1. Introducción

El Diálogo Abierto es a la vez un enfoque terapéutico y una manera de organizar el sistema de atención (Seikkula and Olson, 2003, p. 1). Por ello, la integración satisfactoria de estas prácticas en los servicios debe tener en cuenta el contexto sistémico más amplio. Todo intento de integrar los principios dialógicos en un sistema plantea además la cuestión de cómo hacerlo exactamente de manera dialógica, como un proceso orgánico hacia el que el personal se oriente por voluntad propia, lo que Smith (2022, p. 175) describe como «desarrollo colaborativo de la práctica». Proceder de manera «orgánica» respeta la subjetividad de quienes trabajan en el sistema y evita el riesgo de que participen en un proceso dialógico profesionales que no están abiertos a él (Parachute NYC, 2015, p. 42, 72), con las posibles consecuencias negativas para las personas usuarias y sus redes sociales. Sin embargo, un enfoque orgánico que se desarrolla de manera no lineal, a modo de rizoma (Florence et al., 2020, p. 10), puede dificultar la creación de las infraestructuras y los sistemas necesarios para favorecer respuestas dialógicas.

Puede sostenerse que, por su escasa población y su cultura altamente democrática, el sistema de servicios sociales de Vermont está bien situado para respaldar la innovación y la práctica de inspiración dialógica. Pese a ello, existen numerosos obstáculos potenciales a la integración de los principios del Diálogo Abierto, entre ellos, aunque no exclusivamente, las estructuras y los requisitos de financiación federales y estatales. Este artículo describe brevemente cómo el personal hospitalario y ambulatorio de cuatro centros que se ha formado en enfoques dialógicos y los practica espera transformar sus sistemas de atención para ajustarlos mejor a los siete principios del Diálogo Abierto. El personal que se forma en Diálogo Abierto se enfrenta al reto de integrar las prácticas dialógicas en contextos diversos que no están necesariamente preparados para respaldarlas. Esta «innovación disruptiva» (Parachute NYC, 2015, p. 28) puede vivirse a veces como una disonancia interna entre la adhesión a los principios de la práctica dialógica y el intento de aplicarlos en los contextos de trabajo reales de quienes se forman. Esta disonancia puede tener diversos efectos sobre la moral del personal y la sostenibilidad de las prácticas dialógicas en Vermont. Invitamos al personal a compartir sus visiones mediante diálogos anticipatorios, en los que los actores de sistemas atascados pueden vislumbrar una manera de avanzar mirando hacia atrás desde un futuro positivo imaginado (Arnkil T., 2019, p. 38). Aquí analizamos las visiones de cambio de las personas participantes, así como los obstáculos que perciben para la integración sistémica de los principios dialógicos en el sistema de atención de Vermont. A continuación, ofrecemos reflexiones que pueden ser útiles para otras personas que deseen integrar los principios dialógicos en la salud mental comunitaria y en el ámbito hospitalario.

Cuando iniciamos este proyecto, a quienes firmamos este artículo, profesionales del trabajo social en el Counseling Service of Addison County, nos preocupaba que el impulso que tanto nos había costado conseguir en el desarrollo de respuestas dialógicas en salud mental en el estado de Vermont se viera socavado por el nivel de crisis de nuestro sistema de atención y de la sociedad en general. Esta crisis la provocaron la pandemia, la creciente polarización social y política y una escasez nacional de profesionales de los servicios sociales y sanitarios. También nos guiaba la idea de que los tiempos de crisis encierran la posibilidad de un cambio profundo y valioso. Pensábamos que invitar al personal a participar en diálogos anticipatorios le ofrecería una manera de salir de ese momento desconcertante y de mirarlo retrospectivamente desde un futuro positivo imaginado. Esperábamos que esto proporcionara a las personas participantes una sensación de respiro, alegría y conexión en el momento, así como cierto alimento para ayudarlas a continuar este camino dialógico. Como escriben Seikkula et al. (2003, p. 197), «para reforzar el compromiso, es necesario alentar una esperanza creíble». Esperábamos también que aumentara el sentido de dirección y de responsabilidad. Además, esperábamos poder ofrecer los aprendizajes de este proceso al Departamento de Salud Mental de Vermont, de modo que, al comprender mejor nuestras visiones y los obstáculos asociados, tuviera una idea más clara de cómo respaldar nuestros esfuerzos.

1.1. El contexto de la práctica en Vermont

Según la estimación del censo estadounidense de 2018, la población de Vermont era de 645 570 habitantes,¹ lo que lo convierte en el estado menos poblado del país, conocido como una «democracia a escala humana».² Los 14 condados de Vermont cuentan con 10 agencias designadas de salud mental (DA) y dos agencias de servicios especializados (SSA). Las DA tienen autonomía para diseñar sus servicios siempre que se ajusten a las normas fijadas por los seguros de salud públicos y privados e incluyan un servicio de crisis de salud mental 24 horas, apoyo psiquiátrico comunitario para personas que han tenido hospitalizaciones psiquiátricas frecuentes o prolongadas, servicios para la discapacidad del desarrollo, así como apoyo comunitario y escolar para jóvenes y familias. Estas agencias están supervisadas por el Departamento de Salud Mental de Vermont. El Departamento de Salud Mental supervisa un hospital psiquiátrico público, el Vermont Psychiatric Care Hospital, y mantiene vínculos administrativos con otras cinco unidades de hospitalización psiquiátrica del estado.³

En 2011, la crisis provocada por la inundación del hospital psiquiátrico estatal de Vermont a causa de la tormenta tropical Irene llevó al estado a mostrarse dispuesto a redirigir fondos hacia respuestas comunitarias reforzadas a las crisis de salud mental, con el objetivo de evitar hospitalizaciones (Smith, 2022, p. 171). Algunas personas supervivientes de la psiquiatría de Vermont abogaron por que el estado apostara por el Diálogo Abierto, ya que este prioriza la capacidad de acción de la persona en el centro de la preocupación, amplía las opciones en materia de tratamiento de salud mental y atenúa la coerción (Anonymous, 2019). Los resultados comunicados por Laponia Occidental atrajeron a una parte de la dirección y de los proveedores de servicios de las agencias designadas de salud mental (DA) y del Departamento de Salud Mental de Vermont. Según un estudio realizado en 2011, con el enfoque de Diálogo Abierto, a partir de 2005 los casos nuevos de esquizofrenia en Laponia Occidental disminuyeron de 35 casos por cada 100 000 personas a dos casos por cada 100 000 personas (Seikkula et al., 2012). Además, la DUP (duración del periodo sin tratamiento) se había reducido de 2 a 3 años en el sistema psiquiátrico tradicional de Finlandia a 3 semanas en Laponia Occidental, y el 84% de las personas atendidas habían vuelto a un empleo a tiempo completo. Asimismo, este estudio había replicado los siguientes resultados del periodo de 1992 a 1997, en el que solo el 35% recibió neurolépticos, el 81% experimentó una remisión completa de los síntomas y el 81% había logrado un empleo a tiempo completo (Seikkula, 2002). Un estudio de seguimiento documentó una gran reducción de las hospitalizaciones, del uso de neurolépticos y del recurso a las prestaciones por discapacidad (Seikkula and Arnkil, 2006). En un estudio de seguimiento a 19 años, Bergström et al. (2018) señalan que los indicadores de días de hospitalización, uso de neurolépticos y dependencia de las prestaciones por discapacidad seguían siendo más bajos en las personas atendidas por profesionales del Diálogo Abierto. Estos resultados concordaban con los del Vermont Longitudinal Project, el estudio más largo sobre la desinstitucionalización y el segundo más largo sobre personas diagnosticadas de esquizofrenia, que constató que entre el 62 y el 68% de las «personas de las que se esperaba que envejecieran y murieran en el Vermont State Hospital recuperaron su vida», y que el 81% podía atender sus propias necesidades (Harding, 2014).

Gracias a los esfuerzos de incidencia de personas supervivientes de la psiquiatría de Vermont y de responsables de varias DA, a partir de 2012 se obtuvo financiación del Departamento de Salud Mental de Vermont (DMH) para respaldar una formación en práctica dialógica impartida por el Institute for Dialogic Practice y abierta al personal del sistema de atención de Vermont. Responsables del Howard Center, United Counseling Service, Vermont Psychiatric Care Hospital, Counseling Service of Addison County y del DMH crearon después un programa de formación a escala estatal que fuera viable en el contexto de la salud mental comunitaria, con el apoyo de equipos de formación de Tornio (Finlandia), Noruega y Berlín, así como de Parachute New York y Advocates, en Massachusetts. La formación fue deliberadamente multidisciplinar: incluyó a profesionales de la psiquiatría, la gestión de casos, el apoyo entre pares, el trabajo social, los servicios residenciales, la psicología, la enfermería, la técnica en salud mental y el asesoramiento en salud mental, que trabajaban principalmente en salud mental de adultos, pero también en servicios para jóvenes y familias y en servicios para la discapacidad del desarrollo. Este personal atendía tanto a personas que atravesaban una primera crisis como a personas con una larga trayectoria en el sistema psiquiátrico público. Desde el principio, la intención fue indagar en la posibilidad de ofrecer respuestas dialógicas a personas que vivían una amplia variedad de situaciones difíciles, sin limitarse a lo que ha dado en llamarse «psicosis de episodio temprano».

En la salud mental comunitaria de Vermont, la práctica de inspiración dialógica recibe el nombre de Collaborative Network Approach (CNA, enfoque de red colaborativa), para subrayar que no trabajamos dentro de un sistema de tratamiento diseñado para encarnar los principios del Diálogo Abierto. Aunque nos inspiran profundamente los siete principios del Diálogo Abierto (ayuda inmediata, perspectiva de red social, flexibilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, tolerancia a la incertidumbre y dialogismo), operamos en contextos diferentes, con oportunidades y limitaciones distintas, y debemos desarrollar enfoques que respondan a las necesidades de los contextos particulares en los que ejercemos. Aunque el Departamento de Salud Mental de Vermont y la dirección de las agencias y hospitales pioneros han respaldado la formación y la práctica del CNA, no ha habido un compromiso global y sistémico con los principios del Diálogo Abierto ni con la reconstrucción de nuestro sistema de atención conforme a estos principios.

Algunas de las agencias participantes han ofrecido también formación interna impartida por personas egresadas de la formación estatal. En el momento de redactar este artículo, hemos celebrado cuatro formaciones estatales intensivas de nivel 1, de 15 días, y cuatro formaciones estatales de nivel 2, de 10 días. Han participado nueve agencias en total, entre ellas dos hospitales y siete agencias comunitarias de salud mental, algunas de las cuales incluyen programas residenciales. De ellas, tres centros comunitarios de salud mental ambulatorios, Howard Center (HC), United Counseling Services (UCS) y Counseling Service of Addison County (CSAC), y un centro de hospitalización involuntaria, el Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), fueron las organizaciones iniciales que se unieron para planificar la formación estatal y que participaron asimismo en este estudio. Desde el inicio de esta colaboración, cada una se encontraba en una fase distinta de su andadura con los principios dialógicos en su propio contexto. A medida que hemos seguido colaborando en iniciativas dialógicas a escala estatal, cada cual ha hecho evolucionar estas prácticas de manera diferente en su contexto específico, encontrando posibilidades y obstáculos variados.

2. Métodos de investigación

En el momento de este estudio, la autoría estaba inscrita en Dialogical approaches in couple and family therapy. Psychotherapy trainers training, organizado por Dialogic Partners y la Universidad de Jyväskylä. Este programa incluía un seminario de 2 días con Tom Arnkil, principal impulsor de los diálogos anticipatorios. Tom Arnkil siguió además a nuestra disposición para varias consultas por correo electrónico, por Zoom y en persona a medida que surgían preguntas metodológicas. Partimos de las siguientes preguntas de investigación: ¿Qué visiones tenía el personal de las organizaciones participantes respecto a la integración de las prácticas dialógicas en nuestro sistema de atención? ¿Qué obstáculos percibía para hacer realidad esa visión? ¿Qué pasos podía imaginar para reducir esos obstáculos? ¿Qué acciones podía emprender el DMH de Vermont para respaldar aún más la iniciativa CNA en todo el estado?

Nos parecía importante que estas preguntas se exploraran de manera dialógica para que, en un momento en que nuestro mundo relacional profesional estaba sometido a tensión, el proceso de investigación utilizara prácticas que refuerzan las redes mediante la escucha y la profundización de la comprensión (Seikkula et al., 2003). En otros lugares se han llevado a cabo, con resultados útiles, enfoques dialógicos de investigación participativa, tanto dentro como fuera del sistema de bienestar social (Laarni and Aaltonen, 2014; Soggiu et al., 2021). Este enfoque de investigación pone en práctica la idea de que las redes no tienen centro, porque cada persona es el centro de su propia red (Seikkula et al., 2003). Se basa en:

«la naturaleza incompleta del conocimiento y el reconocimiento de que distintas personas participantes utilizan distintos tipos de conocimiento. Así, podía crearse una nueva comprensión incluyendo el conocimiento teórico y las experiencias vividas» (p. 228).

Para ser coherentes con la práctica del Diálogo Abierto, guiada como está por la cocreación del conocimiento y no por un enfoque vertical de la producción y la afirmación del conocimiento, elegimos el marco de los diálogos anticipatorios como manera de recoger el conocimiento del personal situado en múltiples puntos de vista dentro de los sistemas de tratamiento de salud mental de Vermont.

2.1. Breve descripción de los ocho principios de los diálogos anticipatorios

Los diálogos anticipatorios son consultas puntuales que se ofrecen para aclarar situaciones complejas, también conocidas como «embrollos multiinstitucionales» (Arnkil T. E., 2019), y para encontrar de forma colaborativa una manera de avanzar con las partes interesadas y con colegas. Tom Arnkil y su grupo de trabajo empezaron a desarrollar esta práctica en el Instituto Finlandés de Salud y Bienestar a finales de la década de 1980. La investigación y el desarrollo de los diálogos anticipatorios prosiguieron durante la década de 1990, organizados por el Centro Nacional de Investigación y Desarrollo para el Bienestar y la Salud de Finlandia junto con varias ciudades finlandesas (Seikkula et al., 2003). Estas iniciativas pretendían desarrollar métodos centrados en los recursos, un enfoque de trabajo orientado a la red y estructuras de servicios que trascendieran las fronteras sectoriales para prevenir la fragmentación iatrogénica que se produce cuando una familia o un niño o niña se encuentra en la encrucijada de numerosos proveedores y sistemas profesionales especializados. Al igual que el Diálogo Abierto, esta innovación privilegia formas respetuosas y valorizadoras de trabajar con las personas usuarias y sus apoyos naturales, y presta atención a la resiliencia de sus recursos relacionales y psicológicos (Seikkula et al., 2003).

Los diálogos anticipatorios se sitúan en un futuro positivo imaginado y se sustentan en los ocho principios que se destacan en negrita a continuación (Seikkula et al., 2003). Dos profesionales que no forman parte de la red de personas usuarias y proveedores ofrecen la facilitación para contrarrestar las formas en que las jerarquías profesionales dentro de las agencias y entre sectores pueden acallar voces, y «frenar los ciclos de dominación y culpabilización» (p.197). En un diálogo anticipatorio organizacional, se dedicaría tiempo a señalar las posiciones de influencia entre las personas participantes y a invitar a quienes tienen menos influencia a hablar en primer lugar. Empezando por las personas usuarias, que responden una por una, quienes facilitan invitan a las personas presentes a imaginar un futuro (cuyo horizonte temporal se acuerda de forma colaborativa al inicio de la reunión) en el que los problemas actuales se han resuelto. La perspectiva de futuro es la base de la coordinación, pues libera a las personas participantes del atasco del momento y las sitúa a todas en pie de igualdad, ya que nadie puede «conocer el futuro», y abre espacio para que todas sientan curiosidad por las anticipaciones de las demás (p.198).

Preguntan:

1. «Ha pasado un año y las cosas van bastante bien. ¿Cómo van para ti? ¿Qué es lo que más te alegra?»
2. ¿Qué hiciste para que se produjeran estos cambios positivos? ¿Quién te ayudó y cómo?
3. ¿Qué te preocupaba «hace un año» y qué atenuó tus preocupaciones? (Arnkil T., 2019, p. 38).

Se pone de relieve la subjetividad de cada persona al pedirle que comparta su punto de vista, lo que facilita la «transición de los problemas objetivos a las preocupaciones subjetivas» (Seikkula et al., 2003, p.198). Mientras cada miembro de la familia comparte, el resto de la familia y el personal de los servicios escuchan sin interrumpir y sin el objetivo de responder directamente. De este modo, «las voces resuenan unas en otras» y se alcanza la polifonía (Arnkil T. E., 2019, p. 593). El avance se produce porque cada participante se nutre de una mayor comprensión de la otra persona, posibilitada por el dialogismo, y no mediante el intento de imponer al resto una visión del problema y de cambiar o controlar a las demás personas por medios jerárquicos. Esto exige tolerar la incertidumbre, ya que las redes son demasiado complejas para ser controladas; sin embargo, es posible comprenderse mejor.

Cuando llega el turno de hablar de profesionales (o, en el caso de los diálogos anticipatorios organizacionales, de quienes tienen más influencia), se encuentran en posición de nutrirse de lo que han oído a quienes ya han hablado y de cómo eso ha actuado en su interior y sobre su posición. Para poner en primer plano el carácter recíproco del trabajo profesional, quienes facilitan les invitan a hablar de forma subjetiva, desde el punto de vista de sus preocupaciones, y no desde un punto de vista monológico que nombre en términos objetivos el problema de otras personas. El propio diálogo anticipatorio es una serie de experimentos de pensamiento y de acción que honra la naturaleza experimental, más que cierta, de toda actividad humana, lo que contribuye a equilibrar las condiciones del diálogo y a abrir espacio para que surjan nuevas direcciones (Seikkula et al., 2003).

Una vez que todas las personas participantes en el diálogo han compartido sus respuestas a las tres categorías de preguntas antes citadas, quienes facilitan invitan a todo el mundo a volver al momento presente y utilizan lo que han extraído del «futuro recordado» para acordar conjuntamente quién hará qué, con quién, a continuación. Aunque el plan de acción es importante, su valor se basa en lo que ocurrió durante el proceso de elaborarlo: experiencias de escuchar y de sentirse escuchadas que permiten a todas las personas participantes avanzar en un contexto relacional de mayor comprensión y respeto por el punto de vista particular de cada cual (Arnkil T., 2019).

2.2. Adaptación de los diálogos anticipatorios en este estudio

Realizamos cuatro diálogos anticipatorios como estudios de caso con cuatro agencias pioneras: Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), Howard Center (HC), Counseling Service of Addison County (CSAC) y United Counseling Service of Bennington County (UCS). Se envió a responsables del CNA de cada organización un correo electrónico en el que se exponían el propósito y la intención de nuestra investigación, descrita así: ofrecer la oportunidad de compartir visiones sobre cómo les gustaría que el Collaborative Network Approach (CNA) y/o las prácticas de inspiración dialógica hubieran arraigado en su contexto de trabajo en los próximos años, con la esperanza de mantener el impulso del CNA, identificar qué pasos concretos podían dar las agencias y el estado para respaldar estas iniciativas, y apoyarse mutuamente en los procesos de construcción de visiones. Pedimos que participaran de 3 a 7 miembros del personal de cada agencia, y que se incluyera a personal de distintos niveles jerárquicos de influencia y con funciones profesionales variadas. Propusimos reunirnos vía Zoom o en persona. Dos de las tres personas firmantes de este artículo debían facilitar los diálogos en UCS, VPCH y HC. Se recurrió a facilitación externa para el diálogo anticipatorio en el CSAC, con el fin de que la autoría: (1) pudiera tener una experiencia directa de «estar en el diálogo» como forma de ayudarnos a reflexionar sobre el proceso de utilizar los diálogos anticipatorios de esta manera; (2) pudiera contribuir a la elaboración de la visión del CSAC; y (3) abrir más espacio para que las personas que respondían en el diálogo del CSAC hablaran con libertad.

El primer diálogo anticipatorio tuvo lugar en persona en el Vermont Psychiatric Care Hospital el 20 de octubre de 2021 y contó con cinco participantes de los ámbitos de la enfermería, la psiquiatría, la psicología, la gestión y el trabajo social. Nuestro segundo diálogo anticipatorio tuvo lugar vía Zoom el 22 de octubre de 2021 con el United Counseling Service of Bennington County y contó con cuatro participantes que ocupaban distintas funciones en la agencia, entre ellas la gestión, la atención directa y el personal clínico. El tercer diálogo anticipatorio se realizó en persona con el Howard Center el 8 de noviembre de 2021 y contó con tres participantes que ocupaban distintas funciones en psiquiatría, gestión y trabajo clínico. Nuestro último diálogo anticipatorio tuvo lugar en el CSAC el 4 de abril y contó con 16 participantes en total, ocho en un círculo interior y ocho en un círculo exterior. El círculo interior estaba formado por participantes que abarcaban personas usuarias, pares, personal clínico, psiquiatría y gestión. Este formato fue ligeramente distinto, ya que las personas del círculo exterior tuvieron la oportunidad, en dos ocasiones, de reflexionar desde una posición futura sobre lo que habían oído expresar a las del círculo interior. A diferencia de las reuniones dialógicas, estas reflexiones no se compartieron dando al círculo interior la oportunidad de responder a ellas; se compartieron con restricciones de tiempo, con la intención de que el círculo interior las escuchara y respondiera después a distintas consignas planteadas por quienes facilitaban.

Tal como sugiere Arnkil T. (2019), para iniciar los diálogos anticipatorios imaginamos colectivamente el horizonte temporal del diálogo en el futuro. Este horizonte se fijó preguntando de forma colaborativa a las personas participantes a qué distancia en el futuro sería posible una realidad positiva en la implantación de las prácticas de inspiración dialógica. A continuación, las preguntas del diálogo anticipatorio se formularon en orden secuencial, planteando cada pregunta a una persona participante cada vez. Nuestra intención era iniciar la ronda de preguntas con la persona de menor influencia jerárquica, que respondía primero a la primera pregunta. La primera pregunta fue: «¿Qué te entusiasma especialmente en relación con las prácticas de inspiración dialógica en el año “x” y qué contribuyó a que estos cambios fueran posibles?». Tras las respuestas individuales a esta pregunta, pedimos a cada participante que desarrollara las acciones que había emprendido para contribuir a que estos cambios fueran posibles, quién le había ayudado, y que compartiera los pasos dados que le producían un orgullo secreto. Pedimos a las personas participantes, una por una, que dieran voz a su perspectiva singular al responder a estas preguntas, con la intención de cerrar esta ronda con la persona de mayor influencia jerárquica respondiendo en último lugar.

Formulamos después la siguiente pregunta del diálogo anticipatorio: «¿Qué te preocupaba hace “x” años y qué ayudó a atenuar tus preocupaciones?». Esta pregunta estaba pensada para que respondiera primero la persona con más influencia en la jerarquía del lugar de trabajo. Tras las respuestas individuales a esta pregunta, preguntamos a cada participante cómo había contribuido a reducir la preocupación, incluidas las acciones que había emprendido y quién le había ayudado. Del mismo modo que con la primera pregunta, pedimos a cada participante que respondiera por turno y procuramos terminar con la persona de menor influencia en la jerarquía respondiendo en último lugar.

Durante las respuestas a las preguntas mencionadas, se compartían notas con las personas participantes en la investigación para garantizar que recogíamos fielmente sus enunciados. Concluimos nuestro diálogo anticipatorio repasando las acciones mencionadas por cada participante, precisando con claridad quién iba a asumir la responsabilidad, aclarando el plazo previsto y quién respaldaba cada acción emprendida. Preguntamos también cuándo se reunirían para hablar de estos próximos pasos. Después preguntamos a las personas participantes cómo había sido esta experiencia para ellas.

Transcribimos las notas de los diálogos anticipatorios, así como el plan de acción, y enviamos estos documentos por correo electrónico a todas las personas participantes en la investigación. En la última parte de nuestro análisis, la autoría de este estudio redactó relatos reflexivos sobre nuestra experiencia de facilitación de estos diálogos, que pusimos en común.

2.3. Análisis del discurso de los diálogos anticipatorios

Para analizar los diálogos anticipatorios, la autoría llevó a cabo un proceso en varias etapas de análisis temático del discurso (Davies, 2008, p. 186–192). Durante cada diálogo anticipatorio se tomaron transcripciones literales, que se compartían de forma visible con las personas participantes en tiempo real, de sus respuestas a las preguntas de entrevista semiestructurada. Estas preguntas pretendían poner de relieve las esperanzas de las personas participantes, lo que había hecho posible ese futuro esperanzador, sus preocupaciones, lo que las había atenuado y también los pasos que debían darse, por quién y cuándo. Verificamos estas transcripciones con las personas participantes (member checking) enviándoselas una vez mecanografiadas, solicitando su aprobación y pidiéndoles que indicaran cualquier corrección si lo escrito no coincidía con lo que recordaban haber dicho. Hay que señalar que no todas las personas participantes hicieron comentarios sobre estas transcripciones.

Tras recabar comentarios sobre las transcripciones, la autoría de este estudio realizó un análisis temático del discurso. Se analizaron y cuantificaron los temas destacados de cada diálogo anticipatorio. En la medida de lo posible, los datos resultantes de las entrevistas de los diálogos anticipatorios guiaron el análisis. No se utilizó ningún modelo teórico preexistente para analizar los datos: nuestro proceso analítico se inspiró en la teoría fundamentada (Glaser and Strauss, 1967). Los temas con mayor resonancia y frecuencia entre las organizaciones participantes, así como dentro de cada organización, se convirtieron en los resultados de esta investigación. Esto se logró mediante un amplio proceso de revisión de todos los enunciados transcritos de las personas participantes, señalando patrones y cuantificando después la frecuencia de los temas compartidos utilizados por distintas personas en sus respuestas a las mismas preguntas.

El primer paso de este proceso analítico consistió en revisar las respuestas a las preguntas de la entrevista semiestructurada e identificar temas comunes, prestando especial atención a las palabras precisas empleadas por las personas participantes y a sus significados singulares. Una vez que surgieron estos temas, tras revisar todos los enunciados y atender al significado específico expresado por cada participante, agrupamos las respuestas en subtemas. Una vez revisados, analizados y clasificados todos los enunciados en una categoría temática, pudimos cuantificar la frecuencia de cada tema. Este proceso analítico nos condujo a los resultados que se comentan a continuación.

2.4. Reflexiones sobre la realización de los diálogos anticipatorios en este estudio

Los diálogos anticipatorios se organizaron en horario laboral habitual, en el propio lugar de trabajo o, en un caso, en horario laboral por Zoom. La intrusión de la jornada laboral en los diálogos se notó en que las personas participantes a veces tenían que marcharse antes, llegar tarde o ausentarse durante partes del propio diálogo. En un caso, durante las pausas, el personal no conversó entre sí, sino que corrió a atender sus obligaciones laborales. En otro lugar de trabajo, en cambio, el personal aprovechó la pausa para socializar entre sí y con quienes facilitaban. El estado de ánimo y el grado en que la escasez de personal y la pandemia resultaban opresivas variaban de un lugar de trabajo a otro. Las normas de las reuniones en línea parecían restar atención al proceso de escucha, ya que resultaba más aceptable que las personas atendieran otras obligaciones laborales cuando no eran ellas las entrevistadas, o simplemente que apagaran la cámara. Esto también impidió respetar el orden de entrevista de menor a mayor influencia, ya que a veces había participantes que «desaparecían del Zoom». En un lugar de trabajo, era la primera vez que personal clave se veía en persona, debido a la pandemia. A veces tuvimos la sensación de que el diálogo anticipatorio aumentaba las preocupaciones del personal, presionándolo para hablar de acciones que emprendería cuando ya se sentía desbordado por la grave escasez de personal. En una ocasión, antes de que comenzara la secuencia de preguntas, tuvo lugar una conversación informal improvisada en la que una persona participante que ocupaba un puesto de poder en la organización describió sus esperanzas respecto a las visitas centradas en la persona. Es posible que esto influyera, sin querer, en lo que otras personas participantes compartieron después en el diálogo. La autoría asume la responsabilidad de ello y reconoce la importancia de la estructura de los diálogos anticipatorios, que abre la conversación entrevistando en primer lugar a la persona que ocupa la posición de menor influencia en la organización. Observamos que, en un caso, la presencia de una persona de la dirección que expresaba claramente su apoyo a esta manera de trabajar y que identificaba fuentes de financiación claras pareció dinamizar aún más el proceso de construcción de la visión y motivar a otras personas participantes a implicarse más para pasar a la acción. Las personas participantes expresaron gratitud por este proceso y entusiasmo por lo que estaba por venir. En otro caso, varias figuras clave de la dirección y de la toma de decisiones que tenían previsto participar no pudieron hacerlo debido a una emergencia. Esto pareció influir negativamente en la viabilidad del diálogo y en el estado de ánimo. Sumado a las recientes salidas de personal, a este grupo pareció costarle más que a los demás participar en el diálogo desde la perspectiva de un futuro positivo imaginado. También es posible que la actitud protectora del personal entre sí haya inhibido lo que parecía posible compartir. El estrés y las presiones expresados en el momento de las preocupaciones pueden haber cerrado la posibilidad de sentir que era viable construir un plan concreto y comprometerse mutuamente en él. También puede ser que, si se hubiera ofrecido una jornada completa, se hubiera llegado a un plan más capaz de atender esas preocupaciones.

Uno de los diálogos lo condujeron personas facilitadoras de fuera de Vermont, que habían trabajado en salud mental comunitaria, estaban formadas en la práctica dialógica y habían acompañado como mentoras en Diálogo Abierto a profesionales de Vermont. El diálogo reunió a un total de 16 miembros del personal: un círculo interior de ocho que compartían activamente sus alegrías y preocupaciones y elaboraban el plan, y un círculo exterior de ocho que ofrecían reflexiones entre sí en díadas o tríadas y después al grupo amplio. Todas las personas del círculo exterior salvo una compartieron una reflexión con el grupo completo. Dos integrantes del equipo de investigación participaron en el círculo exterior y una en el círculo interior. Fue difícil calibrar cómo y de qué manera utilizar nuestra voz para influir tanto en el contenido del diálogo como en el proceso, en relación con varias decisiones de facilitación que quienes facilitaban nos remitieron. En un diálogo anticipatorio, dos personas usuarias de los servicios (una persona de la familia y una persona en el centro de la preocupación) que habían vivido reuniones dialógicas tenían previsto participar; una no pudo hacerlo en el último momento, de modo que solo una escuchó la expresión, posiblemente abrumadora, de las preocupaciones del personal. Habría sido útil dedicar más tiempo a orientar de antemano a las personas usuarias sobre el formato del diálogo anticipatorio para aumentar su sensación de seguridad y su claridad respecto al proceso.

En el lugar de trabajo con más participantes en el diálogo hubo un largo debate sobre el orden en que responder y sobre cómo determinar los grados de influencia. Esto hizo que otras partes del diálogo fueran más apresuradas. Llevó tanto tiempo que quedó menos para elaborar el plan de acción al final del diálogo y no hubo ocasión de hacer una puesta en común final. Es posible que, cuando se implica a un grupo tan grande, sea útil disponer de una jornada completa, ¡con muchas pausas previstas! (Arnkil, 2022). Y quizá, como señalan Laarni and Aaltonen (2014, p. 326), en un entorno laboral se requiera una «serie iterativa» de diálogos, ya que «el futuro es difícil de anticipar, el paradigma cíclico puede utilizarse para fomentar y desarrollar múltiples perspectivas del futuro».

3. Resultados

Véanse, a continuación de la discusión, las tablas que recogen los temas más saturados para cada gran línea de indagación del diálogo (Alegrías de trabajar en 2024: tabla 1; Lo que las hizo posibles: tabla 2; Preocupaciones: tabla 3; y Lo que atenuó las preocupaciones: tabla 4).

4. Discusión

Ofrecemos aquí un análisis de los temas predominantes de los diálogos anticipatorios, algunas reflexiones sobre el proceso de realización de los diálogos, las limitaciones de este estudio y, por último, algunas ideas sobre sus implicaciones para la práctica. Cada tema va seguido del número que indica la frecuencia con la que lo mencionaron las personas participantes en los diálogos.

4.1. Análisis de los resultados

4.1.1 Alegrías de trabajar en 2024

La mejora de la moral (27) fue el concepto más mencionado. La mejora de la moral engloba varios temas unificadores, entre ellos el respeto, la confianza, la felicidad, el sentido, el impulso y la inclusión de todo el personal. Este concepto puede comprenderse mejor a la luz de los temas que lo siguen inmediatamente, como una carga de trabajo asumible, el cambio cultural y la expansión de los sistemas dialógicos (cambio de sistemas). Seikkula and Olson (2003) han planteado la idea de que el Diálogo Abierto es a la vez un enfoque terapéutico y una manera de organizar el sistema de atención. En Vermont, se ofreció una formación estatal en práctica dialógica antes de cualquier reorganización del sistema de atención que hubiera brindado a quienes se formaban vías claras para ejercer de acuerdo con los principios dialógicos. Mientras que, en el relato de Smith (2022, p. 173), «el personal refiere una conexión emocional más fuerte con colegas y la sensación de recobrar energía al trabajar de esta manera», estos datos pueden indicar que, con el tiempo, la moral del personal aumentaría en la medida en que el cambio de los sistemas hacia lo dialógico ofreciera al personal formado en lo dialógico un contexto en el que esa práctica estuviera respaldada en lugar de ir a contracorriente. Por ejemplo, si las responsabilidades del personal incluyeran la práctica dialógica en lugar de seguir siendo las mismas, con la expectativa de que el trabajo dialógico se haga además de las responsabilidades preexistentes del puesto. Este tema, CNA integrado en las descripciones de puesto / carga de trabajo asumible, surgió como un tema a la vez solapado y distinto, con una saturación de 25. Por ejemplo, frente a un statu quo en el que el personal sigue llevando una carga completa de casos de terapia individual o de gestión de casos y hace horas extra no remuneradas para cofacilitar reuniones de red, se trataría de rediseñar el sistema de atención de modo que la atención a las redes esté prevista en los programas e integrada en consecuencia en las descripciones de puesto. O de que profesionales de la psiquiatría vean a las personas usuarias principalmente en el contexto de reuniones de red, en lugar de intentar encajar una reunión de red en una agenda llena de consultas individuales. Los temas destacados para lograr una mejor moral del personal fueron: aumento salarial, más personal, una carga de trabajo sostenible, el trabajo en pareja y la inclusión democrática y respetuosa de todo el personal.

La reducción de la jerarquía se identificó como un factor que contribuye a la moral del personal, como ilustran los siguientes enunciados: «se valoran los conocimientos de todas las disciplinas del personal» y «surgió la confianza y se puede trabajar en pie de igualdad dentro de funciones claramente definidas». Un dilema que aflora es cómo avanzar en la reorganización del sistema de atención para respaldar y encarnar los principios dialógicos y, a la vez, mostrar respeto e inclusión hacia todo el personal, una parte del cual no está a favor de este enfoque.

El tema del cambio cultural [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022] incluía la transparencia, el dialogismo, una mayor polifonía y la igualdad entre el personal, así como la sensación de que el cambio ha sido un proceso orgánico logrado mediante el ejemplo y la acumulación de resultados positivos. Aunque el tema del cambio de los sistemas hacia lo dialógico se solapa con el del cambio cultural, vemos una diferencia entre ambos: mientras que el primero remite a decisiones explícitas tomadas para reconfigurar el sistema de atención, el cambio cultural encarna un proceso de cambio más orgánico, basado en la influencia y la atracción más que en la implantación. Entre las expresiones del cambio cultural figuran: «En cuanto el personal se dio cuenta de lo beneficioso que era, todo el mundo quiso hacerlo», «el personal que lo practica muestra tal coherencia entre lo que dice y lo que hace que el resto le sigue», «los valores se han filtrado a los servicios para jóvenes y familias», «hay un cambio notable en cómo conversamos: nada sobre mí sin mí», «aceptación por parte de todo el personal del sentido de lo que dicen las personas atendidas» y «en el día a día [quienes utilizan los servicios] sienten que se les responde de una manera arraigada en el trabajo dialógico», y «el DA es lo primero en lo que se piensa como red de seguridad, manera de trabajar, familia elegida». Un enunciado especialmente radical imaginaba un cambio de tal calado que el personal ya no utilizaba mensajes de texto ni correos electrónicos para comunicarse sobre las personas que recurrían a los servicios: ¡ojalá así sea!

La expansión del sistema dialógico / cambio de sistemas (Rosen and Stoklosa, 2016) se expresó como el logro de un alto grado de capacidad de respuesta: acceso en el mismo día en los servicios ambulatorios, y el CNA convertido en la forma principal e inicial de responder a las solicitudes de atención: «El CNA es la modalidad generalizada para avanzar (en todos los departamentos)». En algunos casos, el CNA se imaginaba como un equipo específico de facilitación dialógica («equipo CNA consolidado para facilitar reuniones que responden de inmediato, móviles, que ofrecen continuidad psicológica»), mientras que en otros enunciados se imaginaba que todo el personal había recibido formación y que «el CNA [forma] parte de la jornada laboral cotidiana». Otros enunciados que describían una visión de la práctica dialógica fueron: «Hemos bajado mucho el ritmo», «antes de la admisión ya pensamos en su comunidad y su red» y «[hemos] adoptado plenamente “nada sobre mí sin mí”». Poder ofrecer una atención centrada en la persona (Davies, 2008) también obtuvo una frecuencia alta. Esto indica hasta qué punto la formación dialógica toca valores humanitarios profundamente arraigados en quienes se forman, y cómo se imagina que la moral aumenta cuando se puede ejercer de acuerdo con esos valores. En los servicios ambulatorios, esto se expresó como «poder con, en lugar de poder sobre» las personas que participan en la red, y como la participación de estas en la configuración del cambio del sistema mediante la coinvestigación (Anderson, 1997). Un enunciado del CSAC incluido en este tema, «la psiquiatría como una pequeña parte del servicio y no como motor de la práctica», ilustra un desplazamiento desde el privilegio de la capacidad de acción de profesionales hacia la capacidad de acción de la persona en el centro de la preocupación. También se expresó la esperanza de que el personal de psiquiatría pudiera participar en el diálogo como «ser humano» y no ser visto únicamente a través de una lente psiquiátrica. En el VPCH, el único entorno hospitalario, la atención centrada en la persona se definió principalmente como la oferta de «visitas centradas en la persona», a diferencia de las visitas en las que las decisiones de tratamiento relativas a la persona en el centro de la preocupación se discuten sin su presencia (Rosen and Stoklosa, 2016).

La sostenibilidad del CNA (Arnkil T. E., 2019) está relacionada con las cuestiones de moral y de carga de trabajo, aunque es distinta de ellas. Este tema se refiere sobre todo a la vivencia del personal sobre si las prácticas del CNA sobrevivirán en sus contextos de trabajo. Entre los factores propuestos para ayudar al personal a estar «menos preocupado y más confiado, [y a tener la] tranquilidad de que la práctica dialógica será respaldada y funcionará» figuraban contar con mucho más personal implicado para que «no tengamos que preocuparnos por lo que pasa si perdemos a dos miembros del equipo», y que la dirección valorara el trabajo dialógico, como demostraría la asignación de tiempo, recursos y financiación, «hasta el punto de que el CNA sea lo bastante estable como para que un cambio en la dirección (si esta no conoce la práctica dialógica) no lo amenace».

Las personas participantes de todos los centros abordaron el tema de la formación y la supervisión (Arnkil T. E., 2019), cuyos objetivos incluían: aumentar el número de profesionales preparados para facilitar reuniones de red dialógicas, familiarizar a todo el personal con los valores y principios dialógicos, encarnar los principios dialógicos en contextos variados, como los entornos residenciales, y aumentar el conocimiento de estos enfoques en la comunidad. La formación abarcaba tanto la acogida del personal nuevo como la educación comunitaria, los programas de formación internos y la reserva de 30 minutos de las reuniones semanales de personal para minisesiones de formación. Las personas participantes hablaron también de ofrecer una formación continua accesible «en buenos momentos de su trayectoria profesional, cuando también puedan hacer el trabajo», lo que subraya una vez más el vínculo entre la formación y las condiciones en las que es posible poner en práctica lo aprendido en ella.

Priorizar los recursos de los apoyos naturales (Seikkula et al., 2012) también se destacó en los cuatro centros, invocando un cambio de paradigma de una implicación basada en el individuo a una implicación basada en la red: es «la norma que la red & la persona en el centro de la preocupación participen». Las personas participantes del VPCH imaginaban visitas centradas en la persona en las que «los apoyos naturales y los proveedores externos participan en reuniones de red semanales». En un servicio ambulatorio, una persona del personal compartió: «Antes de la admisión ya pensamos en su comunidad y su red». En lugar de presentar la medicación como solución, una persona del equipo de psiquiatría comunitaria propuso que desde el principio «escuchemos a toda la red y pensemos en común qué recursos tienen ya y qué podemos ofrecer». Este tema abarcaba tanto los apoyos naturales preexistentes de las personas usuarias como una orientación hacia ayudar a las personas usuarias potencialmente aisladas a tejer nuevas relaciones en la comunidad.

El mayor acceso al CNA para las personas usuarias y la comunidad (Seikkula et al., 2003) está estrechamente ligado al tema del cambio del sistema y se destaca porque este aspecto del cambio se mencionó en todos los servicios ambulatorios. El CNA se imaginó también como una manera de responder a comunidades en conflicto entre sí. El apoyo entre pares y los derechos humanos (Arnkil T., 2019) también está estrechamente ligado al cambio de sistemas, y se mencionó junto con la incidencia necesaria para reconfigurar las estructuras de dirección de las agencias de modo que incluyan a profesionales de apoyo entre pares, contraten a personas que actualmente utilizan los servicios de la agencia y aumenten las horas dedicadas por el personal de apoyo entre pares a facilitar reuniones de red. Este tema incluye también un esfuerzo sistematizado para acercarse a las personas que han vivido una hospitalización involuntaria y ofrecerles reuniones de red con el objetivo de restablecer la confianza, validar el trauma sufrido en el proceso por todas las partes implicadas y recoger aprendizajes al servicio de la prevención de futuras hospitalizaciones involuntarias.

El trabajo en pareja (Arnkil T., 2019) está ligado al cambio de sistemas, a la moral del personal y a la sostenibilidad. Trabajar en pareja hace posible el proceso reflexivo, la tolerancia a la incertidumbre, la flexibilidad y la responsabilidad. Además, «la gente no se siente sola en su trabajo» y puede profundizar en relaciones colaborativas y de confianza (¡si todo va bien!). La continuidad entre hospitalización y atención ambulatoria (Arnkil T., 2019) la expresaron participantes tanto del ámbito hospitalario como del comunitario, con la idea de que el equipo ambulatorio pudiera seguir en contacto con la red durante las estancias hospitalarias.

4.1.2. Preocupaciones

Cuando se preguntó a las organizaciones participantes qué les preocupaba, la falta de apoyo de figuras clave en la toma de decisiones y/o de la dirección (Seikkula, 2002) al cambio de sistemas fue un tema clave. «Podría venirse abajo porque lo respalda un grupo pequeño de personas» expresa una sensación de precariedad. Muchas personas participantes manifestaron su inquietud por perder el impulso de esta manera de trabajar en relación con la falta de apoyo y/o la baja retención del personal (Bergström et al., 2018): una creciente dificultad para cubrir los puestos vacantes y la marcha de personal formado en lo dialógico. A una persona le preocupaba que «el personal no tuviera el tiempo, la energía y la pasión necesarios para el cambio»; otra compartió: «La gente está muy estresada y cansada».

Aunque estas preocupaciones se reconocieron con frecuencia, también se hizo hincapié en no querer arriesgarse a sobrecargar (Seikkula et al., 2012) al personal restante añadiendo más a su carga de trabajo actual (Florence et al., 2020). «Podemos formar a la gente en DA, pero luego van con el depósito en reserva, y eso se agotará sin un cambio estructural». Otra preocupación expresada a menudo era la falta de consenso entre el personal de las agencias respecto a la aspiración a los principios del Diálogo Abierto (Anonymous, 2019). Entre los enunciados en este sentido figuraban: «otras personas del personal no aceptarían el cambio [y] si no lo hacían, el sistema tampoco», y la preocupación por la «influencia de quienes no querían hacer cambios [y que tenían] prioridades que no estaban centradas en la persona atendida». Esta última preocupación tiene implicaciones tanto para las inquietudes sobre la práctica en sí como para el desgaste que suponen las diferencias de paradigma entre el personal y para la medida en que permanecer en compás de espera respecto a un compromiso sistémico más global con estas prácticas merma la moral y la resiliencia del personal. Cabe señalar que estos diálogos se celebraron durante la pandemia y en un periodo de creciente polarización política y social, cuyo coste se dejó sentir para muchas de las personas que respondieron tanto en lo personal como en lo profesional: los tiempos difíciles (Seikkula et al., 2003) aportan un contexto adicional a las preocupaciones por la sobrecarga del personal, la escasa captación y retención de personal y el efecto pernicioso de una falta persistente de consenso entre el personal.

4.1.3. Lo que hizo posible el cambio

Cuando se preguntó a las organizaciones participantes qué había hecho posibles los cambios, ofrecer y ampliar la formación dialógica (26), tanto dentro de las organizaciones como en la comunidad, fue el tema expresado en todas las organizaciones con mayor saturación. Está relacionado con otros subtemas destacados, principalmente la necesidad de financiación adicional y una mayor implantación de la práctica dialógica en un contexto en el que esta práctica se respalde de forma integral. Una práctica dialógica respaldada de forma integral se traduce en ofrecer formación y supervisión al personal interesado, integrar el CNA en las descripciones de puesto para que el trabajo dialógico esté integrado y no se sume a lo demás, y aumentar las oportunidades de trabajo colaborativo en equipo, para todo el personal, incluida la psiquiatría, de modo que se trabaje de acuerdo con los principios dialógicos. El segundo tema más destacado, el aumento de la financiación (Arnkil T. E., 2019), se expresó como la necesidad de mejores salarios, algo que también se vinculaba a la frecuente insistencia en la necesidad de mejorar la captación y la retención de personal. Sin embargo, el aumento de la financiación se expresó también como una mayor inversión en formación, inversión y apoyo económico a nuevas formas de trabajar, ingresos de seguros privados que financiaran nuevos puestos específicos de CNA, y reembolso de las prácticas dialógicas por Medicaid y los seguros privados. La mayor implantación (Arnkil T. E., 2019) se expresó como la contratación de más personal con responsabilidades específicas de CNA, la oferta de formación y la creación de infraestructuras para responder de inmediato, la adopción de visitas hospitalarias centradas en la persona y la adopción de un programa de admisión dialógico, avanzando hacia la posibilidad de ofrecer servicios sin imponer un diagnóstico psiquiátrico. El apoyo de figuras clave en la toma de decisiones y de la dirección (Bergström et al., 2018) incluía enunciados como «la adhesión de la dirección de las divisiones», el apoyo del poder legislativo del estado, el apoyo de las personas supervisoras y una dirección que «habló de ello hasta que la gente cedió». El personal interesado tiene más oportunidades de participar (Bergström et al., 2018) se expresó como oportunidades de formación y supervisión dialógicas, integración en las responsabilidades laborales y la posibilidad de que profesionales de la psiquiatría y del apoyo entre pares participaran en la facilitación de reuniones, en lugar de que su función eclipsara la posibilidad de que se les reconociera ese papel. La comunicación y el trabajo en equipo entre compartimentos estancos (Seikkula, 2002) se expresaron como la colaboración interagencias y dentro de cada agencia, así como formaciones multidisciplinares entre departamentos y entre agencias para derribar esos compartimentos estancos. El bienestar como proyecto colaborativo (Seikkula et al., 2012) se describió como algo compartido por el personal y para el personal, así como un proyecto conjunto del personal y de la comunidad en general, por ejemplo, organizando barbacoas y participando en «actividades y eventos juntos con arte y música».

4.1.4. Lo que atenuó las preocupaciones

El apoyo de figuras clave en la toma de decisiones y de la dirección al cambio del sistema (Seikkula and Arnkil, 2006) sería necesario para hacer posible esa integración. Por ejemplo: «una dirección que apoya y que concede tiempo para formarse y trabajar con las familias». Las personas participantes expresaron que la alineación de las infraestructuras y los sistemas con la práctica dialógica (Seikkula, 2002) y la integración del CNA en las descripciones de puesto (Seikkula, 2002) atenuaban sus preocupaciones. Esa integración sería el correctivo frente a la sobrecarga de trabajo, frente al hecho de trabajar «a contracorriente» del sistema y de tolerar la incertidumbre derivada de la falta de claridad sobre la dirección que toma la organización; las personas participantes imaginaban, en cambio, ejercer en un contexto sistémico organizado para respaldar los principios dialógicos. Tener paciencia sin dejar de implicarse en este modelo (Seikkula et al., 2003) remite a la naturaleza orgánica de los procesos dialógicos: tolerar la incertidumbre de lo que está en devenir. Una persona dijo: «Confianza en que, en cuanto suficientes personas lo conocieran, lo encontrarían valioso y significativo». Otra recordó: «Hubo un punto de inflexión y el fuego se propagó solo».

4.2. Limitaciones

Una limitación importante de este estudio es que quienes facilitamos los diálogos anticipatorios no hemos seguido la formación estándar de 18 días en esa manera de trabajar. Esto puede haber afectado negativamente a nuestra capacidad para conducir los diálogos y a nuestra comprensión colectiva de los resultados, y explica algunas de nuestras dificultades con el ritmo. A menudo, la autoría habría deseado disponer de más tiempo para mantener una conversación reflexiva y dialógica con las personas participantes y permitirles reflexionar sobre lo que habían compartido unas y otras. A veces el tiempo se vio comprometido por la necesidad de adaptarse a las horas de llegada y de que algunas personas participantes abandonaran el diálogo.

Estos diálogos implicaron principalmente al personal y no incorporaron de forma significativa a personas con experiencia directa de «recibir respuesta» de nuestro sistema de atención. Por un lado, dado el estado de tensión en que se encontraba entonces el personal de nuestro sistema de atención, quizá le habría resultado más difícil dar voz a este aspecto del proceso de construcción de la visión si hubiera habido más personas usuarias presentes, por temor a que no fuera apropiado hablar del coste de trabajar en el sistema de atención. También puede ser cierto que, si hubiera habido más personas usuarias presentes, esto habría revitalizado el compromiso del personal con la práctica dialógica y habría orientado la mejor manera de hacerla realidad a partir de las prioridades expresadas por las personas usuarias. Quizá compartir con las personas usuarias las preocupaciones del personal del sistema habría permitido que surgieran más vías posibles de avance. Las futuras investigaciones podrían beneficiarse de un proyecto de investigación con diálogos anticipatorios inspirado en el trabajo de Soggiu et al. (2021), que describen un proceso de investigación dialógica que privilegia en todo momento el papel y las voces de las personas usuarias.

En el estado de Vermont hay muchas relaciones superpuestas y dobles funciones; por ejemplo, dos participantes del HC formaban parte, junto con una de las personas firmantes de esta investigación, del grupo estatal de planificación del CNA. Existen relaciones sociales y familiares entre agencias y dentro de la comunidad. A menudo, esta interconexión se considera una fortaleza; sin embargo, puede haber influido en la manera en que las personas participantes se respondieron, al ser más conscientes del posible impacto de sus respuestas en sus colegas.

Las tres personas investigadoras trabajan o han trabajado en el CSAC y estuvieron, como participantes, en el círculo interior o en el exterior del DA. Las tres han participado en la formación estatal como personas en formación y como personas formadoras o en formación para serlo. Una de las personas firmantes de esta investigación ocupó un puesto de supervisión laboral respecto a las otras dos durante la mayor parte del proyecto de investigación.

Realizamos los diálogos anticipatorios con cada organización por separado, de modo que ninguna organización pudo escuchar los enunciados de las demás ni responder a ellos. Es importante tener en cuenta el contexto en el que tuvieron lugar estos diálogos, ya que muchas de las organizaciones estaban inmersas en una crisis de personal extrema. El número de participantes de cada organización no fue igual, lo que afectó de manera desigual a la representación de los enunciados en los datos. El Counseling Service of Addison County, en particular, tuvo más participantes.

La pandemia de COVID-19, el creciente malestar económico y la polarización social y política fueron una influencia omnipresente que afectó profundamente a las prácticas de trabajo de todas las agencias implicadas en este estudio. Solo cabe especular sobre cómo influyeron estos factores contextuales en las visiones, las esperanzas y las preocupaciones expresadas en los diálogos anticipatorios. No obstante, es significativo que la mejora de la moral fuera el tema más saturado entre las alegrías (27). El espectro de estos acontecimientos mundiales y corrientes sociopolíticas más amplios también ha actuado sobre la autoría de este estudio, influyendo en nuestra propia moral y en la lente a través de la cual hemos interpretado los datos y vivido los diálogos.

Podría argumentarse que, más que encontrarse en un punto muerto, nuestro sistema —y quienes trabajamos en él— estaba en estado de crisis en el momento de esta investigación, y que en los momentos de crisis lo que se requiere son diálogos abiertos y no diálogos anticipatorios (Eriksson and Arnkil, 2009).

4.3. Implicaciones para la práctica

En su estudio sobre la evolución del CNA, Florence et al. (2020, p. 688) señalan: «La combinación de trabajar desde la base, determinar cómo incorporar las reuniones de red en las agencias y contar con el apoyo del sistema en sentido más amplio fue descrita por las personas participantes como un rasgo clave de la experiencia de Vermont». Estos diálogos muestran una visión de cambio en el sistema o los sistemas de atención de Vermont para que el trabajo dialógico sea, en mayor medida, la norma y no la excepción en la forma de responder a las personas que buscan apoyo. Cada entorno tiene su propia visión y su propio camino a este respecto. Sin embargo, en todos los centros surgieron los siguientes temas comunes en cuanto a lo que haría posible el cambio: claridad y más determinación por parte de la dirección de las agencias y del DMH para comprometerse sistémicamente con los principios dialógicos, integración del CNA en las funciones y tareas del personal, captación y retención del personal, reducción de la jerarquía y formación continua.

Estos factores son claramente interdependientes. Para que la formación sea una inversión que valga la pena, la rotación debe ser baja. Para retener al personal y mejorar la moral, es importante contar con una visión clara, con margen para que el personal la cocree, y con cargas de trabajo razonables y con sentido. Para captar y retener a personal comprometido con el trabajo dialógico, este debe percibir un salario digno, lo que exige un compromiso sistémico del DMH, de la dirección de las agencias y del poder legislativo estatal y nacional. La escasez de personal en los servicios sociales y sanitarios es una cuestión compleja y sin respuestas fáciles.

Aunque las personas participantes en los diálogos anticipatorios compartieron que la práctica dialógica aporta un mayor sentido y alegría al trabajo conjunto, esto por sí solo debe complementarse con otros factores para retener al personal. La retención del personal es crucial en el sentido de que, si las agencias invierten en formar al personal, este permanezca en el sector público. La formación debe ofrecerse en relación con una función específica de CNA en la que puedan utilizarse y respaldarse los principios enseñados. Asumir trabajo dialógico además de la propia descripción del puesto conlleva el riesgo de agotamiento profesional y reduce la sostenibilidad y el crecimiento de estas prácticas. Hacer de la práctica dialógica una parte explícita de la función de cada profesional, y no algo añadido, y hacer evolucionar un contexto sistémico que respalde esas funciones son claves para sostener al personal que ha llegado a abrazar el trabajo dialógico. Estos temas están vinculados a la esperanza expresada de un cambio del sistema y a la financiación necesaria para ese cambio. Habría que ampliar y redistribuir la financiación para respaldar funciones específicas de CNA, ampliar las oportunidades de formación y aumentar los salarios del personal.

Reducir la jerarquía y aumentar la democracia, la colaboración y la inclusión se expresó a menudo como una visión de futuro. Esto vuelve a poner de relieve el dilema de cómo la dirección puede mostrarse más proactiva y decidida a la hora de introducir cambios en el sistema de atención y, al mismo tiempo, fomentar un lugar de trabajo menos jerárquico y más democrático. Los principios dialógicos pueden anclarnos, pero centrarse en ellos también puede hacer visibles valores divergentes entre el personal y, por tanto, aumentar las tensiones en el lugar de trabajo (Florence et al., 2020), sobre todo si, para participar en el trabajo dialógico, el personal tiene que hacerlo más allá de sus responsabilidades laborales explícitas. En relación con esto, el personal de las distintas agencias señaló la importancia de la moral del personal, de su inclusión, de la alegría de trabajar en común y de formar parte de una comunidad con sentido en la que hay respeto mutuo e interconexión. La alta saturación de estos temas muestra hasta qué punto el personal es sensible a las relaciones mutuas. Quienes trabajan en común suelen ser sensibles al grado de conexión o desconexión que sienten y estar en conflicto puede resultar difícil. Estos principios y esta manera de trabajar pueden, por tanto, influir en la moral para bien o para mal. Esto plantea también la cuestión de si las tensiones vividas entre personas del personal con relaciones distintas con la práctica dialógica se ven exacerbadas por una incertidumbre prolongada sobre si un lugar de trabajo avanza o no hacia un marco dialógico, sin señales ni planes claros por parte de la dirección.

Como se ha mencionado, las personas participantes en los diálogos expresaron con frecuencia la esperanza de un cambio del sistema estratégico y coordinado. Es posible que una interlocución más regular de profesionales de la práctica dialógica con el Departamento de Salud Mental mejorara la comunicación y la claridad sobre la introducción de cambios sistémicos, y que se pidiera de forma más directa el apoyo del DMH para crear mecanismos de financiación y otras adaptaciones, de modo que la considerable inversión del DMH en formación se canalizara de manera más eficiente hacia la práctica, y que el personal no se encontrara en la posición disonante de aprender una nueva práctica que puede vivirse como querer encajar una pieza cuadrada en un hueco redondo. Puede que esto sea más fácil de decir que de hacer, ya que, como señalan Florence et al. (2021), puede ser «mejor empezar por algún sitio e ir incorporando poco a poco otros elementos que pueden ser más difíciles de integrar en un sistema que funciona de manera antitética» a los principios dialógicos.

Hasta donde sabemos, es la primera vez que se realiza un estudio sobre la experiencia de integrar los principios dialógicos en un sistema de atención multiinstitucional utilizando diálogos anticipatorios. Cuando decidimos ofrecer estos diálogos, lo hicimos con la intención de que pudieran aumentar la sensación de esperanza, el impulso y la energía en un periodo caótico y tenso. Invocamos la idea de la crisis como oportunidad, y estábamos de lleno en ella. Ahora se tiene la sensación de poder ver la luz al final del túnel. En enero de 2022, el United Counseling Service puso en marcha el proyecto de admisión dialógica de acceso rápido esbozado en el diálogo anticipatorio de 2021. En septiembre de 2022, el Vermont Psychiatric Hospital adoptó en una de sus unidades las visitas centradas en la persona imaginadas en octubre de 2021. El CSAC puso en marcha en octubre de 2022 un programa de admisión dialógica de acceso rápido inspirado en el de UCS y prevé lanzar a principios de 2023 un programa para evitar hospitalizaciones que integre el Diálogo Abierto y el apoyo entre pares intencional (intentional peer support). El Howard Center ha creado un nuevo puesto denominado Coordinator of Peer Support and the Collaborative Network Approach. El Departamento de Salud Mental de Vermont y responsables del CNA de una agencia participante están creando un grupo de trabajo para identificar y abordar los obstáculos a la puesta en práctica dialógica en el sistema de atención estatal [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022]. Aunque no podemos dar por sentado que los diálogos anticipatorios hayan desempeñado un papel en estos avances, merece la pena señalarlo. Así, los diálogos anticipatorios pueden ser una forma de llevar a cabo una investigación sistémica que contribuya al impulso de la innovación del sistema.

Es difícil no preguntarse qué habrían dado estos diálogos si se hubieran realizado antes del inicio de la pandemia y de la aceleración de la crisis de personal en nuestro sistema de atención. La preocupación por la sostenibilidad de las prácticas del CNA se inscribe en un contexto más amplio de incertidumbre del personal sobre la integridad y la continuidad de nuestro sistema público de atención en su conjunto. En lugar de llegar a una lista exhaustiva de acciones concretas sobre cómo hacer avanzar los aspectos particulares de la práctica dialógica, nos vemos en la necesidad de abordar la cuestión más global de encontrar y retener personal. Dicho esto, incluso antes de la pandemia el personal ya hablaba de lo difícil que resulta permanecer en un largo compás de espera en el que, tras haber recobrado energía e inspiración gracias al proceso de formación dialógica, intenta ejercer de maneras que aumentan su carga de trabajo sin un compromiso claro de la dirección de introducir cambios sistémicos conformes a estos principios. Si bien al comienzo de la indagación de Vermont y de su experiencia con el trabajo dialógico era tolerable mantener cierta incertidumbre sobre cómo se concretaría, y quizá necesario como forma de proteger un enfoque del Diálogo Abierto adaptado a las necesidades y no más estandarizado, con el paso de los años la incertidumbre puede tener un coste para la sostenibilidad. ¿Cómo pueden tomarse decisiones sobre el avance de la práctica dialógica en Vermont de una manera coherente con la inclusión, la democracia y la ausencia de jerarquía? Los siete principios del Diálogo Abierto (respuesta inmediata, responsabilidad, flexibilidad, continuidad psicológica, perspectiva de red, dialogismo y tolerancia a la incertidumbre) son interdependientes en su labor de acompañar a una red a lo largo de un periodo de transición y caos. Tanto en los procesos de cambio terapéutico como en los organizacionales, hace falta un equilibrio entre la apertura de las posibilidades y la seguridad y la estabilidad de un equipo que asume su parte de responsabilidad en el sostenimiento del proceso (Lennon et al., 2022). Nos alienta la motivación de las personas participantes para seguir por este camino, con la esperanza de que este artículo contribuya a encontrar un equilibrio sostenible.