Introducción

Los servicios públicos de salud mental se enfrentan a retos crecientes para responder a una demanda cada vez mayor en entornos de recursos limitados. Existe una necesidad apremiante de innovación y mejora en unos servicios de salud mental que a veces se describen como «rotos» (State of Victoria, 2021), así como de una mayor centralidad de la persona y de una mayor participación de las familias en el diseño y la prestación de la atención. Sin embargo, las limitaciones internas y externas generadas por la burocracia y la cultura obstaculizan a menudo los esfuerzos por implantar un cambio significativo y sostenido, de modo que las iniciativas de cambio no llegan a una reforma profunda del sistema de servicios. Aunque la base empírica sobre la eficacia de los servicios sigue creciendo, los esfuerzos de traslación para implantar nuevos enfoques van a la zaga. En este artículo sostenemos que los modelos habituales de cambio organizacional y de acción de liderazgo son insuficientes para llevar a cabo el cambio sistémico complejo que exige implantar una atención humanista centrada en la persona en salud mental. Mediante un enfoque de estudio de caso, examinamos los procesos de cambio organizacional que intervienen en la implantación de un enfoque alternativo de la atención en salud mental, el Diálogo Abierto, en servicios convencionales de salud mental.

A diferencia de la mayor parte del tratamiento psiquiátrico convencional orientado al déficit, el Diálogo Abierto es un modelo de atención en salud mental orientado a los recursos (Priebe et al., 2014). Su objetivo es movilizar recursos psicosociales (habilidades de afrontamiento, apoyos sociales, dominio de acontecimientos estresantes) en la red social (por ejemplo, familia, amistades) de una persona que atraviesa algún tipo de crisis psicosocial (que afecta a sus comportamientos psicológicos y sociales). Los equipos que practican el Diálogo Abierto no rechazan ni privilegian las visiones biológicas de la enfermedad mental. Responden a la persona usuaria como parte de un sistema social relacional con capacidad para participar en las decisiones sobre su vida y su terapia. Un elemento importante de su diseño es el aplanamiento de las jerarquías terapéuticas, y la inclusión de profesionales de apoyo entre pares remunerados se considera a menudo un aspecto vital del enfoque (Bellingham et al., 2018) que refuerza la mentalidad colaborativa inherente al Diálogo Abierto y su respeto por la experiencia vivida de las personas usuarias. Al ser un enfoque radicalmente centrado en la persona, el Diálogo Abierto se ha interpretado como muy coherente con los derechos humanos de la ONU, que cobran una importancia creciente como estándar mundial de la atención en salud mental (von Peter et al., 2019). El enfoque colaborativo incluye una psicoterapia dialógica particular, así como un énfasis en la organización de itinerarios asistenciales receptivos y sin fisuras (Seikkula & Arnkil, 2006). Por su propia naturaleza, el Diálogo Abierto trastoca los modelos médicos tradicionales de atención y los sistemas administrativos y clínicos que los sostienen.

El desarrollo original del Diálogo Abierto en la Laponia occidental incluyó una reorganización gradual, pero sustancial, de los servicios psiquiátricos, que llevó a cambios en la estructura, la organización y el estilo de gestión de estos servicios para dar cabida a las prácticas del Diálogo Abierto (Haarakangas et al., 2007). La investigación sobre los enfoques de Diálogo Abierto es prometedora y sugiere una mejora significativa de los resultados para las personas usuarias, así como de la experiencia de la atención vivida por ellas y por sus familias (Bergström et al., 2018; Buus et al., 2019; Buus & McCloughen, 2021).

Desde hace varias décadas, los enfoques de Diálogo Abierto se han implantado en centros sanitarios y sociales de todo el mundo (Buus et al., 2017, 2021). Los estudios de implantación escandinavos indican que la adopción del Diálogo Abierto –como cualquier otro cambio organizacional– puede generar resistencias organizacionales, profesionales y personales capaces de comprometer los principios y métodos fundamentales del Diálogo Abierto ofrecidos en un centro determinado (Brottveit, 2013; Søndergaard, 2009). Un estudio australiano sobre la implantación del Diálogo Abierto en un entorno sanitario privado observó tensiones en las fronteras de los sistemas organizacionales, choques entre valores clínicos fundamentales y expectativas contradictorias sobre la práctica y el desempeño profesionales (Dawson et al., 2019). Una reciente «revisión de alcance» (Arksey & O’Malley, 2005) de los estudios de implantación del Diálogo Abierto (Buus et al., 2021) constató que los estudios publicados no incluían descripciones ricas de los contextos organizacionales de implantación (por ejemplo, cultura, dotación de recursos y factores de gestión y liderazgo) ni de las estrategias organizacionales de implantación, lo que dificultaba extraer conclusiones sobre qué tipos de implantación serían más eficaces que otros y en qué circunstancias. Además, la revisión puso de relieve los retos de implantación ligados al carácter flexible y adaptado a las necesidades del enfoque, que le confiere un espíritu de indeterminación (Buus et al., 2021). El Diálogo Abierto no es un método de tratamiento manualizado, lo que puede generar tensiones en contextos organizacionales de implantación que, en general, favorecen prácticas específicas y estandarizadas, como las medidas de fidelidad y los protocolos de práctica manualizados (Waters et al., 2021).

Dado el papel central que desempeña la persona usuaria en la planificación del tratamiento en este enfoque, el Diálogo Abierto exige apertura a las aportaciones de distintos profesionales y de la red de la persona, así como un alto grado de colaboración con las personas usuarias y con sus sistemas de apoyo formales e informales, y tolerancia a la incertidumbre en los procesos de toma de decisiones clínicas. En cambio, en el centro de los servicios convencionales de salud mental se sitúa la relación relativamente exclusiva entre «el paciente» y el profesional médico, mediada por el diagnóstico y por un régimen de tratamiento derivado de las prácticas médicas occidentales (Foucault, 1997). Esta estructura y este enfoque organizacional de la gestión de los servicios sanitarios corresponden a una burocracia profesional (Mintzberg, 1979). La estructura y el estilo de gestión y de liderazgo asociados ponen el acento en un diseño organizacional impulsado por la pericia y la especialización, inserto en una estructura administrativa jerárquica con líneas claras de autoridad, de toma de decisiones y de delegación. La atención se centra en la gestión de recursos y riesgos, en los estándares de práctica y en la autonomía y la discrecionalidad decisoria de la persona experta, mediadas por sus competencias técnicas y por los conocimientos y valores compartidos de la medicina basada en la evidencia.

Aunque este modelo convencional aporta pericia, estándares elevados, autonomía profesional y una considerable discrecionalidad decisoria en primera línea, en particular para el personal médico, también presenta limitaciones importantes. La estructura y la cultura de gestión impulsan un sistema que privilegia la atención individual y la toma de decisiones centralizada frente a la colaboración y a un enfoque genuinamente multidisciplinar e inclusivo del intercambio de conocimientos y del tratamiento. La burocracia profesional es también vulnerable desde el punto de vista sistémico por su limitada capacidad para responder a contextos cambiantes y a la incertidumbre mediante la innovación y la adaptación (Mintzberg, 1979). Una lente cultural para comprender las organizaciones y el cambio organizacional (Schein, 2015; Van Buskirk & McGrath, 1999), así como las perspectivas sistémicas y psicodinámicas (Armstrong, 2005; Neumann & Hirschhorn, 1999), sugieren que probablemente surgirán retos relacionados con los supuestos, los valores y los comportamientos fundamentales al introducir y mantener enfoques flexibles y no estandarizados como el Diálogo Abierto en un servicio de salud mental tradicional de orientación médica.

El Diálogo Abierto se ha presentado a menudo como un enfoque alternativo a los servicios tradicionales de salud mental, pero sin la investigación necesaria para comprender más a fondo cómo podrían articularse eficazmente los distintos paradigmas. Este posicionamiento del Diálogo Abierto, con un examen paradigmático mínimo, pone de manifiesto la necesidad de seguir explorando los retos organizacionales y de gestión asociados a su implantación. Además, proponemos que el Diálogo Abierto tiene más probabilidades de florecer en un contexto en el que el estilo de liderazgo sea adaptativo, relacional y receptivo a las condiciones cambiantes y a la ambigüedad, en el que se dé preferencia al diálogo y a las relaciones sobre los procesos (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Scharmer, 2007; Schein, 2017) y en el que el impacto se mida en términos de experiencias de recuperación personal, y no solo de alivio o control de los síntomas.

Brooks et al. (2011) señalaron la falta de poder explicativo de las teorías de nivel macro para implantar enfoques innovadores en la atención sanitaria y la necesidad de explorar con más detalle el contexto, el proceso y los resultados al considerar la eficacia de la implantación de la innovación, en particular en los entornos de salud mental. El presente estudio responde a la falta de investigación sobre los factores organizacionales y de liderazgo que influyen en la implantación de los enfoques de Diálogo Abierto. Nos interesaba saber si los modelos tradicionales de gestión del cambio eran aplicables a la introducción del Diálogo Abierto en un servicio público estándar de salud mental. El estudio se centró en dos organizaciones sanitarias australianas en las que hubo una implantación organizacional y clínica sostenida del Diálogo Abierto. El objetivo del estudio era identificar y explorar los factores organizacionales, de gestión, de liderazgo y culturales que contribuyeron a una implantación sostenida del Diálogo Abierto y proponer condiciones previas para futuras implantaciones.

Métodos

El estudio de caso (Stake, 1995) se basó en interpretaciones de las transcripciones de nueve entrevistas individuales semiestructuradas con líderes y responsables de gestión sanitaria de dos centros australianos en los que el Diálogo Abierto había logrado un arraigo organizacional y clínico sostenido durante un periodo de cinco años.

Contextos del estudio

Ambos centros de investigación eran servicios de salud mental para la infancia y la juventud caracterizados por el interés en trabajar de una forma más colaborativa y centrada en la familia, y que habían iniciado la formación en Diálogo Abierto de su personal clínico a principios de 2017.

El centro A es el Servicio de Salud Mental para la Infancia y la Juventud (CYMHS) de un servicio público de salud de la periferia metropolitana que incluye una zona rural en Nueva Gales del Sur (Australia). El CYMHS consta de cinco equipos, y el Diálogo Abierto se implantó en dos de ellos: el Programa de Intervención Temprana en Psicosis (EPI), que presta servicios clínicos directos a una población destinataria de entre 12 y 25 años que estaba atravesando un primer episodio psicótico o corría el riesgo de sufrirlo, y el Equipo de Respuesta Asertiva y Atención Domiciliaria (ARO), que ofrece intervenciones terapéuticas asertivas e intensivas a niñas, niños y adolescentes de entre 5 y 18 años con problemas agudos de conducta o de salud mental. Una parte importante de un tercer equipo, de salud mental de personas adultas, también participó en la formación, pero, dado que estaba situado de forma muy diferente en la organización y que su grado y tipo de adopción fueron distintos, no se incluyó en este análisis comparativo.

El centro B es la división de salud mental para la infancia y la juventud de un gran servicio público de salud urbano de Victoria (Australia), que comprende un servicio de psicosis temprana y un CYMHS de nivel terciario. El servicio de psicosis temprana consta de cinco equipos y atiende a jóvenes de entre 12 y 25 años de una amplia zona de influencia, mientras que el equipo del CYMHS atiende a jóvenes desde el nacimiento hasta los 25 años, junto con sus familias, de una zona más reducida de barrios céntricos. Aunque este CYMHS existe desde hace muchos años, el programa de psicosis temprana se desarrolló en 2013.

Participantes

A partir de nuestro conocimiento previo de los entornos, utilizamos una estrategia de muestreo en bola de nieve (en la que las personas ya incluidas ayudaban a identificar a posibles futuras participantes) para reclutar a todas las personas en puestos de liderazgo y de gestión que habían tenido una implicación significativa en la implantación temprana del Diálogo Abierto. En total, invitamos a diez de ellas a participar, y nueve respondieron y aceptaron. No disponemos de información sobre los motivos de la falta de respuesta. Cinco participantes procedían del centro A y cuatro del centro B. Entre ellas había personas con funciones de liderazgo administrativo y clínico, que actuaban en los niveles de equipo, operativo y de dirección ejecutiva.

Generación de datos

Las entrevistas las realizó E.L., con amplia experiencia en entrevistas de investigación cualitativa, entre abril y mayo de 2021. Tuvieron lugar de forma presencial (n = 7) o en línea (n = 2). Todas las entrevistas se grabaron en audio. Por lo general, duraron aproximadamente 60 min (intervalo: 60–90 min). Personal auxiliar de investigación transcribió las grabaciones por escrito, y el equipo de investigación comprobó la exactitud de las transcripciones cotejándolas con las grabaciones. La guía de entrevista se diseñó para facilitar y sostener la relación interpersonal entre la persona entrevistada y quien entrevistaba, y para centrar la entrevista en cuestiones concretas pertinentes para nuestras preguntas de investigación (Kvale & Brinkmann, 2014). La guía de entrevista (véase la tabla 1) era semiestructurada para permitir explorar la perspectiva de cada persona entrevistada, profundizando en sus respuestas concretas.

Análisis de datos

El análisis temático comenzó durante la fase de recogida de datos: E.L., a cargo de las entrevistas, redactaba notas analíticas rudimentarias y las discutía con otro miembro del equipo (N.B.). Estas discusiones iniciales despertaron la atención hacia ciertos temas en las entrevistas posteriores y los pusieron de relieve, por ejemplo en torno a los «relatos de cada centro» y a las cuestiones de liderazgo. Una vez transcritas íntegramente las entrevistas, tres personas del equipo (N.B., L.H. y E.L.) leyeron y codificaron de forma independiente el conjunto completo de datos y se apoyaron en las similitudes y diferencias para discutir las interpretaciones y los temas emergentes en documentos compartidos y en reuniones presenciales. Ello condujo a la identificación colaborativa de siete temas distintos, que se redujeron a tres temas relacionados con cuestiones contextuales de liderazgo y de gestión. Mediante una amplia redacción de notas analíticas, estos temas se desarrollaron añadiendo el análisis de extractos de datos ricamente contextualizados. Posteriormente, las notas se redujeron para ajustarlas a la sección de resultados del presente artículo.

Ética

El Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos de la Universidad de Sídney aprobó el estudio en uno de los centros (referencia #2020/155), y el Comité de Ética del Alfred Hospital en el otro (referencia #702/20). Conforme al principio de «distancia prudencial», fueron personas ajenas a la investigación quienes transmitieron la primera información escrita sobre el estudio. Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado a partir de información escrita y oral sobre el estudio. Las respuestas se trataron con total confidencialidad. Dado que era imposible anonimizar por completo en la sección de resultados ciertos detalles importantes sobre la posición organizacional de cada participante, enviamos un borrador a todas ellas y obtuvimos su aprobación para publicar los resultados.

Resultados

Los hallazgos se organizan temáticamente en torno a tres epígrafes: (1) «Inicio de un proceso de cambio», que se refiere a los orígenes situados de los procesos de implantación del Diálogo Abierto; (2) «El contexto del liderazgo», que se refiere a las condiciones organizacionales de la gestión y el liderazgo; y (3) «El liderazgo en acción», que se refiere a las prácticas concretas de gestión del cambio utilizadas en la implantación del Diálogo Abierto.

1. Inicio de un proceso de cambio: Al preguntarles por su interés inicial en el Diálogo Abierto, las personas participantes de ambos centros señalaron a las personas usuarias y a las personas cuidadoras como las primeras impulsoras. Las comunidades locales habían apoyado varias presentaciones y seminarios en Australia a cargo de figuras clínicas del Diálogo Abierto de renombre internacional. Ello suscitó un interés temprano en pequeños grupos de profesionales que compartían artículos de revistas y DVD sobre el Diálogo Abierto procedentes de Finlandia y asistían a congresos internacionales. El interés se reavivó en 2017, cuando «The Open Dialogue Initiative», con sede en el St. Vincent’s Private Hospital de Sídney, puso en marcha oportunidades de formación más sustanciales. En ambos centros, la dirección ejecutiva tenía una fuerte tendencia a apoyar nuevas iniciativas de investigación y desarrollo, como el Diálogo Abierto, ya que los equipos del CYMHS se consideraban partes del servicio que funcionaban bien y presentaban un riesgo relativamente bajo. Existía un alto grado de confianza entre la dirección ejecutiva y el personal clínico, considerado ejemplar por su manera de respetar los protocolos de riesgo exigidos sin dejar de mantener un alto grado de empatía y de receptividad ante las necesidades de las personas usuarias. Esta capacidad de actuar «fuera del radar de la dirección» gestionando los puntos de riesgo médico y organizacional la expresó claramente un miembro del equipo directivo superior del centro A:

Gestionábamos las listas de espera, no aparecíamos una y otra vez con gente en urgencias, así que no había ningún motivo para poner el foco en el CYMHS. Creo que, hiciéramos lo que hiciéramos, seguíamos cumpliendo las expectativas de la organización en materia de gestión del riesgo clínico. (Tyler)

Además, la promesa del Diálogo Abierto encajaba bien con otras iniciativas del servicio orientadas a la familia y pasó así a formar parte de iniciativas locales más amplias del servicio.

La implantación del Diálogo Abierto en el centro A se basó en gran medida en un proceso ascendente, sostenido por un grupo estable y relativamente amplio de personal clínico comprometido y formado en terapia familiar (sistémica). Tres equipos del centro A se sumaron a un programa de formación e investigación. El programa incluía cinco sesiones internas de preformación, un programa de formación de una semana impartido por un equipo de formación escandinavo de Diálogo Abierto, supervisión interna posterior a la formación y una investigación sobre la aceptabilidad de la formación para quienes participaban en ella. La participación era voluntaria para el personal clínico, pero la mayoría de los miembros de los equipos realizaron la formación. The Open Dialogue Initiative apoyó la formación, por lo que los costes para el servicio, más allá de la «cobertura de suplencias» del personal, se redujeron al mínimo. El componente de investigación fue crucial para la legitimidad del programa en la organización, ya que la dirección superior tuvo que «dar el visto bueno» formal a la participación del centro en la investigación. Sin embargo, esta aprobación formal también confirió legitimidad a los procesos más amplios y continuos de implantación clínica. En el centro A, al personal clínico se le permitía en gran medida trabajar con diversos modelos terapéuticos, de modo que quienes no adoptaban el Diálogo Abierto podían trabajar legítimamente poniendo el acento en otros enfoques.

La implantación del Diálogo Abierto en el centro B respondió predominantemente a un enfoque descendente, organizado por un equipo directivo superior muy cohesionado, con un vivo interés por trabajar de forma colaborativa con las personas usuarias y las personas cuidadoras y consciente de algunas carencias de los modelos médicos convencionales. Miembros del equipo directivo superior del centro B se habían entusiasmado tras participar en sesiones de formación ofrecidas por The Open Dialogue Initiative. Una oportunidad única de financiación a corto plazo y de gran cuantía permitió al grupo crear un curso de formación que incluía cinco sesiones de preformación, en parte internas, y una formación de una semana impartida por un equipo de formación australiano de Diálogo Abierto vinculado a The Open Dialogue Initiative. La dirección ejecutiva aprobó la formación, que se recomendó encarecidamente a los miembros de los cinco equipos, y el compromiso continuado de la dirección, combinado con el programa de formación impulsado desde el exterior, contribuyó a legitimar la implantación del Diálogo Abierto.

2. El contexto del liderazgo: El Diálogo Abierto, tal como se ha desarrollado como práctica, tiene dos componentes fundamentales: el enfoque dialógico (que requiere un cambio de práctica) y el enfoque de prestación de servicios (que requiere un cambio organizacional) (Olson et al., 2014). Implantar el cambio hacia el Diálogo Abierto en los servicios de salud mental exigía, por tanto, que los servicios abordaran el liderazgo y las relaciones de poder en dos dimensiones: la clínica (médica) y la organizacional (administrativa y de gestión). Aunque estas dos dimensiones de los servicios operan en ámbitos distintos, se solapan en los procesos de toma de decisiones clínicas y de gestión del riesgo. Si bien la implantación del Diálogo Abierto requería liderazgo en ambas dimensiones, las limitaciones y los motores internos y externos de cada una eran muy diferentes. Los dos centros abordaron el proceso de cambio de maneras distintas, lo que pone de manifiesto diferencias en sus enfoques del liderazgo clínico y organizacional.

El enfoque ascendente del centro A estuvo impulsado en gran medida por personal clínico que aspiraba a mejorar la práctica y los resultados para la población joven y sus familias. En particular, el respaldo al Diálogo Abierto por parte de psiquiatras de los equipos clínicos fue un elemento decisivo, que impulsó la implantación en la práctica e influyó en la toma de decisiones y en el apoyo en el nivel del liderazgo organizacional. El enfoque descendente del centro B estuvo impulsado por un consorcio de liderazgos clínicos y organizacionales que aspiraban a crear un servicio guiado por valores, que respondiera a las necesidades de jóvenes y familias y que, al mismo tiempo, se ajustara a limitaciones muy estrictas del modelo de atención, algunas de ellas profundamente contrarias al Diálogo Abierto. Por ejemplo, en ambos centros, las presiones para ajustarse a requisitos impuestos desde el exterior en cuestiones como el acceso a una formación formalizada y acreditada, las restricciones de recursos y de financiación y las obligaciones de rendición de cuentas limitaron el grado en que podía llevarse a cabo internamente un cambio estructural. Para ilustrarlo, Tony, que ocupa un puesto de mando intermedio en el centro B, afirmó.

Básicamente es un modelo médico que se nos impone. Hay un requisito [externo] de ofrecer un tratamiento basado en la evidencia y de que las personas tengan una revisión médica dentro de un plazo determinado. Y nos evalúan por hacer cosas como «listas de verificación de síntomas». Creo que eso socava la práctica dialógica.

También había limitaciones internas al cambio de práctica, sobre todo cuando surgían diferencias de criterio clínico dentro de los equipos. El poder de la psiquiatría en la atención en salud mental surgió como un problema cuando las personas que la ejercían no se sumaban al giro hacia el Diálogo Abierto. Esto pudo agravarse especialmente porque el enfoque del Diálogo Abierto exige que el personal clínico afloje su control sobre el poder. Esto mismo podía verse también, o en su lugar, como un aumento del riesgo, cuando en salud mental el riesgo recae tradicionalmente en psiquiatría, lo que inviste de una autoridad formal al rol médico. Una persona entrevistada, Kim, del centro B, señaló: Hay mucha gente de la psiquiatría en posiciones de poder que está en contra [del Diálogo Abierto] porque sí que amenaza el poder de la psiquiatría.

Un ámbito de la organización administrativa que tuvo un impacto significativo en ambos centros fue el de los mecanismos de financiación y de dotación de recursos. El centro A se benefició de una financiación pública continua en el nivel del servicio y de un equipo de gestión capaz de asegurar fuentes de financiación para la formación continua y para cubrir los puestos cuando el personal estaba de permiso o en formación. En el centro B, la estructura de financiación era compleja, ya que se basaba en un ciclo de tres años y estaba vinculada a objetivos e indicadores de desempeño específicos que no encajaban claramente con las prácticas del Diálogo Abierto. Ello exigía un esfuerzo y una adaptación constantes por parte de la dirección del programa de Diálogo Abierto en dos ámbitos importantes: (1) el reclutamiento, la formación y la aculturación de nuevos profesionales cada dos o tres años y (2) la renegociación de la financiación y la gestión continua de la relación con el organismo financiador. Las consecuencias de esta dotación de recursos irregular y limitada en el tiempo se hacían sentir, en el nivel de la práctica, en forma de oportunidades limitadas e irregulares para desarrollar capacidades en profundidad y, en el nivel de la gestión, como una ronda continua de negociaciones, contrataciones e incorporación de nuevo personal.

3. El liderazgo en acción: Encontramos diferencias en la manera en que las personas en puestos de liderazgo introdujeron, gestionaron y sostuvieron los cambios necesarios para implantar el Diálogo Abierto. Estas variaciones dependían a menudo del nivel de liderazgo y del tipo de rol, es decir, de si se trataba de un liderazgo clínico u organizacional. El papel más decisivo que, según su propio relato, desempeñaban quienes ejercían un liderazgo tanto clínico como organizacional fue el de gestionar o eliminar los obstáculos para los equipos profesionales, de modo que tuvieran libertad para explorar y desarrollarse como profesionales del Diálogo Abierto.

En el centro A, personas con funciones de liderazgo organizacional y clínico en cada nivel (desde la gestión de equipo hasta la dirección ejecutiva) trabajaron para crear estructuras de dotación de recursos y de gobernanza que aportaran estabilidad y profundidad de capacidades al programa de Diálogo Abierto. Para hacer posibles estos cambios se emprendieron acciones de liderazgo creativas, como formalizar los programas de formación y rediseñar los procesos de financiación para que los programas de formación continua quedaran integrados en el programa. Las personas en puestos de liderazgo se mostraron proactivas a la hora de guiar mecanismos como el proyecto de investigación sobre el Diálogo Abierto y el programa de formación continua a través de la burocracia sanitaria, lo que a su vez dio legitimidad a la transición del Diálogo Abierto desde una idea hasta un programa formal en varios equipos.

Aunque la dirección ejecutiva del centro A estaba comprometida con el Diálogo Abierto y lo apoyaba, dejó la tarea de definir la visión y las aspiraciones a los niveles clínicos o de gestión de equipo, lo que no resulta sorprendente dado que su orientación no era clínica y, por tanto, tenía menos pasión y compromiso personal con el Diálogo Abierto. Consideraba que el Diálogo Abierto «tenía sentido desde el punto de vista de la gestión» y estaba deseosa de apoyar a un equipo clínico con una trayectoria positiva.

Una persona del nivel de dirección ejecutiva del centro B, Kim, también tenía un rol clínico y desempeñó un papel similar de construcción de la organización, al identificar una oportunidad de financiación importante y gestionar su tramitación a través de la complejidad de los organismos estatales y federales, lo que permitió después una dotación de personal más eficaz, incluido el desarrollo de un programa de formación continua en Diálogo Abierto. Reflexionando sobre la dirección y el apoyo del proceso de implantación del Diálogo Abierto, Kim afirmó: «Algunas de estas personas necesitan ayuda para implantar [el Diálogo Abierto]. Y se trata sobre todo de eliminar obstáculos y de lidiar con la política. Así que mi trabajo es realmente eso». Además, Kim describió que desempeñaba un papel de liderazgo visionario y, en cierta medida, transformacional (Bass & Avolio, 1994) al definir el alcance y las aspiraciones del programa de Diálogo Abierto para todo el centro, sin dejar de gestionar las resistencias tanto en el nivel clínico como en el de la gestión organizacional.

Otro papel decisivo que describieron las personas en puestos de liderazgo de ambos centros fue el de influir en actores significativos, tanto dentro de su sistema sanitario como fuera de él, para dar legitimidad al programa de Diálogo Abierto y garantizar una financiación constante. Esta gestión de las partes interesadas fue especialmente crucial en el centro B y exigió cultivar un diálogo continuo y una relación sólida con una parte interesada externa importante, muy visible e influyente, para asegurar la confianza en la capacidad del Diálogo Abierto de responder tanto a los requisitos de los organismos financiadores como a los indicadores de referencia internos del centro.

En el nivel de los equipos profesionales, sobre todo en el centro B, se vivía con fuerza una disonancia entre los requisitos formales de rendición de cuentas, las responsabilidades legales de psiquiatría en materia de riesgo clínico y el espíritu y la práctica del Diálogo Abierto. Ello exigía una respuesta de liderazgo atenta a esta complejidad, que se esforzara a la vez por explorar y afrontar las tensiones y por gestionar la interfaz con el sistema sanitario, en particular en lo relativo al riesgo y a las obligaciones de rendición de cuentas. En ambos centros, las personas en puestos de liderazgo eran muy hábiles en este doble papel de gestionar hacia abajo, dentro de la organización, y hacia arriba. Hablando del liderazgo, Ash, responsable de equipo en el centro A, afirmó:

Recurro a muchas teorías diferentes para orientar mi manera de gestionar, y el Diálogo Abierto ha sido una de las importantes. Buena parte de la gestión consiste en trabajo clínico con el personal, ya sabes, ocuparse de personas que vienen con problemas y necesitan que…, así que creo que esa idea de crear un espacio en el que la gente se sienta segura para hablar de los problemas que tiene, asegurarse de que se siente escuchada y de que recibe una respuesta, es una buena manera de gestionar.

Líderes de todos los niveles reflexionaron sobre la manera en que lo aprendido del Diálogo Abierto, en particular las habilidades y la mentalidad dialógicas adquiridas con la experiencia, influyó en su propio estilo de liderazgo y en su gestión de los conflictos laborales y de la toma de decisiones. Este cambio personal empezó a influir en la cultura de ambos servicios mediante prácticas como la comunicación abierta y la gestión de conflictos.

Discusión

Al reflexionar sobre la implantación de las prácticas del Diálogo Abierto en las estructuras convencionales de los servicios de salud mental, las personas participantes describieron un proceso inacabado y desordenado de cambio clínico y organizacional gradual, más que un proceso de gestión del cambio fluido, con un principio y un final. Interpretamos sus estilos de liderazgo como sumamente flexibles, ya que respondían a presiones de la comunidad y a factores organizacionales complejos y, a menudo, contradictorios. Sobre todo, las personas en puestos de liderazgo facilitaron el desarrollo gradual de una legitimidad clínica y organizacional para el enfoque no estandarizado del Diálogo Abierto conteniendo la ansiedad y la frustración de profesionales y de partes de la administración y eliminando continuamente los obstáculos organizacionales (Heifetz, 1994; Heifetz & Laurie, 2001). Creemos que nuestro análisis de este proceso responde de manera exhaustiva al llamamiento de Brooks et al. (2011) a realizar análisis más situados para explicar los procesos de cambio organizacional.

Un rasgo importante de nuestro análisis es la observación de un cambio cultural en ambos centros. La comprensión de la cultura organizacional suele comenzar con una exploración de los supuestos y valores asociados a un grupo (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Schein, 2015). Las personas entrevistadas comentaron de forma recurrente la presencia de valores similares, como la confianza en el personal y entre el personal, el cultivo de relaciones respetuosas y el compromiso con el aprendizaje y el desarrollo continuos como profesionales del Diálogo Abierto. Estos valores se presentaban como elementos esenciales de la cultura organizacional que sustentaba ambos programas. Apoyarse en estos valores y prácticas fundamentales ofrecía tanto a líderes como a profesionales una forma de gestionar las tensiones interpersonales, profesionales y de práctica.

Las personas en puestos de liderazgo demostraron su papel decisivo para facilitar el cambio en este nivel más profundo cuando permitían que estas tensiones afloraran y se expresaran, lo que a veces conducía a una resolución y otras veces a la aceptación de las diferencias (Marshak & Grant, 2008). En la superficie, los valores mantenían unidos a los equipos, pero persistían tensiones entre quienes practicaban con entusiasmo el Diálogo Abierto y quienes tenían un compromiso menor u otra perspectiva sobre el tratamiento. Con el tiempo, según comentaron las personas participantes, los valores se habían arraigado en ambos servicios, creando una consistencia y una coherencia cultural tanto en el nivel de la práctica clínica como en el organizacional, especialmente en los grupos que adoptaron activamente el Diálogo Abierto (Carroll & Quijada, 2004).

La pregunta que el equipo de investigación se planteó en varios momentos de este proyecto era si se trataba de una historia sobre la implantación del Diálogo Abierto o sobre la implantación de una innovación que implicaba un cambio cultural en un contexto complejo. Nos inclinamos por lo segundo, ya que nuestros hallazgos indican el valor de conceptualizar la introducción de un programa como el Diálogo Abierto como un proceso no lineal y adaptativo en un sistema complejo y abierto. La alternativa es contrastar nuestros hallazgos con los principios de los modelos tradicionales de «gestión del cambio» (Kotter, 2012; Weisbord, 2012). Estos modelos tradicionales ofrecen enfoques tanto procedimentales como descriptivos del cambio organizacional, pero recurren esencialmente a temas similares: la importancia de un sentido de urgencia y de compromiso en la cúpula de la organización, la fuerza de la visión y de los objetivos para definir e impulsar la dirección del cambio, un proceso paso a paso que se despliega de forma predecible y lineal, apoyado por una comunicación clara del liderazgo y por una formación centrada en los roles y los comportamientos.

Algunos de los elementos descritos en estos modelos son coherentes con el modelo de innovación en la atención sanitaria de Brookes et al. (2011), y nuestros hallazgos aportan, en efecto, ideas que se ajustan a un enfoque más tradicional y procedimental de la gestión del cambio. Factores como el valor de un liderazgo comprometido, una comunicación clara, la formación y el aprendizaje continuos y la conciencia y gestión de la resistencia al cambio estaban presentes en ambos centros. Sin embargo, sí encontramos indicios de un estilo de liderazgo distinto del liderazgo descendente o transformador que suele describirse en la literatura sobre gestión del cambio (Akinbode & Al Shuhumi, 2018; Kotter, 2012; Kouzes & Posner, 2017).

La literatura ha caracterizado los sistemas sanitarios como sistemas adaptativos complejos (Ellis, 2013; Lane et al., 2021; Sturmberg et al., 2012), y el liderazgo que se propone como más eficaz en estos contextos es el «liderazgo adaptativo» (Heifetz & Linsky, 2017). En el núcleo de este estilo de liderazgo hay un desafío adaptativo que abordar. Heifetz & Linsky (2017) lo describen como un cambio sistémico que requiere una transformación de los supuestos, los valores y los comportamientos para la que no existe un precedente claro ni un proceso conocido; es decir, un desafío adaptativo no es un problema técnico que pueda resolverse mediante un procedimiento conocido y probado. La implantación del Diálogo Abierto en un entorno tradicional de atención en salud mental puede caracterizarse como un desafío adaptativo, porque no solo exige cambios en el modelo de atención, sino también ajustes significativos en cuanto a competencias profesionales, supuestos sobre la salud mental, valores y comportamientos.

El estilo de liderazgo que se desprende de los relatos de las personas participantes refleja las características descritas en los liderazgos adaptativos que actúan en contextos complejos (Heifetz, 1994; Lane et al., 2021; Snowden & Boone, 2007). Entre ellas figuran la capacidad de percibir lo que ocurre bajo la superficie de los equipos, de responder en el momento y de cambiar de rumbo y ser flexible cuando es necesario. Escuchamos de forma recurrente relatos de líderes de todos los niveles que protegían las voces de los equipos profesionales, permitiendo que las tensiones entre voces divergentes existieran y afloraran, pero facilitando al mismo tiempo el trabajo relacional y reflexivo necesario para que las personas pudieran explorar con seguridad los cuestionamientos de los supuestos, valores y prácticas clínicas que surgían del Diálogo Abierto (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Aunque tiene elementos en común con el liderazgo transformacional, el liderazgo adaptativo exige un enfoque más matizado del cambio y una atención a las dinámicas inconscientes que operan en los grupos (Heifetz, 1994; Scharmer, 2007).

Un rasgo decisivo del liderazgo adaptativo es su capacidad para crear un «entorno de contención» (holding environment). Se trata esencialmente del hábil equilibrio entre crear anclajes simbólicos y tangibles que generen una sensación de seguridad psicológica y ejercer presión sobre las personas de todos los niveles de la organización para que realicen el trabajo reflexivo más profundo descrito anteriormente (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). El concepto de entorno de contención está entrelazado con la noción de contexto y cultura organizacionales (Van Buskirk & McGrath, 1999) y se ha aplicado tanto al proceso de crecimiento y cambio individual como al cambio organizacional (Armstrong, 2005; Heifetz, 1994; Kegan, 1994). Los liderazgos capaces de crear un entorno de contención eficaz limitan la ansiedad en el sistema (Krantz, 1998), lo que permite a las personas y al sistema social en el que trabajan experimentar, aprender, cambiar y adaptarse, de modo que haya continuidad y sostenibilidad.

El estilo de liderazgo puesto en práctica por las personas participantes en el estudio pareció funcionar eficazmente para sortear los elementos cambiantes de los sistemas administrativo y clínico, los retos de apoyar a personas usuarias en crisis y las tensiones relacionadas con las diferentes competencias y modalidades de tratamiento preferidas entre profesionales. También contribuyó a la co-creación de una cultura organizacional que tendía puentes entre los valores que sustentan el Diálogo Abierto y los del centro sanitario, para crear un relato compartido (Marshak & Grant, 2008). Las personas participantes describieron estos valores como confianza, colaboración, apertura y transparencia, curiosidad y aprendizaje continuo. Aunque los equipos profesionales expresaban a veces su decepción porque la implantación del Diálogo Abierto no estaba tan avanzada ni era tan amplia como habían imaginado al emprender el camino, desde la perspectiva del cambio ambos centros han mantenido un programa de Diálogo Abierto durante al menos 5 años, y hay indicios de que seguirá creciendo y desarrollándose.

Limitaciones

Al centrarnos en los factores de liderazgo y de gestión en la implantación del Diálogo Abierto, la población del estudio fue de tamaño limitado. No obstante, las nueve personas participantes pueden considerarse «informantes clave» con una visión directa y única del objeto de estudio. Somos conscientes, con prudencia, de que puede haber desajustes entre las perspectivas de las personas participantes y las de otras partes interesadas en los procesos de cambio organizacional. La investigación futura podría incluir la exploración de relatos alternativos o contrarios, lo que podría contribuir a una comprensión más holística de las complejidades del cambio organizacional y cultural sostenido. Por último, los resultados se basaron en procesos de investigación muy colaborativos que inspiraron interpretaciones creativas y que –debido a una necesidad inherente de consenso– contribuyeron a producir lecturas equilibradas del conjunto de datos.

Conclusiones

Al resumir sus hallazgos y su modelo de innovación en el diseño de la atención sanitaria, Brooks et al. (2011) expresan apreciaciones similares a las observadas en esta investigación en los dos centros: «…. dado que en los sistemas abiertos es muy difícil hacer predicciones, las innovaciones solo se unificarán si líderes y responsables de gestión desarrollan un enfoque consciente y decidido del aprendizaje organizacional y de la necesidad de nutrir organizaciones adaptativas».

Los dos centros que exploramos contaron con liderazgos adaptativos comprometidos e intuitivamente hábiles, que defendieron el cambio y gestionaron eficazmente a las partes interesadas de la organización, dos elementos clave en las conclusiones de Brooks et al. (2011) sobre las innovaciones exitosas en la atención sanitaria. Las condiciones en cuanto a posibilidades de financiación y a la preparación de la organización para implantar un nuevo modelo de atención también eran favorables. La literatura sobre el cambio describe a menudo la preparación como una necesidad de cambio sentida (Kotter, 2012). Además, los dos centros estaban «preparados para el cambio», en la medida en que el personal profesional se consideraba muy creíble y hábil en la gestión del riesgo clínico; de ahí que la dirección de la organización confiara en esos equipos y en quienes los dirigían, y que apoyara la innovación y el cambio en lugar de resistirse a ellos. Los procesos de formación y de desarrollo continuo de la práctica se señalaron pronto como importantes, y ambos centros pudieron dedicar recursos y tiempo a ese empeño, lo que aumentó el nivel de competencias, la confianza y también la cohesión cultural. Esta cohesión cultural dependía tanto de los valores y la perspectiva del personal clínico orientado al Diálogo Abierto como de la manera en que las personas en puestos de liderazgo supieron crear «entornos de contención» ricos que fomentaban el diálogo, sostenían la continuidad y el cambio y permitían que se produjera una construcción de sentido significativa (Grant et al., 2005; Weick et al., 2005).

Los sistemas públicos de salud son complejos y notoriamente difíciles de cambiar. En la introducción mencionamos la reciente caracterización del sistema como «roto» y necesitado de mejora. Siempre hay llamamientos a una atención más centrada en la persona usuaria y a una mayor implicación de la comunidad en general como recurso. Sin embargo, los sistemas sanitarios son grandes burocracias, con un modelo de negocio y una estructura de poder evolucionados que generan una inercia no siempre acorde con la mejora de la atención a pacientes y con la innovación. Las preocupaciones y responsabilidades de la administración y del personal clínico no son las mismas y, por tanto, la innovación en el nivel del servicio implica siempre a partes interesadas con exigencias diferentes. Este artículo demuestra que la innovación y un cambio significativo en la prestación de servicios son posibles, pero que existen limitaciones, y una de ellas se da cuando el modelo de liderazgo y de cambio no se ajusta a la complejidad de la situación.