Introducción

En las últimas décadas, el uso de los sistemas de atención psicosocial y psiquiátrica ha aumentado en todo el mundo, aunque la incidencia y la prevalencia de los llamados «trastornos mentales» se han mantenido relativamente estables (Beeker et al., 2021). Un artículo reciente, al que responde este manuscrito, propuso el concepto de psiquiatrización como marco explicativo, describiendo múltiples procesos responsables de la difusión de conceptos y formas de tratamiento psiquiátricos (ibid): la psiquiatrización puede ser promovida por actores políticos o psiquiátricos (de arriba abajo), así como por la ciudadanía o las personas usuarias (de abajo arriba), y puede acarrear diversos efectos sociales negativos, como la ampliación de las categorías diagnósticas, un uso creciente de psicofármacos o la patologización de las dificultades de la vida. Por consiguiente, revisten especial importancia los conceptos psiquiátricos que previenen o al menos frenan los procesos de psiquiatrización.

Este artículo pretende presentar el enfoque del Diálogo Abierto (DA) y explorar su potencial para desarrollar formas de tratamiento o de apoyo menos psiquiatrizantes en las crisis psicosociales. El DA es un modelo de apoyo psiquiátrico en situaciones de crisis multiprofesional, continuo, orientado a las necesidades y ambulatorio, desarrollado inicialmente en Finlandia y aplicado después en más de 30 países. En el DA, la red social y la persona usuaria participan en la planificación conjunta del tratamiento y en el compromiso terapéutico desde el principio y a lo largo de todo el proceso terapéutico (a veces durante años si es necesario). Un elemento central es el recurso a las reuniones de red, en las que participan las personas usuarias y su entorno social o profesional, para posibilitar una comprensión mutua y más profunda de la crisis actual, así como para apoyarse en la creatividad y los recursos de la red y tomar decisiones conjuntas sobre los pasos siguientes. Todos los demás elementos del tratamiento, como la psicoterapia individual, la medicación, los cuidados de enfermería, el trabajo social y otros, se proporcionan e integran según las necesidades. En caso de hospitalización, el mismo equipo sigue trabajando con la persona afectada y con la red en su conjunto.

En Finlandia, donde se desarrolló el DA, las reuniones de red se inscriben en una reorganización específica de todo el sistema de ayuda, según los siguientes principios organizativos básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Beeker et al., 2021): ayuda inmediata en las crisis, idealmente en un plazo de 24 h (Aaltonen et al., 2011); participación de la red social mediante reuniones de red desde el inicio del tratamiento (Seikkula et al., 2011); flexibilidad y movilidad en función de las necesidades de la red en cuanto a frecuencia, lugar y participantes de las reuniones de red (Bergström et al., 2021); responsabilidad del equipo de tratamiento en la organización y la ejecución de todo el proceso de tratamiento; y (von Peter et al., 2019) continuidad psicológica, es decir, garantizar la continuidad de las relaciones y de las comprensiones compartidas a lo largo de todo el tratamiento. Así pues, el DA como enfoque depende de principios estructurales que permiten su aplicación, lo que puede exigir una remodelación sustancial del sistema de atención en salud mental en el que se inscribe.

La literatura existente describe los numerosos beneficios y efectos positivos del DA en los resultados de las personas atendidas (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2021). Entre otras cosas, se ha mostrado que su enfoque, en gran medida no institucional y no medicalizado, encaja bien con las perspectivas contemporáneas de derechos humanos, lo que sugiere que su perspectiva básica de red favorece una comprensión contextual y relacional del bienestar mental (von Peter et al., 2019). El DA abre un espacio en el que todas las personas participantes pueden expresarse en pie de igualdad, y pretende reforzar el respeto mutuo, la autonomía y la autodeterminación. En este sentido, parece un modelo adecuado para impulsar una reforma, urgentemente necesaria, de los sistemas de atención en salud mental en todo el mundo (Bartlett and Schulze, 2018; WHO, 2021).

Como complemento de esta idea, el presente trabajo sopesa el potencial del enfoque del DA para ofrecer apoyo de una manera menos psiquiatrizante. El manuscrito al que respondemos (Beeker et al., 2021) menciona la posibilidad de una despsiquiatrización, lo que demuestra que la psiquiatrización no es una vía de sentido único determinista. Por consiguiente, nos centraremos en lo que sigue en las potencialidades del enfoque del DA para despsiquiatrizar la atención en salud mental, ya sea revirtiendo una psiquiatrización ya producida, ya sea impidiéndola desde el principio. Nos centraremos en los procesos de despsiquiatrización de arriba abajo, en primer lugar porque el DA es un servicio de apoyo nacido en la psiquiatría y, por tanto, opera por definición de arriba abajo, y en segundo lugar porque quienes firmamos este artículo ofrecemos DA más que recibirlo, lo que implica también una perspectiva de arriba abajo. En términos de interacción, los efectos de arriba abajo del DA descritos pueden también desencadenar o reducir procesos de abajo arriba, cuyos efectos potenciales no se exploran aquí en detalle debido a nuestro papel en la práctica y la investigación del DA.

Efectos del Diálogo Abierto

Desde su desarrollo en Laponia Occidental, el Diálogo Abierto ha sido estudiado en cinco estudios de cohortes con trastornos psicóticos de primer episodio (Lehtinen et al., 2000; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), y actualmente se está llevando a cabo en el Reino Unido un amplio ensayo controlado aleatorizado por conglomerados (ensayo ODDESSI). Estos estudios de cohortes muestran resultados prometedores incluso en cuanto al potencial de despsiquiatrización del DA, entre ellos una reducción significativa de las hospitalizaciones (es decir, días de hospital y reingresos), así como tasas de recaída más bajas a lo largo del tiempo en todas las cohortes (Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2018). Además, los resultados muestran una reintegración en el trabajo y los estudios de hasta el 84% de las personas participantes y un uso considerablemente bajo e infrecuente de medicación neuroléptica, tanto al inicio (28–50%) como durante la intervención (11–29%) (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). En la comparación entre las distintas cohortes se describieron episodios psicóticos más cortos y menos graves, así como una reducción drástica (de hasta el 82%) de las personas atendidas con sintomatología residual. Asimismo, se observó una disminución del uso de los servicios psiquiátricos y de la frecuencia de las reuniones de red (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), y se recurrió significativamente menos a pensiones de invalidez que en los grupos de control históricos (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). En conjunto, en todas las cohortes de 1992 a 2005, los datos mostraron que los resultados del tratamiento obtenidos en cada caso se mantuvieron bastante estables durante todo el periodo o incluso mejoraron con el tiempo (Bergstrøm et al., 2018).

Los resultados de los estudios de cohortes de Laponia Occidental ofrecen una imagen alternativa a la del tratamiento tradicional de las crisis psicóticas, que se apoya en gran medida en el tratamiento farmacológico y se asocia a elevados costes socioeconómicos (Charlson et al., 2018; He et al., 2020). Además, los efectos descritos del DA indican que esta forma de apoyo tiene el potencial de contrarrestar, y quizá prevenir, una mayor expansión de los conceptos psiquiátricos y de los servicios de tratamiento psiquiatrizados en varios niveles (Beeker et al., 2021): un uso limitado de neurolépticos (Aaltonen et al., 2011), una menor incidencia de enfermedad mental y un uso más contenido de las categorías diagnósticas, y (Seikkula et al., 2011) una disminución global del uso de los servicios de atención psiquiátrica. Sin embargo, cabe señalar que estos resultados solo pudieron alcanzarse gracias a los amplios cambios estructurales en las áreas de influencia finlandesas participantes. Sigue sin estar claro en qué medida el DA tiene un potencial de despsiquiatrización similar sin estos cambios estructurales. Surge, por tanto, la pregunta: ¿de qué manera, o mediante qué elementos terapéuticos, se transmiten las potencialidades despsiquiatrizantes del DA? En la sección siguiente examinamos cinco aspectos potencialmente decisivos (Beeker et al., 2021): el uso del lenguaje (Aaltonen et al., 2011), los procesos de construcción de sentido (Seikkula et al., 2011), la concepción de la profesionalidad (Bergström et al., 2021), la promoción del diálogo y (von Peter et al., 2019) algunos aspectos estructurales del DA.

Uso del lenguaje

Además de la planificación del tratamiento, un objetivo primordial de las reuniones de red en el DA es fomentar entre las personas participantes un diálogo compartido y polifónico (es decir, que suscite múltiples perspectivas) mediante una forma específica de lenguaje (Seikkula et al., 2001; Seikkula and Trimble, 2005). Como se describe en sus principios (Olson et al., 2014), el apoyo en el marco del DA se basa en el uso de términos cotidianos y de un lenguaje o una terminología no psiquiátricos. En lugar de seguir ante todo una agenda determinada (por ejemplo, formulando preguntas diagnósticas), quienes facilitan la reunión de red prestan atención a las palabras y a las historias de las personas participantes de la red, advierten las expresiones y los temas que perciben como importantes para la red y los utilizan para seguir desarrollando ideas (por ejemplo, repitiendo enunciados concretos sin parafrasearlos ni interpretarlos). También es habitual permitir largos silencios y mostrar curiosidad por las palabras clave que parecen significativas. De este modo, las palabras clave pueden convertirse en conceptos subjetivos centrales para la comunicación entre las personas participantes de la red y en términos orientadores de la acción, útiles para planificar los siguientes pasos del apoyo. Con ello se fomenta y valora explícitamente la ambigüedad: se permite que coexistan distintos significados y modelos explicativos de las crisis psicosociales, que resultan esenciales para comprender y establecer relaciones entre las personas participantes de la red.

En lugar de utilizar un lenguaje medicalizante o conceptos y clasificaciones psiquiátricos, el apoyo del DA se centra en elaborar significados individuales, poner en diálogo relatos idiosincrásicos y emplear un lenguaje contextual anclado en la vida cotidiana. Los comportamientos y las interacciones no se explican mediante diagnósticos o conceptos clasificatorios (salvo que los planteen miembros de la red), sino que se comprenden contextualizándolos como adaptaciones a situaciones vitales estresantes o a las historias de vida de las personas o de la red. Así se hace posible una comprensión más profunda entre las personas participantes y se pueden encontrar soluciones de manera colaborativa. En este proceso se apoya a cada participante de la red para que aporte su propia perspectiva y encuentre sus propios términos y conceptos. En este contexto, por lo general se prescinde por completo de los enfoques explicativos psiquiátricos o psicológicos, o se ofrecen –como mucho– como una perspectiva entre muchas para comprender y explicar, mientras que las ideas del equipo clínico se sostienen con ligereza y se proponen con tacto.

Romper la soberanía interpretativa del lenguaje psiquiátrico es parte integrante del DA, lo que puede explicar buena parte de su potencial despsiquiatrizante. En lugar de recurrir al lenguaje y a los conceptos psiquiátricos, a menudo estigmatizantes (Rose and Thornicroft, 2010), o de utilizar tratamientos estandarizados diseñados para presentaciones clínicas específicas más que para las personas afectadas, las redes participantes adquieren una pericia singular sobre la explicación o la solución de su propia situación vital. Desde una perspectiva despsiquiatrizante, el lenguaje propio se preserva como herramienta para comprender y afrontar las crisis, lo que, a largo plazo, puede tener un potencial despsiquiatrizante, ya que fomenta modismos arraigados en la vida cotidiana de la red. En este sentido, cabe suponer también un efecto de abajo arriba, derivado del cultivo, por parte del DA, de una diversidad de lenguajes en relación con las crisis, ajustada a las realidades complejas de las personas implicadas y que ofrece así espacios de autoempoderamiento para afrontarlas, una hipótesis respaldada por investigaciones recientes (Bergstøm et al., 2019).

Procesos de construcción de sentido

El DA surgió del enfoque finlandés de tratamiento adaptado a las necesidades (Need-Adapted Treatment), desarrollado entre los años sesenta y ochenta en Turku, en cinco fases, en el marco del proyecto nacional finlandés sobre la esquizofrenia dirigido a personas afectadas por un primer episodio psicótico (Alanen, 2009). Este enfoque se desarrolló como un modelo de tratamiento integrador basado en la terapia familiar, la terapia de red y conceptos psicoanalíticos. Ello dio lugar a prácticas en las que se pide a las personas participantes que encuentren juntas, durante las reuniones de red, (nuevos) significados para la crisis actual. Las crisis se entienden de manera contextual como respuestas «naturales» a acontecimientos vitales difíciles, en lugar de explicarse mediante la psicopatología o correlatos neurobiológicos (Seikkula, 2019). Siempre se consideran significativas y comprensibles en el contexto de una vida concreta, con tal de escuchar atentamente o preguntar con cuidado, y se normalizan así como respuestas aprendidas ante una situación estresante.

Así, durante una reunión de red, el equipo escucha los aspectos significativos y «lógicos» de la respuesta de cada persona. Se ayuda a las personas participantes a encontrar explicaciones con sentido en lugar de enmarcar o entender un comportamiento como «erróneo» o «loco». En forma de un «intercambio conversacional de ida y vuelta» (Olson et al., 2014), tiene lugar entre las personas participantes de la red y el equipo un sutil proceso de comprensión y de respuesta, del que emergen poco a poco relatos con sentido que intentan captar los dilemas y las experiencias, a menudo indecibles, que están en la raíz de un síntoma dado. En una fase de crisis aguda, encontrar y comentar una sola palabra clave puede ser más importante que un relato explicativo completo. Esa única palabra puede explorarse en común para llegar a una comprensión compartida de la crisis en cuestión, haciéndola más comprensible para abrir a todas las personas nuevas posibilidades de actuar y de pensar.

Desde un punto de vista metodológico, el equipo profesional del DA trabaja de forma conjunta para apoyar el proceso de generación y de puesta en común de sentido de dos maneras distintas, relacionadas con la polifonía externa e interna durante el proceso de la reunión de red (Haarakangas, 1997; Seikkula, 2008). La polifonía externa u horizontal se produce cuando el equipo favorece la emergencia de los distintos puntos de vista de los miembros de la red, dando a cada participante la oportunidad de expresarse y prestando atención tanto a lo que se dice como a las expresiones no verbales. La polifonía interna, también llamada polifonía vertical, se refiere en cambio a la conciencia y el uso de las distintas voces interiores, tanto del equipo como de las personas participantes de la red, durante la reunión. En este sentido, las reuniones de DA pueden concebirse como lugares para compartir y coproducir conocimientos, significados, experiencias y sentimientos, en los que se valoran tanto las perspectivas profesionales como las legas, lo que deja un espacio suficiente para los procesos de despsiquiatrización.

Además, en ocasiones una o varias personas participantes de la reunión de red pueden intentar entender la crisis como el resultado de un problema biológico o médico, o con ayuda de la nosología psiquiátrica. Estas personas pueden reaccionar con decepción cuando el intercambio dialógico de la reunión genera también otras explicaciones u otros intentos de construir sentido. Pueden ser momentos difíciles, en los que se necesitan conocimientos psiquiátricos y también una profunda sensibilidad para comprender mejor las preguntas, los pensamientos y los sentimientos que pueden esconderse tras ese deseo de entender una crisis en términos médicos. Con bastante frecuencia, esta manera de entender es simplemente el resultado de un contacto previo con el sistema psicosocial, en el que se dieron por el camino este tipo de explicaciones. En este sentido, el DA puede entenderse también como una posibilidad de revisar estos procesos de psiquiatrización de abajo arriba, o al menos de cuestionarlos y convertirlos en un tema que explorar.

Concepción de la profesionalidad

Es evidente que este uso de un lenguaje no psiquiátrico, la promoción del diálogo y la actitud (dialógica) asociada tienen profundas implicaciones para el papel de quienes trabajan en el DA, incluido su efecto sobre la identidad profesional. Esto vale especialmente para la psiquiatría, cuyos profesionales deben plantearse qué tipo de pericia, qué competencias y qué conocimientos se necesitan para llevar bien una reunión de red, cuestiones que son objeto de un debate recurrente en la comunidad del DA (Holmesland et al., 2010; Borchers, 2014; Valtanen, 2019; Schubert et al., 2021). Lo que sí está claro es que la pericia central no reside en la transmisión de conocimientos por parte del personal de salud mental, sino en su capacidad para promover el diálogo y el intercambio igualitario de perspectivas (Seikkula et al., 2001; Olson et al., 2014). Los mandatos de tratamiento o las definiciones del problema no proceden unidireccionalmente del personal de salud mental, sino que surgen ante todo del diálogo entre las personas participantes de la reunión de red. Los miembros de la red deben poder decidir el contenido del intercambio, el foco y la frecuencia del apoyo, y si se necesita apoyo o no. Por su parte, el equipo puede ofrecer consejos tentativos sobre estas decisiones, pero su responsabilidad principal es facilitar y moderar los procesos dialógicos. Aporta la flexibilidad y la movilidad necesarias para responder a las necesidades de la red, con una continuidad suficiente del personal a lo largo de todo el proceso de tratamiento.

Cuando el equipo profesional de la reunión de red contribuye al intercambio, a menudo lo hace desde una perspectiva reflexiva y personal, apoyándose según convenga en las experiencias privadas y profesionales de sus integrantes. Por supuesto, puede aportar también conocimientos profesionales, pero sobre todo cuando la red lo solicita, y presentándolos entonces como una sola de muchas perspectivas posibles. Además, buena parte de sus aportaciones se ofrece en forma de una conversación reflexiva explícita entre profesionales, en presencia de toda la red, sobre lo que vive al presenciar el proceso de la red («equipo reflexivo») (Andersen, 2007; Schriver et al., 2019). Este tipo de reflexión, como manera de compartir la pericia profesional (Jacobsen et al., 2021), puede ser rechazada por la red mucho más fácilmente que una explicación aparentemente científica o medicalizada, que a menudo se introduce con una postura más de facto. Así, el equipo aporta sus propios pensamientos, sus conocimientos profesionales y sus experiencias de vida o de trabajo de manera interrogativa, en lugar de dominar la conversación de la red con terminología médica. Desde este punto de vista, el conocimiento y la pericia sobre la red están en la propia red, mientras que el equipo contribuye haciendo posible un intercambio dialógico.

Este enfoque exige a cada profesional adoptar una posición de «no saber», partiendo de que cada persona implicada en la red tiene su propia visión de la situación, que quizá ni siquiera resulte comprensible al principio (Anderson et al., 1992). La experiencia y la comprensión que una persona tiene de una situación no son evidentes por sí mismas y, por tanto, deben indagarse e intercambiarse abiertamente en la red. Aunque se hayan compartido distintas perspectivas en una red, nunca se puede estar seguro de que un punto de vista o un problema se haya comprendido, captado o reconocido realmente por completo. Por consiguiente, también hay que evitar las soluciones o decisiones precipitadas. Sobre todo en las crisis, esto contrasta fuertemente con los procesos habituales de la atención psiquiátrica, reacios al riesgo y en busca de seguridad. Un principio central en la puesta en práctica de las conversaciones de red es, por tanto, la tolerancia a la incertidumbre: mientras quienes facilitan mantienen una apertura interior a los procesos descritos, ofrecen un marco que posibilita el intercambio y crea la oportunidad de que se escuchen ideas y explicaciones de las crisis hasta entonces no oídas (Olson et al., 2014).

Una comunicación transparente y abierta (es decir, hacer accesibles a la red los propios pensamientos y sentimientos) es otro principio de la práctica del DA. Dado que las experiencias traumáticas y las experiencias de impotencia tienen gran importancia en el desarrollo de las crisis psicosociales, esta transparencia por parte del equipo puede favorecer una sensación de seguridad y de protección (Seikkula and Trimble, 2005; Seikkula et al., 2006). Así, la profesionalidad en el DA exige autenticidad al personal, que comparte abiertamente miedos, esperanzas y angustias. En lugar de «estar por encima» de una situación de crisis o a distancia de ella, se sitúa en medio de ella, en sentido tanto metafórico como concreto. Como las reuniones de red suelen celebrarse en domicilios particulares, el equipo del DA está de visita, se adapta al contexto y ofrece una capacidad de respuesta contextual a la crisis.

Así pues, el enfoque del DA exige una fuerte redefinición de lo que cuenta como profesionalidad. En las reuniones de red, quienes ejercen como profesionales participan ante todo como seres humanos con sentimientos y emociones, falibles y con razón en la incertidumbre ante la naturaleza compleja, dependiente del contexto e interaccional de las crisis. Por mucho que puedan aportar conocimientos acumulados mediante la formación o las experiencias de vida y de trabajo, las soluciones, explicaciones o respuestas concretas deben darlas las propias personas participantes de la red. Desde una perspectiva de despsiquiatrización, cabría sostener que el DA resignifica la imagen de la profesión psiquiátrica: en lugar de ser principalmente una autoridad experta sobre la naturaleza y el manejo de los trastornos o las enfermedades, se la ve ahora como especialista en facilitar conversaciones o interacciones dialógicas, que también pueden ser útiles para prevenir o contrarrestar la psiquiatrización de otros ámbitos de la vida.

Promover el diálogo

Además del uso del lenguaje descrito más arriba, en el DA se emplean otras prácticas para promover los intercambios dialógicos: la reflexión entre profesionales sobre el contenido o la estructura de una reunión de red, las preguntas relacionales o el cuidado de que todas las personas participantes tengan la misma voz. Las reuniones de red siempre se facilitan en equipo, lo que hace posibles reflexiones e intercambios abiertos (es decir, en presencia de la red) entre profesionales. El equipo se entiende como parte del diálogo y presta especial atención a la actualización del encuentro presente. Lo que ocurre en el aquí y ahora de una reunión de red suele ser más importante que los detalles de una larga historia clínica o las descripciones extensas de los síntomas. De ahí que este foco en el compromiso dialógico durante la reunión de red pueda permitir que emerjan nuevos significados o explicaciones, fruto de las interacciones y conversaciones reales entre los miembros de la red, con el potencial de encontrar soluciones relacionales y ligadas al contexto en lugar de soluciones psiquiatrizadas.

Además, el DA se distingue claramente de las prácticas psiquiátricas tradicionales por la participación activa de la red ampliada de las personas afectadas. Antes de la primera reunión (y de cada sesión posterior), se pregunta a las personas atendidas quién creen que tiene influencia en una crisis o durante ella y, por tanto, debería participar en una reunión de red. Los miembros de la red pueden ser familiares, amistades o incluso contactos en la administración, la empresa empleadora y otras personas de apoyo. Implicar a personas de trayectorias y contextos vitales diversos favorece un intercambio rico, con múltiples formas de conocimiento y maneras de ser. Las experiencias de violencia, las relaciones de poder, la desigualdad, la exclusión o el aislamiento son ejemplos de temas que se abordan con frecuencia y que señalan el enfoque social, pero también societal y micropolítico (y no solo médico), de este planteamiento. Así, las crisis dejan de quedar relegadas a espacios explícitamente designados y segregados. Los límites de la acción psiquiátrica son menos fijos y no están ligados a instituciones concretas ni limitados a un marco profesional reducido, médico o restringido. En cambio, el apoyo del DA en las crisis psicosociales significa reunir mundos diferentes y ponerlos en intercambio, lo que produce una realidad transformada para las personas implicadas. De este modo, el DA desplaza el foco del apoyo en crisis desde la pericia externa hacia diálogos conjuntos con múltiples actores, lo que reduce el riesgo de que la evaluación psiquiátrica se aleje de la realidad de las personas afectadas. Promover el diálogo podría así prevenir los procesos de psiquiatrización de arriba abajo en el ámbito de la evaluación psiquiátrica.

Aspectos estructurales del Diálogo Abierto

Los aspectos estructurales se refieren a cómo se aplica el DA en la práctica cotidiana y en el panorama más amplio de la atención en salud mental. El DA no es una intervención psicoterapéutica o médica manualizada. Sin embargo, sigue un conjunto de principios, identificados con fines de formación, investigación y aplicación, que se ponen en práctica o se recombinan de diversas maneras según las necesidades de la red (Olson et al., 2014). La apertura es, no obstante, un componente central de su aplicación. El DA está auténticamente adaptado a las necesidades, lo que por definición choca con los enfoques psiquiatrizantes de arriba abajo habitualmente utilizados en las instituciones psiquiátricas contemporáneas.

Además, como se ha mencionado, la implantación del DA en Finlandia fue acompañada de una reestructuración fundamental de las estructuras sanitarias locales. Ello supuso una importante reducción de camas hospitalarias y de unidades de hospitalización, y la priorización de los tratamientos ambulatorios y de proximidad (Seikkula et al., 2001). En consecuencia, las reuniones se celebraban en el entorno vital de la red: en sus domicilios, o en la escuela o el trabajo si así se deseaba. En este sentido, el DA presenta similitudes estructurales con diversos enfoques de atención integrada, como el trabajo de los equipos FACT o ACT, muchos de los cuales cuentan con una sólida base empírica (Gühne et al., 2018).

Otro objetivo importante era desarrollar una forma alternativa de apoyo en las crisis psicóticas capaz de reducir o prescindir de un enfoque principalmente psicofarmacológico en psiquiatría: un parámetro de resultado clave era la medida en que el DA ayudaba a eliminar la necesidad de medicación neuroléptica o a reducirla. Este foco por sí solo muestra con qué seriedad el DA ha intentado encontrar respuestas no medicalizantes a las crisis psicosociales y maneras no medicalizantes de afrontarlas. En este sentido, el DA puede verse como una herramienta de desmedicalización de los servicios psiquiátricos, un objetivo que parece central para la despsiquiatrización (Beeker et al., 2021).

Con las reuniones de red en el centro del apoyo y una comprensión contextual de las crisis, el DA puede entenderse como una forma sistémica de terapia. Las crisis psicosociales, la responsabilidad de su aparición y la(s) salida(s) se reparten entre varios hombros. Así, el DA rompe con la infraestructura profundamente individualizante de los enfoques psiquiátricos tradicionales, que permiten que los procesos de psiquiatrización sigan extendiéndose. De hecho, puede entenderse como un medio para despatologizar a la persona y, en su lugar, contextualizar una crisis creando una comprensión situada sobre el trasfondo de una red social más amplia. Así, el DA pretende devolver la responsabilidad de comprender, manejar o superar las crisis a más de una persona y, entendido de un modo algo más amplio, a la propia sociedad. Todas las personas de la red social deberían ser consultadas y sentirse capacitadas para comunicarse y trabajar juntas en la búsqueda de soluciones a situaciones extraordinarias, mientras que los enfoques psiquiátricos habituales tienden a atribuir esta responsabilidad principalmente a una sola persona, la persona afectada.

Al mismo tiempo, que estos aspectos estructurales entren en juego depende en gran medida de la naturaleza del contexto asistencial. En muchos países, algunos de los principios mencionados solo pueden aplicarse de forma limitada porque los sistemas de atención en salud mental están muy fragmentados y orientados al apoyo individual, de modo que apenas ofrecen oportunidades para un trabajo de apoyo continuo y sistémico. Con todo, si el DA se aplica en su forma completa (finlandesa), los aspectos estructurales mencionados podrían contribuir a su potencial despsiquiatrizante.

Advocatus Diaboli

Para nosotros es importante no presentar el DA como una solución integral para despsiquiatrizar el apoyo en las crisis psicosociales. Ciertamente, el diálogo quizá no sea la solución principal a todos los problemas planteados. Además, el DA no está libre de algunos efectos psiquiatrizantes y probablemente no pueda estarlo del todo. Al fin y al cabo, se ha desarrollado de forma gradual, a lo largo de muchos años y principalmente por profesionales de la psiquiatría o de la salud mental. Así, aunque el DA se haya apoyado sin duda, con los años, en conceptos y teorías diversos y anclados de manera transdisciplinaria, tiene su origen en discursos y prácticas psiquiátricos y no puede separarse de ellos en sus orígenes, su orientación y sus conceptos.

Por poner un ejemplo más concreto, el riesgo psiquiatrizante del DA puede transmitirse a través de su enfoque de proximidad: pese a los efectos positivos indiscutibles de las formas de tratamiento de proximidad, sobre todo en comparación con la hospitalización clásica (Gühne et al., 2018), trasladar el apoyo psicosocial al entorno vital de las personas usuarias es, ante todo, un proceso formalmente psiquiatrizante. Cuando se lleva un concepto psiquiátrico al domicilio de alguien, este puede llegar potencialmente a más personas en su entorno de vida privado y moldear así el papel de la psiquiatría en la vida cotidiana, con bastante independencia del tipo, la orientación o la calidad del apoyo ofrecido.

En segundo lugar, y desde una perspectiva algo más amplia, el DA se basa también en el supuesto, extendido al menos en los países occidentales e individualistas, de que la atención a las crisis psicosociales requiere una respuesta institucional. En lugar de afrontar estas crisis colectivamente dentro de la sociedad, su manejo se ha delegado en el personal de una institución, que cobra por ello, está formado para ello y, en consecuencia, siempre aporta un abanico limitado de respuestas posibles.

En tercer lugar, el DA, tanto en su aplicación original en Finlandia como en la mayoría de los casos actuales, se aplica dentro de marcos médico-psiquiátricos, es decir, dentro de los sistemas de atención en salud mental. Este contexto de aplicación moldea poderosamente la manera en que se aplica el DA (Von Peter et al., n d). Las normas legales sobre el reconocimiento profesional y los requisitos de la atención, las posibilidades de facturación o de reconocimiento del trabajo realizado o las condiciones organizativas concretas de un sistema asistencial son solo algunos ejemplos de las muchas maneras en que el diseño concreto de un sistema sanitario puede influir en la aplicación de cualquier enfoque de salud mental.

En cuarto lugar, la mayor parte del personal de las instituciones que ofrecen actualmente DA en el plano internacional pertenece en gran medida a profesiones psiquiátricas. Por lo general, se ha socializado de forma convencional en instituciones psiquiátricas o psicosociales y a menudo solo recibe la formación en DA en una etapa avanzada de su carrera. En este sentido, al menos el desarrollo del Diálogo Abierto con apoyo de pares (Peer-Supported Open Dialogue, POD) es una evolución prometedora (Razzaque and Stockmann, 2016), que podría favorecer la orientación democrática y no jerárquica del DA (Bellingham et al., 2018). Al mismo tiempo, la propia inclusión de pares con experiencia propia en los servicios psiquiátricos existentes plantea una y otra vez interrogantes sobre la apropiación y la alineación con las rutinas y los roles del tratamiento psiquiátrico, que también están estrechamente ligados a la cuestión del potencial psiquiatrizante del DA.

Estos ejemplos dejan claro que el enfoque del DA tampoco puede estar libre de efectos psiquiatrizantes. La psiquiatrización, como concepto, describe una evolución de la sociedad en su conjunto que ya está muy avanzada en muchas sociedades occidentales y que, por tanto, es efectiva. En la mayoría de los casos, el DA se enseña y se aplica dentro de los sistemas de atención en salud mental existentes, lo que limita, a veces drásticamente según el contexto, sus posibilidades de responder a las crisis psicosociales de forma despsiquiatrizante. Aunque se adopta principalmente en los servicios públicos de salud mental (Pocobello et al., 2021), en algunos contextos el DA lo aplican también asociaciones independientes como «Offener Dialog e.V.» en Leipzig, donde se ofrece de forma voluntaria y al margen de la lógica de la atención psiquiátrica (es decir, sin necesidad de diagnóstico, sin obligación de documentar o acreditar el cumplimiento de un mandato de tratamiento médico y sin uso de psicofármacos). Sin embargo, estos proyectos seguirán siendo una excepción o podrían hundirse antes de zarpar si no cuentan con una base de financiación adecuada.

Conclusión

El objetivo de este trabajo era sopesar el potencial despsiquiatrizante del apoyo a las crisis psicosociales con el enfoque del DA. Aunque este enfoque adaptado a las necesidades tiene su origen en discursos y prácticas psiquiátricos y se aplica en ese marco en la mayoría de los casos, el DA encierra cierto potencial de despsiquiatrización. Como se ha mostrado, este potencial ha quedado demostrado por los resultados de los estudios de cohortes mencionados. Además, puede explicarse teóricamente por la lógica del enfoque del DA, por la manera de tratar el lenguaje, por el papel del personal en el trabajo con la red y por cómo está configurado este enfoque de tratamiento, tanto estructuralmente dentro del sistema de atención en salud mental como en su aplicación cotidiana.

Hay que decir que la manera en que se ofrece el DA puede diferir notablemente de la manera en que lo viven las personas usuarias. Como se ha indicado al principio, solo podemos ofrecer una perspectiva de arriba abajo, debido a nuestro papel en la profesión de salud mental, en la práctica del DA y en la investigación. Por tanto, nos resulta difícil valorar si el DA puede también propiciar procesos de cambio despsiquiatrizantes en la sociedad. Esto podría ser objeto de investigaciones posteriores, al igual que una investigación transdisciplinaria que examine críticamente si nuestro análisis, más bien conceptual, de las potencialidades despsiquiatrizantes del DA se sostiene en la práctica. Se necesitan datos empíricos, tanto en el plano de la salud pública como en el local, para confirmar que el enfoque del DA lleva a tratar el sufrimiento psíquico de una manera menos psiquiatrizante que otros enfoques de tratamiento.

Además, cabe preguntarse si los efectos descritos del enfoque del DA en Finlandia requieren una contextualización temporal, ya que en la época de estas cohortes la psiquiatrización de la sociedad no estaba tan avanzada como hoy. En las últimas décadas, la psiquiatría ha adoptado cada vez más un modelo neurobiológico reduccionista (Bracken et al., 2012), que ha transformado también disciplinas afines, como la psicología, el trabajo social, etc., así como a la sociedad en su conjunto. Así pues, ¿pueden reproducirse hoy los resultados despsiquiatrizantes del DA, pese a este proceso aparentemente irreversible?

En este contexto, vemos actualmente el peligro de que el DA sea apropiado para servir de bonito manto que cubra un sistema de tratamiento (y social) médico-psiquiatrizante. Este peligro es aún más pertinente porque los llamamientos a sistemas de apoyo psicosocial más democráticos, basados en los derechos humanos, empoderadores u orientados a la recuperación parecen multiplicarse, pero a menudo sin la voluntad ni la reflexividad suficientes para cambiar las rutinas habituales (Von Peter and Zinkler, 2021). En este contexto, el principio primordial de apertura del DA invita más bien a llenar y ocupar el enfoque con contenidos e ideologías propios, incluidos conceptos y procedimientos médicos. Por tanto, que el DA pueda tener o no un efecto despsiquiatrizante no es evidente, sino que depende de cómo se aplique y de que exista el contexto asistencial necesario.

Ha habido y sigue habiendo amplios debates en la comunidad del DA sobre hasta qué punto debe formalizarse el DA, entre otras cosas para poder demostrar e investigar la fidelidad de su aplicación. Mientras que algunos estudios señalan resistencias a la estandarización y a criterios replicables de formación y evaluación (Alvarez Monjaras, 2019; Florence et al., 2020; Hopper et al., 2020), se han desarrollado distintas escalas para evaluar la fidelidad organizativa y la adherencia clínica (Olson et al., 2014; Alvarez-Monjaras et al., 2021; Lotmore et al., 2021). Estas escalas operacionalizan bien los aspectos esenciales del DA y se están utilizando en relación con el ensayo inglés antes mencionado y en próximos estudios. Sin embargo, una descripción más detallada del DA tiene también el inconveniente de limitar su apertura adaptada a las necesidades en la aplicación, con todos los peligros de un uso intervencionista, al prescribir quizá con demasiada rigidez qué soluciones se encuentran (o deberían encontrarse), de qué manera y para qué problemas.

Por último, el DA no es una panacea. Como se ha dicho, el diálogo quizá no sea la solución principal a todas las formas de crisis de salud mental. En una entrevista, Sandy Steingard, especialista en psiquiatría, señaló los peligros de idealizar el DA (Steingard, 2020), presentándolo como la solución mágica para cualquier problema psicosocial. El DA también es obra humana, falible, y no se ajusta a todas las situaciones de crisis. Una promoción excesivamente dogmática no hace justicia a estas circunstancias y puede suscitar falsas esperanzas o expectativas en las personas usuarias, su entorno cercano, el personal y otras partes interesadas. Estudios de cohortes internacionales intentarán aclarar cuándo, en qué condiciones y de qué maneras tiene sentido la aplicación del DA. De hecho, el DA puede considerarse solo uno de los componentes necesarios para lograr los cambios urgentemente necesarios en el sistema de atención en salud mental.