Die Behandlung einer drogenabhängigen Person beruht auf einem Zusammenspiel von fünf Elementen, die fortwährend ins Spiel gebracht werden müssen:

• die Diagnose des Subjekts der Sucht;
• die Familie und ihre Interaktionsmechanismen;
• die Werte der Suchtkultur und der Zivilisation, die sie geformt und hervorgebracht hat;
• die Klinik der Intensität des Drogenkonsums in seinen Phasen von Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit;
• die angezeigte Behandlungsform, unter denen wir die professionelle therapeutische Gemeinschaft bevorzugen, um uns von vermeintlichen voluntaristischen und/oder religiösen Gemeinschaften abzugrenzen.

Die Diagnose des Subjekts der Sucht

Die Droge interessiert uns nicht nur als chemische Kraft, die eine mehr oder weniger starke körperliche und/oder psychische Abhängigkeit erzeugt und eine spezifische Form der Entgiftung erfordert; sie interessiert uns auch in der Art, wie sie mit dem Imaginären des Subjekts verknüpft ist, und durch den Platz des „Stopfenobjekts“, den sie in der Geschichte eines von Mangel geprägten Wesens einnimmt.

Die drogenabhängige Person als ein von Mangel geprägtes Wesen zu bezeichnen, geht über die besonderen Beiträge von Spitz und Bowlby hinaus, die auf den Zustand affektiver Deprivation als Keim schizoider Störungen und von Verhaltensstörungen mit Drogenabhängigkeit und Delinquenz verweisen. Der eingangs genannte Bezug schließt den eben beschriebenen ein. Er umfasst auch die Pathologien, die auf die soziale, wirtschaftliche und ethische Verwahrlosung großer Bevölkerungsgruppen verweisen, die sich mit einer soziologischen Landkarte durchwandern lassen.

Etwas verbindet all diese Kategorisierungen: die Angst, die Hast, die Gier, das Volle, die orale und motorische Impulsivität. Mit anderen Worten: das Volle, sich bis zum Rand füllen. Die Leere gegenüber dem Sich-bis-zum-Rand-Füllen. Bis an die Grenze der Überdosis; das Übermaß; die Maßlosigkeit, also die Perversion (etwas im Übermaß ausgießen, ohne das Maß zu beachten).

Dieser Mangel, der bei jedem Menschen ontologisch, anthropologisch und psychisch ist und das Fundament des sublimatorischen Genießens und aller Schöpfungen bildet, in denen das aus diesem Mangel geborene Begehren in den Armen des Gesetzes zu Liebe, Kind, Signifikant, also zu Kultur wird, ist bei der drogenabhängigen Person ein Riss, ein Sprung – nicht mehr in einer Seitenwand, sondern im Fundament; er verweist auf eine Geschichte, die sozial, ethisch und psychologisch ist. Deshalb muss die Therapie heute jenen faszinierenden Raum durchschreiten, in dem die Krankheit die Geschichte eines Aufschubs ist und das Symptom der Schrei eines Subjekts, das nicht wachsen konnte.

Zwei Voraussetzungen: Abstinenz und Freiwilligkeit

Zwei Voraussetzungen begründen die mögliche Behandlung einer Sucht: die Abstinenz und die Freiwilligkeit.

Was die Abstinenz betrifft, so sucht das Setting die Grenze des Genießens hervorzuheben, als eine Weise, über etwas zu sprechen; andernfalls erlaubt die Ekstase der Droge, ein therapeutisches Schema zu verhöhnen, das auf dem Fehlen des Objekts beruht – einem Fehlen, das dazu führen wird, sprechen zu können, das heißt, abwesend machen zu können.

Ob Abstinenz möglich ist oder nicht, führt zu unterschiedlichen therapeutischen Maßnahmen, von der ambulanten Sprechstunde bis zur Entgiftungskur, über die verschiedenen Modelle der professionellen therapeutischen Gemeinschaft.

Die Freiwilligkeit markiert einen weiteren wichtigen Schritt: Das Fachteam steht nicht im Dienst der Familie, sondern arbeitet mit ihr, um die behandelte Person, die in der Regel jung ist, in ein Setting einzubinden, das für sie schwer zu akzeptieren ist, da die Droge innerhalb der therapeutischen Begegnung verboten ist.

Der Platz genesener Menschen

Die Rolle von Menschen, die von ihrer Drogenabhängigkeit genesen sind, und ihrer Angehörigen ist in diesem Moment wichtig. Wir müssen uns fragen, warum. Im Modell der professionellen therapeutischen Gemeinschaft befürworten wir die Einbeziehung von Genesenen, die mit psychotherapeutischen Methoden behandelt wurden, sowie der Familie, sowohl im Moment der Krise als auch in der Nachsorge der Sucht. In diesem Punkt folgen wir demselben Kriterium wie bei allen Fachkräften, die in der professionellen therapeutischen Gemeinschaft arbeiten. Die Gründe liegen auf der Hand: Seit Freud ist die beste Gewähr für die Behandlung des Wahnsinns, den eigenen Wahnsinn zu kennen und zu bearbeiten; umso mehr, als Menschen, die nur unzureichend genesen sind, dazu neigen, in einen manichäischen Fanatismus gegen die Droge zu verfallen, was sehr an die Beschreibung erinnert, die der geniale Kurt Schneider in seinem Buch Die psychopathischen Persönlichkeiten von den fanatischen Psychopathen gegeben hat.

Die genesene Person bringt in das therapeutische Schema die Möglichkeit ein, sich mit der zu behandelnden Person auf einen gemeinsamen Code einzustimmen. Wir leben in einer stark abgeschotteten Welt; die drogenabhängige Person lebt am Rand einer Kultur, die sie mit ihrer Krankheit unbewusst karikiert.

Menschen am Rand der Gesellschaft haben ihren eigenen Code, in dem die Welt der Fachleute zu einer verfolgenden Welt gehört, zu einer unwissenden und ignorierten Erwachsenenwelt. Auch die Fachwelt selbst hat ihre Vorurteile gegenüber diesen Menschen, die sie auf verschiedene Weise zu stigmatisieren neigt, meist mit pessimistischen psychiatrischen Diagnosen.

Das Wissenschaftliche ist immer ein Fund, und die Fachwelt muss sich selbst ihrer ideologischen Vorurteile entledigen. In meiner täglichen Arbeit habe ich zwei gegensätzliche und extreme medizinische Modelle gesehen. Auf der einen Seite die behandelnde Fachkraft, die sich mit der behandelten Person identifiziert und schließlich erklärt, die Droge sei nicht das Problem, und dabei den Gebrauch, den Missbrauch und sogar die Intoxikation duldet.

Später erfuhren wir, dass auch diese Fachkraft in manchen Fällen Drogen konsumiert hatte und weiterhin konsumierte. Die therapeutische Beziehung verwirft tagtäglich eine Realität; man glaubt, eine Produktion des Unbewussten zu behandeln, während die behandelte Person in Wirklichkeit in der Sitzung intoxikiert ist. Das ist Komplizenschaft im Spott. Am anderen Extrem sieht die rigide therapeutische Haltung im Symptom eine Kränkung eines verletzten Narzissmus und setzt die verschiedensten Mittel ein, um die „Bestie“ zu bändigen.

Mechanische Fixierungen, brutale Ruhigstellung. Wer drogenabhängige Menschen behandelt, muss gegen diese beiden Versuchungen der Unwissenheit ankämpfen: Die eine führt in die Gelassenheit der Perversion, die andere in eine gelenkte Paranoia. Die drogenabhängige Person kennt diese Geschichten aus ihrer Beziehung zur Fachwelt; eines dieser beiden Modelle hat sie bereits behandelt, ganz zu schweigen von den modernen Messiassen, die sie aus der nichtprofessionellen Welt heraus zu einer sündigen, glaubenslosen Seele machten. Sie ist Leuten in die Hände gefallen, die aus der Religion, einem transzendenten Wert, billigen Plunder machen.

Wie man sieht, wird die arme drogenabhängige Person von verschiedenen Interessen, professionellen oder sektiererischen, in Schach gehalten.

Die genesene Person, eingebunden in ein Fachteam, schafft tendenziell einen gemeinsamen Code mit der Person, die genesen soll, jenseits der Ideologisierungen, die sie noch weiter an den Rand drängen würden – vor allem, indem sie sie von dieser Erkenntnis fernhielten: Ihr Symptom ist ein Schrei des Unbewussten in den Falten einer Geschichte, der zugehört werden will.

Nosologie: die Droge als Objekt

Die Diagnose durchläuft zwei Momente: ein nosologisches und ein nosografisches.

Das nosologische Moment versucht, die verschiedenen Wendungen zu erfassen, die die Droge als Objekt im Laufe seiner Geschichte in die Beziehung des Subjekts zum Gesetz und zur Lust eingeführt hat.

Das nosografische Moment durchläuft die verschiedenen Räume, in denen sich Realität und Irrealität gestalten, von der adoleszenten Identitätsstörung und den psychotischen oder präpsychotischen Pathologien bis zu den modernen Störungen infolge der sozialen Verwahrlosung junger Menschen, die einen Teil der sogenannten psychosozialen Krankheiten bilden, verbunden mit der Gewalt des Diskurses der Zivilisation.

In ihrer Nosologie beobachten wir:

• ein Objekt, das den Trieb einfängt;
• ein Objekt, das den Nichtverlust des Objekts anzeigt;
• ein Objekt, das, da es nicht verloren ist, majestätisch, fordernd, beherrschend erscheint.

Mit dem Objekt Droge entsteht ein leidenschaftlicher Kreislauf: „Das Kokain ist meine Braut“, sagen viele Drogenabhängige; eine Beziehung also, die unabhängig ist, idealisiert, aus Faszination, Furcht und Leiden gemacht.

In der Geschichte dieser Subjekte gibt es reale Verlassenheit; eine Verlassenheit, die in den ersten Lebensmomenten des Säuglings zur Unmöglichkeit führt, das Objekt zu halluzinieren – eine Halluzination, die den Aufschub der Abfuhr ermöglichen würde; daher motorische Subjekte, unfähig, die alltäglichen Verfehlungen zu ertragen, also die Frustration zwischen etwa der Halluzination und der Wahrnehmung, der Suche und dem Finden des Objekts, dem Eigenen und dem Fremden.

Lücken im symbolischen Gewebe, das es erlauben würde, die Verfehlungen über eine väterliche Funktion zu vermitteln, die in ihren Repräsentanten gescheitert ist – von der pervertierenden Abwesenheit des Vaters bis zum bisweilen symbiotischen Verlassenwerden durch die Mutter. Keine Vermittlung ist möglich.

Piera Aulagnier lehrt uns: „Je notwendiger das Lustobjekt ist, desto mehr verstärkt sich seine Macht, Leiden zuzufügen, jedes Mal, wenn es seine Anwesenheit verweigert oder die Besetzung zurückweist, die das Ich mit ihm zu teilen verlangt.“ Darauf gründet die Entfremdung des Subjekts, das sich noch stärker bindet, nun schon auf biologischer Ebene, über die neurochemischen Rezeptoren, und eine zwanghafte Suche hervorbringt, die bereits auf der Intoxikation und einem neurohormonellen Ungleichgewicht beruht.

Der Bruch des süchtigen Ichs, vergleichbar mit Olievensteins Formulierung vom „zerbrochenen Spiegel“ (Bild eines in seiner mythischen Konstitution selbst gebrochenen Ichs), erzeugt ein echtes Identitätsproblem, das sich über die Droge pathologisch zu kristallisieren sucht; die Droge wirkt dabei wie ein regelrechter Sekundenkleber auf diesem Bruch – einem Bruch, der, da er ursprünglich ist, sich in der vermeintlich erreichten Idealidentität entfremdet: drogenabhängig zu sein. Diese Identität verbindet sich mit der Fixierung auf die Verhöhnung des Gesetzes, die sich in verschiedenen zynischen Formen äußert.

Die statische Ekstase in der Lust, die sowohl auf biologischer Ebene scheitert, aufgrund der Rolle der neurochemischen Rezeptoren, als auch auf der im eigentlichen Sinn psychologischen Ebene, denn eine Lust, die sich nicht von der Kastration her begrenzt, führt zur Maßlosigkeit und zur Begegnung mit dem realen Tod.

Die Lust, von der uns die drogenabhängige Person in ihrem Flash berichtet, eine nicht mitteilbare Lust, nur vergleichbar mit der eines Menschen im Wahn, der seinen Wahn nicht erzählen kann; sie fühlt sich als Gott in einem narzisstischen Bild; ein Gott, der reiner Trieb ist. „Ich bin, was ich sein will“, lautete eine alte philosophische Definition Gottes, die in der Moderne das Ich als Idol, das Ich als Gott ankündigt. Dieses Gott-Sein, taub für alles, was vom Anderen kommt, dieses Sich-heilig-Fühlen im Profanen bringt paradoxerweise gerade den Menschen, der sich unsterblich fühlt, dem realen Tod näher (siehe mein Buch Abordaje psicoterapéutico de la psicosis, Paidós).

Die Lust wird vom Narzissmus her folgerichtig endogam und autoerotisch.

Der Schuss und das Sich-Spritzen bilden die perverse Zeremonie, die folgende Etappen durchläuft: a) Aufhebung des Diskurses (alles ist und muss sein … sofort); b) rituelle Zeremonie (es handelt sich um ein modernes Priestertum, denn die Spritze, die „Mana“-Kraft der Droge, das Teilen des Körpers in einer mythischen Gruppenhaftigkeit über das Blut, die illusorische und magische Macht der Spritze bilden einen regelrechten Kult); c) Verborgenheit (etwas muss versteckt bleiben); d) Exzess: das Schlüsselphänomen zum Verständnis des perversen Akts, der in der dionysischen Orgie und der Überdosis seinen Höhepunkt erreicht; e) Ersatzlegalität (es muss immer eine andere Legalität geschaffen werden, die die umgestürzte rechtfertigt). Die Verhöhnung des Gesetzes führt zur ständigen Herausforderung des Todes. Es ist ein ganz besonderer Suizid: das Gefühl, immer wieder neu anfangen zu können. Ein fortwährender Versuch, den Tod herauszufordern (weitere Einzelheiten zu diesen Punkten im Buch Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias, Verlag Trieb).

Nosografie: vom geringsten zum höchsten Schweregrad

Nosografisch umfasst die Sucht ein breites Spektrum diagnostischer Ausprägungen.

Die häufigsten sind, vom geringsten zum höchsten Schweregrad:

Diese Pathologien werden durch die soziale und familiäre Diagnose moduliert, die die möglichen Grenzen des therapeutischen Handelns und die am besten geeigneten Behandlungsformen bestimmt.

Die Familie

Bei der Betrachtung der Familien drogenabhängiger Menschen beobachten wir die folgenden Elemente; sie können gemeinsam auftreten, oder in manchen Familien können einige überwiegen.

Die Sucht stabilisiert die Familie.

Die Sucht ist ein paradoxer und daher auswegloser Protest, insofern die Mechanismen der Symbolisierung der Realität gegenüber einem dysfunktionalen familiären Problem versagen.

In den Familien drogenabhängiger Menschen beobachtet man unklare Generationengrenzen: schwache Allianzen innerhalb einer Generation, starke generationsübergreifende Allianzen (etwa Mutter–Sohn, die Schwierigkeiten in der Paarbeziehung verdecken). Die als Patient identifizierte Person war daher schon sehr früh der Möglichkeit von Inzest, Promiskuität und all dem ausgesetzt, was eine Unzulänglichkeit des väterlichen Gesetzes durch das Scheitern seiner Repräsentanten verrät.

In der Familie drogenabhängiger Menschen trifft man häufig auf die verschiedenen Abhängigkeiten der Eltern: von Alkohol und von Arbeit. Bei alkoholabhängigen Eltern stellen wir fest, dass sie wie schlecht strukturierte Kinder funktionieren: Mehr als Eltern sind sie rivalisierende Kinder unter Geschwistern.

Bei arbeitssüchtigen Menschen finden wir fehlenden Dialog, eine Verfehlung des Symbolischen (was für den Verfasser dieser Zeilen der Kern des Familienlebens ist). Dieser Mangel im Symbolischen erzeugt viel Wehrlosigkeit und Verlassenheit. Man könnte meinen, dass wichtiger als das Traumatische des Lebens ist, jemanden zu haben, mit dem man sprechen kann, um die Wunden zu nähen, die jedes Zusammenleben mit sich bringt.

Wir dürfen nicht vergessen, dass das Wort addict von addictum kommt: das Ungesagte, das, was noch zu sagen ist. Es ist eine Pathologie des familiären Dialogs, des Dialogs zwischen den Generationen.

Das Symptom ist die einzige Möglichkeit, dass die Familie zusammenkommt.

Indem das Symptom die Abwesenheit der Bezugsgrößen des Gesetzes verrät (Scheitern des mütterlichen und väterlichen Anderen als Ort der Sprache), erzeugt es eine Pathologie, in der man im Realen sucht, was im Symbolischen fehlt; die Suche vollzieht sich als fanatisches Genießen und über gesellschaftliche Repräsentanten, die Rache und Zuflucht zugleich sind (das Gericht, die Polizei). Eine Rache, die Delikt ist, insofern der Ort zerbrochen ist, an dem man lernt, das Gesetz zu leben (die Familie).

Ein Gesetz, das nach den Alten „ein Weg zum Wachsen“ ist.

Im Symptom ist die behandelte Person Verwahrerin und Wächterin. Als Figur ist sie die auserwählte Trägerin einer regelrechten familiären historischen Dramatik. Das hängt von ihrem Platz in der Familie ab, von dem Begehren, das die verschiedenen Figuren ins Spiel gebracht haben, von der ödipalen Problematik der Eltern und Großeltern. Die „Ent-Deponierung“ ist ein wahrhaft traumatischer und konfliktreicher Ort. Hier kann die Behandlung scheitern, und das hängt nicht nur stark von der familiären Pathologie ab, sondern auch vom technischen Geschick und der persönlichen Reife der therapeutischen Fachkraft. Als Wächterin kontrolliert und verhindert die behandelte Person den psychiatrischen Ausbruch bei einem Elternteil oder Geschwister.

Die drogenabhängige Person ist einem Familienmythos unterworfen: einer Sprache von drei oder mehr Generationen, die in ihr zum Ausbruch kommen. Von diesem Mythos aus erhält ihre Krankheit eine Virtualität, und sie selbst ist Teil des Mythos. Der Mythos ist Teil des familiären Diskurses, er ist ein wahrer Code und Intercode. Er lehrt, die Wirklichkeit zu sehen. Jeder Familienmythos ist wahrhaft selektiv für einen geografischen, historischen, nachbarschaftlichen Ausschnitt, der einer Epoche entspricht und in dem jede Generationsschicht ihre Konflikte auf die nächste verschoben hat. Die Sprache, wahrhaft befreiend, wirkt als Katalysator von Signifikantenstrukturen, die in historischen Schichten ohne Dialektik und daher narzisstisch erstarrt und geronnen sind und in denen die elterliche Diachronie fixiert ist.

In diesen Mythen gibt es generationenübergreifende Abrechnungen (Boszormenyi-Nagy), die man an der behandelten Person zu begleichen versucht, und pathologische Loyalitäten, die in ihr ihren stärksten Ausdruck finden. Therapierende müssen einer Familiensprache zuhören: Das ist ihre Funktion.

Die behandelte Person karikiert eine soziale und familiäre Lebensweise. Ihre Wahrheit ist ein Negativ.

Die jungen Menschen von heute stellen sich ihren neurotischen, perversen oder psychotischen Konflikten und nehmen auf diese Weise an einem Handel teil, der Frucht einer Marktethik ist, in der ihre Krankheit für den Erhalt der Welt notwendig ist. Die Familie legt in ihrer ganzen Problematik einen großen Mangel offen, in dem die väterliche und die mütterliche Funktion, die die Subjektivität strukturieren, versagen. Auch die Familie geht aus dieser Marktethik verletzt und beschädigt hervor.