La investigación epidemiológica a gran escala aporta pruebas convincentes de que la mayoría de las enfermedades mentales aparecen durante la infancia o la adolescencia (Solmi et al., 2022), lo que justifica la preocupación por la carga actual y futura asociada al aumento de las tasas de problemas de salud mental infantil en Estados Unidos (Lebrun-Harris et al., 2022). En paralelo a la crisis de salud mental infantil (Office of the U.S. Surgeon General, 2021), las personas adultas que ejercen el cuidado (en adelante, «figuras parentales») refieren tasas elevadas de estrés parental y de dificultades de salud mental propias (Lebrun-Harris et al., 2022). Un aspecto crucial es que los problemas de salud mental de las figuras parentales y de la infancia coexisten con frecuencia (Patrick et al., 2020), de modo que los problemas de un miembro de la familia pueden también desbordarse y aumentar el riesgo para los demás miembros (p. ej., Curci et al., 2023; Roubinov et al., 2021). Debido a su alto grado de interdependencia, es imprescindible prevenir los problemas de salud mental tanto en la infancia como en sus figuras parentales,² sobre todo porque muchas niñas, niños, madres y padres no pueden acceder a los servicios de salud mental existentes o no responden a ellos (Merikangas, Nakamura & Kessler, 2009; Whitney & Peterson, 2019). Los esfuerzos de prevención que aprovechan el contexto interpersonal de la psicopatología infantil, en particular durante los periodos sensibles para la inscripción biológica de las relaciones cercanas (p. ej., de 0 a 5 años; Gee & Cohodes, 2021; Luby, 2022), encierran posibles beneficios en cascada no solo para la longevidad y la productividad de esta generación, sino también para las de sus figuras parentales y de las generaciones futuras (Masten et al., 1999; McLuckie et al., 2019; Roubinov et al., 2021). En este artículo sostenemos que un enfoque de prevención universal que sitúe el desarrollo de la psicopatología en el contexto de la díada parento-filial puede promover la resiliencia frente a los problemas de salud mental, en todas las categorías diagnósticas, en la primera infancia y en sus figuras parentales. Proponemos un marco respaldado empíricamente con objetivos específicos para apoyar la salud relacional en las primeras etapas del desarrollo infantil y prevenir los problemas de salud mental en figuras parentales y su descendencia, seguido de recomendaciones concretas de políticas públicas para Estados Unidos.

1 Un enfoque de salud relacional de la salud mental y la prevención

En el núcleo del marco de la salud relacional se encuentra la capacidad de las relaciones cercanas para amortiguar el coste fisiológico de la exposición a la adversidad y para servir de andamiaje a la adquisición de recursos de resiliencia, como las competencias socioemocionales (Garner & Yogman, 2021). Ampliando este enfoque descendente, según el cual las relaciones cercanas con las figuras parentales pueden «amortiguar» el estrés (Gunnar & Hostinar, 2015; Vila, 2021), los modelos transaccionales del desarrollo (p. ej., Sameroff, 1983, 2009) subrayan la interconexión entre la infancia y sus figuras parentales. Desde esta perspectiva transaccional, los resultados del desarrollo infantil no son producto únicamente de factores individuales ni de factores experienciales, sino de las transacciones dentro de las relaciones parento-filiales (Sameroff 1983, 2009). Bajo este paraguas de la salud relacional y de los modelos transaccionales del desarrollo, nuestro enfoque integra múltiples perspectivas teóricas bien consolidadas, entre ellas las teorías de la transmisión intergeneracional, del apego, y del temperamento y la autorregulación, que ponen de relieve la interdependencia entre la salud mental infantil y la parental.

Los orígenes de la psicopatología se remontan mucho antes del nacimiento (Monk, Lugo-Candelas & Trumpff, 2019) e implican procesos bioconductuales en los que las figuras parentales influyen en sus hijos e hijas y reciben su influencia a lo largo del desarrollo (Roubinov et al., 2021). Está bien establecido que los efectos psicológicos del trauma y de los problemas de salud mental parentales aumentan el riesgo de problemas afectivos y de conducta en la descendencia, un proceso denominado «transmisión intergeneracional» (Bowers & Yehuda, 2016; Goodman et al., 2011; Masten & Cicchetti, 2016). Incluso el malestar parental previo a la concepción puede tener consecuencias negativas para la fisiología del estrés y el neurodesarrollo del feto y del bebé (Keenan et al., 2018; Moog et al., 2016; Swales et al., 2018; van den Bergh, 2020; Yehuda et al., 2009; Yehuda & Lehrner, 2018; Yehuda & Meaney, 2018). Del mismo modo, las experiencias infantiles de las figuras parentales moldean sus esquemas mentales sobre cómo las personas aprenden, perciben a sus allegados e interactúan con ellos (Main et al., 1985; Raby & Dozier, 2019), lo que a su vez predice su capacidad de respuesta, su sensibilidad y su apoyo a la autonomía de sus propios hijos e hijas (Jones et al., 2015; Koehn & Kerns, 2018). Las figuras parentales sirven de modelo y de andamiaje para la adquisición infantil de competencias socioemocionales y de estrategias reguladoras que permiten una autorregulación eficaz (Eisenberg et al., 2005), así como de potentes recursos de resiliencia (Holodynski, 2013), como las conductas reguladoras positivas (p. ej., un estilo de valoración positivo) y el funcionamiento ejecutivo (Fay-Stammbach, Hawes & Meredith, 2014).

Aunque la investigación ha adoptado a menudo un modelo del desarrollo infantil impulsado por las figuras parentales, el desarrollo de los sistemas reguladores de la infancia implica intercambios mutuamente recíprocos y sincrónicos entre las figuras parentales y sus hijos e hijas. Esta sincronía bioconductual diádica —en la que figura parental y criatura responden cada una a las señales emocionales y fisiológicas cambiantes de la otra (Feldman, 2017)— y las interacciones de corregulación sientan las bases del apego (Feldman, 2012) y moldean el desarrollo de los sistemas reguladores bioconductuales y de la autorregulación voluntaria de la infancia (Calkins & Marcovitch, 2010; Feldman, 2007). Sin embargo, tanto los factores de riesgo parentales como los infantiles pueden comprometer el funcionamiento diádico de corregulación. Las madres sometidas a estrés (p. ej., madres deprimidas y madres expuestas a la adversidad temprana) pueden responder menos a las señales de sus hijos e hijas y ofrecer modelos menos adaptativos de corregulación y autorregulación (Bernard-Bonnin, 2004; Goodman et al., 2011; Roubinov et al., 2021). Del mismo modo, la infancia expuesta al estrés puede mostrar una mayor volatilidad emocional negativa (Somers & Luecken, 2022) y una emocionalidad negativa temperamental, y aprender estrategias de autorregulación desadaptativas (Bernard-Bonnin, 2004), lo que puede suscitar conductas parentales ineficaces, comprometer el funcionamiento diádico y aumentar el riesgo de que tanto la figura parental como la criatura desarrollen dificultades de salud mental posteriores (Belsky, 1984; Bornstein, 2019; Luecken et al., 2019; Troutman et al., 2012; Winstone et al., 2021). En conjunto, promover la salud relacional y prevenir los problemas de salud mental en la primera infancia y en sus figuras parentales exige intervenir sobre las relaciones transaccionales con la salud mental parental, que comienzan antes del nacimiento y abarcan todo el desarrollo (Roubinov et al., 2021).

2 Salud relacional: objetivos de prevención

A partir de nuestro marco transaccional de la salud relacional, aportamos respaldo empírico a los siguientes objetivos, desde antes de la concepción hasta los cinco años, que promueven la resiliencia familiar y previenen la enfermedad mental: (1) la detección de factores de riesgo y de resiliencia parentales actuales e históricos; (2) el fortalecimiento de vínculos sociales sanos y recíprocos; y (3) el apoyo a la adquisición de competencias socioemocionales en la infancia. La tabla 1 resume la solidez de las pruebas que vinculan estos objetivos recomendados con los resultados de salud mental de figuras parentales y su descendencia, y ofrece estrategias respaldadas empíricamente para producir cambios en estos objetivos. Prestar atención al contexto diádico de la psicopatología infantil no solo permite prevenir los trastornos de forma transdiagnóstica, sino también mejorar la vida de varias generaciones.

2.1 Detección de factores de riesgo parentales históricos y actuales y de recursos de resiliencia

2.1.1 Detección del riesgo

A lo largo de los periodos prenatal, del embarazo y del posparto (es decir, el periodo perinatal), las madres atraviesan numerosos cambios biológicos, psicológicos y sociales que aumentan su vulnerabilidad al estrés y a los problemas de salud mental; el U.S. Preventive Services Task Force recomienda la detección de la depresión y la ansiedad en mujeres embarazadas y en mujeres en edad reproductiva (O’Connor et al., 2023). La depresión posparto no solo se asocia a conflictos conyugales, disfunción familiar, mayor consumo de sustancias y mayores costes sanitarios, sino que también supone un riesgo para el funcionamiento diádico y para el desarrollo cognitivo, el funcionamiento socioemocional y la conducta de la infancia (Earls, 2010; Essex et al., 2002). Ya sea directamente o indirectamente a través de sus efectos sobre el malestar perinatal, los efectos biológicos y conductuales de las experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) también pueden ser especialmente destacados durante la transición a la maternidad o la paternidad (Hays-Grudo et al., 2021; Roubinov et al., 2021).

2.1.2 Detección de la resiliencia

Mientras que una amplia investigación se ha centrado en identificar el riesgo (en especial, síntomas elevados de depresión y ansiedad perinatales) de una mala salud materna e infantil, trabajos más recientes subrayan la importancia de identificar las influencias saludables (Davis & Narayan, 2020), que pueden incluir experiencias benévolas en la propia infancia de las madres (experiencias infantiles benévolas; BCE; Davis & Narayan, 2020) y recursos de resiliencia actuales (experiencias protectoras y compensatorias; PACE; Hays-Grudo et al., 2021), que atenúan el riesgo y promueven el bienestar. Niveles más altos de BCE (p. ej., relaciones de apoyo, una imagen favorable de sí y una calidad de vida previsible) predicen menos problemas de salud mental y una menor exposición al estrés en la edad adulta (Narayan et al., 2018, 2020), incluso después de tener en cuenta las ACE (Merrick & Narayan, 2020). Las PACE actuales que pueden interrumpir las cascadas negativas del desarrollo (Hays-Grudo et al., 2021) comprenden factores relacionales (p. ej., el amor incondicional de una persona cuidadora, la pertenencia a un grupo social, tener una amistad íntima, el voluntariado comunitario, la mentoría) y factores de recursos ambientales (p. ej., la seguridad y la limpieza del hogar, dedicarse a una afición, la calidad de la educación, las rutinas familiares y la actividad física).

2.2 Fortalecimiento de vínculos sociales sanos y recíprocos

2.2.1 Apoyo de la pareja

Desde el periodo perinatal, el apoyo de la pareja sentimental y de la pareja coparental, así como de la familia extensa, puede desempeñar un papel singular en la promoción del bienestar parental e infantil (Coburn et al., 2016; Smith & Howard, 2008; Sufredini et al., 2022). Es importante señalar que, aunque las experiencias de las figuras parentales con sus propias personas cuidadoras y con las personas adultas de su infancia pueden influir en sus esquemas de apego y en su ajuste posparto (Narayan et al., 2017, 2019), las experiencias de apego posteriores con la pareja sentimental pueden modificar el estatus de apego establecido en la infancia, lo que ofrece la posibilidad de transformar un apego inseguro en un estilo más seguro (Booth-LaForce et al., 2014; Taylor et al., 2015; Thompson, 2000; Weinfield, Sroufe & Egeland., 2000). El apoyo de la pareja coparental, incluida su implicación en el cuidado de la criatura, puede promover un funcionamiento positivo de la figura parental y de la criatura en los primeros años de vida (Coburn et al., 2016; Roubinov et al., 2021) y amortiguar los efectos de la adversidad temprana de la madre y de los factores de estrés contextuales actuales sobre la salud mental materna posparto, la crianza, la salud del bebé y los problemas de conducta en la infancia (Atzl et al., 2019; Luecken et al., 2013; Sarkadi et al., 2008; Stapleton et al., 2012). Estos efectos pueden operar a través de beneficios para la adquisición infantil de competencias de regulación emocional: cabe destacar que estas influencias son probablemente bidireccionales, ya que una coparentalidad bien coordinada mejora la regulación emocional de la criatura y se ve a su vez facilitada cuando las figuras parentales crían a una criatura bien regulada (Paley & Hajal, 2022).

2.2.2 Apoyo social general

De manera más general, existen pruebas bien replicadas de que recibir apoyo social de amistades y familia durante el primer año posparto se asocia a un cuidado materno más sensible, un predictor bien establecido de las competencias de regulación emocional infantil (Paley & Hajal, 2022), y a menos estrés, depresión, ansiedad y autolesiones maternas (Bedaso et al., 2021; Ni & Siew Lien, 2024; Razurel et al., 2013). Un apoyo social frecuente y de calidad para las figuras parentales durante el periodo perinatal puede favorecer interacciones diádicas adaptativas entre la persona cuidadora y la criatura, y el desarrollo posterior del bebé, de forma indirecta mediante la reducción de los síntomas de los trastornos afectivos y de ansiedad posparto (Feinberg et al., 2022; Luecken et al., 2015; Racine et al., 2020; Takacs et al., 2021; Thomas et al., 2017). En las poblaciones perinatales, se ha observado que el apoyo informal, como el de la pareja, la familia y los miembros de la comunidad, se prefiere al apoyo formal, como el de profesionales e instituciones sanitarias (p. ej., intervención y tratamiento en salud mental) (Callister, Beckstrand & Corbett, 2011; Fonseca & Canavarro, 2017; Rice, Ingram, O’Mahen, 2022). Merece una futura atención empírica el papel de las abuelas y los abuelos en el apoyo al bienestar de figuras parentales e infancia, en particular en un contexto de aumento de los hogares con doble empleo parental y de los hogares de tres generaciones en Estados Unidos, debido a múltiples fuerzas, como el envejecimiento de la población, la pandemia de COVID-19, el aumento de las dificultades económicas y la epidemia de opioides (Dolbin-MacNab & O’Connell, 2021). Los trabajos existentes ponen de relieve los efectos favorables del apoyo de la generación abuela sobre la salud mental perinatal y sobre la salud y el desarrollo posteriores de la infancia (Riem et al., 2023; Sadruddin et al., 2019).

2.3 Adquisición de competencias socioemocionales en la infancia

2.3.1 Apoyar la corregulación entre figuras parentales e infancia

Desde la lactancia, se ha demostrado que las intervenciones preventivas destinadas a promover interacciones receptivas entre figuras parentales y criaturas durante actividades compartidas (p. ej., juego paralelo, lectura de libros) tienen efectos positivos en el desarrollo temprano de las competencias socioemocionales, entre ellos una mayor atención durante el juego y una reducción de la angustia de separación, de la hiperactividad y de los problemas de conducta externalizante (Weisleder et al., 2016). Las figuras parentales también sirven de andamiaje para las capacidades autorreguladoras emergentes (p. ej., la modulación emocional) al mostrar como modelo la expresión de sus propias experiencias emocionales, al nombrar los sentimientos (p. ej., el habla sobre las emociones) y al acompañar de forma intencionada las cuestiones emocionales (es decir, la socialización emocional; Eisenberg et al. 1998; Silkenbeumer et al., 2016). El uso del habla sobre las emociones (p. ej., nombrar los sentimientos, establecer conexiones entre los sentimientos y su expresión emocional) y del acompañamiento emocional (p. ej., escucha empática, validación, habilidades de resolución de problemas) tiene especial importancia en la edad preescolar, y aumentar el habla sobre las emociones puede ayudar a romper los vínculos entre el riesgo familiar y una mala regulación emocional infantil (Ellis et al., 2014), que es un factor transdiagnóstico en el desarrollo de la psicopatología (Aldao et al., 2016; Eisenberg et al., 2010).

2.3.2 Apoyar la autorregulación infantil

La autorregulación, es decir, los procesos intrínsecos que permiten a las personas adaptarse a nuevos contextos ajustando sus estados mentales y fisiológicos, es un mecanismo transdiagnóstico subyacente a la psicopatología (Nigg, 2017) y un objetivo clave de la prevención universal (Pandey et al., 2018; Traub & Boynton-Jarett, 2017). La función ejecutiva y el control esforzado son constructos que se solapan y que dan cuenta de los aspectos descendentes de la autorregulación en el plano cognitivo (Nigg, 2017). Para ser socioemocionalmente competentes, niñas y niños deben aprender a modular sus respuestas emocionales y conductuales a fin de adoptar conductas intencionadas y orientadas a metas, lo que implica funciones ejecutivas (p. ej., control inhibitorio, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva) (Eisenberg & Zhou, 2016), así como el control esforzado, un constructo procedente de la investigación sobre el temperamento que representa la capacidad de utilizar el control cognitivo para influir en la emoción o la conducta (Zhou, Chen & Main, 2012).

3 La prevención universal en la práctica

La salud relacional es un imperativo biológico universal para que la infancia sea sana y resiliente (Humphreys et al., 2022). Por ello, actuar sobre los pilares clave de la salud relacional —incluidas la detección de factores de riesgo parentales y de recursos de resiliencia, la promoción de vínculos sociales recíprocos y el fomento de la regulación socioemocional infantil— justifica un enfoque de prevención universal. Además, la prevención universal ofrece beneficios singulares a escala poblacional en comparación con los enfoques selectivos o indicados (Fusar-Poli et al., 2021), como ilustra el ejemplo de la detección de la depresión posparto. Aunque los factores de riesgo de la depresión posparto están bien documentados (Smorti et al., 2019), limitar la detección a las personas con un perfil de riesgo elevado según estos factores solo abarcaría, aun así, una minoría de los casos, puesto que las personas de menor riesgo constituyen la mayoría de la población (es decir, la «paradoja de la prevención»; Dodge & Goodman, 2019). En cambio, un enfoque de prevención universal podría tener un mayor impacto en la población y ser más coste-efectivo a largo plazo, ya que las economías de escala pueden reducir el coste de la detección por familia y los costes de no prevenir los problemas de salud mental superan con creces los de la prestación de servicios (Dodge & Goodman, 2019; Johnson et al., 2023). Además de su potencial de mayor impacto y coste-efectividad, cuando se conciben como generadores de beneficios para toda la sociedad y no como servicios especializados para un grupo de alto riesgo, los esfuerzos de prevención universal pueden favorecer la equidad (sobre todo si, en la prevención selectiva o indicada, los equipos profesionales se basan en juicios subjetivos o en instrumentos sesgados; Johnson et al., 2023), reducir el estigma y obtener una mayor adhesión y una financiación sostenida (Dodge & Goodman, 2019).

Aunque nuestro enfoque de la prevención universal se centra en promover la resiliencia familiar, coincidimos con Humphreys et al. (2022), quienes sostienen que es en última instancia la sociedad la responsable de apoyar el bienestar de la infancia y de sus familias. Desde la óptica del modelo bioecológico (Bronfenbrenner, 1979) y de la teoría de la resiliencia familiar (Masten, 2018), el microsistema familiar se inserta en una ecología social más amplia (Bronfenbrenner, 1979), de modo que el cambio en los planos individual y familiar se ve limitado o facilitado por los contextos socioculturales y políticos más amplios en los que se inscriben. Como muestra la Fig. 1, y como se describe en los apartados siguientes, proponemos recomendaciones aplicables de prevención universal en Estados Unidos que pueden tener efectos profundos sobre los objetivos de salud relacional mediante cambios en las políticas federales y estatales, en los entornos de atención sanitaria comunitaria y en los programas de educación y atención a la primera infancia.

3.1 Políticas federales y estatales

3.1.1 Reforzar la red de protección social

Abordar las dificultades económicas, que pueden reducir la disponibilidad de las personas cuidadoras y provocar entornos domésticos caóticos y estilos de crianza duros, ofrece una vía para apoyar el sistema de interacción parento-filial y la corregulación por parte de quienes cuidan (Humphreys et al., 2022; Luby, Rogers & McLaughlin, 2022). Podemos alegrarnos de que los llamamientos del American College of Obstetricians and Gynecologists, de la American Medical Association y de más de 275 otras organizaciones médicas de referencia a favor de ampliar la cobertura posparto hayan sido bien atendidos, puesto que casi todos los estados han adoptado o están implantando la ampliación de Medicaid en el posparto (Health & Human Services, 2022), y podemos seguir fomentando los esfuerzos colectivos para promulgar leyes que apoyen la salud relacional. Otras políticas que se están evaluando actualmente en el contexto estadounidense incluyen la paridad en salud mental (es decir, la misma cobertura para las afecciones mentales y físicas en los seguros médicos; So et al., 2019) y la ayuda económica directa a las familias, mediante transferencias monetarias y beneficios fiscales ampliados por cuidado infantil (Luby et al., 2022).

3.1.2 Aumentar la disponibilidad parental

Cabe destacar que, pese a las pruebas metaanalíticas de que un permiso de maternidad de al menos 12 semanas se correlaciona con una interacción madre-hijo más positiva y con mejores resultados de salud mental y física materna e infantil (Whitney et al., 2023), Estados Unidos es el único país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que no tiene ninguna obligación nacional de permiso de maternidad. Las propuestas legislativas de permiso parental remunerado pueden reducir el malestar anticipatorio y posparto y aumentar la disponibilidad de las personas cuidadoras y la calidad de la regulación (Monk et al., 2019; Saxbe, Rossin-Slater & Goldenberg., 2018). Por ejemplo, con la nueva Family and Medical Insurance Leave (FAMILY) Act presentada en el Congreso (S.1714), las personas trabajadoras podrían disfrutar de un permiso remunerado de cuidado para favorecer el vínculo con una criatura nacida o adoptada y el ajuste posparto (lo que apoyaría a las madres y a otras personas cuidadoras principales), así como para afrontar otras posibles dificultades de la unidad familiar que puedan surgir en otros momentos del desarrollo infantil (p. ej., permiso vinculado a un despliegue militar, permiso de seguridad en relación con la violencia sexual o doméstica).

3.1.3 Visitas domiciliarias universales

Las políticas federales y estatales podrían apoyar a las familias desde el embarazo hasta la primera infancia ofreciendo visitas domiciliarias regulares para abordar sus necesidades y sus fortalezas con diversos recursos de evaluación, intervenciones breves para promover la adquisición de competencias y la conexión con los servicios sociales (p. ej., Dodge & Goodman, 2019). Se ha demostrado que las visitas domiciliarias son beneficiosas tanto para detectar factores de riesgo, como la depresión materna y la exposición a la violencia (Health Resources & Services Administration, 2024), como para reducir el maltrato infantil (Avellar & Supplee, 2013). Los beneficios para la salud de las visitas domiciliarias son duraderos y se extienden también a los nacimientos posteriores (Holland et al., 2022). Sin embargo, según la legislación vigente, los fondos del programa de visitas domiciliarias maternas, del lactante y de la primera infancia (MIECHV) deben dirigirse a poblaciones de alto riesgo, como las comunidades de bajos ingresos, las mujeres embarazadas menores de 21 años, la infancia con retrasos del desarrollo y las familias con antecedentes de abuso, negligencia o consumo de sustancias (Condon, 2019). Por ello, abogamos por ofrecer visitas domiciliarias universales a quienes acaban de ser madres o padres, como se hace en varios países europeos (Condon, 2019). Uno de estos modelos es el programa Family Connect, un programa universal de visitas domiciliarias posnatales realizadas por personal de enfermería, concebido para apoyar a todas las familias de una comunidad, que ha demostrado mejorar la crianza positiva y reducir la depresión posparto a los seis meses del parto, así como tener efectos positivos a más largo plazo sobre el maltrato infantil (Baziyants et al., 2023).

3.1.4 Programas de paternidad responsable y de matrimonio saludable

Ante el número creciente de niñas y niños criados en hogares monoparentales (US Census Bureau, 2017), los gobiernos federal y estatales han ampliado la financiación de programas de subvenciones y de actividades que promueven la implicación de la figura parental no custodia (a menudo denominadas «iniciativas de paternidad responsable») mediante servicios de empleo y formación, campañas públicas que animan a las figuras parentales no custodias a implicarse emocionalmente con sus hijos e hijas, y asesoramiento y formación en habilidades relacionales. Los programas de paternidad tienen beneficios modestos pero significativos para la coparentalidad, la crianza y la implicación paterna (Holmes et al., 2020). Aunque los estudios de evaluación ponen de relieve las dificultades para atender a figuras parentales no custodias de bajos ingresos (p. ej., transporte, apoyo económico insuficiente, problemas de salud mental), los programas que se centran en la coparentalidad y en los beneficios de la implicación paterna, que sensibilizan a través de fuentes de derivación de confianza y en espacios comunitarios frecuentados habitualmente por los padres, y que invitan explícitamente a los padres a participar y los implican desde el principio, tienen más probabilidades de lograr la participación de los padres y de las parejas coparentales (Lechowicz et al., 2019; Maxwell et al., 2012; Panter-Brick et al., 2014). El respaldo legislativo a las subvenciones Responsible Fatherhood ha incluido también una mayor financiación de los programas de subvenciones Healthy Marriage Promotion, que deben incluir actividades para promover o mantener el matrimonio (p. ej., educación matrimonial basada en habilidades, difusión de información sobre las causas de la violencia doméstica y del maltrato infantil), para promover la crianza positiva (p. ej., enseñanza de habilidades de crianza positiva) y para promover la estabilidad económica. Las pruebas metaanalíticas sobre el conjunto de los programas con financiación federal sostenidos por estas subvenciones han mostrado igualmente mejoras pequeñas pero significativas en la coparentalidad, la calidad de la relación de pareja, las habilidades relacionales y la salud mental parental (Hawkins et al., 2022).

3.2 Entornos de atención sanitaria comunitaria

3.2.1 Consultas de atención prenatal

Dado que las personas embarazadas acuden con regularidad a las consultas de atención prenatal, el personal de obstetricia se encuentra en una posición óptima para identificar a las familias que pueden estar en riesgo, mediante la detección de ACE y de problemas de salud mental perinatal en las madres (Roubinov et al., 2021). Actualmente se recomienda implantar como práctica habitual en la atención prenatal la detección temprana, la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo (en particular, los síntomas de depresión y ansiedad) (ACOG, 2018; Kilpatrick, Papile & Macones, 2017), y se ha comprobado que es viable y aceptable (Flanagan et al., 2018). La prevención y la intervención multinivel que actúan directamente sobre el riesgo y la resiliencia relacionales de la coparentalidad, como la detección de la violencia interpersonal (Chisholm, Bullock & Ferguson, 2017) o la educación y el tratamiento prenatales en pareja o con la pareja (Suto et al., 2017), también pueden tener efectos duraderos en el bienestar parental e infantil. Además, se ha demostrado que el modelo de atención prenatal grupal propuesto por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2018) aumenta el apoyo social percibido por las madres y, con ello, su bienestar psicológico (Chae et al., 2017).

3.2.2 Revisiones pediátricas de control

La American Academy of Pediatrics ha pedido que se generalice la detección de la depresión posparto materna durante las revisiones pediátricas de control habituales (Earls, 2010), como una oportunidad para identificar a las madres que sufren los efectos de la adversidad en la primera infancia o de un malestar perinatal acentuado (Roubinov et al., 2021). Del mismo modo, el California Department of Healthcare Services (2020) puso en marcha recientemente la primera iniciativa del país a escala estatal para evaluar las ACE en la infancia durante las consultas habituales de atención primaria pediátrica, y la detección de las ACE parentales podría incluirse en futuros cambios de políticas. Cabe destacar que la investigación empírica demuestra la viabilidad de detectar los antecedentes de adversidad temprana y la depresión perinatal de las figuras parentales en las consultas habituales de atención primaria pediátrica (Earls, 2010; Earls & Hays, 2006; Gillepsie & Folger, 2017; Olson et al., 2006). La identificación temprana y el refuerzo de las PACE durante las consultas pediátricas habituales pueden ser una estrategia de prevención eficaz para mejorar la salud mental y física de la infancia y de las familias. Además de detectar los factores de riesgo de las personas cuidadoras, los equipos profesionales pueden utilizar los instrumentos de evaluación de las BCE y/o de las PACE, cuestionarios breves fiables y válidos, durante las consultas habituales de atención perinatal y/o de atención primaria pediátrica (Hays-Grudo & Morris, 2020; Merrick & Narayan, 2020). Este doble énfasis en la identificación del riesgo y en la promoción de la resiliencia a través de las generaciones ofrece una evaluación más completa de la ecología familiar. Frente a un enfoque potencialmente estigmatizador centrado en las adversidades, la evaluación complementaria de las fortalezas familiares (factores de resiliencia históricos o actuales) puede identificar y reforzar la resiliencia, mitigar los riesgos de la detección en cuanto a la adhesión a los servicios, generar confianza y mejorar la relación de trabajo entre los equipos sanitarios y las familias (Hays-Grudo et al., 2021; Leitch, 2017; Narayan et al., 2021). La evaluación de la implantación de iniciativas combinadas de detección del riesgo y de la resiliencia, y de sus efectos a corto y largo plazo sobre las tasas de derivación, las listas de espera de salud mental y de otras especialidades, la recepción de servicios, los resultados de salud mental y la coste-efectividad, queda pendiente de estudios futuros, y debe considerarse en el contexto local, ya que los resultados pueden variar de un entorno sanitario a otro (Barnett et al., 2021). Para que los programas de detección sean eficaces a la hora de promover la salud mental y prevenir problemas futuros, deben conducir tanto a la detección de los riesgos y los recursos familiares como a la elaboración de planes personalizados que apoyen una salud y un desarrollo positivos y, si está indicado, a la conexión con recursos o con un tratamiento de salud mental (Barnett et al., 2021).

3.2.3 Aumentar el acceso a la atención sanitaria

Se ha demostrado que varias palancas políticas aumentan el acceso a la atención de salud mental, entre ellas las palancas basadas en la ubicación (p. ej., la atención primaria integrada y posiblemente la telesalud o telemedicina) y las basadas en los seguros (p. ej., aumentar el acceso al seguro de salud público o lograr la paridad en salud mental) (So et al., 2019). Además de aumentar el acceso a los servicios de salud mental, es necesario contar con orientaciones adecuadas sobre cómo actuar ante resultados positivos en la detección y sobre la conexión con los servicios adecuados. Aunque pocos profesionales de pediatría consideran que el diagnóstico y el abordaje de los síntomas de salud mental maternos entren en el ámbito de su práctica, la mayoría refiere haber realizado intervenciones breves (Olson et al., 2002). La conexión con los servicios de salud mental puede facilitarse mediante la implantación de modelos de tratamiento coubicados e integrados, como los que incorporan equipos de trabajo social y/o de salud mental en las consultas de atención primaria (es decir, los «hogares médicos»), y los «hogares educativos» (es decir, que integran equipos multidisciplinares de profesionales en el ámbito escolar); estos modelos ofrecen la oportunidad de promover la díada persona cuidadora-criatura y pueden atenuar barreras adicionales para las familias que ya afrontan factores de estrés contextuales que dificultan el acceso a la atención (Earls, 2010; Hostutler et al., 2023; Ma et al., 2023).

3.3 Programas de educación y atención a la primera infancia

3.3.1 Mejorar el acceso a la educación y atención a la primera infancia y su calidad

Las pruebas metaanalíticas demuestran de forma convincente la importancia de una educación y atención a la primera infancia (0-5 años) de alta calidad para reducir los problemas conductuales y socioemocionales (von Suchodoletz et al., 2023); los beneficios de una atención de alta calidad son sólidos y no difieren según la etnia de la infancia ni los recursos socioeconómicos del hogar (von Suchodoletz et al., 2023). Quienes reciben una educación preescolar de alta calidad a través de Head Start no solo obtienen beneficios socioemocionales y conductuales, sino que también muestran prácticas de crianza más positivas cuando crían a sus propios hijos e hijas (Bauer & Schanzenbach, 2016), lo que pone de relieve los beneficios intergeneracionales de la educación infantil temprana. Aunque programas federales como Head Start y Early Head Start pueden ayudar a las familias con menos ingresos a acceder a una educación y atención a la primera infancia de alta calidad, estos servicios siguen fuera del alcance de muchas familias debido a los requisitos de renta o a que residen en un «desierto de cuidado infantil» (Malik et al., 2018). Del mismo modo que un apoyo económico limitado en el posparto merma la disponibilidad parental, los bajos salarios del personal de educación infantil amenazan tanto la oferta (p. ej., por la elevada rotación y los puestos sin cubrir) como la calidad de la atención. Afortunadamente, existe un amplio apoyo del electorado (≥ 90 %) (Halpin, Agne, & Omero, 2018) a garantizar salarios dignos a quienes prestan servicios de cuidado infantil, así como una acción reciente del Congreso. Al renovar el programa Child Care and Development Block Grant, mediante el cual los estados pueden subvencionar los costes del cuidado infantil y aumentar la remuneración del personal de educación infantil, el Congreso ha ampliado el acceso a un cuidado infantil de calidad (Malik et al., 2018); sin embargo, se necesita una mayor financiación para cubrir las necesidades actuales de cuidado infantil del país sin sacrificar la calidad de la atención, sobre todo en el cuidado de bebés y de criaturas de corta edad, para quienes las familias tienen más dificultades para encontrar opciones asequibles y de alta calidad (Schochet, 2018).

3.3.2 Intervenciones basadas en el currículo: aprendizaje socioemocional

Para la infancia menor de 10 años, las intervenciones basadas en el currículo en el ámbito escolar (p. ej., el aprendizaje socioemocional [SEL]) son el tipo de intervención más común y preferido para mejorar la autorregulación (Pandey et al., 2018), aunque también existen programas preventivos dirigidos a las competencias de socialización emocional de madres y padres (England-Mason & Gonzalez, 2020). Más allá de la enseñanza de contenidos y competencias académicas, una investigación metaanalítica sustancial respalda la necesidad de que los centros escolares impartan una enseñanza universal del SEL, de modo que el alumnado adquiera competencias de autoconciencia, autogestión, conciencia social, habilidades relacionales y toma de decisiones responsable (CASEL, 2020). Se ha demostrado reiteradamente que el SEL promueve el éxito a largo plazo y tiene beneficios para los resultados conductuales, sociales, emocionales y académicos (Blewitt et al., 2018; Corcoran et al., 2018; Mahoney et al., 2018; Murano, Sawyer & Lipnevich, 2020). Aunque el contenido pueda variar para ajustarse a la etapa del desarrollo, la eficacia de las intervenciones socioemocionales (SEL) es similar en la educación infantil y en la escolaridad de K-12 (Murano et al., 2020). El beneficio de los programas de SEL es máximo cuando se aplican de forma habitual y sistemática desde la educación infantil y se mantienen hasta la secundaria (Berman et al., 2018; Dusenbury & Weissberg, 2018).

3.3.2.1 Intervenciones de SEL en preescolar y en el primer curso de infantil.

Durante los años preescolares, las intervenciones de SEL basadas en la evidencia deben centrarse en enseñar las competencias necesarias para preparar la transición a la escolaridad formal. Como la capacidad de pensamiento metacognitivo en la edad preescolar suele estar todavía en desarrollo (Dimmitt & McCormick, 2012), el currículo a esta edad debe centrarse en las competencias sociales y comunicativas, y se ha demostrado que reduce los problemas de conducta, en particular en el alumnado en situación de riesgo (Murano et al., 2020), que quizá recibió menos andamiaje temprano a través de las interacciones con sus figuras parentales. Los programas deberían procurar incorporar el movimiento, la creatividad y las relaciones sociales al currículo de SEL para apoyar el rápido desarrollo de las funciones ejecutivas que se produce durante la primera infancia (Bierman & Motamedi, 2015; Diamond & Ling, 2016). Durante la transición al kindergarten, la infancia experimenta un aumento simultáneo de las exigencias de control atencional, emocional y conductual, a medida que las aulas se vuelven más estructuradas y los objetivos de aprendizaje académico se hacen más patentes.

3.3.2.2 Promover la competencia del personal de educación infantil en los currículos de SEL y beneficios de la implicación parental.

En la edad preescolar, la infancia sigue dependiendo en gran medida de apoyos externos (p. ej., figuras parentales, profesorado), y el acceso continuado a una educación infantil temprana de alta calidad favorece el desarrollo de las competencias interpersonales y de preparación escolar (Archambault, Côté & Raynault, 2020; Tran, Luchters & Fisher, 2017). Gracias a la implicación de familias y profesorado, las oportunidades de integrar la enseñanza directa y la práctica diaria de competencias específicas en las actividades cotidianas se multiplican exponencialmente, lo que a su vez contribuye a la eficacia de las intervenciones (McClelland et al., 2017). Aunque el grado de implicación de las familias puede variar de un programa a otro, existe un respaldo general a la idea de que su implicación y las actividades en el hogar aumentan la eficacia de las intervenciones destinadas a mejorar las competencias socioemocionales (Smith et al., 2020).

En los entornos de educación infantil, el personal educativo desempeña probablemente el papel más esencial en la aplicación eficaz de los currículos basados en el SEL. Por ello, debería recibir apoyo para su desarrollo profesional y una formación específica sobre las intervenciones de SEL, desde su base empírica hasta la aplicación del programa, y esta información debería ofrecerse en un formato accesible, dada la diversidad de titulaciones del personal de educación infantil (Gomez, Kagan & Fox, 2019). Una formación específica centrada en el SEL (p. ej., sesiones de formación de varios días) mejora la eficacia del profesorado en la aplicación de las intervenciones, favorece que desarrolle sus propias competencias relacionadas con el SEL (McClelland et al., 2017) y puede amortiguar el agotamiento docente, lo que a su vez mejora la calidad de las interacciones entre docentes y alumnado (Sandilos, Goble & Schwartz, 2020). Además, el profesorado se beneficiaría de un mayor acceso a consultas reembolsables con especialistas en salud mental para atender las necesidades de salud mental de una criatura concreta (Burak & Rolfes-Haase, 2018).

4 Cuando la prevención universal no basta

En algunas familias e infancias que afrontan un riesgo mayor debido a factores individuales o estructurales, como el racismo y la discriminación sistémicos y las barreras adicionales de acceso al cuidado infantil y a la atención sanitaria por la ubicación geográfica o el nivel socioeconómico, la prevención universal puede no bastar, lo que justifica combinarla con esfuerzos adicionales de prevención e intervención focalizadas (Fusar-Poli et al., 2021). Este enfoque escalonado, universal y focalizado, es patente en las recomendaciones de buenas prácticas para bebés hospitalizados por motivos médicos y sus personas cuidadoras. La separación entre figura parental y bebé durante toda la hospitalización, los cuidados médicos intensivos y la complejidad médica del bebé sitúan a las personas cuidadoras de bebés hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales y cardiovasculares en un riesgo elevado de trastornos afectivos y de ansiedad posparto y de estrés traumático médico (Grunberg et al., 2022), con posibles efectos sobre la relación diádica en desarrollo entre la persona cuidadora y el bebé (Kasparian et al., 2019; Tesson et al., 2023). Los bebés hospitalizados afrontan una adversidad contextual adicional, que incluye la exposición a los ruidos y las luces de un entorno de cuidados intensivos, el aislamiento o un contacto reducido con sus personas cuidadoras y numerosos procedimientos médicos (Givrad, Hartzell & Scala., 2021). En estas unidades médicas, la buena práctica recomendada es la detección universal de la salud mental parental y del riesgo de desarrollo del bebé (Hynan et al., 2015; Kasparian et al., 2019). Junto con la detección universal, se recomienda un seguimiento psicosocial focalizado adicional y una intervención diádica para las figuras parentales y los bebés cuya detección indique riesgo de malos resultados psicosociales o del neurodesarrollo (p. ej., por síntomas elevados en los instrumentos de detección de salud mental o por la complejidad médica del bebé; Hynan et al., 2015; Givrad et al., 2021). Un enfoque escalonado similar, con detección universal y prevención e intervención focalizadas adicionales, también puede facilitar el abordaje de los resultados positivos en la detección perinatal de la depresión y de otros problemas de salud mental perinatal frecuentes en la atención primaria perinatal y pediátrica (p. ej., como parte de una atención con refuerzo de sistemas; Gjerdingen & Yawn, 2007). Los trabajos metaanalíticos indican que los enfoques universales (atención posnatal rediseñada) y focalizados (p. ej., la terapia interpersonal) pueden integrarse para mejorar la depresión y la ansiedad posparto (Fusar-Poli et al., 2021); los beneficios posteriores para la descendencia también pueden reforzarse mediante intervenciones bigeneracionales, como los programas que integran el tratamiento de la depresión con apoyos a la crianza basados en la evidencia (Roubinov et al., 2023).

5 Conclusión

En consonancia con una amplia teoría del desarrollo sobre la bidireccionalidad de la relación parento-filial (Paschall & Mastergeorge, 2016), distintas líneas de investigación convergen en la idea de que el bienestar de las figuras parentales y el de sus hijos e hijas están inextricablemente unidos. Un apego seguro y la corregulación en la relación parento-filial proporcionan la base de la capacidad reguladora bioconductual emergente de la infancia; sin embargo, los factores de riesgo parentales, entre ellos la psicopatología, pueden comprometer estos orígenes relacionales tempranos del funcionamiento psicológico infantil. Al mismo tiempo, la negatividad temperamental y los problemas de conducta en la infancia pueden suscitar una crianza deficiente, comprometer los procesos diádicos y agravar los problemas de salud mental parentales. Atender a la interdependencia entre la salud mental de la infancia y la de sus figuras parentales durante las ventanas sensibles para la relación en desarrollo y para la salud mental infantil puede, por tanto, tener efectos transformadores para ambos miembros de la díada parento-filial. Ahora bien, reconocer el contexto relacional del desarrollo infantil no significa que las influencias sobre el desarrollo infantil se limiten a este contexto; esperamos, más bien, que una mayor conciencia de las influencias recíprocas e interdependientes entre figura parental y criatura lleve a las partes interesadas a abogar por una mayor financiación y por cambios en los planos federal, estatal y comunitario para promover la resiliencia familiar. Hemos propuesto recomendaciones concretas para las políticas públicas, los entornos de atención sanitaria comunitaria y la educación y atención a la primera infancia que podrían aplicarse en Estados Unidos para ayudar a detectar los factores de riesgo y de resiliencia parentales, reforzar los vínculos sociales y promover la adquisición socioemocional en la infancia; en conjunto, un cambio significativo en estos ámbitos puede fortalecer la díada parento-filial y prevenir los problemas de salud mental a lo largo de la vida de sus miembros y en las generaciones futuras.