben haben kannst.‘ Es war nicht nur ‚Ich bringe dir das bei, weil ich dafür bezahlt werde‘. Es war ‚Ich bringe dir das bei, damit es dir besser gehen kann, weil ich weiß, dass du es besser kannst.‘“ Je mehr sich die Eltern gestärkt fühlten, desto mehr sahen sie, wie sie mit der Unterstützung von FAIR positive Entscheidungen für ihre Gesundheit treffen konnten, was in ihnen den Wunsch weckte, ein Engagement aufzunehmen und aufrechtzuerhalten. Mehrere Fachkräfte erklärten, wie ihnen das stärkenorientierte Engagement half, mit den Eltern Behandlungsziele so zu bestimmen, dass die Eltern sie positiv verinnerlichen konnten, etwa so:

Ich versuche immer, die Sandwich-Methode anzuwenden, wenn ich mit Familien spreche, und wirklich mit Lob und Anerkennung anzufangen … und dann komme ich zu dem schwierigen Thema, denn manchmal kann ich – je nach der Beziehung, die ich zu jemandem habe, gehe ich ganz offen vor und spreche das Verhalten direkt an, aber dann lasse ich wieder mehr Positives und Lob folgen, und die Klientinnen und Klienten – sie nehmen es an.

Verknüpfung(en) mit den Behandlungszielen

Empowerment war nicht nur ein zentraler Weg zum Engagement in FAIR (d. h. ein kurzfristiges positives Ergebnis), sondern auch ein zentraler Weg, die Eltern beim Aufbau eines dauerhaften Selbstvertrauens und ähnlicher innerer Ressourcen zu unterstützen. Mehrere Eltern gingen genau auf diesen Weg ein, als sie nach dem Wert von FAIR gefragt wurden, etwa so:

Wenn sie so viele Schritte mit dir gehen, dass du dein eigenes Selbstwertgefühl zurückbekommst. Zu wissen, dass du tatsächlich etwas wert bist oder dass du wirklich Potenzial hast. Verstehst du, was ich meine? Es ist so, als würden sie auch dein Selbstvertrauen aufbauen. Es ist nicht nur so … sie sind einfach da. Wie gesagt, nicht viele Menschen haben Menschen, die einfach wirklich da sind. Sie waren einfach da, und das habe ich gebraucht.

Stärkenorientierte Interaktionen begünstigten somit einen zentralen positiven Rückkopplungskreis, in dem die Eltern ihre Abstinenz und ihr Gefühl von Empowerment aufrechterhalten. Bemerkenswert ist, dass die Bedeutung positiver (d. h. stärkenorientierter) Unterstützung unter den Implikationen der FAIR-Behandlungsstrategien für die Ergebnisse bei den Eltern der am häufigsten vergebene Code war.

Rückkopplungsschleifen der Engagement-Strategien: Durchführung von Urinanalysen (Abbildung 1D)

Urinanalysen werden unabhängig vom Schweregrad des Substanzkonsums oder von der Dauer der Teilnahme eines Elternteils an FAIR durchgeführt (Saldana, 2015). Während die UA sowohl zum Engagement als auch damit zur Behandlung beiträgt und so eine verstärkende Schleife bildet (Abbildung 1E), nimmt die Durchführung von UA ab, sobald die Eltern Abstinenz erreichen und FAIR abschließen, wodurch eine ausgleichende Schleife entsteht. Eine zweite verstärkende Schleife beschreibt, wie manche Eltern es anfangs vermieden, sich auf FAIR einzulassen, weil sie eine positive UA befürchteten. Diese Befürchtungen lassen sich durch die unten beschriebenen Behandlungs- und Engagement-Strategien abmildern.

Komponenten und Kausalpfad(e) zum Engagement

Die Durchführung der UA ist eine wiederkehrende Gelegenheit, Eltern in eine abgegrenzte Behandlungsaktivität (d. h. die Überwachung des Substanzkonsums) einzubinden. Sie ist mit einer stärkenorientierten Interaktion und mit evidenzbasierten Strategien wie dem Kontingenzmanagement verbunden (Saldana, 2015). In FAIR wird das Kontingenzmanagement über „FAIR Bucks“ umgesetzt, die im FAIR Store gegen Haushaltsartikel des täglichen Bedarfs, Kleidung, Spielzeug und andere Dinge eingelöst werden können, die für die Eltern und ihre Familien von Interesse sind. Eltern konnten zu Beginn der Behandlung, als sie eher eine positive Probe abgaben, FAIR Bucks für die Abgabe einer UA angeboten bekommen. Die Eltern berichteten, dass die Regelmäßigkeit der UA, verbunden mit stärkenorientierten Interaktionen zu den UA-Ergebnissen, ihnen half, sich von den Fachkräften angenommen zu fühlen und zu erkennen, dass sie sich ehrlich einbringen konnten: „Ich schätze die positive Verstärkung und dass sie mich nicht heruntergemacht haben, wenn ich eine positive UA hatte.“

Verknüpfung(en) mit den Behandlungszielen

Einige Eltern berichteten, dass die Durchführung der UA sie direkt dabei unterstützte, Abstinenz zu erreichen und aufrechtzuerhalten, indem sie eine beständige, unvoreingenommene, greifbare Quelle von Verbindlichkeit und ein Maß für den Behandlungsfortschritt bot. Ein Elternteil beschrieb es so: „Ich meine, die Verbindlichkeit war auch wirklich gut. Manche Leute ärgern sich vielleicht darüber oder haben, glaube ich, ein negatives Gefühl dabei, auf Drogen getestet zu werden, aber mir hat es gefallen, weil ich die Verbindlichkeit dahinter mochte. Ich meine, am Anfang traut man sich selbst fast nicht zu, clean zu bleiben und so, also allein zu wissen, dass man die machen muss, hilft einem auch, über diesen Berg zu kommen.“

Moderierende Variable der Rückkopplungsschleife des Substanzkonsums: Substanzkonsum zu Beginn

Nicht alle Eltern ließen sich sofort auf FAIR ein. Eltern mit schwererem Substanzkonsum zu Beginn berichteten von einem verzögerten Engagement in FAIR. Obwohl dies nicht im Mittelpunkt der vorliegenden Studie stand, berichteten die Eltern dieser Stichprobe von Verhaltensweisen, die mit früheren Forschungsergebnissen übereinstimmen, wonach Substanzkonsum Eltern eine kurzfristige positive Verstärkung bieten kann, die sie weiter konsumieren lässt (Abbildung 2; Han et al., 2018; Volkow et al., 2019). Die Behandlungsstrategien von FAIR zielen darauf ab, diesen Teufelskreis zu durchbrechen. Der Substanzkonsum zu Beginn kann somit die Rechtzeitigkeit und Qualität des Engagements in FAIR moderieren, bis ein Elternteil in ausreichendem Maß beständige Engagement-Strategien der Fachkräfte erfahren hat oder äußere Belastungen wie die Betreuung durch die Kinder- und Jugendhilfe hinzukommen. Durch Engagement und hochwertige Behandlung nimmt die Häufigkeit des elterlichen Substanzkonsums im Verlauf von FAIR ab (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021). Hinweis: Der elterliche Substanzkonsum ist im CLD als „Häufigkeit des Substanzkonsums“ aufgeführt, um zu betonen, dass sich die Konsumhäufigkeit unabhängig vom anfänglichen Schweregrad, der Häufigkeit und Dosis des Konsums einschließt, im Zeitverlauf dynamisch verändern kann.

Ich glaube, wir [der FAIR-Berater und ich] haben fast ein Jahr zusammengearbeitet. Am Anfang war ich nicht bereit, clean zu werden, also habe ich nur versucht, ihn wegzustoßen, aber er hat mich einfach nicht in Ruhe gelassen. [Lachen] Also dann schließlich – ich war in der Zeit auch schwanger, und dann habe ich meinen Sohn zur Welt gebracht, und sie haben ihn mir sofort weggenommen, und ein paar Tage danach hatten wir einen Gerichtstermin, und er tauchte wieder auf. Ich habe ihm gesagt, dass ich bereit bin, und so ist er dabeigeblieben, bis ich [in die Entgiftung] gekommen bin.

Die Fachkräfte berichteten, wie wichtig Engagement-Strategien sind, um die anfängliche Ablehnung von FAIR durch die Eltern zu verringern oder zu überwinden. So betonte eine Fachkraft rückblickend, wie wichtig es ist, beständig und beharrlich zu sein:

Das Wichtigste für mich bei FAIR ist das Engagement. Man muss diese Eltern einbinden. Ich hatte Eltern, die mich gefeuert haben, und dann sage ich: „Na gut, dann sehen wir uns morgen“, und sie sagen: „Okay.“ [Lachen] Sie werden aus irgendeinem Grund wütend auf mich. Manchmal ist es nicht meine Schuld. Sie sind wütend auf mich, weil gerade ich da bin, und sie sagen: „Ich hasse FAIR, ich will nicht mehr bei FAIR mitmachen“, und ich sage: „Na ja, wir können morgen weiter darüber reden.“

Verflechtungen zwischen Engagement- und Behandlungsstrategien zur Unterstützung positiver Entscheidungen der Eltern

Die Engagement-Strategien von Families Actively Improving Relationships sind zwar als Teil des manualisierten Ansatzes von Families Actively Improving Relationships geplant, können aber mehr oder weniger intensiv eingesetzt werden, je nachdem, wie sich das Engagement der Eltern im Zeitverlauf verändert (d. h. die Eltern müssen sich einbringen, um einen Teil der Behandlung zu erhalten und weitere Engagement-Strategien zu erfahren). Zudem verwiesen die Interviewthemen auf die Endogenität des Erfolgs der Eltern: Eine Verbesserung in einem Bereich, etwa ein Rückgang psychischer Symptome, führte zu Verbesserungen in anderen Bereichen, etwa positiven Erziehungspraktiken. Da die vorliegende Studie darauf ausgerichtet war, mögliche Adaptationen von FAIR für PRE-FAIR zu spezifizieren, und das Phänomen, dass die Verbesserung der Eltern in einem Behandlungsbereich einen anderen Bereich beeinflusst, bereits in früheren FAIR-Studien und in systematischen Literaturübersichten beobachtet wurde (Neger and Prinz, 2015; Saldana et al., 2021), findet sich eine ausführliche Darstellung dieser Ergebnisse im Zusatzmaterial. Abbildung 2 zeigt, wie die in Abschnitt „Operationalisierung der Engagement-Strategien in Families Actively Improving Relationships und Verknüpfung der Strategien mit der Abstinenz der Eltern“ vorgestellten und in Abbildung 1 dargestellten einzelnen Rückkopplungsschleifen miteinander verflochten und in das größere System der FAIR-Behandlungsstrategien und der Ergebnisse bei den Eltern eingebettet sind.

Diskussion

Tabelle 1 gibt einen Überblick darüber, wie die zentralen Engagement-Strategien und die Rückkopplungsschleifen der Behandlungskomponenten mit präventiven Adaptationen zusammenhängen. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Fachkräfte von PRE-FAIR am FAIR-Modell festhalten sollten, das alle vier Behandlungsbereiche synergetisch umsetzt (Substanzkonsum, Erziehungspraktiken, psychische Gesundheit, ergänzende Bedarfe; Tabelle 1 und Zusatzmaterial), und Engagement-Strategien wie einen stärkenorientierten Ansatz nutzen sollten, um positive Kreisläufe des Erfolgs der Eltern zu unterstützen (z. B. Verbesserungen der psychischen Gesundheit und eines positiven Erziehungsverhaltens, Abbildung 1E). Die Engagement-Strategien wirkten sich jedoch direkt und indirekt auf den Erfolg der Eltern in jedem dieser Bereiche aus, was deutlich macht, dass bedacht werden muss, wie jegliche Adaptation des Engagements für PRE-FAIR kaskadenartige Auswirkungen auf das Engagement der Eltern und die Behandlungsergebnisse haben könnte (Abschnitt „Unterschiede im zeitlichen Verlauf des Engagements in PRE-FAIR je nach Substanzkonsum zu Beginn“). Die Auswirkungen der Adaptation werden daher in der PRE-FAIR-Studie sorgfältig verfolgt.

Die vorliegende Studie ergibt drei zentrale Implikationen für PRE-FAIR: (1) die Notwendigkeit, weiterhin ein kreatives Engagement mit mehreren Strategien einzusetzen; (2) die Rolle des elterlichen Substanzkonsums zu Beginn für die zu erwartende Dauer und Dosierung der PRE-FAIR-Behandlung; und (3) die Notwendigkeit, ergänzenden Bedarfen in der PRE-FAIR-Behandlung früher Vorrang zu geben als in FAIR. Diese Erkenntnisse ließen sich verallgemeinern, um Adaptationen von Behandlungsprogrammen ähnlich wie FAIR zu steuern und adaptierte Programme in neuen Kontexten oder an neuen Orten zu erproben oder zu implementieren.

Implikationen für präventive Adaptationen und die PRE-FAIR-Studie

Kreatives Engagement mit mehreren Strategien beibehalten und dokumentieren

Die erste zentrale Implikation für PRE-FAIR ist die Bedeutung eines elternzentrierten Engagements mit mehreren Strategien. Die Engagement-Strategien von FAIR erhöhten die Wahrscheinlichkeit, dass die Eltern ihre unmittelbaren Behandlungsziele erfolgreich erreichten, und führten zum Aufbau langfristiger Unterstützung. Die Fachkräfte betonten, wie sehr sie die Möglichkeit schätzten, kreativ zu sein, etwa das Lieblingsgetränk eines Elternteils zu einer Sitzung mitzubringen, um eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen und das ehrliche Engagement der Eltern zu stärken. Die Befunde zu den Engagement-Strategien der Fachkräfte stimmen mit aktuellen Studien überein, die auf die Notwendigkeit einer Erreichbarkeit der Fachkräfte außerhalb der Geschäftszeiten und eines beharrlichen Engagements hinweisen, um therapeutische Beziehungen zu Eltern aufzubauen, die von der Kinder- und Jugendhilfe betreut werden (Yoon et al., 2021). Auf Grundlage der vorliegenden Studie ist klar, dass kreative, beständige Engagement-Strategien auch bei einer präventionsorientierten Intervention zum Einsatz kommen werden, doch in PRE-FAIR könnten qualitativ andere kreative Strategien entstehen. Die Abläufe der PRE-FAIR-Studie werden daher so gestaltet, dass sie diese Kreativität erfassen und mögliche neue, für PRE-FAIR spezifische Strategien ermitteln. Insbesondere stärkenorientiertes Engagement wird für PRE-FAIR weiterhin wesentlich sein, wie die Überlegung einer Fachkraft verdeutlicht: „Prävention entsteht meiner Ansicht nach wirklich einfach aus einem allgemeinen Gefühl, dass da draußen jemand ist, der hilft, und aus der Entscheidung, sich an diese Menschen zu wenden, wenn man überhaupt weiß, dass es sie gibt, oder? Und dann daraus, zumindest, hoffentlich, das Selbstvertrauen zu spüren, sich tatsächlich zu melden.“

Zu beachten ist, dass Eltern in PRE-FAIR zwar gefährdet sein können, mit der Kinder- und Jugendhilfe in Kontakt zu kommen, aber möglicherweise noch kein laufendes Verfahren haben. Einige der interviewten Eltern, die FAIR abgeschlossen hatten, berichteten, dass die Betreuung durch die Kinder- und Jugendhilfe ein Anstoß für ihr Engagement in FAIR gewesen sei (Abbildung 2). Beständiges, kreatives Engagement der PRE-FAIR-Fachkräfte könnte in PRE-FAIR sogar noch wichtiger sein, um eine vertrauensvolle Beziehung und das Engagement der Eltern aufzubauen, wenn Konsequenzen auf der Ebene des Hilfesystems fehlen, etwa die Herausnahme eines oder mehrerer Kinder aus dem Elternhaus.

Unterschiede im zeitlichen Verlauf des Engagements in PRE-FAIR je nach Substanzkonsum zu Beginn

Die zweite zentrale Implikation für die Prävention betrifft die mögliche Eignung von PRE-FAIR und damit die Dauer des Engagements in PRE-FAIR in Abhängigkeit vom Substanzkonsum eines Elternteils zu Beginn. Es wurde berichtet, dass der Substanzkonsum zu Beginn das Engagement der Eltern in FAIR moderieren könnte, da Eltern mit höherem Substanzkonsum oft eine längere Anfangsphase des Engagements in FAIR hatten. Die Fachkräfte berichteten, dass Eltern mit einem höheren anfänglichen Substanzkonsum oft komplexere ergänzende Bedarfe haben, sodass mehr Zeit nötig ist, um ihnen bei der Deckung dieser Bedarfe zu helfen. Daher wird angenommen, dass die Eltern in PRE-FAIR, die definitionsgemäß einen geringeren anfänglichen Substanzkonsum haben als die in FAIR, eine insgesamt kürzere Behandlungsdauer haben werden. Diese Erkenntnis führte dazu, die für FAIR geplante Behandlungsdosis zu verändern, da die fünf Engagement-Strategien (d. h. Erreichbarkeit rund um die Uhr, stärkenorientierter Ansatz, persönliche Fürsprache, aufsuchende Arbeit im häuslichen Umfeld und UA) in PRE-FAIR möglicherweise unmittelbarer (d. h. mit kürzerer Verzögerung zwischen dem anfänglichen Engagement der Eltern und einem hochwertigen Engagement) und seltener (d. h. seltenerer elterlicher Substanzkonsum und damit weniger Bedarf, einzugreifen und diesen Teufelskreis zu durchbrechen) eingesetzt werden.

Der Dosierungsplan von PRE-FAIR wurde gegenüber FAIR so verändert, dass im ersten Teilnahmemonat der Eltern 3 statt 5 Tage pro Woche vorgesehen sind, mit einer geplanten schrittweisen Reduzierung auf 2 Tage pro Woche im zweiten und dritten Monat und auf 1 Tag pro Woche im vierten Monat, nach dem die Eltern PRE-FAIR voraussichtlich abschließen. Dies ist eine bemerkenswerte, aber modelltreue Adaptation (Stirman et al., 2019) gegenüber der schrittweisen Reduzierung bei FAIR, die üblicherweise über 8–9 Monate erfolgt. Die geplante PRE-FAIR-Studie wird ausdrücklich prüfen, ob die Bedarfe der Eltern zu diesem Reduzierungsplan passen.

Vorrang für die Behandlungskomponente ergänzende Bedarfe

Einige Eltern berichteten, dass der geringere Stress infolge der Deckung ergänzender Bedarfe auch ihren Wunsch verringerte, Substanzen zu konsumieren. Die Deckung der ergänzenden Bedarfe der Eltern ist somit ein möglicher zentraler Mechanismus zur Prävention von Substanzkonsum und könnte in PRE-FAIR früher in den Vordergrund gestellt werden als in FAIR. Zu beachten ist, dass Abwägungen oder Unterschiede darin, wie Fachkräfte und Eltern ihre Zeit auf die einzelnen FAIR-Bereiche (Substanzkonsum, Elternschaft, psychische Gesundheit und ergänzende Bedarfe) verteilen, in einer künftigen Simulationsstudie modelliert und in der PRE-FAIR-Studie überprüft werden.

In der Praxis sollte, wenn die PRE-FAIR-Fachkräfte ihre Angebote auf neue Countys und neue Partner im Hilfesystem ausweiten, sorgfältig auf die Zeit und die Fähigkeiten geachtet werden, die die Fachkräfte benötigen, um Beziehungen zu Partnern in der Gemeinde aufzubauen, die helfen können, die ergänzenden und sonstigen behandlungsbezogenen Bedarfe der Eltern zu decken, etwa zu psychosozialen Diensten, die den Eltern nach dem Abschluss von PRE-FAIR weitere psychische Unterstützung bieten können. Die Fachkräfte berichteten oft, wie sehr sie sich auf ihr Netzwerk aus Partnern in der Gemeinde und anderen Fachkräften stützten, um Ressourcen ausfindig zu machen, was half, die Wirkung der ausgleichenden Schleife eines geringen Angebots auf die Deckung der ergänzenden Bedarfe der Eltern abzumildern (Abbildung 2). Die Partnerschaft von PRE-FAIR mit dem Programm Self-Sufficiency wird eine ausgezeichnete Gelegenheit bieten, vorhandene Ressourcen zu nutzen. So berichtete eine Fachkraft, wie sie ihre Beziehungen zu Partnern in der Gemeinde nutzte, um mit Wartelisten umzugehen: „Manchmal habe ich mit Partnern in der Gemeinde gesprochen und gesagt: ‚Könnt ihr noch einen Kurs anbieten? Kann es noch einen Abend geben, an dem ihr Entlastungsbetreuung anbietet?‘ Weil viele meiner Eltern das brauchen.“ Eine andere Fachkraft beschrieb kurz und bündig ihren Einfallsreichtum und ihre Ausdauer beim Aufbau von Beziehungen: „Wir arbeiten eng mit dem DHS zusammen, um zu sehen, welche Partner in der Gemeinde das DHS hat, besonders in ländlichen Gemeinden. Wir telefonieren herum. Wir lernen auch von diesen anderen Mitgliedern der Gemeinde, was es sonst noch gibt – denn viele meiner Informationen bekomme ich von anderen Leuten.“ Je mehr Zeit die Fachkräfte jedoch in den Aufbau von Partnerschaften in der Gemeinde investieren, desto weniger Zeit haben sie, um die Eltern einzubinden (ergänzende Abbildung 2). Die Abwägung zwischen den verschiedenen Anforderungen an die Zeit der Fachkräfte wird ebenfalls in der Simulationsstudie und in der PRE-FAIR-Studie untersucht.

Limitationen

Diese Studie sollte im Licht ihrer Limitationen interpretiert werden. Erstens reichte die Stichprobengröße der Eltern möglicherweise nicht aus, um alle möglichen Gesichtspunkte für die Adaptation von FAIR zu PRE-FAIR herauszuarbeiten, und die Erkenntnisse könnten spezifisch für die Stichprobe der vorliegenden Studie sein. So zeigten die Interviews zunächst nur wenige ausgleichende Schleifen, weshalb die Entwicklerin von FAIR hinzugezogen werden musste, um Dynamiken zu klären, etwa wie die psychischen Symptome der Eltern mit positiven Erziehungspraktiken (z. B. entwicklungsangemessenen Erwartungen) und mit Defiziten im Erziehungsverhalten (z. B. begrenzten Erziehungskompetenzen, vernachlässigendem Erziehungsverhalten) zusammenhingen (Abbildung 1E). Weitere Interviews mit Eltern und Fachkräften könnten die Robustheit des CLD erhöhen. Es zeigte sich jedoch Übereinstimmung bei den Variablen, die das Engagement in FAIR operationalisierten, und bei den Geschichten, die die Verflechtung dieser Interventionsstrategien (d. h. die Rückkopplungsschleifen) operationalisierten.

Zweitens könnte die ausschließliche Rekrutierung von Eltern, die FAIR abgeschlossen hatten, zu Verzerrungen in den Berichten der Eltern und zu einem eingeschränkten Erkenntnisspektrum geführt haben. Auf Nachfrage nach Kritik und Vorschlägen äußerten sich die Eltern ganz überwiegend positiv über FAIR, was die Erkenntnisse darüber begrenzte, was für Eltern, die FAIR abgeschlossen haben, verbessert werden könnte und welche Engagement-Strategien das Engagement von Eltern, die abgebrochen haben, gefördert oder behindert haben. Die geäußerten Vorschläge waren nicht negativ, sondern betrafen zum Beispiel den Wunsch nach häufigerem und intensiverem Training von Alltagskompetenzen. Andere Vorschläge bezogen sich eher auf Faktoren außerhalb des Einflussbereichs der Fachkräfte, etwa mehr Mittel für Bundesprogramme zur Unterstützung von Eltern (z. B. SNAP/EBT). Ein für PRE-FAIR besonders relevanter Vorschlag war, dass FAIR zusätzliche Leistungen anbieten sollte, die möglicherweise nur Eltern mit einem laufenden DHS-Verfahren zur Verfügung stehen, etwa zusätzliche Elternkurse oder Kinderbetreuung. Wie in früheren FAIR-Studien, in denen die Akzeptanz von FAIR bei den Eltern ausführlich untersucht wurde, wird die PRE-FAIR-Studie sorgfältig prüfen, ob PRE-FAIR den Bedarfen der Eltern gerecht wird oder verbessert werden könnte. Die ausschließliche Einbeziehung einer Stichprobe von Eltern, die FAIR erfolgreich abgeschlossen hatten, könnte auch die Erkenntnisse über möglicherweise notwendige präventive Adaptationen begrenzt haben. Eltern in PRE-FAIR könnten im Vergleich zu den in der vorliegenden Studie interviewten Eltern besondere Behandlungsziele, vorhandene Unterstützung oder gewünschte Unterstützung haben. Die PRE-FAIR-Studie wird daher so angelegt, dass sie diese Unterschiede erfasst.

In ähnlicher Weise hatten mehrere der interviewten Eltern FAIR bei ihrer ersten Aufnahme nicht abgeschlossen. Sie berichteten von den intensiveren Behandlungen, die sie benötigten, bevor sie zu FAIR zurückkehrten. Da die vorliegende Studie auf Adaptationen für ein Präventionsmodell für Eltern mit weniger schwerem Substanzkonsum zu Beginn ausgerichtet war, wurde dieses Thema in den vorliegenden CLD nicht hervorgehoben. In der Zielgruppe von PRE-FAIR könnte das Umgekehrte zutreffen: Die Eltern könnten die Notwendigkeit von PRE-FAIR nicht sofort erkennen. Wie in dieser Studie herausgearbeitet, können die Fachkräfte flexible, kreative Engagement-Strategien einsetzen, um zu verstehen, welche Aspekte von PRE-FAIR für die Eltern am wirksamsten sein und ihren Bedarfen am besten entsprechen könnten. Alternativ können die Fachkräfte Eltern für eine intensivere Behandlung an FAIR verweisen. Um diesen möglichen Limitationen zu begegnen, wird in der PRE-FAIR-Studie darauf geachtet, weitere Rückkopplungsschleifen und Engagement-Strategien zu ermitteln.

Künftige Forschung

Die unmittelbar nächsten Schritte bestehen darin, zu verstehen, ob (1) sich die Engagement-Strategien bei Eltern in PRE-FAIR von den erfolgreichen Strategien bei Eltern in FAIR unterscheiden; (2) PRE-FAIR für die Eltern akzeptabel ist und zu positiven Ergebnissen bei Eltern und Kindern führt, etwa zu einem Rückgang des Einstiegs in den elterlichen Opioid- und/oder Methamphetaminkonsum oder seiner Eskalation, oder zu Ergebnissen in Bezug auf das DHS wie der Herausnahme von Kindern aus dem Elternhaus oder neuen Meldungen; und (3) die Implementierungskosten von PRE-FAIR tragbar sind. Adaptationen, die während der Implementierung von PRE-FAIR vorgenommen werden und in der vorliegenden Studie nicht ermittelt wurden, werden dokumentiert, um künftige Methoden der Adaptationsplanung zu fundieren.

Wie oben erwähnt, wird auch ein System-Dynamics-Simulationsmodell entwickelt. Dieses Modell soll PRE-FAIR-Einrichtungen helfen vorherzusehen, wie sich Dynamiken von PRE-FAIR, etwa ein häufigerer Wechsel der betreuten Fälle aufgrund einer kürzeren Behandlungsdauer, auf klinische Dynamiken auswirken könnten, etwa darauf, wie schnell neue Fachkräfte Kompetenz in den klinischen Strategien von PRE-FAIR erlangen, und folglich darauf, wie viel Zeit die Fachkräfte mit den Eltern verbringen. Die Simulation soll Aufschluss über mögliche Zielkonflikte bei der Zeitverwendung der Fachkräfte geben und darüber, wie sich diese Zielkonflikte auf die Fallzahl und die Leistungsabrechnung auswirken könnten. Die Erkenntnisse könnten so Schulungsmaßnahmen für neue PRE-FAIR-Fachkräfte und Leitungspersonen der Einrichtungen leiten.

Ganz allgemein sollte künftige Forschung den Einsatz ähnlicher systemwissenschaftlicher Ansätze für die Planung der Adaptation und Implementierung von Interventionen untersuchen. Studien sollten prüfen, ob solche Strategien die erforderlichen Adaptationen von EBP-Komponenten und der Implementierung hinreichend erkennen und ob mit systemwissenschaftlichen Strategien adaptierte EBP wie erwartet zu besseren gesundheitlichen Ergebnissen in der Bevölkerung führen.

Schlussfolgerung

Angesichts der verheerenden Auswirkungen, die die Opioid- und Methamphetaminepidemien auf das System der Kinder- und Jugendhilfe und auf Familien haben, besteht ein dringender Bedarf, präventive Interventionen zu entwickeln, die den vielfältigen Bedarfen von Eltern mit einem Risiko für Substanzmissbrauch gerecht werden. Ausgehend von den wenigen EBP, die für die Behandlung dieses Problems zur Verfügung stehen, sobald die Symptome schwer sind, könnten wirksame präventive Interventionen möglich sein. Eine rigorose Adaptation von EBP kann die Wirksamkeit der Interventionen in neuen Kontexten (z. B. Gemeinde und Schule), Regionen und Zielgruppen (z. B. Prävention) unterstützen. Frühere Studien haben auf die Bedeutung einer sorgfältigen Planung der Adaptation hingewiesen, um die Wahrscheinlichkeit einer geringeren Wirksamkeit oder Akzeptanz der Intervention bei den Teilnehmenden zu verringern (Baumann et al., 2017; Rabin et al., 2018; Stirman et al., 2019). Diese Studie stellte eine innovative Anwendung systemwissenschaftlicher Methoden vor, um rigoros zu ermitteln, welche Behandlungskomponenten beibehalten oder verändert werden sollten und welche Implementierungsprozesse von präventiven Adaptationen betroffen sein könnten. Die Erkenntnisse der vorliegenden Studie werden Forschenden helfen vorherzusehen, welche EBP-Komponenten adaptiert werden könnten, um präventive Interventionsbemühungen besser zu unterstützen, und zugleich vorherzusehen, welche Behandlungskomponenten in späteren Phasen der Implementierung präventiver Interventionen sorgfältig überwacht und adaptiert werden müssen. Künftige Forschung wird die Auswirkungen präventiver Adaptationen auf zentrale Ergebnisse bei den Eltern evaluieren. Auch wenn elterlicher Opioid- und/oder Methamphetaminkonsum zu den drängendsten Problemen der öffentlichen Gesundheit gehört, sind wirksame präventive Interventionen und das Engagement von Eltern in diesen Interventionen möglich. Die künftige Politik muss diese Bemühungen unterstützen, damit eine Wirkung auf die öffentliche Gesundheit erzielt werden kann.