Aunque históricamente se consideró un asunto familiar privado, la violencia de pareja íntima (VPI) se ha conceptualizado más recientemente como un problema de salud pública generalizado, que requiere la atención tanto de la comunidad terapéutica como del sistema de justicia penal. De hecho, las encuestas representativas de parejas, que incluyen casos de agresión menos graves, como episodios aislados de empujar o abofetear a la pareja, sugieren tasas anuales del 15% al 20% para cualquier violencia del marido hacia la esposa [1,2]. Sin embargo, estas estimaciones quedan empequeñecidas en comparación con las observadas entre pacientes casados o que conviven en pareja y que inician un tratamiento por abuso de sustancias. Más concretamente, los estudios realizados durante la última década han revelado de forma sistemática que aproximadamente el 60% de los hombres con abuso de sustancias que tienen pareja declaran al menos un episodio de VPI durante el año anterior a su ingreso en el programa. Dado el uso creciente de evaluaciones e intervenciones con participación de la familia en los programas de tratamiento del abuso de sustancias, los servicios se enfrentan cada vez más al reto de abordar esta compleja cuestión clínica.

Lamentablemente, las opciones de tratamiento eficaces para los profesionales que deben afrontar esta cuestión son limitadas. Hasta la fecha, la respuesta habitual ha sido derivar estos casos a organismos especializados en el tratamiento de agresores. Sin embargo, esta estrategia plantea tres problemas fundamentales. En primer lugar, muchos programas de tratamiento para agresores solo aceptan a personas obligadas específicamente por la justicia a participar en un tratamiento de la VPI. Ahora bien, la mayoría de pacientes en los servicios de tratamiento del abuso de sustancias no están obligados a acudir a un programa para agresores; de hecho, en una amplia mayoría de pacientes con abuso de sustancias no se detecta que hayan ejercido VPI, o solo se detecta tras una evaluación larga o minuciosa mientras reciben tratamiento por abuso de sustancias. En segundo lugar, en los casos en que los programas para agresores aceptan derivaciones de pacientes con abuso de sustancias no obligados, la inmensa mayoría de estas personas no acude a la intervención o la abandona pronto. En tercer lugar, y quizá lo más importante, los resultados de una revisión metaanalítica reciente indican que los programas de intervención con agresores son en gran medida ineficaces para reducir la agresión en la pareja. Ante estos problemas tan importantes del enfoque actual de derivación, los programas de tratamiento del abuso de sustancias necesitan desarrollar estrategias para abordar la VPI que puedan incorporarse a sus paquetes de intervención.

Así pues, el propósito de este artículo es explorar lo que se sabe sobre la VPI, con especial atención a la asociación entre abuso de sustancias y VPI. También se revisarán las estrategias actuales para abordar la VPI en los servicios de tratamiento del abuso de sustancias. Por último, se ofrecen recomendaciones sobre las orientaciones terapéuticas para tratar la VPI en pacientes con alcoholismo o abuso de drogas y sus parejas.

Definir la VPI

Se han propuesto diversas teorías para explicar los factores que causan la VPI y contribuyen a ella. Desde una perspectiva feminista, la VPI se considera una cuestión de control y hunde sus raíces en las tradiciones históricas de dominación masculina en las relaciones íntimas (por ejemplo, el matrimonio) [3,4]. La teoría de la violencia familiar entiende la VPI como una cuestión de conflicto, producida por las tensiones cotidianas de la vida que a menudo desembocan en conflicto. Estos conflictos, a su vez, pueden escalar hasta la violencia [5].

La VPI abarca una amplia gama de conductas físicamente agresivas entre miembros de la pareja que varían mucho en dimensiones como (a) el tipo y la gravedad de la agresión (por ejemplo, un empujón frente a una paliza que causa lesiones), (b) la frecuencia (por ejemplo, un empujón aislado frente a empujones repetidos durante un periodo prolongado) y (c) el impacto emocional y físico (es decir, una agresión que provoca miedo) [6]. En esta línea, Johnson [7] desarrolló un modelo de la VPI basado en el contexto de control dentro de la relación. Más concretamente, Johnson describe tres tipos de VPI que parecen distintos desde el punto de vista conceptual y etiológico. El primero, el terrorismo íntimo, se distingue por una agresión física grave del hombre hacia la mujer (por ejemplo, puñetazos, amenazas con armas), en la que durante estos episodios se produce una violencia menos grave de la mujer hacia el hombre a modo de autodefensa (es decir, resistencia violenta). Para la mujer, este tipo grave de violencia suele acompañarse de una mayor probabilidad de lesiones físicas y de un mayor miedo a su pareja masculina. En los casos de terrorismo íntimo, la agresión sirve para dominar y controlar a la pareja, lo que suele manifestarse mediante una amplia gama de tácticas de poder y control, entre ellas la violencia [8]. Como se ha señalado, el segundo tipo, la resistencia violenta, se caracteriza por una violencia que se produce en respuesta a la conducta violenta y controladora de la pareja (por ejemplo, el terrorismo íntimo). En estos casos, quien resiste es violento, pero no controlador. El último tipo, la violencia situacional de pareja, se caracteriza por una agresión bidireccional en la pareja (es decir, una violencia que puede iniciar cualquiera de sus miembros), de gravedad leve a moderada, que suele producirse como reacción cuando un conflicto escala. En general, la violencia situacional de pareja no se utiliza como forma de control y también es menos probable que provoque miedo en la mujer o la ponga en peligro. En general, es probable que la violencia situacional de pareja se asemeje a la violencia declarada en las encuestas de población general, mientras que el terrorismo íntimo se parece más a la violencia que suele encontrarse en las muestras clínicas. Las principales distinciones entre estos tres tipos de violencia están relacionadas con patrones de poder y control.

Gran parte del debate sobre la VPI se centra en el terrorismo íntimo, a pesar de que la mayoría de las personas que declaran VPI e inician un tratamiento por ella ejercen una violencia más parecida a la violencia situacional de pareja. Así parece ocurrir en las parejas violentas en las que uno de sus miembros inicia un tratamiento por abuso de sustancias: la inmensa mayoría de estas parejas (es decir, más del 95%) declaran episodios de agresión en la pareja más parecidos a las descripciones de la violencia común de pareja que a las del terrorismo patriarcal [9].

Prevalencia de la VPI

Según la definición de violencia utilizada y el contexto en el que se examina, las estimaciones de la agresión física entre miembros de la pareja pueden variar mucho. El Departamento de Justicia estima que cada año se producen aproximadamente 1500 homicidios dolosos e imprudentes entre parejas íntimas, más de 1200 de ellos con mujeres como víctimas [10]. Además, cada año unas 250 000 visitas a urgencias en Estados Unidos corresponden a víctimas de VPI. Por otra parte, la National Crime Victim Survey [11] informa de que casi 1 millón de mujeres son víctimas de VPI cada año. Los resultados de numerosos estudios indican que uno de cada ocho maridos ejerce algún tipo de conducta físicamente agresiva, incluidos episodios de agresión menos graves (por ejemplo, episodios aislados de empujar o abofetear), contra su pareja íntima [1,2]. Curiosamente, parece que las mujeres ejercen agresión física en sus relaciones íntimas en tasas similares o ligeramente superiores a las de los hombres [12]; sin embargo, las consecuencias de la agresión física del hombre hacia la mujer parecen ser considerablemente mayores para las mujeres [13].

No obstante, conviene reconocer que existe un intenso debate sobre la incidencia y la prevalencia de la VPI ejercida por hombres y por mujeres. De hecho, ha habido mucho desacuerdo en la comunidad investigadora sobre las definiciones, los métodos utilizados y los resultados relativos a la dirección y el impacto de la violencia entre hombres y mujeres en las relaciones íntimas [14]. Más concretamente, varios trabajos [14-18] sostienen que las medidas cuantitativas basadas en actos (incluida la Conflict Tactics Scale; CTS) subestiman la VPI ejercida por los hombres y, por tanto, no reflejan con exactitud los niveles reales de VPI. Según estos trabajos, el uso de un enfoque estrecho, basado en actos, para definir y medir la violencia tiende más a encontrar simetría entre hombres y mujeres en sus declaraciones de violencia.

Consumo de sustancias, intoxicación y VPI: el debate

Se considera que la violencia entre miembros de la pareja es el resultado de múltiples factores en interacción (por ejemplo, contextuales, sociales, biológicos, psicológicos y de personalidad), que ejercen su influencia en distintos momentos y en distintas circunstancias, actuando de forma probabilística [19]. De los diversos componentes identificados en los modelos conceptuales y predictivos de la VPI, el consumo de alcohol es uno de los más controvertidos y debatidos. Aunque hay acuerdo en que quienes ejercen VPI a menudo beben y en que la intoxicación suele acompañar a la violencia, existe un considerable debate sobre si el consumo de alcohol simplemente covaría con la violencia en la pareja, si es intrínsecamente facilitador o una causa contribuyente de la VPI, o si es simplemente una «excusa» para la agresión. Así pues, este debate tiene implicaciones importantes para el tratamiento. Más precisamente, si la intoxicación estuviera causalmente vinculada a la VPI, se deduciría que las intervenciones que logran reducir el consumo de alcohol podrían reducir la aparición de la violencia en la pareja.

Opciones de tratamiento de la VPI en pacientes con abuso de sustancias

Lamentablemente, no hay acuerdo sobre los mejores tratamientos de la VPI en pacientes que inician un tratamiento por abuso de sustancias. Las evaluaciones exhaustivas de los distintos tipos de intervención para la VPI apenas empiezan a aparecer. A continuación, describo algunas de las respuestas habituales de los programas de tratamiento del abuso de sustancias ante la VPI, así como enfoques menos utilizados, y destaco los datos sobre su respectiva eficacia.

Tratamiento habitual (TAU): tratamiento estándar del abuso de sustancias

Dado el aumento de la prevalencia de la VPI entre los hombres que buscan tratamiento por abuso de sustancias, parece que los programas de tratamiento del abuso de sustancias podrían representar una puerta de entrada fundamental para abordar la VPI. Sin embargo, las encuestas realizadas en organismos de tratamiento del abuso de sustancias revelan que la derivación a programas de intervención en violencia doméstica es poco frecuente [20,21]. De hecho, en las personas que inician un tratamiento por alcoholismo no suele evaluarse la VPI o, cuando se evalúa, las propias evaluaciones son inadecuadas [9].

No obstante, si el consumo de alcohol estuviera causalmente vinculado a la VPI, el tratamiento estándar del abuso de sustancias podría ser una intervención eficaz para la VPI; los resultados de estudios recientes respaldan esta afirmación. Por ejemplo, O'Farrell et al. [22] realizaron un estudio sobre la VPI en hombres alcohólicos (N= 301) que iniciaban un programa ambulatorio típico de tratamiento del abuso de sustancias, en el que la VPI no era el foco del tratamiento. En el año anterior al tratamiento, el 56% de los pacientes alcohólicos había ejercido violencia contra su pareja femenina, frente a una tasa del 14% en una muestra de comparación no alcohólica equiparada demográficamente. En el año posterior al tratamiento, la VPI descendió al 25% en el conjunto de pacientes tratados, pero fue solo del 15% entre los alcohólicos en remisión y del 32% entre los pacientes que habían recaído.

Aunque la investigación en este ámbito con mujeres alcohólicas es escasa, los resultados disponibles son similares a los obtenidos con pacientes alcohólicos varones. Por ejemplo, Stuart et al. [23] examinaron el efecto del tratamiento ambulatorio intensivo del alcoholismo sobre la perpetración y la victimización de VPI en pacientes mujeres. Los resultados indicaron una disminución tanto de la prevalencia como de la frecuencia de la violencia en la pareja tras el tratamiento. Además, las mujeres que recayeron durante el año de seguimiento posterior al tratamiento tenían más probabilidades de ejercer VPI que las que no habían recaído.

Curiosamente, la VPI sí parece disminuir como resultado del tratamiento estándar del alcoholismo, en particular entre pacientes que no recayeron en el periodo posterior al tratamiento. Estos hallazgos respaldan la idea de que las personas usuarias con problemas de alcohol deberían recibir tratamiento por abuso de sustancias como componente de una intervención global para la VPI. Sin embargo, el principal inconveniente de este enfoque para abordar la VPI es que la reducción de la violencia parece depender de la abstinencia de alcohol. Otros factores que pueden contribuir a la VPI (por ejemplo, las habilidades de resolución de conflictos, las respuestas de la pareja ante las recaídas, etc.) suelen pasarse por alto o no abordarse en el tratamiento estándar del abuso de sustancias. Dadas las tasas de recaída que suelen observarse tras el tratamiento del abuso de sustancias, y el aumento múltiple de la probabilidad de VPI en los días de consumo de alcohol tras finalizar el tratamiento, el tratamiento estándar del abuso de sustancias puede considerarse más bien una intervención necesaria, pero no suficiente, para pacientes que buscan ayuda por alcoholismo y que también han ejercido VPI.

Derivación a programas de intervención en violencia doméstica

Como ya se ha señalado, podría sostenerse que un enfoque razonable sería formar a los programas de tratamiento del abuso de sustancias para evaluar e identificar con precisión a las personas que ingresan y han ejercido VPI, y derivarlas después a programas de intervención en violencia doméstica. Sin embargo, dos cuestiones fundamentales hacen que la estrategia de derivación sea más problemática de lo que podría parecer. En primer lugar, muchas intervenciones en violencia doméstica se consideran más adecuadas para quienes ejercen VPI por mandato del sistema de justicia penal, en el que se aplica una respuesta judicial rápida y segura ante los incumplimientos [24,25]. Así, la posibilidad de consecuencias legales actúa como un poderoso factor de motivación para participar en estos programas. En cambio, los pacientes que inician un tratamiento por abuso de sustancias y ejercen VPI rara vez están obligados por el sistema de justicia penal a participar también en algún programa de intervención en violencia doméstica como parte de su plan de tratamiento global. Una revisión de historiales en varios programas comunitarios de tratamiento del abuso de sustancias reveló que menos del 2% de pacientes tenía además la obligación de participar en un programa de intervención en violencia doméstica. Aunque la mayoría de los programas de violencia doméstica admiten a pacientes no obligados, los datos disponibles sugieren que pocas personas con dependencia del alcohol aceptan una derivación a estos programas, o que quienes la aceptan suelen abandonar muy pronto en el curso de la intervención [26]. En pocas palabras, este nivel tan bajo de implicación y participación se debe probablemente a que muy pocas personas con dependencia del alcohol se ven obligadas por el sistema de justicia penal a participar en estos programas de intervención con agresores. Además, los vínculos entre los programas de violencia doméstica y los de tratamiento del abuso de sustancias suelen ser muy débiles, por lo que apenas se hace nada para supervisar y coordinar de manera eficaz el proceso de derivación.

Opciones de tratamiento de la VPI

El modelo más común para tratar la VPI en contextos comunitarios se denomina tratamiento específico de género (Gender Specific Treatment, GST) [27]. Este modelo se desarrolló originalmente en el marco del Duluth Domestic Abuse Intervention Project, en Minnesota, y se conoce también como modelo Duluth. Estos programas destacan dos temas interrelacionados sobre la VPI: (a) es una conducta intencionada y sistemática de los hombres para ejercer poder y control sobre su pareja, y (b) resulta de la estructura patriarcal de la sociedad. Según el modelo Duluth, los hombres deben: (1) asumir plena responsabilidad por los episodios de VPI y por poner fin a ese maltrato, (2) reconocer su necesidad de poder y control en el ámbito familiar y social, y (3) aceptar que sus creencias abusivas sobre el poder y el control perpetúan la agresión en el hogar. El formato de tratamiento suele consistir en grupos solo de hombres, que se utilizan para subrayar la responsabilidad exclusiva de los hombres en los episodios de VPI [28]. En general, estos programas de intervención en violencia doméstica hacen hincapié en la rendición de cuentas y en la seguridad de la pareja. Además, en muchos programas se considera que la rendición de cuentas solo es posible cuando existe la certeza de que el sistema de justicia penal impondrá sanciones rápidas, coherentes y significativas [25].

Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los programas de intervención en violencia doméstica para reducir o eliminar la VPI son dispares. Los resultados de una revisión metaanalítica reciente revelaron efectos escasos o nulos de estos programas [29], una conclusión respaldada por otros estudios experimentales finalizados recientemente. Gondolf [24], sin embargo, señaló varias limitaciones de estos estudios y, a partir de los resultados de una evaluación multicéntrica de programas de tratamiento para agresores, concluyó que estos programas tienen efectos terapéuticos moderados. Pese a la eficacia cuestionable de estos programas, podría sostenerse que es mejor ofrecer algún tipo de intervención focalizada que no hacer nada. Esta postura supone que la intervención, incluso ineficaz, al menos no causaría daño. Sin embargo, esta perspectiva tiene implicaciones graves. Por ejemplo, supongamos que un hombre violento completa un programa de violencia doméstica. Si su pareja cree erróneamente que el programa ha sido eficaz para tratarlo (es decir, que ha reducido o eliminado la probabilidad de VPI), puede comportarse de otro modo basándose en esa suposición (por ejemplo, puede volver a casa si se había ido, o puede entrar en una discusión de alta carga emocional que en otras circunstancias habría evitado). En esta línea, si no se ha intentado abordar el consumo de alcohol, cualquiera de las «lecciones aprendidas» puede quedar anulada durante los episodios de consumo. Así, en este caso, participar en un programa de violencia doméstica ineficaz, o incluso en uno marginalmente eficaz que no haya abordado el papel del consumo de alcohol, puede en realidad aumentarla probabilidad de daño. Los resultados de un estudio de Gondolf [30] concuerdan con esta afirmación. En ese estudio, se preguntó a más de 6000 mujeres que salían de casas de acogida para mujeres maltratadas si tenían intención de volver con su pareja maltratadora o de dejarla. El predictor más sólido de la decisión de las mujeres era si su pareja participaba o no en algún tipo de tratamiento de violencia doméstica. Más concretamente, si el hombre participaba en un tratamiento de violencia doméstica, el 53% de las esposas tenía previsto volver con él; si no participaba en un tratamiento de violencia doméstica, solo el 19% de las mujeres tenía previsto volver.

Terapia conjunta

Las terapias con participación de la pareja figuran entre los enfoques de tratamiento de la VPI más controvertidos y debatidos. En gran parte de la literatura sobre VPI, las terapias de pareja y familiares para la VPI suelen considerarse inadecuadas, ineficaces, éticamente cuestionables y potencialmente peligrosas [25]. La controversia se basa en los siguientes supuestos: (a) los modelos de terapia conjunta subrayan la responsabilidad compartida de los participantes en la conducta, de modo que la víctima asume que es al menos parcialmente responsable de la violencia de su pareja y, por tanto, el agresor puede concluir que no es plenamente responsable de su propia conducta agresiva; y (b) la intervención conjunta fomenta una expresión sincera y abierta, lo que podría facilitar conflictos en las sesiones de terapia que podrían escalar hasta la violencia fuera de la terapia. En consecuencia, la mayoría de los estados han implantado normas y directrices que desaconsejan el uso de la terapia de pareja o familiar como intervención para la VPI, o que prohíben financiar programas que la ofrezcan [31,32].

Por otra parte, en la comunidad investigadora se han reconocido las posibles ventajas que los tratamientos con participación de la pareja pueden tener para las parejas que viven VPI [33]. En primer lugar, puede obtenerse una evaluación más completa del nivel y la gravedad de la VPI, porque ambos miembros de la pareja aportan información sobre situaciones en las que las declaraciones y descripciones de la VPI suelen discrepar [1]. La terapia conjunta también ofrece un entorno más seguro para tratar temas muy conflictivos y de alta carga emocional; estas conversaciones pueden además posponerse hasta la sesión de terapia, lo que puede ayudar a la pareja a evitar esos temas en casa hasta disponer de las habilidades necesarias para abordarlos de forma constructiva. Partiendo de investigaciones previas según las cuales la agresión en la pareja se produce con mayor frecuencia en el contexto de discusiones [34] y suele ser mutua y bidireccional [35], abordar la naturaleza interaccional de la agresión en la pareja puede reducir su frecuencia al modificar los patrones de interacción que la preceden. Dado que el malestar relacional es un potente predictor de la agresión en la pareja [36], la mejora del funcionamiento de la pareja (objetivo principal del tratamiento conjunto) debería reducir la probabilidad de VPI.

Curiosamente, en los tres estudios que compararon enfoques de terapia de grupo específicos de género con el tratamiento conjunto de hombres agresivos con su pareja y de sus parejas, ambos tipos de tratamiento condujeron a reducciones de la VPI, pero no se encontraron diferencias entre grupos en los niveles de VPI [37-39]. Las parejas que participaron en estos estudios deseaban seguir juntas y estaban dispuestas a implicarse en una terapia conjunta; por ello, pueden ser diferentes de las parejas en las que uno de sus miembros inicia un programa de violencia doméstica. No obstante, cabe señalar que estas parejas quizá no sean tan diferentes, en aspectos importantes, de aquellas en las que uno de sus miembros inicia un tratamiento por abuso de sustancias.

Terapia conductual de pareja (BCT) para el alcoholismo y el abuso de sustancias: efectos sobre la VPI

Un tratamiento del abuso de sustancias basado en la pareja que cuenta con un amplio respaldo empírico en cuanto a su eficacia clínica y su rentabilidad es la BCT [40]. La BCT es un tratamiento del abuso de sustancias con participación de la pareja que enseña habilidades que favorecen el apoyo de la pareja a la abstinencia y hace hincapié en la resolución de problemas relacionales comunes. Para una revisión, véase Klostermann, Fals-Stewart, et al., 2005 [41].

En relación con la VPI, se enseñan a la persona de la pareja que no abusa de sustancias habilidades de afrontamiento para aumentar su seguridad ante situaciones en las que la probabilidad de VPI es mayor. Más concretamente, se hace hincapié en las conductas que reducen la probabilidad de agresión cuando la otra persona está intoxicada (por ejemplo, abandonar la situación, evitar temas de conversación conflictivos y de carga emocional con una pareja intoxicada). Así, la BCT está diseñada para reducir la violencia en estas parejas incluso cuando se produce una recaída. A diferencia del tratamiento individual tradicional del abuso de sustancias, la BCT no se basa exclusivamente en la abstinencia como mecanismo de acción para lograr la ausencia de violencia.

Varios estudios han examinado los efectos de la BCT sobre la prevalencia y la frecuencia de la VPI en hombres con abuso de sustancias y sus parejas femeninas sin abuso de sustancias. En estas investigaciones, el tipo de violencia declarada por las parejas solía parecerse a la violencia situacional de pareja. O'Farrell, Murphy, Stephan, Fals-Stewart y Murphy [42] replicaron, con una muestra amplia y heterogénea por intención de tratar, los resultados de un estudio inicial que mostraban una reducción drástica de la violencia física del hombre asociada a la abstinencia tras la BCT [43]. En este estudio se examinó la VPI antes y después de la BCT en 303 pacientes alcohólicos varones casados o que convivían en pareja; el estudio incluía también una muestra de comparación no alcohólica equiparada demográficamente. Los resultados mostraron que, en el año anterior a la BCT, el 60% de los pacientes alcohólicos había sido violento con su pareja femenina, cinco veces la tasa del 12% de la muestra de comparación. A su vez, en el año posterior a la BCT, la violencia descendió al 24% en el grupo de BCT, pero siguió siendo superior a la del grupo de comparación. Entre los alcohólicos en remisión tras la BCT, las tasas de violencia se redujeron al 12%, idénticas a las de la muestra de comparación y menos de la mitad de la tasa observada entre los pacientes que habían recaído (30%). Los resultados a los 24 meses tras la BCT fueron similares. Curiosamente, Chase y su equipo [44] informaron de resultados similares con una muestra de mujeres alcohólicas casadas o que convivían en pareja y sus parejas masculinas sin abuso de sustancias que participaron en la BCT.

Fals-Stewart, Kashdan, O'Farrell y Birchler [45] examinaron los cambios en la VPI en 80 pacientes con abuso de drogas casados o que convivían en pareja y sus parejas femeninas sin abuso de sustancias, asignados aleatoriamente a recibir BCT o un tratamiento individual. Aunque casi la mitad de las parejas de cada condición declaró VPI del hombre hacia la mujer durante el año anterior al tratamiento, el número de parejas que declaraban violencia en el año posterior al tratamiento fue significativamente menor en el grupo de BCT (17%) que en el grupo de tratamiento individual solo para el hombre (42%). Los análisis de mediación indicaron que la BCT produjo mayores reducciones de la VPI porque la participación en la BCT redujo el consumo de drogas, el consumo de alcohol y los problemas relacionales en mayor medida que el tratamiento individual.

Es importante señalar que la BCT está diseñada para reducir la violencia en estas parejas incluso cuando se produce una recaída. A diferencia del tratamiento individual tradicional del abuso de sustancias, la BCT no se basa exclusivamente en la abstinencia como principal mecanismo de acción para lograr la ausencia de violencia.

Fals-Stewart [46] asignó aleatoriamente parejas con un hombre alcohólico y antecedentes recientes de VPI a una de tres condiciones de tratamiento: (a) BCT, (b) tratamiento individual del alcoholismo solo para el hombre y (c) un tratamiento psicoeducativo de control de la atención para parejas. Durante el año posterior al tratamiento, se compararon las probabilidades de VPI en los días de consumo de sustancias en las parejas de las tres condiciones. Todos los tratamientos fueron igualmente eficaces para reducir la agresión física del hombre hacia la mujer en los días en que el hombre no bebía. Sin embargo, en los días en que el hombre bebía, la probabilidad de agresión física del hombre hacia la mujer se redujo significativamente (es decir, un 51% menos de media) en las parejas que recibieron BCT en comparación con las parejas de las otras condiciones.

Aunque estos resultados son realmente notables, estas investigaciones presentan dos limitaciones principales que dificultan extraer conclusiones más definitivas. En primer lugar, las investigaciones de Chase et al. [44] y O'Farrell et al. [42] tenían esencialmente diseños pre-post (con las consiguientes amenazas a la validez) y utilizaban medidas basadas en actos. En segundo lugar, la investigación de Fals-Stewart et al. [45] no reclutó parejas que vivieran VPI; estos resultados se extrajeron de un estudio más amplio sobre la BCT para el abuso de drogas que incluía casualmente una proporción de parejas que declaraban VPI en el año anterior a su ingreso en el estudio. Así pues, los considerables efectos clínicos observados para la BCT en cuanto a los niveles de VPI, unidos a las limitaciones de diseño señaladas, revelan la necesidad de seguir investigando en este ámbito.

Conclusión

Dada la creciente atención prestada a la VPI y la demanda cada vez mayor del público de que la comunidad jurídica y la terapéutica actúen para abordar este problema, es lamentable que los resultados de los estudios que examinan la eficacia de las intervenciones para la VPI hayan sido dispares. Aunque algunos estudios indican que los programas de tratamiento para agresores son moderadamente eficaces [24], los resultados de una revisión metaanalítica finalizada recientemente revelan efectos escasos o nulos de estos programas [29], una conclusión coherente con varios estudios experimentales finalizados recientemente [47]. Estos resultados plantean preguntas importantes sobre la respuesta habitual de profesionales clínicos y del sistema de justicia penal ante la VPI, que consiste en obligar a quienes la ejercen a seguir un tratamiento tradicional de violencia doméstica. Aunque parece que tratar el consumo de alcohol es un enfoque eficaz para reducir la VPI, no es una estrategia común. De hecho, la investigación clínica que describe enfoques para abordar la VPI y el consumo de alcohol es limitada, y los pocos enfoques que se han recomendado carecen de respaldo empírico [48].

A pesar de la controversia en torno a los tratamientos conjuntos de la VPI, un tratamiento de pareja cuidadosamente concebido y aplicado parece ser al menos tan eficaz como el tratamiento tradicional de la VPI [49]. Un tratamiento conjunto del alcoholismo que ha recibido un amplio respaldo empírico en cuanto a su eficacia es la BCT. Una serie de estudios ha demostrado los efectos de la BCT en la reducción de la prevalencia y la frecuencia de la VPI en hombres con abuso de sustancias y sus parejas femeninas sin abuso de sustancias que han vivido niveles bajos de violencia [43,45,46]. Futuras investigaciones podrían evaluar la eficacia de la BCT para reducir el consumo de alcohol, el malestar relacional y los niveles de VPI en una muestra de hombres identificados específicamente por tener problemas de abuso de sustancias y por haber ejercido niveles bajos de violencia en su relación. Si la BCT no solo es eficaz para reducir el consumo de alcohol y el malestar relacional, sino también los niveles de VPI, el resultado sería un manual de tratamiento integrado respaldado por la investigación que podría difundirse fácilmente entre los servicios comunitarios.

Dado el respaldo empírico dispar de los tratamientos actuales, unido a nuestras ideas para mejorarlos, ahora nos corresponde aplicar lo que sabemos sobre este complejo problema para mejorar y desarrollar nuevos tratamientos [50]. Las consecuencias del fracaso terapéutico son muy evidentes en la investigación sobre VPI. Aunque se haga con buena intención, es importante reconocer que hacer lo que hemos venido haciendo en la mayoría de los programas de tratamiento del abuso de sustancias (por ejemplo, un tratamiento estándar del abuso de sustancias sin atención a la VPI, o la derivación a programas de violencia doméstica con tasas de abandono muy elevadas y resultados dispares en materia de VPI) también puede estar poniendo en riesgo a pacientes y a sus familias. Los estudios futuros podrían desarrollar o examinar nuevos modelos integrados de tratamiento de la VPI y del abuso de sustancias, incluidos enfoques conjuntos. Los datos de los estudios sobre al menos una terapia conjunta (la BCT), en la que el foco en la VPI se combina con el foco en la abstinencia, sugieren que existen condiciones en las que las terapias conjuntas pueden suponer una mejora sustancial frente a las opciones convencionales. Dada la orientación actual del campo hacia una «respuesta comunitaria coordinada», los programas de tratamiento del abuso de sustancias también podrían elaborar un plan estratégico para abordar la VPI, ya sea reforzando los vínculos de derivación con otros servicios, ya sea desarrollando entre su personal la competencia necesaria para tratar la violencia en la pareja. Por último, dado el debate sobre la simetría entre sexos en las tasas de VPI, necesitamos comprender mejor la VPI ejercida por las mujeres en sus relaciones: qué parte es una respuesta defensiva, qué parte es unidireccional frente a interaccional, y cuál es la mejor manera de medir este fenómeno. Así pues, se necesita investigación orientada a comprender y sintetizar los factores identificados como contribuyentes a la VPI y al consumo de alcohol, y tratamientos diseñados para abordar estos factores [48].