Zusammenfassung in einfacher Sprache

Die FBT-AN ist derzeit der bekannteste Ansatz zur Behandlung der AN bei jungen Menschen und wird durch eine Reihe empirischer Studien gestützt. Zahlreiche Studien wurden auch zu Ergänzungen des Ansatzes durchgeführt, wobei darauf geachtet wurde, seine Kernprinzipien nicht zu verletzen. Zwar gibt es Belege dafür, dass dieser Ansatz bei manchen Familien wirkt, doch ist wenig darüber bekannt, wie Fachkräfte ihre Identität aushandeln – zugleich als evidenzbasiert Arbeitende und als Therapierende, die sich auf ihre eigene klinische Expertise und ihre Werte stützen. Diese Studie zeigt, dass Fachkräfte sich sicher fühlen können, weil sie wissen, dass das Modell, das sie anwenden, durch Forschung gestützt ist, aber auch verunsichert sind, wenn die strikte Einhaltung ihrem eigenen Urteil darüber widerspricht, wie junge Menschen und Familien am besten zu unterstützen sind.

Hintergrund

Die Maudsley-Familientherapie [1] und ihre spätere manualisierte Version, die familienbasierte Therapie der Anorexia nervosa¹ [2, 3] (FBT-AN), gelten als eine der wenigen wirksamen Behandlungen der Anorexia nervosa (AN) im Jugendalter [4–7]. Zu den Kernprinzipien der Therapie gehören: die Externalisierung der Krankheit, die Positionierung der Familien als beste Ressource im Kampf gegen die AN und das Zurückstellen individueller und familiärer Themen, bis das Gewicht wiederhergestellt ist. Die Therapierenden werden aufgefordert, „darauf zu bestehen, dass die Eltern unnachgiebig bleiben, bis sie überzeugt sind, dass die Patientin klar verstanden hat, dass sie nicht zu anorektischem Verhalten zurückkehren kann, solange sie Teil des elterlichen Haushalts ist“ ([3], p., 126). Es wurde zudem eine beträchtliche Zahl von Ergänzungen dieses Ansatzes entwickelt und untersucht, darunter die Verknüpfung mit stationären und ambulanten Programmen, die Multifamilientherapie sowie die Einbeziehung von Expositionstechniken und kognitiver Verhaltenstherapie für Perfektionismus [8]. Die Ergänzungen wurden so gestaltet, dass sie die Kernprinzipien des ursprünglichen Modells nicht verändern, und es gibt nur begrenzte Orientierung dazu, wie Fachkräfte entscheiden können, welche Erweiterung in welcher Situation einzusetzen ist [8].

Die Forschungsevidenz zur FBT-AN liegt weitgehend in Form randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) [6, 7, 9, 10] und systematischer Übersichtsarbeiten [11, 12] vor. Ohne diejenigen, die die Behandlung abbrechen, zeigten diese familiären Interventionen bei etwa der Hälfte der medizinisch stabilen Jugendlichen mit kürzerer AN-Dauer im Alter zwischen 12 und 18 Jahren gute Langzeitergebnisse (u. a. bei der Gewichtszunahme und der Verbesserung der Essstörungssymptomatik [ED]) [13–15]. Genauer gesagt sind 40% der Jugendlichen nach der FBT-AN remittiert (d. h. sie erfüllen „anspruchsvolle“ Genesungsdefinitionen auf Grundlage der Symptomremission); eine klinische Besserung wurde jedoch bei etwa doppelt so vielen festgestellt ([16], p., 482). Darüber hinaus ergab eine aktuelle randomisierte multizentrische Studie gute oder mittlere Ergebnisse (auf den Morgan-Russell-Skalen) bei 60% der mit Einzelfamilien-FBT und 75% der mit Multifamilien-FBT behandelten Jugendlichen [17]. Andererseits gaben, als in einem RCT zusätzlich zur Verbesserung der ED-Symptome die psychische Belastung umfassender gemessen wurde, etwa 40% der Jugendlichen (selbst oder über ihre Eltern) vier Jahre nach der FBT-AN an, „erhebliche anhaltende psychische und psychiatrische Schwierigkeiten“ zu erleben ([18], p., 672)

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit [11] hat den Bedarf an künftiger Forschung zur Implementierung der FBT-AN in die klinische Praxis hervorgehoben, vor dem Hintergrund von Forschung, die Hindernisse für ihre Übertragung identifiziert hat. Bislang fehlten der Forschung zudem (1) Vergleiche mit individuellen psychologischen Interventionen und (2) verwertbare Ergebnisdaten zum allgemeinen und familiären Funktionsniveau nach der AN-Behandlung [19]. Darüber hinaus erhielten in der Flut von Studien, die die FBT-AN mit anderen Interventionen ergänzt haben, nur zwei von 26 Studien in einer systematischen Übersichtsarbeit eine hohe Qualitätsbewertung [8].

Manualisierte Behandlungen spielen eine wichtige Rolle bei der Standardisierung und Verbreitung empirisch gestützter Therapien (ESTs), die breiter in klinischen Kontexten angewendet werden können [20]. Das Modell der evidenzbasierten Praxis (EBP) von Sackett und seinem Team umfasst jedoch drei Säulen, die neben der Forschungsevidenz auch die klinische Expertise sowie die Präferenzen und Werte der Klientel einschließen [21]. Es gibt weiterhin nur begrenzte Orientierung und eine anhaltende Debatte darüber, wie viel Spielraum Therapierende haben, auf ihre klinische Expertise zurückzugreifen, um die FBT-AN auf eine einzelne jugendliche Person, ihre Familie und ein potenziell komplexes soziales Umfeld zuzuschneiden [22, 23] – insbesondere wenn diese Expertise sie von der Treue zum FBT-AN-Manual wegführt. Diskursanalytisch Forschende gehen davon aus, dass auf „Fakten“ und „Evidenz“ am hitzigsten zurückgegriffen wird, wenn ein heikles Thema auf dem Spiel steht [24]. Wo und wie positionieren sich also Fachkräfte im Bereich der Essstörungen in dieser Debatte, wenn sie die manualisierte FBT-AN bei AN im Jugendalter anbieten wollen?

Qualitative Forschung ermöglicht ein umfassendes und differenziertes Verständnis der Erfahrungen von Behandelten wie von Behandelnden und erhellt damit die Komponenten der EBP, die durch RCTs und manualisierte Behandlungen schwerer zugänglich sind [25]. Qualitative Forschung zu den Erfahrungen von Fachkräften mit der FBT-AN konzentrierte sich auf Faktoren, die die Bereitschaft von Therapierenden, die FBT-AN zu praktizieren, erhöht oder verringert haben [26], sowie auf einige der Weisen, in denen Therapierende die FBT-AN für ältere Jugendliche anpassen, um den Bedürfnissen der jugendlichen Person und der Familie Vorrang zu geben [27]. Diese Forschung ist zwar hilfreich, um einige der Weisen zu erkunden, wie Therapierende mit der Kluft zwischen Forschung und Praxis umgehen [28], sie richtet ihren Fokus jedoch eher einseitig auf die Prozesse, in denen Fachkräfte entscheiden, ob sie das Modell praktizieren oder anpassen. Weniger verstanden sind Fragen wie die, wie die berufliche Identität einer Fachkraft (z. B. Erfahrungen, Werte) ihre Übernahme oder Nichtübernahme der FBT-AN prägt, wie sie ein Gefühl beruflicher Identität aushandelt (oder wer sie als therapeutische Fachkraft zu sein glaubt), wenn sie sich auf die FBT-AN stützt, und wie sie sich bei der Arbeit innerhalb und außerhalb des manualisierten FBT-AN-Modells orientiert. Diese Fragen sind bedeutsam, da eine Reihe von Faktoren die Burnout-Raten bei Therapierenden, die mit Essstörungen arbeiten, erhöhen kann [29], und es ist notwendig, besser zu verstehen, wie Therapierende im Essstörungsbereich ihre berufliche Identität in der Arbeit mit Jugendlichen und ihren Familien aushandeln und aufrechterhalten.

Methoden

Teilnehmende

An dieser Studie nahmen neun australische Fachkräfte teil, die sich selbst als (frühere oder aktuelle) Praktizierende der FBT-AN identifizierten. Die Stichprobe wurde über zwei Forschungsanzeigen in den Jahren 2016 und 2017 gewonnen, die über australische Verbände aus dem Bereich der Psychologie oder der Essstörungen verbreitet wurden. Die Anzeige lud Fachkräfte, die als FBT-AN-Therapierende gearbeitet hatten, dazu ein, über ihre Erfahrungen zu sprechen und konstruktive Rückmeldungen zu geben, ausgehend von der Frage: „Wie können wir die Maudsley-Familientherapie für Anorexie im Jugendalter verbessern?“

Die endgültige Stichprobe bestand aus sieben Therapeutinnen und zwei Therapeuten: fünf Fachpersonen der klinischen Psychologie, zwei Fachpersonen der Psychologie, eine Fachperson der Psychotherapie und eine Fachperson der Ernährungsberatung. Sie arbeiteten seit 5 bis 23 Jahren im Essstörungsbereich und verstanden sich seit 1 bis 10 Jahren als Praktizierende der FBT-AN. Alle hatten an einer Maudsley- und/oder FBT-AN-Weiterbildung teilgenommen und Supervision durch erfahrene FBT-AN-Praktizierende in Australien erhalten. Aus Gründen der Vertraulichkeit wurden diese soziodemografischen Angaben nicht mit den einzelnen Erzählungen der Teilnehmenden verknüpft.

Zum Zeitpunkt der Interviews gaben drei Fachkräfte an, sowohl die Arbeit mit der FBT-AN als auch mit AN im Jugendalter eingestellt zu haben, arbeiteten aber weiterhin mit Erwachsenen mit Essstörungen (Joy, Gloria und Glenda). Die übrigen sechs Therapierenden gaben an, weiterhin eine Form der FBT-AN zur Behandlung von AN im Jugendalter anzuwenden. Tabelle 1 fasst zusammen, wie diese Therapierenden nach eigenen Angaben in ihrer Arbeit vom FBT-AN-Manual abwichen [2, 3].

Ablauf und Materialien

Die Studie wurde von der Ethikkommission für Forschung am Menschen der University of Western Sydney genehmigt. Nach ihrer Einwilligung in die Studie füllten die Teilnehmenden einen kurzen Fragebogen zu soziodemografischen Angaben und ihrem klinischen Hintergrund aus (Zusatzdatei 1).

Die Daten wurden in halbstrukturierten Einzelinterviews erhoben. Die Interviewfragen (Zusatzdatei 2) waren dem therapeutischen Paradigma der narrativen Therapie [30] entlehnt und richteten sich sowohl darauf, wie die Fachkräfte die FBT-AN praktizierten, als auch darauf, wie sie diesen Erfahrungen Bedeutung zuschrieben und in diesem Zusammenhang ihre Identität aushandelten.

Zwei Mitglieder des Forschungsteams (DS und JA) führten die 45–60 min dauernden Einzelinterviews mit den Teilnehmenden zwischen Mai 2016 und Juni 2017 persönlich oder telefonisch. Die Audioaufnahmen wurden anschließend wörtlich in einer leichten Transkription [31] verschriftlicht, einschließlich Pausen, um Veränderungen in Sprache und Redefluss besser zu erfassen. Die Transkripte waren nur über das selbst gewählte Pseudonym der Teilnehmenden identifizierbar. Die Teilnehmenden wurden zudem eingeladen, ihre Transkripte durchzulesen, um aus Gründen der Vertraulichkeit weitere potenziell identifizierende Informationen zu entfernen.

Analyse

Ziel der Analyse war es, ein Verständnis der Erfahrungen und Perspektiven der Therapierenden und der Positionierung ihrer Arbeit als FBT-AN-Praktizierende zu gewinnen, ebenso der sprachlichen Formen, mit denen sie diesen Erfahrungen Bedeutung zuschrieben, und einiger der Weisen, in denen sie in diesen Kontexten ihre Identität aushandelten und bewahrten. Zunächst führten zwei Mitglieder des Forschungsteams (JA und DS) mit der Software für qualitative Forschung Nvivo 11© [33] Zeile für Zeile ein offenes und fokussiertes Kodieren [32] durch, mit dem Ziel, vielfältige Perspektiven [34] zu erzeugen, aus denen die Themen konstruiert wurden. Darauf folgte das Verfassen von Memos durch das Forschungsteam (JA und DS) und mit einer Gruppe qualitativ Forschender (darunter JC und PR), die die Daten aus einem kritisch-diskursiven Paradigma heraus analysierten [35, 36]. Dazu gehörte die Identifizierung einiger der diskursiven Ressourcen, mit denen die Teilnehmenden ihre Erzählungen zusammensetzten und persönliche Bedeutungen sowie soziale Identitäten aushandelten. Zu diesen diskursiven Ressourcen gehörten erstens interpretative Repertoires oder kulturell überlieferte Sprechmuster (oder Diskurs mit kleinem „d“), mit denen die Teilnehmenden eine Reihe von Positionen und Argumenten zusammenfügten [36, 37], und zweitens die Positionierung im Diskurs, die die verschiedenen Orte bildet, an denen die Teilnehmenden im Diskurs positioniert wurden und sich selbst positionierten. Diese diskursiven Positionierungen boten eine Plattform, von der aus die Therapierenden innerhalb eines sozialen Kontexts ein Gefühl beruflicher Identität konstruierten und aushandelten [38]. Die Analyse verfolgte, wie die Schilderungen dieser Therapierenden über ihre Erfahrungen durch Argumentation fortlaufend (re)konstruiert, (neu) ausgehandelt und (um)geformt wurden, wobei ideologische Dilemmata und Rhetorik zur Sprache kamen [37, 39].

Die Teilnehmenden wurden eingeladen, einen Entwurf dieses Artikels zu lesen, insbesondere um die Gültigkeit der Analyse ihrer Transkripte bei der Deutung ihrer Erfahrungen zu überprüfen.

Ergebnisse

Die Interviewdaten wurden zu vier Themen mit jeweils zwei Unterthemen verdichtet, die die Investitionen der Fachkräfte in die FBT-AN-Intervention, therapeutische Dilemmata und die Aushandlung beruflicher Identität bei der Arbeit innerhalb und außerhalb der FBT-AN sichtbar machten. Abbildung 1 zeigt die Themen und Zusammenhänge, die sich aus der Analyse der Interviewdaten ergaben.

Thema 1: Investitionen der Fachkräfte in die FBT-AN

Die Therapierenden begründeten und rechtfertigten ihre therapeutische Anwendung der FBT-AN, indem sie die Position einnahmen, dass sie EBP sei und ein Fenster zur Frühintervention, um einen chronischen Verlauf der AN zu verhindern.

Die „beste Evidenz“

Alle Therapierenden, die die FBT-AN zum Zeitpunkt des Interviews praktizierten, waren in das Modell investiert und rechtfertigten diese Positionierung über einen wissenschaftlichen Diskurs, der das Wissen aus der Forschungsevidenz überhöhte, wodurch EBP auf die Anwendung manualisierter ESTs reduziert wurde.

Auszüge¹

Anja: Ich glaube, was mir wichtig ist, ist das Gefühl, dass die Leute […] eine Art Versorgung nach bester Evidenz bekommen. […] dass ich nicht einfach nach meinem Bauchgefühl gehe oder […] aus einer persönlichen Perspektive, sondern eher aus einer professionellen Perspektive.

Josh: Ich sehe mich als Therapeut, der bewusst evidenzbasierte Behandlungen wählt und sich an sie hält, und dann gehe ich hin und verändere eine evidenzbasierte Behandlung [...] vielleicht verfalle ich da in eine Art Hybris [...] Das erzeugt das, was wir kognitive Dissonanz nennen, und gewisse Zweifel daran, ob […] ich wirklich ein evidenzbasierter Therapeut bin oder nicht, denn das ist Teil meiner Identität.

Francesca: Ich glaube fest an evidenzbasierte Praxis. Essstörungen sind sehr komplexe Erkrankungen, und ich behaupte nicht, es besser zu wissen als irgendjemand sonst.

In diesen Textpassagen war die Identität dieser Fachkräfte darin investiert, „evidenzbasiert“ zu arbeiten. Die Positionierung dieser Therapierenden gegenüber der FBT-AN beruhte auf einem wissenschaftlichen Repertoire [40], das die Forschungsevidenz als Tatsache konstruierte, und die Anwendung der FBT-AN wurde als gleichbedeutend mit EBP verstanden. Gleichwohl wurde die Gewissheit dieser Position durch einschränkende Wendungen wie „eine Art“ (Anja) auch implizit infrage gestellt.

Diese Therapierenden äußerten die Sorge, ihre klinische Expertise nicht über das Modell zu stellen. In manchen Schilderungen wurde Forschungsevidenz als „gutes“ Wissen vorausgesetzt, wodurch die Expertise der Therapierenden als geringeres Wissen („persönliche Perspektive“) an den Rand gedrängt wurde, das, wenn man sich zu sehr darauf stützte, eine unannehmbare Überhöhung der eigenen Expertise („Hybris“) darstellte. In diesen Dilemmata kam implizit das Bekenntnis dieser Therapierenden zur Rechenschaftspflicht in ihrer Arbeit als Fachkräfte zum Ausdruck, die Jugendlichen und ihren Familien wirksame therapeutische Interventionen anbieten.

Die „Drehtür“ verhindern

Sechs der neun Therapierenden gewannen Sinn und Zweck in ihrer Arbeit daraus, Teil des umfassenderen Vorhabens zu sein, die „Drehtür“ (Francesca) der AN zu verhindern.

Auszüge²

Francesca: Die Drehtür hat mich extrem entmutigt […] ich hatte das Gefühl, es muss einen anderen Weg geben. Was es für mich über die Jahre bedeutet hat, ist also, glaube ich, etwas damit, mich als Klinikerin wirksamer zu fühlen.

Glenda: Ich muss nicht sechs Jahre lang mit dem Kopf gegen die Wand rennen. Ich glaube also, es bedeutete für mich, Teil einer neuen Speerspitze der Behandlung zu sein […], der ich mich anschloss.

Marmot: Ich habe Töchter im Schulalter, deshalb bedeutet es mir persönlich viel […], dass Mädchen ein starkes Selbstgefühl haben und nicht dahin gedrängt werden, sich selbst auf eine sehr enge Weise zu sehen [...].

Die Identität dieser Therapierenden wurde dadurch gestützt, Teil einer Gemeinschaft zu sein, die sich einem chronischen Verlauf der AN im Jugendalter entgegenstellte. Als FBT-AN-Fachkraft zu arbeiten, trug zu dem Selbstverständnis bei, eine wirksame therapeutische Praxis auszuüben (Francesca), sich mit therapeutischen Spitzenpraktiken zu verbinden (Glenda) und jungen Frauen bei der Entwicklung belastbarer und vielfältiger Identitäten zur Seite zu stehen (Marmot).

Thema 2: Dilemmata der Praxis: Entlastung versus Einengung durch die strukturierte Intervention

Die Therapierenden fühlten sich durch den strukturierten manualisierten Ansatz zugleich getröstet und eingeengt, der in den frühen Therapiephasen die therapeutischen Gespräche strategisch verengte, um den Fokus vorrangig auf das Essen und die Gewichtszunahme der jugendlichen Person zu richten.

Entlastung durch einen strukturierten Ansatz bei AN im Jugendalter

Sieben der neun Therapierenden erlebten den strukturierten Ansatz des FBT-AN-Manuals als Entlastung und rechtfertigten ihn.

Auszüge³

Anja: Ich finde es wirklich hilfreich, dass es ein sehr klarer, strukturierter Ansatz ist […] [Den] Familien […] [einen] Fokus [geben], und der ist das Wiederauffüttern, statt, na ja, in die Tiefen von Warum, Was und Wie einzusteigen.

Paige: Meine erste Reaktion darauf [auf die FBT-AN] war fantastisch, so nach dem Motto: Das ist etwas, wo wir viel Halt bekommen […] Ich war zuversichtlich, dass ich all die verschiedenen Dinge bewältigen könnte, die auftauchen würden.

Francesca: Mit Familien zu arbeiten war anfangs nicht (Pause) ich würde nicht sagen, überwältigend, aber es war so: Wie geht man damit um? So viele Stimmen und Persönlichkeiten im Raum? Ich glaube, die Struktur von so etwas wie der FBT gibt einem im Raum ein Gefühl von Sicherheit.

Anja verstand den strukturierten Ansatz des FBT-AN-Skripts als Möglichkeit, den Fokus von Fragen wegzulenken, auf die es vielleicht keine klare Antwort gibt. Paige und Francesca stellten fest, dass die Struktur der FBT-AN, besonders als sie noch unerfahrene Therapeutinnen waren, einem parallelen Angstprozess zwischen der jugendlichen Person, ihrer Familie und ihnen selbst als Therapeutinnen Halt gab.

Einengung durch einen strukturierten Ansatz bei AN im Jugendalter

Acht der neun Therapierenden berichteten, sich durch den strukturierten Ansatz der FBT-AN eingeengt zu fühlen, und stellten das starre Festhalten am Modell implizit wie explizit infrage.

AUSZÜGE 4a

Paige: Man ist wirklich sehr direktiv […] Und es fühlt sich an, als würde man tatsächlich Schaden anrichten […] aber ich weiß, dass das die Patientin gesund machen wird.

Glenda: Alle wissen zu jedem Zeitpunkt genau, wo sie stehen. Natürlich hatte das auch seine Schattenseiten. Weil man wichtige Gespräche opferte, um auf Kurs zu bleiben.

Josh: Die Behandlung geht notwendigerweise auf Kosten von Gesprächen über den emotionalen Zustand und die individuellen Bedürfnisse der Jugendlichen, […] und genau das lässt sie wirken, ehrlich gesagt.

Anja: Idealerweise hätte ich gern, dass sie sich auf mich einlassen […] aber wenn sie mich hassen, ist das in Ordnung. Hauptsache, sie essen.

Diese Therapierenden äußerten Bedenken, dass die FBT-AN, besonders in den frühen Phasen, „wirklich sehr direktiv“ (Paige) sei und letztlich dazu führe, „wichtige Gespräche zu opfern“ (Glenda), etwa über den „emotionalen Zustand der Jugendlichen“ (Josh), oder eine „ideale“ therapeutische Beziehung (Anja) untergrabe. Diese Therapierenden steckten in einem ideologischen Dilemma, das in Kontexten entstand, in denen das FBT-AN-Skript über ihre eigene klinische Expertise und die Präferenzen der Menschen, die sie behandelten, gestellt wurde („sie hassen mich“, Anja). Diese Aushandlungen beruhten auf einem moralischen Diskurs, der einen konsequentialistischen ethischen Rahmen [41] übernahm, nach dem diese Therapierenden ihre vorübergehende Vernachlässigung des „emotionalen Zustands und der individuellen Bedürfnisse“ der jugendlichen Person (Josh) rechtfertigen konnten, um im Dienst der Lebensrettung „auf Kurs“ zu bleiben (Glenda).

AUSZUG 4b

Francesca: Ich glaube, ein Modell zu haben, auf das man sich einigermaßen zuversichtlich stützen kann, das gibt einem auch Sicherheit als Klinikerin. Natürlich kann man mit zunehmender Erfahrung flexibler im Umgang mit dem Modell werden.

Eine der Therapeutinnen erlebte die FBT-AN in ihrer Arbeit nicht als einengend, sondern eher als Modell, auf das man sich „stützen“ kann (Francesca, Auszug 4b), wobei sie voraussetzte („natürlich“), dass Ergänzungen aus der wachsenden Expertise und Sicherheit der therapierenden Person hervorgehen.

Auszüge⁵

Marmot: Sie sagt zu ihren Eltern, wenn es ihr nicht gut geht [...]: „Ich lerne gar nichts darüber, wie ich für mich selbst sorge, weil ihr mir sagt, was ich essen und wie viel ich mich bewegen soll.“ Und, na ja, da hat sie nicht ganz unrecht; aber das Problem ist: Wenn sie es nicht täten, wäre sie gleich wieder im Krankenhaus.

Paige: Ich glaube, die Art, wie ich ausgebildet wurde, war sehr starr, es ist fast wie „Gib einem Menschen einen Fisch, und er hat einen Tag lang zu essen; lehre ihn fischen, und er kann sich selbst ernähren“. Ich habe fast das Gefühl, mit diesem Modell hat man mir den Fisch gegeben.

In diesen Textpassagen zeigte sich ein Parallelprozess zwischen den Jugendlichen und den Fachkräften, die sie behandeln: Beiden wurde durch die FBT-AN gesagt, was sie zu tun hatten („den Fisch gegeben“), was die Entwicklung ihres eigenen Kompetenzgefühls im Hinblick auf eine zugeschnittene, fallkonzeptionsbasierte Behandlung („lehre ihn fischen“) behinderte.

Insgesamt drohte der Status des FBT-AN-Manuals als „gutes“ oder gültigeres Wissen die Jugendlichen und die Fachkräfte, die sie behandeln, zu entmachten, indem ihr eigenes Wissen und ihre Expertise zu AN-Interventionen und Genesung an den Rand gedrängt wurden.

Thema 3: Bedenken der Therapierenden und Abkehr von der FBT-AN

Die FBT-AN wurde für manche Therapierende in Kontexten, in denen die jugendliche Person keine Fortschritte bei der Gewichtswiederherstellung machte, zunehmend zum Dilemma. An diesen Stellen ihrer Erzählungen verhandelten sie Fragen von Verantwortung und Schuld, und ihre Rolle als Therapierende wurde zunehmend belastend.

Sorge der Therapierenden um mögliche Kosten für die Familien

Sieben der neun Therapierenden äußerten Bedenken hinsichtlich der Erwartungen an die Eltern und des Mangels an Ressourcen für sie im Rahmen dieser therapeutischen Intervention.

Auszüge⁶

Sebastian: Wir hatten [Klinik-]Personal […] mit enormem Wissen, sehr spezialisiert […] acht Stunden Arbeit mit diesen jungen Menschen, und die Leute sind ausgelaugt […] Ich verstehe, dass einer der Grundsätze von Maudsley ist, dass Eltern die Fähigkeit haben, ihr Kind wieder aufzufüttern […] Aber was wir von ihnen verlangen, liegt außerhalb dessen, was normale Elternschaft ausmacht.

Gloria: Die Familien, bei denen es sehr gut oder gut genug funktioniert hat, haben dafür auf enorme Einkommen verzichtet […] Das ist es, was wir tun müssen, um das Leben unserer Tochter zu retten.

Paige: Wahrscheinlich unterschätzen wir, wie schwierig es für Eltern ist, ihr Kind zu behandeln.

Diese Fachkräfte waren beunruhigt von der zentralen Prämisse der FBT-AN, es sei vertretbar, Eltern die Hauptverantwortung für das Wiederauffüttern ihres Kindes zu übertragen, und von den emotionalen und materiellen Folgen davon. In den Argumenten dieser Fachkräfte schwingt implizit mit, in welchem Ausmaß das FBT-AN-Modell Gefahr läuft, die emotionalen und materiellen Kosten für Eltern, die in den frühen Phasen die Verantwortung für das Wiederauffüttern ihres Kindes übernehmen sollen, zu wenig anzuerkennen und zu unterschätzen.

Auszug⁷

Francesca: Ich kann nicht sagen, dass es den Kindern nicht hilft, die Eltern die Führung übernehmen zu lassen […] Ich finde es sehr fordernd, aber ich finde es äußerst hilfreich. […] Ich glaube, die Familien, bei denen es nicht gut läuft, sind die Familien, in denen es Mama und Papa schwerfällt, die Führung zu übernehmen.

Francesca dagegen positionierte die Aufgabe, die den Eltern abverlangt wird, als „fordernd“, aber notwendig. Gestützt auf den Diskurs der strukturellen Familientherapie [42] argumentierte sie, dass die Familien, bei denen die Intervention nicht gut wirkt, diejenigen seien, in denen es den Eltern schwerfällt, „die Führung zu übernehmen“, und dass „das nicht heißt, dass sie schuld sind, sondern dass diese Behandlung vielleicht nicht für sie geeignet ist“.² Aus dieser Position ergeben sich eine Reihe von Fragen, darunter: Wie erkennen Therapierende, dass die FBT-AN-Intervention für eine Person und ihre Familie möglicherweise nicht geeignet ist, und wie wird der Weg zu alternativen Behandlungsoptionen gestaltet?

Wie Fachkräfte Verantwortung aushandeln

In Kontexten, in denen die FBT-AN nicht wirkte, warfen acht der neun Therapierenden die Frage der Verantwortung auf.

Auszüge⁸

Francesca: Ich bin nicht für die Veränderung verantwortlich, wenn zum Beispiel das Kind nicht gesund wird oder eine Familie nicht auf die Behandlung anspricht, und ich muss mir in Erinnerung rufen, dass es nicht bei allen wirken wird.

Anja: Ich glaube, das gehört einfach zur Therapie. Therapien laufen nie so, wie wir es wollen.

Paige: Die Rückmeldung, die ich bekommen habe, ist: im Modell weitermachen, aber sich immer noch mehr anstrengen […] das untergräbt mein Selbstvertrauen, weil ich denke, dass ich es nicht richtig oder nicht gut genug mache.

Josh: Immer wenn es jemandem, den ich behandle, nicht gut geht […], durchlaufe ich einen recht bewussten, gezielten Denkprozess […] Das ist ein bewusster Selbstzweifel, eine Selbstprüfung, aber ich bin dafür.

Um sich angesichts therapeutischer Herausforderungen zu halten, verhandelten Francesca und Anja den kausalen Diskurs von Verantwortung und Schuld, indem sie sich in Erinnerung riefen, dass Behandlungsergebnisse komplex und gemeinsam entstanden sind. Paige dagegen erlebte die Rückmeldung aus ihrer Supervision, „im Modell weiterzumachen“ und „sich mehr anzustrengen“, als Aushöhlung ihres Gefühls beruflicher Kompetenz. Josh bewahrte ein Gefühl beruflicher Identität, wenn es einer behandelten Person „nicht gut ging“, indem er Selbstzweifel als eine Form der Selbstprüfung deutete, die mit seinen beruflichen Werten übereinstimmte.

Das Thema Verantwortung tauchte auch auf, als die Therapierenden einige der belastenderen Erfahrungen schilderten, die zu ihrer Entscheidung beitrugen, schließlich nicht mehr als FBT-AN-Therapeutinnen zu arbeiten.

Auszüge⁹

Gloria: Es ist die Aufgabe der Therapeutin, diese Not auszuhalten und den Eltern zu helfen, ihre Not auszuhalten und wieder klar denken zu können, damit sie ihr Kind am Leben halten und ihm helfen können, gesund zu werden. Das ist eine Menge, was man da tragen muss […].

Glenda: […] Ich wollte so sehr eine gute Maudsley-Praktikerin sein, und ich hatte gute Erfahrungen gemacht [mit Jugendlichen und ihren Familien in der FBT-AN] und wollte den Ermutigungen folgen, die mir meine Supervisionspersonen gaben, aber in meinem Herzen dachte ich: Ich glaube nicht, dass das richtig ist. […] Das Manual ging damals – ich weiß nicht, ob sich das geändert hat – in keiner Weise auf ein Konzept wie das Toleranzfenster der jungen Person ein. [...] In meiner FBT-Weiterbildung und in der laufenden Supervision wurde mir nicht beigebracht und ich wurde nicht dazu eingeladen, darauf zu achten, wann die Not so einschneidend sein kann, dass sie zu einem neuen Bündel von Problemen wird – d. h. zu einem Trauma. Im Rückblick […] hätte ich meine Supervision infrage gestellt und gesagt, dass es meiner Meinung nach eine Grenze für die Not gibt, die ich innerhalb der FBT zu normalisieren bereit wäre. […] Ich habe die dogmatische Kultur der FBT hinter mir gelassen, die meiner Meinung nach meine Fähigkeit verdeckt hat, auf das zu reagieren, was sich unstimmig anfühlte, weil es nicht modellkonform war. Mich verfolgt ein wenig das Gefühl, dass das Modell benutzt wurde, um „das Unrechtfertigbare zu rechtfertigen“.³

Diese Therapierenden schilderten, wie schwer es ihnen fiel, die Not einer jugendlichen Person und ihrer Familie in der FBT-AN-Behandlung „auszuhalten“ und „zu tragen“ (Gloria). Eine Erfahrung, die zu Glendas Entscheidung beitrug, nicht mehr als FBT-AN-Therapeutin zu arbeiten, war das implizite Risiko einer Intervention, die in den frühen Behandlungsphasen stark darauf setzt, dass die Eltern das Wiederauffüttern ihres Kindes zu Hause übernehmen, und dabei weniger auf das Ausmaß der Not achtet oder es weniger berücksichtigt, die dies bei der jugendlichen Person und im Familiensystem auslösen kann. Dieser Ansatz, bei dem der Zweck die Mittel heiligt, schränkte Glendas persönliche Handlungsfähigkeit als FBT-Klinikerin am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn ein, und sie erlebte einen Parallelprozess [43] der Not, der durch das fortgesetzte strikte Festhalten am Modell in der Supervision nicht aufgefangen werden konnte.

Thema 4: Berufliche Identität im Kontext einer polarisierten Fachgemeinschaft aushandeln

Alle Therapierenden äußerten Zurückhaltung, außerhalb des Rahmens der FBT-AN zu arbeiten. Wie sie der Arbeit mit Jugendlichen und ihren Familien außerhalb der FBT-AN Bedeutung zuschrieben, war geprägt von den Geschichten, die andere ihrer Ansicht nach über sie als Therapierende erzählen könnten, und von den Geschichten, die sie sich selbst erzählten, um eine in ihren Werten verwurzelte Identität zu bewahren.

Die Geschichten anderer darüber, wer ich als therapeutische Fachkraft bin

Die Geschichten, die die Therapierenden über sich selbst erzählten, wenn sie außerhalb der FBT-AN arbeiteten, waren vom weiteren beruflichen Kontext geprägt.

Auszüge 10

Josh: Meine Supervisionsperson sagt […], ich sollte mich mehr anstrengen, damit wirklich alle da sind, und zwar immer; tatsächlich heißt es, ich mache gar nicht richtig Maudsley, wenn die Geschwister nicht im Raum sind.

Sebastian: Einer der Kommentare, die mir im Gedächtnis geblieben sind, kam von jemandem aus dem Ausbildungsteam: Wenn Maudsley nicht wirkt, dann macht die behandelnde Fachkraft ihren Job nicht.

Joy: Ich habe also das Gefühl, dass ich einfach nicht die Kraft oder wirklich das Interesse habe, das mit mir herumzutragen […] „Sie arbeitet mit Jugendlichen auf eine nicht evidenzbasierte Weise.“

Diese Therapierenden sprachen von der Macht des Blicks der Supervision, der ihre Arbeit überwachte und bewertete, besonders wenn sie von der FBT-AN abwichen. Josh beschrieb eine Verpflichtung, sich an das Modell zu halten, da seine Supervision jede Abweichung, auch implizit, als mangelnde Anstrengung auslegte. Sebastian beunruhigte die Annahme seiner Supervision, dass die therapierende Person schuld sei, wenn die FBT-AN nicht wirkte. Joy beschloss, das Etikett nicht tragen zu wollen, das andere ihr als Therapeutin anhefteten, die „auf eine nicht evidenzbasierte Weise“ arbeitet, und die materielle Folge davon war ihre Entscheidung, keine Jugendlichen und ihre Familien mehr zu behandeln.

Auszüge 11

Joy: Der Jungsclub, ich habe einfach das Gefühl, dass es ziemlich viel Mobbing gibt, also nicht auf eine wirklich - eher auf eine verdeckte Art […] Manche der Sprüche, die sie benutzen, als ich bei ihnen Supervision hatte; […] „Du musst sie erst an dich ziehen, bevor du zuschlägst.“

Glenda: Ich kenne Leute, die von einer fast schon sektenhaften Maudsley-Anhängerschaft angegangen wurden. Die sagen: „Na, wir wollen wissen, was du mit Jugendlichen machst, wenn du das nicht anbieten willst.“

Diese Therapierenden, die die FBT-AN nicht mehr anwendeten, äußerten Bedenken gegenüber einem starren und strikten Festhalten am Modell. Joy steigerte diese Bedenken bis zu „fast schon sektenhaft“, um die Investitionen in die starre Anwendung des Modells im weiteren Kontext eines geschlechtlich geprägten Berufsfelds („der Jungsclub“) hervorzuheben. Diese Begriffe erfassen die impliziten Wirkungen einer extremen Treue zur FBT-AN, die dazu führt, diejenigen an den Rand zu drängen und zu delegitimieren, die Behandlungen im Rahmen anderer Versorgungskonzepte anbieten. Die realen Folgen dieser Machtdynamiken zwischen Therapierenden im Essstörungsbereich führten dazu, dass drei der Therapeutinnen in dieser Studie nicht nur aufhörten, mit dem Modell zu arbeiten, sondern auch die Arbeit mit AN im Jugendalter aufgaben. Für diese Therapeutinnen waren die Angst und die Risiken, nicht innerhalb des Modells zu arbeiten und in die Identität nicht evidenzbasiert arbeitender Fachkräfte gedrängt zu werden, zu groß.

Fünf der sechs Therapierenden, die zum Zeitpunkt des Interviews weiterhin mit der FBT-AN arbeiteten, sprachen die Folgen einer gespaltenen Behandlungsgemeinschaft an.

Auszüge 12

Josh: Die Starren [...] sind diejenigen, die nicht geschult sind und sie [die FBT-AN] überhaupt nicht anwenden. Ich habe ein paar Leute in der Psychiatrie im Kollegium, die ihren Patientinnen sogar sagen: „Ach, machen Sie kein Maudsley, das ist nur eine Modeerscheinung.“

Francesca: Meine Arbeit wird unendlich schwerer, weil es sehr schwer ist, in der Behandlung einer jungen Patientin eine klare Grenze zu halten, wenn es keinerlei ärztliche Kontrolle oder Unterstützung gibt […] deshalb würde ich mir mehr Unterstützung wünschen, mehr Verbreitung und Aufklärung.

Josh verortete die Trennlinie zwischen denjenigen, die „geschult“ sind und die FBT-AN praktizieren, und denjenigen, die „starr“ sind und sie entschieden ablehnen. Teil einer Gemeinschaft zu sein, in der manche Fachleute sich dem möglichen Nutzen der FBT-AN verschlossen, wurde auch als Risiko für die Sicherheit der Behandelten erlebt. Francescas Entschlossenheit, „in der Behandlung eine klare Grenze zu halten“ und für die medizinische Sicherheit der jugendlichen Person einzustehen, in einer Gemeinschaft, die über die FBT-AN nicht informiert war, wurde als isolierend und ohne Rückhalt erlebt.

Die Geschichte, die ich mir selbst erzähle: Wer bin ich als therapeutische Fachkraft, wenn ich außerhalb des Modells arbeite?

Die „Entscheidung“, außerhalb des FBT-AN-Skripts zu arbeiten, war für die Mehrheit der Therapierenden mit Dilemmata verbunden, da sie sich auf Identitätsverhandlungen und Rechtfertigungen des Warum einließen.

Auszüge 13

Sebastian: Ich glaube, man muss sozusagen eine Linie in den Sand ziehen und sagen: Okay, machen wir einfach weiter wie bisher, obwohl wir wissen, dass das Gewicht nicht steigt, die Eltern gestresst sind und die Beziehungen zerfallen, oder fangen wir an, uns nach anderen Möglichkeiten umzusehen?

Joy: Ich finde es ein bisschen respektlos den Leuten gegenüber, die zu uns kommen…. eine Beziehung aufzubauen, bevor man ihnen etwas um die Ohren haut, das sie zerschmettern wird. […] Mir ist unwohl dabei, wie sie [die FBT-AN-Ausbildenden/Supervisionspersonen] reden […] einfach respektlos, ehrlich gesagt.

Sebastian argumentierte, dass seine Entscheidung, innerhalb des Modells zu arbeiten, die jugendliche Person und ihre Familie einbezog. Mit der Metapher der „Linie im Sand“ hob er den Punkt hervor, an dem die therapierende Person vor der Wahl steht, der jugendlichen Person und ihrer Familie mehr von derselben Intervention anzubieten oder die Richtung zu wechseln und auf andere therapeutische Interventionen zurückzugreifen. Joys Bedenken gegenüber dem Modell kreisten um einen Wertekonflikt: Sie wollte sich nicht länger an therapeutischen Praktiken beteiligen, die sie zeitweise als respektlos erlebte und die das Potenzial hatten, die jugendliche Person und ihre Familie zu „zerschmettern“.

Alle Therapierenden waren auch mit der Frage konfrontiert, was es für sie bedeuten würde, bei der Arbeit mit Jugendlichen, die eine AN erleben, und ihren Familien auf andere therapeutische Interventionen zurückzugreifen.

Auszüge 14

Josh: Die Familien und die Jugendlichen finden das (Pause), sie sagen dann so: „Das ist frustrierend!“, und das ist einer der Gründe für die Abbruchraten. Sie sagen: „Ihr redet nicht über das, was wirklich los ist.“

Marmot: Es würde mir sehr schwerfallen, einfach nur einem Manual zu folgen, weil ich das Gefühl hätte, Abstriche an meiner klinischen Kompetenz zu machen – und an meinen Werten. Ich würde die Leute einfach durch etwas hindurchzwingen, während in meinem Kopf meine klinische Erfahrung sagt: „Das ist nicht richtig; das wird nicht so wirksam sein, wenn ich es so mache.“ [...] Ich weiß nicht, ob das tatsächlich stimmt, aber so empfinde ich es.

Joy: Ich meine, ich bin hin- und hergerissen, weil ein Teil von mir gern ein bisschen mehr Spielraum dafür sähe, dass Leute frei nach ihrem klinischen Urteil arbeiten, aber dann sehe ich, dass darin auch eine große Gefahr liegt.

In jeder dieser Textpassagen kamen implizit die Werte dieser Therapierenden zum Ausdruck, darunter Authentizität („über das reden, was wirklich los ist“; Josh), Verantwortlichkeit (die Leute nicht „durch etwas hindurchzwingen“, das „nicht so wirksam sein wird“; Marmot) und Flexibilität (Joy). Die berufliche Identität dieser Therapierenden war in ihren Werten verwurzelt, wurde aber auch von der Angst erschüttert, dass der Rückgriff auf ihre klinische Expertise mit „Gefahr“ (Joy) verbunden sei.

Diskussion

Diese Studie beleuchtet einige der Verpflichtungen und Aushandlungen beruflicher Identität von Therapierenden, die die FBT-AN praktizieren oder praktiziert haben. Diese Therapierenden fühlten sich der Einhaltung der FBT-AN verpflichtet und erlebten sich häufig als beteiligt an therapeutischen Prozessen, die wirksam waren und positive Veränderungen für Jugendliche und ihre Familien bewirkten. Diese Erfahrungen trugen zu ihren Identitätsinvestitionen als evidenzbasiert arbeitende Fachkräfte bei. Andererseits benannten acht der neun Fachkräfte eine Reihe von Schwierigkeiten, ihre berufliche Identität auszuhandeln und sich in dieser Arbeit zu halten, die zunehmend belastend wurde, wenn sie persönliche Verantwortung für das Essen und die Verhaltensänderung der jugendlichen Person übernahmen. Eine Klinikerin gewann aus ihrer Praxis als FBT-AN-Therapeutin ein beständiges und relativ unangefochtenes Identitätsgefühl. Drei der Praktizierenden hatten nicht nur die Arbeit mit dem FBT-AN-Modell, sondern auch die Arbeit mit Jugendlichen, die eine AN erleben, eingestellt.

Das FBT-AN-Skript wurde als Entlastung erlebt und durch den Vorrang der medizinischen Sicherheit der jugendlichen Person sowie die Verhinderung eines chronischen AN-Verlaufs gerechtfertigt. Diese Verpflichtungen wurden jedoch in verschiedenen Kontexten moralisch dilemmatisch: wenn die Intervention nicht wirkte, wenn die Therapierenden die Last miterlebten, die den Eltern mit der Rolle des Wiederauffütterns ihres Kindes aufgebürdet wurde, angesichts des Verlusts der Stimme der Jugendlichen und der Marginalisierung ihrer emotionalen Not zugunsten der Konzentration auf Essen und Gewichtswiederherstellung in den frühen Behandlungsphasen, und wenn Jugendliche und Familien die Behandlung abbrachen.

Die Identität dieser Therapierenden war darin investiert, „evidenzbasiert“ zu arbeiten, was sich häufig von selbst durch die Einhaltung des FBT-AN-Manuals [2, 3] zu belegen schien. Dieses Wissen wurde über ein wissenschaftliches Repertoire, das die Forschungsevidenz über das klinische Wissen und die Expertise der Therapierenden stellte, als „gutes“ Wissen [44] positioniert. Die Macht des wissenschaftlichen Diskurses zeigte sich in der raschen Annahme der Fachkräfte, strikte Manualtreue sei ein notwendiger Bestandteil der EBP. Die Übernahme dieses Diskurses zeigte sich dort, wo Fachkräfte durch Abweichungen vom FBT-AN-Skript verunsichert waren, sowie in der Marginalisierung ihres eigenen Wissens und ihrer Expertise darüber, welche Intervention(en) zu einem bestimmten Zeitpunkt der Behandlung für eine bestimmte jugendliche Person und ihre Familie besser wirken könnten.

Frühere Forschung hat gezeigt, dass Therapierende sich aus einer Reihe pragmatischer und ideologischer Gründe nicht vollständig der FBT-AN verschreiben, darunter die Überzeugung, dass „eine Größe nicht allen passt“ ([26], p., 182). Weniger bekannt ist, wie ihre Aushandlungen und Handlungen zur Veränderung dieser Intervention ihr Gefühl beruflicher Identität prägen. Diese Therapierenden schrieben Abweichungen vom Modell, wenn sie sich auf ihre klinische Intuition verließen, verschiedene Bedeutungen zu, darunter das Gefühl, von Zweifeln belastet zu sein, und die Angst, voreingenommen zu sein und die eigene Bedeutung zu überhöhen. Eine Klinikerin war unbeirrt darin, auf ihre eigene Expertise zurückzugreifen, um das FBT-AN-Modell zu ergänzen, und argumentierte, dass dies der jugendlichen Person und ihrer Familie zeitweise einen größeren therapeutischen Nutzen bringen könne. Alle Therapierenden zögerten jedoch, ihre klinische Expertise zu nutzen, um die Grundprinzipien des Modells infrage zu stellen oder seine Struktur bei der Arbeit mit AN im Jugendalter zu transformieren (statt sie lediglich zu ergänzen).

Diese Studie macht auch die spaltenden Wirkungen einer polarisierten Fachgemeinschaft sichtbar, in der Therapierende in verschiedenen Kontexten dazu gedrängt wurden, zwischen „uns und denen“ zu „wählen“. Diejenigen, die die FBT-AN nicht mehr praktizierten, erlebten sich als Außenstehende der Essstörungs-Fachgemeinschaft. Diese Marginalisierung wurde von manchen als Machtakt erlebt, der auf der Annahme beruhte, die FBT-AN sei der einzige Weg zu EBP, wodurch diejenigen Fachkräfte disqualifiziert wurden, die bei AN im Jugendalter auf andere therapeutische Verfahren zurückgriffen. Andererseits fühlten sich diejenigen, die die FBT-AN praktizierten, von der weiteren Gemeinschaft der Gesundheitsfachleute missverstanden und nicht unterstützt, was ein Risiko für die kooperative Versorgung darstellte.

Diese „Wir-und-die“-Debatten in den Erzählungen der Fachkräfte spiegelten diejenigen in der weiteren Essstörungs-Fachgemeinschaft wider, etwa zwischen denen, die für die Wirksamkeit der Intervention eintreten [45], und denen, die argumentieren, die FBT-AN werde „überbewertet“ ([23]: p. 264) und AN-Behandlungen sollten über einen komplexeren Denkprozess formuliert und durchgeführt werden als durch die Verordnung einer einzigen manualisierten EST. Diese Debatten machen auch Fragen von Macht und Männlichkeit in der neoliberalen Verbreitung von ESTs als „Produkt“ sichtbar, statt einen Prozess zu fördern, der die ursprünglichen Konzeptionen der EBP verkörpert, die auf klinische Expertise zurückgreifen, um klinische Interventionen auf die Bedürfnisse, Präferenzen und Werte der behandelten Person zuzuschneiden [21].

Implikationen

Diese Studie zeigt, dass die Polarisierung der Essstörungs-Fachgemeinschaft durch die Übernahme des dominanten EBP-Diskurses Therapierende dem Risiko aussetzt, hinsichtlich ihrer Behandlungsentscheidungen isoliert, untergraben, verunsichert oder kritisch beäugt zu werden, ob sie sich nun an die FBT-AN halten, alternative therapeutische Verfahren anwenden oder das Modell ergänzen. Diese Studie macht diese Kluft zwischen Forschung und Praxis transparent und überlegt, wie die subjektiven Erfahrungen von Fachkräften die künftige Praxis prägen können.

Die Erzählungen dieser Fachkräfte zeigen einige zentrale Bereiche auf, um diese Kluft zwischen Forschung und Praxis zu überbrücken, darunter:

1. Die Erarbeitung umfassenderer Leitlinien und eine fortlaufende Prüfung „der Angemessenheit und Wirksamkeit der FBT(-AN)“ ([46], p., 298) in therapeutischen Kontexten, zum Beispiel wenn:die emotionale Not der jugendlichen Person (auch beim Essen und bei der Gewichtswiederherstellung) zu groß ist und die Intervention zu traumatisieren droht;die Belastung einer Familie zu groß ist, und welche nächsten Schritte in der Versorgung der jugendlichen Person und ihrer Familie sinnvoll sein könnten; undein Risiko emotionaler Kindesmisshandlung und familiärer Gewalt besteht, was die Notwendigkeit unterstreicht, dass Therapierende, die die FBT-AN praktizieren, umfassend darin geschult sind, auf emotionale Kindesmisshandlung und familiäre Gewalt zu reagieren [46].
2. Die Expertise der Therapierenden nutzen, um sowohl klinische Leitlinien [25] als auch künftige Forschung dazu zu informieren, wie manualisierte Behandlungen durch reflexive Praxis in der Supervision [43] wirksam auf die Bedürfnisse und Präferenzen der jugendlichen Person und der Familie zugeschnitten werden können.
3. Dem dringenden Bedarf begegnen, vielfältigere therapeutische Interventionen für AN im Jugendalter zu entwickeln und zu evaluieren, darunter solche, die Fachkräfte flexibel auf die Bedürfnisse und Präferenzen der jugendlichen Person und ihrer Familie zuschneiden können. Diese Behandlungen müssen Ansätzen Vorrang geben, die der jugendlichen Person eine Stimme und Wahlmöglichkeiten geben [47], neben „nicht verhandelbaren“ Behandlungselementen wie der Gewichtszunahme [48].
4. Die Weiterentwicklung von Supervisionsmethoden für die FBT-AN, die ein Bewusstsein für einige der impliziten Botschaften fördern, die Fachkräfte verinnerlichen können, wenn der Fokus auf strikter Modelltreue liegt und jede therapeutische Abweichung kritisch geprüft und hinterfragt wird, sowie dafür, wie dies Therapierende entmachten und dem Risiko eines Burnouts aussetzen kann.
5. Erforschen, wie reflexive Praxis in der Supervision [43] Therapierende im Essstörungsbereich stärken könnte, ihre Verbindung zu ihren bevorzugten Identitäten zu festigen, sich in der klinischen Praxis zu halten und ihre Expertise darin weiterzuentwickeln, Wege zu erkennen, therapeutische Interventionen wirksam zuzuschneiden, auch indem sie der Stimme der jugendlichen Person und ihrer Familie Vorrang geben [49].

Zwar gibt es eine Fülle von Studien, die Ergänzungen der FBT-AN untersuchen, doch wird damit die Kluft zwischen der Manualtreue der Therapierenden und der Frage, wann und wie sie auf ihre klinische Weisheit zurückgreifen, nicht angegangen. Diese Ergänzungen fügen dem Modell tendenziell andere Interventionen hinzu und scheuen davor zurück, die Kernprinzipien der FBT-AN [50] anzutasten, zu denen die Übertragung der Verantwortung für das Wiederauffüttern der jugendlichen Person an die Eltern in den frühen Behandlungsphasen gehört. Zudem besteht weiterhin eine Zurückhaltung, sich bei AN im Jugendalter auf transformative Versorgungsmodelle einzulassen, und es gibt kaum Forschung zu solchen anderen Behandlungsparadigmen [8].

Reichweite der Studie

Diese Studie ist eine eingehende Analyse der Sichtweisen von neun australischen Fachkräften. Möglicherweise hat die Forschungsanzeige zur Gewinnung der Teilnehmenden, die das Interesse bekundete, Wege zur „Verbesserung“ der FBT-AN zu erkunden, die Stichprobe so geprägt, dass diejenigen, die mit dem Modell haderten, eher teilnahmen. Dennoch brachten diese neun Fachkräfte ein breites Spektrum an Erfahrungen und Positionierungen zum Ausdruck. Es wäre lohnend zu untersuchen, ob sich die Sichtweisen von Fachkräften unterscheiden, insbesondere im Kontext unterschiedlicher Kulturen, Länder und Gesundheitssysteme.

Obwohl die Interviewfragen darauf abzielten, sowohl die hilfreichen als auch die nicht hilfreichen Aspekte der FBT-AN zu erfassen, ist es möglich, dass das Erzählen oder die Analyse nicht beide gleichermaßen erfasst hat, etwa aufgrund eines retrospektiven Bias zugunsten emotional stärker aufgeladener Schilderungen. Zudem konnten die Interviewten gegenüber den Interviewenden nicht anonym bleiben, was möglicherweise ihre Offenheit eingeschränkt hat, um Aspekte ihrer beruflichen Identität zu schützen. Schließlich ist anzumerken, dass sich dieser Artikel auf das EBP-Modell von Sackett et al. [21] gestützt hat, das die Forschungsevidenz nicht über die Expertise der Fachkräfte und der Klientel stellt, sondern sie als Zusammenspiel dieser verschiedenen Wissensformen begreift. Diese Positionierung kann von der Position derjenigen abweichen, die vertreten, dass „der wissenschaftlichen Evidenz Vorrang eingeräumt werden muss“ ([51]: p.886), wenn bei klinischen Entscheidungen Zweifel bestehen.

Schlussfolgerungen

Diese Studie bietet einen einzigartigen Einblick in die Erfahrungen von Therapierenden, die die FBT-AN praktizieren, und in die Prozesse der Sinngebung, die sie aushandeln, um sich in ihrer Arbeit zu halten. Auch wenn die FBT-AN für viele Jugendliche eine wirksame Behandlung ist, muss der Rolle klinischer Expertise beim Zuschneiden therapeutischer Interventionen auf die Präferenzen der Klientel größere Aufmerksamkeit geschenkt werden, statt der strikten Anwendung einer einzigen EST, die für die Mehrheit dieser Therapierenden mit Dilemmata verbunden war. Durch die Entwicklung einer wechselseitigen Beziehung zwischen Forschung und Praxis besteht Spielraum, therapeutische Interventionen für AN im Jugendalter so zu erweitern, dass sie die beabsichtigte Bedeutung der EBP verkörpern, nämlich Fachkräften Spielraum und eine umfassendere Landkarte zu geben, um die bestmöglichen Behandlungsinterventionen auf die Bedürfnisse, Präferenzen und Werte der einzelnen jugendlichen Person bzw. Familie zuzuschneiden [21].

Abkürzungen

• AN: Anorexia nervosa
• EBP: evidenzbasierte Praxis
• ED: Essstörung
• EST: empirisch gestützte Therapie
• FBT-AN: Maudsley- und familienbasierte Therapie
• RCT: randomisierte kontrollierte Studie