Einleitung

Komplexes Trauma, auch Entwicklungstrauma genannt, wird definiert als die Erfahrung mehrfacher, entwicklungsschädigender traumatischer Ereignisse, meist interpersoneller Art und mit frühem Beginn im Leben [1]. Diese Belastungen ereignen sich häufig innerhalb des Fürsorgesystems des Kindes und können kurz- wie langfristig äußerst negative Auswirkungen auf sein Wohlbefinden haben. Kinder, die mit Missbrauch, schwerer Vernachlässigung und extremer Not aufwachsen, haben ein höheres Risiko für schlechte körperliche und psychische Gesundheit [e.g., 2, 3], größere Schwierigkeiten im Elternverhalten [4–6] und die Fortsetzung von Misshandlung [7–9].

Junge Eltern, die ein komplexes Trauma erlebt haben, insbesondere jugendliche Eltern, sind besonders gefährdet für ungünstige Entwicklungsverläufe. Jugendliche Eltern haben geringere Bildungschancen, instabile Wohnverhältnisse, sozioökonomische Benachteiligung und begrenzte soziale Unterstützung [10–13]. Auch die Kinder junger Eltern haben ein höheres Risiko für ungünstige Verläufe, etwa ein niedriges Geburtsgewicht, eine erhöhte Morbidität im ersten Lebensjahr, mehr Verhaltensprobleme, ein höheres Risiko einer Fremdunterbringung, eine höhere Wahrscheinlichkeit, in soziale und wirtschaftliche Benachteiligung hineingeboren zu werden und darin zu verbleiben, sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit, selbst früh Eltern zu werden [13–19]. Daher ist es entscheidend, junge Eltern mit komplexer Traumaerfahrung zu unterstützen, um ihren Kindern bessere Entwicklungschancen zu sichern und intergenerationale Zyklen von Trauma und Misshandlung zu durchbrechen.

Eine Fülle von Forschungsergebnissen zeigt, dass sichere, stabile und fürsorgliche Beziehungen Säuglinge und Kinder vor den negativen Auswirkungen von Stress und Belastung schützen und helfen können, intergenerationale Zyklen von Trauma, Missbrauch und Vernachlässigung zu durchbrechen [20, 21]. Die frühe sozio-emotionale Entwicklung vollzieht sich im Kontext der Eltern-Kind-Beziehung, und eine höhere Qualität dieser Beziehung hängt positiv mit der sozio-emotionalen Entwicklung des Kindes zusammen [22–25]. Eine Stärkung des Elternverhaltens bietet Kindern somit ein besseres soziales Umfeld, das die Entwicklung sicherer Bindung und sozio-emotionaler Fähigkeiten unterstützt. Ein zentraler Aspekt des Elternverhaltens ist die Feinfühligkeit, definiert als die Fähigkeit, die Bedeutung hinter den Signalen des Kindes wahrzunehmen und zu interpretieren und prompt und angemessen darauf zu reagieren [26]. Sie ist zentral für die Entwicklung sicherer Bindung und für die Förderung einer gesunden sozio-emotionalen Entwicklung des Kindes [22–25, 27, 28].

Holding Hands Young Parents

Die Intervention Holding Hands Young Parents [HHYP; 29] wurde entwickelt, um junge Eltern mit komplexer Traumaerfahrung und ihre Kleinkinder zu unterstützen. HHYP zielt darauf ab, die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung zu verbessern, die Selbstregulation und Selbstwirksamkeit junger Eltern zu stärken und sie darin zu unterstützen, wirksamer auf Verhaltens- und emotionale Probleme ihres Kindes zu reagieren; sie gründet auf Prinzipien der Bindungstheorie [26, 30, 31], des Modells der biobehavioralen Synchronie [32, 33], der sozialen Lerntheorie [34, 35] und der Zwangsinteraktionstheorie (coercion theory) [36]. Sie hat somit Gemeinsamkeiten mit mehreren evidenzbasierten Elternprogrammen [e.g., 37–40]. Die Intervention umfasst zudem mehrere Anpassungen an die Bedürfnisse jüngerer Eltern mit komplexer Traumaerfahrung, darunter einen expliziten Fokus auf Fertigkeiten zur Verbesserung der elterlichen Emotionsregulation und eine zugeschnittene Psychoedukation zur sozio-emotionalen Entwicklung des Kindes. HHYP umfasst mehrere Vermittlungsformen mit robuster empirischer Evidenz aus Studien mit Familien, die von Misshandlung bedroht sind oder eine Misshandlungsgeschichte haben, darunter Video-Feedback [e.g., 41–43] und In-vivo-Coaching [e.g., 44–46].

Systematische Übersichtsarbeiten randomisierter kontrollierter Studien zu kurzzeitigen Elterninterventionen, die sich gezielt an jugendliche Eltern richten, haben gezeigt, dass diese Interventionen die mütterliche Feinfühligkeit und die Eltern-Kind-Interaktionen wirksam verbessern können [47, 48]. Die Übersichtsarbeiten legen jedoch nahe, dass ihre Rolle bei der Unterstützung jugendlicher Eltern begrenzt sein könnte und ein größerer Nutzen aus ihrer Kombination mit intensiveren Angeboten entstehen könnte, die breitere, mit sozialer Ausgrenzung verbundene Zielgrößen adressieren [48]. Daher wurde diese Intervention so konzipiert, dass sie im Rahmen vielschichtiger Hilfeangebote durchgeführt wird, die fortlaufendes Fallmanagement, Hausbesuche sowie Unterstützung bei Wohnen, Bildung, Beruf und/oder Alltagskompetenzen bieten.

Ziel war es, die Wirkungen von HHYP auf die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, die elterliche Selbstregulation und Selbstwirksamkeit, die psychische Gesundheit der Eltern und die Verhaltensprobleme des Kindes bei jungen Eltern mit komplexer Traumaerfahrung und ihren Kleinkindern zu untersuchen. Angesichts des frühen Entwicklungsstadiums der Intervention und der vulnerablen und heterogenen Population wurde eine Serie von A–B-Vergleichen mit Follow-up und randomisierten Baseline-Phasen als am besten geeignet angesehen. Aufgrund der Evidenzbasis der Interventionskomponenten wurde erwartet, dass sich die Indikatoren der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung verbessern. Konkret erwarteten wir, dass elterliche Feinfühligkeit, kindliches Engagement und dyadische Reziprozität im Verlauf der Intervention zunehmen und elterliche Intrusivität, kindlicher Rückzug und negative dyadische Zustände abnehmen. Wir erwarteten außerdem positive Effekte der Intervention auf die elterliche Selbstregulation und Selbstwirksamkeit, die psychische Gesundheit der Eltern, den Elternstress und die Verhaltensprobleme des Kindes (d. h. internalisierende und externalisierende Probleme).

Methode

Teilnehmende

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission für Humanforschung der University of Technology Sydney (ETH18-2949) wurden die Teilnehmenden über ein kommunales Programm für junge Eltern rekrutiert, das vielschichtige Angebote bereitstellt, darunter Fallmanagement, Hausbesuche, Wohnunterstützung, Elternbildung und Eltern-Kind-Spielgruppen (der Name des Programms wird zum Schutz der Vertraulichkeit nicht genannt). Die Rekrutierung begann im Juli 2018. Die HHYP-Intervention wurde von August 2018 bis Oktober 2019 durchgeführt. Die Behandlung fand in der Family Child Behaviour Clinic der University of Technology Sydney, Australien, statt. Die Teilnehmenden erhielten keine Vergütung, nahmen jedoch kostenfrei an der klinischen Intervention teil. Teilnahmeberechtigt waren Personen, die folgende Einschlusskriterien erfüllten: (a) Elternteil im Alter zwischen 16 und 25 Jahren mit einem Kind zwischen 6 und 48 Monaten; (b) vom Elternteil berichtete Schwierigkeiten in der Beziehung zum Kind; (c) eine in der Diagnostik festgestellte komplexe Traumageschichte. Komplexes Trauma wurde definiert als eine Vorgeschichte von Kindesmisshandlung, Exposition gegenüber häuslicher Gewalt oder Drogen- und Alkoholmissbrauch im familiären Umfeld. Dies wurde zunächst anhand von Informationen der Mitarbeitenden des kommunalen Programms gescreent und in der Diagnostikphase durch Selbstbericht mit dem Child Trauma Questionnaire [49] und klinischen Interviews bestätigt. Ausgeschlossen wurden Personen, die eines der folgenden Kriterien erfüllten: (a) eine Vordiagnose des Kindes mit schwerer Intelligenzminderung, Autismus-Spektrum-Störung (Stufe 2 oder 3), Taubheit oder Blindheit; (b) aktueller unbehandelter Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit des Elternteils; (c) Suizid- oder Tötungsgedanken oder ein erhebliches Risiko der Selbst- oder Fremdgefährdung; oder (d) aktuelle psychotische Symptome oder eine psychotische Störung.

Die endgültige Stichprobe umfasste 4 Mutter-Kleinkind-Dyaden. Acht Dyaden wurden von Mitarbeitenden des kommunalen Programms an die Intervention überwiesen, um ihre Bindungsbeziehungen, Selbstregulation, reflexive Kompetenz und herausfordernde Verhaltensweisen des Kleinkindes zu verbessern, und von der Erstautorin (JKR) auf ihre Eignung geprüft. Für geeignete Dyaden wurde anschließend ein Diagnostiktermin vereinbart. Die Mütter gaben beim ersten Termin ihre informierte Einwilligung für sich und ihre Kinder. Alle 8 überwiesenen Dyaden waren geeignet und absolvierten die Baseline-Diagnostik. Vier brachen in der Diagnostikphase oder in den ersten Wochen der Intervention aufgrund äußerer Umstände ab.¹ Die demografischen Merkmale der endgültigen Stichprobe sind wie folgt. Die Mütter waren zwischen 17 und 22 Jahre alt, ihre Kleinkinder zwischen 13 und 33 Monate. Alle Mütter waren bei der Geburt Teenager. Alle sprachen zu Hause hauptsächlich Englisch. Alle Mütter und ihre Kleinkinder waren in Australien geboren. Zwei beschrieben ihre ethnische Herkunft als Aboriginal Australian, zwei als kaukasisch. Der höchste Bildungsabschluss der Mütter reichte von Year 6 bis Year 10. Tabelle 1 enthält weitere Angaben zur in der Baseline erhobenen Kindheitstraumageschichte der Mütter.

Studiendesign und Ablauf

Das Studiendesign umfasste eine Serie von A–B-Vergleichen mit Follow-up und randomisierten Baseline-Phasen, repliziert über vier Dyaden. Die Rekrutierung einer vulnerablen, schwer erreichbaren Population und die begrenzten Aufnahmekapazitäten des Angebots, über das wir potenzielle Teilnehmende identifizierten, machten es schwierig, mehr als zwei Dyaden gleichzeitig einzubeziehen. Wir berichten die Ergebnisse gemäß den Richtlinien für Einzelfallberichte in Verhaltensinterventionen [SCRIBE; 50]. Die Teilnehmerinnen wurden zufällig Baseline-Phasen von 2 oder 3 Wochen zugewiesen. In jeder Studienphase nahmen die Mütter alle zwei Wochen an wiederholten Beobachtungserhebungen teil und füllten wöchentlich Elternfragebögen über eine sichere Online-Umfrageplattform aus. In der Behandlungsphase füllten sie alle Maße zu Beginn jeder Sitzung aus. Abbildung 1 zeigt das CONSORT-Flussdiagramm.

Messinstrumente

Die Mütter nahmen an einem halbstrukturierten klinischen Interview teil, das die Vorstellungsanliegen, Angaben zu Kind und Familie, Gesundheit und Entwicklung des Kindes, familiäre Beziehungen, soziale Unterstützung sowie die Familiengeschichte und das frühkindliche Umfeld des Elternteils erfasste. Zudem füllten sie eine Reihe strukturierter Fragebögen aus und nahmen in der Baseline, während der Behandlung und im Follow-up an Beobachtungserhebungen teil.

Demografische Angaben

Die demografischen Angaben umfassten Alter von Elternteil und Kind, Geschlecht, ethnische Herkunft, Bildungshintergrund, zu Hause gesprochene Sprache und Erfahrungen mit Fremdunterbringung.

Traumageschichte des Elternteils

Der Childhood Trauma Questionnaire, Kurzform [CTQ-SF; 49] ist ein Screening mit 28 Items zu Misshandlungsgeschichte, Vorliegen und Schweregrad von emotionalem, körperlichem und sexuellem Missbrauch sowie emotionaler und körperlicher Vernachlässigung. Der CTQ-SF wurde für Erwachsene und Jugendliche validiert und zeigt in klinischen und nichtklinischen Populationen gute psychometrische Eigenschaften [49, 51, 52]. In einer Bevölkerungsstichprobe betrugen die Cronbachs Alphas: 0.87 für emotionalen Missbrauch, 0.83 für körperlichen Missbrauch, 0.92 für sexuellen Missbrauch, 0.91 für emotionale Vernachlässigung und 0.61 für körperliche Vernachlässigung [49]. Das CTQ-Manual gibt für jede Subskala Schwellenwerte für vier Ausprägungsgrade von Missbrauch/Vernachlässigung an: keiner; mittel; schwer; extrem.

Eltern-Kind-Beziehung

Das Coding Interactive Behaviour [CIB; 53] ist ein globales Beobachtungs-Ratingsystem für Sozialverhalten und war das primäre Maß dieser Studie. Es umfasst 45 Codes, die von 1 bis 5 bewertet und zu mehreren Composites zusammengefasst werden, die wichtige Beziehungsaspekte abbilden, darunter elterliche Feinfühligkeit, elterliche Intrusivität, kindliches Engagement, kindlicher Rückzug sowie dyadische Interaktionen der Reziprozität und negativer Zustände. Das CIB wird typischerweise auf freie soziale Interaktionen zwischen zwei Beteiligten angewendet. Es wurde in zahlreichen Studien in vielen Kulturen mit Kindern vom Neugeborenen- bis zum Jugendalter validiert und weist gute psychometrische Eigenschaften auf [54]. Zu Beginn jeder Sitzung wurden fünf Minuten freies Spiel zwischen Elternteil und Kind auf Video aufgezeichnet. Die Videos wurden nach Abschluss der Behandlung codiert. Die Interaktionen wurden von drei Codierenden codiert, die eine CIB-Zertifizierung abgeschlossen hatten und auf eine Reliabilität von 85% in allen Codes trainiert waren. Zwei von ihnen waren von dieser Studie unabhängig und kannten weder den Status von Mutter und Kind noch die Reihenfolge der Sitzungen. Die dritte Codiererin (JKR) war die Erstautorin und die Klinikerin, die die Intervention durchführte. Die Interrater-Reliabilität wurde für über 39% der Interaktionen berechnet, und die Interrater-Übereinstimmung lag in allen Codes bei > 85% (Intraklassen-r = 0.90, Spannweite zwischen 0.80 und 0.98). Die Composites, die jeweils enthaltenen Codes und die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe waren wie folgt: Elterliche Intrusivität umfasst Zwingen, Übergehen, Ängstlichkeit und elterngesteuerte Interaktionen (α = 0.73). Elterliche Feinfühligkeit umfasst Anerkennen, Ausbauen, elterlicher Blick/gemeinsame Aufmerksamkeit, positiver Affekt, stimmliche Angemessenheit, angemessene Affektbreite, Einfallsreichtum, Loben, liebevolle Berührung und unterstützende elterliche Präsenz (α = 0.85). Soziales Engagement des Kindes umfasst Blick des Kindes/gemeinsame Aufmerksamkeit, positiver Affekt des Kindes, Zuneigung des Kindes zum Elternteil, Wachheit, Müdigkeit (umgepolt), Vokalisation des Kindes, Initiative des Kindes, kompetente Nutzung der Umgebung und kreatives Symbolspiel (α = 0.79). Kindlicher Rückzug umfasst negative Emotionalität, Rückzug, emotionale Labilität und Vermeidung des Elternteils durch das Kind (α = 0.64). Dyadische Reziprozität umfasst dyadische Reziprozität, Anpassung-Regulation und Flüssigkeit (α = 0.96). Negative dyadische Zustände umfassen Einengung und Anspannung (α = 0.62).

Elterliche Selbstregulation

Die Me as a Parent Scale [MaaP; 55] ist ein Selbstberichtsfragebogen mit 16 Items und 4 Subskalen, die globale Überzeugungen zu Selbstwirksamkeit, persönlicher Handlungsfähigkeit, Selbstmanagement und Selbstständigkeit messen, die theoretisch die Wahrnehmung elterlicher Selbstregulation ausmachen. Es werden ein Gesamtwert und Werte für jede Subskala berechnet. Die Mütter bewerteten die Items auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu) bis 5 (stimme voll zu). Die Items wurden gemittelt, sodass höhere Werte eine höhere elterliche Selbstregulation anzeigten. Die Fragen erfassen, wie sehr Eltern Aussagen zustimmen oder nicht zustimmen wie „Ich weiß, dass ich als Elternteil gute Arbeit leiste“ und „Ich werde meinen eigenen Erwartungen an die emotionale Unterstützung meines Kindes gerecht“. Die MaaP wurde für den australischen Kontext validiert und zeigt gute psychometrische Eigenschaften (Hamilton et al. 2014). In der vorliegenden Studie betrugen die Cronbachs Alphas: Selbstwirksamkeit; α = 0.84; persönliche Handlungsfähigkeit, α = 0.77; Selbstmanagement, α = 0.84, Selbstständigkeit, α = 0.91; und Gesamtwert, α = 0.94. Das ursprüngliche Studienprotokoll (bei der Erstautorin erhältlich) hatte außerdem vorgesehen, in jeder Phase täglich 4 Fragen dieser Skala über eine Smartphone-App vorzulegen. Die Rückmeldungen aller Teilnehmerinnen zeigten jedoch, dass dies angesichts ihrer sonstigen Lebensbelastungen nicht akzeptabel und zu aufwendig war.

Psychische Gesundheit

Die Depression Anxiety and Stress Scale [DASS-21; 56] ist eine Skala mit 21 Items, die aus drei Subskalen besteht: Depression (Symptome einer dysphorischen Stimmung wie Anhedonie, Hoffnungslosigkeit und geringes Selbstwertgefühl), Angst (Symptome ängstlichen Affekts wie Zittern) und Stress (allgemeine Anspannung, Reizbarkeit). Höhere Werte weisen auf eine stärkere Psychopathologie hin, wobei klinische Cut-off-Werte für jede Subskala leichte, mittlere, schwere und extrem schwere Symptome anzeigen. Für die Skalen der DASS-21 wurden gute psychometrische Eigenschaften nachgewiesen; sie erfassen sowohl den aktuellen Zustand als auch Veränderungen im Behandlungsverlauf [57, 58]. Die zur Berechnung des Reliable Change Index (RCI) verwendeten internen Konsistenzen wurden mit Cronbachs Alpha geschätzt: α betrug 0.88 für die Depressionsskala, 0.82 für die Angstskala und 0.90 für die Stressskala [59].

Elternstress

Der Parenting Stress Index 4th Edition Short Form [PSI-SF; 60] ist eine Kurzversion des Parenting Stress Index [61], eines weit verbreiteten und gut untersuchten Selbstberichtsmaßes für elterlichen Stress. Der PSI-SF umfasst 36 Items aus dem ursprünglichen PSI mit 120 Items. Der PSI-SF liefert einen Gesamtwert sowie Werte für folgende Subskalen: (1) elterliche Belastung, (2) dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktion und (3) schwieriges Kind. Die Items sind mit denen der Originalversion identisch. Höhere Werte im PSI-SF weisen auf eine stärkere Dysfunktion hin, wobei Gesamtstresswerte ab dem 90. Perzentil klinisch bedeutsamen Elternstress anzeigen [60]. Der PSI-SF hat in früheren Studien gute psychometrische Eigenschaften gezeigt [62–64]. Die Cronbachs Alphas betrugen: α = 0.88 für elterliche Belastung; 0.88 für dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktion; 0.89 für schwieriges Kind; und 0.95 für den Gesamtstress [63].

Emotionale und Verhaltensprobleme des Kindes

Die Child Behaviour Checklist 1.5–5 [CBCL/1.5–5; 65] ist ein weit verbreitetes, standardisiertes Elternurteil zu emotionalen und Verhaltensproblemen des Kindes. Die CBCL/1.5–5 umfasst 99 Items. Sie ergibt zwei Breitbandskalen (externalisierende und internalisierende Probleme) und eine Skala für Gesamtprobleme. Die CBCL hat in früheren Studien mit sehr unterschiedlichen Populationen gute psychometrische Eigenschaften gezeigt [66]. Die antwortenden Personen bewerten die Items auf einer Skala von 0 (trifft nicht zu) bis 2 (trifft genau zu). Höhere Werte zeigen stärkere Probleme an, wobei Werte ab dem 97. Perzentil klinisch bedeutsame Probleme darstellen [65]. Die Cronbachs Alphas betrugen: α = 0.89 internalisierende Skala; 0.92 externalisierende Skala, 0.95 Gesamtskala [65].

Behandlung

Das Behandlungsmanual von HHYP [29] umfasst 8 Einzelmodule von je 90 Minuten, die je nach Bedarf der Familie in unterschiedlicher Reihenfolge durchgeführt werden können. Jede Sitzung umfasste 50 Minuten mit dem Elternteil und 30 Minuten mit Elternteil und Kind, in denen die therapeutische Fachkraft den Elternteil von einem Beobachtungsraum aus im freien Spiel mit dem Kind coachte. Dies bietet Eltern die Möglichkeit, in der Sitzung erlernte Fertigkeiten zu üben und zu festigen und dabei in Echtzeit Rückmeldung zu ihrer Entwicklung zu erhalten. Die letzten 10 Minuten verbringen Elternteil, Kind und die fallverantwortliche Fachkraft, die den jungen Elternteil begleitet, gemeinsam. Ein optionaler zweiwöchentlicher Telehealth-Kontakt ermöglicht eine zusätzliche Beobachtung des Eltern-Kind-Spiels und das Lösen dringender elterlicher Anliegen. Das Manual enthält Behandlungsprotokolle und Arbeitsblätter für jede Sitzung. Es wurde erwartet, dass die Dyaden an mindestens 8 wöchentlichen Behandlungssitzungen teilnehmen und das Tempo der Behandlung dem individuellen Bedarf angepasst wird. Die Zahl der Präsenzsitzungen mit den Teilnehmerinnen dieser Studie lag zwischen 10 und 13, und die Module wurden in der im Manual vorgegebenen Reihenfolge durchgeführt. Dyade 1 nahm zusätzlich regelmäßig an zweiwöchentlichen Telehealth-Sitzungen teil, während die anderen Dyaden wöchentliche Sitzungen wahrnahmen und weniger zweiwöchentliche Kontakte wählten.

Diagnostik und Behandlung wurden von zwei der Verfassenden (JKR und AD) durchgeführt, approbierten Fachpersonen der Psychologie mit einem Masterabschluss in Klinischer Psychologie sowie Erfahrung und Ausbildung in traumainformierter Praxis. JKR, AD und JM entwickelten die Behandlung gemeinsam. Die klinische Supervision während der gesamten Studie übernahm ein erfahrener klinischer Psychologe (JM) mit klinischer und organisatorischer Erfahrung in traumabasierten Angeboten für Menschen mit belastenden Kindheitserfahrungen. Die beiden Forschenden, die als Therapierende tätig waren, nutzten eine im Behandlungsmanual enthaltene Implementierungscheckliste, die die in jedem Modul zu vermittelnden Kernkomponenten der Intervention aufführt. Alle Sitzungen wurden per Audio oder Video aufgezeichnet, und 25% der Behandlungssitzungen wurden ausgewählt und auf therapeutische Kompetenz (z. B. Rapport, inhaltliches Wissen, Sitzungsgestaltung) und die Einbeziehung der Manualinhalte jedes Moduls geprüft. Insgesamt waren die durchschnittlichen Kompetenzbewertungen hoch (4.75 auf einer 5-stufigen Skala), und alle bewerteten Sitzungen enthielten sämtliche im HHYP-Manual beschriebenen Kerninhalte. Diese Bewertung der therapeutischen Kompetenz diente als Indikator für die Behandlungstreue [67].

Datenanalyse

Für jede der CIB-Subskalen wurde separat ein lineares gemischtes Modell geschätzt. Das Modell hatte die Form:

Y_ij = β₀ + β₁Sitzung + β₂Behandlung + β₃Follow-up + β₄Sitzung·Behandlung + β₅Sitzung·Follow-up + u_i + e_ij

wobei i die Dyade indiziert, j die Sitzungsnummer indiziert, β₀ die Schätzung des Subskalenwerts in der ersten Sitzung ist, β₀ die Veränderung des Werts pro Sitzung in der Baseline-Phase, β₀ der Sprung zu Beginn der Behandlung, β₀ der Sprung am Ende der Behandlung, β₄ und β₅ Schätzungen der zusätzlichen Veränderung gegenüber β₁ in der Behandlungs- bzw. Follow-up-Phase, u_i der für jede Dyade geschätzte zufällige Achsenabschnitt (d. h. die Differenz des Werts in Sitzung 1 gegenüber dem Durchschnitt) und e_ij der Fehlerterm der Dyade. Dieses Modell erlaubt die Prüfung, ob sich die Veränderung über die Zeit (Sitzung) zwischen den Studienphasen unterscheidet und ob es zu Beginn und am Ende der Behandlungsphase eine deutliche Veränderung des Werts gibt. Für jeden der Koeffizienten wird das 95%-Konfidenzintervall (CI) geschätzt. Zufälliger Achsenabschnitt und feste Koeffizienten wurden kombiniert, um für jede Sitzungsnummer und jede Dyade eine Schätzung zu erhalten. Für die Koeffizienten wurden Profil-Konfidenzintervalle geschätzt, ohne Autokorrelation im Modell und mit homogen modellierter Residualvarianz.

Zusätzlich wurde der Reliable Change Index [RCI; 68] berechnet, um zu prüfen, ob es für jeden Einzelfall Verbesserungen von der Baseline bis zum Follow-up gab, und zwar bei den beobachteten Indikatoren der Qualität der Eltern-Kind-Interaktion (d. h. den CIB-Subskalen) sowie bei den Elternangaben zu eigenen psychischen Symptomen (DASS-21), Selbstregulation (MaaP), internalisierenden, externalisierenden und gesamten Verhaltensproblemen des Kindes (CBCL) und Elternstress (PSI-SF). Der RCI zeigt an, ob die Differenz zwischen Baseline- und Follow-up-Werten größer ist als eine Differenz, die allein durch zufälligen Messfehler entstanden sein könnte [68, 69]. Die Formel für reliable Veränderung ergibt sich, indem die Differenzwerte der Teilnehmerinnen (vor und nach der Intervention) durch den Standardfehler der Messung geteilt werden.² [68]. Werte größer als 1.96 stehen für eine reliable Veränderung. Da es für CIB und MaaP wiederholte Messungen in Baseline und Follow-up gab, wurden die Mittelwerte jeder Phase berechnet und zur Bestimmung des RCI verwendet.

Ergebnisse

Wir hatten 5 Follow-up-Sitzungen geplant, um einen längeren Follow-up-Zeitraum gemäß den Empfehlungen für eine robuste Methodik zu ermöglichen [i.e., 70]. Bei drei Dyaden war dies jedoch nicht möglich. Mutter 2 zog am Ende der Intervention aus ihrer betreuten Wohnform aus und hatte nicht mehr die Unterstützung ihrer Fallbetreuerin, die sie zu den letzten Follow-up-Sitzungen gefahren hätte. Mutter 3 war während der Intervention erheblichem familiärem Stress ausgesetzt und mit dem Kinderschutz befasst, was ihre Möglichkeit beeinträchtigte, an den letzten geplanten Follow-up-Sitzungen teilzunehmen. Auch Mutter 4 konnte das letzte Follow-up aufgrund familiärer Belastungen und Umbrüche nicht abschließen. Während der vorliegenden Studie traten keine unerwünschten Ereignisse auf. Tabelle S1 (siehe Zusatzmaterial) gibt die Zahl der Sitzungen jeder Dyade an.

Eltern-Kind-Beziehung

Tabelle 2 zeigt die Beta-Koeffizienten für die Veränderung über die Sitzungen und die Sprünge in den CIB-Subskalen zu Beginn und am Ende der Behandlung; die beobachteten Werte und die vom linearen gemischten Modell geschätzten Werte sind in Abb. 2 dargestellt. Die RCI der Einzelfälle sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Dyadische Reziprozität

Es gab Hinweise auf eine Veränderung der Reziprozität in der Behandlungsphase gegenüber der Baseline-Phase [Differenz von 0.17 (95% CI 0.01–0.33) pro Sitzung], schwache Hinweise auf eine ähnliche Veränderung im Follow-up-Zeitraum [0.16, (95% CI − 0.001 bis 0.33] und keine Hinweise auf Sprünge zu Beginn und am Ende der Behandlung.

Elterliche Feinfühligkeit

Die elterliche Feinfühligkeit verbesserte sich in der Behandlungsphase (0.15/Sitzung, 95% CI 0.01–0.33) und im Follow-up (0.16, 95% CI 0.003–0.25), es gab jedoch keine Hinweise auf einen Sprung zu Beginn und am Ende der Behandlung.

Kindliches Engagement

Über die Fälle hinweg gab es keine Hinweise auf einen Unterschied über die Sitzungen in der Subskala kindliches Engagement und keine Hinweise auf einen Sprung zu Beginn und am Ende der Behandlung.

Negative dyadische Zustände

Insgesamt gab es in keiner der Studienphasen Hinweise auf Veränderungen negativer dyadischer Zustände und keine Hinweise auf Sprünge zu Beginn und am Ende der Behandlung.

Elterliche Intrusivität

Insgesamt gab es in keiner der Studienphasen Hinweise auf Veränderungen der Intrusivität und keine Hinweise auf Sprünge zu Beginn und am Ende der Behandlung.

Kindlicher Rückzug

Insgesamt gab es in keiner der Studienphasen Hinweise auf einen Unterschied in der Veränderung des Werts für kindlichen Rückzug über die Sitzungen und keine Hinweise auf einen Sprung zu Beginn oder am Ende der Behandlungsphase.

Selbstberichtete Ergebnisse der Eltern

Tabelle 3 zeigt die RCI-Ergebnisse für die von den Eltern berichteten Ergebnismaße. Wie erwartet zeigten alle vier Teilnehmerinnen von der Baseline bis zum Follow-up eine reliable Veränderung in der MaaP-Gesamtskala sowie in den Subskalen Selbstständigkeit und Selbstwirksamkeit. Drei zeigten Verbesserungen in der Subskala persönliche Handlungsfähigkeit und zwei in der Subskala Selbstmanagement.

Wie erwartet zeigten alle vier Mütter in der DASS-21 eine reliable Veränderung beim Stress. Drei zeigten eine Verbesserung bei der Depression und eine bei der Angst. Eine Mutter (P4) berichtete einen Anstieg der Angst. Ihre qualitativen Rückmeldungen zeigten, dass dies mit zusätzlichen äußeren Faktoren zusammenhing, die ihr Angstniveau gegen Ende der Intervention beeinflussten (z. B. eine unerwartete Erkrankung in der Familie).

Im PSI-SF-Gesamtwert zeigten zwei Mütter eine reliable Veränderung des gesamten Elternstresses, zwei bei der elterlichen Belastung, eine bei der dysfunktionalen Eltern-Kind-Interaktion und eine in der Subskala schwieriges Kind.

Alle vier Mütter zeigten eine reliable Veränderung im CBCL-Gesamtwert, wobei drei eine reliable Veränderung in der externalisierenden CBCL-Subskala berichteten.

Diskussion

Zusammenfassung der wichtigsten Befunde und vorläufige Erklärungen

Wir führten eine vorläufige Evaluation der Elternintervention HHYP durch, die darauf abzielt, die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung zu verbessern, die elterliche Selbstregulation und Selbstwirksamkeit zu stärken und junge Eltern darin zu unterstützen, wirksamer auf Verhaltens- und emotionale Probleme des Kindes zu reagieren. Die Studie verwendete ein AB-Design mit Follow-up, repliziert über vier Dyaden, um die Intervention weiterzuentwickeln und den Behandlungsverlauf zu untersuchen.

Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass sich mehrere Aspekte der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung im Verlauf der Intervention verbesserten. Lineare gemischte Modelle auf Basis der Beobachtungsdaten zeigten Hinweise auf eine Verbesserung von Reziprozität und elterlicher Feinfühligkeit über die Behandlungsphase, keine Hinweise auf Veränderungen bei kindlichem Engagement, negativen Zuständen, Intrusivität oder Rückzug in derselben Phase und keine Hinweise auf Niveausprünge zu Beginn oder am Ende der Behandlung. Die Elternberichte zeigten auf Einzelfallebene Verbesserungen bei den Verhaltens- und emotionalen Problemen des Kindes, beim Stress, bei der elterlichen Selbstregulation und der elterlichen Selbstwirksamkeit; drei Mütter berichteten von der Baseline bis zum Follow-up eine Verbesserung depressiver Symptome. Eine Mutter zeigte eine positive Veränderung bei der Angst und zwei zeigten Verbesserungen beim Elternstress.

Obwohl die Dyaden Gemeinsamkeiten aufwiesen, etwa das Alter von Müttern und Kleinkindern, waren sie relativ heterogen, mit unterschiedlicher Traumageschichte, Beziehungsunterstützung, ethnischer Herkunft und unterschiedlichen Sorgen in Bezug auf das Kind. So zeigten die Dyaden 1 und 4 mehr Motivation und Offenheit, neue Fertigkeiten zu erlernen, und lebten in stabileren Verhältnissen als die Dyaden 2 und 3. Diese beiden Dyaden hatten insgesamt weniger Unterstützung, waren fortlaufend mit dem Kinderschutz befasst, hatten eine jüngere Vorgeschichte häuslicher Gewalt und Drogenkonsums, lebten in belastenden, instabilen Paarbeziehungen und fürchteten eine Herausnahme des Kindes. Möglicherweise trugen diese Faktoren zu den unterschiedlichen Ergebnismustern zwischen den Fällen bei, wie die individuellen Verlaufsgrafiken und RCI zeigen. In künftigen Programmevaluationen wäre es sinnvoll zu untersuchen, ob Motivation, Traumageschichte, aktuelle Beteiligung des Kinderschutzes und die Stabilität der Paarbeziehung der Mütter die Ergebnisse moderieren.

Einordnung der Ergebnisse in frühere Befunde

Die Befunde sind ermutigend, da elterliche Feinfühligkeit und Reziprozität beide wesentlich für sichere Bindung und die Förderung einer gesunden sozio-emotionalen Entwicklung des Kindes sind [22–25, 28]. Die Ergebnisse dieser Studie stimmen mit früheren Interventionsstudien überein [71, 72] und zeigen, dass sich Reziprozität und Feinfühligkeit durch eine Intervention verbessern lassen. Sowohl bindungsbasierte als auch auf sozialem Lernen beruhende Interventionen setzen an der Veränderung des Elternverhaltens an, um Veränderungen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Verhalten des Kindes herbeizuführen [e.g., 38–40, 73, 74]. Doch selbst wenn Interventionen auf die Veränderung des Elternverhaltens zielen, um die Eltern-Kind-Beziehung zu verbessern, haben nur wenige Studien der vorliegenden Literatur den Prozess der Beziehungsveränderung zwischen jungen Eltern und ihren Kleinkindern im Verlauf der Intervention Sitzung für Sitzung mit Beobachtungsdaten erfasst – eine Stärke dieser Studie.

Angesichts der beobachteten Verbesserungen im Eltern-Kind-Funktionieren könnten die Selbstberichtsbefunde der Eltern auf relativ ausgeprägte elterliche Attributionen über die Eltern-Kind-Beziehung hinweisen, Attributionen, die möglicherweise aus ihrer eigenen Erfahrung früher Belastung stammen. Sie könnten auch breitere, allgemeinere Sorgen über ihre aktuelle Situation und ihre Zukunftsperspektiven widerspiegeln. Eine Verbesserung der mütterlichen Selbstregulation, der elterlichen Selbstwirksamkeit, depressiver Symptome sowie der Verhaltens- und emotionalen Probleme des Kindes könnte für diese Familien längerfristigen Nutzen haben. So hat die Forschung gezeigt, dass Schwierigkeiten der mütterlichen Selbstregulation den Zusammenhang zwischen einer mütterlichen Misshandlungsgeschichte und Verhaltens- und emotionalen Problemen des Kindes moderieren [6] und das Risiko einer Fortsetzung der Misshandlung erhöhen [75]. Zudem sagt elterliche Selbstwirksamkeit günstige Ergebnisse für die Eltern-Kind-Beziehung, die elterliche Kompetenz und die sozio-emotionale Entwicklung des Kindes vorher oder trägt dazu bei und steht in negativem Zusammenhang mit elterlicher Depression und Angst [76–78]. Der negative Zusammenhang zwischen mütterlicher Depression und kindlichem Wohlbefinden ist gut belegt: Befunde zeigen, dass mütterliche Depression mit elterlicher Reizbarkeit, Feindseligkeit, Intrusivität, geringerer Feinfühligkeit und Rückzug einhergeht [79, 80] und zudem mit stärkeren Problemen des Kindes zusammenhängt, darunter internalisierende, externalisierende und allgemeine Psychopathologie [81]. Verbesserungen in diesen Bereichen sind daher vielversprechend.

Obwohl das gemischte Modell keine Verbesserungen beim kindlichen Engagement zeigte, ergab die Einzelfallanalyse, dass zwei der vier Kinder eine reliable Veränderung des Engagements aufwiesen. Die Zunahme von elterlicher Feinfühligkeit und kindlichem Engagement steht im Einklang mit dem Modell der biobehavioralen Synchronie [32, 33], nach dem Interaktionen zwischen Eltern und Kind das Verhalten des jeweils anderen von Moment zu Moment formen und wechselseitig reorganisieren. In unseren Befunden war der Effekt für elterliche Feinfühligkeit größer als für kindliches Engagement, was auf den möglichen Nutzen hinweisen könnte, gezielt an der elterlichen Feinfühligkeit anzusetzen, da sie vermutlich notwendig ist, damit sich das kindliche Engagement mit der Zeit verbessert. Möglicherweise brauchen stärkere Zuwächse beim kindlichen Engagement in einer Population mit erheblicher Komplexität und Traumageschichte mehr Zeit. Ebenso ist denkbar, dass sich kleine Veränderungen in diesen beobachtbaren Verhaltensweisen zu größeren Veränderungen in den Selbstberichtsmaßen der Eltern zu psychischer Gesundheit, elterlicher Selbstwirksamkeit, elterlicher Regulation und kindlichem Verhalten summierten. Schließlich ist möglich, dass die Beziehung von Mutter und Kind zur Therapeutin zur Verbesserung der selbstberichteten Symptome beitrug. Diese Vermutung wäre ein interessanter Ansatzpunkt für künftige Forschung.

Grenzen und Stärken

Wir räumen mehrere Grenzen dieser Studie ein. Obwohl die SCED-Methodik rigoros angelegt war, ist diese Population sowohl schwer erreichbar als auch schwer in Behandlung zu halten, was die Zahl der abgeschlossenen Fälle, die Daten der Follow-up-Phase und die Dauer des Follow-ups begrenzte und Schlussfolgerungen zu längerfristigen Effekten einschränkt. Diese Merkmale unterstreichen, wie notwendig behandlungsbezogene Forschung in diesem Bereich ist. Die Intervention war flexibel angelegt, um individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden; dies bedeutete jedoch, dass nicht alle Teilnehmerinnen gleich viele Sitzungen hatten, sodass keine eindeutigen Schlüsse darüber möglich sind, ob die Zahl der Sitzungen die Ergebnisse beeinflusst. Wir halten diese Flexibilität in der Durchführung für unerlässlich, um individuellen und komplexen Bedürfnissen zu entsprechen. Dyade 1 hatte deutlich mehr Telehealth-Sitzungen; die zusätzlichen Sitzungen schienen die Ergebnisse jedoch nicht zu verbessern, sodass sie vielleicht nicht zu substanzieller Veränderung beitrugen. Wir verwendeten außerdem kein formales Maß für soziale Validität, sammelten jedoch umfangreiche qualitative Daten von den Teilnehmerinnen und ihrem Unterstützungsteam, die zur Weiterentwicklung der Intervention genutzt wurden. Die qualitativen Rückmeldungen zeigten, dass die HHYP-Intervention sozial relevant, akzeptabel und wirksam war. Angesichts der großen Menge im Interventionsverlauf erhobener qualitativer Daten werden diese in einer gesonderten Publikation berichtet. Darüber hinaus wurde diese Studie über Teilnehmerinnen, nicht aber über Settings oder therapeutische Fachkräfte hinweg repliziert und zudem von den Personen durchgeführt, die die Intervention entwickelt hatten. Eine Replikation ist daher unerlässlich.

Eine Stärke dieser Studie ist, dass sie neben Elternberichten auch wiederholte Beobachtungsmaße einschloss. Die Kombination der Vermittlungsformen – darunter In-vivo-Coaching, Video-Feedback sowie getrennte Sitzungen mit dem Elternteil und mit der Dyade, die vom Behandlungsmanual geleitet, aber auch an individuelle Bedürfnisse anpassbar waren – ist eine Stärke der HHYP-Intervention. Wie erwähnt, gab es möglicherweise mehrere moderierende Faktoren, die das unterschiedliche Ergebnismuster der einzelnen Fälle erklären könnten. Faktoren wie die aktuelle Beteiligung des Kinderschutzes und die Stabilität der Paarbeziehung der Mütter schienen ihr Engagement, ihre Offenheit gegenüber Erziehungsschwierigkeiten und den Aufbau von Vertrauen zur Therapeutin zu beeinflussen. Wir sind daher der Ansicht, dass die Fähigkeit, tragfähige therapeutische Beziehungen aufzubauen, das Tempo des Programms anzupassen und gezielt auf bestimmte Bedürfnisse einzugehen, wesentlich für seine Wirksamkeit war.

Schlussfolgerungen und künftige Forschung

Diese Studie gibt wichtige Einblicke in den Prozess der Beziehungsveränderung zwischen jungen Eltern und ihren Kleinkindern im Verlauf einer Elternintervention. Sie liefert zudem vorläufige Belege für die Intervention Holding Hands Young Parents, durchgeführt im Rahmen eines umfassenden, vielschichtigen Hilfeangebots. Die fortlaufende Unterstützung durch die fallverantwortlichen Fachkräfte der Teilnehmerinnen war ein wichtiger Faktor, der die Teilnahme an unserer Intervention erleichterte. Die im gesamten Verlauf gewonnenen Rückmeldungen von Teilnehmerinnen und Mitarbeitenden werden zur Überarbeitung des Behandlungsmanuals genutzt.

Auch wenn die randomisierte klinische Studie (RCT) oft als „Goldstandard“ zur Bewertung der Wirksamkeit einer Behandlung gilt, ist sie für diese vulnerable Population keine ethisch vertretbare Option. Künftige Forschung könnte unsere Befunde erweitern, indem sie zeitgleiche Baselines mit unterschiedlichen Startzeitpunkten für jede Dyade einbezieht. Dies würde einen Vergleich über die Serien hinweg ermöglichen und kausale Schlussfolgerungen stärken [82, 83]. Wir schlagen vor, dass die nächste Forschungsphase eine größere Kohortenstudie ist, repliziert über Settings und therapeutische Fachkräfte hinweg, mit formalen Maßen sozialer Validität und einer Untersuchung möglicher Moderatoren. Unsere Befunde zeigen, dass es möglich ist, Eltern-Kind-Beziehungen in Familien mit komplexer Traumaerfahrung zu stärken, und dass junge Eltern bereit und in der Lage sind, positive Veränderungen herbeizuführen, um intergenerationale Zyklen von Belastung zu durchbrechen, wenn ihnen ausreichende Unterstützung angeboten wird.

Zusammenfassung

Diese Studie liefert eine vorläufige Evaluation einer dyadischen Intervention für junge Eltern mit komplexer Traumageschichte und ihre Kleinkinder, Holding Hands Young Parents (HHYP). Vier Mütter (17–22 Jahre) und ihre Kleinkinder (12–33 Monate) schlossen die Intervention ab, die darauf abzielt, die Eltern-Kind-Beziehung, die elterliche Selbstregulation, die elterliche Selbstwirksamkeit und die psychische Gesundheit sowie Verhaltens- und emotionale Probleme des Kindes zu verbessern. Wir verwendeten eine Serie experimenteller A–B-Einzelfalldesigns mit Follow-up und randomisierter Baseline. HHYP beruht auf der Bindungstheorie, dem Modell der biobehavioralen Synchronie und der sozialen Lerntheorie. Nach dem Screening wurden die Dyaden zufällig zwei- oder dreiwöchigen Baseline-Kontrollbedingungen zugewiesen und anschließend in einer universitären psychologischen Ambulanz behandelt. Die Baseline-Diagnostik umfasste halbstrukturierte klinische Interviews, standardisierte Elternfragebögen und Beobachtungsmaße der Eltern-Kind-Interaktionen. Im gesamten Verlauf fanden zweiwöchentliche Beobachtungserhebungen der Eltern-Kind-Beziehung und wöchentliche Elternfragebögen statt. Lineare gemischte Modelle zeigten Hinweise auf eine Verbesserung von Reziprozität und elterlicher Feinfühligkeit über die Behandlungsphase, keine Hinweise auf Veränderungen bei kindlichem Engagement, negativen Zuständen, Intrusivität oder Rückzug in derselben Phase und keine Hinweise auf Niveausprünge zu Beginn oder am Ende der Behandlung. Der Reliable Change Index zeigte von der Baseline bis zum Follow-up eine Verbesserung der von den Eltern berichteten Selbstregulation, Selbstwirksamkeit und Belastung sowie der emotionalen und Verhaltensprobleme des Kindes. Auch die selbstberichtete Depressivität zeigte bei drei der vier Mütter eine signifikante reliable Veränderung. Diese Studie gibt Einblick in den Prozess der Beziehungsveränderung zwischen jungen Eltern und ihren Kleinkindern im Verlauf von HHYP und liefert vorläufige Daten zum HHYP-Protokoll. Weitere Replikationen und Evaluationen sind erforderlich.