1 Einleitung

Dieses systematische Review untersucht das Erleben psychotherapeutischer Interventionen, die Kindern und Jugendlichen bei psychischen Schwierigkeiten helfen sollen, die aus Erfahrungen interpersoneller familiärer Misshandlung, Vernachlässigung und Belastungen in der frühen Kindheit entstehen können.

Van der Kolks (2003) Konzept des Entwicklungstraumas erkennt die neurobiologischen Auswirkungen wiederholter Beziehungstraumata auf die sich entwickelnden Strukturen des Gehirns an. Ein Review von Cook et al. (2005) beschrieb sieben Beeinträchtigungsbereiche: Bindungsmuster, biologische Zustände und Prozesse, Affektregulation, kognitive Prozesse, dissoziative Zustände, Verhaltenskontrolle und Selbstkonzept. Der UK Trauma Council (2022) bezeichnet komplexes Trauma als „traumatische Erfahrungen, die mehrere Ereignisse mit interpersonellen Bedrohungen in Kindheit oder Jugend umfassen“. Dies ist eine weit gefasste Definition, die familiäre Misshandlung, Vernachlässigung und Gewalt, aber auch Gewalt im Gemeinwesen, Rassismus, Diskriminierung und Krieg einschließt. Die Definition des UK Trauma Council schließt ausdrücklich Erfahrungen von Vernachlässigung ein, was in anderen Definitionen des Entwicklungstraumas nicht klar formuliert ist. Sie berücksichtigt zudem soziopolitische Faktoren und verortet Beziehungstraumata in einem weiteren systemischen Kontext. Komplexes Trauma und Entwicklungstrauma sind oft austauschbare Begriffe mit ähnlichen Definitionen. Entwicklungstrauma ist kein formaler diagnostischer Begriff, aber ein hilfreiches Konzept, das die Bedeutung einer Fallkonzeption anerkennt, die frühere Erfahrungen berücksichtigt.

Obwohl es viele individualisierte Ansätze zur Unterstützung und Behandlung von Entwicklungstrauma gibt, konzentriert sich dieses Review auf relationale Interventionen, die die Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind in den Mittelpunkt stellen. Die Forschung legt nahe, dass die vertrauensvolle Anwesenheit einer Bezugsperson das Nervensystem des Kindes beruhigen kann (Tottenham and Gabard-Durnam 2017). Schore (2021) bezeichnet solche Interaktionen als „Affektsynchronie“ und vermutet, dass sie zunehmende dopaminerge Erregung, geteilte emotionale Zustände der Freude und den Drang zur Kontaktsuche erzeugen können. Gestützt auf diese neurobiologische Forschung versuchen Bezugsperson-Kind-Psychotherapien, einige der häufigen relationalen Mechanismen anzugehen, die mit Entwicklungstrauma verbunden sind. Ziel solcher Behandlungen ist in der Regel, die soziale und emotionale Entwicklung des Kindes zu fördern, indem relationale Sicherheit und Verbundenheit in der Beziehung zur Bezugsperson gestärkt werden. Auf dieser Grundlage können sich manche Interventionen auf die Schulung der Bezugsperson konzentrieren, um ihr Verständnis von Entwicklungstrauma zu erweitern und neue Fähigkeiten zu erlernen, mit denen sie auf die neuroentwicklungsbezogenen Bedürfnisse des Kindes eingehen kann, ohne das Kind direkt zu behandeln.

Zwar gibt es quantitative Reviews zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Eltern-Kind-Behandlungsmodelle bei Entwicklungstrauma (Purrington et al. 2023; Wright et al. 2023), doch ist weniger über das konzeptuelle Verständnis dessen bekannt, wie diese Interventionen erlebt werden. Dieses qualitative systematische Review will die aktuelle Literatur zu psychotherapeutischen Bezugsperson-Kind-Interventionen bei Entwicklungstrauma zusammenführen und untersuchen, um das konzeptuelle Verständnis dafür zu vertiefen, wie diese Interventionen von den Klientinnen und Klienten (Bezugspersonen und Kindern), von klinischen Fachkräften und von den Zuweisenden, die die Therapien in Auftrag geben, erlebt werden.

2 Methode

Dieses systematische Literaturreview (SLR) wurde bei PROSPERO registriert, Registrierungsnummer CRD: CRD42023445041. Die Berichterstattung folgt den PRISMA-Leitlinien (Moher et al. 2009).

2.1 Suchstrategie

Nach dem Ansatz von Bettany-Saltikov (2016) wurde ein ausführliches Protokoll für das Review erstellt, das die Suchstrategie, die Einschlusskriterien und die Datenextraktion leitete. Suchbegriffe und relevante Datenbanken orientierten sich an ähnlichen Review-Protokollen (Purrington et al. 2023: Wright et al. 2023) und wurden in Absprache mit einer Bibliothekarin und den übrigen Verfassenden entwickelt. Nach orientierenden Suchen wurden die Suchbegriffe weiter verfeinert und nach den „SPIDER“-Kriterien (Methley et al. 2014) strukturiert (siehe Tabelle 1). Gesucht wurde in Scopus, APA PsycNET, PubMed, MEDLINE, CINAHL, Social Care Online und Google Scholar. Die abschließende Suche erfolgte am 1. September 2023. Zusätzlich wurden Titel und Abstracts bereits als relevant identifizierter Artikel auf Schlüsselbegriffe hin geprüft und auf dieselbe Weise gesichtet. Um die Suche so umfassend wie möglich und im Einklang mit dem Cochrane Handbook for Systematic Reviews (Higgins et al. 2024) zu gestalten, wurden als weitere Suchstrategien Literaturverzeichnisse und Zitationen durchgesehen. Alle durch diese zusätzlichen Suchen identifizierten Artikel wurden in Covidence aufgenommen und nach denselben Einschlusskriterien gesichtet.

2.2 Datenerhebung

Dieses Review interessierte sich speziell für psychotherapeutische Behandlungsmodelle, die bei der Behandlung von Symptomen eines Entwicklungstraumas auf die Dyade der Bezugsperson-Kind-Beziehung ausgerichtet sind. Interventionen ohne Beteiligung des Kindes (etwa Gruppen für Bezugspersonen) wurden nur eingeschlossen, wenn sie klar auf die Stärkung der Bezugsperson-Kind-Beziehung abzielten. Rein psychoedukative Interventionen ohne Schwerpunkt auf Erziehungskompetenzen wurden aus diesem Grund ausgeschlossen. Da in diesem Bereich vermutlich wenig Forschung vorliegt, und um die Bandbreite des Reviews zu erhöhen, wurden die Erfahrungen der „Klientinnen und Klienten“ — Bezugspersonen (z. B. Eltern, Pflegeeltern und Fachkräfte stationärer Einrichtungen) — sowie von klinischen Fachkräften und Zuweisenden einbezogen. Die Erfahrungen von Fachkräften, die auf diese dyadische Weise therapeutisch arbeiten, könnten den Einblick in den Wert der Ansätze oder in Veränderungsmechanismen vertiefen. Tabelle 2 gibt einen detaillierten Überblick über die Eignungskriterien des Reviews.

Der Begriff Entwicklungstrauma wurde in den Studien nicht immer verwendet. Studien wurden daher gesichtet und eingeschlossen, wenn Erscheinungsbilder oder Symptome in einer Weise beschrieben wurden, die mit der Definition von Van Der Kolk übereinstimmte, oder wenn die Symptome zu Cooks sieben Beeinträchtigungsbereichen passten, wie in der Einleitung dieses Artikels erwähnt. Diese Unschärfe der diagnostischen Begriffe ist eine Einschränkung sowohl der in dieses Review eingeschlossenen Studien als auch des Reviews selbst. Die ersten Suchen zeigten, dass sich mehrere Studien in diesem Themenbereich auf Kinder in Pflegefamilien, in stationärer Unterbringung oder auf adoptierte Kinder konzentrierten. Es wurde beschlossen, diese als Suchbegriffe aufzunehmen, da bei diesen Gruppen ein gewisses Maß an Beziehungs- oder Entwicklungstrauma begründet angenommen werden konnte, auch wenn das Review über diese Gruppen hinausgehen wollte. Einige Studien, etwa die in Wright et al. (2023) eingeschlossenen, untersuchten zwar gut belegte Interventionen zur Förderung der Bindungssicherheit, ihre Studienpopulationen galten jedoch als „gefährdet“ für ein Entwicklungstrauma, statt dass die Interventionen gezielt auf die Behandlung von Symptomen eines Entwicklungstraumas ausgerichtet waren; sie wurden daher nicht in das Review aufgenommen.

Orientierende Suchen ergaben, dass die Literatur vor 2008 Studien zu „Bindungstherapien“ umfasste, einer vor allem in den Vereinigten Staaten praktizierten Intervention, die Festhaltepraktiken einschloss und als zwanghaft und gefährlich eingestuft wurde (Chaffin et al. 2006). Nach einem Weißbuch von 2007 wurden solche Therapien und Praktiken abgelehnt und neuere Techniken gefördert, die auf Einstimmung, Feinfühligkeit und Regulation beruhen (Zeanah et al. 2011). Dieses Review konzentriert sich daher auf Studien, die ab 2008 veröffentlicht wurden.

Mixed-Methods-Studien wurden eingeschlossen, wenn sich ihr qualitativer Teil auf das Erleben der Intervention bezog. Die quantitativen Teile der Mixed-Methods-Studien betrafen nicht das Erleben und werden nicht berichtet.

2.3 Qualitätsbewertung

Die Studien umfassten qualitative und Mixed-Methods-Forschung, was den Einsatz zweier Instrumente zur Qualitätsbewertung erforderte: des Critical Appraisal Skills Programme (CASP), das in der Synthese qualitativer Evidenz im Gesundheitsbereich weit verbreitet ist und von der Cochrane Qualitative and Implementation Methods Group empfohlen wird (Long et al. 2020), sowie des Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pace et al. 2012; Pluye et al. 2009).

Da es zu diesem Thema nur wenige Studien gibt, wurde keine Studie aufgrund der Qualitätsbewertung ausgeschlossen; die Qualität wurde jedoch bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt.

2.4 Datenextraktion

Die Suchergebnisse aus den Datenbanken wurden zusammengeführt (N = 3955) und Duplikate mithilfe der Software Covidence entfernt (N = 1402). Bei der Studienauswahl zeigte sich, dass zwei Studien (Hewitt et al. 2018; Selwyn et al. 2016) denselben Datensatz verwendeten und dieselben Ergebnisse berichteten. Entsprechend den Empfehlungen guter Praxis (Cochrane Information Retrieval Methods Group 2022) wurden sie für die Datenextraktion als ein Artikel behandelt, und nur der neuere Artikel wurde in das Review aufgenommen. Beide wurden in Covidence manuell als Duplikate markiert.

Zwei Reviewende sichteten Titel und Abstracts der Studien im Hinblick auf die Aufnahme in das Review (Cohens Kappa 0.58). Studien, die die Einschlusskriterien eindeutig nicht erfüllten, wurden ausgeschlossen (N = 2426). Die Reviewenden besprachen gemeinsam die Artikel, bei denen weniger klar war, ob sie die Einschlusskriterien erfüllten, um über ihre Aufnahme zu entscheiden. Die Volltexte der verbleibenden Artikel (N = 123) wurden von der erstverfassenden Person auf ihre Eignung geprüft.

2.5 Syntheseverfahren

Es war zu erwarten, dass die eingeschlossenen Studien heterogen und in ihrem Design vielfältig sein würden. Daher wurde ein qualitativer systematischer Review-Ansatz als geeignet angesehen, um die Ergebnisse zu analysieren. Die Synthese stützte sich auf das Rahmenmodell von Popay et al. (2006) und konzentrierte sich darauf, die Beziehungen zwischen den Studien zu untersuchen und durch kritische Bewertung eine belastbare Synthese zu entwickeln.

3 Ergebnisse

3.1 Studienauswahl

Abbildung 1 zeigt ein Flussdiagramm der Suchergebnisse und des PRISMA-Auswahlprozesses (Page et al. 2021).

3.2 Merkmale der Studien

Tabelle 3 gibt einen Überblick über die Merkmale und Methoden der Studien sowie eine Zusammenfassung der Befunde. Die Stichprobe umfasste neun qualitative und sechs Mixed-Methods-Designs. Die Studien wurden an verschiedenen Orten durchgeführt, überwiegend im Vereinigten Königreich (N = 9) und in den Vereinigten Staaten (N = 4) sowie in Kanada (N = 1) und Neuseeland (N = 1). In allen Studien wurde eine gezielte Stichprobenauswahl verwendet (N = 15). Die qualitativen Daten wurden durch halbstrukturierte Interviews (N = 9), Fokusgruppen (N = 2) oder beides (N = 2) sowie einen Fragebogen (N = 1) erhoben. Eine Studie (Carnes-Holt 2012) gab nicht an, wie die Daten erhoben wurden, sprach aber von „Rückmeldungen“. Es kamen verschiedene Analysemethoden zum Einsatz, darunter thematische Analyse (N = 6), interpretative phänomenologische Analyse (IPA) (N = 4), Grounded Theory (N = 1) und Inhaltsanalyse (N = 1); in drei Fällen war die Methode nicht angegeben (N = 3), deutete aber auf eine thematische Analyse hin.

In den Studien wurde eine Reihe von Interventionen und Praxismodellen untersucht: Einige Studien betrachteten Gruppeninterventionen (N = 10), andere Interventionen auf Familienebene (N = 5). Von den Gruppeninterventionen bezogen N = 3 Bezugspersonen und Kinder gemeinsam ein, N = 7 richteten sich an die Bezugspersonen. Die theoretische Grundlage der meisten Interventionen war die Bindungstheorie (Bowlby 1969) (N = 14) oder andere eng verwandte Theorien der frühkindlichen Entwicklung (Winnicott 1960; Woods 2013) (N = 1). Einige Studien untersuchten Anwendungen etablierter therapeutischer Modelle, darunter Dyadische Entwicklungspsychotherapie (DDP) (N = 5), Filialtherapie (N = 3), Kind-Bezugsperson-Beziehungstherapie (CPRT) (N = 3) und mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) (N = 1). McCullough et al. (2016) stellten einen integrativen, umfassenden multidisziplinären Ansatz (wrap around) vor, der neurosequenziell und bindungsorientiert ist.

Die meisten Studien untersuchten Interventionen für Adoptiv- oder Pflegefamilien. Puckering et al. (2011) war die einzige Studie, die leibliche Familien in eine gemischte Stichprobe mit Adoptiv- und Pflegefamilien einbezog. Whitehead et al. (2023) war die einzige Studie, die Pflegepersonen aus dem Verwandtenkreis in eine Stichprobe mit Pflegeeltern einbezog. Donald and Ceballos (2020) untersuchten die Erfahrungen von Fachkräften in stationären Einrichtungen, und der Artikel von Turner-Halliday et al. (2014) stützte sich auf eine Stichprobe von Therapierenden und Leistungserbringenden, um im Rahmen einer Machbarkeitsstudie deren Erfahrungen mit DDP zu erkunden. Die Studie von Swan et al. (2022) befasste sich mit den Gründen für die Selbstanmeldung zur CPRT in einer Kohorte von Adoptiveltern. Keine Studie untersuchte oder berücksichtigte die Erfahrungen von Kindern und Jugendlichen mit den Interventionen, auch wenn in dem Artikel von Midgley et al. (2018) zur MBT für Adoptivfamilien eine Jugendliche zusammen mit ihrer Bezugsperson an einem Interview teilnahm.

Die Dauer der untersuchten Interventionen unterschied sich erheblich und reichte von sechs Sitzungen (Holmes and Silver 2010; Midgley et al. 2018) bis zu 5 Jahren (McCullough et al. 2016).

3.3 Bewertung der Studienqualität

Sechs qualitative Studien erfüllten die Qualitätskriterien; die übrigen vier gaben nicht ausdrücklich an, wie sie die Beziehung zwischen Forschenden und Teilnehmenden berücksichtigt hatten. Der Beitrag von Carnes-Holt (2012) war als Diskussionsbeitrag angelegt und nicht als empirisch erhobene Forschung. Die Methodik war daher nicht klar definiert und diskutiert. Obwohl er nicht als formale Forschung präsentiert wurde, waren die darin enthaltenen Rückmeldungen der Bezugspersonen wertvoll, um das Erleben derjenigen zu veranschaulichen, die an den Gruppen teilgenommen hatten.

Drei der Mixed-Methods-Studien beschrieben keine klare Begründung für ihr Design; viele waren jedoch explorative Studien zu neuen Interventionen oder Anpassungen und daher für ein Mixed-Methods-Design geeignet. In den Mixed-Methods-Studien stimmten die qualitativen Schilderungen der Erfahrungen der Teilnehmenden mit den quantitativen Ergebnissen überein.

Einige Studien wiesen Einschränkungen auf: wenige Teilnehmende, oft Beschränkung auf ein einziges Setting, was Replizierbarkeit und Strenge verringerte. Diese Einschränkungen könnten widerspiegeln, wie schwer es ist, Forschungsressourcen für Studien über verschiedene Settings oder Gruppen hinweg zu erhalten. Die meisten untersuchten Interventionen können als innovativ gelten, ihre Evidenzbasis befindet sich im Aufbau. Kleinere, aus den Diensten heraus durchgeführte Studien entsprachen daher dem Forschungsstand der Interventionen.

4 Synthese der Befunde

Die Synthese stützte sich auf das Rahmenmodell von Popay et al. (2006) sowie auf Empfehlungen von Siddaway et al. (2019) und Baumeister und Leary (1997). Die Studien wurden tabellarisch erfasst, um einen Überblick zu geben (Tabelle 3). Um die Beziehungen zwischen den Studien zu untersuchen, wurden die Ergebnisteile jedes Artikels Zeile für Zeile in der Software NVivo kodiert. Die Diskussionsteile wurden ebenfalls kodiert, klar als Daten zweiter Ordnung gekennzeichnet und genutzt, um die Befunde einzuordnen. Zentrale und wiederkehrende Konzepte wurden identifiziert und zu Codes gruppiert. Durch die Auseinandersetzung mit den Codes wurden die Hauptkonzepte herausgearbeitet. Das Forschungsteam unterstützte die erstverfassende Person dabei, indem es die Befunde diskutierte und studienübergreifende Themen entwickelte. Die Ergebnisse ließen sich in fünf miteinander verbundenen Themen konzeptualisieren:

• Thema 1)

  Gruppenprozesse in den Gruppeninterventionen.

• Thema 2)

  Therapeutisches Bündnis mit der therapeutischen oder gruppenleitenden Fachkraft.

• Thema 3)

  Auswirkungen auf die Bezugsperson.

  1. Neues Verständnis der Bezugspersonen für die Gefühle und das Verhalten ihres Kindes.

  2. Veränderungen bei der Bezugsperson.

• Thema 4)

  Positive Beziehungsveränderung und familiäre Stabilität.

• Thema 5)

  Veränderungen beim Kind.

4.1 Thema 1: Gruppenprozesse

In den Gruppeninterventionen sprachen die Teilnehmenden über den Nutzen der Gruppendynamik (1; 2, 3; 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13). Sie hoben die Bestätigung und Normalisierung hervor, die das Zusammensein mit anderen Menschen mit ähnlichen Erfahrungen und Schwierigkeiten mit sich brachte; es entstand ein Gemeinschaftsgefühl, in dem sie sich sicher genug fühlten, ihre Erfahrungen offen zu teilen, und es gab gemeinsames Lernen. Eine teilnehmende Person aus der Studie von Ashton et al. (2017, 17) reflektierte ihre Gruppenerfahrung mit den Worten.

Es braucht ein ganzes Dorf. Genau das ist es. Wir arbeiten alle zusammen, wir reden alle miteinander und kämpfen uns da durch.

Die Studie „Rebuilding Relationships“ (10) war die einzige Intervention, die leibliche Mütter in eine gemeinsame Gruppe mit Pflege- und Adoptivmüttern einbezog. Die Studie gab an, dass die Gruppe sich positiv auf die psychische Gesundheit der leiblichen Mütter auswirkte, da sie Gelegenheit bot, über frühe Beziehungen nachzudenken und soziale Unterstützung und Vernetzung zu verstärken.

Die CASA’s Trauma and Attachment Group (1) bezog junge Menschen ein. Obwohl in der Studie nur die Bezugspersonen interviewt wurden, sprachen diese über einige Vorteile, die die Anwesenheit anderer fürsorglicher Erwachsener in der Gruppe für ihre Kinder hatte. In der online durchgeführten Gruppe für Bezugspersonen und Kleinkinder (3) dagegen waren die Bezugspersonen überrascht, dass ihre Kinder Beziehungen zu anderen Kindern in der Gruppe knüpften; einige Teilnehmende meinten jedoch, die Kinder hätten mehr profitiert, wenn die Gruppe in Präsenz stattgefunden hätte.

Die Dauer der Gruppeninterventionen reichte von 6 bis 18 Wochen. Die Teilnehmenden äußerten den Wunsch, dass die Gruppen fortgesetzt oder die Sitzungen verlängert würden, und schlugen Folgesitzungen oder jährliche Treffen vor (d. h. 6 und 13). Dies könnte auf den Wert der Verbindung mit anderen Menschen mit ähnlichen Erfahrungen hinweisen sowie auf die potenziell isolierende Erfahrung, für ein Kind mit Entwicklungstrauma zu sorgen, wie eine teilnehmende Person der Studie von Laybourne et al. (2018, 71) es ausdrückte.

Von den schwierigen Erfahrungen anderer Pflegeeltern zu hören und zu wissen, dass man nicht allein ist, hat mir sehr geholfen.

Drei Studien legten nahe, dass Gruppen dank einer positiven Gruppendynamik einen Nutzen bieten könnten, den klinische Unterstützung auf Familienebene nicht leisten kann (3, 7, 13). Zwar gab es Hinweise darauf, dass Gruppeninterventionen die Behandlung ergänzen können, doch können sie direkte Interventionen auf Familienebene möglicherweise nicht ersetzen. Einige Teilnehmende gaben an, dass sie gezieltere Unterstützung für das Verhalten oder die psychische Gesundheit ihres Kindes benötigten, und sahen die Gruppenintervention als Teil des umfassenderen Unterstützungssystems, das sie brauchten (13).

4.2 Thema 2: Therapeutisches Bündnis mit der therapeutischen oder gruppenleitenden Fachkraft

In 12 der untersuchten Artikel (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15.) wurden die Beziehung zur therapeutischen oder gruppenleitenden Fachkraft und deren Fähigkeiten als wichtiges Element der therapeutischen Erfahrung hervorgehoben. Dies galt sowohl für Interventionen auf Familienebene als auch für Gruppen. Die Jugendliche, die in dem Artikel von Midgley et al. (2018, 28) über einen mentalisierungsbasierten Ansatz für Adoptivfamilien zusammen mit ihrem Vater interviewt wurde, brachte das so zum Ausdruck:

[Die Therapeutin] hat allem zugehört, was ich gesagt habe, und mich ernst genommen … Ich hatte das Gefühl, dass ich hier mit den Leuten reden konnte.

Die Teilnehmenden beschrieben, wie sie die Gruppenleitenden als entscheidend dafür erlebten, eine sichere und nicht wertende Atmosphäre zu schaffen, in der sich die Gruppenmitglieder gehalten fühlten, wie es eine teilnehmende Person in der Untersuchung des Programms Nurturing Attachments Group von Hewitt et al. (2018, 447) beschrieb:

X war eine fantastische Moderatorin … ohne dass es so aussah, als würde sie irgendetwas tun, aber ich weiß, dass sie einiges gemacht hat, sie … hat völlig verhindert, dass auch nur ansatzweise jemand für das verurteilt wurde, was die Person darüber erzählte, wie sie auf die eigenen Kinder reagiert hatte … sie hat eine Atmosphäre geschaffen, in der sich niemand verurteilt fühlte.

Einige Bezugspersonen erzählten, dass die Sicherheit dieser Beziehung Schuldgefühle und den Druck verringerte, eine perfekte Bezugsperson sein zu müssen. Sie bot ihnen die Gelegenheit, über ihre eigenen Gefühle und Reaktionen nachzudenken und sich frei auf den therapeutischen Prozess einzulassen. Neben der nicht wertenden Haltung wurden weitere Eigenschaften geschätzt, etwa die Expertise und das Können der therapeutischen Fachkraft. Bezugspersonen in zwei Studien schätzten den angemessenen Einsatz von Humor und Verspieltheit durch die therapeutische oder gruppenleitende Fachkraft (7, 15). In der Studie von Wingfield and Gurney-Smith (2019, 12) beschrieb ein Teilnehmer, wie die Fähigkeit der Therapierenden, die Sitzungen spielerisch zu gestalten, seiner Tochter half, weniger auf der Hut zu sein:

Tina war ziemlich geschickt darin, es auf einer Ebene anzusetzen, die Eloise nicht zu bedrohlich fand, denn natürlich, wenn jemand in Abwehrhaltung ist, ist das Letzte, was man will, diese Abwehr zu früh herauszufordern. Sie war also sehr gut darin, ähm, auch mit Spielen und so, und es wirklich lustig zu machen, und Eloise hat darauf reagiert.

Turner-Halliday et al. (2014) interviewten DDP-Therapierende, die ebenfalls über die Bedeutung des therapeutischen Bündnisses sprachen. Sie sahen ihre Aufgabe darin, die Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind zu fördern und ihre Interaktionen zu vertiefen. Sie erklärten, wie sie mit dem Kind und der Bezugsperson laut darüber sprechen können, was zwischen ihnen geschieht, und so Gelegenheit bieten, in Echtzeit zu reflektieren und Probleme zu lösen. Die Studie von Ashton et al. (2017, 16) legte nahe, dass eine gedeihende Beziehung zwischen gruppenleitender Fachkraft und Bezugsperson „Gelegenheiten zur Heilung über die Mauern des therapeutischen Milieus hinaus“ bot.

Klare Erwartungen und eine klare Kommunikation seitens der Therapierenden und Gruppenleitenden wurden vor den Interventionen als wichtig angesehen. So sprachen die Adoptiveltern in dem Artikel von Di Lorenzo et al. (2023) darüber, wie wichtig es war, ihre Erwartungen durch mehr Klarheit über die Ziele der Intervention zu steuern. Manche Familien hatten lange auf eine Intervention gewartet oder Interventionen erlebt, die ihnen nicht geholfen hatten, und hatten möglicherweise kaum eine Wahl, welche Intervention ihnen angeboten wurde. Dies zeigt eine gewisse Verletzlichkeit bei der Entscheidung, welche Unterstützung sie brauchen. Wie es eine Bezugsperson in dem Artikel von Wingfield and Gurney (2019, 10) ausdrückte.

Wir wären vom Empire State Building gesprungen, wenn uns jemand gesagt hätte, dass es bei ihnen funktioniert hat.

4.3 Thema 3: Auswirkungen auf die Bezugsperson

4.3.1 Unterthema 3a: Neues Verständnis der Bezugspersonen für die Gefühle und das Verhalten ihres Kindes

Alle Studien stimmten in Themen überein, die ein wachsendes Verständnis der Bezugspersonen betrafen. Dieses Thema steht im Kontext der ersten beiden Themen, die die Bedeutung eines sicheren und annehmenden therapeutischen Milieus als Voraussetzung für diese Chance auf Veränderung hervorheben. Die Bezugspersonen berichteten von mehr Einsicht in die neuroentwicklungsbezogenen Auswirkungen des Traumas und der frühen Belastungen ihres Kindes, was ein neues Bewusstsein schuf. Dies veränderte ihr Verständnis des Verhaltens ihrer Kinder; die Verfassenden von Ashton et al. (2017, 17) beschreiben dies als Wechsel von „mein Kind macht es mir schwer“ zu „mein Kind hat es schwer“.

Alle Interventionen beruhten auf Theorien der Bindung und der kindlichen Entwicklung. Diese theoretischen Konzepte wurden als wichtig erlebt, um das Verhalten der Kinder im Licht früher Belastungen zu deuten. Teilnehmende der Studie von Laybourne et al. (2008, 69) betonten, wie wichtig es war, über frühe Bindungserfahrungen nachzudenken, was ihnen ermöglichte, aktuelle Muster in der Art, wie ihre Kinder interagieren und kommunizieren, zu erkennen und zu verstehen.

Ich hatte vorher nicht viel über Bindung nachgedacht. Aber jetzt weiß ich, wie wichtig alle Interaktionen vom Moment der Geburt an sind und welche Wirkung es auf ein Kind haben kann, keine Sicherheit, keine Geborgenheit und keinen Trost zu erfahren.

Bei Teilnehmenden aus 7 Studien (3, 5, 6, 7, 12, 13, 15) führten neue Einsichten und ein neues Verständnis zu einer größeren Fähigkeit, präsent zu bleiben, wenn ihre Kinder ihr emotionales Erleben ausdrückten. Wie eine Bezugsperson in der Studie von Midgley et al., (2018, 31) beschrieb.

Wir sind uns bewusst, was wir tun, und diese Bindung ist präsenter. Denn manchmal denkt man: „Ach, wir erziehen einfach ein normales Kind oder ein leibliches Kind, das kein Trauma erlebt hat.“ Und deshalb daran zu denken und das im Kopf zu haben, na ja, war wirklich hilfreich […] und all die Dinge im Kopf zu behalten, die sie über Bindung und Interaktion gesagt hat. Was er sucht, warum er es sucht und wie frühes Trauma ihn beeinflussen kann.

4.3.2 Unterthema 3b: Veränderungen bei der Bezugsperson

Es erscheint folgerichtig, dass diese Perspektivwechsel der Bezugspersonen zu Veränderungen führten, sowohl darin, wie sie sich in ihrer Rolle fühlten, als auch darin, wie sie auf ihre Kinder reagierten. Bezugspersonen in sieben Studien berichteten, dass sie besser in der Lage waren, im Umgang mit ihren Kindern emotional reguliert zu bleiben (3, 5, 6, 7, 9, 10, 15). Diese verbesserte Emotionsregulation könnte durch eine Verringerung der Scham der Bezugspersonen ermöglicht worden sein, die sie im sicheren, nicht wertenden therapeutischen Milieu erlebten und die ihre Belastung linderte. Die Bezugspersonen gaben sich seltener selbst die Schuld an den Schwierigkeiten ihres Kindes. Die Verfassenden von Hewitt et al. (2018) vermuteten, dass die verbesserte Fähigkeit der Bezugspersonen, ihre eigenen Gefühle zu regulieren und zu steuern, ein möglicher Ansatzpunkt für Veränderung war, der es ihnen erlaubte, feinfühliger und verfügbarer für ihr Kind zu sein, und so die Qualität der Beziehung verbesserte.

Sieben Studien verwiesen auf die Rolle des Stresses der Bezugspersonen bei der Erziehung von Kindern mit Symptomen eines Entwicklungstraumas (3, 5, 7, 8, 10, 13, 15). Eine Bezugsperson in der Studie von Laybourne et al. (2008) schilderte, wie ein neues Verständnis von Bindungsproblemen und ein Gefühl der Unterstützung daraus erwuchsen, dass sie wusste, dass andere in der Gruppe mit ähnlichen Verhaltensweisen umgingen. Dies verringerte den Stress in der Beziehung zu den Kindern und die persönliche Belastung, ein Kind mit Entwicklungstrauma großzuziehen.

Möglicherweise ermöglichten der therapeutische Raum, den die Interventionen boten, und die positiven Veränderungen in Verständnis, Stress, Scham und Emotionsregulation der Bezugspersonen ihnen, innezuhalten und über das Verhalten ihres Kindes und ihre eigenen Reaktionen darauf nachzudenken. Zehn Artikel verwiesen auf eine gestiegene Mentalisierungsfähigkeit bzw. reflexive Funktion der Bezugspersonen, die ein besseres Verständnis ihrer selbst und ihrer Kinder entwickelten und dadurch besser mit der Komplexität ihrer Beziehungen zu ihren Kindern umgehen konnten (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13, 15).

Elf Studien hoben einen Zuwachs an Fähigkeiten und ein größeres Vertrauen in die Erziehungsaufgabe hervor (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15). Zu diesen Fähigkeiten gehörten Einstimmung, Empathie, Neugier, Akzeptanz und Emotionsregulation. Whitehead et al. (2023) untersuchten längerfristige Ergebnisse und stellten fest, dass die Bezugspersonen zwar nach Abschluss des Programms von mehr Selbstvertrauen berichteten, einige aber angaben, dass dieses Vertrauen in den folgenden 13–15 Monaten nachließ oder schwankte. Dies spricht für die Notwendigkeit fortlaufender Unterstützung, um Fortschritte zu erhalten.

Einige Teilnehmende berichteten, sich ihren Kindern verbundener zu fühlen (4, 5, 6, 7, 15). Fachkräfte stationärer Einrichtungen in dem Artikel von Donald and Ceballos (2020) berichteten, sich in ihrer Rolle gegenüber dem jeweils begleiteten Kind stärker engagiert zu fühlen und Momente der Verbundenheit und Nähe zu erleben.

4.4 Thema 4: Positive Beziehungsveränderung und familiäre Stabilität

Die Befunde der Studien vermittelten den Eindruck, dass die Interventionen zunächst bei den Bezugspersonen wirkten, die ein neues Verständnis gewannen und sich in Haltung, Fähigkeiten und Verhalten weiterentwickelten. Viele Interventionen nannten ausdrücklich das Ziel, therapeutische Fürsorge zu unterstützen. Folgerichtig kann daraus eine Beziehungsveränderung entstehen, und dies wurde in 12 der Artikel berichtet (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

Die Studie von Turner-Halliday et al. (2014) untersuchte die Erfahrungen von Therapierenden, die von ihren Hoffnungen für die Therapie sprachen und davon überzeugt waren, dass kleine Veränderungen in der Beziehung einen Unterschied machen. Wenn sich zum Beispiel ein Kind in der Lage fühlt, ein Gefühl in den Raum zu bringen und etwas Trost von der Bezugsperson anzunehmen, so sind das kleine Schritte, die eine leichte Verschiebung in der Beziehung darstellen.

Teilnehmende aus fünf Studien führten einige Veränderungen in der Beziehung auf Erfahrungen und Interaktionen zwischen den Sitzungen zurück, die von der Intervention angeregt waren (1, 3, 4, 5, 15). Eine teilnehmende Person der Studie von Di-Lorenzo (2023, 238) dachte über die Wirkung der Intervention nach und erkannte, dass „die Arbeit sozusagen zwischen den Sitzungen weiterging, während wir es verinnerlichten und mit den Kindern arbeiteten“.

Teilnehmende aus fünf Studien (3, 4, 7, 12, 13) beschrieben, wie wichtig Beziehungsveränderungen für die Stabilisierung der Unterbringung waren. Für den stationären Bereich vermuteten Donald and Ceballos (2020), dass systemische Veränderung entstehen könne, wenn Kinder besseren Zugang zu emotional feinfühligen Erwachsenen erhalten, und dass Modelle wie CPRT helfen könnten, den Einfluss der Fachkräfte stationärer Einrichtungen auf die psychische Gesundheit der Kinder zu maximieren – angesichts ihrer begrenzten Zeit und der Beanspruchung durch andere Aufgaben. Teilnehmende der Studie von Laybourne et al. (2008, 17) gingen so weit zu sagen, dass die Intervention entscheidend dazu beigetragen habe, einen Zusammenbruch der Familie zu verhindern:

Wenn ich die Schulung nicht gemacht hätte, hätte ich den kleinen Jungen, den ich jetzt habe, wohl im Stich gelassen, weil die Unterbringung gescheitert wäre. Sein Verhalten hat unsere Familie so stark belastet, dass ich keinen anderen Ausweg sah, als dass er geht. Die Schulung hat meine Sichtweise verändert.

4.5 Thema 5: Veränderungen beim Kind

Obwohl sich dieses SLR auf das Erleben und nicht auf die Wirksamkeit konzentriert, sprachen die Teilnehmenden qualitativ über Veränderungen, die sie bei ihren Kindern bemerkten. Dies galt nicht nur für die Interventionen, die die Kinder einbezogen, sondern auch für zwei der Gruppeninterventionen für Bezugspersonen (6, 7).

Teilnehmende der Gruppenintervention von Holmes and Silver (2010) hatten den Eindruck, dass die Kinder empfänglicher für ihre Hilfsversuche geworden waren und die Kommunikation leichter fiel. Das in der Studie von Midgley et al. (2018) interviewte Mädchen konnte erkennen, dass die Therapie ihr geholfen hatte, mehr über sich selbst nachzudenken und neue Seiten ihres Verhaltens zu verstehen. Sie beschrieb, wie sie begonnen hatte, ihr Misstrauen im Kontext ihres Beziehungstraumas zu verstehen. Eine Bezugsperson in der Studie von Puckering et al. (2011) bemerkte, dass ihr Kind gut auf die Gruppenleitenden und auf Gleichaltrige ansprach, die positives Verhalten vorlebten.

Die Teilnehmenden nannten konkrete Vorteile der Interventionen für ihre Kinder, darunter besseren Schlaf, weniger Trennungsangst, schulische Stabilität, bessere Emotionsregulation, bessere Beziehungen zu Geschwistern und Freundschaften, mehr Offenheit, weniger Scham und mehr Vertrauen. Sie führten Verhaltensänderungen beim Kind auf Veränderungen in ihrem eigenen Verständnis und ihren Erziehungskompetenzen zurück, wie diese teilnehmende Person aus Laybourne et al. (2008, 72) es formulierte, die beschrieb, sich ihm dadurch näher zu fühlen und das Zuhause als harmonischer zu erleben.

Indem ich sein kontrollierendes Verhalten und die verschiedenen Möglichkeiten, damit umzugehen, besser verstehe und indem ich viel öfter Empathie zeige, hat sich tatsächlich begonnen zu verändern, wie der kleine Junge sich ausdrückt und verhält … Ich habe wirklich das Gefühl, dass ich anfange, eine Bindung zu ihm aufzubauen, und dass er sich viel besser in das Familienleben einfügt.

Eine Bezugsperson in der Studie von Whitehead et al. (2023) erklärte, sie habe durch die Intervention gelernt, schwierigem Verhalten ihres Kindes vorzugreifen und neue Erziehungskompetenzen anzuwenden. Sie hatte den Eindruck, dass dies die Dysregulation ihres Kindes im Laufe der Zeit verringerte. Eine in der Studie von Turner-Halliday et al. (2014, 10) interviewte therapeutische Fachkraft meinte:

Erfolg ist, wenn ein Kind offen für die Beziehung ist, wenn es ein Bindungsbedürfnis hat; wenn es also seine Bedürfnisse klar signalisiert.

Nicht alle Teilnehmenden konnten eine Veränderung beim Kind feststellen. Dies könnte auf die anhaltenden Schwierigkeiten hinweisen, mit denen viele Kinder mit Entwicklungstrauma konfrontiert sind. Eine Bezugsperson in Hewitt et al. (2018) beschrieb Zyklen im Verhalten ihres Kindes mit häufigen Richtungswechseln. In der Studie von Donald and Ceballos (2020) konnte nur eine der drei Fachkräfte aus der stationären Einrichtung qualitative Verbesserungen im Verhalten erkennen. Als mögliche Erklärung führten die Verfassenden an, dass die Fachkräfte aufmerksamer geworden seien und Verhaltensweisen bemerkten, die ihnen anfangs nicht aufgefallen waren. Sie vermuteten außerdem, dass wegen des hohen Bedarfs der Kinder in stationärer Unterbringung ein intensiveres Programm nötig sein könnte, um Veränderung zu bewirken. Bezugspersonen in Whitehead et al. (2023, 145) berichteten, dass sie ihr Kind nach Abschluss des Programms mehr annehmen konnten und mehr Geduld entwickelt hatten:

[Manche dieser Verhaltensweisen] werden sich wahrscheinlich nie ändern, und [ich muss einfach] akzeptieren, dass sie eben so ein Kind ist.

Puckering et al. (2011) erkannten die Komplexität der Bedürfnisse der Kinder in ihrer Studie an und brachten sie mit Unterschieden in der Herkunft ihrer Schwierigkeiten sowie mit weiteren neuroentwicklungsbezogenen Schwierigkeiten in Verbindung, die beeinflussen könnten, wie sehr die Kinder von der Intervention profitieren. Auch dies unterstreicht, dass viele dieser Familien eher fortlaufende Unterstützung als einmalige Interventionen benötigen.

Verhaltensänderungen beim Kind sind möglicherweise nicht der wichtigste Beweggrund für die Anmeldung zu Interventionen. Auf die Frage nach den Gründen für die Selbstanmeldung zu einem CPRT-Programm (Swan et al. 2022) waren kindbezogene Faktoren die am wenigsten ausschlaggebenden Themen; die Bezugspersonen wollten vielmehr ihren Stress verringern und neue Fähigkeiten zur Reparatur der Beziehung zu ihren Kindern entwickeln.

5 Diskussion

Dieses Review legt nahe, dass psychotherapeutische Bezugsperson-Kind-Interventionen bei Symptomen eines Entwicklungstraumas insgesamt positiv erlebt wurden und einen gewissen Nutzen brachten. Studien, die Bezugspersonen nach Abschluss von Gruppeninterventionen befragten, erhielten Rückmeldungen, wonach diese ein wichtiger Teil des Angebots waren und Gelegenheiten zur Normalisierung, zur Verbindung und zum Lernen von anderen boten. Einige dieser Bezugspersonen meinten, dass Gruppen allein womöglich nicht ausreichen, und begründeten klar, warum sie Interventionen auf Familienebene brauchten.

Fähigkeiten und Temperament der therapeutischen Fachkraft galten als wichtig, um ein sicheres, nicht wertendes therapeutisches Milieu und damit einen Raum für Veränderung zu schaffen, was mit der aktuellen Literatur übereinstimmt (Núñez et al. 2022). Die Teilnehmenden verwiesen auf die Unterstützung, die sie durch die therapeutische oder gruppenleitende Fachkraft erfuhren, und darauf, wie dies ihre Gefühle von Scham und Schuld verringerte und ihnen ermöglichte, zu lernen und ein neues Verständnis für das Erscheinungsbild ihrer Kinder zu entwickeln. Dieses neue Verständnis stützte sich auf einschlägige Entwicklungstheorien, die den Bezugspersonen halfen, die emotionalen Bedürfnisse hinter den Verhaltensweisen zu verstehen. Die Bezugspersonen berichteten von weniger Stress und besserer Emotionsregulation, was ihnen half, für die Bedürfnisse ihrer Kinder präsent zu bleiben, auch in schwierigen Zeiten.

Veränderungen beim Kind waren schwerer festzustellen; in manchen Studien gehörte es gar nicht zu den Zielen, gezielt nach dieser Information zu fragen. Dennoch berichteten einige von sehr deutlichen Vorteilen. Dies ist angesichts der Heterogenität der Studien schwer einzuordnen. Die Interventionen unterschieden sich erheblich in Dauer, Ansatz und Modalität. Wichtig ist auch, individuelle Unterschiede bei Kindern und Bezugspersonen zu berücksichtigen. Angesichts dieser individuellen Unterschiede und der komplexen Bedürfnisse von Kindern mit Entwicklungstrauma ist ein „Einheitsansatz für alle“ unwahrscheinlich; die Artikel lieferten jedoch zahlreiche positive Beispiele für wahrgenommenen Nutzen der Behandlungen, bei offenbar insgesamt hoher Zufriedenheit. Eine Konzeptkarte wurde entwickelt, um die Beziehungen zwischen den fünf Themen zu veranschaulichen (Abbildung 2).

5.1 Einschränkungen

Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass sich das Review ausschließlich auf Erfahrungen bezieht und keine anderen Arten von Evidenz zu diesen Ansätzen einschließt, die möglicherweise ein anderes Bild ergeben. Es kann insofern begrenzt sein, als es Interventionen, zu denen noch keine qualitative Literatur vorliegt, gänzlich auslassen könnte. Es kann daher weder kühne und verallgemeinernde Aussagen treffen noch den Wert eines bestimmten Modells beurteilen. Darüber hinaus zeigten die Qualitätsbewertungen einige Einschränkungen im Umfang der Studien, bei denen es sich überwiegend um kleinere Pilotstudien auf Ebene einzelner Dienste mit wenigen Teilnehmenden handelte. Die Entscheidung, Studien einzuschließen, die die Qualitätskriterien nicht erfüllten, spiegelt den Mangel an Forschung in diesem Bereich wider, ist aber zugleich eine erhebliche Einschränkung des Studiendesigns. Die Daten können aufgrund der gezielten Stichprobenauswahl der Studien Verzerrungen aufweisen. Die Evidenz könnte von Teilnehmenden stammen, die bereit waren, ihre Erfahrungen zu teilen, und möglicherweise nicht auf Personen übertragbar sein, die weniger positive Erfahrungen gemacht oder die Interventionen abgebrochen haben. Die Befunde dieses Reviews sollten daher unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen betrachtet werden. Ungeachtet dessen ist dies das erste systematische Review, das Erfahrungen mit psychotherapeutischen Bezugsperson-Kind-Behandlungsmodellen bei Entwicklungstrauma kritisch untersucht, und auch wenn belastbare Schlussfolgerungen begrenzt sind, leistet es einen wertvollen Beitrag für das Fachgebiet.

5.2 Künftige Forschung

Das Review zeigt wichtige Lücken in der Literatur auf. Viele Studien fanden auf Ebene einzelner Dienste statt oder waren klein angelegt. Dies verdeutlicht den Bedarf an belastbaren, hochwertigen qualitativen Studien, die das Erleben über verschiedene Settings und Dienste hinweg untersuchen und von diesen Settings und Diensten unabhängig sind.

Das Review machte außerdem auf eine Einschränkung aufmerksam: das Fehlen retrospektiver Studien, in denen die Teilnehmenden mit zeitlichem Abstand zur Intervention über ihre Erfahrungen nachdenken konnten. Nur zwei Artikel berücksichtigten diesen Aspekt (Whitehead et al. 2023; Wimmer et al. 2010). Da die Themen des Reviews vorsichtig nahelegen, dass der Veränderungsmechanismus bei der Haltung, dem Verständnis, den Fähigkeiten und dem Stressniveau der Bezugsperson ansetzen könnte, brauchen positive Veränderungen der Entwicklungstrauma-Symptome des Kindes möglicherweise länger und sind nicht sofort sichtbar. Qualitative Studien, die die mittel- bis längerfristige Wirkung von Interventionen auf die Teilnehmenden untersuchen, könnten für diesen Literaturbereich wertvoll sein, um sowohl die Dauerhaftigkeit berichteter positiver Veränderungen zu prüfen als auch Veränderungen der Entwicklungstrauma-Symptome zu erfassen, die sich erst mit der Zeit entwickeln.

Schließlich fehlten Studien zum Erleben der Interventionen durch Kinder und Jugendliche. Die Bezugspersonen bezogen sich auf die Erfahrungen ihrer Kinder, und in einer Studie (Midgley et al. 2018) nahm eine Jugendliche am Interview ihrer Bezugsperson teil; es gab jedoch keine Studien, die die Erfahrungen der Kinder direkt untersuchten.

5.3 Schlussfolgerungen

Nach unserem besten Wissen ist dies das erste systematische Review, das qualitative Erfahrungen mit psychotherapeutischen Bezugsperson-Kind-Behandlungsmodellen bei Entwicklungstrauma kritisch untersucht, und leistet damit einen wertvollen Beitrag zur Evidenzbasis. Es wurde eine umfassende Suchstrategie entwickelt, die den Zugang zu einer Vielzahl von Quellen ermöglichte. Sowohl das Review-Protokoll als auch der Auswahlprozess wurden in Zusammenarbeit mit anderen durchgeführt, was das Risiko von Fehlern und Verzerrungen verringerte. Dennoch ist dieses Review nicht frei von Einschränkungen.

Das Review zeigt den möglichen Wert von Interventionen, die bei Entwicklungstrauma auf die Bezugsperson-Kind-Dyade ausgerichtet sind, für die Unterstützung von Bezugspersonen und die Stärkung der Beziehungen. Weitere Forschung zu solchen Erfahrungen könnte für das Fachgebiet wertvoll sein, insbesondere um die Mechanismen zu verstehen, durch die solche Interventionen hilfreich sein können.