Introducción

Los trastornos psicóticos son enfermedades mentales graves caracterizadas por delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado y síntomas negativos [1]. Aunque solo afectan a alrededor del 1% de la población [2], su impacto es considerable, pues contribuyen al deterioro funcional, a la mortalidad prematura y a una importante carga social y económica [1, 3–7, 8]. Pese a los avances en la atención clínica y a la eficacia de los servicios de intervención temprana, muchas personas siguen enfrentándose a recaídas, a la cronicidad y a obstáculos para la recuperación, entre ellos el estigma y la vergüenza [9–11].

Los trastornos psicóticos surgen de una combinación de predisposiciones genéticas (por ejemplo, factores de riesgo heredados y no modificables) y de riesgos ambientales (factores psicosociales modificables) [12–14]. Se sabe que tres factores psicosociales influyen especialmente en la aparición y el curso de la psicosis: el apego inseguro, el trauma psicológico y el consumo de cannabis [15–19]. El apego inseguro, que se configura tempranamente en las relaciones con las personas cuidadoras [20–22], se asocia con síntomas psicóticos más graves [23,24] y con una menor implicación en el tratamiento [25, 26]. El trauma psicológico —en especial el trauma temprano y repetido— muestra asociaciones fuertes y dependientes de la dosis con la psicosis, las recaídas, la suicidalidad y el deterioro funcional [27–29], y hasta el 94% de las personas con psicosis refieren haber estado expuestas a él [16]. El consumo de cannabis, sobre todo de alta potencia o frecuente, aumenta igualmente la vulnerabilidad a la psicosis y a las recaídas, especialmente entre la juventud [30–33]. Estas preocupaciones se ven amplificadas por la legalización del cannabis en el mundo, la disminución de la percepción del daño y el aumento del consumo entre la gente joven [34, 35]. Cada vez más datos indican además que estos riesgos interactúan, agravando la vulnerabilidad y configurando las trayectorias hacia la enfermedad y la recaída [36]. Por ejemplo, el trauma y la inseguridad del apego combinados pueden aumentar la vulnerabilidad al consumo de cannabis, incluido el consumo como afrontamiento desadaptativo, y pueden ejercer efectos aditivos sobre el riesgo y la gravedad de la psicosis [36–38]. En consecuencia, en este estudio se seleccionaron estos riesgos clave no solo por su sólido respaldo empírico y sus asociaciones modificables con la psicosis, sino también porque, en conjunto, reflejan un marco biopsicosocial interconectado de vulnerabilidad (consumo de cannabis, trauma psicológico e inseguridad del apego, respectivamente).

Estas complejidades han favorecido el desarrollo de programas especializados de intervención temprana que recurren a equipos interdisciplinarios y a modelos de atención biopsicosociales, los cuales reducen las hospitalizaciones, la suicidalidad y los costes del tratamiento [39]. Sin embargo, a pesar de estos avances, las tasas de recuperación siguen siendo insuficientes. De hecho, cuando se examinan los resultados a largo plazo, el tratamiento especializado no es esencialmente más eficaz que el tratamiento habitual [40]. Esto podría deberse a que se sabe mucho menos sobre cómo las personas con psicosis y sus familiares perciben, entienden o no llegan a entender el papel del apego, el trauma y el consumo de cannabis en la enfermedad.

Esta comprensión es clínicamente importante, porque entender estos factores de riesgo puede influir en la implicación en el tratamiento, la prevención de recaídas a largo plazo, los comportamientos de recuperación y el apoyo familiar. Sin embargo, la mayor parte de la investigación existente examina estos riesgos de forma aislada, sin considerar cómo se interpretan, se relacionan o se gestionan en la vida cotidiana.

Unos pocos estudios cualitativos han empezado a explorar este problema analizando cómo entienden pacientes temas concretos como el trauma [41, 42], el consumo de cannabis [43] o las relaciones [44] en relación con su enfermedad. Algunos incluso han examinado las experiencias de las familias en la psicosis temprana [45, 46]. Sin embargo, estos estudios suelen tener un alcance limitado, ya que ninguno ha investigado los tres riesgos juntos. Además, las perspectivas de pacientes y familias rara vez se integran, lo que limita una comprensión global de la psicosis temprana.

Para colmar estas lagunas, este estudio se apoya en investigaciones anteriores y explora cualitativamente cómo perciben tanto las personas diagnosticadas de psicosis temprana como sus familiares cercanos el papel de los tres riesgos (apego, trauma psicológico y consumo de cannabis) en su enfermedad y en su recuperación. Centrándonos en participantes estables e implicados en servicios de intervención temprana, nos propusimos comprender cómo se vivían estos riesgos; si se entendía que contribuían a la enfermedad y de qué manera, en su caso; si se percibían como interconectados; y cómo encajaban en relatos más amplios de búsqueda de ayuda, implicación en el tratamiento y recuperación. Este estudio ofrece una perspectiva nueva e integradora sobre la manera en que pacientes y familias dan sentido a estos factores, y aporta elementos para mejorar la concienciación, atenuar el riesgo y apoyar la recuperación en la atención a la psicosis temprana.

Métodos

Contexto y participantes

Se utilizó un muestreo intencional para reclutar a pacientes y familiares que acudían a programas especializados en psicosis temprana. Se reclutó a pacientes con diagnóstico de psicosis temprana, de entre 18 y 35 años, mediante anuncios y derivaciones del personal del Early Psychosis Intervention Program (EPIP) o de la Schizophrenia Society of Saskatchewan (SSS). Se excluyó a pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos principales o con trastornos neurológicos graves o discapacidades de aprendizaje que pudieran afectar a su capacidad para dar su consentimiento informado o comunicarse en las entrevistas. Las personas de la familia se reclutaron igualmente mediante anuncios en la clínica o por derivación de pacientes, y se consideraban elegibles si tenían un vínculo de parentesco de primer grado con alguien que cumpliera los criterios de inclusión y participara en uno de los dos programas especializados. Ninguna de las personas reclutadas para este estudio era conocida previamente por la primera autora (S. Carley), que realizó las entrevistas y llevó a cabo los análisis.

El reclutamiento se basó en la elegibilidad de las personas participantes y en su disposición a participar y, aunque no se fijaron objetivos formales de diversidad, la muestra final reflejó no obstante una variedad de géneros y de trayectorias personales. Estudios futuros podrían reforzar la diversidad demográfica mediante estrategias de reclutamiento más amplias o de ámbito nacional.

Investigaciones anteriores, entre ellas una revisión sistemática de Hennink & Kaiser (2022), indicaron que suelen ser necesarias entre 9 y 17 entrevistas para alcanzar la saturación temática en una muestra relativamente homogénea, lo que concuerda con la muestra de nuestro estudio [47]. En consonancia con ello, nuestra muestra alcanzó la saturación temática tras entrevistar (por coincidencia) a 17 pacientes y 9 familiares. Como la codificación se realizó al mismo tiempo que la recogida de datos, observamos que las últimas entrevistas ya no generaban conceptos nuevos, sino que reforzaban los códigos y patrones existentes, lo que indicaba que la muestra estaba suficientemente saturada para responder a los objetivos del estudio.

Procedimiento

Se obtuvo la aprobación ética del University of Saskatchewan Behavioural Research Ethics Board (REB #Beh-565). Todos los procedimientos se llevaron a cabo conforme a las directrices del REB. Antes de comenzar la recogida de datos, la entrevistadora (S. Carley) recibió formación de personal investigador experto en métodos cualitativos y técnicas de entrevista. También completó cursos pertinentes de metodología cualitativa como parte de su preparación.

El estudio se anunció en los dos programas mediante carteles y a través del personal de enfermería de salud mental comunitaria. En total, 52 personas manifestaron interés por el estudio (40 pacientes y 12 familiares). En ese momento, a quienes manifestaron interés se les asignó un identificador único de participante. Un miembro del equipo investigador se puso en contacto con las personas interesadas por correo electrónico o por teléfono. Quienes respondieron y seguían interesadas pasaron una evaluación de los criterios de inclusión y exclusión. Las personas que no superaron esta etapa no fueron localizables o ya no estaban interesadas por falta de tiempo.

En total, 36 personas pasaron la evaluación de los criterios de inclusión y exclusión (26 pacientes y 10 familiares). A las personas elegibles se les propuso una fecha de entrevista y se les facilitó una copia del formulario de consentimiento para su revisión. Finalmente, 17 pacientes y 9 familiares acudieron a la entrevista y la completaron. Las personas que tenían una entrevista programada pero no acudieron dejaron después de responder a los correos electrónicos o a las llamadas por motivos desconocidos. En la fig. 1 se presenta un resumen visual de este proceso de reclutamiento.

El día de la entrevista, la entrevistadora (S. Carley) revisó el consentimiento con las personas participantes antes de empezar con las preguntas. En ese momento se obtuvo el consentimiento informado de forma verbal o escrita, según el contexto de la entrevista. También se obtuvo permiso para grabar el audio de la entrevista. Antes de comenzar las preguntas, se informó brevemente a las personas participantes sobre el objetivo del estudio y las motivaciones del equipo investigador y de la entrevistadora. No se expresó ninguna inquietud.

Recogida de datos

Para este estudio se elaboraron dos guiones de entrevista semiestructurada (uno para pacientes y otro para familiares). Los guiones incluían 18 preguntas para pacientes y 17 para familiares (véase la información complementaria, apéndices 1–2). Cada pregunta iba acompañada de un conjunto de posibles repreguntas, que se utilizaban con flexibilidad según las respuestas de las personas participantes. La guía temática se basó en la literatura previa y en la experiencia clínica (S. Adams & G.C. Adams) y se diseñó para ayudar a colmar lagunas de comprensión propias de las personas con psicosis temprana y de sus familias. Así, las entrevistas se centraron en las experiencias de la enfermedad psicótica, los riesgos asociados, incluidos los tres factores de riesgo estudiados, y la forma en que se entendían o abordaban en la recuperación. Todas las preguntas eran abiertas para favorecer una descripción fiel de la experiencia subjetiva de cada participante, minimizando al mismo tiempo la influencia de quien investigaba.

Las entrevistas se realizaron en persona, en un lugar acordado dentro del Royal University Hospital (donde se encuentra el programa EPIP), o por teléfono, según la preferencia y la disponibilidad de cada participante. Las entrevistas las realizó la primera autora (S. Carley) y nadie más estuvo presente, para garantizar la confidencialidad. Su duración osciló entre 30 y 90 minutos y fueron seguidas de un breve espacio de cierre para asegurar el bienestar de cada participante. No se repitió ninguna entrevista, ya que el diseño del estudio no lo requería. Cada participante recibió una gratificación de 40 dólares en efectivo por su participación. Todas las entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron literalmente. Todas las personas participantes aceptaron que sus datos se utilizaran en análisis posteriores.

Análisis de datos

Este estudio adoptó una postura epistemológica construccionista, lo que significa que «todo conocimiento se construye socialmente», en este caso por el equipo investigador [48]. Por ello, los datos se analizaron de manera inductiva (guiada por los datos). Se eligió el análisis temático como método de análisis cualitativo, ya que permite identificar patrones o «temas» en una población destinataria y favorece una interpretación matizada. El enfoque de seis fases de Braun y Clarke guio el proceso de análisis [49].

El presente estudio sigue también un enfoque reflexivo. Como los códigos y los temas se elaboraron de forma inductiva a medida que avanzaba el análisis, y no se definió ningún tema previo antes de la codificación, los resultados tuvieron margen para evolucionar en función de las interpretaciones de la investigadora.

Las transcripciones se importaron a NVivo 12 [50] y se organizaron por grupo de participantes (pacientes y familiares). La primera autora (S. Carley) leyó cada transcripción varias veces y escuchó las grabaciones para atender al tono, la emoción y los matices. La codificación inicial, realizada por S. Carley, consistió en generar códigos tanto semánticos como interpretativos preliminares. Entre los primeros códigos figuraban «trauma vinculado a la psicosis», «desconfianza» y «relaciones importantes». Esta primera ronda de codificación fue iterativa y reflexiva, y se acompañó de notas analíticas que documentaban las impresiones y los supuestos iniciales.

Los segmentos codificados se reunieron después en 13 agrupaciones iniciales amplias (seis centradas en pacientes y siete en familiares) para apoyar una primera organización analítica. Las citas se colocaron en más de una agrupación cuando trataban temas que se solapaban. Cada agrupación se revisó en profundidad, y S. Carley realizó una segunda ronda de codificación latente e interpretativa para identificar los significados subyacentes en los relatos de las personas participantes. Entre estos códigos latentes figuraban «padres y madres sin comprensión al inicio de la enfermedad», «sacrificarlo todo por el cannabis» y «renacer de uno mismo a través de la psicosis». Estos códigos se agruparon después en 35 temas potenciales (19 procedentes de las entrevistas con pacientes y 16 de las entrevistas con familiares). Entre ellos figuraban «el cannabis para afrontar el trauma», «la reestructuración de las relaciones/la nueva normalidad» y «el enorme coste para la familia».

La comparación entre los relatos de pacientes y de familiares reveló un solapamiento conceptual considerable, y el equipo de análisis acordó que combinar estos grupos daría lugar a una estructura temática más coherente y holística. Los 35 temas potenciales se depuraron hasta quedar en 10 temas preliminares que representaban significados compartidos entre participantes. Entre ellos figuraban «la importancia de los vínculos de apego sanos», «el largo y duro camino hacia la ayuda» y «opiniones incoherentes y falta de una comprensión común». Estos temas preliminares, junto con los códigos y las citas que los sustentaban, se revisaron en colaboración con toda la autoría a lo largo del proceso analítico. Se cuestionaron las interpretaciones, se propusieron perspectivas alternativas y se discutieron las discrepancias hasta alcanzar un acuerdo.

Se acordó un refinamiento adicional, dirigido por S. Carley, que consolidó los temas preliminares en cinco temas finales fusionando conceptos que se solapaban y eliminando temas con pocos datos que los respaldaran. Los nombres de los temas finales se elaboraron en colaboración para reflejar sus ideas organizadoras centrales. A efectos de presentación, estos cinco temas se agruparon después en tres temas generales que describen el recorrido de la psicosis desde su inicio hasta la recuperación, así como la comprensión que las personas participantes describieron a lo largo de este proceso.

El rigor se apoyó en varias estrategias. Al principio del análisis se recurrió a la triangulación entre grupos de participantes para garantizar que la combinación de los temas de pacientes y familiares no diluyera perspectivas propias. La primera autora llevó además un diario reflexivo durante todo el estudio, también inmediatamente después de las entrevistas y durante la codificación, para documentar la evolución de los supuestos y las reflexiones analíticas. Por ejemplo, durante la codificación de la transcripción P20, una entrada del diario señalaba un patrón inicial en la manera en que las personas participantes entendían el cannabis, y que parecía haber una desconexión en esa comprensión, lo que impulsó un desarrollo conceptual más profundo. También se mantuvo un registro de auditoría para documentar las decisiones de codificación, los refinamientos de los temas y el paso de los códigos a los temas potenciales, preliminares y finales.

Las transcripciones no se devolvieron a las personas participantes para que hicieran comentarios o correcciones, y tampoco revisaron los resultados, conforme al diseño del estudio y a la práctica habitual en el análisis temático reflexivo. Todos los datos se almacenaron de forma segura en DataStore, un servidor institucional protegido por contraseña y accesible solo al equipo investigador.

Reflexividad

Como primera autora, realicé todas las entrevistas durante mi etapa de estudiante de posgrado y dirigí la mayor parte del análisis de datos y de la redacción. Es importante reconocer que soy una mujer blanca, canadiense, de 27 años, con privilegio académico (BSc. Hon., MSc.), y con experiencias personales previas en materia de salud mental y de adversidad relacional.

En consecuencia, estos antecedentes pueden sesgar mi manera de interpretar las cuestiones de trauma, de apego/dinámicas relacionales y de recuperación en salud mental en los relatos de las personas participantes. Sin embargo, creo que estas posiciones me beneficiaron en última instancia, ya que gracias a ellas pude relacionarme con las personas participantes con empatía y prestar mucha atención a los matices de sus relatos. Al mismo tiempo, reconozco que no he vivido en primera persona la psicosis, la intervención temprana en psicosis ni el consumo de sustancias, por lo que nunca comprenderé del todo la realidad vivida por las personas entrevistadas. Esto puede haber limitado mi capacidad para captar ciertas sutilezas.

En conjunto, mi posicionamiento contribuye tanto a las fortalezas como a las limitaciones del proceso analítico, que se abordaron mediante un compromiso reflexivo continuo y una revisión colaborativa de los temas con toda la autoría.

Resultados

Características de las personas participantes

Las características detalladas de nuestra muestra se presentan en la (tabla 1). Casi el 65% de pacientes que participaron en las entrevistas eran hombres y casi el 50% no tenía empleo. Además, en el momento de la entrevista, el 88% de pacientes estaba inscrito en el EPIP y el 12% acudía a la SSS de Saskatoon.

Entre los familiares que participaron en las entrevistas, casi el 90% eran madres o padres de pacientes (tabla 2).

Estructura temática

Se generaron tres temas principales y tres subtemas. En la fig. 2 se muestra un mapa temático.

Tema 1. Antes de la búsqueda de ayuda: confusión e interpretación errónea al inicio de la enfermedad

La etapa más temprana de la psicosis se caracterizó por una comprensión limitada y frecuentes interpretaciones erróneas, tanto en pacientes como en familiares. En lugar de reconocer los primeros cambios como síntomas de psicosis, o como vinculados a riesgos subyacentes como el trauma, las tensiones relacionales o el consumo de cannabis, las personas participantes describían con frecuencia confusión, incertidumbre y dificultad para entender lo que estaba ocurriendo. Las familias veían a menudo que algo iba mal, pero, sin una forma de interpretar esos cambios, les costaba entender lo que significaban.

F1: Intentaba ponerme en su lugar., pero en realidad no podía, no entendía del todo cuando me hablaba de esas voces en su cabeza….

F3: Sabía que necesitaba ayuda, pero no sé si de verdad lo identifiqué como psicosis, porque en aquella época no sabía mucho de salud mental.

Por ello, las primeras señales se descartaban con frecuencia o se atribuían a explicaciones más familiares, como etapas normales del desarrollo (la adolescencia), cambios de personalidad o malas decisiones (intoxicación por sustancias). A veces, los comportamientos irrespetuosos se castigaban (por ejemplo, echando de casa a la persona afectada) o se ignoraban (como si fuera solo una fase), lo que daba lugar a respuestas que no se ajustaban a las necesidades clínicas.

F5: Sinceramente, creo que por eso la psicosis es un problema tan grande, porque, para empezar, yo nunca había oído hablar de algo así, o sea, sinceramente no sabía muy bien qué era. Nunca se me habría ocurrido pensar en eso. Yo solo pensaba, «uf, se está volviendo irrespetuoso, es un maleducado, deberíamos echarlo de casa», y esa era mi mentalidad. No tenía ni idea de que se estaba hundiendo de verdad o de que ya estaba en una psicosis. Simplemente lo ignorábamos, no pasábamos tiempo con él….

Esta falta de reconocimiento temprano llevaba a menudo a retrasar la búsqueda de ayuda, y las familias solo recurrían a los servicios de urgencias cuando los síntomas se agravaban. En algunos casos, esto desembocó en intervenciones drásticas, como ingresos hospitalarios involuntarios.

F8: Intentamos que se durmiera y no se dormía, así que fue, estuvo despierta toda la noche. Eran las siete de la mañana y creo que salió corriendo a la calle. Y en ese momento supimos que no podíamos hacer nada más que llamar a una ambulancia, y eso hicimos.

Las propias personas afectadas describían una conciencia aún menor de sus primeras experiencias, y a menudo carecían de las palabras o de la comprensión necesarias para expresar lo que les ocurría, incluso durante las entrevistas. Muchas recordaban simplemente el inicio como algo «aterrador», sin dar más detalles. Por ello, fueron los familiares quienes pudieron describir mejor la confusión general y la falta de comunicación que caracterizaron el inicio de la enfermedad y que, en algunos casos, persisten todavía.

F6: A día de hoy no me dice ni una palabra (sobre) nada de lo que le pasó, así que no lo sé, porque estuvo fuera casi un año… Así que si le pasó algo, no lo sé, porque no me lo cuenta.

Lamentablemente, la confusión en torno a la psicosis la compartía a veces el personal sanitario, sobre todo cuando los síntomas no eran claros o correspondían a la fase prodrómica. Como consecuencia, las familias describían a menudo haberse sentido sin apoyo o ignoradas en sus primeros intentos de buscar ayuda, lo que reforzaba su propia incertidumbre y frustración y retrasaba aún más una comprensión precisa de lo que estaba ocurriendo.

F3: … llevas a una persona al hospital cinco o seis veces y te tienen allí 15 horas y luego te mandan, te mandan a casa sin recursos ni nada, eso es, bueno, eso es algo que todavía me escuece….

F6: …Lo llevé tres veces y nos mandaban a casa una y otra vez. Alguien del personal llegó a decir que parecía una disputa doméstica. Y eso fue muy frustrante.

Una vez que por fin se estableció el diagnóstico y se definió un plan de tratamiento, las personas afectadas entraban en una etapa de la enfermedad algo más clara (pero todavía extremadamente difícil), para la que a menudo se sentían poco preparadas y (lamentablemente) con un apoyo insuficiente. Esto limitaba aún más su comprensión de lo que significaban sus síntomas y a veces contribuía a un malestar considerable.

P27: Estuve completamente delirante durante mi estancia en el hospital… Cuando estuve en el hospital esos 10 días, tendría que haberme quedado otras dos semanas. Me mandaron a casa, y desde el día en que me mandaron a casa hasta las seis semanas, cuando vi a mi psiquiatra, fueron los días más oscuros de mi vida.

Tema 2. Periodo de la enfermedad: comprensión parcial pero incompleta del trauma, el apego y el cannabis— escaso reconocimiento de su papel acumulativo

En los distintos relatos, las personas participantes intentaban dar sentido al trauma, al apego y al cannabis durante el periodo de la enfermedad. Aunque muchas describían estas experiencias de forma vívida y con lucidez sobre aspectos concretos de su vida, su comprensión de cómo se relacionaban estos riesgos con la psicosis, y sobre todo de cómo interactuaban de forma acumulativa, era a menudo parcial, desigual o variaba entre participantes. Cabe señalar también que las personas participantes se implicaron en distinta medida en las preguntas sobre los riesgos; es decir, no siempre abordaron ciertos temas o dieron respuestas mínimas y poco profundas (por ejemplo, responder «no» sin más explicación).

Los subtemas siguientes ilustran cómo las personas participantes reconocían aspectos de cada riesgo, pero rara vez expresaban cómo se conectaban entre sí estas vulnerabilidades o cómo configuraban específicamente su enfermedad.

Subtema 2.1. Trauma: impacto importante, reconocimiento limitado

El trauma psicológico se percibía como uno de los riesgos más destacados en los relatos de las personas participantes. La mayoría de pacientes describía una o varias experiencias traumáticas (como abuso en la infancia, agresión sexual o violencia física), pero su comprensión de cómo se relacionaba directamente su trauma con su psicosis era a menudo parcial, incierta o indirecta. Aunque muchas personas participantes reconocían las consecuencias emocionales y relacionales del trauma, pocas identificaban una conexión directa entre sus antecedentes traumáticos y su diagnóstico. Con más frecuencia reconocían cómo se relacionaba el trauma con las relaciones o con el consumo de sustancias, pero tenían una comprensión limitada de cómo el trauma por sí solo —o de forma acumulativa— aumentaba específicamente el riesgo de psicosis.

Las personas participantes describían con frecuencia el trauma como algo que había configurado sus relaciones y su capacidad de confiar. Una persona señaló que un trauma no resuelto afectaba a su capacidad de confiar en los demás, lo que creaba una situación en la que su medicación no bastaba.

P23: Creo que esos lazos de confianza que… se destruyen con el trauma… Y la medicación solo llega hasta cierto punto….

Otras personas se hacían eco de ello y describían una desconfianza duradera derivada de abusos en la infancia.

P25: Sí, o sea, he tenido traumas en la infancia… No poder confiar en la gente, supongo que es lo principal.

P21: Creo que mi trauma viene de que tengo problemas de confianza, porque todavía me acuerdo de muchos de los abusos que sufrí por parte de mis padres….

Las familias también reconocían esta conexión y explicaban cómo los traumas pasados habían configurado patrones relacionales que hacían a sus seres queridos más vulnerables a entornos o influencias perjudiciales.

F8: El trauma que ocurrió, y la rebeldía, y perder a sus amistades, y, ya sabes, eso la empujó todavía más hacia gente que no le convenía, lo que la empujó todavía más a meterse en ese ambiente de fiestas.

El consumo de cannabis también estaba estrechamente entrelazado con el trauma: varias personas participantes consumían cannabis para adormecer el dolor emocional o para sobrellevar recuerdos angustiosos, pensamientos suicidas o la soledad.

P11: …hay cosas que, cuando fumas hierba, como que te olvidas de ellas… hace que el dolor desaparezca….

P11: Empecé a fumar para que me ayudara… sentía mucha soledad y aislamiento… con pensamientos suicidas en esa época.

P22: En realidad fue después de que me agredieran cuando empecé a consumir más marihuana.

Aunque lo consumían con este fin, algunas personas participantes sí reconocían que el cannabis aumentaba la exposición al daño o empeoraba su estado emocional, lo que refleja una conciencia parcial del bucle de retroalimentación positiva que se crea entre el aumento del trauma y el cannabis.

P5: …empecé a consumir todavía más cannabis… la depresión y los pensamientos suicidas llegaron más o menos al mismo tiempo, mientras la violencia iba en aumento….

Las personas participantes describieron también brevemente cómo el trauma contribuyó al deterioro de su salud mental y a la aparición de síntomas psicóticos.

P11: Algunas de las cosas… cuando tenía la psicosis… eran por cosas que pasaron antes, creo.

P21: …si te lo sigues guardando todo… al final como que… acaba en psicosis… Y el trauma tiene mucho que ver.

No obstante, este reconocimiento variaba mucho, ya que varias personas participantes, tanto pacientes como familiares, seguían sin saber si el trauma había desempeñado algún papel en la enfermedad, lo que refleja una comprensión limitada o incompleta.

P10: No lo sé con seguridad. No sé si el trauma tuvo algo que ver (en mi psicosis).

F5: Yo solo sentía que éramos tan poca cosa… No tenía ni idea de que el abuso en la infancia le había afectado….

Las personas participantes describieron también una mayor vulnerabilidad a desenlaces graves, como la suicidalidad o la exposición al daño, lo que puede reflejar una consecuencia perjudicial de dejar estos riesgos sin abordar.

P21: …Bueno, casi me suicido en mi infancia, en aquella época, y simplemente no era feliz… con lo que es la vida….

F8: …por eso la ingresamos en el hospital, porque pensamos: vale, esto se está volviendo demasiado arriesgado. Su vida va a peor, de verdad podría sufrir algún daño, salir herida sin darse cuenta solo por estar en el lugar equivocado en el momento equivocado.

P27: Cuando era adolescente, tenía ideas suicidas… fue cuando estaba sufriendo abusos sexuales….

Una persona llegó incluso a reconocer la gravedad de sus experiencias y expresó su gratitud por haberlas sobrevivido.

P22: Cuando estaba pasando por mi episodio, sinceramente, tengo suerte de no haber muerto.

Subtema 2.2. Apego: los cambios en las relaciones reflejan los cambios en la recuperación

En los distintos relatos, las personas participantes describían una estrecha conexión entre sus relaciones y sus experiencias de la psicosis. La comprensión de la enfermedad y de la recuperación se interpretaba o se sostenía a menudo a través de las relaciones cercanas. Para muchas, las dificultades relacionales tempranas configuraban su manera de entender sus síntomas y, a medida que avanzaba la recuperación, describían con frecuencia cambios paralelos en sus relaciones, lo que quizá refleja el papel de los demás en su curación.

En las primeras etapas de la enfermedad, varias personas afectadas describían relaciones tensas o conflictivas dentro de la familia. Algunas atribuían esta dificultad a un trauma relacional de larga data o a entornos de maltrato, que contribuían a la desconfianza, la evitación y el aislamiento, así como a la inseguridad en relaciones posteriores.

P24: … Mis únicos referentes femeninos, por así decirlo, eran mujeres que me pegaban, que me utilizaban y me insultaban, así que me costaba confiar en las mujeres mientras crecía, y me costaba relacionarme y ser yo hasta la adolescencia, y luego todo eso se fue cuesta abajo después de mudarme, porque volví a aislarme….

P25: Bueno, me aislaba mucho… en el fondo, no podía confiar en nadie…

En otros casos, la tensión relacional se intensificaba por acontecimientos vitales más recientes, como traumas en la edad adulta o comportamientos perjudiciales como el consumo de sustancias y las actividades ilegales. Varias personas participantes señalaron el consumo de cannabis como un factor importante en la ruptura de las relaciones, que a menudo conducía a una desconexión de la familia o a la sensación de no ser comprendidas.

P26: Desde luego les robé, cogía dinero, cogía alcohol… No era precisamente una buena persona durante la enfermedad o cuando consumía cannabis… nuestra relación se resintió muy seriamente.

P10: Sentía que mis padres nunca me habían entendido desde la infancia… y eso se… intensificó todavía más cuando empecé a consumir cannabis, porque ellos no consumen.

Estos relatos reflejaban elementos centrales del apego inseguro (desconfianza, distancia emocional y dificultad para apoyarse en los demás) [23, 24], que influían en cómo las personas participantes interpretaban tanto sus síntomas como los comportamientos de quienes las rodeaban.

Incluso entre pacientes con relaciones de apoyo, la aparición de la psicosis alteraba a menudo los patrones de vínculo establecidos. La confusión, el miedo y los cambios de comportamiento creaban distancia emocional, y tanto pacientes como familias quedaban sin saber cómo relacionarse y mantener la cercanía.

F6: Antes de que pasara todo esto estábamos muy unidos y era como si… no fuera él durante los últimos dos años. Dos, tres años. Pero poco a poco vuelve a ser él mismo, aunque sé que nunca volverá a ser del todo el de antes.

La distancia emocional creada por la enfermedad también dejaba a menudo a las familias con dificultades para entender su papel en el apoyo a la recuperación, sobre todo cuando su ser querido era una persona adulta. Expresaban miedo a traspasar límites o a parecer demasiado controladoras, conscientes de que una implicación excesiva podía ser contraproducente.

F8: Como familia, teníamos mucho cuidado de no, de no «salvarla», en cierto sentido, ¿sabes? ¿Qué chica de 21 años quiere que la salven? Nadie… es como cuando sientes que te están tratando como a una niña y entonces corres más rápido y con más fuerza….

Esta incertidumbre se extendía a veces al consumo de cannabis, ante el cual las familias dudaban en ocasiones en poner límites por miedo a tensar aún más la relación.

F4: …Oírla toser, ¿sabes?, sabiendo que tiene que estar inhalando algo. Eso… es frustrante. Hemos tenido cuidado de no decirle que no podía, o que no puede hacer eso en nuestra casa, porque nos preocupa lo que eso podría provocar.

Las personas afectadas reflexionaban también sobre cómo su enfermedad influía en su comprensión de su mundo social, y señalaban dificultades para establecer o mantener relaciones.

P12: Me di cuenta de que no puedo con las amistades al mismo tiempo que con la esquizofrenia.

Sin embargo, a medida que avanzaba el tratamiento, muchas personas afectadas referían un cambio progresivo de perspectiva. La comprensión adquirida en los programas especializados, junto con una mayor estabilidad emocional, las hacía a menudo más abiertas a recibir apoyo y más selectivas respecto a las relaciones que les hacían bien. Varias describieron cómo se habían alejado deliberadamente de amistades poco sanas al tiempo que reforzaban las relaciones que les resultaban seguras o de apoyo, lo que se traducía en un círculo social más reducido.

P5: Uf, sí, he perdido un montón de amistades… Como yo no fumo ni bebo, y eso es lo único que hacen cuando quedan. Así que, ahora tengo unas pocas amistades que no me presionan, que no me juzgan, que no hacen esas cosas.

P22: Creo que antes de pasar por la psicosis tenía algunas amistades poco sanas… y pasar por la psicosis no hizo más que ponerlo de manifiesto, así que después de ese episodio, de hecho saqué a bastante gente de mi vida… No hacía planes con mi familia porque estaba con mis amistades… ahora que he dejado el cannabis veo mucho más a mi familia.

Estas relaciones renovadas o reforzadas —ya fuera con la familia, con amistades sanas, con la pareja o con profesionales clínicos de confianza— se volvieron fundamentales para el éxito del tratamiento y de la recuperación. Muchas personas comprendían la importancia de sus relaciones en esos momentos difíciles y destacaban cómo las ayudaban a sentirse apoyadas, a tomar decisiones más sanas y a mantener la implicación en el tratamiento.

P23: Creo que, en general, estaba en un entorno bastante seguro, y eso me ayudó… Creo que, si no hubiera tenido a nadie, quizá la psicosis habría empeorado mucho o se habría descontrolado mucho más, porque al menos tenía a mis padres ahí para mí….

P24: Le doy mucho mérito a mi madre, eh, por estar ahí para mí y ayudarme a salir adelante al principio… ahora que me he independizado, siempre está pendiente de mí y se asegura de que estoy bien.

F2: Tanto mi mujer como yo, su madre, lo apoyábamos, y cada vez que va, ahora viene con nosotros a la casa de campo y se trae su medicación y nos aseguramos de que la siga tomando al día….

Las personas afectadas describían también estas relaciones como valiosos modelos de afrontamiento, que apoyaban el cambio positivo y les ayudaban a sustituir hábitos arraigados de consumo de drogas u otras formas perjudiciales de afrontamiento.

P11: Hablo con mi novia cuando tengo mucho estrés, cuando normalmente habría tomado drogas.

Los vínculos reforzados apoyaban también el propio bienestar de las familias, ayudándolas a afrontar las dificultades de cuidar a un ser querido con psicosis, lo que a su vez les permitía seguir prestando apoyo a lo largo de todo el proceso de recuperación.

F3: Creo que nuestra principal estrategia de afrontamiento, es apoyarnos mutuamente.

F4: Creo que *nombre del cónyuge* y yo tenemos una relación más estrecha, más estrecha ahora que nos hemos jubilado y tenemos más tiempo… Así que, creo que eso probablemente nos permite apoyarnos mejor mutuamente y también apoyar más (a la persona afectada).

Cabe señalar, no obstante, que una persona seguía describiendo una falta de vínculo con su familia, a pesar de recibir tratamiento.

P10: Simplemente siento que no saben gran cosa de mi vida… No tengo realmente una relación en el sentido de, qué hacéis tu padre y tú….

Subtema 2.3. Cannabis: cambios en el consumo con distintos grados de comprensión

El consumo previo de cannabis fue declarado por casi toda la muestra de pacientes, y la mayoría de participantes indicó que había seguido consumiéndolo con regularidad hasta su ingreso en los programas especializados. Aunque la implicación en el tratamiento solía conducir a una reducción o al abandono del consumo de cannabis, la comprensión de su papel en la salud mental por parte de pacientes seguía siendo incoherente y, a veces, polarizada.

Muchas personas describían un paso progresivo de considerar el cannabis útil a reconocer sus efectos perjudiciales sobre las relaciones y el bienestar mental. Al principio de la enfermedad, pacientes solían entender el cannabis como una fuerza positiva, que ofrecía vínculos sociales y actividades compartidas con sus iguales.

P5: El cannabis estaba socialmente aceptado, en mi grupo fumaba todo el mundo. Sí, era (lo) que se hacía con la gente de tu edad, ¿sabes?….

P26: El cannabis era algo muy social cuando era adolescente. O sea, en mi entorno consumía todo el mundo, y como que, tenía muchas amistades que se habían forjado un poco en torno a eso.

Muchas personas participantes percibían también al principio el cannabis como útil para manejar la ansiedad, la agitación o síntomas angustiosos durante el inicio de la enfermedad, lo que reforzaba la creencia de que el cannabis aliviaba en lugar de dañar.

P1: Bueno, a mí el cannabis me relaja. ¿Sabes?, me ayuda a relajarme y a no tener los nervios tan a flor de piel por las voces… Me ayuda. Hace que no piense en ello.

P23: El cannabis era sin duda una forma de manejar esos ataques de pánico y de ansiedad que tenía.

Sin embargo, a medida que avanzaba la enfermedad, varias personas afectadas empezaron a identificar las consecuencias negativas del consumo de cannabis. Entre ellas, el empeoramiento de los conflictos con familiares que lo desaprobaban, así como un mayor retraimiento o aislamiento respecto de las relaciones de apoyo.

P11: …mis padres siempre fueron superantidrogas, así que no les hizo ninguna gracia cuando se enteraron de lo que consumía. Esa relación empeoró.

P18: El cannabis me estaba destrozando las relaciones… Sentía que no podía hablar con nadie (familia y amistades).

Se produjo un cambio similar en lo relativo a la salud mental. Aunque algunas personas participantes creían al principio que el cannabis reducía síntomas de salud mental difíciles, muchas acabaron reconociendo que contribuía a su ansiedad, a su depresión, al deterioro cognitivo o a la propia psicosis.

P20: …fumaba justo al principio de mi episodio… Creo que sin duda lo empeoró.

P4: Siento que el cannabis se presenta como algo que lo cura todo… Creo que crea, o puede crear, algunas enfermedades mentales como la psicosis… en algunos casos, seguro….

En algunas personas, el reconocimiento de estos daños llevó a abandonar el consumo de cannabis tras el tratamiento,

P4: No he consumido cannabis desde que estuve en el hospital. Así que hace más de dos años.

Esto mejoraba a menudo su bienestar general.

P16: Si fumara ahora, probablemente tendría muchísima ansiedad y delirios… Pero ahora que no fumo, no tengo ansiedad ni delirios.

Las personas de la familia mostraban también, a menudo, una comprensión más clara o coherente del cannabis, incluida su asociación con la gravedad de la psicosis, la suicidalidad o la vulnerabilidad temprana.

F4: …él (el paciente) me dijo que la razón por la que esta vez había consumido cannabis era que pensaba que lo mataría.

F5: Creo que… si empiezas con el cannabis pronto, y consumes demasiado, corres un gran riesgo de caer en la psicosis.

Sin embargo, pese a la psicoeducación y el tratamiento intensivos sobre el cannabis que se reciben en clínicas especializadas como el EPIP, no todas las personas participantes compartían este reconocimiento creciente, y durante las entrevistas persistían opiniones dispares. Por ejemplo, algunas personas afectadas redujeron su consumo de cannabis, pero por motivos ajenos a su enfermedad, como el coste, lo que sugiere que el cambio de comportamiento no siempre refleja una conciencia más profunda del riesgo.

P10: Dejé de consumir tanto simplemente por una decisión personal… Simplemente decidí que podía ser dinero… si no tienes dinero, no puedes ir a comprarlo hoy….

Más preocupantes eran los relatos de participantes que seguían consumiendo cannabis pese a tener síntomas psicóticos persistentes, o que no mostraban ningún cambio en su comprensión y seguían considerando el cannabis beneficioso para el estado de ánimo, la vida social o la distracción.

P21: Siento que el cannabis no amplifica tanto la psicosis. O sea, te pone en un buen estado mental y además te permite socializar y cosas así….

P1: En realidad el cannabis me ayuda un poco. Como que, aparta mi atención de la enfermedad, y entonces no le hago demasiado caso.

Las perspectivas de las familias también variaban a veces. Aunque la mayoría reconocía claramente los daños, otras personas mostraban un conocimiento limitado de los riesgos asociados al cannabis e incluso lo describían como medicinal o inofensivo si se consumía con moderación.

F2: Con el cannabis me imagino que hay otras drogas… Ahora también es medicinal, así que creo que, no consumirlo o, ya sabes, con moderación, claro, pero….

Tema 3. Fase de recuperación: ganar comprensión, esperanza y curación gracias a la familia y a la atención especializada

Las personas participantes describían la recuperación no simplemente como una mejora de los síntomas, sino también como una reconexión con relaciones de apoyo, con roles significativos y con un sentido renovado de sí mismas. Aunque rara vez nombraban explícitamente los procesos concretos de recuperación, sus relatos revelaban varios mecanismos posibles a través de los cuales los programas especializados y las relaciones favorecían la comprensión, la estabilidad y la esperanza. El sentimiento de pertenencia, una psicoeducación clara y un apoyo emocional constante parecían centrales en la manera en que pacientes y familias daban sentido a la enfermedad, recuperaban la confianza y mejoraban su optimismo respecto al futuro.

Para muchas personas, la participación en programas especializados de psicosis temprana como el EPIP y la SSS supuso un punto de inflexión, tanto en su comprensión de la enfermedad como en su recorrido de recuperación en sentido amplio. Las personas participantes expresaban sistemáticamente un profundo agradecimiento por la atención integral y coordinada que habían recibido, y subrayaban una y otra vez la profundidad del vínculo que habían establecido con el personal sanitario. Estas relaciones terapéuticas cercanas hacían que pacientes sintieran que se les cuidaba y valoraba de verdad, lo que ayudaba a contrarrestar el miedo, el estigma y la incertidumbre que a menudo seguían a su episodio psicótico.

P26: El EPIP fue increíble. Tuve apoyo para todo. Tengo muchísima suerte de haber entrado en ese programa, porque sé que mucha gente probablemente lo pasa mal con eso, con la salud mental y la psicosis, y no tiene la oportunidad de formar parte de algo así.

P27: Sinceramente, creo que el Early Psychosis Intervention Program me cambió la vida para mejor después de pasar por la psicosis. Siento que el personal de enfermería; mi enfermera era un ángel… Te lo digo de verdad, era un ángel caído del cielo. Es la persona más amable, más dulce, más atenta y a la vez la que más me ha apoyado que he conocido nunca.

F7: Creo que lo más importante es que su enfermero ha sido fabuloso…. O sea, su enfermero le ha salvado la vida… no lo habríamos conseguido sin él, le ha salvado la vida y ha ido mucho más allá de lo que le tocaba.

La psicoeducación y la implicación de las familias también desempeñaron un papel central. Las familias describían con frecuencia cómo aprender sobre la psicosis en las clínicas especializadas les había ayudado a interpretar mejor el comportamiento de su ser querido. Esto puede contribuir a reducir la confusión, aumentar la empatía y dar a las familias un marco más claro para entender lo que estaba viviendo su ser querido. Ello ayuda a reconstruir relaciones cercanas y, a continuación, favorece una implicación más eficaz en la recuperación.

F9: Han hecho un trabajo estupendo explicándonos cómo funciona la psicosis.

A su vez, el personal sanitario de las clínicas especializadas también escuchaba a las familias, lo que resultaba significativo.

F8: El equipo médico del EPIP se portó bien con nuestra familia. Siempre nos dejaba acompañarle… Y escuchaba. También sabía escuchar.

Este apoyo adicional a las familias es esencial, ya que muchas personas de la familia describían un fuerte compromiso con la curación de su ser querido, que constituía una base emocional estable durante las etapas más difíciles.

F9: Es mi hijo, y punto. Siempre me lo he metido en la cabeza: es mi hijo, no lo abandonaría.

F1: …En mi vida todo es siempre para él (el paciente), siempre lo mejor para él, y él lo sabe….

Cabe destacar que una persona de la familia llegó incluso a mostrar capacidad para adoptar la perspectiva de su ser querido (un proceso conocido como mentalización), lo que puede ser crucial para desarrollar la empatía y favorecer la comunicación y, en última instancia, contribuir al éxito del tratamiento a largo plazo.

F1: Intentaba ponerme en su lugar e intentar imaginar distintas situaciones para poder entenderlo mejor….

A medida que las personas afectadas ganaban estabilidad gracias al tratamiento y al apoyo, muchas describían un sentimiento renovado de esperanza y de orientación hacia el futuro. Para algunas, recuperarse significaba seguir adelante y reconstruir su identidad imaginando metas y deseos a largo plazo.

P5: Ahora tengo bastante equilibrio…. Lo único que desearía es tener una buena carrera, bien pagada, una familia, mujer e hijos. Eso es lo que deseo.

P14: Sí que quiero ir a la universidad…

Otras describían un cambio valioso en la construcción de sentido, reflexionando sobre las nuevas perspectivas surgidas de su enfermedad y resignificando así sus experiencias negativas en una experiencia positiva.

P27: Creo que mi enfermedad fue una bendición disfrazada, porque de verdad, ¿sabes?, me despertó en cierto sentido y me mostró que hay otra forma de ver las cosas.

Las personas afectadas describían también una aceptación creciente de su enfermedad como parte del proceso de dar sentido a sus experiencias. Por ejemplo, adaptarse a necesidades a largo plazo, como la medicación continuada, se interpretaba a menudo como parte de una nueva forma de vivir, manejable. Esta adaptación solía ir acompañada de una reducción de los síntomas y de una mejora general de la calidad de vida.

P26: Creo que me va muy bien. Acabo de terminar un programa de prácticas laborales. Vivo por mi cuenta. Llevo más de un año sin síntomas. La verdad es que me va muy bien. Sigo tomando medicación, pero eso es simplemente parte de mi vida ahora mismo. Me mantengo sin consumir. Mantengo mi espacio limpio. De verdad me va mucho mejor.

Discusión

Síntesis de los principales resultados

Este estudio exploró cómo personas con un primer episodio psicótico y sus familiares entendían la psicosis y el papel del trauma psicológico, el apego inseguro y el consumo de cannabis tanto en la vulnerabilidad como en la recuperación. Se identificaron tres temas interconectados que muestran el recorrido de la psicosis y la evolución de su comprensión: (1) Antes de la búsqueda de ayuda: confusión e interpretación errónea al inicio de la enfermedad; (2) Periodo de la enfermedad: comprensión parcial pero incompleta del trauma, el apego, y el cannabis—escaso reconocimiento de su papel acumulativo; y (3) Fase de recuperación: ganar comprensión, esperanza, y curación gracias a la familia y a la atención especializada.

En todos los temas, las personas participantes describían confusión ante los primeros síntomas, una comprensión fragmentada o parcial de los factores de riesgo y una construcción progresiva de sentido sostenida por el tratamiento especializado y las relaciones de apoyo. Es importante señalar que estos resultados proceden de personas ya implicadas en servicios especializados de psicosis temprana y consideradas clínicamente estables, lo que sugiere que las lagunas de comprensión podrían ser aún mayores entre quienes no tienen acceso a este tipo de atención.

Los resultados en contexto

En consonancia con la literatura previa [51], los primeros síntomas de la psicosis se interpretaban erróneamente de forma generalizada. Estas interpretaciones erróneas tensaban las relaciones familiares y retrasaban la búsqueda de ayuda hasta que se producían crisis. Como ninguna persona participante hizo afirmaciones que contradijeran esta confusión inicial, los resultados apuntan a una falta más amplia de conocimiento público sobre la psicosis emergente. En sistemas de financiación pública como el de Canadá existen servicios especializados como el EPIP o la SSS, pero su conocimiento y su acceso siguen siendo limitados debido a factores como el autoestigma, la falta de información o la ausencia de relaciones de apoyo [52]. La accesibilidad se complica además por unos sistemas sanitarios ya sobrecargados. Aunque los gobiernos han invertido recientemente recursos considerables en mejorar la calidad de la atención sanitaria [53], un ámbito en el que se puede actuar públicamente es la mejora de la alfabetización en salud mental de las familias, de los centros educativos e incluso del personal sanitario de primera línea. Mejorar esta comprensión podría reducir la confusión inicial descrita por las personas participantes y aliviar la presión sobre el sistema sanitario al permitir intervenciones más tempranas y estructuradas, en lugar de respuestas a las crisis.

Las personas participantes diferían en su capacidad para expresar cómo se relacionaban el trauma, las relaciones y el consumo de cannabis con su enfermedad. Algunas parecían desarrollar una comprensión más profunda, posiblemente gracias al tratamiento especializado, y ponían en marcha cambios útiles, como dejar de consumir cannabis. En cambio, la comprensión de otras seguía siendo parcial o contradictoria. A veces, algunas personas participantes no se implicaban en absoluto en las preguntas y respondían con un escueto «no». Esta falta de implicación puede reflejar dificultades cognitivas asociadas a la psicosis. Sin embargo, también puede indicar patrones de evitación protectora relacionados con un estilo de apego inseguro, que podrían afectar a la confianza con la entrevistadora, aumentar la sintomatología o dificultar la comunicación [54]. Alternativamente, también podría reflejar una evitación relacionada con el trauma [55, 56] más que un simple desinterés, lo que podría indicar factores contribuyentes no resueltos.

En apoyo de esta interpretación, la primera autora (S. Carley) observó que con las personas participantes menos implicadas durante las entrevistas solía ser más difícil conversar. Interpretamos esta falta de implicación como un posible reflejo de una comprensión limitada de estos riesgos (y quizá, de forma más amplia, de su enfermedad). Aunque estas personas estaban estables con el tratamiento y referían mejoras respecto a su ingreso en el programa, su falta de implicación y su escaso reconocimiento de los factores contribuyentes podrían representar una distinción significativa entre una persona estable pero desconectada y otra estable que retoma activamente las actividades de la vida normal. A un nivel más amplio, este último grupo podría acabar volviendo al trabajo o a los estudios, retomar relaciones sanas e incluso disfrutar de una mayor calidad de vida, lo que reduciría la carga para el sistema sanitario y la economía [2, 7, 8]. Esta interpretación la propone la autoría; sin embargo, es posible que la relación funcione en sentido inverso (es decir, que la comprensión limitada se deba a la falta de implicación), y debería validarse mediante investigaciones futuras.

Una aportación clave de este estudio es nuestra interpretación de cómo el trauma, el apego inseguro y el consumo de cannabis interactúan para crear un patrón cíclico de vulnerabilidad. A partir de los relatos de las personas participantes, deducimos que el trauma configuraba a menudo la desconfianza en las relaciones y aumentaba la evitación emocional, rasgos del apego inseguro que se sabe que aumentan el riesgo de psicosis y retrasan la búsqueda de ayuda. El cannabis servía también con frecuencia como medio de pertenencia, lo que concuerda con la investigación que relaciona las necesidades de apego no satisfechas con el consumo de sustancias [57, 58]. Con el tiempo, sin embargo, el consumo de cannabis añadía nuevas dificultades, reforzaba patrones desadaptativos y creaba un bucle de retroalimentación perjudicial. En conjunto, estos riesgos se suman en un ciclo de conductas de riesgo, autolesiones, consumo problemático de sustancias, ruptura de relaciones y agravamiento del trauma. Este ciclo suele interrumpirse únicamente mediante intervenciones intrusivas como los servicios de urgencias, la hospitalización o la intervención policial. Esto deja a las personas en una situación de desventaja, ya que se enfrentan a cambios vitales repentinos junto con un tratamiento intensivo, lo que hace la recuperación aún más difícil. Para ilustrar estas relaciones y las posibles dianas terapéuticas, elaboramos un modelo teórico (fig. 3) basado en los resultados temáticos. Este modelo subraya el impacto acumulativo —no independiente— de estos riesgos.

Cabe señalar que este modelo refleja nuestra propia interpretación analítica y no las conceptualizaciones de las personas participantes. De hecho, ninguna de ellas reconoció el ciclo de riesgo completo; solo identificaron trayectorias fragmentarias, como la conexión entre las relaciones y el consumo de cannabis. Algunas personas participantes no identificaron ninguna conexión, e incluso expresaron creencias preocupantes sobre los beneficios del cannabis a pesar de tener síntomas psicóticos. Estos comentarios ponen de relieve no solo las lagunas de comprensión persistentes que se mantienen incluso con atención especializada, sino también cambios sociales más amplios en las actitudes y en la normalización del consumo de cannabis, en particular en el contexto canadiense, quizá a raíz de la reciente legalización [59].

Estos resultados subrayan la necesidad de una psicoeducación integrada sobre estos riesgos que vaya más allá de su mera identificación y discusión, hacia enfoques que los integren entre sí y en el contexto de la enfermedad. En el plano clínico, esto podría suponer incorporar enfoques novedosos para abordar estos riesgos, junto con la medicación habitual. Estos enfoques se han explorado en cierta medida, pero siguen siendo limitados en la práctica. Entre los enfoques posibles figuran: la atención informada sobre el trauma [41] (que podría ayudar a pacientes a entender cómo su trauma interactúa con sus relaciones actuales y su consumo de sustancias, y por qué dejarlo sin abordar puede ser perjudicial); la atención informada sobre el apego [60] (que podría ayudar a identificar relaciones perjudiciales y reparar las relaciones seguras, mejorando a la vez la confianza de pacientes en el equipo clínico); la educación sobre el consumo de cannabis [61] (que podría favorecer el paso de la utilidad percibida al principio al abandono posterior); la terapia familiar [62] (que favorece la recuperación de relaciones sanas y dota a las personas cuidadoras de conocimientos esenciales); y la terapia de grupo [63] (que apoya a pacientes sin implicación familiar y fomenta la pertenencia mediante el desarrollo de vínculos con el personal o con sus iguales).

Aunque estos enfoques se han explorado en la investigación y se han aplicado en parte en servicios de intervención temprana como el EPIP y la SSS, distan mucho de estar estandarizados. Además, siguen existiendo barreras de acceso a los servicios de intervención temprana en psicosis, en particular para las mujeres y para las personas en situación de privación socioeconómica [64, 65]. Esto significa que, aunque estos servicios son útiles en teoría, algunas personas con psicosis quizá nunca lleguen a acceder a estas clínicas, un ámbito que merece más inversión e investigación.

Los relatos de recuperación de este estudio iban más allá de la mejora de los síntomas e incluían la reconexión con la familia, el refuerzo de las relaciones de apoyo y una orientación renovada hacia el futuro. Estas experiencias concuerdan con los marcos de recuperación personal que ponen el acento en la conexión, la esperanza, la identidad y la construcción de sentido [65,66]. La centralidad del apoyo relacional —mencionada por la mayoría de pacientes y por todas las personas de la familia entrevistadas— refuerza el valor de los enfoques informados sobre el apego e inclusivos con la familia [45, 67]. Además, los propios programas de intervención temprana parecían aportar no solo estabilización clínica, sino también continuidad relacional y pertenencia. Esto puede ser especialmente valioso para las personas que carecen de redes de apoyo, ya que no todas las personas con una enfermedad mental grave, como la psicosis, cuentan con familiares presentes o dispuestos a implicarse con tanta constancia como las personas de la familia entrevistadas [68].

A pesar de una adversidad considerable, muchas personas participantes describían crecimiento personal, mayor conocimiento de sí mismas y un optimismo mayor. Estos patrones concuerdan con la literatura sobre la resiliencia y el crecimiento postraumático en la psicosis [69] y sugieren que los programas de intervención temprana deberían apoyar deliberadamente la construcción de sentido, la reconstrucción de la identidad y la reparación relacional como componentes esenciales de la recuperación.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio aporta una contribución singular a la literatura sobre la psicosis al integrar los relatos de pacientes y de familiares para ofrecer una narrativa holística de la psicosis y al poner de relieve cómo evoluciona la comprensión de las personas a lo largo de la trayectoria de la enfermedad. Nuestro estudio propone también un modelo teórico que ilustra cómo el trauma, el apego inseguro y el consumo de cannabis pueden interactuar para amplificar la vulnerabilidad. Además, el estudio muestra que, incluso dentro de servicios especializados de intervención temprana, muchas personas conservan una comprensión parcial o contradictoria de estos riesgos, lo que pone de manifiesto claras oportunidades para reforzar la atención psiquiátrica, la psicoeducación y las medidas con enfoque relacional. Los resultados indican también que es necesario mejorar la alfabetización en salud mental no solo en las poblaciones clínicas, sino también en la población general. Estos esfuerzos podrían ayudar a reducir la confusión inicial, prevenir situaciones de urgencia, mejorar la calidad de vida y reducir los costes del tratamiento.

Entre las limitaciones figura el reclutamiento exclusivo en clínicas especializadas de intervención temprana en psicosis. Esto puede haber dado lugar a una muestra con mayor implicación en el tratamiento y mayor estabilidad que las poblaciones habituales de primer episodio, y también puede haber favorecido la visión de estas clínicas. Por ello, las personas con síntomas más agudos o con una implicación limitada en los servicios pueden estar infrarrepresentadas. El enfoque exclusivo en el trauma, el apego y el cannabis limitó la exploración de otros riesgos posibles (por ejemplo, la adversidad socioeconómica o el consumo de otras sustancias), lo que puede reducir la aplicabilidad a comunidades marginadas. Por último, los datos se basaron en relatos autodeclarados y no fueron objeto de verificación clínica.

Implicaciones para las políticas, la práctica y la investigación

Estos resultados ponen de relieve la necesidad de mejorar la detección temprana de la psicosis, de aumentar la alfabetización en salud mental del público y del personal profesional, y de adoptar enfoques asistenciales más integrados, holísticos y matizados. De hecho, la psicoeducación puede ser más eficaz cuando aborda cómo interactúan el trauma, el apego y el consumo de cannabis, en lugar de tratarlos como factores aislados. En Canadá, los programas de alto riesgo clínico de psicosis (Clinical High Risk) podrían reforzarse evaluando estos factores de forma más explícita y sistemática, de manera integrada. Estas consideraciones podrían incorporarse junto a las evaluaciones estructuradas de uso habitual en las fases iniciales, como la Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS) [70]. Una intervención temprana y específica que aborde estas vulnerabilidades interrelacionadas puede tener implicaciones importantes para estos programas, ya que estos riesgos influyen en el riesgo de psicosis, su desarrollo, la gravedad de los síntomas y los resultados a largo plazo.

También se necesitan enfoques adaptados a la etapa de recuperación de cada paciente, que pueden ayudar a colmar las lagunas de comprensión y a sostener la recuperación. La variabilidad de las respuestas de las personas participantes lo respalda y subraya la importancia de adaptar la psicoeducación a la disposición cognitiva y emocional, en lugar de suponer una comprensión uniforme basada únicamente en la duración del tratamiento. Es importante que los esfuerzos de psicoeducación no se limiten a transmitir los riesgos clínicos, sino que aborden también explícitamente las ideas erróneas habituales sobre el cannabis que moldean los mensajes públicos y las políticas, para ayudar a pacientes y familias a orientarse entre relatos sociales normalizadores o engañosos.

Por último, el peso de la familia y de las relaciones de confianza sugiere que los servicios de psicosis temprana deberían incorporar sistemáticamente la implicación familiar y las intervenciones de base relacional. Para las personas sin redes estables, los equipos multidisciplinarios podrían tener que ofrecer un apoyo relacional constante, ya sea a través del personal de enfermería o de apoyos externos organizados. La investigación futura debería examinar cómo pueden ponerse en práctica, dentro de los servicios de intervención temprana, modelos integrados de trauma, apego y consumo de sustancias, y si estos enfoques mejoran la implicación, la comprensión y los resultados a largo plazo.

Conclusiones

Este estudio muestra que la recuperación tras un primer episodio psicótico está determinada por la interacción del trauma, el apego inseguro y el consumo de cannabis a lo largo de la trayectoria de la enfermedad. No obstante, persisten lagunas de comprensión incluso en la atención especializada. Estos resultados subrayan la necesidad de reforzar los servicios de psicosis temprana como el EPIP y la SSS mediante enfoques holísticos, informados por lo relacional y adaptados al grado de comprensión. También ponen de relieve la importancia de mejorar la alfabetización en salud mental de la población para favorecer una búsqueda de ayuda más temprana. La investigación futura debería evaluar el modelo de riesgo integrado propuesto, examinar su aplicabilidad en poblaciones diversas y marginadas, y determinar si incorporar estos enfoques al tratamiento de la psicosis temprana mejora la implicación y favorece resultados de recuperación a largo plazo.

Abreviaturas

• EPIP: Early Psychosis Intervention Program
• SSS: Schizophrenia Society of Saskatchewan
• SIPS: Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes