1. Einleitung

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) wurde für junge Menschen entwickelt, die mit schwerer und tiefgreifender emotionaler Dysregulation, Selbstverletzung und suizidalem Verhalten kämpfen [1,2], und wird im Vereinigten Königreich als Behandlung der Wahl für diese Schwierigkeiten empfohlen [3]. Die DBT-A ist eine Adaptation der DBT [4], deren Wirksamkeit bei Erwachsenen mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) nachgewiesen wurde; diese umfasst in der Regel als Kernprobleme eine schwere und tiefgreifende Emotionsdysregulation, Selbstverletzung und suizidales Verhalten [5,6]. Es wurde gezeigt, dass die DBT-A Selbstverletzung und Suizidgedanken bei emotional dysregulierten Jugendlichen wirksamer reduziert als „treatment as usual“ (TAU) [7,8,9] und als eine Reihe anderer Interventionen [10].

Familien spielen bekanntlich eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung der Entwicklung funktionaler Strategien der Emotionsregulation [11,12], und die Belastung durch die Versorgung eines jungen Menschen mit diesem Spektrum an Schwierigkeiten kann sehr hoch sein [13]. Frühe problematische Interaktionsmuster sind ein Risikofaktor für emotionale Vulnerabilität und wurden als bedeutsame Determinanten für die Entwicklung einer BPS identifiziert. Maladaptives Erziehungsverhalten, einschließlich elterlicher Feindseligkeit, überbehütender und zurückweisender Erziehungsstile sowie Bindungsdesorganisation, wurde als starker Prädiktor der mit einer BPS-Diagnose verbundenen Probleme identifiziert [14,15].

Auch die theoretischen Grundlagen der DBT betonen, wie wichtig es ist, die Beziehungen zwischen dem Individuum und bedeutsamen Personen in seinem Umfeld in den Blick zu nehmen. Die biosoziale Theorie [4] geht davon aus, dass sich schwere und tiefgreifende Emotionsdysregulation (und damit verbundene Probleme) durch fortlaufende Transaktionen zwischen der biologischen Vulnerabilität des Individuums für eine hohe emotionale Empfindlichkeit und der Invalidierung seiner emotionalen Erfahrungen durch das soziale Umfeld entwickelt und aufrechterhält. Auch wenn das „soziale Umfeld“ viele verschiedene Quellen der Invalidierung im sozialen Netz des Individuums und in der weiteren Gemeinschaft umfassen kann, sind die Reaktionen der nächststehenden Personen für die Aufrechterhaltung von Problemen der Emotionsdysregulation möglicherweise besonders bedeutsam; Eltern, Bezugspersonen und anderen wichtigen Personen Skills zur Verbesserung der Qualität familiärer Interaktionen zu vermitteln, ist daher potenziell ein wichtiges Ziel jeder DBT-Intervention [16].

Studien zur Wirksamkeit von DBT-Interventionen für Familienangehörige haben sich bislang vor allem auf DBT-informierte Programme (z. B. das Programm Family Connections™) für Angehörige von Erwachsenen mit BPS konzentriert. So wurde etwa festgestellt, dass Family Connections™ Belastung und Trauer bei Angehörigen von Erwachsenen mit BPS verringert [17,18]. Studien zu Family Connections™ in einer Adaptation für Bezugspersonen von Jugendlichen sind derzeit spärlicher, doch Boritz et al. [19] zeigten in ihrer Evaluation dieses Programms mit Bezugspersonen und Angehörigen junger Menschen mit psychischen Schwierigkeiten ähnlich günstige Ergebnisse (allerdings nicht speziell bei Jugendlichen mit Emotionsdysregulation, Selbstverletzung und suizidalem Verhalten). Trotz der positiven Ergebnisse der DBT-A bei Jugendlichen und der Bedeutung familiärer Interaktionen in ihrer Theorie der Veränderung ist die Forschung, die Erfahrungen und Ergebnisse von Eltern und Bezugspersonen in DBT-Programmen für Jugendliche evaluiert, jedoch nach wie vor sehr begrenzt.

In der Standard-DBT-A ist die Multifamilien-Skillsgruppe der wichtigste Weg, über den Eltern und Bezugspersonen in die Behandlung einbezogen werden (neben den anderen zentralen Behandlungsmodi, die weiter unten genauer erläutert werden) [2]. Im Multifamiliengruppenformat der DBT-A besuchen Jugendliche und Eltern bzw. Bezugspersonen gemeinsam dieselbe wöchentliche Skillsgruppe, um DBT-Skills mit anderen Familien zu lernen und zu üben, angeleitet von DBT-Therapierenden. Multifamilien-Skillsgruppen dauern in der Regel etwa 2 h und umfassen eine Mischung aus Vermittlung, Diskussion und erfahrungsorientierten Übungen, um den Erwerb der Skills für alle Teilnehmenden zu fördern.

In der ersten Studie zu elterlichen Ergebnissen in der DBT-A berichteten Woodberry und Popenoe [20] über eine Abnahme der mittleren Depressionswerte der Eltern; bei der Mehrheit lagen die Werte zu Beginn der Intervention jedoch nicht im klinischen Bereich, was die Frage aufwirft, ob „Depression“ für diese Population ein aussagekräftiges Veränderungsmaß war. Menschen, die sich um Personen mit BPS bzw. schwerer und tiefgreifender Emotionsdysregulation kümmern, weisen höhere psychische und somatische Belastungswerte auf als die Allgemeinbevölkerung [21]. Angesichts der Unvorhersehbarkeit und der potenziellen Risiken bei der Versorgung eines Menschen mit Selbstverletzung und suizidalem Verhalten [22] sowie der Sorge und des Gefühls einer Dauerkrise [23] könnten Maße für Angst und Stress die Erfahrungen und Ziele, die für Eltern in DBT-A-Programmen am relevantesten sind, aussagekräftiger erfassen. Solche Gefühle können auch zu erheblichen Problemen in der familiären Kommunikation und in den Eltern-Kind-Beziehungen führen [24,25]. Daher können auch Maße der familiären Kommunikation und der Beziehungsqualität für Evaluationen der DBT-A mit Eltern und Bezugspersonen relevant sein.

Flynn et al. [26] untersuchten ein potenziell aussagekräftigeres Spektrum an Ergebnissen bei Eltern und Bezugspersonen, die eine DBT-A-Multifamiliengruppe besuchten, und erkundeten zudem qualitativ ihre Erfahrungen mit der Intervention. Nach der Intervention wurden signifikante Abnahmen von Belastung, Trauer und elterlichem Stress berichtet, Angst wurde allerdings nicht gemessen. Die Teilnehmenden gaben außerdem an, dass die Skills-Komponente der Multifamiliengruppe ihnen geholfen habe, auf ihre eigenen Bedürfnisse und die ihres Kindes einzugehen. Die DBT-A zielt jedoch darauf ab, die Qualität der Interaktionen zwischen Eltern bzw. Bezugspersonen und Kindern zu verbessern, und dieser Studie fehlte ein aussagekräftiges Maß für Veränderungen in den familiären Beziehungen. Darüber hinaus berichteten die Teilnehmenden im qualitativen Teil der Studie von Flynn et al. [26], dass ihre Erfahrung durch ein separates Forum verbessert würde, in dem sie offen über ihre Erfahrungen nachdenken könnten, ohne sich um die Auswirkungen ihrer Offenbarungen auf ihr Kind sorgen zu müssen. Wichtig ist auch, dass die Entwickelnden der DBT-A zwar ein Multifamiliengruppenformat für die Vermittlung der Skillstraining-Komponente konzipiert haben, aber auch andere Formate des Skillstrainings zulassen [2]. DBT-Programme in der Regelversorgung müssen mitunter pragmatische Anpassungen vornehmen – so entschieden sich etwa Santamarina-Perez et al. [9] in ihrer gemeindebasierten RCT aufgrund begrenzter Ressourcen für getrennte Skillsgruppen für Eltern bzw. Bezugspersonen und für Kinder. Bislang hat keine Studie die Ergebnisse und Erfahrungen von Eltern und Bezugspersonen in der DBT evaluiert, die eine von der ihrer Kinder getrennte Skillsgruppe besuchen.

Weitere Evidenz zu Wirkung und Format der Einbeziehung von Bezugspersonen in die DBT-Behandlung von Jugendlichen ist klinisch wichtig für psychiatrische und psychotherapeutische Dienste, die unter anhaltendem finanziellem und kapazitätsbedingtem Druck wirksame, umfassende Interventionen anbieten wollen. Ziel der vorliegenden Studie war es, eine in ein DBT-A-Programm eingebettete DBT-Skillstrainingsgruppe für Eltern und Bezugspersonen so zu evaluieren, wie sie routinemäßig in einem ambulanten DBT-Dienst der CAMHS-Versorgungsstufe 4 (Tier 4) für Jugendliche in einer Londoner Einrichtung des National Health Service (NHS) durchgeführt wurde. Es gab zwei Ziele: erstens zu prüfen, ob sich das Wohlbefinden von Eltern und Bezugspersonen und die familiäre Kommunikation vom Beginn bis zum Ende der Intervention verbessern; zweitens, die Erfahrungen von Eltern und Bezugspersonen mit der Gruppe zu erkunden, einschließlich ihrer Überlegungen zu möglichen Veränderungsmechanismen und dazu, wie Format und Struktur dieser speziellen Gruppe verbessert werden könnten.

2. Material und Methoden

2.1. Setting

Der National and Specialist CAMHS DBT Service am Maudsley Hospital in London (Vereinigtes Königreich) wurde 2009 eingerichtet, um jungen Menschen mit schwerer und tiefgreifender Emotionsdysregulation, Selbstverletzung, suizidalem Verhalten und damit verbundenen Problemen evidenzbasierte Interventionen anzubieten (siehe MASKED FOR REVIEW für weitere Einzelheiten).

Die Einschlusskriterien für die Aufnahme Jugendlicher in unser DBT-A-Programm waren: (1) Alter zwischen 13 Jahren und 17 Jahren und 4 Monaten (zum Zeitpunkt der Überweisung), (2) ein oder mehrere Selbstverletzungsereignisse in den vorangegangenen 6 Monaten und (3) Symptome in mindestens vier weiteren Bereichen der BPS-Subskala des Structured Clinical Interview for DSM-IV [27]. Obwohl für das entsprechende Einschlusskriterium nur ein Selbstverletzungsereignis in den letzten sechs Monaten erforderlich war, wiesen in der Praxis die meisten Jugendlichen ein hohes Maß an Selbstverletzung und suizidalem Verhalten auf, da es sich um ein Setting der Versorgungsstufe 4 handelte (vergleichbar mit einem stationären Angebot). Zu den Ausschlusskriterien des Dienstes gehörte jedes der folgenden: eine Primärdiagnose Psychose; Substanzabhängigkeit; eine psychiatrische Störung, die eine dringlichere Abklärung bzw. Behandlung erforderte; ein Ausstieg der jugendlichen Person aus dem Programm in den vorangegangenen drei Monaten.

Überweisungen kommen aus den gemeindenahen CAMHS der Stufe 3 sowie aus stationären Jugendeinheiten und spezialisierten Diensten der Stufe 4, lokal und landesweit. Das DBT-Programm bietet Interventionen von bis zu 12 Monaten für Jugendliche und ihre Eltern bzw. Bezugspersonen an, mit folgenden Behandlungsmodi: wöchentliche Einzeltherapiesitzungen für Jugendliche, wöchentliche Skillstrainingsgruppen für Jugendliche und für Eltern bzw. Bezugspersonen (in den ersten 6 Behandlungsmonaten), Telefoncoaching für Jugendliche und für Eltern bzw. Bezugspersonen (zur Förderung der Generalisierung der Skills) sowie ein wöchentliches Konsultationsteam für die Therapierenden (zur Unterstützung, zum Problemlösen und zur Sicherung der Manualtreue). Bemerkenswert ist, dass die Skillsgruppen für Eltern bzw. Bezugspersonen und für Jugendliche aus Ressourcengründen getrennt durchgeführt werden, was vom in der DBT-A empfohlenen Multifamiliengruppenformat abweicht.

2.2. Intervention

Die Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen, die die Teilnehmenden dieser Studie in Präsenz besuchten, lief in den ersten 6 Behandlungsmonaten parallel zu den Skillsgruppen der Jugendlichen (in drei Durchgängen zu je 6–7 Sitzungen). Die Gruppe wurde als offene Gruppe geführt, in die zu Beginn jedes Durchgangs neue Teilnehmende aufgenommen wurden. Die Gruppe (zusammengefasst in Tabelle 1) bot Psychoedukation, Training und Einüben von DBT-Skills sowie etwas Raum, um persönliche Erfahrungen im Umgang mit Problemsituationen mit den Jugendlichen zu Hause auszutauschen (sowohl zur Verbindung unter Gleichbetroffenen als auch als Gelegenheit, skillsbasierte Lösungen mit Unterstützung der anderen Teilnehmenden und der Gruppenleitung auszuprobieren). Die Struktur der Gruppe wurde aus verfügbaren Manualen für DBT [4] und DBT-A [2] adaptiert und führte Eltern und Bezugspersonen in die Skills ein, die die Jugendlichen in ihren Skillstrainingsgruppen lernten: Stresstoleranz, Achtsamkeit, Emotionsregulation und zwischenmenschliche Fertigkeiten. Zusätzlich umfasste die Gruppe Sitzungen, die den Teilnehmenden halfen, sich mit der biosozialen Theorie schwerer und tiefgreifender Emotionsdysregulation vertraut zu machen und weitere zentrale Skills aus dem Manual von Miller et al. [2] zu lernen, etwa Validierung, Prinzipien der Verhaltensänderung und weitere, auf der Dialektik beruhende Skills aus dem Modul „Den mittleren Weg gehen“.

2.3. Studiendesign

Es wurde ein Mixed-Methods-Ansatz mit quantitativen und qualitativen Methoden gewählt. Um Veränderungen der berichteten Symptome von Depression, Angst und allgemeiner Belastung bei Eltern und Bezugspersonen sowie der wahrgenommenen Qualität der familiären Kommunikation und Beziehungen bis zum Ende der Intervention zu erfassen, wurden zu Beginn und nach Abschluss des sechsmonatigen Gruppenprogramms Daten mit Selbstbeurteilungsfragebögen erhoben (Prä-post-Design). Zusätzlich wurde eine Teilstichprobe von Eltern und Bezugspersonen, die die Gruppe abgeschlossen hatten, zu halbstrukturierten Interviews eingeladen, in denen ihre Erfahrungen mit der Gruppe erkundet wurden.

2.4. Teilnehmende

Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie war, Elternteil oder Bezugsperson einer jugendlichen Person im DBT-A-Programm zu sein und zwischen 2016 und 2018 die Skillsgruppen-Komponente für Eltern und Bezugspersonen zu besuchen. Aufgrund der Aufnahmekriterien des Programms bedeutete dies, dass alle Teilnehmenden eine primäre Versorgungsrolle für Jugendliche mit Selbstverletzung bzw. suizidalem Verhalten, Emotionsdysregulation und damit verbundenen Problemen innehatten. Eltern und Bezugspersonen, die nicht in der Lage waren, mit dem Besuch der Skillsgruppe zu beginnen, wurden von der Studie ausgeschlossen, ebenso Personen, die die Gruppe nicht abschlossen, sei es wegen ihres eigenen Fernbleibens oder des Fernbleibens ihres Kindes oder weil ihr Kind das Programm früher als vorgesehen verließ.

Auf dieser Grundlage erfüllten zunächst 81 Eltern bzw. Bezugspersonen die Einschlusskriterien der Studie. Neunundzwanzig Teilnehmende wurden als Nicht-Abschließende eingestuft und daher ausgeschlossen. Von den 52 Teilnehmenden, die das Programm abschlossen, lagen am Ende der Intervention für 41 vollständige Datensätze vor, was einer Ausfallquote von 21.2% nach der Intervention entspricht.

Für die qualitative Komponente der Studie wurden Eltern bzw. Bezugspersonen eingeladen, die das sechsmonatige Gruppenprogramm abgeschlossen hatten. Von ihnen erklärten sich 8 Eltern und Bezugspersonen bereit, an einem halbstrukturierten, persönlich geführten Interview teilzunehmen. Siehe Tabelle 2 für die soziodemografischen Merkmale der Teilnehmenden der jeweiligen Teilstudien. (Siehe Tabelle 2 für eine Übersicht über die soziodemografischen Merkmale der Teilnehmenden sowohl im quantitativen als auch im qualitativen Teil der Studie.)

2.5. Therapierende

Alle Personen, die die Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen leiteten, waren therapeutische Fachkräfte mit einer psychosozialen Grundausbildung im Bereich psychische Gesundheit (z. B. klinische Psychologie, Familientherapie, psychiatrische Pflege), die zudem eine intensive DBT-Grundausbildung bei einem lizenzierten Anbieter abgeschlossen hatten. Die Therapierenden erhielten Unterstützung und Supervision über das wöchentliche DBT-Konsultationsteam und ihre eigene regelmäßige berufliche Supervision.

2.6. Vorgehen

Im quantitativen Teil der Studie wurden die Daten der Teilnehmenden in der ersten Sitzung der Skillsgruppe für Eltern bzw. Bezugspersonen als Ausgangswert (T1) und in der letzten Sitzung 6 Monate später als Postmessung (T2) erhoben. Eine therapeutische Fachkraft des Programms stand allen Teilnehmenden zur Verfügung, falls sie beim Ausfüllen der Instrumente emotional belastet sein sollten.

Im qualitativen Teil wurden halbstrukturierte Interviews (Dauer 45–60 min) von einer externen klinischen Fachpflegekraft geführt, die über DBT-Kenntnisse verfügte, aber nicht direkt klinisch an der Intervention beteiligt war. Die Teilnehmenden wurden einzeln anhand eines halbstrukturierten Interviewleitfadens befragt, der darauf angelegt war, ihre Überlegungen zu ihren Erfahrungen mit der Gruppe hervorzulocken, zu erkunden, ob sie bestimmte Aspekte der Gruppe als Auslöser von Veränderungen erlebten, und Aspekte der Gruppe zu erkunden, die aus ihrer Sicht Möglichkeiten zur Verbesserung und Weiterentwicklung boten.

2.7. Messinstrumente

Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [28] ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur psychischen Belastung mit 14 Items. Die Subskalenwerte reichen von 0–21, wobei höhere Werte eine stärkere Belastung anzeigen. Die Skala wurde für den Einsatz in der Allgemeinbevölkerung entwickelt und vielfach bei Eltern bzw. Bezugspersonen von Kindern mit chronischen Erkrankungen eingesetzt [29].

Die Parent Adolescent Communication Scale (PACS) [30] ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 20 Items zur wahrgenommenen Qualität der Kommunikation zwischen Jugendlichen und ihren Eltern, das in der vorliegenden Studie aus der Perspektive der Eltern bzw. Bezugspersonen ausgefüllt wurde. Die Dimension „Offenheit“ umfasst positive Aspekte der Kommunikation und die Zufriedenheit der Eltern bzw. Bezugspersonen mit der Qualität der Kommunikation. Die Dimension „Kommunikationsprobleme“ bezieht sich auf die von Eltern bzw. Bezugspersonen wahrgenommene Aggressivität und Vermeidung in der Kommunikation. Höhere Werte zeigen in beiden Dimensionen eine bessere Kommunikation zwischen Eltern und Jugendlichen an. Die PACS hat sich als reliables und valides Instrument erwiesen, das sich zur Evaluation familienorientierter Interventionen eignet [31,32].

Das Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE-15) [33] ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das entscheidende Aspekte des Familienlebens abbilden soll, die für den Therapiebedarf und für therapeutische Veränderung relevant sind. Es umfasst fünfzehn Likert-Items und sechs separate Indikatoren, davon drei qualitative, sowie demografische Angaben. Drei Subskalen erfassen: (1) gestörte Kommunikation, (2) Stärken und Anpassungsfähigkeit und (3) Überforderung durch Schwierigkeiten in den familiären Interaktionen. Niedrigere Mittelwerte (Bereich 1–5) zeigen auf allen Subskalen ein besser wahrgenommenes Funktionieren der Familie an. Das SCORE-15 hat eine gute Reliabilität und Validität als Maß der familiären Anpassung gezeigt [34].

2.8. Datenanalyse

Um Veränderungen der Werte in den quantitativen Maßen für das Wohlbefinden der Eltern bzw. Bezugspersonen und die familiäre Kommunikation zu Beginn und am Ende der Gruppe zu prüfen, wurden die Mittelwertsunterschiede mit dem t-Test für verbundene Stichproben verglichen und die entsprechenden Voraussetzungen geprüft. Poweranalysen ergaben, dass ein Gesamtstichprobenumfang von N = 34 eine Power von 80% hätte, um Unterschiede mittlerer Effektstärke [35] mit dem t-Test für verbundene Stichproben bei einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0.05 zu entdecken. Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS 22.0 [36].

Die thematische Analyse (TA) [37] wurde als die am besten geeignete Methode für eine theoretisch flexible qualitative Analyse der Interviews mit Eltern und Bezugspersonen gewählt. Sie ermöglichte es, Muster in den Daten zu identifizieren. Die Analyse war „datengeleitet“, insofern die Themen mit einem semantischen Ansatz direkt aus den Originaldaten gebildet und nicht anhand a priori festgelegter Kategorien untersucht wurden [37]. Die Interviewdaten wurden von der dritten und der letzten verfassenden Person manuell kodiert und gemäß dem sechsphasigen Vorgehen der TA [37] analysiert: „(1) Lesen und Vertrautwerden; Notieren potenziell interessanter Elemente; (2) Kodieren des gesamten Datensatzes; (3) Suche nach Themen; (4) Überprüfung der Themen; (5) Definition und Benennung der Themen; (6) Verfassen eines Berichts zum Abschluss der Analyse“ [pp. 202–203].

Während der Phasen der Datenerhebung und -analyse nutzte die dritte verfassende Person einen reflexiven Prozess, der das Führen eines Tagebuchs, die Reflexion eigener Voreingenommenheiten und bei Bedarf die Inanspruchnahme von Konsultation umfasste.

2.9. Ethik

Das ethische Votum für die Studie wurde vom lokalen Clinical Audit and Service Evaluation Committee des South London and the Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) erteilt. Die Gruppenteilnehmenden wurden darüber informiert, dass die Instrumente zur Evaluation der Ergebnisse der Gruppe verwendet würden, dass keine Verpflichtung zum Ausfüllen bestehe und dass eine Nichtteilnahme die angebotene Behandlung nicht beeinträchtige. Personen, die sich für die Teilnahme an den qualitativen Interviews entschieden, gaben eine zusätzliche schriftliche Einwilligung zu ihrer Teilnahme an der Evaluation.

3. Ergebnisse

3.1. Quantitative Befunde

Insgesamt füllten 41 Teilnehmende die HADS, das SCORE-15 und die PAC vor Beginn der Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen (Messzeitpunkt 1) und am Ende ihrer letzten Sitzung (Messzeitpunkt 2) aus.

Die mittleren HADS-Werte sowohl der Depressions- als auch der Angst-Subskala sanken von Messzeitpunkt 1 zu 2 signifikant, mit mittleren Effektstärken [35] (siehe Tabelle 3). Die mittleren Depressionswerte lagen zu beiden Zeitpunkten im „nicht klinischen“ Bereich. Die mittleren Angstwerte lagen zu beiden Zeitpunkten im „leichten“ Bereich. Die mittleren Gesamt- und Subskalenwerte der PACS stiegen von Messzeitpunkt 1 zu 2 signifikant, mit kleinen bis mittleren Effektstärken. Auf der SCORE-15-Subskala „Stärken und Anpassungsfähigkeit“ zeigte sich ein signifikanter Anstieg mit kleiner Effektstärke. Auf den SCORE-15-Subskalen „Überforderung durch Schwierigkeiten“ und „gestörte Kommunikation“ fanden sich keine signifikanten Veränderungen.

3.2. Qualitative Befunde

Die Analyse der halbstrukturierten Interviews ergab sechs Themen mit zugehörigen Unterthemen zu den Erfahrungen der Eltern bzw. Bezugspersonen in der Gruppe (siehe Abbildung 1).

Erfahrungen vor der DBT

Alle teilnehmenden Eltern bzw. Bezugspersonen brachten Überlegungen zum Familienleben vor der Überweisung ihres Kindes in das DBT-Programm ein, obwohl es keine direkten Fragen zu den Erfahrungen vor der DBT gab. Diese Informationen erschienen hilfreich, um das Familienleben vor und nach der Intervention einzuordnen.

Die Teilnehmenden beschrieben eine sich zuspitzende Lage im Umgang mit den Herausforderungen eines Kindes mit diesem Spektrum an Problemen, die einen immer zentraleren und zerstörerischeren Platz im Familienleben einnahmen: „Wir hatten einfach das Gefühl, wir wären in tausend Stücke zerbrochen […] mein Sohn wurde sehr wütend, mein Mann war völlig gestresst und zog sich zurück, und er konnte etwa sechs Monate lang nicht arbeiten“ [P2].

Die Teilnehmenden beschrieben, dass sie sich überfordert, verängstigt und verwirrt fühlten, während sie versuchten, Gefahren unter Kontrolle zu halten und ein Verhalten zu bewältigen, das sie als extrem, unberechenbar und unerklärlich erlebten: „Chaos! Viel Wut und Spannungen; und man läuft wie auf Eierschalen, hat Angst, das Falsche zu sagen oder das Falsche getan zu haben. Viele schlaflose Nächte, ob man am Ende in der Notaufnahme landet […] man hatte das Gefühl, dass einem alles entgleitet“ [P8].

Viele beschrieben, wie sie zunehmend isoliert wurden und sich von Freundeskreis, Familie und örtlichen Diensten nicht unterstützt fühlten: „Unser sozialer Kreis… war geschrumpft […] also waren wir als Gruppe in eine Art sehr abgeschotteten Zustand geraten. Wir haben uns nur noch darauf konzentriert, dass [sie] in Sicherheit war“ [P1].

Sicherheit in der DBT

Alle Teilnehmenden beschrieben, dass sie sich im DBT-Behandlungsprogramm und in den Gruppen sicher fühlten und einen Raum fanden, um zur Ruhe zu kommen und nachzudenken; dies lag zum Teil daran, dass sie ihre Jugendlichen in einer gleichzeitig stattfindenden Gruppe „in Sicherheit“ wussten: „Für die Bezugspersonen ist das vielleicht die einzige [Zeit], in der sie sich keine Sorgen um ihr Kind machen müssen, weil es hier ist […] und sie können sich den Luxus leisten, tatsächlich darüber nachzudenken“ [P5]; „… hier drin fühlt man sich sicher, weil man das Gefühl hat, dass die Leute einen verstehen und verstehen, worüber man spricht“ [P8].

Die Teilnehmenden empfanden es als hilfreich und haltgebend, dass Fachleute die Gruppe leiteten, insbesondere Fachleute, die sie als erfahren und kompetent im Beantworten von Fragen wahrnahmen, die die Gruppe aber auch behutsam und nicht wertend moderierten: „Die Freundlichkeit der Gruppenleitung, ihr Taktgefühl und die Art, wie sie reagiert und mit den Dingen umgegangen ist, waren einfach absolut hervorragend und wirklich hilfreich, und dadurch hat sich alles sehr, na ja, sicher angefühlt und war so eine Art Vorbild dafür, wie man mit Dingen umgeht“ [P3].

Die Teilnehmenden betonten zudem, dass die Verpflichtung, die sie und ihr Kind gegenüber dem DBT-Programm eingegangen waren, ein wichtiger Teil ihres Sicherheitsgefühls war: „Bei der DBT geht es ja darum, dass man gewissermaßen einen Vertrag unterschreibt, deshalb habe ich mich sicherer gefühlt“ [P8].

Erfahrung mit anderen Eltern und Bezugspersonen

Die Erfahrung, mit anderen Eltern und Bezugspersonen zusammen zu sein, war für alle Teilnehmenden durchweg und zutiefst positiv. Für manche ging es um das Gefühl der Nähe, das aus dem Wissen entstand, ähnliche Herausforderungen durchgemacht zu haben: „Ich hatte einfach das Gefühl, dass ich mit vielen Leuten sofort auf einer Wellenlänge war, als ich den Raum betrat, so nach dem Motto: Die verstehen mich, die verstehen, was ich durchmache“ [P5].

Manche erfuhren eine erhebliche Entlastung von Schuld- und Isolationsgefühlen: „Es war ein großer Trost und ein großes Verständnis, wenn jemand anderes sagte: ‚Meine Tochter macht genau dasselbe‘, das ist also eine sofortige Erleichterung … dass sich dieses Gefühl der Isolation langsam auflöste“ [P1].

Viele Teilnehmende sagten, dass sie die Erfahrung, in der Gruppe gehört zu werden, als validierend erlebten, und für manche war dies auch ein Anstoß, das zu Hause häufiger zu versuchen: „In jeder Gruppe gab es Zeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, und alle hörten respektvoll und aufmerksam zu und gaben hilfreiche Validierungen, und zu Hause kommt man ein bisschen davon ab, wenn man ständig Brände löscht“ [P2].

Die Teilnehmenden beschrieben auch, wie sie von den Einsichten und der Erfahrung anderer Eltern profitierten: „Ich würde sagen, die Lektionen, die ich gelernt habe, kamen genauso sehr vom Zuhören und Reden mit anderen Eltern und… [davon, zu hören] wie es ihnen ergangen ist“ [P4].

Neues Verständnis

Bei der Betrachtung der Wirkung der Gruppe beschrieben alle Teilnehmenden eine wichtige Veränderung in der Art, wie sie das Verhalten und die Bedürfnisse ihrer Jugendlichen verstanden. Mehrere Personen beschrieben eine Hinwendung zu einem reflektierteren Denken aus der Perspektive der Jugendlichen: „Ich verstehe ein bisschen besser, was sie vielleicht durchmacht […] ich habe mich als junger Mensch nie so gefühlt, deshalb verstehe ich es nicht ganz, aber es gibt mir eine Möglichkeit, die Dinge aus ihrer Sicht zu sehen“ [P7].

Die Teilnehmenden erklärten, wie dieses Verständnis durch die Entwicklung von DBT-Skills zu Veränderungen ihrer eigenen Reaktionen führte: „Durch die Achtsamkeit und all die Dinge, die sie uns hier beibringen – einen Schritt zurückzutreten, wirklich nachzudenken, eine gedankliche Pause einzulegen und so weiter. Das klingt eigentlich nach nicht viel, aber es hat uns wirklich geholfen, einfach – viel feinfühliger dafür zu werden, wie ihre Tage so sind“ [P6]. Validierung wurde häufig als zentraler Skill hervorgehoben, der ihnen half, bedeutsame Veränderungen vorzunehmen: „Ich fand, dass Validierung das Konzept und der Skill war, der am wirkungsvollsten war und allem anderen einen Sinn gab – danach konnte ich den Sinn von allem anderen sehen […] wenn ich es richtig mache, macht das bei meiner Tochter einen spektakulären Unterschied“ [P3].

Neben dem Erwerb von Skills beschrieben die Teilnehmenden ein gestärktes Vertrauen in sich selbst als Eltern, die Fähigkeit, frühere Versuche, das Verhalten zu kontrollieren, loszulassen, und eine größere Bereitschaft, ihren Jugendlichen Verantwortung zuzutrauen: „Ich habe gelernt, dass es keine einfache Antwort gibt und dass man Wahlmöglichkeiten hat […] und dass man sich durchaus auf sein Urteil verlässt und flexibel sein kann“ [P3]; „Durch die Gruppen und so weiter ist mir klar geworden, dass ich eigentlich nicht dafür verantwortlich bin, wie er sich fühlt. Ich kann für ihn da sein, ich kann ihn unterstützen, aber er muss wissen, wie er mit seinen Gefühlen und den Folgen seines Handelns umgeht“ [P5].

Die Teilnehmenden hoben hervor, wie hilfreich das biosoziale Modell für ein besseres Verständnis der Schwierigkeiten ihres Kindes war, wobei einige auch berichteten, dass dies – obwohl hilfreich – für sie ein emotional herausfordernder Teil der Erfahrung war: „[Die biosoziale Theorie] war hilfreich zu sehen, wenn auch schmerzhaft […] zu erkennen, dass man Teil des Umfelds ist und dass das die Überempfindlichkeit beeinflusst, die das Kind ohnehin schon hat, ich glaube, das ist das Bedauern… [unter Tränen]. Das biosoziale Modell wurde uns auf eine wirklich einfühlsame Weise erklärt, also… das Gefühl der Schuld kam eigentlich von uns selbst, überhaupt nicht von der Gruppenleitung […] Deshalb fand ich diese Sitzung besonders schwierig, aber das heißt nicht, dass sie nicht hilfreich war“ [P2].

Veränderungen im Verhalten und in den Beziehungen

Die Teilnehmenden erklärten, wie konzeptuelle Verschiebungen sie dazu brachten, damit zu experimentieren, Dinge anders zu machen, und nannten zahlreiche Beispiele dafür, wie sie im Alltag wirksamer auf ihre Kinder reagierten: „Es hat einen Unterschied gemacht, wie ich auf das reagieren würde, was sie getan hat […] ich schätze, die erste Reaktion ist, wütend zu werden, und… na ja, Angst zu haben. Ja, ich schätze, während wir jetzt damit umgehen, statt einfach nur diese Reaktion zu haben“ [P8].

Die Teilnehmenden beschrieben die gemeinsame Erfahrung, die DBT-Skillsgruppe parallel zur Teilnahme ihres Kindes zu besuchen, als etwas, das Kommunikation und Verbundenheit eröffnete: „Dass es die Gruppe für die Eltern gibt, heißt auch, dass das Kind denkt, weißt du, ‚oh, das ist gut, weil meine Mama ein bisschen von dem lernt, was ich gleichzeitig lerne‘, und dadurch fällt uns die Kommunikation leichter, glaube ich“ [P5]; „auf der Heimfahrt im Auto, und einfach beim Nachdenken über die Dinge, die wir gelernt hatten […] hat das irgendwie einen Dialog zwischen uns allen eröffnet“ [P2].

Die Teilnehmenden sprachen über positive Veränderungen in den familiären Beziehungen, sowohl im Sinne von weniger Stress als auch von mehr Verbundenheit: „Die Spannungen waren vorher sehr groß. Ich glaube, sie haben sich ziemlich gelegt“ [P8]; „man sieht jetzt mehr Kommunikation […] wir sind nicht mehr so erschöpft wie damals. Mein Sohn ist nicht mehr so wütend wie damals […] dass sich alles, was im Haushalt passierte, um seine Schwester drehte […] es ist viel ruhiger, viel weniger stressig jetzt […] und es hat nach und nach alle wieder zusammengebracht“ [P2].

Vorschläge für die Zukunft der Gruppe

Die Teilnehmenden schätzten die Struktur und die Inhalte des Gruppenprotokolls sowie die Möglichkeiten, Skills zu üben: „Ich fand es sehr gut strukturiert […], es hat genau die Dinge angesprochen, um die sich Eltern Sorgen machen und mit denen sie jeden Tag kämpfen“ [P6]; „Ich fand die praktischen Übungen richtig gut, weil man dadurch langsamer wird und darüber nachdenkt: ‚Wie würde ich das eigentlich anwenden?‘“ [P3].

Was die Herausforderungen betrifft, äußerten die Teilnehmenden den Wunsch nach etwas mehr Zeit in den wöchentlichen Gruppensitzungen: „Es wäre vielleicht hilfreich gewesen, etwas mehr zu haben, vielleicht noch eine halbe Stunde, weil man oft nicht fertig wurde oder nicht alles durchbekam“ [P7]. Manche waren traurig, die Gruppe zu verlassen, und manche hatten Angst davor, wie sie ohne sie zurechtkommen würden: „Als ich wusste, dass es mein letztes Treffen war, ähm, ging es mir ziemlich so: ‚Oh Gott, jetzt bin ich wieder auf mich allein gestellt!‘ […] eine Mutter saß tatsächlich da und weinte bei ihrem letzten Treffen, weil sie so etwas sagte wie: ‚Ihr wart einfach so toll, ich fühle mich so unterstützt, und jetzt habe ich das Gefühl, weißt du, wir treffen uns nicht mehr, was soll ich bloß tun?‘“ [P5].

Teilnehmende mit weiteren Kindern berichteten, dass es hilfreich wäre, Zeit darauf zu verwenden, ihnen beim Bewältigen der Situation und beim Aufteilen ihrer Zeit als Elternteil auf die verschiedenen Kinder zu helfen: „Hilfe dabei, den Geschwistern beim Bewältigen zu helfen, wäre wirklich, wirklich hilfreich, und ich erinnere mich, dass in einem der Treffen ein anderer Elternteil sagte: ‚Könnten wir nicht eine Gruppe für die Kinder haben, für die Geschwister?‘“ [P2].

Mehrere Teilnehmende wiesen auf das Fehlen von Männern bzw. Vätern in der Gruppe hin und brachten dies damit in Verbindung, dass Väter mitunter weniger eingebunden und weniger präsent sind, sowie mit der Notwendigkeit anzuerkennen, dass solche „emotionsfokussierten“ Räume für Männer schwerer zugänglich sein könnten: „[Mein Partner] ist zu keiner der Gruppen gekommen. Ja. Ich meine, für ihn war es wegen der Arbeit schwieriger, ähm […] Ehrlich gesagt hat er nie wirklich Interesse daran gezeigt mitzukommen […] Ich habe immer alles mit den Kindern gemacht, das ist einfach so eine unausgesprochene Sache“ [P7]; „… ich hatte das Gefühl, dass die Perspektive des Vaters in diesem Bereich unterschiedlich ausgeprägter emotionaler Gewandtheit oder Kompetenz vielleicht nicht ausreichend anerkannt wurde“ [P4].

4. Diskussion

Es gibt nach wie vor nur sehr wenige Studien, die über Ergebnisse von Eltern bzw. Bezugspersonen und über die Wirkung elternbezogener Interventionen im Rahmen der DBT für Jugendliche berichtet haben. Und das, obwohl vieles dafür spricht, Familienangehörige in Behandlungen einzubeziehen, die sowohl ihrem eigenen Wohlbefinden als auch dem ihrer Angehörigen zugutekommen [13,38]. Die vorliegende Studie untersuchte vorläufige Ergebnisse und Erfahrungen von Teilnehmenden einer strukturierten Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen innerhalb eines DBT-Programms für Jugendliche. Die Werte der Messinstrumente vor und nach der Intervention zeigten statistisch signifikante Abnahmen der Depressions- und Angstwerte der Eltern bzw. Bezugspersonen sowie signifikante Verbesserungen der Eltern-Kind-Kommunikation und der familiären Stärken. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Skillsgruppe innerhalb eines DBT-A-Programms, die speziell für Eltern und Bezugspersonen bestimmt ist, mit besseren Ergebnissen für diejenigen einhergehen kann, die Jugendliche mit Emotionsdysregulation, Selbstverletzung und damit verbundenen Problemen versorgen. Um jedoch Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit ziehen zu können, sind künftige Studien mit Kontrollgruppen erforderlich.

Frühere Forschung hat die entscheidende Rolle der primären Bezugspersonen bei der Förderung einer gesunden Emotionsregulation bei Kindern [11,12] und die erheblichen Belastungen hervorgehoben, die Eltern und Bezugspersonen von Jugendlichen mit diesen Problemen erleben [13]. Auch wenig hilfreiche Erziehungspraktiken und Bindungsdesorganisation wurden als starke Prädiktoren einer späteren BPS-Diagnose identifiziert [14,15]. Daher ist es äußerst wichtig, sich den emotionalen und relationalen Herausforderungen zu widmen, mit denen Eltern von Kindern, die sich selbst verletzen, konfrontiert sind [11,24,39], um sowohl ihr eigenes Wohlbefinden als auch das ihrer Kinder zu verbessern. Dies verdient besondere Beachtung angesichts des transaktionalen Charakters der Ätiologie und Aufrechterhaltung schwerer und tiefgreifender Emotionsdysregulation in Verbindung mit dem potenziellen Nutzen für die familiären Beziehungen, wenn sich die Kommunikation verbessert [16].

Die Teilnehmenden in der Studie von Flynn et al. [26] profitierten vom Besuch einer DBT-A-Multifamiliengruppe, in der Jugendliche und ihre Eltern bzw. Bezugspersonen die wöchentliche Skillsgruppe gemeinsam besuchen, auch wenn sie anregten, dass eine separate Gruppe für Eltern bzw. Bezugspersonen nützlicher sein könnte. Zudem ist ein Multifamiliengruppenformat in einem DBT-A-Programm aufgrund von Ressourcenproblemen mitunter nicht möglich [9]. Die quantitativen Befunde der vorliegenden Studie legen nahe, dass auch eine separate Skillsgruppe für Eltern bzw. Bezugspersonen innerhalb eines DBT-A-Programms (die parallel zu einer ähnlichen Skillsgruppe für Jugendliche läuft) für die Teilnehmenden hilfreich sein kann, indem sie möglicherweise dazu beiträgt, die Belastung der Eltern bzw. Bezugspersonen zu verringern und gleichzeitig die Kommunikation zwischen ihnen und ihren Kindern sowie andere Aspekte des familiären Funktionierens zu verbessern.

Die qualitativen Befunde liefern weitere Hinweise auf den Nutzen von Skillsgruppen für Eltern und Bezugspersonen in diesem Kontext. Die Themen „neues Verständnis“ und „Verhaltensänderungen“ verweisen auf positive Erfahrungen mit dem Lernen und Anwenden neuer Skills, während die Themen „Sicherheit“ und „Erfahrung mit anderen Eltern und Bezugspersonen“ den Wert zeigen, sich in einer Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen mit Gleichbetroffenen verbinden zu können. Zusammengenommen könnten frühere und aktuelle Befunde darauf hindeuten, dass sowohl Multifamilienformate als auch Formate nur für Eltern bzw. Bezugspersonen in DBT-A-Programmen für Eltern und Bezugspersonen hilfreich sein können – die Daten bieten eine gewisse vorläufige Unterstützung dafür, das ursprüngliche DBT-A-Modell bei Bedarf auf diese Weise anzupassen.

Bemerkenswert war in der vorliegenden Studie, ähnlich wie bei den Befunden von Woodberry und Popenoe [20], dass die Depressionswerte der Teilnehmenden weder vor noch nach der Intervention im klinischen Bereich lagen. Dies verleiht der Frage zusätzliches Gewicht, ob Depression für diese Population ein aussagekräftiges Veränderungsmaß ist. Interessanterweise waren die mittleren Angstwerte der Teilnehmenden der vorliegenden Studie zu Beginn der Intervention klinisch bedeutsam, am oberen Ende des „leichten“ Bereichs. Auch wenn die signifikante Abnahme nach der Intervention nicht klinisch bedeutsam war, deutet dieser Befund darauf hin, dass Eltern und Bezugspersonen von Kindern mit Hochrisikoverhalten möglicherweise selbst eher mit angstbezogenen Problemen zu kämpfen haben. Dies wäre angesichts des hohen Maßes an Risiko, Unsicherheit und potenzieller Bedrohung nachvollziehbar, das das Leben von Menschen prägt, die sich um Angehörige mit einer BPS-Diagnose [21] oder einem ähnlichen Problemspektrum kümmern. Die Teilnehmenden der vorliegenden Studie beschrieben jedenfalls genau solche Erfahrungen und Schwierigkeiten, wie im Thema „vor der DBT“ dargestellt. Die aktuellen Befunde legen nahe, dass der Besuch einer Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen helfen kann, ausgeprägte Angstsymptome zu verringern und zugleich Verbesserungen in der familiären Kommunikation und im familiären Funktionieren zu fördern.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich die familiäre Kommunikation und die Beziehungen zwischen Eltern bzw. Bezugspersonen und ihren Kindern bis zum Ende der Intervention signifikant verbessern können. Konkret berichteten die Eltern am Ende der Skillsgruppe im Vergleich zum Beginn über signifikant weniger Probleme und Abbrüche in der Kommunikation und über mehr Offenheit. Diese Ergebnisse sind aus den oben dargelegten theoretischen und konzeptuellen Gründen wichtig, aber auch deshalb, weil frühere Studien sie als vernachlässigten Bereich in diesem Feld hervorgehoben haben [23,25,40]. Die gezeigten positiven Ergebnisse werfen die Frage auf, welche spezifischen Elemente der Intervention zur Verbesserung der Kommunikation beitragen können und auf welche Weise. Die Berichte der Teilnehmenden in den qualitativen Interviews geben einige Hinweise darauf, was hilfreich gewesen sein könnte. So sprachen etwa im Rahmen des Themas „neues Verständnis“ einige über die Bedeutung der Psychoedukation, die alternative Erklärungen für Verhaltensweisen liefert, was eine Abnahme von Schuldzuweisung und Kritik in den Interaktionen zwischen Eltern und Jugendlichen unterstützen kann.

Am Ende der Intervention wurde zudem eine signifikante Verbesserung der wahrgenommenen familiären Stärken und der Anpassungsfähigkeit beim Lösen von Problemen und bei der Bewältigung von Herausforderungen berichtet. Dieser Befund steht im Einklang mit den qualitativen Berichten der Teilnehmenden über den Wert, neue Skills zu lernen und anzuwenden, das eigene Verhalten zu ändern, indem man Dinge anders macht, und ein neues Vertrauen in die eigene Elternrolle zu entwickeln. Durch den Vergleich von DBT-Interventionen mit und ohne Skillstraining-Komponente zeigten Linehan et al. [41], dass Interventionen mit DBT-Skillstraining bei Erwachsenen mit BPS-Diagnose wirksamer sind als DBT ohne Skillstraining. Dies unterstrich die potenzielle Bedeutung des Skillstrainings für Klientinnen und Klienten als Veränderungsmechanismus bei Erwachsenen mit Selbstverletzung und suizidalem Verhalten. Auch wenn die Ergebnisse der Jugendlichen im DBT-A-Programm in der vorliegenden Studie nicht untersucht wurden, stützen die Befunde in gewissem Maß den Wert eines Skillstrainings für Eltern bzw. Bezugspersonen innerhalb eines DBT-A-Programms. Dies wirft auch die interessante Frage auf, inwieweit die Entwicklung von Skills bei Eltern bzw. Bezugspersonen als Veränderungsmechanismus für Jugendliche in der DBT-A wirkt – ein möglicherweise nützlicher Schwerpunkt für künftige Studien.

Einige der in dieser Studie festgestellten Verbesserungen bei Eltern bzw. Bezugspersonen könnten auch durch die spezifischen Skills beeinflusst worden sein, die die Teilnehmenden während der Intervention erworben haben. In ihren qualitativen Berichten nannten die Teilnehmenden eine positive Wirkung des Skills-Lernens, insbesondere von Achtsamkeit und Validierung. Sie berichteten auch über eine positive Wirkung, sich durch die Anwendung von DBT-Skills für sich selbst besser selbst steuern zu können. Die Bedeutung des Skills-Lernens für Bezugspersonen wurde bereits in früheren Studien festgestellt [42], und diese Befunde stehen auch im Einklang mit prominenten Hypothesen des Feldes darüber, was Probleme schwerer und tiefgreifender Emotionsdysregulation aufrechterhält. Die Evidenz legt nahe, dass sich die Schwierigkeiten mit schwerer Emotionsdysregulation, wie sie viele Menschen in DBT-Behandlung erleben, in einer komplizierten Transaktion entwickeln, in der hohe emotionale Vulnerabilität (z. B. Empfindlichkeit, Reaktivität und eine langsame Rückkehr ins emotionale Gleichgewicht), eine zunehmende tiefgreifende Emotionsdysregulation und ein unzutreffender Ausdruck (von Gefühlen, Wünschen, Bedürfnissen usw.) zunehmend invalidierende Reaktionen des sozialen und familiären Umfelds der Person hervorrufen und umgekehrt [43,44]. Eigens eingerichtete Skillsgruppen für Eltern und Bezugspersonen können dazu beitragen, die Teilnehmenden sowohl mit den Skills auszustatten, ihre eigenen Gefühle in stark belastenden Interaktionen mit ihren Kindern zu regulieren, als auch mit der Fähigkeit zu validieren, was wiederum ihren Kindern helfen kann, sich wirksamer zu regulieren und zu kommunizieren.

Schließlich brachten die Eltern und Bezugspersonen der vorliegenden Studie einige wichtige Vorschläge dazu ein, wie ihre Erfahrung mit einer solchen Gruppe weiter verbessert werden könnte. In der vorliegenden Studie war weniger als ein Viertel derjenigen, die die Skillsgruppe abschlossen, Väter oder männliche Bezugspersonen, und dieses Ungleichgewicht sowie die Notwendigkeit, es anzugehen, wurden in den qualitativen Interviews thematisiert. Das Thema „Abwesenheit der Väter“ deckt sich mit der vorliegenden Literatur zur Unterrepräsentation von Vätern in Elterninterventionen [45] und in familienorientierten Therapien für Kinder mit psychischen Problemen [46,47]. Bislang gibt es nur sehr wenig Forschung, um diese niedrigen Beteiligungsraten von Vätern bzw. männlichen Bezugspersonen zu verstehen und die Entwicklung von Interventionen zu fördern, die gezielt auf deren Bedürfnisse eingehen. Tully et al. [48] befragten jedoch eine große gemeindebasierte Stichprobe von Vätern, denen Elterninterventionen unterschiedlicher Art angeboten worden waren. Die Teilnehmer berichteten über eine Reihe von Hindernissen für ihre Beteiligung, darunter Überzeugungen (z. B. „Ich habe nicht das Gefühl, dass das Verhalten meines Kindes ein Problem ist“ und „Ich brauche keine Hilfe bei der Erziehung“), berufliche Verpflichtungen und fehlende Informationen über die Wirksamkeit der Programme. Weitere Forschung ist nötig, um besser zu verstehen, was es Vätern und männlichen Bezugspersonen erschweren könnte, die Unterstützungsangebote von DBT-A-Programmen in Anspruch zu nehmen.

Stärken und Grenzen

Auch wenn die Ergebnisse dieser Studie vielversprechend sind, sind einige deutliche Einschränkungen anzuerkennen. Erstens lässt sich mangels Kontrollgruppe nicht bestimmen, ob die beobachteten Veränderungen auf die Teilnahme der Eltern und Bezugspersonen an der Skillsgruppen-Intervention oder auf andere Faktoren zurückzuführen sind (z. B. andere Elemente des DBT-A-Programms, das Verstreichen der Zeit). Daher können keine Schlüsse zur Wirksamkeit gezogen werden. Zweitens ist festzuhalten, dass die Daten in einem stark ausgelasteten Routinebetrieb erhoben wurden, mit einer Ablehnungsquote von 36% und einer Datenausfallquote nach der Intervention bei den Programmabschließenden von 21.2%. Solche Einschränkungen haben strengere statistische Ansätze wie Intention-to-treat-Analysen verhindert und bedeuten, dass insbesondere die quantitativen Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind. Die Möglichkeit, dass Personen mit weniger schweren Problemen und weniger erschütterten Lebensumständen eher teilgenommen haben, stellt eine Quelle von Verzerrung dar und schränkt die Generalisierbarkeit ein; ebendeshalb könnten die Daten den potenziellen Effekt der Gruppe aber auch unterschätzen. Drittens wurden von den Jugendlichen keine Messungen oder qualitativen Rückmeldungen zur Einbeziehung ihrer Eltern und Bezugspersonen in ihre Behandlung und zu einer möglichen Wirkung auf sie selbst erhoben. Bestätigende Rückmeldungen von Jugendlichen einzuholen, wäre eine wichtige und hilfreiche Ergänzung künftiger Forschung. Es wurden keine Katamnesemessungen durchgeführt, sodass unklar ist, ob die positiven Wirkungen der Intervention über einen längeren Zeitraum anhielten. Schließlich ist uns bewusst, dass in der TA, wie in anderen qualitativen Methoden, die Interpretation der Daten durch das Forschungsteam sowohl ein integraler Bestandteil des Paradigmas als auch potenziell eine Einschränkung ist, wenn sich diese Interpretation zu weit von den Daten entfernt hat [49]. Obwohl wir reflexive Prozesse eingesetzt und uns an die Phasen der TA gehalten haben, räumen wir die Möglichkeit von Verzerrungen durch das Forschungsteam bei der Interpretation der Daten ein.

Weitere Forschung zu Gruppen für Eltern bzw. Bezugspersonen in der DBT-A und allgemeiner zu den eltern- und bezugspersonenbezogenen Aspekten der Intervention ist nötig. Dies würde eine eingehendere Untersuchung der Wirksamkeit solcher Interventionen für Eltern bzw. Bezugspersonen und junge Menschen in DBT-A-Programmen ermöglichen und potenziell auch die Möglichkeit eröffnen, die spezifischen Veränderungsmechanismen innerhalb der DBT-A zu bestimmen, die für die Verbesserung der Ergebnisse am einflussreichsten sind. Wichtig wird es auch sein, die Erfahrungen von Eltern und Bezugspersonen, die zu DBT-Skillsgruppen eingeladen werden, weiter zu erkunden, insbesondere von denjenigen, die in solchen Gruppen unterrepräsentiert sind, und von denjenigen, die beim Zugang zu diesem potenziell hilfreichen Element der Therapie auf Hindernisse stoßen könnten.

5. Schlussfolgerungen

Die Einbeziehung von Eltern und Bezugspersonen in die Behandlung von Jugendlichen mit schwerem und wiederholtem selbstverletzendem und suizidalem Verhalten gilt als wichtig für deren Genesung. Dennoch gibt es in diesem Bereich nur wenig Forschung, und frühere Studien hatten Ergebnisse in Bezug auf familiäre Beziehungen und familiäres Funktionieren nicht untersucht. Zudem stehen manche DBT-Programme für Jugendliche in der Regelversorgung vor logistischen Herausforderungen bei der Umsetzung aller Aspekte des evidenzbasierten DBT-A-Modells, insbesondere der empfohlenen Multifamilien-Skillsgruppe. Die vorliegende Studie liefert Belege für den potenziellen Nutzen einer eigens eingerichteten, separaten Skillsgruppe für Eltern und Bezugspersonen innerhalb eines adaptierten DBT-A-Programms zur Verringerung der Belastung der Bezugspersonen und zur Verbesserung des familiären Funktionierens. Es besteht weiterhin erheblicher Forschungsbedarf zur Wirksamkeit von Methoden, Bezugspersonen von Jugendlichen, die sich selbst verletzen, einzubeziehen und zu unterstützen.