Introduzione

Negli ultimi decenni il ricorso ai sistemi di cura psicosociali e psichiatrici è aumentato in tutto il mondo, anche se l’incidenza e la prevalenza dei cosiddetti «disturbi mentali» sono rimaste relativamente stabili (Beeker et al., 2021). Un articolo recente, al quale il presente manoscritto risponde, ha proposto il concetto di psichiatrizzazione come quadro esplicativo, descrivendo molteplici processi responsabili della diffusione di concetti e forme di trattamento psichiatrici (ibid): la psichiatrizzazione può essere promossa da attori politici o psichiatrici (dall’alto verso il basso), così come dalla cittadinanza o dalle persone utenti (dal basso verso l’alto), e può produrre diversi effetti sociali negativi, come l’ampliamento delle categorie diagnostiche, un uso crescente di psicofarmaci o la patologizzazione delle difficoltà della vita. Di conseguenza, rivestono particolare importanza i concetti psichiatrici che prevengono o almeno frenano i processi di psichiatrizzazione.

Questo articolo intende presentare l’approccio del Dialogo Aperto (DA) ed esplorarne il potenziale per sviluppare forme di trattamento o di supporto meno psichiatrizzanti nelle crisi psicosociali. Il DA è un modello di supporto psichiatrico alle crisi multiprofessionale, continuativo, orientato ai bisogni e al territorio, sviluppato inizialmente in Finlandia e poi applicato in più di 30 paesi. Nel DA la rete sociale e la persona utente sono coinvolte nella pianificazione congiunta del trattamento e nell’impegno terapeutico fin dall’inizio e per tutto il processo terapeutico (a volte per anni, se necessario). Un elemento centrale è il ricorso agli incontri di rete, che coinvolgono le persone utenti e il loro ambiente sociale o professionale per consentire una comprensione reciproca e più profonda della crisi in corso, nonché per attingere alla creatività e alle risorse della rete e prendere decisioni condivise sui passi successivi. Tutti gli altri elementi del trattamento, come la psicoterapia individuale, i farmaci, l’assistenza infermieristica, il lavoro sociale e altri, sono forniti e integrati secondo i bisogni. In caso di ricovero, la stessa équipe continua a lavorare con la persona interessata e con la rete nel suo insieme.

In Finlandia, dove il DA è stato sviluppato, gli incontri di rete si inseriscono in una specifica riorganizzazione dell’intero sistema di aiuto, secondo i seguenti principi organizzativi di base (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Beeker et al., 2021): aiuto immediato nelle crisi, idealmente entro 24 h (Aaltonen et al., 2011); coinvolgimento della rete sociale attraverso incontri di rete fin dall’inizio del trattamento (Seikkula et al., 2011); flessibilità e mobilità rispetto ai bisogni della rete in termini di frequenza, luogo e partecipanti agli incontri di rete (Bergström et al., 2021); responsabilità dell’équipe di trattamento per l’organizzazione e la realizzazione dell’intero processo di trattamento; e (von Peter et al., 2019) continuità psicologica, ossia la garanzia della continuità delle relazioni e delle comprensioni condivise lungo tutto il percorso di trattamento. Il DA come approccio dipende quindi da principi strutturali che ne consentono l’attuazione, il che può richiedere un sostanziale rimodellamento del sistema di cura della salute mentale in cui si inserisce.

La letteratura esistente descrive i numerosi benefici ed effetti positivi del DA sugli esiti delle persone assistite (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2021). Tra l’altro, è stato mostrato che il suo approccio, in larga misura non istituzionale e non medicalizzato, si accorda bene con le prospettive contemporanee dei diritti umani, il che suggerisce che la sua prospettiva di rete di base favorisca una comprensione contestuale e relazionale del benessere mentale (von Peter et al., 2019). Il DA apre uno spazio in cui tutte le persone partecipanti possono esprimersi su un piano di parità e mira a rafforzare il rispetto reciproco, l’autonomia e l’autodeterminazione. In questo senso, sembra un modello adatto a far avanzare una riforma, urgentemente necessaria, dei sistemi di cura della salute mentale in tutto il mondo (Bartlett and Schulze, 2018; WHO, 2021).

A complemento di questa idea, il presente lavoro valuta il potenziale dell’approccio del DA per offrire supporto in modo meno psichiatrizzante. Il manoscritto al quale rispondiamo (Beeker et al., 2021) menziona la possibilità di una depsichiatrizzazione, a dimostrazione che la psichiatrizzazione non è una strada deterministica a senso unico. Di conseguenza, ci concentreremo di seguito sulle potenzialità dell’approccio del DA di depsichiatrizzare la cura della salute mentale, invertendo una psichiatrizzazione già avvenuta oppure impedendola fin dall’inizio. Ci concentreremo sui processi di depsichiatrizzazione dall’alto verso il basso, in primo luogo perché il DA è un servizio di supporto nato all’interno della psichiatria e, quindi, opera per definizione dall’alto verso il basso, e in secondo luogo perché chi firma questo articolo offre il DA più che riceverlo, il che implica anch’esso una prospettiva dall’alto verso il basso. In termini di interazione, gli effetti dall’alto verso il basso del DA qui descritti possono anche innescare o ridurre processi dal basso verso l’alto, i cui effetti potenziali non vengono esplorati qui in dettaglio a causa del nostro ruolo nella pratica e nella ricerca sul DA.

Effetti del Dialogo Aperto

Dal suo sviluppo nella Lapponia occidentale, il Dialogo Aperto è stato studiato in cinque studi di coorte su disturbi psicotici al primo episodio (Lehtinen et al., 2000; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), e attualmente è in corso nel Regno Unito un ampio studio controllato randomizzato a cluster (studio ODDESSI). Questi studi di coorte mostrano risultati promettenti anche riguardo al potenziale di depsichiatrizzazione del DA, tra cui una riduzione significativa dei ricoveri (cioè giorni di degenza e riammissioni) e tassi di ricaduta più bassi nel tempo in tutte le coorti (Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2018). Inoltre, i risultati mostrano un reinserimento nel lavoro e negli studi fino all’84% delle persone partecipanti e un uso considerevolmente basso e poco frequente di farmaci neurolettici, sia all’inizio (28–50%) sia nel corso dell’intervento (11–29%) (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). Nel confronto tra le singole coorti sono stati descritti episodi psicotici più brevi e meno gravi, nonché una riduzione drastica (fino all’82%) delle persone assistite con sintomatologia residua. Sono stati inoltre riportati una diminuzione del ricorso ai servizi psichiatrici e della frequenza degli incontri di rete (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), e un ricorso significativamente minore alle pensioni di invalidità rispetto ai gruppi di controllo storici (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). Complessivamente, in tutte le coorti dal 1992 al 2005, i dati hanno mostrato che gli esiti del trattamento ottenuti in ciascun caso sono rimasti piuttosto stabili per l’intero periodo o sono persino migliorati nel tempo (Bergstrøm et al., 2018).

I risultati degli studi di coorte della Lapponia occidentale offrono un quadro alternativo rispetto a quello del trattamento tradizionale delle crisi psicotiche, che si basa in larga misura sulla terapia farmacologica ed è associato a elevati costi socioeconomici (Charlson et al., 2018; He et al., 2020). Inoltre, gli effetti descritti del DA indicano che questa forma di supporto ha il potenziale di contrastare, e forse prevenire, un’ulteriore espansione dei concetti psichiatrici e dei servizi di trattamento psichiatrizzati a più livelli (Beeker et al., 2021): un uso limitato dei neurolettici (Aaltonen et al., 2011), una minore incidenza di malattia mentale e un uso più contenuto delle categorie diagnostiche, e (Seikkula et al., 2011) una diminuzione complessiva del ricorso ai servizi di cura psichiatrica. Va tuttavia osservato che questi risultati hanno potuto essere ottenuti solo grazie agli ampi cambiamenti strutturali nei bacini d’utenza finlandesi coinvolti. Resta poco chiaro in che misura il DA abbia un analogo potenziale di depsichiatrizzazione senza tali cambiamenti strutturali. Sorge quindi la domanda: in che modo, o attraverso quali elementi terapeutici, si veicolano le potenzialità depsichiatrizzanti del DA? Nella sezione seguente esaminiamo cinque aspetti potenzialmente decisivi (Beeker et al., 2021): l’uso del linguaggio (Aaltonen et al., 2011), i processi di costruzione di senso (Seikkula et al., 2011), la concezione della professionalità (Bergström et al., 2021), la promozione del dialogo e (von Peter et al., 2019) alcuni aspetti strutturali del DA.

Uso del linguaggio

Oltre alla pianificazione del trattamento, uno scopo primario degli incontri di rete nel DA è favorire tra le persone partecipanti un dialogo condiviso e polifonico (cioè che susciti molteplici prospettive) attraverso una forma specifica di linguaggio (Seikkula et al., 2001; Seikkula and Trimble, 2005). Come descritto nei suoi principi (Olson et al., 2014), il supporto nel quadro del DA si basa sull’uso di termini quotidiani e di un linguaggio o una terminologia non psichiatrici. Invece di seguire anzitutto un’agenda prestabilita (per esempio ponendo domande diagnostiche), chi conduce l’incontro di rete presta attenzione alle parole e alle storie delle persone partecipanti, coglie le espressioni e i temi percepiti come importanti per la rete e li usa per sviluppare ulteriormente le idee (per esempio ripetendo singoli enunciati senza parafrasarli né interpretarli). È comune anche lasciare spazio a lunghi silenzi e mostrare curiosità verso le parole chiave che sembrano significative. In questo modo le parole chiave possono diventare concetti soggettivi centrali per la comunicazione tra le persone partecipanti alla rete e termini guida per l’azione, utili a pianificare i passi successivi del supporto. L’ambiguità viene così esplicitamente incoraggiata e valorizzata: significati e modelli esplicativi diversi delle crisi psicosociali possono coesistere e sono essenziali per comprendere e stabilire relazioni tra le persone partecipanti alla rete.

Invece di usare un linguaggio medicalizzante o concetti e classificazioni psichiatrici, il supporto del DA si concentra sull’elaborazione di significati individuali, sul mettere in dialogo narrazioni idiosincratiche e sull’uso di un linguaggio contestuale ancorato alla vita quotidiana. Comportamenti e interazioni non vengono spiegati con diagnosi o concetti classificatori (a meno che non siano sollevati da membri della rete), ma vengono compresi contestualizzandoli come adattamenti a situazioni di vita stressanti o alle storie di vita delle persone o della rete. Si rende così possibile una comprensione più profonda tra le persone partecipanti e si possono trovare soluzioni in modo collaborativo. In questo processo, ogni partecipante alla rete riceve sostegno nel portare la propria prospettiva e nel trovare i propri termini e concetti. In questo contesto, gli approcci esplicativi psichiatrici o psicologici vengono di solito del tutto accantonati oppure proposti – tutt’al più – come una prospettiva tra tante per comprendere e spiegare, mentre le idee dell’équipe clinica vengono tenute con leggerezza e offerte in modo esplorativo.

Rompere la sovranità interpretativa del linguaggio psichiatrico è parte integrante del DA, il che può spiegare una parte significativa del suo potenziale depsichiatrizzante. Invece di ricorrere al linguaggio e ai concetti psichiatrici, spesso stigmatizzanti (Rose and Thornicroft, 2010), o di utilizzare trattamenti standardizzati pensati per specifiche presentazioni cliniche piuttosto che per le persone interessate, le reti partecipanti acquisiscono una competenza unica sulla spiegazione e/o la soluzione della propria situazione di vita. In una prospettiva depsichiatrizzante, il linguaggio individuale viene preservato come strumento per comprendere e affrontare le crisi, il che, a lungo termine, può avere un potenziale depsichiatrizzante, poiché favorisce idiomi radicati nella vita quotidiana della rete. In questo senso si può ipotizzare anche un effetto dal basso verso l’alto, derivante dal fatto che il DA coltiva una pluralità di linguaggi in relazione alle crisi, adeguata alle realtà stratificate delle persone coinvolte e capace di offrire spazi di autoemancipazione nell’affrontarle: un’ipotesi sostenuta da ricerche recenti (Bergstøm et al., 2019).

Processi di costruzione di senso

Il DA è nato dall’approccio finlandese del trattamento adattato ai bisogni (Need-Adapted Treatment), sviluppato dagli anni Sessanta agli anni Ottanta a Turku, in cinque fasi, nell’ambito del progetto nazionale finlandese sulla schizofrenia rivolto alle persone colpite per la prima volta da un episodio psicotico (Alanen, 2009). Questo approccio è stato sviluppato come modello di trattamento integrato basato sulla terapia familiare, sulla terapia di rete e su concetti psicoanalitici. Ne sono derivate pratiche in cui alle persone partecipanti si chiede di trovare insieme, durante gli incontri di rete, (nuovi) significati per la crisi in corso. Le crisi sono intese in modo contestuale come risposte «naturali» a eventi di vita difficili, anziché essere spiegate con la psicopatologia o con correlati neurobiologici (Seikkula, 2019). Sono sempre considerate significative e comprensibili nel contesto di una vita individuale, purché si ascolti attentamente o si chieda con cura, e vengono così normalizzate come risposte apprese a una situazione stressante.

Durante un incontro di rete, quindi, l’équipe ascolta gli aspetti significativi e «logici» della risposta di ciascuna persona. Le persone partecipanti vengono sostenute nel trovare spiegazioni dotate di senso invece di inquadrare o intendere un comportamento come «sbagliato» o «folle». Nella forma di uno «scambio conversazionale di andata e ritorno» (Olson et al., 2014), tra le persone partecipanti alla rete e l’équipe si svolge un sottile processo di comprensione e di risposta, dal quale emergono gradualmente storie dotate di senso, che mirano a cogliere i dilemmi e le esperienze, spesso indicibili, che stanno alla radice di un dato sintomo. In una fase di crisi acuta, trovare e discutere una sola parola chiave può essere più importante di un racconto esplicativo completo. Quell’unica parola può essere esplorata insieme per giungere a una comprensione condivisa della crisi in atto, rendendola più comprensibile e aprendo per tutte e tutti nuove possibilità di agire e di pensare.

Dal punto di vista metodologico, chi pratica il DA lavora in équipe per sostenere il processo di generazione e condivisione di senso in due modi diversi, legati alla polifonia esterna e interna durante lo svolgimento dell’incontro di rete (Haarakangas, 1997; Seikkula, 2008). La polifonia esterna, od orizzontale, si produce quando l’équipe favorisce l’emergere dei diversi punti di vista dei membri della rete, offrendo a ciascuna persona partecipante l’occasione di esprimersi e prestando attenzione sia a ciò che viene detto sia alle espressioni non verbali. La polifonia interna, descritta anche come polifonia verticale, si riferisce invece alla consapevolezza e all’uso delle diverse voci interiori, sia dell’équipe sia delle persone partecipanti alla rete, durante l’incontro. In questo senso, gli incontri di DA possono essere concepiti come luoghi di condivisione e coproduzione di conoscenze, significati, esperienze e sentimenti, in cui vengono valorizzate sia le prospettive professionali sia quelle non professionali, lasciando così uno spazio sufficiente ai processi di depsichiatrizzazione.

Inoltre, talvolta una o più persone partecipanti all’incontro di rete possono cercare di comprendere la crisi come l’esito di un problema biologico o medico, o con l’aiuto della nosologia psichiatrica. Queste persone possono reagire con delusione quando lo scambio dialogico all’interno dell’incontro genera anche altre spiegazioni o altri tentativi di costruzione di senso. Possono essere momenti difficili, nei quali servono conoscenze psichiatriche e anche una profonda sensibilità, per comprendere più a fondo le domande, i pensieri e i sentimenti che possono celarsi dietro questo desiderio di capire una crisi in termini medici. Piuttosto spesso questa comprensione è semplicemente il risultato di un precedente contatto con il sistema psicosociale, nel quale spiegazioni di questo tipo sono state fornite strada facendo. In questo senso, il DA può essere inteso anche come una possibilità di rivedere questi processi di psichiatrizzazione dal basso verso l’alto, o almeno di metterli in discussione e farne un tema da esplorare ulteriormente.

Concezione della professionalità

È evidente che questo uso di un linguaggio non psichiatrico, la promozione del dialogo e l’atteggiamento (dialogico) che vi è associato hanno implicazioni profonde per il ruolo di chi lavora nel DA, compreso un impatto sull’identità professionale. Ciò vale in particolare per la psichiatria, il cui personale deve chiedersi quale tipo di competenza, quali abilità e quali saperi siano necessari per condurre bene un incontro di rete, temi oggetto di discussione ricorrente nella comunità del DA (Holmesland et al., 2010; Borchers, 2014; Valtanen, 2019; Schubert et al., 2021). Ciò che è chiaro, tuttavia, è che la competenza centrale non risiede nella trasmissione di conoscenze da parte del personale della salute mentale, ma nella sua capacità di promuovere il dialogo e lo scambio paritario delle prospettive (Seikkula et al., 2001; Olson et al., 2014). Mandati di trattamento o definizioni del problema non provengono in modo unidirezionale dal personale della salute mentale, ma emergono anzitutto dal dialogo tra le persone partecipanti all’incontro di rete. I membri della rete dovrebbero poter decidere il contenuto dello scambio, il focus e la frequenza del supporto e se il supporto sia necessario o no. L’équipe, da parte sua, può offrire consigli esplorativi su queste decisioni, ma la sua responsabilità primaria è facilitare e moderare i processi dialogici. Garantisce la flessibilità e la mobilità necessarie per rispondere ai bisogni della rete, con una sufficiente continuità del personale per tutto il processo di trattamento.

Quando l’équipe che conduce l’incontro di rete contribuisce allo scambio, lo fa spesso da una prospettiva riflessiva e personale, attingendo secondo il bisogno alle esperienze private e professionali di chi ne fa parte. Può certamente portare anche conoscenze professionali, ma soprattutto quando la rete lo richiede, presentandole allora come una sola tra molte prospettive possibili. Inoltre, gran parte dei suoi contributi viene offerta sotto forma di una conversazione riflessiva esplicita all’interno dell’équipe, in presenza dell’intera rete, su ciò che si è vissuto assistendo al processo della rete («équipe riflessiva») (Andersen, 2007; Schriver et al., 2019). Questo tipo di riflessione, come modo di condividere la competenza professionale (Jacobsen et al., 2021), può essere rifiutato dalla rete molto più facilmente di una spiegazione apparentemente scientifica o medicalizzata, spesso introdotta con un atteggiamento più de facto. L’équipe contribuisce così con i propri pensieri, le proprie conoscenze professionali e le proprie esperienze di vita o di lavoro in modo interrogativo, invece di dominare la discussione della rete con terminologie mediche. Da questo punto di vista, la conoscenza e la competenza sulla rete si trovano nella rete stessa, mentre l’équipe contribuisce rendendo possibile uno scambio dialogico.

Questo approccio richiede di assumere una posizione di «non sapere», partendo dal presupposto che ogni persona coinvolta nella rete abbia la propria visione della situazione, che all’inizio potrebbe anche non essere comprensibile (Anderson et al., 1992). L’esperienza e la comprensione che una persona ha di una situazione non sono autoevidenti e vanno quindi indagate e scambiate apertamente nella rete. Anche quando nella rete sono state condivise prospettive diverse, non si può mai essere certi che un punto di vista o un problema sia stato davvero compreso, colto o riconosciuto pienamente. Di conseguenza, vanno evitate anche soluzioni o decisioni affrettate. Soprattutto nelle crisi, ciò contrasta nettamente con i consueti processi della cura psichiatrica, avversi al rischio e orientati alla sicurezza. Un principio centrale nella conduzione dei colloqui di rete è quindi la tolleranza dell’incertezza: mentre chi facilita mantiene un’apertura interiore ai processi descritti, offre una cornice che rende possibile lo scambio e crea l’occasione perché vengano ascoltate idee e spiegazioni delle crisi fino ad allora inascoltate (Olson et al., 2014).

Una comunicazione trasparente e aperta (cioè rendere accessibili alla rete i propri pensieri e sentimenti) è un altro principio della pratica del DA. Poiché le esperienze traumatiche e le esperienze di impotenza hanno grande importanza nello sviluppo delle crisi psicosociali, questa trasparenza da parte dell’équipe può favorire un senso di sicurezza e di protezione (Seikkula and Trimble, 2005; Seikkula et al., 2006). La professionalità nel DA richiede quindi al personale autenticità e la disponibilità a condividere apertamente paure, speranze e ansie. Invece di «stare al di sopra» di una situazione di crisi o di tenersene a distanza, l’équipe si trova nel mezzo di essa, in senso sia metaforico sia concreto. Poiché gli incontri di rete si svolgono spesso in abitazioni private, chi pratica il DA vi entra come ospite, adattandosi al contesto e offrendo una capacità di risposta contestuale alla crisi.

L’approccio del DA richiede quindi una forte ridefinizione di ciò che conta come professionalità. Negli incontri di rete, chi vi partecipa in veste professionale lo fa anzitutto come essere umano con sentimenti ed emozioni, fallibile e giustamente incerto di fronte alla natura complessa, dipendente dal contesto e interazionale delle crisi. Per quanto possa contribuire con conoscenze accumulate attraverso la formazione o le esperienze di vita e di lavoro, le soluzioni, spiegazioni o risposte concrete devono venire dalle stesse persone partecipanti alla rete. In una prospettiva di depsichiatrizzazione, si potrebbe sostenere che il DA risignifica l’immagine della professione psichiatrica: invece di essere principalmente un’autorità esperta sulla natura e la gestione dei disturbi o delle malattie, essa appare ora specializzata nel facilitare conversazioni o interazioni dialogiche, che possono essere utili anche per prevenire o contrastare la psichiatrizzazione di altri ambiti della vita.

Promuovere il dialogo

Oltre all’uso del linguaggio descritto sopra, nel DA si impiegano altre pratiche per promuovere scambi dialogici: la riflessione all’interno dell’équipe sul contenuto o sulla struttura di un incontro di rete, le domande relazionali o l’attenzione a che tutte le persone partecipanti abbiano pari voce. Gli incontri di rete sono sempre facilitati in équipe, il che rende possibili riflessioni e scambi aperti (cioè in presenza della rete) tra chi conduce. L’équipe si considera parte del dialogo e presta particolare attenzione all’attualizzazione dell’incontro presente. Ciò che accade nel qui e ora di un incontro di rete è spesso più importante dei dettagli di una lunga anamnesi o di ampie descrizioni dei sintomi. Di conseguenza, questa attenzione all’impegno dialogico durante l’incontro di rete può permettere l’emergere di nuovi significati o spiegazioni, frutto delle interazioni e delle discussioni effettive tra i membri della rete, con il potenziale di trovare soluzioni relazionali e legate al contesto anziché psichiatrizzate.

Inoltre, il DA si differenzia nettamente dalle pratiche psichiatriche tradizionali per il coinvolgimento attivo della rete allargata delle persone interessate. Prima del primo incontro (e di ogni seduta successiva), si chiede alle persone assistite chi ritengano influente per una crisi o durante essa e chi, quindi, dovrebbe essere coinvolto in un incontro di rete. I membri della rete possono essere familiari, amicizie o anche contatti presso enti pubblici, l’ambiente di lavoro e altre persone di supporto. Coinvolgere persone di provenienze e contesti di vita diversi favorisce uno scambio ricco, con molteplici forme di conoscenza e modi di essere. Esperienze di violenza, rapporti di potere, disuguaglianza, esclusione, isolamento sono esempi di temi discussi frequentemente, che indicano il focus sociale, ma anche societario e micropolitico (e non solo medico), di questo approccio. Le crisi non vengono più relegate in spazi esplicitamente designati e segregati. I confini dell’azione psichiatrica sono meno fissi e non sono legati a istituzioni specifiche né limitati a un quadro professionale ristretto, medico o circoscritto. Il supporto del DA nelle crisi psicosociali significa invece mettere insieme mondi diversi e farli entrare in scambio, producendo una realtà trasformata per le persone coinvolte. In questo modo il DA sposta il focus del supporto alla crisi dalle competenze esperte esterne verso dialoghi congiunti con molteplici attori, riducendo il rischio che la valutazione psichiatrica si allontani dalla realtà delle persone interessate. Promuovere il dialogo potrebbe così prevenire i processi di psichiatrizzazione dall’alto verso il basso nell’ambito della valutazione psichiatrica.

Aspetti strutturali del Dialogo Aperto

Gli aspetti strutturali riguardano il modo in cui il DA viene attuato nella pratica quotidiana e nel più ampio panorama della cura della salute mentale. Il DA non è un intervento psicoterapeutico o medico manualizzato. Segue tuttavia un insieme di principi, individuati ai fini della formazione, della ricerca e dell’attuazione, che vengono messi in pratica o ricombinati in modi diversi a seconda dei bisogni della rete (Olson et al., 2014). L’apertura resta comunque una componente centrale della sua attuazione. Il DA è autenticamente adattato ai bisogni, il che è per definizione in contrasto con gli approcci psichiatrizzanti dall’alto verso il basso comunemente utilizzati nelle istituzioni psichiatriche contemporanee.

Inoltre, come accennato sopra, l’introduzione del DA in Finlandia è stata accompagnata da una ristrutturazione radicale dei servizi sanitari locali. Ciò ha comportato una forte riduzione dei posti letto e dei reparti di degenza e la priorità data ai trattamenti ambulatoriali e domiciliari (Seikkula et al., 2001). Di conseguenza, gli incontri si svolgevano nell’ambiente di vita della rete: a casa, oppure a scuola o al lavoro, se lo si desiderava. In questo senso, il DA presenta somiglianze strutturali con vari approcci di cura integrata, come il lavoro delle équipe FACT o ACT, molti dei quali poggiano su solide evidenze (Gühne et al., 2018).

Un altro obiettivo importante era sviluppare una forma alternativa di supporto nelle crisi psicotiche capace di ridurre o di fare a meno di un approccio prevalentemente psicofarmacologico in psichiatria: un parametro di esito chiave era la misura in cui il DA aiutava a eliminare il bisogno di farmaci neurolettici o a ridurlo. Questo solo focus dimostra con quanta serietà il DA abbia cercato risposte non medicalizzanti alle crisi psicosociali e modi non medicalizzanti di affrontarle. In questo senso, il DA può essere visto come uno strumento di demedicalizzazione dei servizi psichiatrici, un obiettivo che sembra centrale per la depsichiatrizzazione (Beeker et al., 2021).

Con gli incontri di rete al centro del supporto e una comprensione contestuale delle crisi, il DA può essere inteso come una forma sistemica di terapia. Le crisi psicosociali, la responsabilità del loro insorgere e la via (o le vie) d’uscita sono distribuite su più spalle. Il DA rompe così con l’infrastruttura profondamente individualizzante degli approcci psichiatrici tradizionali, che consentono ai processi di psichiatrizzazione di espandersi ulteriormente. Può essere inteso, di fatto, come un mezzo per depatologizzare la persona e contestualizzare invece la crisi, creando una comprensione radicata sullo sfondo di una rete sociale più ampia. Il DA mira così a restituire la responsabilità di comprendere, gestire o superare le crisi a più di una persona e, in senso un po’ più ampio, alla società stessa. Tutte le persone della rete sociale dovrebbero essere interpellate e sentirsi in grado di comunicare e lavorare insieme per trovare soluzioni a situazioni straordinarie, mentre gli approcci psichiatrici comuni tendono ad attribuire questa responsabilità principalmente a una sola persona, quella direttamente interessata.

Al tempo stesso, il fatto che questi aspetti strutturali entrino in gioco dipende fortemente dalla natura del contesto di cura. In molti paesi alcuni dei principi menzionati possono essere attuati solo in misura limitata, perché i sistemi di cura della salute mentale sono fortemente frammentati e orientati al supporto individuale, e offrono quindi pochissime opportunità per un lavoro di supporto continuativo e sistemico. Tuttavia, se il DA viene attuato nella sua forma completa (finlandese), gli aspetti strutturali menzionati potrebbero contribuire al suo potenziale depsichiatrizzante.

Advocatus Diaboli

Per noi è importante non presentare il DA come una soluzione onnicomprensiva per depsichiatrizzare il supporto nelle crisi psicosociali. Certamente il dialogo può non essere la soluzione primaria a tutti i problemi in questione. Inoltre, il DA non è esente da alcuni effetti psichiatrizzanti e probabilmente non può esserlo del tutto. Dopotutto, è stato sviluppato gradualmente, nel corso di molti anni, e principalmente da professionalità della psichiatria o della salute mentale. Così, anche se nel corso degli anni il DA si è indubbiamente basato su concetti e teorie diversi e ancorati in modo transdisciplinare, esso ha origine in discorsi e pratiche psichiatrici e non può esserne separato nelle sue origini, nel suo orientamento e nei suoi concetti.

Per fare un esempio più concreto, il rischio psichiatrizzante del DA può essere veicolato dal suo approccio territoriale e domiciliare: nonostante gli indiscussi effetti positivi delle forme di trattamento sul territorio, soprattutto rispetto alla classica degenza ospedaliera (Gühne et al., 2018), spostare il supporto psicosociale nell’ambiente di vita delle persone utenti è anzitutto un processo formalmente psichiatrizzante. Quando un concetto psichiatrico viene portato nella casa di qualcuno, può potenzialmente raggiungere più persone nel loro ambiente di vita privato e plasmare così il ruolo della psichiatria nella vita quotidiana, in modo piuttosto indipendente dal tipo, dall’orientamento o dalla qualità del supporto offerto.

In secondo luogo, e ragionando da una prospettiva un po’ più ampia, il DA si basa anche sul presupposto di fondo, diffuso almeno nei paesi occidentali e individualisti, che la cura delle crisi psicosociali richieda una risposta istituzionale. Invece di affrontare queste crisi collettivamente all’interno della società, la loro gestione è stata delegata al personale di un’istituzione, retribuito e formato per questo, che di conseguenza porta sempre con sé una gamma limitata di possibili risposte.

In terzo luogo, il DA, sia nella sua applicazione originaria in Finlandia sia nella maggior parte dei casi attuali, viene attuato all’interno di quadri medico-psichiatrici, cioè all’interno dei sistemi di cura della salute mentale. Questo contesto di applicazione plasma fortemente il modo in cui il DA viene attuato (Von Peter et al., n d). Le norme giuridiche sul riconoscimento professionale e sui requisiti delle cure, le possibilità di fatturazione o di riconoscimento del lavoro svolto o le concrete condizioni organizzative di un sistema di cura sono solo alcuni esempi dei molti modi in cui l’assetto concreto di un sistema sanitario può influire sull’attuazione di qualsiasi approccio alla salute mentale.

In quarto luogo, la maggior parte del personale delle istituzioni che oggi offrono il DA a livello internazionale appartiene in larga misura alle professioni psichiatriche. Si tratta per lo più di personale socializzato in modo convenzionale in istituzioni psichiatriche o psicosociali, che spesso riceve la formazione al DA solo in una fase avanzata della carriera. In questo senso, almeno lo sviluppo del Dialogo Aperto supportato da pari (Peer-Supported Open Dialogue, POD) è un’evoluzione promettente (Razzaque and Stockmann, 2016), che potrebbe favorire l’orientamento democratico e non gerarchico del DA (Bellingham et al., 2018). Al tempo stesso, la stessa inclusione di pari con esperienza vissuta nei servizi psichiatrici esistenti solleva ripetutamente interrogativi sull’appropriazione e sull’allineamento alle routine e ai ruoli del trattamento psichiatrico, strettamente legati anch’essi alla questione del potenziale psichiatrizzante del DA.

Questi esempi rendono chiaro che neppure l’approccio del DA può essere esente da effetti psichiatrizzanti. La psichiatrizzazione, come concetto, descrive un’evoluzione della società nel suo insieme, già molto avanzata in molte società occidentali e quindi operante. Nella maggior parte dei casi il DA viene insegnato e applicato all’interno dei sistemi di cura della salute mentale esistenti, il che ne limita, a volte drasticamente a seconda del contesto, le possibilità di rispondere alle crisi psicosociali in modo depsichiatrizzante. Pur essendo adottato principalmente nei servizi pubblici di salute mentale (Pocobello et al., 2021), in alcuni contesti il DA è attuato anche da associazioni indipendenti come «Offener Dialog e.V.» a Lipsia, dove è offerto su base volontaria e al di fuori della logica della cura psichiatrica (cioè senza bisogno di una diagnosi, senza obbligo di documentare o provare l’adempimento di un mandato di trattamento medico e senza uso di psicofarmaci). Tuttavia, progetti di questo tipo resteranno un’eccezione o potrebbero affondare prima ancora di salpare senza un’adeguata base di finanziamento.

Conclusione

Lo scopo di questo lavoro era valutare il potenziale depsichiatrizzante del supporto alle crisi psicosociali con l’approccio del DA. Sebbene questo approccio adattato ai bisogni abbia origine in discorsi e pratiche psichiatrici e venga attuato in tale contesto nella maggior parte dei casi, il DA racchiude un certo potenziale di depsichiatrizzazione. Come mostrato, questo potenziale è stato dimostrato dagli esiti degli studi di coorte menzionati. Inoltre, può essere spiegato teoricamente dalla logica dell’approccio del DA, dal modo di trattare il linguaggio, dal ruolo del personale nel lavoro con la rete e dal modo in cui questo approccio di trattamento è strutturato, sia all’interno del sistema di cura della salute mentale sia nella sua applicazione quotidiana.

Va detto che il modo in cui il DA viene offerto può differire notevolmente dal modo in cui lo vivono le persone utenti. Come descritto all’inizio, possiamo offrire solo una prospettiva dall’alto verso il basso, a causa del nostro ruolo nelle professioni della salute mentale, nella pratica del DA e nella ricerca. Ci è quindi difficile valutare se il DA possa produrre anche processi di cambiamento depsichiatrizzanti a livello sociale. Questo potrebbe essere oggetto di ulteriori indagini, così come di una ricerca transdisciplinare che esamini criticamente se la nostra analisi, piuttosto concettuale, delle potenzialità depsichiatrizzanti del DA regga nella pratica. Servono dati empirici, sia a livello di salute pubblica sia a livello locale, per confermare che l’approccio del DA porti a trattare la sofferenza psichica in modo meno psichiatrizzante rispetto ad altri approcci di trattamento.

Inoltre, ci si chiede se gli effetti descritti dell’approccio del DA in Finlandia richiedano una contestualizzazione temporale, poiché all’epoca di queste coorti la psichiatrizzazione della società non era avanzata quanto oggi. Negli ultimi decenni la psichiatria ha adottato sempre più un modello neurobiologico riduzionista (Bracken et al., 2012), che ha trasformato anche discipline affini, come la psicologia, il lavoro sociale ecc., così come la società nel suo insieme. Gli esiti depsichiatrizzanti del DA possono dunque essere riprodotti oggi, nonostante questo processo apparentemente irreversibile?

In questo contesto vediamo attualmente il pericolo che il DA venga appropriato per fare da bel mantello a copertura di un sistema di trattamento (e sociale) medico-psichiatrizzante. Il pericolo è tanto più pertinente in quanto gli appelli a sistemi di supporto psicosociale più democratici, fondati sui diritti umani, emancipanti od orientati alla recovery sembrano moltiplicarsi, ma spesso senza la volontà o una riflessività sufficiente per cambiare le routine consolidate (Von Peter and Zinkler, 2021). In questo contesto, il principio primario di apertura del DA invita piuttosto a riempire e occupare l’approccio con contenuti e ideologie propri, compresi concetti e procedure medici. Che il DA possa avere o no un effetto depsichiatrizzante non è quindi scontato, ma dipende da come viene attuato e dall’esistenza del necessario contesto di cura.

Nella comunità del DA ci sono state e ci sono tuttora ampie discussioni su quanto il DA debba essere formalizzato, anche per poterne dimostrare e studiare la fedeltà di attuazione. Mentre alcuni studi riportano resistenze alla standardizzazione e a criteri replicabili di formazione e valutazione (Alvarez Monjaras, 2019; Florence et al., 2020; Hopper et al., 2020), sono state sviluppate diverse scale per valutare la fedeltà organizzativa e l’aderenza clinica (Olson et al., 2014; Alvarez-Monjaras et al., 2021; Lotmore et al., 2021). Queste scale operazionalizzano bene gli aspetti essenziali del DA e vengono utilizzate nell’ambito dello studio inglese sopra menzionato e di studi futuri. Tuttavia, una descrizione più dettagliata del DA ha anche lo svantaggio di limitarne l’apertura adattata ai bisogni nell’attuazione, con tutti i pericoli di un uso interventista, prescrivendo forse in modo troppo rigido quali soluzioni vengano (o debbano essere) trovate, in che modo e per quali problemi.

Infine, il DA non è una panacea. Come detto, il dialogo può non essere la soluzione primaria a tutte le forme di crisi di salute mentale. In un’intervista, Sandy Steingard, specialista in psichiatria, ha sottolineato i pericoli di idealizzare il DA (Steingard, 2020), presentandolo come la soluzione miracolosa per qualsiasi problema psicosociale. Anche il DA è opera umana, fallibile, e non si adatta a tutte le situazioni di crisi. Una promozione eccessivamente dogmatica non rende giustizia a queste circostanze e può suscitare false speranze o aspettative nelle persone utenti, nei familiari, nel personale e in altri soggetti interessati. Studi di coorte internazionali cercheranno di chiarire quando, a quali condizioni e in quali modi l’applicazione del DA abbia senso. Di fatto, il DA può essere considerato solo una delle componenti necessarie per realizzare i cambiamenti urgentemente necessari nel sistema di cura della salute mentale.