Introducción

Para responder a las dificultades de ofrecer una atención en salud mental de calidad y a tiempo, abordando al mismo tiempo las desigualdades de acceso y de resultados, el Plan de Implementación de Salud Mental del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) subrayó la necesidad de transformar los servicios de salud mental (NHS England, 2019). Entre sus objetivos, el plan apoya el desarrollo de nuevos modelos integrados de atención a la crisis y de atención comunitaria para las personas con trastornos mentales graves, con enfoques personalizados que otorguen a las personas usuarias más control y capacidad de elección sobre su atención. Esto concuerda con el Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013–2030 de la Organización Mundial de la Salud, que insiste en la importancia de desarrollar servicios de salud mental comunitarios, receptivos, integrales e integrados, que promuevan los derechos humanos y la recuperación. En Inglaterra, promover la recuperación personal, es decir, ayudar a las personas a alcanzar «una manera de vivir una vida satisfactoria, esperanzada y en la que se contribuye, incluso con las limitaciones que causa la enfermedad» (Anthony, 1993, p.17), ha sido una de las prioridades de la política pública de salud mental (Coffey et al., 2019). Sin embargo, en la atención a las personas con trastornos mentales graves, trasladar el principio de la recuperación personal a la práctica ha resultado difícil y esporádico en el contexto de organizaciones y profesionales que priorizan el control de los síntomas y la mitigación del riesgo por encima del apoyo a la integración social (Stasiulis et al., 2022). Esto sugiere que, para una transformación de los servicios de salud mental verdaderamente centrada en la recuperación, deberían considerarse nuevas formas de atender a las personas con trastornos mentales graves.

El Diálogo Abierto (Open Dialogue, OD) puede considerarse un enfoque adecuado para responder a los objetivos mencionados, ya que es un modelo de atención en salud mental orientado a la recuperación y acorde con los derechos humanos (von Peter et al., 2019). El OD pretende empoderar a las redes para lograr y mantener la recuperación tras una crisis de salud mental mediante un esfuerzo de colaboración entre un equipo multidisciplinar, la persona usuaria y su red (Seikkula and Olson, 2003). Favorece una respuesta inmediata a la persona que atraviesa una crisis de salud mental (en un plazo de 24 h) mediante «reuniones de red» organizadas por un equipo sanitario multidisciplinar formado en OD. El momento, el lugar, la duración y la frecuencia de estas reuniones los establece la red, y las y los profesionales que participan en la primera reunión deben seguir siendo los mismos durante todo el tratamiento para garantizar la continuidad relacional de la atención. A diferencia de otros enfoques que privilegian el saber experto profesional y un estilo directivo, el OD subraya la importancia de generar diálogo y colaboración entre la persona usuaria, su red familiar y social informal y el equipo profesional, caracterizado por una jerarquía aplanada (Seikkula et al., 2006). Durante las reuniones de red, quienes practican el OD evitan precipitarse hacia un diagnóstico o hacia conclusiones, y se espera de su parte una mayor tolerancia a la incertidumbre en materia de riesgo. Su papel principal es fomentar un diálogo inclusivo en el que cada integrante de la red contribuya (polifonía), con el fin de cultivar una comprensión intersubjetiva de la crisis y promover la toma de decisiones compartida (Olson et al., 2014). En este contexto pueden utilizarse el conocimiento y los tratamientos psiquiátricos, pero de una manera más centrada en la persona, que respete las perspectivas, las necesidades expresadas y las preferencias de las personas usuarias. El enfoque puede resumirse en siete principios: ayuda inmediata, perspectiva de red social, flexibilidad y movilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, tolerancia a la incertidumbre y dialogismo (Seikkula et al., 2006).

Una revisión de la evidencia disponible sobre la eficacia del OD como intervención reveló resultados prometedores, como la reducción de los síntomas y de las tasas de hospitalización (Freeman et al., 2019). Sin embargo, de los 23 estudios incluidos en la revisión, 16 eran cualitativos, mientras que los estudios cuantitativos restantes tenían muestras pequeñas y carecían de aleatorización y de comparación con un grupo control. Solo tres de los estudios se habían realizado fuera de Escandinavia. Por ello, la autoría sostuvo que no pueden extraerse conclusiones sólidas sobre la eficacia del OD y que la investigación futura debería centrarse en cómo ampliar y aplicar el OD fuera de Escandinavia (Buus et al., 2021). Subrayaron la necesidad de un ensayo controlado aleatorizado (ECA) para evaluar la eficacia del OD en comparación con la atención habitual. Eso es precisamente lo que hace el programa de investigación ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Realizado en el Reino Unido, incluye un ECA que examina la eficacia clínica y la relación coste-efectividad del OD como intervención en crisis en comparación con el tratamiento habitual (TAU, por sus siglas en inglés) (Pilling et al., 2022). El ensayo incluye además una evaluación cualitativa de proceso integrada. Los resultados presentados en este artículo representan un análisis parcial de los datos de la evaluación de proceso obtenidos de las y los profesionales que aplicaron el OD en el marco del ensayo.

Como preparación para el ensayo ODDESSI, equipos multidisciplinares (que incluían profesionales de apoyo entre iguales) de seis centros participantes del NHS cursaron una formación básica de un año en OD. En general, una exposición prolongada a la formación, técnicas formativas variadas, un apoyo de seguimiento continuado, la supervisión y una mayor motivación pueden influir en la transferencia de conocimientos de la formación en salud mental a la práctica (Lyon et al., 2011; McGonagle and Jackson, 2017). Un entorno organizativo que ofrezca oportunidades para practicar estas habilidades también puede desempeñar un papel crucial (McGonagle and Jackson, 2017). A diferencia de otros enfoques, el OD no ofrece un plan de formación manualizado (Buus et al., 2022a). Dado que se centra en que las y los profesionales sepan «estar con» otras personas en crisis y facilitar el diálogo, la formación en OD suele caracterizarse por un enfoque del aprendizaje experiencial, interactivo y reflexivo. La formación original en Laponia Occidental en Noruega es un programa de terapia familiar de tres años basado en los principios de la terapia familiar sistémica, del enfoque adaptado a las necesidades (need-adapted approach) y del enfoque reflexivo (Aaltonen et al., 2011). Los programas de formación en OD en el mundo difieren en su duración y en su naturaleza, pero se considera que el desarrollo personal a través del trabajo personal es el objetivo principal de la formación (Stockmann et al., 2019a; Jacobsen et al., 2021; Buus et al., 2022b). En Noruega, Jacobsen et al. (2021) estudiaron las experiencias de profesionales con una formación más breve, de 6 días repartidos a lo largo de seis meses, y constataron que lograba sus objetivos de aprendizaje y aumentaba la confianza de las personas formadas para aplicar el OD. En un estudio con grupos focales en el Reino Unido, 13 profesionales sanitarios comentaron sus experiencias tras completar un programa de formación en OD de tres años. Al examinar la cuestión desde la perspectiva del aprendizaje transformador (Mezirow, 2003), la autoría sugirió que la formación en OD fomentaba un proceso de reflexión crítica y de autoexploración, y las personas participantes señalaron cambios personales y relaciones más profundas con los demás como resultados de la formación (Wates et al., 2022). Del mismo modo, un estudio longitudinal con grupos focales en Australia examinó los procesos de aprendizaje y la práctica terapéutica de profesionales sanitarios que completaron un programa avanzado de formación en OD de dos o tres años (Buus et al., 2022a). En este estudio, las personas participantes hablaron del impacto transformador de la formación en el plano personal, pero también explicaron cómo habían incorporado los principios del OD a su práctica de manera flexible y menos dogmática.

Sobre la base de los resultados de estos estudios, el objetivo del presente estudio era explorar las experiencias de formación en OD de las y los profesionales sanitarios que aplicaron el OD en el ensayo ODDESSI. La mayoría de estas personas cursó un programa de formación básica en OD de un año repartido en cuatro semanas residenciales, mientras que algunas siguieron la misma formación a distancia debido a la pandemia de COVID-19. En la sección de resultados de este artículo se ofrece más información sobre la naturaleza de esta formación tal como la vivieron las personas participantes. Se esperaba que estas y estos profesionales aplicaran el OD con altos estándares de calidad, demostrando fidelidad en la prestación del servicio de OD (Olson et al., 2014) y adhesión a los principios de la práctica dialógica (Lotmore et al., 2023). Explorar sus experiencias de formación es, por tanto, crucial para contextualizar e interpretar en el futuro los resultados del ensayo. El objetivo del presente estudio es investigar las experiencias de las y los profesionales del OD con la formación básica de un año en OD y con la transición a la práctica en el marco del ensayo ODDESSI.

Métodos

Diseño del estudio

Este artículo se basa en un análisis parcial de los datos de una evaluación cualitativa de proceso realizada en el marco del ensayo ODDESSI. La evaluación de proceso incluyó subestudios cualitativos que examinaban, respectivamente, las experiencias de profesionales y de personas usuarias al prestar y al recibir el OD y el TAU (se publicarán en otro lugar). Los datos y resultados presentados en este artículo se basan en el análisis de un subconjunto de entrevistas en profundidad y de grupos focales con profesionales del OD, en los que se exploraron sus puntos de vista sobre la formación recibida, su preparación para aplicar el OD y, por último, sus experiencias posteriores a la formación al aplicar los principios del OD y desarrollar su práctica del OD en su trabajo con las personas usuarias.

Participantes y reclutamiento

Todas las personas participantes eran profesionales del OD procedentes de las seis fundaciones (trusts) del NHS que participaron en el ensayo ODDESSI. Formaban parte de equipos de OD constituidos para el ensayo. En una de las fundaciones del NHS, las y los profesionales practicaban únicamente el OD, pero en los demás centros también prestaban TAU a personas usuarias no incluidas en el ensayo. Podían participar quienes hubieran recibido la formación en OD y practicaran el OD en el momento de la entrevista. A partir de las listas del personal de OD de cada centro, aplicamos una estrategia de muestreo intencional para lograr amplitud y diversidad en cuanto a centro participante y función profesional. No hubo criterios de exclusión en cuanto a años de experiencia, edad o formación profesional de origen. Las personas que podían participar recibieron por correo electrónico una hoja informativa antes de la entrevista, y se obtuvo el consentimiento informado antes del inicio de cada entrevista. En total, se reclutó a 32 profesionales del OD para este estudio. Las características de las personas participantes figuran en la Tabla 1; sin embargo, teniendo en cuenta el número limitado de profesionales del OD que formaban parte del ensayo, el lugar de trabajo, el sexo y la edad no se incluyeron en la tabla para reducir el riesgo de identificación. En conjunto, reclutamos a 20 mujeres y 12 hombres: 12 profesionales de enfermería, 7 de apoyo entre iguales, 5 psiquiatras de nivel consultor, 3 de terapia ocupacional, 2 de trabajo social, 1 de psicología clínica y 2 de apoyo asistencial. Se reclutó a participantes de los seis centros del NHS, y la mayoría (n = 19) tenía, además de sus casos de OD, casos atendidos en TAU.

Recogida y análisis de datos

Los datos se recogieron mediante entrevistas individuales (n = 16), entrevistas conjuntas con 2 participantes (n = 3) y un pequeño número de grupos focales (n = 3). La fase de recogida de datos comenzó en junio de 2020 y terminó en abril de 2021. Durante la mayor parte de este periodo, el Reino Unido estuvo sometido a un confinamiento nacional por la COVID-19. Por ello, la recogida de datos solo pudo realizarse en línea. Fue una época difícil para los servicios. Debido a reasignaciones de personal, bajas por enfermedad o problemas de carga de trabajo, fue necesario recurrir en parte a un muestreo de oportunidad en función de la disponibilidad del personal. Del mismo modo, adoptamos un enfoque pragmático respecto al método de recogida de datos y, cuando las circunstancias lo exigían, entrevistamos al personal de forma conjunta o en pequeños grupos focales.

Todas las entrevistas y los grupos focales se realizaron con guiones temáticos basados en una revisión de la literatura y en un modelo lógico a priori. Este modelo lógico se elaboró para describir el modelo de OD evaluado por el ensayo, mostrando cómo sus características organizativas y de proceso previstas, así como la acción (y la interacción) de los ingredientes críticos de la atención basados en la práctica, debían influir en los resultados hipotetizados del ensayo. En su conjunto, los guiones temáticos utilizados con las y los profesionales (y también con las personas participantes en el ensayo) del brazo OD del estudio se diseñaron para interrogar el funcionamiento del modelo lógico. Una vez redactados inicialmente, los guiones se modificaron tras consultar con el equipo del ensayo y con el panel asesor de personas con experiencia vivida (Lived Experience Advisory Panel) del proyecto. Los guiones también se fueron afinando progresivamente durante el estudio, en función de los debates y de los temas emergentes de las entrevistas. Una lista de las preguntas relacionadas con el ámbito de este estudio figura como material complementario.

Las entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron literalmente. Analizamos los datos mediante un análisis temático siguiendo los métodos descritos por Braun y Clarke (2006, 2019). EA se familiarizó con los datos leyendo una vez las transcripciones antes de pasar al proceso de análisis. Los datos relacionados con la pregunta de investigación se codificaron siguiendo un enfoque inductivo, con el fin de representar fielmente las experiencias de las personas participantes al recibir la formación en OD y convertirse en profesionales del OD. Sin embargo, en la generación de los temas se siguió un enfoque a la vez inductivo y deductivo, ya que la teoría del aprendizaje transformador influyó en la interpretación y la conceptualización de las experiencias de las personas participantes. El aprendizaje transformador es una teoría del aprendizaje adulto que describe un proceso de aprendizaje profundo en cuatro etapas, que va más allá de la adquisición de conocimientos y habilidades. Quienes se implican en un aprendizaje transformador (a) se encuentran con conocimientos que cuestionan sus creencias y valores, (b) emprenden una reflexión crítica sobre sus presupuestos y (c) ensayan provisionalmente nuevos roles, lo que conduce finalmente a (d) un cambio transformador en su visión del mundo y en su comportamiento (Mezirow, 1991). Los temas y subtemas se generaron mediante un ir y venir entre los códigos y mediante discusiones entre EA y TW, y se consideró que los temas resultantes reflejaban las experiencias de las personas participantes de manera coherente y esclarecedora. Los procesos reflexivos formaron parte integrante del análisis, procurando que hubiera discusión antes de tomar cualquier decisión a lo largo del proceso analítico. Nuestro objetivo común era generar a la vez una representación auténtica de las experiencias de las personas participantes, dejando a un lado las ideas preconcebidas sobre el tema, y unos resultados con implicaciones significativas para la investigación y la implementación futuras.

Resultados

A partir de los datos se generaron dos temas, divididos a su vez en subtemas: (1) experiencias e impacto de la formación reglada y (2) convertirse en profesional del OD como proceso de aprendizaje continuo más allá de la formación reglada: obstáculos y factores facilitadores. Antes de presentar estos dos temas, se ofrece un resumen de la naturaleza de la formación tal como la describieron las personas participantes, lo que ayudará a contextualizar los resultados del estudio.

Naturaleza de la formación

Las personas participantes en este estudio pertenecen a distintas promociones de formación que recibieron diferentes modalidades de la formación: la mayoría (n = 28) recibió una formación de un año repartida en cuatro semanas residenciales, mientras que cuatro participantes recibieron una versión en línea debido a la pandemia de COVID-19. Pese a las diferentes modalidades, ambas versiones compartían un enfoque y unos componentes formativos similares. La formación combinaba clases magistrales, actividades de trabajo personal, observaciones, sesiones de mindfulness y juegos de rol, junto con lecturas personales y trabajos escritos. Aunque las personas en formación recibían clases de profesionales del OD con experiencia sobre la filosofía, los valores y los principios del OD, el centro de gravedad percibido de la formación eran las actividades de trabajo personal. Las personas participantes contaron que elaboraron su propio genograma, explorando cómo sus propias redes y su familia de origen habían influido en ellas como personas y en su manera de relacionarse con los demás y de ver el mundo. También participaron en sesiones de mindfulness y se abrieron compartiendo sus reflexiones y experiencias personales con las demás personas que asistían a la formación. En el sitio web de la entidad formadora puede encontrarse más información sobre la formación.¹

Experiencias e impacto de la formación en OD

Impacto transformador de la formación

Las personas participantes percibían el Diálogo Abierto como un enfoque radicalmente distinto de la atención en salud mental en comparación con el enfoque habitual que venían siguiendo en su práctica clínica, por su énfasis en apoyar a las redes mediante el diálogo, una práctica no directiva y una jerarquía aplanada. La formación en OD parecía reflejar estos valores y, por ello, no se percibía como un proceso didáctico, sino más bien como una introducción vivencial a una nueva cultura, a una nueva manera de entender la salud mental, y como un requisito previo para el «cambio cultural» necesario para la práctica del OD:

«…sí que nos preparó con las herramientas y las habilidades básicas y todo eso. Pero, sobre todo, para mí, lo otro que hizo fue intentar convertirlo en una forma de vida. Yo veo el Diálogo Abierto más como una cultura, es una forma de ser que es muy distinta de cómo están organizados los servicios. Así que, sí, desde ese punto de vista, me preparó para una nueva cultura, un nuevo enfoque y una nueva comprensión, una nueva manera de relacionarme con los demás y con las personas que han usado nuestros servicios.» (P1)

En general, la formación en Diálogo Abierto no se percibía como una forma tradicional de formación en la que se aprende un nuevo enfoque y se adquieren nuevas habilidades. Más bien, a veces se vivía como un proceso de «desaprendizaje».

«Creo que formación es la palabra equivocada, en cierto modo, porque en realidad no nos forman, es solo, es más bien quitar capas, quitar capas de cómo nos formaron.» (P2)

Dado que el OD se centra en «estar con» las personas en crisis, tolerar la incertidumbre, construir relaciones y generar diálogo, las personas participantes explicaron cómo tuvieron que revisar su formación profesional previa, así como sus propios valores y creencias sobre la atención en salud mental. Algunas personas en formación lo vivieron en ocasiones como un desafío, e incluso pensaron al principio que el OD era «una especie de secta» (P3). Sin embargo, a medida que avanzaba la formación, las personas participantes reconocieron el valor del enfoque por ser verdaderamente centrado en la persona y empático, con el potencial de transformar los servicios de atención en salud mental. Un participante de un grupo focal mencionó que la formación le había ayudado a desplazar el foco de su práctica «del pensar al sentir», y las demás personas del grupo coincidieron con él.

«Me impactó. Fue un desafío para mí, como alguien que siempre había dado mucha importancia, muchísima, al análisis interpretativo como vía de conocimiento y de buen desempeño en el mundo, de algún modo lo que sabías y lo bien que analizabas, con qué habilidad podías juntar el conocimiento en formas eficaces de actuar, y todo eso salió completamente por la ventana. Aprendí en el primer o segundo día que lo que interpretas y analizas en realidad, tienes que ir mucho más allá, tienes que superar eso. No se trata de, se trata de no analizar, se trata de no saber, se trata de no interpretar, se trata de no formular, y eso fue una especie de vuelco enorme en toda mi comprensión de lo que era aprender. Fue un verdadero desafío, y uno muy interesante.» (P4)

Para esta persona, la introducción al OD fue un desafío interesante que cuestionó sus ideas previas sobre el aprendizaje y condujo a una transformación personal. Esta sensación de transformación personal como resultado de la formación en OD fue un tema recurrente entre las personas participantes, y quizá era necesaria para que pudieran abrazar el ethos del enfoque.

Cuando se les preguntó por sus experiencias de la formación en OD, las respuestas giraron sobre todo en torno al impacto de la formación en el plano personal, y menos en torno a la adquisición de habilidades. Las personas participantes describieron su experiencia global de formación como «transformadora», como un proceso que «no puede no cambiarte» (P5), y que conduce a cambios radicales en su visión del mundo y en la manera en que se perciben a sí mismas y se relacionan con los demás. El impacto transformador de la formación se asociaba en gran medida a su fuerte énfasis en las actividades de trabajo personal y en los procesos reflexivos:

«He cambiado, he cambiado muchísimo como persona. Y simplemente reconocer lo importantes que son esas personas, e hicimos lo de los genogramas y… simplemente reconocer cómo tu familia y tu red y la gente que te rodea han creado quién eres, y yo siempre había pensado en eso, pero nunca lo había tenido realmente en primer plano.» (P2)

La persona participante subrayaba cómo la formación en OD la había cambiado como persona, la había ayudado a darse cuenta de la importancia de su familia de origen y de cómo sus redes han moldeado quién es. Del mismo modo, otras personas participantes explicaron que una mayor comprensión de sí mismas fue uno de los principales resultados de la formación en OD. Aunque reflexionar sobre sus propias redes y experiencias personales se percibía en general como emocionalmente exigente, permitió a las personas en formación «ahondar» (P5), «encontrar su verdadera voz» (P6) y estar «más en sintonía» (P7) consigo mismas. Este proceso se consideró fortalecedor en el plano personal y permitió a algunas personas participantes introducir cambios importantes en su vida (por ejemplo, hacerse veganas, replantearse sus relaciones con personas significativas). Al mismo tiempo, esta mayor comprensión de sí que aportaba la formación se percibía como un requisito previo para convertirse en profesional del OD:

«Todo, ya sabes, la formación en Diálogo Abierto es, gran parte consiste en estar en sintonía contigo mismo, para poder apoyar a otras personas. No puedes apoyar a otras personas si no estás en sintonía contigo mismo, ¿cómo vas a estar en sintonía con ellas?» (P7)

La conciencia de sí se veía, por tanto, como una herramienta que las y los profesionales podían utilizar en su práctica dialógica, que les permitía relacionarse mejor con las personas usuarias y empatizar con ellas. Cabe sostener que este resultado de la formación facilitó un desplazamiento del foco de la atención desde el conocimiento y el saber experto hacia las capacidades emocionales y de construcción de relaciones.

Cohesión del equipo

Durante las entrevistas, otro resultado de la formación mencionado con frecuencia fue un mayor sentimiento de vínculo entre colegas.

«Fue precioso conectar con la gente, y es que vas a trabajar y, antes del Diálogo Abierto, la gente era simplemente compañeros de trabajo, no compartías nada en realidad, no saben qué haces los fines de semana, no saben con quién vives, a no ser que construyas algo de relación con alguien. Pero éramos, ¿qué, 10, 13 en la formación juntos?, y creo que todos conectamos muy bien, ¿verdad?, y descubrimos cosas unos de otros, lo que nos hizo darnos cuenta de que no son solo una enfermera, o un trabajador social, o un, son personas, son seres humanos, y probablemente todos compartimos dificultades parecidas, momentos buenos parecidos en la vida.» (P8)

Tener que compartir abiertamente reflexiones sobre sus propias experiencias personales y sobre las influencias de sus redes puso de relieve la «humanidad» y las vulnerabilidades compartidas entre las personas en formación. Las personas participantes contaron que empezaron a ver a sus colegas como seres humanos más allá de sus funciones y títulos profesionales, y que así pudieron conectar y relacionarse mejor entre sí. Esto contrastaba con la «manera aislada de trabajar» (P9) del TAU. Las personas participantes utilizaron las palabras «cercanía», «sentido de lo colectivo» y «unión» para describir la cohesión de equipo que surgió tras haber vivido juntas esta intensa experiencia de aprendizaje y haber podido apoyarse emocionalmente. Como la mayoría se formó junto con colegas del mismo centro, este mayor sentimiento de cohesión se consideró esencial para pasar después a formar un equipo de OD y trabajar en común en la cofacilitación de las reuniones de red.

Sin embargo, no todo el mundo vivió este sentimiento de cohesión de equipo. Quienes recibieron la versión en línea de la formación señalaron que, en el entorno virtual, faltaban la interacción humana y el apoyo mutuo. Aunque estas personas se abrieron y compartieron reflexiones con las demás personas en formación, dijeron que no vivieron el sentimiento de vínculo que describían sus colegas que se habían formado en la modalidad residencial. Del mismo modo, dos participantes que eran profesionales de apoyo entre iguales y que asistieron a la formación sin formar parte todavía de un equipo hablaron de sentimientos de soledad y de exclusión («othering»):

«Creo que, como todo el mundo tenía los suyos, ya sabes, estaban en sus propios grupos de trabajo, venían en equipos de distintas fundaciones del NHS, eh, sí, me sentí bastante aparte de todo el mundo y, otra vez, ahí estaba esa especie de volver a vivir una separación, una sensación de estar fuera. No entendía por qué nadie quería, o sea, yo compartía bastante, ya sabes, en esos trabajos escritos y pensé, no sé, pensé que quizá eso crearía más conexión. Fue bastante doloroso.» (P6)

Preparación para la práctica

En conjunto, la mayoría de las personas participantes coincidió en que tanto la formación residencial como la formación en línea consiguieron introducirlas en el modelo y en sus principios, dotándolas al mismo tiempo de las habilidades esenciales necesarias para aplicar el OD. Los juegos de rol y la observación de reuniones de red se consideraron los aspectos más decisivos de la formación para desarrollar las habilidades prácticas que les ayudarían a cumplir en la práctica los criterios de fidelidad.

«Simplemente conocí a gente maravillosa y aprendí un proceso en el que creía de verdad, porque, creo que los valores que hay detrás son valores que yo tengo. Así que sentí que todo encajaba, sí, cierta coherencia, ya sabes, estoy haciendo algo bueno. Siento que debería decir cosas mucho más críticas, pero para mí fue realmente maravilloso.» (P10)

Sin embargo, algunas personas participantes consideraron que había margen de mejora en cuanto a lo bien que la formación las había preparado para la práctica del OD. Una persona participante mencionó que debería haberse dedicado más tiempo y atención a los juegos de rol, mientras que otra señaló que la formación estaba tan centrada en las actividades de trabajo personal que a veces se descuidaban los métodos y la teoría del enfoque. Otra persona participante se hizo eco de ello, convencida de que la formación no era suficiente para profesionales sin experiencia previa de trabajo relacional con familias.

«Personalmente, no sentía que tuviera la experiencia, los conocimientos adecuados, teniendo en cuenta que trabajaba en el equipo de crisis antes de hacer esto. Así que me metí, hice el nivel intermedio de terapia familiar, porque [la formación] no te prepara del todo para lo que estás sosteniendo, porque no trabajas realmente con una persona, trabajas con toda su red, que es distinto, creo que es bastante distinto. Sí, esa es mi experiencia. Estuvo bien, pero para mí no fue suficiente. Te da como una probadita de cómo va a ser y te dan como el, vale, haces esto y haces aquello, y tienes esa primera conversación, y te da como las pautas, por así decirlo, para empezar.» (P11)

Esto no es de extrañar, si se tiene en cuenta que la formación de un año que recibieron las personas participantes se considera una formación básica en Diálogo Abierto. Sin embargo, la mayoría de las personas participantes en este estudio tuvo la oportunidad de ofrecer reuniones de red entre las semanas residenciales o poco después de terminar la formación. Esta combinación de formación y experiencia práctica se consideró vital para ganar confianza en la práctica dialógica, sobre todo para las personas en formación que se incorporaban junto a colegas que ya habían completado la formación.

«Sí, creo que sí te prepara, tienes que hacer la formación para entenderlo todo, ¿no?, tienes que hacerla, pero el hecho de estar participando activamente en sesiones de Diálogo Abierto y hacer la formación es como si se encendiera una bombilla, ah, vale, ahora lo veo.» (P12)

En cuanto a lo bien que la formación en línea preparó a las y los profesionales para la práctica del OD, el consenso parecía ser que la formación se había adaptado bien, pero que quizá no era tan inmersiva como la versión residencial. Una responsable de equipo (P3) consideraba que la formación a distancia exigía a las personas en formación un mayor grado de «intensidad y concentración» para lograr el cambio cultural necesario para la práctica dialógica. Además, dos participantes mencionaron que quienes habían completado la formación en línea parecían tener menos confianza para aplicar el OD que quienes habían hecho la formación residencial. Sin embargo, como las personas participantes que completaron la formación durante la pandemia se incorporaron a equipos ya consolidados que realizaban reuniones de red, tuvieron la oportunidad de practicar el OD mientras se formaban, lo que les ayudó a sumergirse en el enfoque.

Desarrollarse como profesional del OD más allá de la formación

Los resultados presentados en el primer tema indican que la formación reglada logró, en conjunto, introducir a las personas en formación en el ethos y las habilidades del OD, sobre todo cuando tuvieron la oportunidad de poner en práctica lo aprendido en reuniones de red. Sin embargo, las personas participantes consideraban que el OD no es simplemente una técnica que pudieran incorporar sin más a su práctica tras la formación. Lo veían más bien como una manera de ser y de relacionarse con los demás, una cultura diferente en la que tenían que invertir tiempo:

«Lleva tiempo integrarse en una especie de cultura.» (P13)

«El Diálogo Abierto tiene mucho que ver con un cambio de cultura y, cuando se trata del NHS, no puedes cambiar una cultura a base de hacer formaciones sueltas.» (P14)

Las personas participantes consideraban que convertirse en profesional del OD requería un aprendizaje continuo más allá de la formación reglada y un compromiso constante con los valores del OD; incluso quienes tenían más experiencia mencionaban que seguían aprendiendo años después de la formación.

«Así que sentí que una especie de experiencia inmersiva (la formación) fue clave, y de verdad sentimos que estamos aprendiendo, ahora vamos por el 17, 18, 19, 20, 21, es el quinto año y sigo sintiendo que aprendemos muchísimo en cada InterVision, así que sentimos que, que todavía estamos muy al principio. Y no de una manera incómoda, más bien está bien estar aprendiendo.» (P15)

Considerando el proceso de convertirse en profesional del OD como una curva de aprendizaje continua más allá de la formación reglada, este tema examina los factores facilitadores y los obstáculos de este proceso tal como los describieron las personas participantes.

Factores facilitadores: lo que ayuda en el proceso de convertirse en profesional del OD

El compromiso continuado con el OD a través de la facilitación de reuniones de red se consideró la principal vía para aprender y familiarizarse con el enfoque. Las personas participantes contaron cómo aprenden de cada reunión de red que realizan y de cada red con la que trabajan:

«Pero es como todo, creo que te pueden formar en cualquier cosa y puedes sentarte y aprender a hacer algo, pero es ponerlo en práctica lo que de verdad hace que lo domines, ¿no? Son las reuniones de red las que nos han formado, a mí personalmente.» (P2)

Además de la práctica continuada mediante la facilitación de reuniones de red, la InterVision (una forma de supervisión de equipo semanal, dialógica y reflexiva) también se percibía como un factor facilitador en el proceso de convertirse en profesional del OD. Además de ser un tiempo dedicado a la práctica reflexiva y al apoyo mutuo, la InterVision ofrecía a las personas participantes un espacio para volver sobre los valores y el ethos del OD y aprender de la práctica y de las reflexiones de las demás personas.

«Creo que una de las cosas clave cuando funciona bien, que es realmente importante para salvar la distancia entre la formación y el hacer, es la supervisión del personal que tenemos, tú la llamaste InterVision, porque sin eso no hay ningún otro formato en el que podamos hablar en diálogo.» (P16)

Dificultades para convertirse en profesional del OD: la transición de la formación a la práctica

Pese a las experiencias globalmente positivas de la formación reglada y al compromiso de las personas participantes con la práctica dialógica, varios factores sistémicos/organizativos pusieron a menudo en dificultades su capacidad de encarnar plenamente los principios del OD en su prestación de servicios.

La mayoría de las personas participantes en este estudio practicaba el OD y tenía al mismo tiempo casos atendidos en TAU. El enfoque del TAU presenta diferencias fundamentales con el OD por su énfasis en una perspectiva biomédica que promueve una práctica guiada por el diagnóstico, un tratamiento centrado en la medicación y la evaluación del riesgo, y en conjunto se consideraba menos centrado en la persona. Tener que alternar entre los enfoques del TAU y del OD en su práctica suponía una dificultad para algunas personas participantes, sobre todo cuando el OD solo representaba una fracción de su carga de trabajo total.

«Tener que cambiar entre las dos mentalidades distintas es muy difícil, las dos culturas distintas, las dos maneras distintas de trabajar, muy difícil. Me he dado cuenta, y no lo tengo claro, no tengo claro por qué y me he estado preguntando por qué, no sé si es que cuanto más me alejo de mi formación, me he dado cuenta de que mi práctica se vuelve cada vez menos dialógica a medida que pasa el tiempo. No sé si es porque reparto mi tiempo entre los dos equipos y mi perspectiva de Diálogo Abierto se está diluyendo poco a poco. Pero cuesta no diluirse.» (P14)

Esto indica un posible debilitamiento gradual de la influencia de la formación en algunas personas participantes que tenían que seguir prestando TAU junto al OD. Además de las diferencias fundamentales entre ambos enfoques, las personas participantes también hablaron de la dificultad de introducir un enfoque novedoso como el OD en una organización caracterizada por una «cultura del TAU», con un mayor énfasis en la gestión biomédica de la atención sanitaria y una intolerancia a la incertidumbre en materia de riesgo.

«El personal se comparte entre los dos equipos e inevitablemente, si pasa algo en un equipo, ya sea de recursos o de otra cosa, repercute en el equipo de OD y, lo que es más importante, en la cultura del equipo; los dos equipos se filtran, hay un poco de filtración a través de esa frontera en cuanto a la cultura. Más bien del TAU hacia el OD, porque eso es lo que, eso es lo que nos rodea en la organización, es una fuerza más difícil de resistir, en el sentido de volvernos menos dialógicos en nuestro trabajo.» (P17)

En los relatos de las personas participantes se percibía en general que mantenerse fiel al modelo resultaba más difícil cuando aumentaban las exigencias del servicio y del ensayo. Por ejemplo, en algunos centros no era posible que dos profesionales del OD facilitaran cada reunión de red por problemas de capacidad. Esta dificultad para resistir a la «cultura del TAU» parecía aún más marcada en los equipos de OD más pequeños. Las personas participantes explicaron que un equipo de crisis concreto solo formó a un par de personas para integrarse en el equipo de OD general, lo que resultó insuficiente para el cambio cultural que requiere el trabajo dialógico. Estas personas formadas tuvieron que hacer frente a la mayor presión del trabajo de crisis y no contaron con el apoyo de la dirección para la práctica dialógica, lo que provocó una disminución gradual de su interés por ofrecer reuniones de red.

Otras personas participantes mencionaron que, en los periodos de mayor presión sobre el servicio, como durante la pandemia de COVID-19, la InterVision se vio afectada. Esto variaba según los centros: algunos cancelaron las InterVisions, mientras que en otros estas sesiones no se utilizaron como espacio reflexivo, sino para hablar de casos, objetivos y criterios de fidelidad, un enfoque que no reflejaba el ethos del OD y no contribuía al desarrollo de las y los profesionales.

Además de las influencias culturales del TAU y de las restricciones ligadas a los recursos, las personas participantes señalaron que también deben ajustarse a normas, políticas y procedimientos profesionales e institucionales que a menudo no estaban en consonancia con los valores del OD.

«Seguimos teniendo que cumplir las políticas y los procedimientos de la organización para la que trabajamos. Seguimos teniendo que trabajar según las directrices de nuestros propios colegios profesionales. Así que hay ciertas normas, hay ciertas cosas que también tenemos que cumplir para que todo sea seguro, para que, ya sabes. Así que, cuando se trata de riesgo, o de protección, o de algo así, puede que tengamos que tomar decisiones que quizá no se hablan con la persona usuaria, o en las que no participa plenamente, si me entiendes. Así que puede haber momentos en los que sí tenemos que salir de un papel dialógico y seguir un proceso más del tipo “tratamiento habitual”.» (P9)

En esas ocasiones, el principio de tolerancia a la incertidumbre y otros elementos del OD, como la transparencia y la toma de decisiones compartida, se veían socavados. Sin embargo, a pesar de tener que apartarse a veces del OD, el entusiasmo de las personas participantes por el modelo les ayudó a mantener la concentración y la motivación para ser «lo más dialógicos posible» (P18). En conjunto, los factores organizativos mencionados pueden considerarse un obstáculo en la curva de aprendizaje de las personas participantes para convertirse en profesionales del OD. Esto llevó a algunas a preguntarse si salvar la distancia entre la teoría y la práctica era un elemento que faltaba en la formación, mientras que otras hablaron de la necesidad de que el OD cuente con apoyo institucional para poder sostenerse.

«No queremos sobrevivir, queremos sostener un modelo de Diálogo Abierto, y a veces parece que nuestro equipo se siente al borde de la crisis en cuanto a los recursos que tenemos para funcionar de esta manera, que es como todos querríamos funcionar. Así que, para mí, trasladar la teoría de la formación, la teoría, hay mucha práctica dentro de eso, al mundo real y a las exigencias reales es un verdadero desafío. Ha habido muchos cambios, así que cómo, y eso es algo de trabajar en el NHS en general, cómo se sostiene una buena idea, hay que alimentarla desde algún sitio.» (P16)

Discusión

Este estudio se propuso examinar las experiencias de convertirse en profesional del OD entre profesionales que formaban parte del ensayo ODDESSI, mediante entrevistas individuales, entrevistas conjuntas y grupos focales. Nuestro análisis dio lugar a dos temas principales. El primer tema se centró en el impacto transformador de la formación reglada en la visión del mundo, las relaciones y la preparación de las personas en formación para la práctica dialógica. El segundo tema exploró los factores facilitadores y los obstáculos en la transición hacia la práctica dialógica y en su desarrollo. En esta sección, nuestros resultados se discuten desde la perspectiva del aprendizaje transformador. El aprendizaje transformador se ha aplicado en distintos contextos de aprendizaje adulto, incluida la atención sanitaria (Phillipi, 2010). La teoría se ha considerado adecuada para orientar y describir modelos de formación médica (Van Schalkwyk et al., 2019) y de enfermería (Tsimane and Downing, 2020), y también se ha utilizado para ilustrar el proceso de formación en un enfoque psicoterapéutico (Watkins, 2022).

El dilema desorientador se ha definido como la primera etapa del aprendizaje transformador (Mezirow, 2000); se produce cuando quien aprende se encuentra con nuevos conocimientos que no encajan con sus significados, perspectivas y experiencias de aprendizaje previas, o que los contradicen. Vivir un dilema desorientador se considera el catalizador del aprendizaje transformador, pero también puede ser una experiencia inquietante, perturbadora y generadora de ansiedad (Roberts, 2013). Así lo han documentado estudios con terapeutas en formación que, en las etapas iniciales de su formación, expresaron sentimientos de inseguridad, de duda sobre su propia valía y de desorientación (Watkins et al., 2018). Aparte de algunos comentarios esporádicos de escepticismo inicial sobre la formación y el enfoque (por ejemplo, «parecía una secta»), las personas participantes en este estudio acogieron en su mayoría la formación en OD como una introducción a una nueva cultura. Se dieron cuenta enseguida de lo radicalmente distinto que era el OD respecto a su manera de trabajar hasta entonces, y algunas mencionaron la dificultad de desplazar el foco de la interpretación y el análisis hacia el «sentir» y el «estar con» las personas usuarias y sus redes. Sin embargo, había una sensación general de disposición al cambio, y las personas participantes abrazaron rápidamente el ethos del OD sin los sentimientos incómodos que suelen describirse en la segunda fase del aprendizaje transformador (autoexploración con sentimientos de culpa y vergüenza). Esto puede explicarse por el hecho de que las personas participantes habían sido «elegidas a dedo» por su organización o habían decidido formar parte del ensayo porque creían que hacía falta un cambio en los servicios y consideraban que el OD estaba en consonancia con sus valores personales.

El impacto transformador de la formación en el plano personal fue un tema recurrente en los relatos de las personas participantes. Se asociaba al intenso énfasis de la formación en el trabajo personal, las reflexiones y el intercambio en grupo. Al reflexionar sobre sus experiencias vitales, su familia de origen, sus relaciones con los demás y sus valores, las personas participantes adquirieron una conciencia de sí más profunda y tomaron conciencia de lo que, dentro de la teoría transformadora, Mezirow (1991) ha descrito como presupuestos y marcos de referencia hasta entonces incuestionados. Esta mayor conciencia de sí puede considerarse transformadora en sí misma (Jaakkola et al., 2022). Permitió a las personas participantes estar más «en sintonía» consigo mismas y utilizar su comprensión de sí como recurso y como guía para poder apoyar mejor a otras personas y relacionarse mejor con ellas. Los estudios que han explorado el impacto de realizar este tipo de actividades de trabajo personal en el marco de una formación en terapia familiar o en counselling obtuvieron resultados similares: las personas participantes señalaban un crecimiento personal (por ejemplo, mayor aceptación de sí, relaciones más sanas), una mayor empatía hacia sus clientes y el desarrollo del pensamiento sistémico (Pistole, 1997; Lim, 2008). Participar en estas actividades de trabajo personal resultaba a menudo emocionalmente exigente para las personas participantes de nuestro estudio. Sin embargo, el entorno de formación residencial y grupal les permitió apoyarse mutuamente, favoreciendo vínculos auténticos a través del intercambio mutuo de experiencias personales y vulnerabilidades. Establecer relaciones de confianza con otras personas en aprendizaje puede ser fundamental en el proceso de aprendizaje transformador, pues ayuda a desarrollar un «saber relacional» (Mezirow, 1991), a expresar las preocupaciones compartidas inherentes al cambio y a ofrecerse mutuamente retroalimentación y apoyo no evaluativos (Eisen, 2001; Choy, 2009). Las experiencias de las personas participantes con estos aspectos de la formación parecen reflejar las etapas 2–4 del aprendizaje transformador, en las que se pasa de la autoexploración a la evaluación crítica y al reconocimiento de experiencias compartidas (Mezirow, 2000).

Más allá del trabajo personal, durante la formación las personas participantes asistieron a clases interactivas, talleres y juegos de rol, y observaron reuniones de red y participaron en ellas. Estos componentes más instructivos y prácticos de la formación en OD se corresponden con las etapas del aprendizaje transformador de adquisición de conocimientos y habilidades y de exploración y ensayo de nuevos roles (Mezirow, 2000). Gracias a ellos, las personas participantes consideraban que habían podido desarrollar los conocimientos y las habilidades necesarios para convertirse en profesionales del OD y adquirir experiencia práctica. Sin embargo, señalaron que, más allá de la adquisición de habilidades, el aspecto más decisivo de la formación era en realidad «desaprender». Desaprender puede definirse como «el proceso de reducir o eliminar conocimientos o hábitos preexistentes que, de otro modo, representarían barreras formidables para un nuevo aprendizaje» (Newstrom, 1983, p.36). El Diálogo Abierto se percibía como un enfoque de la atención en salud mental fundamentalmente distinto de aquel en el que la mayoría de las personas participantes se había formado y que seguía en su práctica clínica. Desaprender se consideraba, por tanto, esencial para facilitar el cambio cultural necesario para poder desarrollarse como profesionales del OD. Como proceso, desaprender se ha considerado difícil, pero puede verse facilitado en entornos de aprendizaje seguros que fomenten el aprendizaje en grupo, la introspección y una inmersión total (no gradual) en los nuevos aprendizajes (Magrath, 1997, citado en Macdonald, 2002). El formato residencial de la formación, al que estuvieron expuestas casi todas las personas participantes de este estudio, propició probablemente un entorno de aprendizaje de este tipo, lo que podría explicar por qué, en general, no consideraban difícil desaprender, al menos durante su formación reglada.

Las últimas etapas del aprendizaje transformador son «desarrollar competencia y confianza» y la «reintegración» (Mezirow, 2000). En el caso de las personas participantes en este estudio, estas etapas pueden verse reflejadas en su transición de la formación reglada a la práctica. El proceso de convertirse en profesional del OD se percibía como una curva de aprendizaje continua que se prolongaba más allá de la formación reglada, en la práctica real. Las personas participantes siguieron aprendiendo y ganaron confianza como profesionales del OD facilitando reuniones de red e incorporando a su trabajo clínico su visión del mundo transformada y sus nuevas habilidades. Su compromiso con el ethos del OD y sus reuniones reflexivas programadas con regularidad (las InterVisions) actuaron como factores facilitadores en estas últimas etapas de su aprendizaje.

Sin embargo, pese a sus esfuerzos y a su entusiasmo, las personas participantes también se enfrentaron a factores que las obstaculizaban. Se ha sostenido que, sobre todo para profesionales con experiencia, desaprender puede ser un proceso largo que debería contar con el apoyo de las organizaciones que aspiran a lograr un cambio transformador (Macdonald, 2002). En este estudio, el proceso de desaprendizaje de la mayoría de las personas participantes se vio puesto a prueba por tener que seguir practicando el TAU y trabajar en organizaciones caracterizadas por un enfoque de la atención en salud mental fundamentalmente distinto del ethos del OD. Aunque la formación en OD logró iniciar el proceso de cambio cultural (al menos dentro de los equipos de OD que se constituyeron), es posible que este proceso no haya contado con un apoyo suficiente a nivel organizativo. Lennon et al. (2023) sostienen que implantar enfoques humanistas, como el OD, en los servicios convencionales de salud mental exige un cambio sistémico complejo y un liderazgo adaptativo comprometido con el cambio y con la gestión de las tensiones organizativas que de él se derivan. Sin embargo, en nuestro estudio, la mayoría de estos pequeños equipos de OD se formaron para responder a las necesidades de un ensayo y no respondían a un intento de introducir el OD como enfoque y cultura dominantes en estas organizaciones. Un estudio australiano sobre la implantación del OD en un entorno sanitario privado obtuvo resultados similares: las y los profesionales sentían incomodidad por tener que seguir aplicando un modelo de atención convencional además de su trabajo en OD (Dawson et al., 2021). Las personas participantes sentían que las expectativas profesionales contradictorias, las exigencias de recursos y las estructuras jerárquicas de la organización impedían que el OD floreciera, pese a su entusiasmo y a su apoyo personal al enfoque.

Implicaciones

Nuestros resultados indican que, aunque las personas participantes cursaron el programa de formación básica en OD de un año, relataron experiencias de formación transformadoras similares a las descritas por profesionales que completaron formaciones en OD más largas (de dos y tres años) (Wates et al., 2022; Buus et al., 2022b). La formación consiguió iniciar un proceso de cambio cultural, y su impacto en el plano personal se consideró esencial para la práctica dialógica posterior. Sin embargo, haciéndonos eco de lo que señalaron las personas participantes, los programas de formación en OD quizá deberían poner más énfasis en la adquisición de habilidades y en el acompañamiento de las personas en formación en su transición a la práctica. Los resultados presentados en este artículo sugieren que la teoría del aprendizaje transformador puede ser un modelo útil para orientar la estructura de la formación en OD y ayudar al equipo docente a acompañar mejor a las personas en formación a lo largo de las distintas etapas del aprendizaje. Además, la investigación futura debería examinar si existen diferencias significativas de competencia y de preparación para la práctica entre profesionales que han completado programas de formación básica y programas de formación ampliada, con el fin de orientar adecuadamente los futuros esfuerzos de implantación. No obstante, a partir de las experiencias de las personas participantes, la formación reglada se consideró solo el comienzo de un largo proceso para convertirse en profesional del OD y sostener una práctica dialógica. En línea con la conclusión de Buus et al. (2021), que realizaron una revisión de alcance de los esfuerzos de implantación del OD en el mundo, creemos que las organizaciones que aspiran a introducir el OD en sus servicios deberían ser conscientes de la necesidad de apoyar a las y los profesionales, comprometiéndose con el cambio y estando preparadas para él. Esto podría incluir gestionar adecuadamente los recursos de un modo que refleje las exigencias de la práctica dialógica (por ejemplo, contar con dos profesionales en cada reunión de red) y revisar las políticas y protocolos vigentes que puedan contradecir la práctica dialógica (por ejemplo, los que insisten en la necesidad del diagnóstico y de evaluaciones de riesgo estandarizadas). Sin embargo, entendemos que cambios tan radicales en las organizaciones sanitarias solo podrían plantearse si el OD demuestra una eficacia clínica prometedora en estudios clínicos sólidos.

Limitaciones

Una de las limitaciones de este estudio es que los datos proceden de un subconjunto de entrevistas cuyo foco principal eran las experiencias generales de las y los profesionales al aplicar el OD. Aunque los datos presentados aquí se refieren a preguntas formuladas específicamente sobre las experiencias de formación y la transición a la práctica, cabe pensar que nuestros resultados serían más matizados si las entrevistas se hubieran centrado únicamente en estos temas. Por ejemplo, las personas participantes hablaron de la adquisición de habilidades de forma vaga, sin mencionar específicamente habilidades esenciales para la práctica dialógica. En segundo lugar, los datos se recogieron entre junio de 2020 y abril de 2021. Las experiencias de quienes han completado versiones más recientes de la misma formación podrían ser distintas, y es posible que se hayan introducido mejoras en el programa. No obstante, los resultados presentados aquí reflejan las experiencias de profesionales del OD que formaron parte del ensayo ODDESSI, lo que será útil para interpretar y contextualizar en el futuro los resultados del ensayo. Por último, solo una pequeña minoría de las personas participantes en este estudio recibió la versión en línea de la formación. Teniendo en cuenta que esta versión en línea se sigue impartiendo, creemos que estaría justificado recabar más información evaluativa de profesionales que hayan seguido esta versión de la formación en OD.

Conclusión

Nuestro estudio mostró que la formación básica de un año en OD fue bien acogida por las y los profesionales, que la percibieron como una experiencia transformadora. Además de dotarles de las habilidades y los conocimientos esenciales para la práctica dialógica, las personas participantes elogiaron especialmente el impacto de la formación en el plano personal. La introducción al ethos del OD, la cohesión del equipo, una mayor conciencia de sí y la capacidad de trabajar de forma relacional fueron algunos de los resultados de la formación que las y los profesionales consideraban esenciales para aplicar el enfoque. Sin embargo, convertirse en profesional del OD se veía como un proceso longitudinal, más allá de la formación reglada, que requería un compromiso continuo con el enfoque a través de la práctica, así como apoyo y flexibilidad por parte de la organización. Pese al entusiasmo de las personas participantes y a su confianza en el enfoque, sus esfuerzos por ofrecer una atención en OD óptima se vieron a veces socavados por restricciones organizativas, recursos limitados y, a menudo, por tener que prestar el tratamiento habitual junto al OD.