Einleitung

Potenziell traumatischen Ereignissen wie Gewalt in der Paarbeziehung (Intimate Partner Violence, IPV), Kindesmisshandlung oder anderen schweren Belastungen in der frühen Kindheit ausgesetzt zu sein oder sie mitzuerleben, kann die unmittelbare und langfristige Entwicklung und das Wohlbefinden tiefgreifend beeinträchtigen. Man nimmt an, dass ein komplexes Zusammenspiel von Erfahrungen, Umwelt und individuellen Unterschieden der psychischen Entwicklung nach einem Kindheitstrauma zugrunde liegt (McCrory et al., 2012). Traumaexposition in der Kindheit ist mit mehreren negativen psychischen Folgen verbunden, darunter die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und andere traumabezogene Symptome wie Verhaltensprobleme, Angst und Depression (Hunt et al., 2017).

Damit ein Kind posttraumatische Symptome entwickelt, ist die Exposition gegenüber einem potenziell traumatischen Ereignis notwendig, aber nicht hinreichend. Deshalb wurde die Rolle weiterer Faktoren untersucht, die die Entwicklung von Symptomen erklären, zum Beispiel das Alter. Es wurde vermutet, dass jüngere Kinder für traumatische Exposition anfälliger sind und stärkere Zusammenhänge mit der Entwicklung von Psychopathologie zeigen als bei einer Exposition in höherem Alter (Lippard & Nemeroff, 2020; Woolgar et al., 2021). Studien, die den Zusammenhang zwischen Traumaexposition und ihren späteren Auswirkungen bei Kindern im Vorschulalter untersuchen, haben jedoch uneinheitliche Ergebnisse erbracht. Unklar bleibt, ob entwicklungs- und altersbezogene Faktoren als Risiko oder als Schutz wirken (Salmon & Bryant, 2002). Ein schlechtes familiäres Funktionieren und traumabezogene Belastungen der Eltern haben sich als Risikofaktoren für die Entwicklung von Traumasymptomen bei Kindern erwiesen (Fong et al., 2019; Trickey et al., 2012). Die Forschung zu Zusammenhängen zwischen elterlichem Erziehungsverhalten und posttraumatischen Stressreaktionen von Kindern zeigt allerdings gemischte Befunde. Kindliche Symptome können dysfunktionales Elternverhalten hervorrufen und umgekehrt (Williamson et al., 2017). Aus bindungstheoretischer Sicht haben Studien an Säuglingen und Kleinkindern zum Verständnis beigetragen, wie ein Kindheitstrauma, in das Bezugspersonen einbezogen sind, das kleine Kind negativ beeinträchtigen kann. Desorganisierte Bindung ist mit weniger günstigen Ergebnissen in der kindlichen Entwicklung, einem erhöhten Risiko für Verhaltensprobleme (Fearon et al., 2010; Thompson, 2016) und einem erhöhten Risiko für posttraumatische Symptome im Fall einer Exposition verbunden (McDonald et al., 2008). Desorganisierte Bindung tritt nachweislich häufiger bei Kindern auf, die potenziellen Traumata wie Gewalt in der Paarbeziehung, Kindesmisshandlung und Vernachlässigung ausgesetzt waren (Forslund et al., 2021).

Kinder in Pflegefamilien haben ein erhöhtes Risiko für Bindungsstörungen, da sie häufig unzureichende Fürsorge erfahren haben und mehreren potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren. Ihre Möglichkeit, früh im Leben eine stabile Bindung an fürsorgliche Bezugspersonen aufzubauen, war stark eingeschränkt. Auch in der Pflegefamilie müssen die Kinder oft mit Unsicherheiten im Zusammenhang mit der Unterbringung zurechtkommen, etwa mit Unvorhersehbarkeit und gescheiterten Besuchskontakten mit den leiblichen Eltern. Bei Kindern in Pflegefamilien wurde eine hohe Prävalenz psychischer und körperlicher Gesundheitsprobleme festgestellt, was Pflegeeltern und die Stabilität der Unterbringung vor ernste Herausforderungen stellt. Die Bedeutung einer detaillierten, bindungs- und traumainformierten Anleitung für Pflegeeltern wurde hervorgehoben (Szilagyi et al., 2015).

Es fehlt an Forschung zu psychotherapeutischen Interventionen für Kinder in Pflegefamilien. Es wurden mehrere Hindernisse für hochwertige Forschung mit dieser Zielgruppe identifiziert, etwa die Komplexität, das Wohlergehen von Kindern in Pflegefamilien zu definieren, sowie praktische Schwierigkeiten, Teilnehmende zu erreichen und die Einwilligung zur Studienteilnahme von leiblichen Eltern und/oder Fachkräften der Sozialen Arbeit zu erhalten, was dazu führt, dass diese Kinder selten in Studien einbezogen werden (Heptinstall, 2000; Mezey et al., 2015). Da ihre Bedürfnisse von Heterogenität geprägt sind, sind Anpassungen psychotherapeutischer Interventionen entscheidend, etwa im Hinblick auf Bindungsprobleme infolge häufiger Wechsel der Unterbringung und darauf, dass viele dieser Kinder jünger als fünf Jahre sind (Midgley et al., 2019). Es wurde vorgeschlagen, dass therapeutische Interventionen flexibel und traumaspezifisch sein und Entwicklungsbedürfnisse berücksichtigen sollten. Zudem könnten Anpassungen hinsichtlich der Einbeziehung leiblicher Eltern und/oder Pflegeeltern im Hinblick auf mögliche Ziele der Rückführung nötig sein (Weiner et al., 2009).

Die Beteiligung der Eltern an der Traumabehandlung von Kindern im Vorschulalter wurde betont, da das Kind für Schutz und emotionale Regulation auf seine Bezugspersonen angewiesen ist und der Beziehungskontext nach traumatischen Ereignissen von großer Bedeutung ist (Gutermann et al., 2016; Landolt et al., 2017).

Traumafokussierte Psychotherapie für Kinder im Vorschulalter

Fast die Hälfte der Opfer von Misshandlung ist jünger als sechs Jahre, doch Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung sind selten in evidenzbasierten traumafokussierten Behandlungsmethoden für so junge Kinder ausgebildet (Smith et al., 2020). Misshandelte Kinder mit unsicherer Bindung haben ein hohes Risiko, Verhaltensprobleme zu entwickeln (Fearon et al., 2010). Daher wurde gefordert, dass Interventionen für misshandelte kleine Kinder sowohl die Bindung als auch das Verhalten erfassen sollten (Stronach et al., 2013). Folglich sollten auch Pflegeeltern eng in die Behandlung des Kindes einbezogen werden.

Die meisten traumafokussierten Behandlungsmethoden sind für Kinder im Schulalter konzipiert. Wirksamkeitsstudien zu traumafokussierten Methoden fehlt es an ausreichenden Daten zu Kindern unter fünf Jahren, und mehr Forschung zur Behandlung jüngerer Kinder wird empfohlen, da diese Gruppe offenbar weniger von bestehenden Interventionen profitiert (Gutermann et al., 2016). Es wurden jedoch einige Leitlinien zu den notwendigen Kernkomponenten einer wirksamen Behandlung für Vorschulkinder vorgelegt (Landolt et al., 2017). Erfolgreiche Behandlungen für Vorschulkinder müssen beziehungsorientiert, flexibel und entwicklungssensibel sein. Darüber hinaus ist die Einbeziehung der Bezugspersonen zentral, um die Symptome des Kindes zu verstehen und die Beziehungsqualität zu verbessern (Gutermann et al., 2016; Toth & Manly, 2019). Modelle zur Einbeziehung der Eltern in die traumafokussierte Behandlung von Kindern sind aus unterschiedlichen theoretischen Grundlagen hervorgegangen. Forschung aus bindungstheoretischer Perspektive unterstreicht, dass Interventionen auf zahlreiche elterliche und kindliche Faktoren sowie auf die Beziehung abzielen müssen (Fong et al., 2019). Gemeinsame Sitzungen zur Verarbeitung traumatischer Erfahrungen werden vorgeschlagen, um beim Kind die Erfahrung von Beziehungssicherheit wiederherzustellen (Chu et al., 2021). Bezugspersonen bei der Entwicklung feinfühligerer Erziehungsstrategien zu unterstützen, verringert nachweislich die Symptome desorganisierter Bindung bei Kindern (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018).

Traumafokussierte Therapiemethoden für Kinder und Eltern mit kognitiv-behavioralem Ansatz (KVT) bieten in der Regel Psychoedukation sowie Kommunikations- und Stressbewältigungsfertigkeiten an, während gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen zur Verarbeitung traumatischer Erfahrungen selten sind (McGuire et al., 2021). Die Wirksamkeit KVT-orientierter Methoden bei Kindern im Vorschulalter ist unklar, doch die verfügbaren Ergebnisse scheinen darauf hinzudeuten, dass die Behandlung vor allem PTBS-Symptome und in gewissem Maße internalisierende und externalisierende Probleme verringert (Cohen & Mannarino, 1996; De Roos et al., 2017; Deblinger et al., 2001; Eslinger et al., 2014; Jouriles et al., 2009; Salloum et al., 2016; Scheeringa et al., 2011). Die Bindungsbeziehung zwischen Bezugsperson und Kind steht bei diesen Methoden nicht im Fokus und wurde daher nicht evaluiert.

Die Kind-Eltern-Psychotherapie (Child – Parent Psychotherapy, CPP; A. Lieberman & Van Horn, 2005; A. Lieberman et al., 2015) ist eine bindungsbasierte und traumafokussierte Methode, die die Eltern-Kind-Beziehung als wirksames Mittel zur Förderung einer gesunden Entwicklung von Kindern betrachtet, die von potenziellen Traumata betroffen sind; sie wird durch mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCT) gestützt; (Chu et al., 2021).

Die Kind-Eltern-Psychotherapie (CPP)

Die CPP ist eine der wenigen Behandlungsmethoden, die für traumatisierte Kinder unter 6 Jahren entwickelt und evaluiert wurden. Die Methode beruht theoretisch auf der Bindungstheorie und der psychodynamischen Theorie und integriert Elemente aus Entwicklungspsychologie, Traumatheorie sowie kognitiv-behavioralen und sozialen Lerntheorien. Die therapeutischen Interventionen zielen darauf ab, die wechselseitige Affektregulation in der Beziehung zwischen Kind und Bezugsperson zu fördern und unangepasste Verhaltensweisen und Interaktionen zu verändern. Die Behandlung setzt an den maladaptiven Repräsentationen an, die Bezugspersonen und Kinder von sich selbst, von ihrer Beziehung und von Kontextfaktoren haben.

Die CPP wurde ursprünglich für Kinder entwickelt, die Gewalt in der Paarbeziehung ausgesetzt waren, und umfasste 50 wöchentliche einstündige Sitzungen (A. Lieberman & Van Horn, 2005). Die Methode wurde zu einem flexiblen, phasenorientierten und auf individuelle Bedürfnisse zugeschnittenen Ablauf weiterentwickelt. Empfohlen werden Behandlungen ab 20 Wochen; die Behandlung kann aber auch kürzer sein (A. Lieberman et al., 2015). Die durchschnittliche Anzahl wöchentlicher einstündiger Sitzungen lag in früheren Studien bei 32.09 (Ghosh Ippen et al., 2011; A. F. Lieberman et al., 2005, 2006), 21.56 (Cicchetti et al., 2006) und 45.24 (Toth et al., 2006). Die wichtigsten therapeutischen Werkzeuge sind dyadische, traumafokussierte und regulierende Spielaktivitäten. Eine ausführliche Beschreibung der Methode findet sich bei A. Lieberman et al. (2015).

Neuere Übersichtsarbeiten und Metaanalysen fanden positive Effekte der CPP im Hinblick auf eine höhere Bindungssicherheit und eine geringere Bindungsunsicherheit und -desorganisation sowie einen Rückgang der PTBS-Symptome und positive Veränderungen im Wohlbefinden der Kinder. Wegen der begrenzten Zahl an Studien, der kleinen Zahl an Teilnehmenden und fehlender Langzeit-Follow-ups wurde weitere Forschung empfohlen (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2023).

A. F. Lieberman et al. (2005) stellten fest, dass Kinder, die eine CPP erhielten, stärkere Rückgänge der posttraumatischen Stresssymptome zeigten als eine Vergleichsgruppe (d = 0.63) und dass der Anteil der Kinder mit PTBS-Diagnose zum Zeitpunkt nach der Intervention von 50% auf 6% sank. Auch allgemeine Verhaltensprobleme gingen signifikant zurück (d = 0.24). Die an der Behandlung teilnehmenden leiblichen Mütter zeigten signifikante Rückgänge der Vermeidungssymptome der PTBS (d = 0.50). Eine Nachuntersuchung nach sechs Monaten belegte die Dauerhaftigkeit der Rückgänge allgemeiner Verhaltensprobleme der Kinder (d = 0.41) und allgemeiner Belastungssymptome der Mütter (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2006). Kinder, die vier oder mehr traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren, profitierten am meisten, mit signifikanten Rückgängen bei den PTBS-Diagnosen (von 60,9% auf 0% nach der Intervention, d = 1.79) (Ghosh Ippen et al., 2011).

Cicchetti et al. (2006) führten eine Studie mit misshandelten Kindern durch, die gemeinsam mit ihren leiblichen Müttern eine CPP erhielten, und zeigten, dass sich der Anteil sicher gebundener Kinder von 3,1% vor der Behandlung auf 60,7% nach der Intervention veränderte. Die Anzeichen desorganisierter Bindung gingen von 85,5% auf 32,1% zurück. Eine Nachuntersuchung nach einem Jahr ergab anhaltende Verbesserungen der Bindung bei den Kindern, die eine CPP erhalten hatten, was sich in den Vergleichsgruppen nicht zeigte (Stronach et al., 2013). Eine Studie mit Kindern depressiver Mütter zeigte eine signifikant verbesserte Bindungssicherheit (von 16,7% auf 67,4% nach der Behandlung) und eine verringerte desorganisierte Bindung (von 37,9 auf 10,9% nach der Behandlung) (Toth et al., 2006).

Verbreitung der CPP außerhalb der USA

Wenn therapeutische Methoden aus einem kulturellen Kontext übernommen und in einem anderen verbreitet werden, ergeben sich Herausforderungen organisatorischer und struktureller Art. Das gilt besonders für Behandlungen, die auf Aspekte der Elternschaft abzielen, da diese eng mit Kultur, Werten und Gesetzgebung verknüpft sind (Bowen et al., 2009; Hasson et al., 2014). Vor einer breiten Implementierung von Methoden werden kleine Machbarkeitsstudien empfohlen, da Anpassungen nötig sein können, um ihre Wirksamkeit zu erhalten (Hasson et al., 2014). Die Verbreitung der CPP außerhalb der USA ist bislang spärlich, wobei einige Machbarkeitsstudien vielversprechende Ergebnisse zeigen (David & Schiff, 2015; Hooker et al., 2019, 2022). In Schweden zeigte eine Machbarkeitsstudie eine gute Akzeptanz der CPP bei Therapierenden und Bezugspersonen sowie positive Tendenzen für das psychische Wohlbefinden und das Funktionsniveau der Kinder (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015). Die Bezugspersonen schätzten den dyadischen Ansatz der CPP und erlebten eine positive Entwicklung hinsichtlich des Wohlbefindens des Kindes, ihrer eigenen Fürsorgefähigkeiten und der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind (Norlén et al., 2021). Die Ergebnisse zeigten keinen Bedarf an kulturellen Anpassungen und legten nahe, als Nächstes die Wirksamkeit der CPP in einem naturalistischen klinischen Praxissetting zu untersuchen.

Bei der Verbreitung einer Behandlungsmethode in einem neuen Kontext wird zudem empfohlen zu prüfen, ob ihre Wirksamkeit im jeweiligen klinischen Setting erhalten bleibt, da argumentiert wurde, dass evidenzbasierte Methoden bei ihrer Übernahme oft an Wirkung verlieren. Möglicherweise ist es nötig, Interventionen an komplexe klinische Settings anzupassen, in denen die Patientinnen und Patienten oft eine heterogene Stichprobe mit vielfältigen Problemen bilden (Weisz et al., 2011). Man geht davon aus, dass ein naturalistisches Design den Beitrag der klinischen Praxis zur Weiterentwicklung der Methode stärkt (Beidas & Kendall, 2014).

Ziel und Forschungsfragen

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit der Intervention in einer Stichprobe von Kindern im Vorschulalter zu evaluieren, die gemeinsam mit ihrer Bezugsperson in naturalistischen klinischen Settings eine CPP durchliefen, und damit zur bestehenden Forschung über die Verbreitung der CPP in Schweden beizutragen.

Folgende Forschungsfragen wurden untersucht:

• Wie wirksam ist die CPP hinsichtlich der allgemeinen psychischen Gesundheit und der posttraumatischen Stresssymptome bei Kindern von 0–6 Jahren, wenn die CPP im naturalistischen klinischen Kontext Schwedens umgesetzt wird?
• Wie wirksam ist die CPP hinsichtlich der allgemeinen psychischen Gesundheit, der posttraumatischen Stresssymptome und der Wahrnehmung der Beziehung zum Kind bei den an der Behandlung teilnehmenden Bezugspersonen?

Methode

Studiendesign

Diese Studie hat ein Eingruppen-Prä-Post-Design in einem naturalistischen multizentrischen Setting. Sie untersucht die Ergebnisse und die Wirksamkeit der CPP, wenn sie vom regulären Personal in zwölf allgemeinen kinder- und jugendpsychiatrischen Diensten (CAMHS) und einer Nichtregierungsorganisation (NGO) angeboten wird, die neben anderen Interventionen Behandlungen für traumatisierte Kinder anbieten. Die an der Studie beteiligten Einrichtungen folgten ihren üblichen Abläufen bei Zuweisung und Diagnostik der Kinder. Die unterschiedlichen lokalen Abläufe umfassten durchgängig anamnestische Daten, Entwicklungs- und Traumageschichte sowie eine Symptomerhebung. Daraus ergab sich eine vielfältige Stichprobe von Kindern, die von Bezugspersonen, Kinderschutzdiensten, Kindergesundheitszentren oder anderen Stellen zugewiesen wurden. Sobald die Eingangsdiagnostik ergeben hatte, dass eine CPP-Behandlung in Frage kam, wurde eine detaillierte Erhebung der Traumaexposition und der traumabezogenen Symptome durchgeführt, um die Bedürfnisse des Kindes weiter zu klären (d. h. die Grundlagenphase als Bestandteil der CPP).

Einschlusskriterien für die Kinder waren: i) ein Alter von 1–6 Jahren zu Therapiebeginn; ii) die Exposition gegenüber mindestens einem potenziell traumatischen Ereignis (entsprechend Kriterium A der posttraumatischen Belastungsstörung nach der Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC 0–5; Zero to Three, 2016) sowie psychiatrische Symptome, die als mit diesen Erfahrungen zusammenhängend eingeschätzt wurden; und iii) die Empfehlung einer spezialisierten psychotherapeutischen Behandlung nach der klinischen Diagnostik. Einschlusskriterien für die Bezugspersonen, leibliche Eltern wie Pflegeeltern, waren, dass sie nicht der gewaltausübende Elternteil waren, für die tägliche Versorgung des Kindes verantwortlich waren, an der Behandlung teilnehmen und die Fragebögen ohne Unterstützung durch professionelle Dolmetschende ausfüllen konnten. Ausschlusskriterien waren, dass das Kind keinen klinischen Bedarf an einer traumafokussierten Behandlung zeigte oder dass die sorgeberechtigte Person der Behandlung nicht zustimmte.

Teilnehmende

Die Stichprobe umfasste 57 Kinder, von denen 46 mit mindestens einem leiblichen Elternteil und 11 in einer Pflegefamilie lebten. Die Kinder (20 Mädchen und 36 Jungen, bei einem Kind war das Geschlecht nicht angegeben) waren zu Beginn der CPP 2–6 Jahre alt (M = 4.7, SD = 1.2); die meisten waren 4–5 Jahre alt (n = 34), 14 Kinder waren 2–3 Jahre und neun Kinder 6 Jahre alt. Die Bezugspersonen (n = 57) waren 43 leibliche Mütter, 3 leibliche Väter und 11 Pflegeeltern (Mütter).

Vorgehen

Das Forschungsteam nahm Kontakt zu Einrichtungen mit CPP-zertifizierten oder in laufender CPP-Ausbildung befindlichen Therapierenden auf und bat sie um Teilnahme an der Studie. Insgesamt wurden 33 Therapierende aus 12 regulären Einrichtungen in städtischen und ländlichen Regionen Schwedens einbezogen. Jede therapeutische Fachkraft erhob Daten aus 1 bis 3 CPP-Therapien. Alle Behandlungen wurden vom schwedischen Gesundheits- und Sozialsystem getragen. Die Therapierenden nutzten regelmäßige CPP-Treuechecks, um die Methodentreue zu fördern. Das CPP-Paket zur Überprüfung der Behandlungstreue ist eine Ergänzung zum Behandlungsmanual (A. Lieberman et al., 2015). Die Therapierenden wurden angewiesen, nach jeder Sitzung Treuebögen auszufüllen, die die 14 Behandlungsziele der CPP abdecken, z. B. emotionale Gegenseitigkeit fördern und die Fähigkeiten zur dyadischen Affektregulation stärken. Inwieweit jedes der CPP-Ziele in der Sitzung bearbeitet worden war, wurde auf einer vierstufigen Skala (von überhaupt nicht bis in hohem Maße) eingeschätzt. Darüber hinaus wurde auf einer sechsstufigen Skala (von überhaupt nicht bis vollständig) bewertet, inwieweit die Dyade die Interventionen annehmen zu können schien. Alle Therapierenden erhielten alle zwei Wochen Supervision in Online-Methodenkonsultationen durch das Entwicklungsteam der CPP oder durch zertifizierte schwedische CPP-Ausbildende.

Aus Finanzierungsgründen wurden die Daten in zwei Zeiträumen erhoben. Der erste Zeitraum (2013–2015) umfasste Daten zu 20 Kindern und ihren Bezugspersonen. Im zweiten Zeitraum (2017–2021) wurden Daten zu 37 Kindern und ihren Bezugspersonen erhoben. Alle Daten wurden mittels Fragebögen erhoben (siehe unten „Messinstrumente“) und wegen des Alters der Kinder von den Bezugspersonen beantwortet. Aufgrund der zwei getrennten Erhebungszeiträume wurden für einige Variablen unterschiedliche Messinstrumente verwendet, obwohl vergleichbare Informationen erhoben wurden. Im ersten Erhebungszeitraum wurden nur Kinder einbezogen, die Gewalt in der Paarbeziehung ausgesetzt waren; die Young Child PTSD Checklist (YCPC) diente zur Erfassung posttraumatischer Symptome bei Kindern und der Life Incident of Traumatic Event (LITE) zur Erfassung der Exposition der Bezugspersonen gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen. Im zweiten Erhebungszeitraum wurden zur Erhebung dieser Informationen umfassendere Instrumente eingesetzt. So war es möglich, YCPC und LITE in beiden Teilstichproben auszuwerten, da die Daten der umfassenderen Instrumente des zweiten Zeitraums zur Vervollständigung dieser Messungen genutzt werden konnten.

Zuweisung und Diagnostik

Die Therapierenden der Einrichtungen informierten die infrage kommenden Bezugspersonen und baten sie um ihre Einwilligung zur Teilnahme. Den Bezugspersonen wurde zugesichert, dass die Teilnahme an der Studie freiwillig war und jederzeit ohne Auswirkungen auf die Behandlung beendet werden konnte. Nach mündlicher und schriftlicher Information über die Studie wurde die schriftliche Einwilligung der Sorgeberechtigten eingeholt. Waren die Eltern getrennt, hatten aber das gemeinsame Sorgerecht, wurden beide Elternteile informiert und um ihre Einwilligung gebeten. Bei Kindern in Pflegefamilien wurden die rechtlich Sorgeberechtigten um ihre Einwilligung zur Teilnahme des Kindes gebeten, und die schriftliche Einwilligung des teilnehmenden Pflegeelternteils wurde eingeholt. Wenn möglich, wurde das Kind mündlich über die Studie informiert und um seine mündliche Zustimmung gebeten. Die Bezugsperson füllte die Fragebögen zu Therapiebeginn (T1) und nach 20 dyadischen Sitzungen aus, oder nach weniger Sitzungen, falls die Therapie früher abgeschlossen wurde (T2). Die Sitzungsgrenze für T2 beruhte auf der durchschnittlichen Sitzungszahl früherer CPP-Studien und auf einer persönlichen Mitteilung des Entwicklungsteams der CPP. Die Zahl der dyadischen Sitzungen zu T2 lag zwischen 7 und 20. Die Behandlung wurde abgeschlossen, wenn die therapeutische Fachkraft das Kind in Übereinstimmung mit den individuellen klinischen Bedürfnissen und den CPP-Leitlinien als angemessen behandelt ansah.

Studienabbrüche und fehlende Daten

Toleriert wurden höchstens 20% fehlende Items, entweder pro Item oder pro antwortender Person (Downey & King, 1998). In Fällen mit <20% fehlenden Items wurden die Werte zu T2 mit dem zuvor angegebenen Wert ergänzt, also nach dem Verfahren der Fortschreibung der letzten Beobachtung (last-observation-carried-forward, LOCF). Fehlende Daten aufgrund fehlender Antworten wurden als zufällig verteilt betrachtet. Die Abbruchquote zwischen Prä- und Post-Erhebung betrug 16%. Testanalysen wurden sowohl mit den Personen durchgeführt, die die Behandlung abgeschlossen hatten, als auch als Intention-to-treat-Analyse mit LOCF. Zwischen den beiden Datensätzen fanden sich keine signifikanten Unterschiede (p ≤ .05), und es werden nur die auf LOCF beruhenden Analysen dargestellt, um Stichprobengröße und Teststärke über die gesamte Studie hinweg zu erhalten.

Messinstrumente

In der Studie wurden mehrere Instrumente eingesetzt, um die Exposition gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen bei Kind und Bezugsperson (eines für das Kind und zwei für die Bezugsperson), psychische Symptome bei Kind und Bezugsperson (je zwei) sowie Fürsorgefähigkeiten (zwei) zu erfassen.

Exposition gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen bei Kindern und Bezugspersonen

The Violence against the Child (VMB) erfasst die Gewaltexposition des Kindes (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). Der Fragebogen besteht aus 14 Items zu körperlicher Gewalt (acht Items, z. B. Schlag ins Gesicht, Tritt, Stoß oder Festhalten), psychischer Gewalt (vier Items, z. B. verbale Drohung, Beleidigung oder Herabwürdigung), sexuellem Missbrauch (ein Item) und anderer Gewalt oder Herabwürdigung (ein Item). Alle Items werden auf einer 7-stufigen Likert-Skala von 0 („nie vorgekommen“) bis 6 („jede Woche vorgekommen“) beantwortet. Der VMB ergibt einen Gesamtwert von 0 bis 84.

The Violence within the Family (VIF) erfasst als Screening die Exposition gegenüber Gewalt in der Paarbeziehung und anderen Formen von Gewalt zwischen Erwachsenen (Broberg et al., 2015). Der Fragebogen besteht aus vier Items: eines zur Exposition gegenüber körperlicher Gewalt, zwei zu psychischer Gewalt und eines zu einer Person aus einer früheren Beziehung, die weiterhin Unsicherheit auslöst. Zwei Items werden auf einer 4-stufigen Likert-Skala von 0 („nein, nie vorgekommen“) bis 3 („ja, dieses Jahr vorgekommen“) beantwortet, zwei Items werden mit 0 (ja) oder 1 (nein) bewertet. Hohe Werte zeigen an, dass die Gewalt kürzer zurückliegt. Der VIF ergibt einen Gesamtwert von 0 bis 7.

Für die Bezugspersonen wurde The Life Incident of Traumatic Event (LITE) verwendet, ein Screeninginstrument für die lebenslange Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen (Greenwald & Rubin, 1999). Der Fragebogen besteht aus 16 Items, die verschiedene Arten potenziell traumatischer Ereignisse erfassen und danach bewertet werden, ob sie eingetreten sind (1) oder nicht (0). Der LITE lässt sich in zwei Subskalen unterteilen: nicht-interpersonelle Ereignisse (acht Items, z. B. Unfälle, Brände, Naturkatastrophen) und interpersonelle Ereignisse (sieben Items, z. B. Schläge, Drohungen, sexueller Missbrauch). Ein zusätzliches offenes Item fragt nach „anderen traumatischen Ereignissen“. Der LITE ergibt einen Gesamtwert von 0 bis 16.

Psychische Symptome bei Kindern und Bezugspersonen

The Strength and Difficulties Questionnaire Parent (SDQ-P) erfasst allgemeine psychische Probleme bei Kindern und liegt für Bezugspersonen von Kindern zwischen 2 und 17 Jahren vor (Goodman, 1997, 2001). Der SDQ besteht aus 25 Items, die auf einer 3-stufigen Likert-Skala von 0 („nicht zutreffend“) bis 2 („eindeutig zutreffend“) bewertet werden. Die Items verteilen sich auf vier Skalen zu emotionalen Problemen, Verhaltensproblemen, Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit und Problemen mit Gleichaltrigen sowie eine Skala zu prosozialem Verhalten. Hinzu kommt ein Zusatzteil zu den Auswirkungen, in dem die Gesamtbelastung und die Beeinträchtigung des Alltags des Kindes von 0 („gar nicht/nur wenig“) bis 2 („sehr stark“) bewertet werden, was einen Auswirkungswert von 0 bis 10 ergibt. Grenzwerte wurden von Malmberg et al. (2003) vorgeschlagen und von Dahlberg et al. (2019) bestätigt. Für Kinder von 3–5 Jahren wurden ein Gesamtproblemwert ≥11 und ein Auswirkungswert ≥1 verwendet. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug .67.

The Hopkins Symptom Check List‐25 (HSCL‐25) ist eine Kurzform der Symptom Checklist-90 (Derogatis et al., 1974; Reshvanloo & Shamir, 2016) und erfasst aktuelle Symptome von Angst, Depression und somatischen Beschwerden aus Sicht der Bezugspersonen. Die Werte der 25 Aussagen werden addiert und durch die Zahl der Items geteilt, was einen globalen Schweregradindex (Global Severity Index, GSI) ergibt, der allgemeine psychische Probleme anzeigt. Für den GSI liegen schwedische Normen vor; Werte über dem Grenzwert von ≥0.49 bei Frauen und ≥0.32 bei Männern weisen auf psychische Probleme hin (Fridell et al., 2002; Lundin et al., 2015). Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug .95.

Posttraumatische Stresssymptome bei Kindern und Bezugspersonen

The Young Child PTSD Checklist (YCPC) ist eine Checkliste, die traumatische Exposition und PTBS-Symptome bei Kindern von 1–6 Jahren erfasst (Scheeringa, 2013). Zu beachten ist, dass die YCPC für die Forschung und für die Erhebung während der Behandlung konzipiert ist, nicht für klinische PTBS-Diagnosen. Die Checkliste besteht aus zwei Teilen; in dieser Studie wurde nur der zweite Teil verwendet, in dem 30 Items PTBS-Symptome und deren Häufigkeit bei kleinen Kindern auf einer 4-stufigen Likert-Skala von 0 („überhaupt nicht“) bis 4 („jeden Tag“) erfassen. Die YCPC liefert eine Gesamtsymptomskala von 0 bis 120 und drei Subskalen: Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung. Hinzu kommt ein Zusatzteil mit sechs Items zur Funktionsbeeinträchtigung, in dem die Fähigkeit des Kindes, in verschiedenen Bereichen zurechtzukommen, von 0 („so gut wie nie“) bis 4 („jeden Tag“) bewertet wird, was einen Gesamtwert von 0 bis 24 ergibt. Für die Skalen werden zwei Grenzwerte vorgeschlagen, einer für klinische Aufmerksamkeit (KA) und einer für eine wahrscheinliche PTBS-Diagnose (PTBS). Der Gesamtgrenzwert liegt für KA bei 12 und für PTBS bei 26. Für die Subskalen werden folgende Grenzwerte vorgeschlagen: Wiedererleben: KA = 4 und PTBS = 8; Vermeidung: KA = 2 und PTBS = 4; Übererregung: KA = 4 und PTBS = 10; für den Zusatzteil Funktionsbeeinträchtigung: KA = 2 und PTBS = 4. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug 0.89.

The Impact of Event Scale‐Revised (IES‐R) ist ein Inventar traumabezogener Symptome, das die subjektive Belastung Erwachsener erfasst (Creamer et al., 2003; Weiss, 2004). Die 22 Items werden auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 0 bis 4 bewertet. Daraus ergibt sich ein Summenwert von 0 bis 88. Für drei Subskalen wird ein Mittelwert berechnet: Intrusion, Vermeidung und Übererregung. Obwohl es sich nicht um ein diagnostisches Instrument handelt, wird angenommen, dass ein Mittelwert ≥1.89 auf einer beliebigen Subskala auf Probleme und ein Mittelwert ≥1.80 im Gesamtwert auf eine PTBS hinweist (Weiss, 2007). Die Analysen beruhen auf den Mittelwerten als primären Ergebnismaßen und auf klinischen Grenzwerten (kategorial). Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug 0.95.

Wahrnehmung der Beziehung zum Kind durch die Bezugspersonen

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ) ist ein Fragebogen zum Screening elterlicher Fürsorgedesorganisation bei Kindern von 3–11 Jahren (Solomon & George, 2011). Der Fragebogen besteht aus 25 Aussagen zu erlebter Hilflosigkeit (sechs Items, z. B. „Ich habe das Gefühl, als Mutter zu versagen“), Angst (sechs Items, z. B. „Ich habe Angst vor meinem Kind“) und Rollenumkehr zwischen Kind und Bezugsperson, d. h. Fürsorge durch das Kind (sechs Items, z. B. „Mein Kind ist sehr feinfühlig für die Gefühle und Bedürfnisse anderer“). Die Antworten erfolgen auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 1 bis 5 und ergeben Mittelwerte für die drei Subskalen – hilflose Mutter, verängstigte Mutter und verängstigtes Kind, Fürsorge durch das Kind – sowie einen Gesamtwert von 25 bis 125. Hohe Werte weisen auf eine desorganisierte Fürsorge hin. Die Analysen beruhen auf den Mittelwerten als primären Ergebnismaßen. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug 0.38.

The Parental Locus of Control (PLOC) ist ein Fragebogen zur Erfassung der elterlichen Kontrollüberzeugung und besteht aus fünf Subskalen (Campis et al., 1986). In dieser Studie wurde nur die Subskala Elterliche Kontrolle des PLOC verwendet. Sie umfasst 10 Items zur erlebten Fähigkeit der Eltern, das Verhalten ihres Kindes zu steuern. Die Items werden auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 1 („stimme überhaupt nicht zu“) bis 5 („stimme voll und ganz zu“) bewertet. Eltern, die Schwierigkeiten haben, das Verhalten ihres Kindes zu steuern, erzielen höhere Werte auf der Subskala. Cronbachs Alpha für die Skala betrug 0.60.

Statistische Analysen

Die Behandlungseffekte wurden mittels t-Tests für gepaarte Stichproben (Unterschiede innerhalb der Gruppe) zwischen T1 und T2 analysiert (p ≤ .05). Die Effektstärken wurden als Cohens d für gepaarte Stichproben berechnet, wobei 0.2 einen kleinen, 0.5 einen mittleren und 0.8 einen großen Effekt anzeigt. Um mögliche Unterschiede zwischen Kindern bei leiblichen Bezugspersonen und Kindern in Pflegefamilien zu untersuchen, wurde wegen der kleinen Stichprobe der nichtparametrische Mann-Whitney-U-Test eingesetzt. Mit dem Produkt-Moment-Korrelationskoeffizienten nach Pearson (r) wurden mögliche Zusammenhänge zwischen den berichteten Veränderungen in den Ergebnissen von Kindern und Bezugspersonen geprüft, wobei standardisierte Werte (z-Werte) für die Differenzen von T1 zu T2 verwendet wurden. Zusammenhänge (r) gelten ab 0.10 als schwach, ab 0.30 als moderat und ab 0.50 als stark. Eine hierarchische Regressionsanalyse (Backward-Modell) wurde geprüft, um die Korrelationsanalyse der Differenzen weiter zu vertiefen. Für die klinische Signifikanz wurden die klinischen Grenzwerte von SDQ-P und YCPC sowie die Normdaten des HSCL-25 herangezogen. Deskriptive Statistiken dienten zur Zusammenfassung der berichteten Exposition gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen in VMB, VIF und LITE. Alle statistischen Berechnungen wurden mit SPSS Statistics 28.0.1.1) durchgeführt.

Ergebnisse

Exposition der Kinder gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen

Fast die Hälfte der Kinder, 25 Kinder, hatte körperliche Gewalt erlitten, 26 Kinder psychische Gewalt. Die meisten Kinder (n = 38) hatten Gewalt in der Paarbeziehung miterlebt, und fünf Kinder hatten sexuellen Missbrauch miterlebt (zwei dieser Kinder waren auch selbst sexuell missbraucht worden). Laut VMB (n = 54) waren fünf Kinder sexuell missbraucht worden. Ein Mann-Whitney-U-Test zum VMB zeigte keine signifikanten Unterschiede in der potenziell traumatischen Exposition zwischen Kindern, die bei leiblichen Eltern, und Kindern, die bei Pflegeeltern lebten (ns.).

Exposition der Bezugspersonen gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen

Die durchschnittliche Lebenszeitinzidenz potenziell traumatischer Ereignisse der Bezugspersonen lag laut LITE bei 8.58 (SD = 2.49; n = 53). Der Mittelwert für nicht-interpersonelle Ereignisse betrug 4.13 (SD = 1.47) und für interpersonelle Ereignisse 3.75 (SD = 1.45). Fast die Hälfte der Bezugspersonen hatte körperliche Gewalt (49%) und körperliche Drohungen (45%) erlebt. Gefesselt oder eingesperrt worden zu sein, kam seltener vor (23%). Knapp ein Drittel berichtete, sexuell missbraucht worden zu sein (28%). Etwa ein Viertel der Bezugspersonen berichtete, in der eigenen Kindheit Gewalt in der Paarbeziehung ausgesetzt gewesen zu sein (23%). Etwa zwei Drittel der 56 Bezugspersonen berichteten laut VIF, im Erwachsenenalter körperliche Gewalt (66%) und psychische Gewalt (64%) erlitten zu haben.

Ergebnisse der Intervention

Die Ergebnisse werden als Differenzen zwischen den vor der CPP (T1) und nach ≤20 dyadischen Therapiesitzungen (T2) berichteten Daten dargestellt.

Psychische Symptome bei den Kindern

Die Verhaltens- und emotionalen Probleme der Kinder gingen laut Gesamtproblemwert des SDQ-P von T1 zu T2 zurück, t(55) = 4.28, 95% CI (1.67 bis 4.61), p < .001, mit mittlerer Effektstärke (d = 0.57). Die deskriptiven Statistiken für den SDQ-P und seine Subskalen sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Verbesserung scheint auf Veränderungen in den Subskalen emotionale Probleme, t(55) = 3.23, 95% CI (0.41 bis 1.74), p =.002, und Verhaltensprobleme, t(55) = 3.28, 95% CI (0.29 bis 1.20), p = .002, zurückzugehen, mit Effektstärken (Cohens d) von 0.43 bzw. 0.44. Rückgänge zeigten sich auch beim Auswirkungswert des Zusatzteils, t(55) = 2.47, 95% CI (0.13 bis 1.29), p = .02, d = 0.33. Zu T2 lag fast die Hälfte der Kinder auf den Skalen Gesamtprobleme (46%) und Auswirkungen (48%) unter dem klinischen Grenzwert. Der Anteil der Kinder mit einem Gesamtproblemwert über dem klinischen Grenzwert sank somit zwischen T1 und T2 von 71% auf 54%. Ein Mann-Whitney-U-Test der Skalen ergab keine signifikanten Unterschiede in der Veränderung zwischen T1 und T2 im SDQ-P zwischen Kindern bei leiblichen Eltern und Kindern bei Pflegeeltern (ns.).

Posttraumatische Stresssymptome bei den Kindern

Die posttraumatischen Stresssymptome der Kinder in der YCPC gingen zurück, t(55) = 4.48, 95% CI (4.02 bis 10.55), p < .001, d = 0.60. Die deskriptiven Statistiken für die YCPC und ihre Subskalen sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Verbesserungen zeigen sich in zwei Subskalen: Übererregung, t(55) = 3.81,95% CI (0.83 bis 2.67), p < .001, d = 0.51, und Wiedererleben, t(55) = 3.35, 95% CI (0.42 bis 1.68), p = .001, d = 0.45, sowie im Zusatzteil Funktionsbeeinträchtigung, t(54) = 3.81, 95% CI (0.90 bis 2.91), p < .001, d = 0.51. Auf der Subskala Vermeidung zeigten sich keine Veränderungen (ns.). Zu T1 wurden bei mehr als der Hälfte der Kinder (59%) Symptome berichtet, die auf eine wahrscheinliche PTBS hindeuteten. Zu T2 war der Anteil auf etwa ein Drittel (36%) gesunken. Dennoch wurden bei etwa einem Drittel der Kinder zu T1 (34%, n = 19) und zu T2 (30%, n = 17) Symptome berichtet, die auf einen Bedarf an klinischer Aufmerksamkeit hinwiesen. Ein Mann-Whitney-U-Test zur YCPC ergab keine signifikanten Unterschiede in den PTBS-Symptomen zwischen Kindern bei leiblichen Eltern und Kindern in Pflegefamilien (ns.).

Psychische Symptome bei den Bezugspersonen

Die allgemeinen psychischen Symptome der Bezugspersonen gingen laut HSCL-25 zurück, t(53) = 2.15, 95% CI (0.01 bis 0.36), p < .001, d = 0.29. Zu T1 lag der mittlere Symptomwert der Bezugspersonen (M = 1.32, SD = 0.80) über dem klinischen Grenzwert (0.49). Da die Gesamtstichprobe aus 54 Frauen und 3 Männern bestand, wurden die Normdaten für Frauen verwendet. Obwohl sich zu T2 Rückgänge zeigten, blieb der mittlere Symptomwert über dem klinischen Grenzwert (M = 1.13, SD = 0.95).

Posttraumatische Stresssymptome bei den Bezugspersonen

Die posttraumatischen Symptome der Bezugspersonen (IES-R) gingen von T1 zu T2 zurück, t(54) = 3.95, 95% CI (4.03 bis 12.37), p < .001, d = 0.52. Rückgänge zeigten sich auf allen Subskalen: Intrusion, t(54) = 4.05, 95% CI (0.28 bis 0.82), p < .001, d = 0.55, Vermeidung, t(53) = 3.32, 95% CI (0.12 bis 0.48), p < .001, d = 0.45, und Übererregung, t(54) = 2.46, 95% CI (0.06 bis 0.62), p = .009, d = 0.33. Die deskriptiven Statistiken für die IES-R und ihre Subskalen sind in Tabelle 2 dargestellt.

Wahrnehmung der Beziehung zum Kind durch die Bezugspersonen

Das Instrument zur Erfassung von Anzeichen desorganisierter Bindung (CHQ) zeigte von T1 zu T2 einen Rückgang des Gesamtwerts, t(54) = 3.99, 95% CI (2.20 bis 6.64), p < .001, d = 0.54. Die deskriptiven Statistiken für den CHQ und seine Subskalen sind in Tabelle 2 dargestellt. Dieser Rückgang scheint auf die Subskalen Hilflosigkeit, t(54) = 4.06, 95% CI (1.31 bis 3.86), p < .001, und Angst, t(54) = 4.27, 95% CI (1.12 bis 3.10), p < .001, zurückzugehen, beide mit mittleren Effektstärken (d = 0.55) bzw. (d = 0.58). Auf der dritten Subskala, umgekehrte Fürsorge, zeigten sich keine Rückgänge (ns.).

Das Gefühl der Bezugspersonen, das Verhalten ihres Kindes steuern zu können, verbesserte sich von T1 zu T2, t(3.90), 54, 95% CI (0.15 bis 0.48), p < .001, d = 0.53. Die deskriptiven Statistiken für den PLOC sind in Tabelle 2 dargestellt.

Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen zu psychischen Symptomen und PTBS-Symptomen bei Kindern und Bezugspersonen und der Wahrnehmung der Beziehung zum Kind durch die Bezugspersonen

Die Korrelationen (Pearson-Korrelationskoeffizient, r) zwischen den allgemeinen psychischen Problemen und PTBS-Symptomen der Kinder und den entsprechenden Symptomen der Bezugspersonen sowie deren Wahrnehmung der Beziehung zum Kind sind in Tabelle 3 dargestellt. Die stärksten Zusammenhänge zeigten sich zwischen dem Rückgang der von der Bezugsperson wahrgenommenen Anzeichen desorganisierter Bindung (CHQ) und dem Rückgang der PTBS-Symptome des Kindes (YCPC). Starke Zusammenhänge zeigten sich auch zwischen dem Rückgang der allgemeinen psychischen Probleme der Bezugsperson (HSCL-25) und dem der allgemeinen psychischen Probleme des Kindes (SDQ-P).

Ergänzend zur in Tabelle 3 dargestellten Korrelationsanalyse der Differenzen wurde ein hierarchisches Regressionsmodell (Backward) mit der YCPC der Kinder nach der Behandlung als Ergebnisvariable geprüft: im ersten Block YCPC und SDQ der Kinder zu Beginn; im zweiten Block PLOC, CHQ und SCL der Bezugspersonen zu Beginn; im dritten Block PLOC, CHQ und SCL der Bezugspersonen nach der Behandlung. Die Modellzusammenfassung zeigte für zwei Modelle eine signifikante Modellanpassung: Modell 1 mit der YCPC zu Beginn, Änderung in R² = .536, F(1, 51) = 60.000, p < .001; und Modell 2 mit der YCPC und dem CHQ der Eltern nach der Behandlung, Änderung in R² = .088, F(1, 51) = 11.937, p < .001. Eine genauere Analyse von Modell 2 zeigte, dass sowohl die YCPC des Kindes zu Beginn, Beta = .721, β = .609, t = 6.56, p < .001, 95% CI [.500–.942], als auch der CHQ der Eltern nach der Behandlung, Beta = .613, β = .321, t = 3.455, p = .001, 95% CI [.257–.969], signifikant waren. Mit anderen Worten: Die Wirksamkeit der Behandlung für das Kind hängt von seinem anfänglichen Ausmaß an Traumasymptomen ab und davon, wie stark sich die Beziehung zum Elternteil während der Behandlung verbessert hat.

Diskussion

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit der CPP in einem naturalistischen multizentrischen Setting in Schweden zu evaluieren. Die Ergebnisse wurden in einer Stichprobe traumatisierter Kinder im Alter von 2–6 Jahren und ihren Bezugspersonen, leiblichen Eltern oder Pflegeeltern, untersucht. In Übereinstimmung mit früherer Forschung zeigten die Ergebnisse Verbesserungen der allgemeinen psychischen Symptome der Kinder sowie einen Rückgang der PTBS-Symptome. Ein Vergleich mit früheren RCTs zur CPP, deren Effektstärken beim Rückgang allgemeiner psychischer Symptome (d = 0.24; A. F. Lieberman et al., 2005 und d = 0.41; A. F. Lieberman et al., 2006) und der PTBS-Symptome (d = 0.63, A. F. Lieberman et al., 2005) lagen, stützt die Annahme, dass die Wirkung der Methode erhalten bleibt, wenn sie in einem naturalistischen Setting und in einem anderen kulturellen Kontext umgesetzt wird.

In der vorliegenden Studie schienen Kinder, die mit einem Pflegeelternteil teilnahmen, ebenso zu profitieren wie Kinder, die mit einem leiblichen Elternteil teilnahmen. Die Ergebnisse zeigen weniger Symptome bei Kindern und Bezugspersonen, weniger wahrgenommene Anzeichen desorganisierter Bindung und ein verbessertes Gefühl elterlicher Kontrolle. Die Förderung der psychischen Gesundheit von Pflegekindern und der Qualität der Beziehung zwischen Kind und Pflegeeltern kann dazu beitragen, unsichere Aufwachsbedingungen zu stabilisieren. Das Ergebnis steht im Einklang mit einer früheren Studie zu Kindern in Pflegefamilien, die eine CPP erhielten (Weiner et al., 2009). Hervorgehoben wurden die Bedeutung, Kindern in Pflegefamilien eine spezialisierte psychische Gesundheitsversorgung anzubieten, die ihren komplexen Bedürfnissen gerecht wird, um ihr gegenwärtiges und künftiges Wohlbefinden zu sichern, und Pflegeeltern in die Behandlung einzubeziehen, sowie die Notwendigkeit, ihren Zugang zu Interventionen zu stärken (Midgley et al., 2019; Szilagyi et al., 2015).

Die Bezugspersonen in der vorliegenden Studie zeigten einen Rückgang allgemeiner psychischer Belastungssymptome, was mit früheren RCTs übereinstimmt, die dasselbe Instrument (HSCL-25) verwendeten (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Die Bezugspersonen erlebten außerdem einen Rückgang der PTBS-Symptome. Bemerkenswert ist, dass der Rückgang der PTBS-Symptome allgemein war, während frühere Studien einen Rückgang speziell bei den Vermeidungssymptomen gezeigt hatten (d = 0.50, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Die CPP ist darauf ausgelegt, traumabedingte Defizite der erwachsenen Person anzugehen, die sich negativ auf die Beziehung zwischen Kind und Bezugsperson auswirken können, da bekannt ist, dass traumatischer Stress einer Bezugsperson ihre Feinfühligkeit und ihr Eingehen auf die Bedürfnisse des Kindes verringern kann. Indem die CPP an der Beziehung zwischen Kind und Bezugsperson ansetzt, können Bezugspersonen lernen, mit ihren eigenen Schwierigkeiten umzugehen (Chu et al., 2021).

Die vorliegende Studie ergab, dass Verbesserungen der allgemeinen psychischen und traumabezogenen Symptome der Kinder mit entsprechenden Verbesserungen der Symptome der Bezugspersonen verknüpft waren. Die stärksten Zusammenhänge zeigten sich zwischen dem Rückgang der desorganisierten Bindung aus Sicht der Bezugsperson und dem Rückgang der PTBS-Symptome des Kindes. Gestützt wurden diese Befunde durch Korrelationen mit einem verbesserten Gefühl elterlicher Kontrolle, wobei ein gestärktes Gefühl elterlicher Kontrolle mit weniger Anzeichen desorganisierter Bindung in der Beziehung zwischen Kind und Bezugsperson einherging. Weitere Analysen deuteten darauf hin, dass die Wirksamkeit der CPP für die Kinder in der vorliegenden Studie vom Ausmaß ihrer Traumasymptome vor der Behandlung und vom Rückgang der nach der Behandlung beobachteten Anzeichen desorganisierter Bindung bei der Bezugsperson abhing. Auch wenn die kleine Stichprobe ein Fehlerrisiko mit sich bringen kann, stehen die Ergebnisse im Einklang mit früheren Studien.

Obwohl unterschiedliche Studiendesigns und Messinstrumente direkte Vergleiche einschränken, spiegelt das Ergebnis der vorliegenden Studie die zuvor in RCTs nachgewiesenen positiven Effekte wider, etwa einen signifikanten Rückgang desorganisierter Bindung (Cicchetti et al., 2006; Toth et al., 2002, 2006). Die vorliegende Studie stützt somit die Annahme, dass die CPP sowohl die Symptome des einzelnen Kindes und der Bezugsperson als auch die Beziehung zwischen beiden angeht.

Trotz des insgesamt verringerten Symptomniveaus blieben bei der Hälfte der Kinder allgemeine psychische Symptome über dem klinischen Grenzwert bestehen, und die PTBS-Symptome gingen zwar zurück, blieben aber bei einem Drittel der Kinder auf einem Niveau, das auf Bedarf an klinischer Aufmerksamkeit hinweist; dies muss weiter untersucht werden. Die Analyse verbleibender Symptome im Verhältnis zum klinischen Grenzwert wird in der Forschung zur Kinderpsychotherapie selten berichtet, könnte sich aber in den relativ bescheidenen Effektstärken widerspiegeln. Studien zu traumafokussierten Interventionen in natürlichen klinischen Settings haben gezeigt, dass ein erheblicher Teil der teilnehmenden Kinder weiterhin Symptome auf klinischem Niveau aufweist. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, wirksame Behandlungsmethoden zu entwickeln und Kontextfaktoren zu untersuchen, die Interventionen beeinflussen können, und wie notwendig die Evaluation der Symptome während und nach der Behandlung ist.

Auch vermittelnde und moderierende Faktoren wie die unterschiedliche Exposition gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen und die Zahl der Therapiesitzungen sollten weiter analysiert werden, um die Intervention auf unterschiedliche Bedürfnisse und Untergruppen von Kindern zuzuschneiden. Die vorliegende Studie zeigte positive Ergebnisse bei relativ wenigen Therapiesitzungen. Eine längere Behandlungsdauer ist oft eine Reaktion auf schwere Symptome des Kindes und Sicherheitsbedenken (Hagan et al., 2017). Metaanalysen zu den Effekten bindungsbasierter Interventionen haben hinsichtlich der Behandlungsdauer uneinheitliche Ergebnisse erbracht (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018). Bei den Bezugspersonen gingen die allgemeinen psychischen Symptome zurück, doch der Mittelwert blieb bei der Nachuntersuchung über dem klinischen Grenzwert. Verbleibende Symptome bei Bezugspersonen wurden bereits in einer früheren Studie zur CPP festgestellt (Guild et al., 2021). Werden Psychotherapiemethoden in einem neuen Kontext und in einem naturalistischen klinischen Setting umgesetzt, sind geringere Effektstärken als in früheren Studien zu erwarten. Das trifft auf die vorliegende Studie nicht zu, doch um diese Effekte abzusichern, ist eine Folgestudie in einem ähnlichen naturalistischen Kontext erforderlich.

Stärken und Grenzen der Studie

Eine wesentliche Stärke der Studie ist, dass sie in einem naturalistischen multizentrischen Setting durchgeführt wurde, das für schwedische klinische Settings repräsentativ ist. Als solche spiegelt sie die Vielfalt an Ausbildung und Erfahrung der Therapierenden sowie die reguläre Praxis mit gemischter Arbeitsbelastung wider. Die Patientinnen und Patienten der Studie entsprechen der regulären klinischen Praxis mit vermutlich hoher Komorbidität. Diese Bedingungen erhöhen die externe Validität der Studie, was bei einer Machbarkeitsstudie besonders wichtig ist. Zudem stärkt die geringe Abbruchquote zwischen Prä- und Post-Messung die interne Validität. Die relativ kleine Stichprobe, die alleinige Stützung auf Angaben der Bezugspersonen und das Fehlen einer Kontrollgruppe mahnen jedoch zur Vorsicht gegenüber weitreichenden Schlussfolgerungen. Es wurde argumentiert, dass Angaben von Bezugspersonen mit einem erhöhten Risiko für Antwortverzerrungen verbunden sind (Rosenman et al., 2011). Weitere Einschränkungen sind das Fehlen direkter Messungen der Bindungsqualität und die Verwendung von LOCF, einer konservativen Methode zum Umgang mit Studienabbrüchen, die einfach ist, aber statistische Grenzen hat. LOCF kann jedoch angemessen sein, wenn Ergebnisse aus relativ aktuellen Messungen fortgeschrieben werden, wie in dieser Studie (Bakker et al., 2019). Der Einsatz einer Kontrollgruppe, z. B. „treatment as usual“, meist in Form einer Beratung der Bezugsperson, oder besser einer aktiven Kontrollbedingung, würde eine künftige Studie deutlich stärken. Auch ein differenzierteres Bindungsmaß in Kombination mit Beobachtung und/oder Einschätzung durch die Therapierenden sowie Follow-up-Messungen würde eine künftige Studie stärken. Trotz der genannten Einschränkungen ist das Ergebnis dieser Studie vielversprechend, da es die Verbreitung der CPP in Schweden zusätzlich stützt.

Ausblick

Das Ergebnis dieser Studie stützt frühere Befunde, wonach die CPP die Symptome des einzelnen Kindes und der Bezugsperson angeht und verringert und Aspekte der Beziehung zwischen Kind und Bezugsperson verbessert. Die gefundenen Effektstärken stimmen mit den Ergebnissen früherer RCTs überein und sprechen dafür, dass die Methode auch bei Umsetzung in einem naturalistischen klinischen Setting und in einem anderen kulturellen Kontext wirksam bleibt. Wir schließen daraus, dass die CPP eine vielversprechende Methode für traumatisierte Vorschulkinder ist, unabhängig davon, ob sie die Behandlung mit einem leiblichen Elternteil oder einem Pflegeelternteil durchlaufen. Weitere Studien zur langfristigen Wirksamkeit der CPP sind erforderlich.