1 INTRODUCCIÓN

La adultez emergente es una etapa vital que ha surgido en el contexto de la cultura occidental actual como un periodo prolongado de transición hacia la edad adulta. Arnett (2000, 2004) acuñó el término adultez emergente (emerging adulthood) para distinguirla tanto de la adolescencia como de la edad adulta. Las personas adultas emergentes, a las que a veces también se denomina jóvenes en edad de transición, tienen entre 18 y 25 años, aunque hay quien extiende este periodo hasta los 29 (Arnett et al., 2014). Esta etapa del desarrollo se caracteriza como un tiempo de semiautonomía en el que se asumen algunas responsabilidades de la vida independiente, pero no todas. Coincide con circunstancias sociales y económicas cambiantes, con una tendencia a permanecer en el hogar familiar hasta bien entrada la veintena. La adultez emergente es un tiempo de formación continua de la identidad, en el que las personas adultas emergentes no se ven a sí mismas como adolescentes, pero a menudo tampoco se sienten del todo adultas (Arnett et al., 2014). Muchas personas viven positivamente la adultez emergente; para otras, en cambio, la necesidad de afrontar las múltiples transiciones de esta etapa sin el apoyo habitual de la familia aumenta la vulnerabilidad, lo que puede asociarse a trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y a otros problemas de salud mental (Potterton et al., 2020; Tanner, 2016).

Las personas adultas emergentes con TCA se enfrentan a varias dificultades (Potterton et al., 2020). La separación entre los servicios de salud mental infantojuvenil y los de adultos sigue siendo el modelo en los sistemas sanitarios occidentales, pese a la evidencia favorable a los servicios psicológicos que atraviesan esta frontera de edad (McGorry et al., 2022). Las transiciones ligadas a la edad conllevan con frecuencia un cambio de modelo de tratamiento y expectativas distintas respecto a los miembros de la familia, lo que interrumpe la continuidad asistencial, genera lagunas en el tratamiento y puede provocar retrocesos en la recuperación (Winston et al., 2023). Esta división probablemente ha contribuido a impedir intervenciones más adecuadas al desarrollo de las personas adultas emergentes. Quienes ya reciben tratamiento en servicios de TCA infantojuveniles pueden estar atravesando además un cambio de proveedor de tratamiento, ya sea por el paso a servicios de TCA de adultos o a un entorno universitario, o ambos (Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015; Potterton et al., 2020).

Históricamente, el tratamiento recomendado para las personas adultas emergentes con anorexia nerviosa (AN), como para todas las personas adultas, ha sido la terapia individual, con un apoyo a las familias o personas cuidadoras que a menudo se ofrece en talleres separados o en formato grupal (Hannah et al., 2022). Estos talleres de habilidades para personas cuidadoras se han desarrollado y difundido ampliamente en los servicios de TCA de adultos (Langley et al., 2018). Sin embargo, las recientes guías de la American Psychiatric Association (APA) (Crone et al., 2023) sugieren ahora una implicación familiar más amplia para las personas adultas emergentes, y recomiendan «que adolescentes y personas adultas emergentes con AN que cuenten con una persona cuidadora implicada reciban un tratamiento basado en la familia centrado en el TCA, que debería incluir una educación de la persona cuidadora orientada a normalizar las conductas alimentarias y de control del peso y a restablecer el peso» (p. 168)

Pese a esta recomendación, no hay consenso sobre lo que constituye una inclusión eficaz de los miembros de la familia en el tratamiento de las personas adultas emergentes con TCA. Para esta franja de edad, la mayoría de las evaluaciones de opciones de tratamiento que implican a las familias se centran en el apoyo a las personas cuidadoras como complemento de la atención individual, con pocos ejemplos de intervenciones conjuntas que incorporen tanto a la persona como a los miembros de su familia (Fleming et al., 2021). Entre estas intervenciones conjuntas figuran el Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA; Schmidt et al., 2023), una terapia individual que incluye a madres, padres o personas cuidadoras en la elaboración colaborativa de la formulación y en al menos dos sesiones durante el tratamiento (Schmidt et al., 2015), así como la vía asistencial First Episode Rapid Intervention for Eating Disorders (FREED), que pone un fuerte énfasis en la implicación familiar a la vez que aplica cualquier terapia individual basada en la evidencia (Allen et al., 2020). Aunque estos enfoques individuales incluyen a la familia, el objetivo de este artículo es examinar los enfoques terapéuticos orientados principalmente a la familia, presentando brevemente la evidencia actual, profundizando en las consideraciones para la práctica y sugiriendo vías de avance.

1.1 Intervenciones familiares para personas adultas emergentes

Un amplio conjunto de investigaciones ha evaluado los beneficios y las dificultades de las terapias familiares para personas adultas emergentes. A efectos de este artículo, se utilizará el término genérico terapia familiar centrada en los TCA (FT‐ED) para describir diversas intervenciones unifamiliares y multifamiliares. Abarca varias formas de intervención emparentadas, entre ellas el tratamiento basado en la familia (Family‐Based Treatment, FBT; Lock & Le Grange, 2012), la terapia centrada en las figuras parentales (Parent‐Focused Therapy, PFT; Le Grange et al., 2016), la terapia familiar Maudsley para la AN (FT‐AN; Eisler, Simic, Blessit, et al., 2016) y la terapia multifamiliar (MFT; Simic et al., 2021). Aunque existen algunas diferencias entre estos modelos, son más parecidos que diferentes (Gorrell et al., 2023). Lo que fundamentalmente los une es que todos subrayan la importancia de la familia como recurso para la persona adulta emergente en tratamiento, con un mayor énfasis en los puntos fuertes que en los posibles factores causales de la enfermedad. Los tratamientos FT‐ED se consideran el tratamiento de primera línea para los TCA en la adolescencia (Crone et al., 2023; NICE, 2017).

1.1.1 Intervenciones unifamiliares

Cuatro estudios han publicado datos de resultados de intervenciones unifamiliares centradas en los TCA para personas adultas emergentes (Chen et al., 2016; Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Nyman‐Carlsson et al., 2020). Dimitropoulos et al. (2018, 2019) informaron de que 25 sesiones de FBT para jóvenes en edad de transición (FBT‐TAY), una adaptación del FBT adolescente, son factibles y se asocian a la recuperación del peso y a mejoras en los síntomas del TCA, en el funcionamiento psicológico general y en la autoeficacia parental. Las adaptaciones incluyen dar prioridad a las preocupaciones de la persona adulta emergente y a las dificultades propias de su franja de edad, como el desarrollo de la identidad, las aspiraciones educativas o profesionales, las relaciones y los objetivos de futuro. Los datos cualitativos sobre el FBT‐TAY subrayan la importancia de la flexibilidad terapéutica, de la colaboración con madres, padres y personas cuidadoras, de abordar las cuestiones del desarrollo en la planificación y la aplicación del tratamiento, y de insistir en la incomodidad y el carácter temporal del aumento del apoyo parental (Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015).

De forma similar, Chen et al. (2016) pusieron a prueba la aceptabilidad y la eficacia de 6 meses de un FBT adaptado para la recuperación del peso en personas adultas jóvenes (FBTY) de 18 a 26 años con AN. En este ensayo abierto se introdujeron cuatro adaptaciones: (1) las personas jóvenes podían elegir a amistades o a personas con quienes compartían vivienda como persona adulta de apoyo, (2) el equipo terapéutico adoptó un enfoque más colaborativo, (3) se abordaron cuestiones específicas del desarrollo y (4) se ofreció la opción de añadir sesiones individuales en las fases finales del tratamiento. El estudio constató que la mayoría de las personas participantes eligieron a una figura parental como persona de apoyo, con una recuperación del peso comparable a los datos adolescentes. Cabe señalar que se registraron tasas de abandono relativamente altas y una duración del tratamiento más corta de lo previsto (Chen et al., 2016).

Más recientemente, Nyman‐Carlsson et al. (2020) realizaron el único ensayo controlado aleatorizado (ECA) que compara la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual para personas adultas jóvenes con una terapia combinada familiar e individual para personas adultas jóvenes (FT‐YA). Ambos tratamientos duraron 18 meses, se adaptaron a las personas adultas emergentes y estaban manualizados; el manual de la FT‐YA (Paulson‐Karlsson et al., 2013) se basaba en el manual de FBT para adolescentes (Lock & Le Grange, 2012). Las principales adaptaciones consistieron en ofrecer un mayor número de sesiones individuales y en excluir la sesión de comida familiar. Ambos tratamientos parecieron beneficiosos en cuanto a la recuperación del peso y la reducción de la psicopatología alimentaria y general. Aunque los resultados fueron similares en ambos tratamientos, la autoría señaló que casi el 60% de las personas participantes del grupo FT‐YA se marcharon del hogar familiar durante el estudio, y sugirió que quizá no sea necesario que las familias convivan para beneficiarse plenamente de una intervención familiar (Nyman‐Carlsson et al., 2020).

1.1.2 Intervenciones de terapia multifamiliar (MFT)

Otro ámbito prometedor de tratamiento con participación de la familia es la MFT. En este enfoque terapéutico, varias familias se reúnen para formar un grupo y participan en actividades terapéuticas facilitadas por una o varias personas terapeutas (Baudinet et al., 2021a; Baudinet & Eisler, 2024). Se han desarrollado modelos específicos de MFT para la AN adolescente (Simic et al., 2021) y para personas adultas emergentes (Knatz Peck et al., 2021; Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2020). Los modelos para adolescentes se basan en los principios de la FT‐AN (Eisler, Simic, Blessitt, et al., 2016) y los amplían para incluir una mayor intensidad del tratamiento, el apoyo entre iguales y la voz de la experiencia vivida (Baudinet et al., 2021a; Dawson et al., 2018).

Los modelos de MFT centrados en las necesidades específicas de las personas adultas emergentes son, en general, más heterogéneos que los modelos para adolescentes. Entre los tratamientos ambulatorios de MFT para adultos descritos en la literatura figuran un modelo intensivo autónomo de 5 días (Knatz Peck et al., 2021), un modelo de 26 semanas (Tantillo et al., 2019) y un modelo de 12 meses (Skarbø & Balmbra, 2020). La MFT para adultos también se ha utilizado en hospitalización completa (Coopey & Johnson, 2022) y en hospital de día (Dimitropoulos, Farquhar, et al., 2015).

El único ECA ambulatorio de MFT reclutó a adolescentes y a personas adultas emergentes (de 13 a 20 años) y comparó la FT‐AN con y sin la adición de 10 días de MFT (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Las personas participantes del brazo MFT obtuvieron resultados significativamente mejores que con la FT‐AN sola, y la edad no fue un moderador del tratamiento (Baudinet, Hodsoll, et al., 2023), lo que sugiere que ambas intervenciones pueden ser útiles para las personas adultas emergentes. Los datos cuantitativos de una MFT intensiva de 5 días, basada en el temperamento, para personas adultas emergentes indican que puede producir mejoras significativas en los síntomas del TCA, el índice de masa corporal, la ansiedad y la depresión, y el malestar psicológico global (Knatz Peck et al., 2021).

La MFT ofrece beneficios adicionales más allá de la reducción de los síntomas. Parece ayudar a las familias a comprender mejor los posibles factores de mantenimiento del TCA, como las dificultades interpersonales, los factores biotemperamentales, la dinámica familiar y las dificultades emocionales (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet et al., 2024; Baudinet et al., 2021a; Coopey & Johnson, 2022; Knatz Peck et al., 2021). Los resultados cualitativos obtenidos con personas adultas emergentes indican que la MFT puede ayudarlas a sentirse más capaces de expresar su voz y más legitimadas para hacer crecer su independencia, explorando el impacto del TCA en su desarrollo personal (Brinchmann & Krvavac, 2021; Coopey & Johnson, 2022). Las personas participantes expresaron que la experiencia de conectar con las demás personas del grupo les permitió abrirse más y, a su vez, mejoró la comunicación dentro de su familia.

1.1.3 El dilema actual

En conjunto, hay indicios de que la FT‐ED para personas adultas emergentes con TCA se asocia a mejoras del bienestar físico y psicológico. Por ahora, sigue sin estar claro cuál es la mejor manera de incluir a las familias en el tratamiento de las personas adultas emergentes. En el apartado siguiente pretendemos exponer las consideraciones actuales y orientar a profesionales de la clínica que ofrecen FT‐ED a personas adultas emergentes con AN.

2 RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES PARA LA PRÁCTICA

La teoría y los datos disponibles señalan algunos ámbitos importantes que conviene tener en cuenta al aplicar y adaptar la FT‐ED a las personas adultas emergentes. Las implicaciones para la práctica se agrupan en tres grandes ámbitos interrelacionados: consideraciones relativas a la estructura y el encuadre, al proceso y al contenido. La estructura y el encuadre se refieren a la manera de presentar el tratamiento a las familias, hablando explícitamente de la duración y las expectativas del tratamiento, la fijación colaborativa de objetivos, la frecuencia de las sesiones, quién asiste, cuáles pueden ser los papeles de cada cual y qué resultados cabe esperar. El proceso se refiere a la manera de conducir las sesiones, mientras que el contenido se refiere a aquello de lo que se habla en ellas. Cada ámbito influye en los demás; se examinan a continuación.

2.1 Estructura y encuadre

2.1.1 ¿A quién derivar?

Antes de las recientes guías de la APA (Crone et al., 2023), la FT‐ED no era un tratamiento de primera línea recomendado para las personas de 18 años o más. Dados los resultados similares de la FT‐ED y la TCC en el único ECA con personas adultas emergentes, es razonable considerar u ofrecer la FT‐ED como una opción equivalente para las personas adultas emergentes que (a) aún viven en el hogar familiar, (b) han expresado el deseo de que su familia o sus personas cuidadoras se impliquen y les apoyen, y (c) presentan una duración de la enfermedad relativamente corta. Cabe señalar que los únicos datos disponibles actualmente se refieren a personas que presentan AN y TCA restrictivos afines.

La FT‐ED podría estar contraindicada cuando ha habido una experiencia previa de FT‐ED con una respuesta limitada o mínima o cuando existe violencia doméstica actual o pasada. Hay que subrayar que estas consideraciones son preliminares, se basan en la experiencia clínica y aún deben someterse a una comprobación sistemática y empírica.

2.1.2 Evaluación exhaustiva

La FT‐ED para personas adultas emergentes exige que quien realiza la evaluación esté «pensando en toda la familia» antes de la evaluación, tanto en cuanto a quién se invita como a la forma de llevarla a cabo. Esto ayudará a abrir posibilidades para explorar qué intervención familiar puede ser la más adecuada para la persona adulta emergente y sus figuras parentales o personas cuidadoras. La FT‐ED otorga prioridad al establecimiento de objetivos terapéuticos colaborativos, fomentando relaciones en las que la persona adulta emergente «invita» al apoyo de sus figuras parentales y de otras personas que la apoyan en su vida. La terapia debe centrarse en establecer confianza y transparencia entre la persona adulta emergente y sus figuras parentales u otras personas de apoyo, de modo que pueda alcanzarse un equilibrio en la responsabilidad del manejo de la enfermedad. También habrá que fijar límites adecuados a la edad en torno a la confidencialidad y precisar cuándo puede ser necesario redefinirlos, por ejemplo, en caso de riesgo. En ocasiones, esto puede parecerse al encuadre que se establece con adolescentes de más edad. Sin embargo, al trabajar con personas adultas emergentes, la persona terapeuta debe tener presentes la situación legal, la confidencialidad y el compromiso específico de la persona joven.

La sesión de evaluación inicial es especialmente importante. Además de comprender la evolución del TCA, su inicio, sus momentos clave y su impacto, es la primera oportunidad para implicar a la familia. Reservar un tiempo específico a solas con la persona adulta emergente transmite el mensaje claro de que no se perderá en el proceso de FT‐ED, de que tiene voz y de que el equipo multidisciplinar no solo espera, sino que garantizará su contribución continua al proceso terapéutico. Es también una forma de respetar su etapa de desarrollo, tanto si desea más independencia como si se siente más insegura al respecto. Dicho esto, también se ofrece tiempo con las figuras parentales y con toda la familia. De nuevo, esto transmite el mensaje claro de que cada cual tiene un papel importante en el tratamiento. La evaluación debe incluir además psicoeducación sobre la adultez emergente como etapa del desarrollo. Esto ayuda a los miembros de la familia a conectar con las transiciones y los factores de estrés actuales, y será útil a medida que avance el tratamiento si aumenta el malestar, disminuye la motivación o aparecen sentimientos de desesperanza o impotencia. Puede ser útil enunciar explícitamente los tipos de situaciones en las que las figuras parentales pueden tener que hacer más de lo que cabría esperar a esta edad y en esta etapa del desarrollo (p. ej., rechazo total de la comida, pérdida de peso constante, etc.).

2.2 Proceso

2.2.1 Tiempo individual y mayor flexibilidad de formato

La primera adaptación consiste en garantizar que la persona adulta emergente con AN disponga de más tiempo individual con la persona terapeuta del que suele ofrecerse en la FT‐ED para adolescentes. No todas las personas adultas emergentes lo desearán, en cuyo caso no hay que insistir ni exigirlo; sin embargo, ofrecer sistemáticamente ese tiempo adicional desde el principio (incluida la evaluación) transmitirá el mensaje claro de que es adecuado, desde el punto de vista del desarrollo, hablar de las necesidades individuales fuera de la presencia de la familia. Puede tratarse de un tiempo dentro de la sesión, además de sesiones individuales separadas, y puede aumentar a medida que remiten los síntomas. También se puede ver por separado a las figuras parentales, con expectativas claras en materia de confidencialidad; por ejemplo, que la información sobre los síntomas debe llevarse al tratamiento con la persona adulta emergente.

Además, trabajar con personas adultas emergentes puede exigir más flexibilidad en el formato del tratamiento. Por ejemplo, si la persona adulta emergente necesita mudarse o viajar, ofrecer explícitamente y facilitar la conexión a distancia desde distintos lugares puede ser una forma adecuada a la edad de incluir a la familia, permitiendo al mismo tiempo que la persona adulta emergente participe en su vida más amplia de manera acorde con su desarrollo. En el mundo posterior a la pandemia de COVID-19, esto se ha vuelto cada vez más accesible para todo el mundo, no solo para las personas adultas emergentes. Aunque esto es así en todas las franjas de edad, resulta especialmente pertinente para las personas adultas emergentes, en quienes es más frecuente marcharse lejos para cursar estudios superiores o dejar el hogar familiar.

2.2.2 Claridad sobre la implicación de las personas cuidadoras, los papeles respectivos y el intercambio de información

Una de las mayores dificultades para que las personas adultas emergentes acepten el apoyo familiar es la incertidumbre sobre quién asume la responsabilidad del manejo de la enfermedad (Dimitropoulos et al., 2016). Es un dilema para las personas adultas emergentes que padecen un TCA (o cualquier enfermedad): pueden necesitar apoyo, pero también desear una mayor autonomía. Es importante nombrar este dilema desde el principio y apoyar una negociación, adecuada a la edad, del nivel de responsabilidad de cada cual. Un ejemplo puede ser cómo y cuándo se comparte el peso entre la persona adulta emergente y sus figuras parentales. Estas conversaciones suelen guiarse por el principio «la persona adulta emergente puede llevar la iniciativa en el proceso de recuperación y en la toma de decisiones, salvo que el progreso se estanque o su salud empeore, momento en el que las personas cuidadoras hacen más para apoyarla ». La diferencia clave al trabajar con personas adultas emergentes es que esto se basa siempre en un consentimiento acordado de forma colaborativa, que la persona adulta emergente o la persona cuidadora puede retirar en cualquier momento si considera que ya no funciona. El proceso de negociar el papel de las figuras parentales en el tratamiento suele ser más importante que lo que finalmente se acuerda. De hecho, habrá personas adultas emergentes para quienes el apoyo de sus figuras parentales sea más simbólico que real.

En la mayoría de los países, a partir de los 18 años una persona tiene el derecho legal a rechazar el tratamiento y a decidir quién asiste a las sesiones. Esto vale para cualquier tratamiento, sea cual sea el tipo de enfermedad o la modalidad terapéutica. En el ámbito de los TCA, la situación puede complicarse aún más cuando la persona está muy enferma, expresa el deseo de seguir enferma y su motivación es baja. Si una persona rechaza activamente el tratamiento y el nivel de riesgo es elevado, habrá que considerar un tratamiento involuntario, y los miembros de la familia participarán de acuerdo con las directrices pertinentes. Cuando existe acuerdo para continuar la terapia, el consentimiento a la implicación de las personas cuidadoras se negociará y revisará de forma continua. Es importante presentarlo como un apoyo reforzado, y no como una toma de «control» por parte de las personas cuidadoras sobre determinados aspectos de la vida de la persona adulta emergente, salvo que esta haya consentido explícitamente que así sea durante un breve periodo para apoyar el proceso de renutrición. Esto puede exigir revisar con regularidad los pros y los contras de la implicación de las personas cuidadoras, renegociar su nivel de implicación y contar con la disposición de la persona a reconsiderar esa implicación en el futuro si retira su consentimiento. Según la experiencia clínica, en muchas circunstancias implicar a las figuras parentales o personas cuidadoras en el tratamiento también puede favorecer el compromiso terapéutico.

2.2.3 ¿Quién está en la sala? ¿Terapia familiar o terapia de «red»?

La pregunta de quién compone la «familia» en la FT‐ED no siempre es sencilla. A medida que las personas adultas emergentes se independizan, empiezan a tener una vida social y sexual más activa y se incorporan al empleo, la naturaleza de su sistema de apoyo cambia. Aunque el principio rector de la implicación de la «familia» en la FT‐ED es incluir a las personas significativas para apoyarse en los puntos fuertes existentes, el equipo clínico debe reflexionar con detenimiento sobre cómo evitar crear responsabilidades inadecuadas. Las parejas, las amistades cercanas y otras figuras significativas pueden asistir una vez o un pequeño número de veces. Esto puede negociarse a lo largo del tratamiento en función de la evolución de las necesidades, del riesgo y del grado de independencia. También puede ser útil explorar más a fondo los posibles papeles adecuados de personas adultas que no son figuras parentales (p. ej., hermanas y hermanos adultos). Aunque a menudo se incluye en las sesiones a personas significativas distintas de las figuras parentales, lo más habitual sigue siendo que sean las figuras parentales o personas cuidadoras quienes asuman la mayor responsabilidad entre el amplio abanico de personas que pueden asistir.

2.3 Contenido

2.3.1 Compromiso terapéutico y fases iniciales del tratamiento

Es probable que la fase de vinculación al tratamiento deba ser más larga de lo que cabría esperar en los tratamientos familiares de los TCA infantojuveniles. Las tareas adicionales, como negociar los papeles, identificar la red de apoyo, formular de manera colaborativa y construir la confianza, probablemente requerirán más tiempo. No siempre es fácil, ya que es probable que exista urgencia por recuperar un estado físico saludable si la persona tiene un peso bajo o su salud física está comprometida. Dado que los datos indican que el aumento de peso temprano predice la respuesta al tratamiento (Hamadi & Holliday, 2020), es importante no perder de vista la mejora de la salud y asegurarse de no precipitar el establecimiento de una relación de confianza.

Por ello, las sesiones iniciales son más exploratorias e incluyen una conversación explícita, a menudo por separado de las figuras parentales, sobre qué tendría que ser diferente para que la persona adulta emergente pudiera aceptar la ayuda parental. Además, es importante tener en cuenta el impacto de las cuestiones relacionales en la formulación, prestando más atención a la tensión entre necesitar un mayor apoyo de las figuras parentales o personas cuidadoras y encontrarse, al mismo tiempo, en una etapa de la vida en la que normalmente se espera más independencia. Véase Baudinet et al. (2021b) para un análisis de cómo formular en la FT‐ED.

Para muchas personas adultas emergentes, esta puede ser una fase difícil del tratamiento, en la que oscilan entre el deseo de ser independientes y la necesidad de un alto nivel de apoyo. Cuando la motivación es baja y el consentimiento a la implicación de las personas cuidadoras es frágil, la persona terapeuta puede optar por presentar un periodo de mayor implicación de las personas cuidadoras (o de mayor independencia) como un experimento de duración limitada, acordando un plazo, las tareas que deben gestionarse en ese plazo y lo que ocurrirá si no se cumplen.

2.3.2 Fase intermedia del tratamiento

Una diferencia central entre la FT‐ED con personas adultas emergentes y con adolescentes es que la fase del tratamiento centrada en el manejo de los síntomas y la recuperación del peso es más corta. Esto se corresponde con la expectativa de que la persona adulta emergente asuma una mayor responsabilidad en el cambio dentro del tratamiento (y, de manera más general, en la vida). Al trasladar deliberadamente antes en el tratamiento la responsabilidad de seguir ganando peso y de manejar los síntomas, el equipo clínico transmite un mensaje claro sobre el carácter temporal de la implicación parental, necesaria solo cuando la salud de la persona adulta emergente está comprometida. Aunque la recuperación del peso puede seguir llevando tiempo, la responsabilidad de esa recuperación y del manejo de los síntomas se traslada antes a la persona adulta joven que en el caso de niñas, niños y adolescentes.

Durante esta fase, los papeles de los miembros de la familia son más variables y pueden cambiar con el tiempo. Por ejemplo, el control del peso queda sobre todo entre paciente y terapeuta, salvo acuerdo en contrario. Es más probable que el papel de las figuras parentales se plantee como un apoyo, que puede consistir en preparar la comida, servir de «caja de resonancia» para las elecciones alimentarias o simplemente estar presentes durante las comidas, en lugar de supervisar. Del mismo modo, es probable que haya más flexibilidad en la variedad, el horario y el lugar de las comidas, determinados principalmente por la persona adulta emergente.

Una vez que la persona adulta emergente ha establecido una trayectoria de aumento de peso estable con el apoyo de su familia (sin que sea necesario haber alcanzado un peso saludable), el equipo clínico puede pasar por lo general a la fase siguiente, es decir, abordar cuestiones vitales más amplias, incluido el papel de la AN en la gestión de las emociones y de las relaciones interpersonales. Esto suele empezar con conversaciones sobre cuánto apoyo necesita la persona adulta emergente de sus figuras parentales. En este punto se pone más el acento en el tiempo individual, aunque el contenido del tratamiento seguirá incluyendo preguntas sobre las relaciones familiares, la gestión de las emociones y las vulnerabilidades en un contexto familiar. El contenido de las sesiones individuales consiste aquí en comprender los objetivos actuales de la persona, sus aspiraciones, sus dificultades, sus necesidades de apoyo y sus experiencias al recibirlo. También se presta una atención importante a «recuperar la responsabilidad». Esto puede incluir tolerar «recaídas puntuales» más importantes, con el objetivo, hacia las últimas fases del tratamiento, de ayudar a la persona adulta emergente a resolverlas de forma autónoma.

2.3.3 Finalización del tratamiento

Por lo general, es un momento en el que pueden retomarse más sesiones familiares conjuntas, como forma de marcar el cierre del tratamiento, revisar el papel de cada cual en la recuperación y planificar los momentos de estrés y las posibles recaídas puntuales o recaídas futuras. Un posible escollo es que volver a reunirse en ese momento prolongue o reinicie el tratamiento, debido a la ansiedad ante la idea de terminar un tratamiento que ha sido beneficioso para la familia. Las sesiones de prevención de recaídas deben ser breves y claramente centradas en el final del tratamiento. El tono de estas sesiones es que cualquier tropiezo es responsabilidad de la persona adulta emergente, y se habla de lo que deberían hacer las figuras parentales ante esas circunstancias.

3 AFRONTAR LAS DIFICULTADES EN EL CURSO DE LA TERAPIA

3.1 La persona adulta emergente no quiere que se implique ningún miembro de la familia ni ninguna persona cuidadora

Es un dilema frecuente para cualquier profesional que trabaje con personas adultas emergentes. Dada la práctica a menudo habitual del trabajo individual en los servicios de adultos, puede resultar fácil abandonar rápidamente la idea de la implicación familiar y volver a un enfoque individual. Esta resistencia puede ser especialmente fuerte en personas adultas emergentes que ya siguieron una FT‐ED en servicios infantojuveniles. Sin embargo, es importante discernir qué parte de esta resistencia responde a un deseo de independencia y qué parte se debe a otras preocupaciones, por ejemplo, el miedo a ganar peso o a ser controlada por sus figuras parentales, sentimientos de vergüenza, la evitación de conflictos desagradables o el deseo de no seguir siendo una carga. Ante la resistencia a la implicación familiar, en lugar de insistir, conviene dedicar tiempo a explorar. Hay que reforzar el apoyo a la persona adulta emergente de una manera que le resulte útil, y no imponer la implicación parental. Es también el momento de interesarse por otros posibles apoyos que podrían incluirse.

3.2 La persona adulta emergente nunca quiere tiempo individual

Puede resultar fácil ver a toda la familia en cada sesión, pero esto podría impedir involuntariamente que la persona adulta emergente avance hacia una independencia más acorde con su desarrollo. El papel del equipo clínico es explorar y obtener una comprensión sistémica de lo que está ocurriendo. En lugar de dar por hecho que esta resistencia es un problema, conviene explorar las inquietudes que suscitan las sesiones separadas, tanto en las figuras parentales como en la persona adulta emergente.

3.3 Las figuras parentales consideran que no es apropiado implicarse

Aunque es lógico que las figuras parentales esperen que su hija o hijo adulto emergente sea más independiente en todos los ámbitos de la vida que en la adolescencia, es una oportunidad para reconocer hasta qué punto la enfermedad puede estar «frenando» su desarrollo. El foco y el tono de estas conversaciones se centran en el carácter temporal, negociado conjuntamente, del aumento del apoyo parental, así como en su deseo, propio del apego, de cuidar de su hija o hijo. No obstante, el equipo clínico puede llegar a la conclusión de que una implicación parental activa en el tratamiento sería poco útil y de que el tratamiento individual es la mejor vía.

Al plantearse la implicación de otros miembros de la familia, es importante tener presentes las diferencias de creencias entre familias o dentro de ellas. Los relatos familiares sobre los TCA o sobre la adultez emergente pueden estar moldeados por el origen cultural, la historia y las experiencias de la familia. Es importante explorar con las figuras parentales los motivos de su reticencia a participar en el tratamiento. Pueden temer invadir el sentimiento de autonomía de la persona adulta emergente, querer proteger a su familia de la vergüenza y el estigma o intentar evitar posibles conflictos. Una exploración sensible de estas cuestiones es importante para reconocer y validar los posibles motivos de la ambivalencia.

3.4 El progreso se ha estancado y la persona adulta emergente ya no quiere la implicación parental

No es infrecuente y a menudo es señal de un aumento de la ansiedad. Puede ser útil hacer una pausa y recordar a la persona adulta emergente el compromiso inicial con la implicación parental. También puede ser útil plantear que las figuras parentales o personas cuidadoras vuelvan al tratamiento, inicialmente para una revisión, de modo que todo el mundo esté al corriente y pueda elaborarse un plan de tratamiento seguro. Al hablar de la necesidad de que otras personas se impliquen, puede ser útil considerar los próximos meses con y sin ese apoyo adicional, así como la paradoja habitual de la AN: una mayor restricción suele traducirse en una menor autonomía. Después puede ser importante vincularlo con los objetivos vitales de futuro explorados al comienzo del proceso.

3.5 Fatiga de las personas cuidadoras

Es importante reconocer que, del mismo modo que la persona adulta joven puede elegir si sus figuras parentales deben implicarse, estas pueden elegir no implicarse. Uno de los motores de la retirada parental durante el tratamiento es la fatiga. Esto es especialmente cierto en el caso de personas cuidadoras que ya participaron en un tratamiento anterior con su ser querido durante la adolescencia. Para algunas personas jóvenes y algunas personas cuidadoras, el tratamiento familiar puede resultar agotador y desempoderante (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). El equipo clínico tendrá que revisar constantemente con todos los miembros de la familia dónde pueden ser más eficaces con los recursos de que disponen. Puede negociarse que se necesiten sesiones separadas, o una implicación menos frecuente de las personas cuidadoras durante un tiempo. También puede explorarse con las personas cuidadoras la necesidad de que busquen su propio apoyo.

4 DISCUSIÓN

Este artículo pretendía ofrecer una breve actualización de la base de evidencia actual sobre la FT‐ED para personas adultas emergentes, así como consideraciones para la práctica y orientaciones futuras. Cada vez más, se tiende a una mayor implicación de las personas cuidadoras en el tratamiento de los TCA más allá de la adolescencia (Crone et al., 2023). Los datos sobre la eficacia de las intervenciones para esta franja de edad apenas empiezan a surgir, aunque lo publicado hasta ahora es prometedor. Aun así, persiste la incertidumbre sobre la mejor manera de implicar a las personas significativas en el tratamiento y de atender las necesidades de desarrollo de las personas adultas emergentes en los tratamientos familiares.

Entre las consideraciones específicas para las personas adultas emergentes figuran una mayor flexibilidad sobre quién asiste, cuándo y con qué papel en el tratamiento. Por lo general, la persona adulta emergente llevará la iniciativa del tratamiento en mayor medida de lo que cabría esperar en la FT‐ED infantojuvenil, y las personas cuidadoras asumirán normalmente un papel más de apoyo. Es necesaria una conversación en profundidad sobre el consentimiento a la implicación familiar, y el contenido del tratamiento se centra mucho más en los retos de la adultez emergente, como la vida independiente, el empleo, las relaciones sentimentales, etc. Se invita a las personas cuidadoras a apoyar a la persona adulta emergente en su toma de decisiones y a ofrecerle una orientación adecuada a su edad.

Las consideraciones presentadas en este artículo no son exclusivas de la FT‐ED. Como se ha mencionado, muchos servicios ya ofrecen de forma rutinaria intervenciones autónomas para personas cuidadoras de adultos con TCA (Langley et al., 2018). El apoyo a las personas cuidadoras ya está presente en otros tratamientos de los TCA en adultos, como MANTRA (Schmidt et al., 2023), la CBT‐E (Dalle Grave & Pike, 2023; Fairburn, 2008) y el manejo clínico de apoyo especializado (McIntosh et al., 2023). Algunos de estos tratamientos, como MANTRA, ya recomiendan la implicación de las personas cuidadoras. En MANTRA puede utilizarse una definición más amplia de persona cuidadora que incluya a personas significativas, por ejemplo, hermanas y hermanos, amistades, figuras parentales o parejas. En los ensayos clínicos se recomendaba incluir dos sesiones con una o varias personas cuidadoras (Schmidt et al., 2015). En la práctica clínica, el número y el momento de las sesiones con personas cuidadoras en MANTRA pueden variar y dependen de diversos factores. Con las personas adultas más jóvenes, en particular las que proceden de servicios infantojuveniles, implicar a las personas cuidadoras durante varias sesiones al inicio de la transición puede ayudar a ofrecer las mejores oportunidades de compromiso terapéutico (Schmidt et al., 2023). En ese caso, paciente y terapeuta acordarían antes de la sesión lo que se va a explorar, lo que podría incluir compartir la formulación, el apoyo que puede ofrecerse para que la persona adulta emergente avance y la búsqueda de maneras de abordar cualquier estancamiento o de gestionar un empeoramiento (Schmidt et al., 2023; Wittek et al., 2021, 2023). Este enfoque también puede adoptarse cuando las personas adultas emergentes inician el tratamiento sin proceder de servicios infantojuveniles.

Dadas las exigencias particulares de la adultez emergente, la autoría anima a profesionales de la clínica, sea cual sea el modelo de tratamiento utilizado, a considerar una inclusión colaborativa y adecuada al desarrollo de los miembros de la familia y de las personas significativas en el tratamiento. Se necesita una evaluación empírica para determinar su impacto en los resultados y en la satisfacción con los servicios.

5 CONCLUSIÓN

La terapia familiar es una intervención poco estudiada, pero potencialmente útil, para las personas adultas emergentes. Se han puesto a prueba varios modelos de FT‐ED, pero hace falta más investigación para identificar qué modelos funcionan mejor, para quién y en qué circunstancias. Se necesitan ahora datos de resultados de alta calidad para confirmar la eficacia de los enfoques familiares en esta población. También es necesaria una revisión sistemática de los datos disponibles.