Introducción

Ante el actual aumento de las necesidades de salud mental infantil, las terapias breves basadas en la evidencia resultan muy prometedoras para ofrecer a las familias una atención eficiente y eficaz. Las intervenciones con videofeedback se utilizan con frecuencia en las terapias diádicas entre figura parental e hijo o hija para favorecer una parentalidad positiva y buenos resultados en la infancia. Sin embargo, el videofeedback no es habitual en las terapias familiares sistémicas que implican a ambas figuras parentales y a los hermanos y hermanas. El presente artículo ofrece una descripción y una ilustración clínica de una terapia sistémica ultrabreve denominada Lausanne Family Play – Brief Intervention (LFP-B).

Un enfoque sistémico de la salud mental infantil

Un enfoque sistémico de la salud mental infantil considera que los síntomas surgen de las relaciones familiares y de los patrones de interacción, que estos los mantienen y que los síntomas, a su vez, influyen en ellos (Carr, 2019). Al elaborar un plan de tratamiento, las terapias sistémicas tienen en cuenta tanto el motivo de consulta del niño o la niña (por ejemplo, ansiedad, dificultades de conducta) como las contribuciones sistémicas al problema (es decir, los patrones problemáticos de interacción familiar) (Nichols & Tafuri, 2013). Las terapias familiares sistémicas son eficaces con niños, niñas y adolescentes que presentan trastornos externalizantes e internalizantes, y favorecen además la implicación de las familias y su permanencia en el tratamiento (Retzlaff et al., 2013; von Sydow et al., 2013).

Pese al papel esencial de todos los miembros de la familia en la aparición o el mantenimiento de los síntomas de salud mental infantil, la investigación sigue centrándose en los subsistemas de la relación entre figura parental e hijo o hija y conyugal, con escasa representación de los subsistemas coparental y fraterno (Perez-Brena et al., 2022). Los padres varones quedan a menudo al margen (Parent et al., 2017) y, cuando se les incluye, las intervenciones se dirigen más a la parentalidad que a la coparentalidad (Fabiano & Caserta, 2018).

La unidad coparental tiene un impacto específico en el bienestar psicológico infantil. Por ejemplo, una síntesis metaanalítica de estudios longitudinales mostró que una coparentalidad que funciona bien es un predictor significativo del cambio en el ajuste psicológico infantil, sobre todo en muestras de mayor riesgo (Teubert & Pinquart, 2010). La coparentalidad puede mejorarse con éxito mediante intervenciones basadas en la evidencia. Sin embargo, los estudios de intervención que incluyen a parejas coparentales suelen dejar a la criatura fuera de la intervención o no evalúan los resultados en la infancia, y a menudo se centran en la psicoeducación más que en las interacciones coparentales (Eira Nunes et al., 2020; Fabiano & Caserta, 2018). El LFP-B responde a estas lagunas incluyendo a todos los miembros de la familia en una evaluación lúdica exhaustiva, subrayando el papel central de las interacciones coparentales en la vida familiar y situando los síntomas de la criatura en el centro de la evaluación y del videofeedback.

Terapias diádicas y videofeedback

El videofeedback basado en la observación conductual de las interacciones familiares puede servir de «puerta de entrada» al cambio en las familias, al centrar la atención y facilitar la conversación sobre los patrones de conducta problemáticos (Fukkink, 2008; Stern, 2004). Aunque la observación del juego y el videofeedback se usan poco en las terapias familiares, suelen ocupar un lugar central en las terapias diádicas entre figura parental e hijo o hija. Por ejemplo, el trabajo pionero de observación conductual de Colwyn Trevarthen sentó las bases de la Video Interaction Guidance, que se apoya en los conceptos clave de intersubjetividad y parentalidad sensible para mejorar la relación entre la figura parental y la criatura mediante el videofeedback (Kennedy et al., 2017). Las terapias basadas en la sensibilidad y en el apego para la primera infancia también integran con frecuencia la observación conductual y el videofeedback (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Otras intervenciones con videofeedback respaldadas por la evidencia para madres, padres y sus hijos e hijas pequeños son la Interaction Guidance (McDonough, 1995), el método Marta Meo (Aarts, 2000), la Video Intervention to Promote Positive Parenting (Juffer et al., 2008) y el Video Interaction Project (Cates et al., 2018). El uso del videofeedback con familias se traduce, entre otros beneficios, en una mejora de las interacciones entre figuras parentales e hijos o hijas y en una reducción de los síntomas en la infancia (Fukkink, 2008). Aunque el videofeedback se utiliza cada vez más en las terapias familiares, incluidas las sistémicas (Iles et al., 2017; Kemenoff et al., 1995; Olhaberry et al., 2017), sigue siendo un ámbito poco estudiado. El LFP-B es una intervención con videofeedback derivada del extenso trabajo de observación familiar de Fivaz-Depeursinge y Corboz-Warnery (1999).

La necesidad de terapias sistémicas breves

Es necesario ofrecer terapias familiares sistémicas eficientes y accesibles, dadas las necesidades no cubiertas de atención en salud mental infantil (Merikangas et al., 2011), que se han agravado desde el inicio de la pandemia de COVID-19 (Harrison et al., 2022; Madigan et al., 2023). Las terapias breves tratan eficazmente una serie de trastornos desde la primera infancia hasta el final de la adolescencia (Schleider & Weisz, 2017), y hay pruebas de que las terapias más breves son tan eficaces como las más largas, o incluso más (Bakermans-Kranenburg et al., 2003; Weisz et al., 2017). En un metaanálisis de 50 ensayos controlados aleatorizados (n = 10,508 jóvenes), la juventud con problemas psiquiátricos se benefició de una sola sesión de intervención, con independencia de la gravedad del problema, del estado diagnóstico y de la edad (Schleider & Weisz, 2017). Las intervenciones conductuales centradas en las personas cuidadoras y en la familia tuvieron un efecto significativo y positivo sobre la sintomatología de salud mental. Estos resultados son alentadores, ya que las intervenciones ultrabreves pueden abordar múltiples problemas sistémicos interrelacionados en la atención a la salud mental infantil.

Los paradigmas de juego familiar de Lausana

El modelo ultrabreve que proponemos tiene su origen en los paradigmas Lausanne Trilogue Play y Lausanne Family Play (LTP y LFP; Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 1999), herramientas de evaluación observacional breves y semiestructuradas, desarrolladas para tender puentes entre la teoría de los sistemas familiares y la ciencia del desarrollo. Estas herramientas sirven para examinar la dinámica intrafamiliar, para considerar la contribución de cada persona cuidadora, su relación coparental (la manera en que las figuras parentales colaboran en su papel de cuidado) y el papel central del niño, la niña o los hijos e hijas en las interacciones familiares (McHale et al., 2018). Los paradigmas permiten la observación sistemática de las interacciones entre dos personas cuidadoras y la criatura (LTP); cuando hay hermanos o hermanas, se ha utilizado tradicionalmente la denominación Lausanne Family Play (LFP).¹ Las interacciones se graban en vídeo y después se puntúan según el modo en que la familia coopera para alcanzar los objetivos implícitos de la tarea (Frascarolo et al., 2011).

Estas tareas de juego nacieron en la evaluación clínica y en la investigación. Se han utilizado para ofrecer consultas mediante videofeedback a constelaciones familiares y contextos culturales muy diversos, tanto en investigación como en servicios comunitarios (Fivaz-Depeursinge & Philipp, 2014; McHale et al., 2018). Además, Olhaberry et al. (2017) aplicaron el LTP con una intervención de videofeedback a 80 tríadas madre-bebé-padre, con resultados prometedores en la calidad de las interacciones coparentales, diádicas y triádicas. Por último, el LFP se ha utilizado para evaluar a familias con niños y niñas pequeños con el fin de determinar en qué parte del sistema familiar centrar la terapia (Philipp et al., 2018).

Aunque el LFP se ha empleado ampliamente como herramienta de evaluación clínica y, en menor medida, en el marco de la consulta y la terapia, el presente artículo propone un uso novedoso del LFP como intervención sistémica manualizada y ultrabreve para apoyar a la infancia y a sus familias. Concretamente, el LFP-Brief Intervention (LFP-B) ofrece una intervención con dos personas cuidadoras y el niño o la niña (y sus hermanos y hermanas, cuando procede). El LFP-B se aplica en solo tres sesiones, con el objetivo de mejorar la relación coparental y el sistema familiar y de reducir la sintomatología de salud mental infantil. A continuación presentamos una versión resumida del manual del LFP-B (Philipp, 2023), incluidos los fundamentos sistémicos del modelo.

Esquema del LFP-B

Contexto

Este artículo se centrará en el uso del LFP-B con niños y niñas de 12 meses a 10 años, la franja de edad más frecuente en nuestro equipo clínico del LFP-B. Nuestro servicio forma parte de un centro de salud mental infantojuvenil situado en un gran entorno urbano marcadamente multicultural (Statistics Canada, 2019). Por lo general, las familias acuden al centro por iniciativa propia y el departamento de admisión las clasifica mediante entrevistas y medidas como el Strengths and Difficulties Questionnaire (Goodman, 1997), o bien llegan derivadas internamente por otras personas del equipo clínico. Solo las familias que cumplen criterios de gravedad «moderada» a «grave», frente a «leve», se derivan a equipos de tratamiento como el nuestro. Se considera que esta población es adecuada para la intervención, dada la evidencia a favor de las intervenciones sistémicas, breves y familiares con muestras clínicas infantiles (Brendel & Maynard, 2014; Retzlaff et al., 2013; Schleider & Weisz, 2017; von Sydow et al., 2013). No atendemos a niños, niñas ni familias en crisis aguda.

Visión general

El LFP-B tiene varias características definitorias (Frascarolo et al., 2011): es observacional y no se basa en el relato parental ni en la entrevista clínica, lo que ofrece una vía de entrada singular al funcionamiento de la familia; está estandarizado en su disposición y en su desarrollo (por ejemplo, colocación de los asientos, forma de dar las consignas, uso de juguetes estandarizados), lo que permite comparaciones entre familias y dentro de una misma familia (por ejemplo, cambio a lo largo del tiempo, respuesta a la intervención); es triádico (o, cuando hay hermanos o hermanas, multipersonal), lo que arroja luz sobre el funcionamiento de los distintos subsistemas y de la familia en su conjunto; y se graba en vídeo, lo cual resulta útil para catalizar el cambio en los patrones de interacción familiar (Fukkink, 2008).

El servicio del LFP-B se considera ultrabreve, ya que suele completarse en tres sesiones (Figura 1): una evaluación lúdica exhaustiva que incluye un LFP con ambas figuras parentales y la criatura (sesión 1), una breve consulta psiquiátrica centrada en el niño o la niña con la pareja parental (sesión 2) y una única sesión de intervención con videofeedback con la pareja parental (sesión 3). Es poco habitual que las familias necesiten más que la sesión única estándar de videofeedback, aunque la ofrecemos si es necesario. A continuación nos centramos en las sesiones 1 y 3 y en el análisis clínico, ya que son propios del LFP-B (mientras que la breve consulta psiquiátrica puede realizarse según la práctica clínica habitual).

Sesión 1. Evaluación lúdica exhaustiva

La evaluación lúdica exhaustiva, grabada en vídeo, dura unos 90 min. La tarea principal es un LFP de 10 a 12 min, que se describe a continuación. Nuestra evaluación lúdica exhaustiva incluye también tareas secundarias, que por razones de espacio no se detallan aquí, entre ellas interacciones diádicas entre cada figura parental y la criatura y una tarea adicional de juego con toda la familia (un pícnic simulado; Lausanne Picnic Task, Frascarolo & Favez, 2005). Estas tareas se analizan del mismo modo que el LFP, con los conceptos clave descritos más abajo en el apartado sobre el análisis clínico. A veces sirven también para extraer temas secundarios relativos a la dinámica diádica entre figura parental e hijo o hija, a la fraterna y a la de toda la familia. Puede obtenerse más información sobre cada tarea en el manual inédito, disponible previa solicitud.

Disposición del LFP

Los miembros de la familia se sientan alrededor de una mesa redonda, con una sola cámara que filma de frente a los niños y las niñas. Justo detrás de ellos hay un gran espejo que capta los rostros de las figuras parentales. En la tarea se utilizan juguetes estandarizados: animales agresivos, teléfonos de juguete, cucharas o espátulas y calcetines largos de gran tamaño. Al comienzo de la evaluación se dan a la familia consignas para jugar en la secuencia siguiente: (i) una figura parental juega con el niño, la niña o los hijos e hijas mientras la otra está simplemente presente (parte 1); (ii) se invierten los papeles (parte 2); (iii) ambas figuras parentales juegan juntas con la criatura o las criaturas (parte 3); y (iv) la pareja parental interactúa entre sí mientras los niños y las niñas se las arreglan por su cuenta, sin levantarse de la mesa (parte 4). Se indica a la familia que la tarea completa dura de 10 a 12 min y que avise a quien conduce la evaluación cuando termine la secuencia.

Aparte del marco básico y de la duración total, no se da ninguna otra indicación sobre cómo llevar a cabo la tarea. La manera en que la familia pasa de una parte a la siguiente, el tiempo que dedica a cada parte, el modo en que cada miembro mantiene su papel en cada parte y la forma en que gestiona la tarea de jugar en familia, en todas sus configuraciones, forman parte del proceso de evaluación. Por ejemplo, la capacidad de seguir las consignas o las reglas es en sí misma clínicamente significativa: ¿percibe la familia las consignas como reglas rígidas, como orientaciones o como algo que se puede pasar por alto? Cabe señalar que las figuras parentales a menudo olvidan, malinterpretan, pasan por alto o descartan la parte 4, en la que deben hablar entre sí mientras los niños y las niñas se las arreglan por su cuenta. Es importante que quien conduce la evaluación lo anote y lo explore con la familia durante el videofeedback.

Existen distintas variantes del LFP para bebés, para niños y niñas de más edad y para adolescentes, así como para otras configuraciones familiares (por ejemplo, familias monoparentales o familias numerosas). Recientemente adaptamos la tarea a una plataforma virtual, como exigía la pandemia de COVID-19.

Puesta en común

Justo después del LFP tiene lugar una breve conversación de 5 a 10 min con la o el clínico, que permite tres procesos importantes: (i) ofrece a la familia un espacio para expresar cualquier incomodidad con la tarea (y al equipo clínico, la ocasión de normalizar y validar su experiencia); (ii) aclara con la familia si las interacciones fueron representativas de su vida cotidiana; y (iii) prepara el terreno para la reflexión sobre sus interacciones familiares que se pedirá a las figuras parentales durante la siguiente sesión de videofeedback. Por ejemplo, exploramos si los niños y las niñas se comportaron de manera previsible o inesperada; empezamos a explorar las hipótesis parentales sobre la conducta de sus hijos e hijas y comenzamos a evaluar la flexibilidad con la que piensan en ellos. El equipo clínico puede empezar también a trasladar un «problema del niño» a un marco familiar. Asimismo, preparamos explícitamente a la familia para la sesión de videofeedback, explicándole que en la siguiente sesión veremos vídeos de los puntos fuertes y de las dificultades de su familia.

Análisis clínico

Tras la evaluación lúdica exhaustiva, el equipo clínico revisa las grabaciones para seleccionar los fragmentos adecuados para la sesión de videofeedback, atento a los puntos fuertes, a los aspectos preocupantes y a los síntomas de la criatura. La selección de los fragmentos lleva entre 45 y 90 min, según la realice una sola persona del equipo o se haga en un formato de docencia o de sesión clínica. El proceso se guía por principios clínicos y sistémicos clave. A continuación describimos los temas de nuestro análisis —la coparentalidad (límites y patrones) y los síntomas de la criatura—, así como el carácter recíproco de las interacciones familiares.

Coparentalidad

La relación coparental se ha conceptualizado como el aspecto central de la vida familiar, en el que «las alianzas coparentales positivas sostienen no solo a la criatura, sino también a cada figura parental y a cada relación entre figura parental e hijo o hija» (McHale & Irace, 2011, pg. 25). Las dimensiones de la relación coparental incluyen el apoyo mutuo, las decisiones sobre la crianza, el reparto de tareas y la gestión de las interacciones familiares (Feinberg, 2002); se han relacionado con el ajuste psicológico infantil (Teubert & Pinquart, 2010) y han mejorado con éxito tras intervenciones sobre la coparentalidad (Eira Nunes et al., 2020). La idea de que las interacciones coparentales están «anidadas» en las interacciones familiares, también cuando se abordan los síntomas de salud mental infantil, es lo que orienta la evaluación, el análisis y el videofeedback del LFP (Frascarolo et al., 2011). Al analizar la relación coparental solemos considerar los temas de los límites y de los patrones regidos por reglas (Carr, 2015).

Límites

Un principio sistémico fundamental, propuesto por Minuchin (1974), es que la familia es un sistema con límites, organizado en subsistemas (Carr, 2015). Un examen atento de las interacciones familiares puede sacar a la luz problemas en los límites entre el subsistema parental y el filial. Una unidad coparental cooperativa se caracteriza por una buena comunicación y por el apoyo mutuo en el ejercicio de la parentalidad (en lugar de desautorizarse). Este enfoque unido de la coparentalidad, descrito como coparentalidad cohesiva, se muestra coordinado en las observaciones familiares: es cálido, centrado en la criatura y equilibrado en cuanto a la implicación de cada figura parental (Tissot et al., 2019). En el contexto de un LFP, buscamos puntos fuertes como una figura parental activa que juega claramente con la criatura o las criaturas, con una implicación recíproca por parte de estas. Los miembros activos de la familia pueden mirar a la figura parental «simplemente presente» como referencia social o para compartir el disfrute, pero en general siguen implicados en el juego activo. Cabe destacar que la figura parental «simplemente presente» sostiene la interacción prestándole atención, sin atraer la atención hacia sí ni dirigir el juego.

En cambio, cuando los límites entre el subsistema parental y el filial se difuminan, surgen problemas en forma de coaliciones (Frascarolo et al., 2011). En una coalición de vinculación, la criatura está ligada a una figura parental y la otra queda excluida o se retira. En un LFP, esto puede aparecer como una criatura «ligada» a una figura parental que excluye a la otra, jugando juntas durante la parte 3 (cuando ambas figuras parentales deberían estar activas con la criatura), sin tomar como referencia a la figura parental «excluida», sin invitarla a participar ni responder a sus señales.

Una coalición de desvío (también llamada de «chivo expiatorio») implica que la conducta de la criatura (a menudo problemática) sirve para desviar la tensión o el conflicto coparental. En este caso, puede que las figuras parentales solo se unan para disciplinar a la criatura y que, por lo demás, su comunicación y su parentalidad estén descoordinadas. Esta coalición de desvío puede aparecer durante la parte 4, cuando la pareja parental debe estar implicada activamente en la interacción mutua mientras la criatura se las arregla sola. En respuesta a la tensión coparental del momento, la criatura puede portarse mal o intentar de otro modo disipar la tensión entre las figuras parentales, difuminando así el límite entre la pareja parental y la criatura que era el objetivo de la parte 4. Este desvío puede iniciarlo la criatura o las figuras parentales y, como muchos de los temas aquí tratados, resultar sutil en el contexto de la observación clínica.

Por último, en una coalición por triangulación se produce una violación competitiva de los límites, en la que las figuras parentales se disputan la alianza de la criatura. Suele verse mejor en la parte 3 (ambas figuras parentales activas con la criatura), cuando cada una ignora las ideas, los gestos y las señales de la otra e introduce sin cesar nuevas actividades en el juego (lo que muestra su falta de coordinación). En este caso, la criatura puede repartir su atención a modo de intermediaria y acabar retirándose por sobreestimulación.

Patrones

Las interacciones familiares siguen un patrón regido por reglas y recursivo, caracterizado por roles, rutinas y rituales familiares tácitos o encubiertos (Carr, 2015). En el LFP-B, gracias a la observación sistemática de las familias (y al videofeedback), las reglas familiares encubiertas y tácitas se hacen explícitas (Carr, 2015). Este proceso ayuda a las figuras parentales a reflexionar sobre esas reglas, a abordarlas o a invertirlas para mejorar el funcionamiento familiar.

La primera transición del LFP ofrece la primera oportunidad de considerar los roles o los modos de comunicación regidos por reglas. En ese momento, la familia debe decidir de forma implícita o explícita (o no decidir en absoluto) qué figura parental empezará como «figura parental activa». Las múltiples transiciones del LFP ofrecen otras ocasiones de observar estas negociaciones coparentales, es decir, si se comunican, y cómo, las decisiones (por ejemplo, ¿quién empieza?) o las necesidades y los deseos (por ejemplo, ¿puedo unirme ya al juego?). Entre los aspectos preocupantes pueden figurar dejar que la criatura decida, que las figuras parentales recurran a ella para mediar (por ejemplo, «¿Con quién quieres jugar primero?») o una decisión unilateral de una figura parental (por ejemplo, una de ellas decide empezar a jugar con la criatura sin negociarlo con la otra). Anotamos la comunicación verbal y no verbal entre las figuras parentales, desde gestos sutiles hasta interrupciones ruidosas, que la otra parte puede advertir o no.

Los patrones de conducta regidos por reglas aparecen con frecuencia en las partes 1 y 2, cuando debe haber una figura parental activa y otra «simplemente presente». La facilidad con que la figura parental simplemente presente consigue permanecer atenta al juego entre la otra figura parental y la criatura o las criaturas, y entrar en resonancia con él, sin inmiscuirse ni desconectarse por completo, refleja su respeto por los roles familiares y por la alianza familiar. En un caso vimos a una madre que, en el papel de «simplemente presente», se inclinaba muy cerca del juego entre el padre y la criatura, lo que sugería cierta dificultad para ceder el papel principal en la interacción familiar. Cuando le tocó a ella ser la figura parental activa, el padre, en el papel de simplemente presente, parecía desconectado, quizá reflejando un papel que le resulta familiar, el de quien se retira o queda excluido. Una vez más, aunque sutiles, estas observaciones son notables y pueden sacar a la luz dinámicas encubiertas relacionadas con los límites familiares, los roles coparentales y la comunicación. Estas hipótesis se contrastan con la pareja parental durante la sesión de videofeedback.

El síntoma en la criatura

En nuestro análisis del LFP consideramos también cómo se manifiesta en las interacciones familiares el motivo de consulta relativo a la criatura. En efecto, al tratarse de un centro de salud mental infantojuvenil, aunque las familias puedan estar preocupadas por sus interacciones familiares o por su coparentalidad, las personas cuidadoras suelen ser derivadas (o acudir por iniciativa propia) por preocupaciones sobre el ajuste emocional, conductual o psicológico de su hijo o hija. Considerar con detenimiento el motivo de consulta en relación con los procesos sistémicos que operan en la familia forma parte de una evaluación exhaustiva (Nichols & Tafuri, 2013). Siempre que es posible, identificamos en el análisis del LFP los síntomas que presenta la criatura, por sutiles que sean, para mostrar a las personas cuidadoras que sus preocupaciones se escuchan (durante el videofeedback). Esta validación es fundamental para la alianza terapéutica. A su vez, les permite explorar distintas posibilidades que subyacen a la conducta que motiva la consulta (entre ellas, aunque no solo, la dinámica coparental y familiar en juego).

Buscamos en la criatura síntomas como portarse mal, negarse a jugar con una de las figuras parentales o mostrar signos o síntomas como desregulación emocional, apego excesivo, negativa a participar, conductas autolesivas o huida. Por ejemplo, si la pareja parental refiere problemas de control de impulsos, prestaríamos más atención a una criatura que habla por encima de las consignas de quien conduce la evaluación o a la que le cuesta permanecer sentada a la mesa. Estos fragmentos se utilizan durante el videofeedback con la pareja parental para explorar si reflejan las dificultades que viven con la criatura en casa.

Jerarquías circulares

Las jerarquías circulares reflejan el carácter recíproco o transaccional de las interacciones familiares. En ellas, la alianza coparental y las respuestas de la criatura (incluidos sus síntomas) se informan mutuamente y se ajustan la una a las otras (McHale et al., 2018). Reconocer que un cambio en la conducta de una persona conlleva inevitablemente un cambio en todos los miembros de la familia saca la culpa de la conversación, al tiempo que reconoce el papel de cada miembro de la familia en las dificultades (Carr, 2015). En nuestras formulaciones consideramos tanto cómo surgieron los patrones familiares como hacia dónde pueden evolucionar. Por ejemplo, pensemos en una coalición de vinculación observada en la parte 3 del LFP, cuando ambas figuras parentales deberían jugar con la criatura pero esta parece jugar casi exclusivamente con una de ellas. Se anima al equipo clínico a buscar tanto conductas excluyentes en la díada ligada como conductas de retirada en la figura parental excluida, de modo que pueda formularse una causalidad circular. Durante el videofeedback con las personas cuidadoras se abren entonces varias direcciones para pensar el cambio (por ejemplo, ¿cómo podría implicarse más la figura parental excluida o cómo podría la figura parental ligada invitar a la excluida a la interacción?).

Sesión 3. Videofeedback

La sesión de videofeedback es el núcleo del LFP-B: sirve para «poner un espejo delante de las figuras parentales» (Fukkink, 2008, pg. 905), con el foco puesto en la unidad coparental, que actuará como catalizadora del cambio en los patrones de interacción familiar. Los niños y las niñas no participan en la sesión de videofeedback, pero se les informa de que sus figuras parentales volverán para aprender maneras de ayudar a la familia a llevarse mejor. Quien conduce la sesión y las personas cuidadoras revisan fragmentos seleccionados, lo que permite a estas vivir sus relaciones familiares desde una perspectiva nueva (Frascarolo et al., 2011). Tras ver cada fragmento, se anima a las personas cuidadoras a reflexionar y dar sentido a las interacciones, así como a explorar posibles vías de cambio. También es relevante el modo en que el videofeedback se utiliza para suscitar noticias de la diferencia: «cuando se dan dos [o más] descripciones de los mismos acontecimientos, la diferencia de perspectivas aporta noticias de la diferencia…» (Carr, 2015, pg. 23). Aplicado al LFP-B, suscitar la perspectiva propia de cada persona cuidadora sobre cada fragmento, además de las aportaciones de quien conduce la sesión, introduce noticias de la diferencia en el sistema familiar. Las familias pueden entonces replantear sus dificultades como problemas del sistema familiar y, a su vez, adaptarse.

Por lo general, el equipo clínico muestra a la familia un fragmento que ilustra un punto fuerte, otro que ilustra el motivo de consulta relativo a la criatura y otro que ilustra un aspecto que las figuras parentales pueden cambiar. Se orienta a las personas cuidadoras antes de cada fragmento, describiendo qué parte de la evaluación van a ver y si lo que se pretende mostrar es un punto fuerte, un síntoma de la criatura o un aspecto preocupante. Se pueden volver a reproducir los fragmentos o dirigir la atención de la pareja parental hacia determinadas conductas de uno o varios miembros de la familia. Se anima a las figuras parentales a dar sentido al material de forma colaborativa, entre sí y con quien conduce la sesión. El papel de quien conduce la sesión consiste en validar las emociones que surgen, normalizar las experiencias (cuando procede) y facilitar la conversación. Se le anima a dejar primero que las figuras parentales reflexionen sobre el fragmento y a compartir solo después otras observaciones, contenidos psicoeducativos o hipótesis que puedan ayudar a catalizar el cambio. La sesión de videofeedback sirve para destacar lo que funciona bien y para arrojar luz sobre la necesidad de un cambio de conducta. De forma conjunta, la pareja parental y quien conduce la sesión coconstruyen una comprensión de los patrones de interacción de la familia, en la relación mutua y con la criatura, y destacan objetivos de cambio compartidos.

Todas las familias suficientemente buenas pueden caer a veces en patrones problemáticos, y la mayoría de las familias en dificultades se encontrarán a veces en patrones suficientemente buenos. Cuando evaluamos a una familia, prestamos atención al conjunto: ¿lo pasan bien en general y hacen un trabajo suficientemente bueno, pasando la mayor parte del tiempo en una dinámica coparental cohesiva? ¿O, en conjunto, tienen dificultades?

Ilustración clínica

Rikki es una niña de 9 años que tiene un hermano pequeño, Theo, de 4 años. Sus padres, Kim y Rashid, consultan preocupados por las conductas de Rikki en casa y en el colegio, entre ellas estallidos emocionales con ellos y acoso dirigido contra Theo.² Los padres de Rikki no estaban de acuerdo sobre la mejor manera de gestionar sus conductas.

Se trató de una evaluación familiar virtual, una modalidad habitual durante la pandemia. Como es propio del LFP-B, fue el primer contacto de la familia con el equipo clínico, aparte de la programación de las citas. Esta familia tuvo tres sesiones en total: la evaluación lúdica exhaustiva, una revisión de salud mental (es decir, una breve evaluación diagnóstica de la niña) y una sesión de videofeedback (Figura 1). La sesión comenzó con un LFP (en su versión para familias con dos criaturas), seguido de evaluaciones diádicas de Rikki con cada uno de sus padres. Terminó con el Lausanne Picnic Game.

En la sesión de videofeedback, la terapeuta a cargo del caso mostró dos fragmentos de «puntos fuertes» que ilustraban el carácter lúdico de cada uno de los padres y su capacidad para seguir la iniciativa de Rikki en el juego. Después pasó a presentar el fragmento que ilustraba el síntoma de la niña: un pulso entre Kim y Rikki para recoger los juguetes al terminar una de las tareas de juego. A los padres el fragmento les resultó familiar, y Rashid reconoció que él también puede enzarzarse en este tipo de luchas de poder con Rikki. La terapeuta validó además que el pulso que habíamos visto «quizá no fuera tan intenso como puede llegar a serlo a veces». Los padres coincidieron en que las conductas de Rikki se intensifican con frecuencia, con golpes y patadas, y a veces causan lesiones leves (por ejemplo, moratones).

En ese momento los padres parecían cómodos en la sesión: los tres primeros fragmentos habían consolidado la alianza terapéutica. Ahora se trataba de introducir parte de la comunicación problemática entre ellos.

T: En los próximos fragmentos quiero centrarme en los momentos de transición, cuando teníais que pasar de una tarea a la siguiente. Esos momentos de transición pueden decir mucho sobre cómo se comunica la familia a la hora de tomar decisiones. Quiero enseñaros algunos de los momentos delicados de esas transiciones para que podamos pensar en ellos juntos.
(La terapeuta muestra un fragmento en el que la pareja discute cuánto debe durar el juego: 12 minutos por parte o 12 minutos en total. Al final llaman a la terapeuta para que resuelva el desacuerdo).
(La pareja se ríe al verlo)

T: Veo que os reís; ayudadme a entender qué estáis viendo.

M: Que yo tenía razón.

P (a regañadientes): Vale, tenías razón.

T: Lo que me interesa, creo, es qué veis en la manera en que lo gestionasteis entre los dos.

M: Supongo que tenemos muchas peleas en las que nos quedamos atascados y luego…

P: Sí, y cada uno quiere tener razón.

M: Sí, tenemos que comprobar quién tiene razón, hasta en Google.

T: ¿O sea que necesitáis, por así decirlo, subcontratar?

Los dos: Sí
(Dan entonces más ejemplos y cuentan que a veces escriben a alguna amistad para que opine).

La terapeuta utilizó la observación de que los padres la habían llamado para resolver su discusión como ejemplo de un patrón en su estilo de comunicación. Introdujo pronto en la conversación la hipótesis de la «subcontratación», porque este patrón había aparecido claramente a lo largo de toda la evaluación lúdica, como veremos en el siguiente fragmento. Aunque no habíamos visto ejemplos claros de Rikki mediando entre sus padres, nos preguntábamos si sería así, dada la dinámica que observábamos con la terapeuta. La terapeuta puso a prueba esta hipótesis a continuación.

T: Y me pregunto cómo pueden afectar estos momentos a los niños.

M (refiriéndose a la imagen que la terapeuta ha dejado en pantalla en la videoconferencia): Rikki no parece muy contenta. Pero no creo que no discutir sea bueno para los niños. O sea, ¿tú qué opinas?

T: Bueno, yo diría que importa más cómo se desarrollan las discusiones. Tienes razón, es inevitable que haya discusiones delante de los niños, y lo importante es que vean que se resuelven. Lo que me pregunto es si a Rikki también se la arrastra al papel de mediadora.

P: A veces hace de mediadora. Y suelta: «¡Dejad de discutir!».

M: Ha habido discusiones muy fuertes, y ella ha estado en medio.
(Pone un ejemplo: durante un conflicto entre Rashid y Kim, Rashid le dijo a Rikki «Deberíamos irnos», y ambos hicieron las maletas. Rashid le dijo a Kim: «No puedes gritarme así». A día de hoy, Rikki a veces dice: «Mamá, si gritas, papá y yo vamos a hacer las maletas y nos vamos»).

Esta única observación de los padres llamando a la terapeuta para resolver su discusión ha abierto una ventana a parte de la dinámica de coaliciones de la familia (es decir, una coalición de vinculación entre Rikki y Rashid que persiste). Además, el papel de Rikki como mediadora es una clara violación de los límites: una coalición de desvío en la que la niña ocupa el lugar de «adulta», de «terapeuta» o de «jueza».

P: Sí, aquello no estuvo bien

M: Sí, ninguno de los dos lo gestionó bien.

T: Eso también me lo preguntaba, ¿hasta qué punto se ve implicada Rikki en vuestros conflictos? Los padres pasan a describir cómo también resuelven las discusiones delante de los niños.

La terapeuta refuerza este punto fuerte y ofrece algo de psicoeducación sobre la importancia de resolver los conflictos delante de los niños, igual que había hecho antes al normalizar que es «inevitable» que haya discusiones delante de ellos. La psicoeducación forma parte del videofeedback, aunque de forma secundaria.

Tras cerrar esta conversación, la terapeuta presenta a los padres otra secuencia coparental problemática del LFP, cuando Rashid jugaba con los niños y Kim ocupaba el papel de «simplemente presente».

(El fragmento muestra a Kim inclinándose sobre la mesa)

M: ¿Se supone que yo también tengo que jugar?
(El padre no responde; solo lleva 50 segundos en la parte 2)

M (en voz alta y mirando a la cámara): Dra. P, ¿se supone que yo también tengo que jugar?
(La terapeuta no responde)
(La madre decide unirse al juego)

T (tras ver el fragmento con los padres): Una cosa que quería preguntaros: este era un momento de decisión, ¿cómo fue esa toma de decisión?

M: La tomé yo.

T: Ajá. ¿Y qué pasó después?

M: Supongo que a Rashid le pareció bien.

T: ¿O sea que te das cuenta de que tomaste la decisión y Rashid más o menos se dejó llevar, pero también de que intentaste otra vez subcontratarla conmigo?
(Los padres asienten)

T: Las transiciones son difíciles en la vida en general, y si os enseño estos fragmentos es porque a veces, cuando hay que tomar decisiones, la cosa se complica. ¿Os suena?

M: Quizá ayudaría que Rashid fuera un poco más firme en estas situaciones, porque yo soy superdecidida.

T: Ya, aunque eso parece poco natural, por así decirlo, para Rashid ahora mismo, ¿no?
(Rashid asiente)

M: Soy de las que quieren que las cosas pasen, así que si hay que hacerlo, lo hago y ya. El proceso de Rashid es mucho más lento de lo que a mí me resulta cómodo.

P (riendo por lo bajo): A mí me gusta pensarlo, planificarlo.

M: Sí, hay una diferencia.

T: Entonces a veces, a la hora de tomar decisiones, si toda la presión recae en ti, Kim, eso puede ser mucho, y en el caso de Rashid estáis diciendo que a él le gusta ir un poco más despacio, ¿no?

La terapeuta explicita estas diferencias de estilo parental como constataciones de hecho, no como reproches. El objetivo es cambiar la manera en que entienden estas diferencias, para que vean en ellas una oportunidad de aprovechar esta complementariedad como un posible punto fuerte de su equipo coparental. Dicho de otro modo, se espera que la perspectiva de la terapeuta aporte una nueva comprensión, una «noticia de la diferencia».

T: En las relaciones coparentales puede haber complementariedad. Puede que Rashid sea más el que planifica. Y tú, Kim, eres más de las que toman las riendas.

P: Sí, por ejemplo, cada vez que vamos al parque con los niños, yo preparo la merienda y el agua.

T: Así que tiene valor que Kim quiera salir a tiempo, y tiene valor que Rashid tenga la previsión de llevar merienda y agua. Y tiene valor encontrar un terreno común en el que toméis las decisiones juntos y llevéis este barco como un equipo. Luego está la cuestión de subcontratar vuestro conflicto a otras personas, incluidos los niños. Así que me pregunto si son cosas que querríais tener en cuenta. Vuestra manera de ejercer la coparentalidad no lo explica todo sobre cómo ha llegado Rikki a ser como es, pero cambiarla, y que los niños os vean más como un equipo, es una pieza del rompecabezas para intentar ayudarla.

Rashid y Kim parecen bastante receptivos a las invitaciones al cambio, lo que se debe en parte a una estructura intencionada del modelo. Es importante empezar la sesión de devolución con fragmentos de los puntos fuertes de las figuras parentales para construir la alianza y destacar lo que la familia hace bien. Del mismo modo, mostramos a los padres momentos en los que Rikki se mostraba desafiante, validando así que entendíamos que en casa las cosas pueden volverse más intensas. Estos dos elementos —los puntos fuertes de las figuras parentales y la validación de los síntomas de la criatura— nos permiten abordar después los momentos más difíciles y pedir a la pareja parental que se plantee cambiar. Aun así, a algunas figuras parentales les cuesta ver las dificultades de su hijo, de su hija o de su familia bajo una nueva luz. En ese caso, puede que tengamos que ver los fragmentos problemáticos más de una vez y mostrar curiosidad por cómo entienden esos momentos. También puede ser necesario reconsiderar la solidez de la alianza terapéutica o dedicar más tiempo a reforzar los buenos momentos o a validar las dificultades de la criatura. Estos enfoques ayudarán a las figuras parentales a pensar con más flexibilidad los problemas sistémicos de su familia.

En el marco del protocolo de un proyecto de investigación en curso, hemos empezado a hacer un seguimiento con las familias un mes después de terminar el LFP-B. En ese encuentro, los padres de Rikki mostraron una mayor conciencia del impacto de su propia conducta sobre ella. Hablaron de algunos cambios en su coparentalidad, como intentar no «subcontratar» decisiones a Rikki. De hecho, habían empezado a usar la frase «esto lo deciden mamá y papá». El modelo LFP-B refleja una conceptualización de los síntomas infantiles como mantenidos por problemas sistémicos familiares (Carr, 2019). Los padres de Rikki empezaron a modificar algunos patrones que no funcionaban bien para su familia; nuestra esperanza es que este cambio se traduzca en una reducción de las conductas problemáticas de Rikki. El videofeedback puede ser una herramienta potente para iluminar los problemas de los patrones de interacción familiar y acelerar así el proceso de cambio. Nuestra postura es siempre de curiosidad hacia el cambio: dejamos la puerta abierta para que la pareja parental la cruce, sin insistir.

Observaciones finales

Las pruebas que vinculan el acuerdo y el conflicto coparentales con el ajuste infantil son sólidas (Ran et al., 2021; van Eldik et al., 2020). El servicio clínico descrito ofrece una intervención familiar sistémica breve, dirigida a la unidad coparental, con el objetivo de abordar los síntomas de salud mental infantil. Apoyándose en décadas de investigación sobre los métodos de observación familiar, la intervención LFP-B es una manera de ofrecer a las familias servicios oportunos y accesibles, teniendo en cuenta todas las partes del sistema familiar en relación con el motivo de consulta de la criatura. No obstante, sin datos de seguimiento a largo plazo, no podemos tener la certeza de que nuestra intervención ultrabreve produzca cambios en la coparentalidad ni de que esos cambios se traduzcan en una reducción de la sintomatología infantil. Actualmente estamos evaluando el LFP-B en nuestro servicio clínico mediante un diseño pre-post de un solo grupo, en el que examinamos la viabilidad y los cambios pre-post en los resultados clínicos para orientar futuros estudios de evaluación. Los resultados nos informarán sobre la pertinencia del LFP-B para las familias y sobre los resultados en la infancia, incluido el seguimiento a largo plazo. Recordamos a quien lee que se trata de un modelo sistémico de tratamiento y que, como tal, se espera que los cambios en el subsistema coparental repercutan en todo el sistema familiar y produzcan cambios en la conducta infantil.