1. Introducción

1.1. Los trastornos de la conducta alimentaria al final de la adolescencia y en la edad adulta joven: complejidad y atención familiar

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) abarcan un amplio abanico de patologías psiquiátricas complejas presentes en adolescentes y personas adultas jóvenes, como el trastorno por atracón, la anorexia nerviosa, etc. La complejidad de estas patologías procede de su naturaleza notoriamente multifactorial: los factores abarcan la cultura, la familia, las condiciones somáticas y biológicas y las comorbilidades psiquiátricas (1). La ausencia de una causalidad unívoca exige un enfoque multifacético de la atención.

Entre estos factores, los paradigmas terapéuticos han subrayado la necesidad de abordar la dinámica familiar e incluir así a las familias en el plan de tratamiento [cf. p. ej., Rienecke y Le Grange (2)]. Ofrecerles consultas psicoterapéuticas puntuales o sesiones de terapia regulares es una práctica habitual en la hospitalización de adolescentes con TCA en las unidades hospitalarias francesas (3, 4).

Menos bibliografía ha destacado la importancia del trabajo con la familia en la transición a la edad adulta joven (de 16–18 a 30 años). Sin embargo, creemos, como (5–7), que este periodo es importante en el pronóstico y la evolución de los TCA y que requiere encuadres terapéuticos específicos. Así ocurre especialmente con las formas graves, que exigen hospitalización.

A este respecto, nos ha llamado la atención un rasgo recurrente que encontramos en muchas situaciones clínicas de hospitalización en esta franja de edad (la gran mayoría de los TCA de la Unidad de Psiquiatría de adultos del Hospital Universitario de Estrasburgo). Un número significativo de familias se niega a explorar la dimensión familiar de los síntomas en una consulta familiar dedicada con una persona especialista en psicología, pese a la gravedad del estado de su hijo o hija, gravedad que lleva a otras familias a aceptar todas las opciones terapéuticas. En cambio, cuando se les propone esa consulta dedicada (financiada con fondos públicos), dicen que no es que no la quieran, sino que, como ahora curar a su hijo o hija es tarea del hospital, no ven razón alguna para hablar de la situación y de su efecto en la familia.

Apoyándonos en el psicoanálisis, paradigma terapéutico reconocido en los TCA [p. ej., Thompson-Brenner et al. (1)], consideramos este rechazo como una forma de resistencia familiar específica frente a la angustia que suscita la oferta de explorar la dinámica familiar y, a fortiori, los cambios familiares que se derivarían. Para trabajar con este subconjunto de familias, concebimos un encuadre terapéutico específico adaptado a esta resistencia: el de las consultas familiares conjuntas (CFC), dirigidas conjuntamente por una psiquiatra y una persona psicóloga y psicoanalista. El objetivo de este artículo es esbozar el diseño, los retos terapéuticos y los efectos de este encuadre específico y de su uso, explicando cómo estas situaciones clínicas recurrentes nos llevaron a modelizarlo. Los datos presentados en este artículo no requirieron aprobación ética, ya que se trata de un relato secundario de nuestras experiencias asistenciales.

2. Contexto institucional

Al final de la adolescencia, los TCA se desencadenan ante los retos de la llegada a la edad adulta: dejar el hogar familiar, afrontar elecciones importantes (p. ej., los estudios superiores), etc. Esto difiere de la adolescencia más temprana: lo que ahora está en juego es la posibilidad de soportar la perspectiva de separarse psicológicamente del propio entorno familiar y alcanzar la autonomía. Ello tiene implicaciones directas para la hospitalización por TCA: el equipo asistencial ya no concibe las estancias hospitalarias como pausas temporales en la vida familiar, como lo son en su mayoría durante la adolescencia. Las estancias hospitalarias en nuestra unidad se conciben como una etapa intermedia antes del comienzo de la vida adulta (joven), en la que las personas pacientes se separan del hospital y establecen una nueva relación con su familia para empezar una vida adulta.

Pero cuando las personas pacientes llegan inicialmente al hospital tras una solicitud de consulta y se reúnen con la psiquiatra que supervisa el plan de tratamiento (MR), las preocupaciones médicas ocupan el primer plano, sobre todo las cuestiones del índice de masa corporal (IMC). Son, comprensiblemente, el foco principal de pacientes, familias y equipo asistencial. Sin embargo, como se ha mencionado, existe un consenso creciente en que una atención eficaz de los TCA requiere trabajo con la familia: por eso, ante una posible hospitalización, la psiquiatra propone rápidamente reunirse con las figuras parentales. La mayoría de las veces, les ofrece entonces programar una consulta (generalmente con la persona paciente) con la persona psicóloga y terapeuta familiar de la unidad (OP), para hablar de los efectos de la situación en la familia; estas consultas suelen explorar las dificultades asociadas a la autonomía psíquica, tanto para las familias como para las personas pacientes. Esta oferta se presenta como un complemento de toda la atención hospitalaria estándar: sesiones psicoterapéuticas diarias con una persona psiquiatra (distinta de la jefatura de la Unidad de TCA), intercambios con otra persona psiquiatra sobre el ajuste del tratamiento (medicación, seguimiento somático, duración de la estancia, etc.) y una amplia gama de atención institucional: apoyo dietético individual o grupal, terapias físicas, corporales y somáticas, psicoterapia de grupo, clases de danza, etc. Además, tenemos la oportunidad de interactuar con la Unidad de Nutrición Clínica del hospital. Por tanto, todos los efectos terapéuticos del trabajo con la familia se producen dentro de una densa red de actividades; nunca pretende sustituir a la psicoterapia individual, sino que la facilita (véase la conclusión).

3. Del rechazo manifiesto a la negación común latente

Pero un subconjunto significativo de madres y padres se niega a reunirse con la persona terapeuta familiar de la unidad (OP) para hablar de los efectos de la situación en la familia: no es que no lo quieran, sino que, como ahora ocuparse de su hijo o hija es tarea del hospital, no ven razón alguna para venir a hablar de la situación y de su efecto en la familia. Esto resulta especialmente interesante, ya que los TCA, en particular la anorexia nerviosa, con sus cuerpos extremadamente delgados, tienden a sumir a muchas familias en un estado de preocupación constante (8): bastantes de ellas aceptan de inmediato y con gratitud consultas dedicadas con una persona especialista en psicología. ¿Cómo entenderlo?

Aunque esta observación clínica coincide con las observaciones psicosomáticas de Minuchin et al. (9) sobre las familias reacias al cambio en la anorexia nerviosa, la entendemos exclusivamente desde una óptica psicoanalítica: como una resistencia del grupo familiar (figuras parentales + persona hospitalizada + eventualmente hermanos y hermanas), que expresa un mecanismo de negación de la dimensión familiar presente en los TCA. Este rechazo, y la afirmación consiguiente de que ahora es tarea del hospital (y ya no suya) ocuparse de la persona paciente (incluida su alimentación), debe entenderse como una proyección inconsciente, sobre la Unidad de Psiquiatría, de la representación familiar de lo que es cuidar de alguien. Considerando cómo las familias nos dicen que ahora solo les preocupa cómo la Unidad de Psiquiatría cuida de su hijo o hija, sostenemos que hay algo específico en su representación inconsciente de ese cuidado y que, muy probablemente, se trata de una relación de dependencia exclusiva [cf. Corcos (3)], en la que la criatura recibiría de sus figuras parentales todo lo que necesita. Aunque a menudo se sienten heridas porque creen no haber sabido dar a su hijo o hija todo lo que necesitaba, las figuras parentales trasladan sin embargo el mismo esquema relacional exclusivo al equipo asistencial, sin darse cuenta de que es precisamente su carácter exclusivo lo que debería reexaminarse y cuestionarse: la dependencia exclusiva es a la vez imposible en la realidad y un obstáculo para la separación y la realización personal (esto explica los dos extremos que se encuentran a menudo en estas familias: las que intentan proporcionarlo todo y las que renuncian porque parece imposible; ambas comparten una representación del cuidado exclusivo).

Esta comprensión se apoya en el concepto psicoanalítico de negación, expuesto ampliamente por primera vez por Freud en 1938 (10), elaborado después por Klein (11) y Bion (12–14), y desarrollado recientemente por Ogden (15) con el nombre de desmentida proyectiva. Gabbard (16) subraya su pertinencia y lo resume así: la negación, o desmentida, es un proceso activo por el cual las representaciones o afectos negados se proyectan sobre otra persona, en interacciones reales, parte de las cuales tiene lugar a nivel inconsciente. La tarea de quien ejerce la terapia es «procesarlos y contenerlos», es decir, entenderlos como tales para significar a la persona paciente (o al grupo) lo que así ha apartado inconscientemente.

Creemos que, al rechazar una consulta dedicada de TCA con la persona psicóloga, las familias proyectan sobre la psiquiatra que la propone su representación inconsciente del cuidado de un hijo o una hija qua dependencia exclusiva. De ahí el traslado de la carga del cuidado, por así decirlo: todo recaía en la familia y ahora todo recae en el hospital.

Para precisar la «presión interpersonal» ejercida sobre la psiquiatra, y lo que significa «procesar y contener», ampliamos el concepto de «comunidad de negación» de Braunschweig y Fain (17) [cf. también (18)], siguiendo trabajos recientes (19, 20). Braunschweig y Fain (17) subrayaron que, en situaciones de negación, la proyección es un intento de persuadir a quien ejerce la terapia de adoptar el propio punto de vista y de desmentir conjuntamente las representaciones que se quieren ignorar (negación «común»). En esencia, estas familias le dicen a la psiquiatra (una médica) que aceptan venir a verla para recibir información médica sobre el curso del tratamiento, siempre que la dinámica familiar no se plantee como una dimensión terapéutica per se. Esta invitación inconsciente a la negación emana en general de toda la familia (el hijo o la hija participa de ella), pero la expresan sobre todo las figuras parentales. Por tanto, «procesarla y contenerla» significa que la psiquiatra, responsable a la vez de la salud mental y física, debe reconocer la representación negada del cuidado parental que la sostiene, una representación de exclusividad y dependencia que se la invita a asumir como sustituta parental. En términos de técnica psicoanalítica, debe reconocer una forma específica de transferencia emergente que emana de todo el grupo familiar y, en especial, de las figuras parentales, en la que se la concibe como posible cómplice de una comprensión específica y no cuestionada del cuidado. Esta transferencia emergente representa así la principal indicación terapéutica de nuestro encuadre terapéutico específico.

4. Ofrecer un encuadre terapéutico conjunto

Siguiendo una línea de pensamiento expuesta primero por P. Marty y M. Fain, que el trabajo de OP desarrolla, decidimos que, para preservar los posibles efectos psicoterapéuticos, la psiquiatra que supervisa el plan de tratamiento debía ofrecer un compromiso creativo adaptado a la resistencia inicial de las familias. Por una parte, su postura debía reconocer implícitamente la resistencia de las familias, basada en la negación, a abordar su dinámica relacional. Por otra, necesita transmitir que no es posible separar por completo el trabajo médico/somático de la dinámica familiar: no puede haber «escisión» entre ambos (10, 16, 17), ya que la dinámica familiar se ve afectada por los TCA y, a su vez, los afecta. A partir de investigaciones previas de OP, concebimos una oferta terapéutica específica: la de un encuadre terapéutico conjunto, con la psiquiatra (MR) y la persona terapeuta familiar especializada de la unidad (OP). El objetivo de esta oferta es transmitir que la atención óptima de la persona paciente respetará en cierta medida su resistencia (la presencia de la psiquiatra significa que seguirá siendo posible hablar de la atención médica, incluida la alimentación), pero que hacer óptima la atención exigiría también explorar los sentimientos familiares (lo que encarna la presencia de la persona terapeuta familiar).

La psiquiatra intenta poner en acto una «inscripción» [cf. p. ej., Chervet (21, 22)]. En nuestro uso del término, en la dinámica institucional y del grupo familiar, la «inscripción» designa una intervención que va, en parte, contra la resistencia de las familias, al arrojar luz sobre una representación que esperan que la psiquiatra niegue con ellas, es decir, su representación exclusiva del cuidado parental. En la técnica terapéutica, esta inscripción equivale a un manejo específico de la transferencia emergente de la familia, en la que la psiquiatra es investida como sustituta parental que refleja su representación del cuidado. Mientras esperan que refleje esa representación, ella se apoya en esa expectativa transferencial para sorprenderles expresando que no puede asumir sola ese papel y que, en cambio, necesita a alguien que la ayude. Transmite así dos elementos que encarnan una postura asistencial diferente:

• no debería haber figura(s) cuidadora(s) individual(es)/exclusiva(s). Es un rechazo de su expectativa proyectada de una figura cuidadora o de un equipo asistencial todopoderoso;
• el cuidado no se reduce a parámetros conductuales manifiestos (peso, ingesta calórica, etc.). Desde el punto de vista de la Unidad, el cuidado incluye elementos más psicológicos: como mínimo, tener en cuenta cómo vive cada cual la situación. Subyace a esto una premisa técnica: los elementos relativos a la atención médica pueden manejarse como un medio terapéutico para abordar la dinámica familiar.

El objetivo es una removilización de la familia: el equipo asistencial no es todopoderoso, necesita que las figuras parentales contribuyan al cuidado, ya que este implica un parámetro psicológico, su relación con su hijo o hija. Es decir, el tratamiento de los TCA es un reto a tres niveles: paciente/familia/equipo asistencial. Esta primera inscripción deja una huella que potencia las intervenciones posteriores de quienes ejercen la terapia durante las consultas conjuntas, al delinear un modelo de cuidado alternativo y no exclusivo que no exige que la persona paciente siga dependiendo de quien la cuida.

5. La técnica de las consultas familiares conjuntas: la inscripción como separación

Ofrecer un encuadre terapéutico basado en el compromiso no es psicoanalíticamente ortodoxo, ya que deja espacio para hablar de preocupaciones médicas y alimentarias al tiempo que se busca abordar elementos propios de la dinámica psicológica intra e interpersonal. A primera vista, podría entenderse, pues, como un modo de alimentar la resistencia de las familias. Creemos que, al contrario, en casos de fuerte negación familiar, ayuda a producir efectos terapéuticos auténticos al manejar su transferencia específica (la expectativa proyectada de una figura cuidadora todopoderosa). Con todo, no debe confundirse con la terapia familiar per se, más acotada en cuanto a ritmo, participantes y objetivo terapéutico [cf. p. ej., Robert (23) o Berger (24)], ya que se centra en reestructurar las relaciones dentro de la familia, mientras que nuestras consultas son más puntuales y buscan aumentar la autonomía individual respecto de la dinámica familiar.

En la transición a la edad adulta, el objetivo terapéutico de estas CFC es permitir que las figuras parentales y las personas pacientes soporten la separación y la realización personal de la persona paciente. Esa realización personal requiere, como condición necesaria, alimentarse suficientemente bien (ni demasiado poco ni demasiado, etc.): es decir, (1) no depender de una figura externa para regular o incluso controlar la conducta alimentaria y (2) aceptar alimentarse de algo que no procede de las propias figuras parentales. Así, dejar espacio a las familias, y sobre todo a madres y padres, para expresar lo que sienten respecto del cuidado concreto de su hijo o hija es un trampolín para explorar cómo pueden las familias tolerar la salida de una relación de dependencia exclusiva. Pero esto exige que la separación psicológica se exprese explícitamente en el curso de un intercambio o de una secuencia terapéutica, que hará eco de la primera inscripción realizada por la psiquiatra.

En aras de la brevedad, damos un ejemplo frecuente: las figuras parentales suelen decirle a la psiquiatra que están preocupadas porque en la Unidad no se ofrecerá a su hijo o hija la comida a la que tiene costumbre; seguramente no le gustará tanto, así que ¿cómo va a curarse de su trastorno? Esta pregunta manifiesta encubre cuestiones latentes, mediante lo que el psicoanálisis llama sobredeterminación inconsciente. Por ejemplo, en el curso posterior de las consultas familiares, algunas familias admiten que les preocupa que su hijo o hija pueda sufrir un envenenamiento por lo que viene de fuera, mientras que otras dicen temer que no pueda controlarse (y que siempre necesite a alguien que regule su ingesta, como un bebé). A veces dicen: no gana suficiente peso, debéis de estar alimentándole mal. Ambos casos ilustran motivos inconscientes para mantener una relación exclusiva con la familia: son tipos de relación familiar exclusiva y cargada de dependencia, escindidos de la preocupación explícita por la alimentación y proyectados inconscientemente sobre la persona joven, que a su vez se identifica con ellos. Son estas proyecciones las que las CFC pretenden desenredar, mostrando que la conducta y el discurso de la persona joven hacen eco en cierta medida de los de sus figuras parentales, y que ambos desempeñan un papel en el síntoma actual.

Apoyándose en la presencia de la psiquiatra, las figuras parentales utilizan así cuestiones manifiestas para expresar su rivalidad con la Unidad. Estos intercambios exigen una inscripción del principal reto psicológico que subyace a los TCA y a su atención médica: la separación psicológica entre las figuras parentales y la persona hija/paciente, es decir, una separación de las perspectivas individuales mediante una reatribución explícita a las figuras parentales de lo que proyectan sobre su hijo o hija, y viceversa. Desde un punto de vista técnico, en el tipo de situaciones mencionado, la pareja terapéutica (psiquiatría-psicología) suele proceder así. La psiquiatra desplaza su postura fuera del plano médico y subraya que, desde la perspectiva del plan de tratamiento, los parámetros médicos (IMC, etc.) no son más que un nivel de información, y que lo que está en juego es más general y gira en torno a la evolución personal de su hijo o hija y a cómo lo viven. Esto abre el camino para que la persona psicóloga mencione que quizá su preocupación por la alimentación significa que son ellas quienes sufren por estar separadas de su hijo o hija, un sufrimiento que proyectan sobre él o ella y al que la persona joven podría ajustarse para mostrarles lo insustituibles que son, manteniendo así la dependencia.

En estas situaciones, decimos con respeto a las figuras parentales que sus angustias deben hablarse sin prejuicio alguno, ya que desempeñan un papel en la situación, que por tanto no puede atribuirse por completo a su hijo o hija. Al oírlo, la persona paciente queda en una posición en la que se ve a la vez liberada de las proyecciones parentales (podrá remitirse a ello más adelante), mientras se reconocen las angustias de separación de sus figuras parentales; al mismo tiempo, un tercero (la pareja terapéutica) la autoriza a expresar inquietudes personales hasta entonces no dichas, mientras se aleja de esas proyecciones.

6. Conclusión: efectos terapéuticos diferidos y distribuidos

La huella de esta inscripción en dos tiempos aparece a menudo de forma diferida, cuando quienes ejercen la psicoterapia individual en la Unidad nos cuentan en una reunión de equipo posterior que la persona paciente expresa ahora nuevos deseos (con los que, por ejemplo, su familia quizá no esté contenta); o que, de forma más general, asocia con más libertad sobre sus perspectivas de futuro. Por supuesto, en otros casos vemos que la relación de la persona paciente con sus figuras parentales evoluciona, a menudo al constatar cómo las inscripciones anteriores influyen en sus intercambios.

Por último, este encuadre terapéutico se concibe como una posible preparación o complemento de la terapia individual, pero en ningún caso como un sustituto. De hecho, algunas figuras parentales inician una terapia tras las CFC, al darse cuenta de que el síntoma de su hijo o hija hace eco de sus propias inquietudes. Incluso a veces decidimos ver a las figuras parentales sin la persona paciente cuando sentimos que necesitan un espacio temporal propio para expresar inquietudes que deben quedar fuera de la conciencia de su hijo o hija, para ayudarles a encaminarse hacia un trabajo terapéutico individual.