Ein Unbehagen, das ich nicht benennen konnte

Als ich Marks Artikel zum ersten Mal las, dachte ich, Mark habe ziemlich gute Arbeit geleistet, indem er einige der wesentlichen Unterschiede zwischen dem, was ich das BRIEF-Modell¹ nenne, und meiner eher traditionellen Art, SFBT zu praktizieren und zu lehren, aufzeigte. Beim Lesen verspürte ich ein leises Unbehagen, konnte aber nicht benennen, woran das lag, abgesehen von ein paar Punkten, in denen ich seiner Beschreibung des BFTC-Modells² nicht zustimmte. Ich dachte, mein Unbehagen rühre vor allem daher, dass ich einfach altmodisch bin und mich so fühle.

Dann fragte neulich eine teilnehmende Person unseres Diplomlehrgangs: „Warum müssen wir SFBT 1.0 lernen, wenn SFBT 2.0 schon da ist?“ Ich verspürte noch etwas mehr Unbehagen und las Marks Artikel deshalb noch einmal, diesmal gründlicher. Gegen Ende des Artikels, im letzten Absatz, schreibt Mark: „Damit soll nicht gesagt werden, dass SFBT 1.0 falsch oder schlecht oder veraltet sei oder dergleichen“ (McKergow, 2016, S. 15). Dieser Satz widerspricht dem meisten, was ihm im Artikel vorausgeht. Mark beschreibt nicht nur SFBT 2.0 in positiven Begriffen, er beschreibt meine Art, lösungsfokussierte Kurzzeittherapie zu praktizieren (die alte Art), in negativen.

Sprache ist mächtig. Manche vertreten sogar die Auffassung, dass Bedeutungsbildung in der Sprache geschieht. Ich glaube, Mark gehört dazu. Die Art, wie wir unsere Welt beschreiben, ist die Art, wie wir in ihr leben und an ihr teilhaben. Deshalb habe ich beschlossen, in diesem Kommentar zu Marks Artikel die von ihm vorgeschlagenen Namen nicht zu übernehmen, denn schon das Nummerierungssystem an sich besagt, dass das eine besser, fortgeschrittener, ein großes Update usw. sei. Da ich noch nicht überzeugt bin, spreche ich hier stattdessen vom BRIEF-Modell und vom BFTC-Modell.

Ein paar Beispiele

Einige der Wörter, mit denen das BRIEF-Modell charakterisiert wird (Zitate aus Marks Artikel kursiv; Hervorhebungen in Fettdruck von mir):

• in der Form noch einfacher
• hat viele Elemente hinter sich gelassen
• eine wichtige Weiterentwicklung der bestehenden Praxis

Ein paar Vergleiche:

• den Kater loswerden, den die Familientherapie hinterlassen hat
• das Ende der Sitzung hat viel von seinem Beiwerk verloren
• noch eleganter als die früheren Versionen.
• ein noch klareres Bekenntnis dazu, der Klientel Macht zu überlassen,

Eine Beschreibung des BFTC-Modells hinsichtlich des Einsatzes des Teams und Beschreibungen der Schlusszusammenfassung:

• Die Vorstellung, dass andere, für den Blick verborgen, zuschauen, wirkt nicht nur kostspielig, sondern auch ziemlich unheimlich.
• Komplimente in einem anhaltenden Trommelfeuer, als Auftakt dazu, irgendeine Art von Intervention zu verkaufen (McKergow, 2016).

Ich glaube, die Frage aus meinem Kurs ergibt jetzt Sinn. Wer möchte schon unheimliche Dinge tun, Interventionen verkaufen, veraltete Elemente verwenden, einen Kater³ haben, in Gedanken darüber gefangen sein, wie die Sitzung zu beenden ist, plump (statt elegant) sein usw.⁴?

Ein kurzer Blick auf das, womit ich nicht einverstanden bin

Mark vergleicht dann das BFTC-Modell mit dem BRIEF-Modell, bei dem man nicht „… versucht, die Klientel gezielt zum Handeln anzuregen“ (McKergow, 2016, S. 11). Vielleicht ist das ein Missverständnis. Ich glaube, unsere hochgeschätzten Freunde von BRIEF sagen, dass man, wenn man aufhört, darüber nachzudenken, was am Ende der Sitzung zu tun ist, mehr Zeit und Raum gewinnt, um die bevorzugte Zukunft in der Zukunft zu entwickeln; die Gegenwart und die Vergangenheit und neue Dinge werden in der Sitzung zu geschehen beginnen, die man zuvor weder konzeptualisiert noch gesehen hat. Wenn sie tatsächlich sagen (oder denken), dass sie nicht gezielt versuchen, die Klientel zum Handeln anzuregen, tappen sie in die Falle, die Weakland beschrieben hat:

Meiner Ansicht nach geschieht Einfluss in der Aushandlung von Bedeutungen, die im therapeutischen Gespräch fortlaufend stattfindet. Mein Beitrag zu diesem Prozess liegt in den Entscheidungen, die ich treffe, wenn ich nur Teile dessen, was mir die Person erzählt hat, wiederhole, paraphrasiere und zur Grundlage von Fragen mache (De Jong, Bavelas, & Korman, 2013; Korman, Bavelas, & De Jong, 2013), und in den Präsuppositionen meiner Fragen (McGee, Del Vento, & Bavelas, 2005). Da die meisten Menschen es nicht mögen, wenn man ihnen sagt, was sie tun sollen, und da einer der Gründe, weshalb sie zu mir kommen, darin besteht, dass sie nicht wissen, was sie tun sollen, wäre es ziemlich unproduktiv, sie zu fragen, was sie tun müssen. Stattdessen frage ich sie, woran sie merken werden, dass es besser wird, wie sie sich fühlen, was sie denken, wie sie sich verhalten und wie sich andere Menschen anders verhalten werden. Diese Fragen kann man erst beantworten, wenn man sich vorgestellt hat, wie man bemerkt, dass es besser ist, und welche Handlungen darauf folgen oder dem vorausgehen würden. So zu tun, als sei dies keine gezielte Anregung zum Handeln, heißt, die Macht der Sprache zu ignorieren und die gesamte poststrukturalistische Revision der SFBT, auf die Mark in seinem Artikel verweist (de Shazer, 1992 p. 92; McKergow, 2016).

Das ist mein größter Einwand gegen Marks Artikel. Auf mehr oder weniger subtile Weise spielt er durch seine Beschreibung des BRIEF-Modells die Wirkung scheinbar einfacher Fragen herunter, etwa: „Also, nach dem Wunder – was ist das Erste, woran Sie oder jemand anderes bemerken, dass Sie sich fühlen/handeln/denken?“ Und er tut so, als sei das keine Anregung zum Handeln.

Da dies auch ein wesentlicher Teil von Marks Beschreibung ist, die das BRIEF-Modell als großes Upgrade gegenüber dem BFTC-Modell darstellt, ist auch diese folgerichtig fragwürdig. Doch nehmen wir um des Arguments willen an, das BRIEF-Modell stelle einen großen Wandel dar.

Ist das BRIEF-Modell ein Schritt nach vorn?

Als ich Chris, Harvey und Evan vor etwa fünfzehn Jahren auf einer Tagung zum ersten Mal das BRIEF-Modell vorstellen hörte, war ich begeistert. Steve de Shazer ging direkt vor mir hinaus, also holte ich ihn ein und fragte ihn, was er von dieser großartigen Vereinfachung seiner Arbeit halte, gerade angesichts seiner eigenen Vorliebe für Einfachheit. Er brummte zur Antwort, also hakte ich nach: „Finden Sie es nicht großartig, dass sie die Zahl der Fragen auf nur zwei reduziert haben?“ Die Fragen lauteten: „Was wollen Sie? Und was davon geschieht bereits?“ Er antwortete: „Wenn es nur darum geht, die Zahl der Fragen zu reduzieren, dann gibt es nur eine, die wichtig ist.“

Das weckte meine Aufmerksamkeit. Als glühender Bewunderer von Steves Denken fragte ich ihn, was DIE FRAGE sei. Er antwortete: „Was ist besser?“ Dann fügte er hinzu, ein Problem der BRIEF-Beschreibung sei, dass sie „es verdammt schwer macht, es zu lehren“. Eine Frage, die ich mir also stelle, seit ich BRIEF bei der Vorstellung ihres Modells zugehört habe, lautet:

Ist das BRIEF-Modell leichter zu erlernen?

Mark hat in seinem Artikel nicht gesagt, dass das BRIEF-Modell leichter zu erlernen sei. Ich glaube aber, dass die Person aus meinem Kurs es für leichter hält. Und Steve vermutete, dass es schwieriger sein könnte, SFBT mit dem BRIEF-Modell zu erlernen als mit dem BFTC-Modell. Deshalb habe ich beschlossen, auch hier darüber zu sprechen.

Wenn es bei der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie nur, und ich meine wirklich nur, darum ginge, eine bevorzugte Zukunft zu erschaffen und Momente dieser Zukunft zu beschreiben, wäre die Antwort zweifellos: Ja! Offensichtlich ist das BFTC-Modell komplexer. Wer das Modell mit der Schlussbotschaft der Sitzung verwendet, einschließlich einer experimentellen Aufgabe, etwas zu Beobachtendem oder bloß Komplimenten, muss in der Sitzung bestimmte Informationen erzeugen und eine gewisse Anzahl von Entscheidungen treffen. Ist das Wunderbild vage oder konkret? Wenn es nicht gelungen ist, in der Sitzung eine bevorzugte Zukunft zu konstruieren, welche Form hat das Problem? Die Stücke des Besseren, etwas, das die Person bewusst tun kann? Problem? usw.? Man muss die in der Sitzung erzeugten Informationen kategorisieren und Entscheidungen darüber treffen, wie man vorgeht, um eine nützliche therapeutische Wirklichkeit zu konstruieren.

Manchmal ist es komplizierter, und genau da kann das BFTC-Modell einige Vorteile haben (und einige Nachteile). Es sind mehr Wege beschrieben, es stehen mehr Optionen zur Verfügung. Dazu gehört zum Beispiel die Möglichkeit, eine „schlechte“ Sitzung auf nützliche Weise mit einer Zusammenfassung abzuschließen, über die man sich etwas Zeit zum Nachdenken genommen hat. Wichtiger als die Zusammenfassung ist jedoch, dass das BFTC-Modell innerhalb der Sitzung eine Vielfalt von Wegen eröffnet. Wenn Scott Miller recht hat, dass die besten Therapierenden diejenigen mit einem breiteren Repertoire an verfügbaren Verhaltensweisen sind, dann könnte de Shazer recht haben, dass das BRIEF-Modell es erschwert, die Vielfalt zu erlernen, die man braucht, um zu allen möglichen Menschen in der Therapie zu passen.

Ich persönlich glaube also, dass Steves Bemerkung, das BRIEF-Modell sei schwieriger zu erlernen, bedeutet, dass die BRIEF-Landkarte es schwieriger macht, die vielen verschiedenen Wege der SBFT zu erlernen, deren Beherrschung ich für nützlich halte.

Ist das BRIEF-Modell besser?

Es gibt einige starke Argumente für das BRIEF-Modell. Zum Beispiel die elegante Einfachheit seiner Beschreibung und die Übereinstimmung mit vielen der Grundannahmen, die aus der Arbeit am BFTC gewonnen wurden. Die stärksten Argumente sind jedoch die Behauptungen, es erziele in weniger Sitzungen die gleichen Ergebnisse und sei wegen seiner Einfachheit womöglich leichter zu erlernen. Ich bin nicht sicher, ob die Leute von BRIEF das so sehen, aber genau das dachte die Person aus meinem Kurs. Und es scheint auch der Kern von Marks Artikel zu sein – auch wenn er das bestreitet.

Als ich darüber nachdachte, las ich noch einmal den Artikel, in dem Shennan und Iveson (2011) die Entwicklung des BRIEF-Modells und ihre Forschung darstellen. Ich las ihn mit kritischem Blick und vermied dabei bewusst, lösungsfokussiert zu sein.

In dem Artikel (Shennan & Iveson, 2011) beschreiben sie die fünf Studien, an denen das BRIEF-Team beteiligt war. Für die fünfte Studie verwenden sie eine Überschrift: Studie 5: Kürzer und trotzdem wirksam?

Es ehrt Shennan und Iveson (2011), dass sie hinter die Überschrift ein Fragezeichen gesetzt haben. Unabhängig von ihrem Motiv für die Änderung des Maßes macht dies jeden Vergleich zwischen Studie 4 und Studie 5 unsinnig und eröffnet alternative Deutungen. Ein unerwarteter Befund der fünften Studie war, dass die durchschnittliche Sitzungszahl der 25 Personen nur 1,8 betrug.

Das erinnerte mich an eine Studie mit 168 Personen am BFTC, durchgeführt von Kiser (1988) sowie Kiser und Nunnaly (1990), auf die de Shazer in Putting Difference to Work (1991; siehe Tabelle 1) verweist. Bei der Nachbefragung berichteten 80% der Personen entweder von einer „vollständigen Linderung des vorgebrachten Problems“ oder von einer „deutlichen und erheblichen Verbesserung“.

Etwa die Hälfte dieser Personen hatte 4 oder mehr Sitzungen, etwa die Hälfte 3 oder weniger. Das Forschungsteam untersuchte, ob es einen Unterschied im Ergebnis gab, der mit der Therapiedauer korrelierte. In der Gruppe mit 4 oder mehr Sitzungen ging es 91% der Personen besser. In der Gruppe mit drei oder weniger Sitzungen ging es 69% besser. Das ist ein großer Unterschied. Als jemand, der versucht, Kurzzeittherapeut zu sein, gefiel es mir nicht, dass mehr Therapie mit besseren Ergebnissen korrelierte. Die Personen wurden auch gefragt, ob sich die Dinge in anderen Bereichen als dem besprochenen Problem verbessert hätten. Auch hier gibt es einen Unterschied: Mehr Personen aus der Gruppe mit 4 oder mehr Sitzungen erreichten sekundäre Ziele.

Tabelle 1. Kiser (1988) sowie Kiser und Nunnaly (1990), zitiert nach de Shazer (1991).

Also sah ich mir De Jong und Hopwood (1996) an, und in ihren Befunden aus der Nachbefragung von 276 Personen am BFTC aus den Jahren 1992–93 zeigt sich eine Tendenz in dieselbe Richtung: mehr Sitzungen – bessere Ergebnisse.

Einige Jahre später erzählte mir Scott Miller, der früher am BFTC gearbeitet hatte und sich nachdrücklich für praxisbasierte Evidenz eingesetzt hat, dass es viele Studien gebe, die zeigen, dass längere Therapie wirksamer ist als kürzere. Eines der Schlüsselelemente seines „Feedback Informed Treatment“-Modells (FIT) ist, dass wir unsere erfolglosen Fälle früh in der Therapie ausfindig machen müssen. Mit der Session Rating Scale können wir in der ersten und zweiten Sitzung die Fälle erkennen, bei denen ein Abbruch droht. Wenn wir das tun, können wir uns für die schlechte Passung entschuldigen, die wir mit diesen Personen hatten, und viele von ihnen kommen dann zu einer weiteren Sitzung wieder. Das gibt uns die Gelegenheit, es besser zu machen. Dieses Vorgehen verbessert die Ergebnisse signifikant.

Etwas anderes, worüber Scott in seiner späteren, noch laufenden Arbeit spricht, ist, dass die besten Therapierenden unabhängig vom Modell offenbar über eine größere Vielfalt an Verhaltensweisen verfügen, wenn es in einer Sitzung schwierig wird.

Shennan und Iveson (2011) fahren in ihrem Artikel fort:

Es ist sinnvoll, die Verringerung der Sitzungszahl als Ergebnis von etwas Gutem zu sehen, das in den Sitzungen bei BRIEF geschieht – aber nur, wenn die Ergebnisse ihrer Therapien nicht schlechter sind. Da sie ihr Ergebnismaß zwischen Studie Nummer 4 und 5 geändert haben, lässt sich das nicht behaupten.

Hier also, aus meiner kritischen Haltung heraus, eine andere Möglichkeit. Das BRIEF-Modell führt in einer erheblichen Zahl von Fällen nicht zu derselben Art von Passung wie das breitere, ältere Modell, das mehr Optionen dafür bietet, wie die Sitzung geführt und beendet wird. Das BRIEF-Modell könnte daher mehr frühe Abbrüche und schlechtere Ergebnisse haben (wie in Studie Nummer 4).

Fazit

Ich stimme BRIEF zu, dass in vielen Fällen schon die Vorstellung, die Person müsse etwas tun, nicht passt. Wenn die therapierende Person die Vorstellung hat, ihr Gegenüber müsse etwas tun, wird das in den Präsuppositionen und im Auswahlprozess sichtbar, und es führt zu einer schlechten Passung mit dieser Person. Bei anderen Personen, zum Beispiel jemandem, der meine Frage nach den besten Hoffnungen oder dem gemeinsamen Projekt falsch verstanden hat und meint, ich hätte gefragt: „Was kann ich für Sie tun?“ oder „Was muss in dieser Sitzung geschehen, damit Sie das Gefühl haben, dass sie nützlich war?“, und antwortet: „Ich brauche von Ihnen ein paar Werkzeuge.“ Diese Antwort wird in meiner BFTC-Art, SFBT zu praktizieren, berücksichtigt. Sie wird einer der Fäden des Gesprächs sein. Und sie könnte durchaus Teil meiner Zusammenfassung werden, meines Vorschlags für ein Experiment oder dessen, worauf zu achten ist. Ich versuche, das Weltbild der Person zu verstehen und innerhalb davon zu arbeiten, auch wenn ich weiß, dass wir es in der Sitzung ko-konstruieren. Und ich hoffe, dass mir das hilft, die Passung zu entwickeln und aufrechtzuerhalten, die ich für entscheidend halte, um mit den Menschen, die zu mir kommen, eine nützliche therapeutische Wirklichkeit zu entwickeln.

Vielleicht ist das BRIEF-Modell die nächste Generation der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie, oder vielleicht hat es dem BFTC-Modell zu viele wichtige und nützliche Dinge genommen und ist ein Schritt zurück. Ich weiß es nicht. Ich möchte mehr Forschung sowohl zum Prozess als auch zur Wirkung sehen, um zu entscheiden, wo ich stehe.

Und vielleicht, vielleicht sollten wir alle, die wir Kurzzeittherapie praktizieren, das tun, was Steve de Shazer mehrmals in seiner Laufbahn getan hat: Wenn die Daten nicht zur Theorie passen, die Theorie ändern. Vielleicht sollten wir uns zumindest fragen, ob unser altes Diktum „kürzer ist besser“ eine nützliche Denkweise ist.