1. Introducción

El genocidio de 1994 contra los tutsis en Ruanda fue uno de los acontecimientos más horribles y devastadores del siglo XX, con más de 800 000 personas asesinadas en apenas 100 días [1]. Muchas personas supervivientes del genocidio siguen padeciendo trastornos mentales graves, en particular trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión y ansiedad [2,3]. El impacto de estos problemas de salud mental es a la vez profundo y persistente, y afecta no solo a quienes presenciaron o sobrevivieron directamente a la violencia, sino también a las generaciones siguientes [4–7]. Abordar estas consecuencias psicológicas se ha convertido en una prioridad crucial del sistema de atención en salud mental de Ruanda, sobre todo por la prevalencia de los trastornos relacionados con el trauma entre las personas supervivientes del genocidio.

La investigación señala de forma constante el TEPT, la depresión y la ansiedad como los trastornos mentales más frecuentes entre las personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis. En un estudio nacional, se observó que los problemas de salud mental más prevalentes entre las personas ruandesas supervivientes del genocidio son los episodios depresivos mayores (35%), el TEPT (27,9 %) y el trastorno de pánico (26,8 %) en Ruanda [8]. Del mismo modo, un estudio reciente constató que el 37% de las mujeres supervivientes seguía padeciendo TEPT [3]. Estos resultados ponen de relieve la necesidad apremiante de intervenciones terapéuticas que aborden el impacto duradero de estos problemas de salud mental.

A pesar de la elevada prevalencia de estos trastornos, el acceso a la atención en salud mental sigue siendo limitado en Ruanda, especialmente en las zonas rurales, donde vive buena parte de las personas supervivientes [9]. En respuesta, la terapia narrativa ha surgido como una intervención prometedora. Desarrollada en la década de 1980, la terapia narrativa se basa en la idea de que las personas dan sentido a su vida a través de las historias que cuentan sobre sí mismas [10]. Este enfoque terapéutico invita a externalizar los problemas —verlos como algo separado de uno mismo— y después a reescribir el propio relato personal de manera que se pongan de relieve la resiliencia, el empoderamiento y la sanación [10]. El énfasis de la terapia narrativa en la «construcción de sentido» resulta especialmente pertinente en la recuperación del trauma, en la que a menudo cuesta procesar las experiencias traumáticas y construir relatos coherentes sobre el propio sufrimiento [11].

En Ruanda, la práctica cultural de la narración oral desempeña un papel central en la formación de la identidad, tanto personal como colectiva. La terapia narrativa se inscribe en estas tradiciones al ofrecer a las personas supervivientes un modo estructurado de reconstruir la historia de su vida, poniendo el acento en la supervivencia y la fortaleza [12]. Al implicarse en la terapia narrativa, las personas supervivientes tienen la oportunidad de resignificar sus experiencias de un modo que favorece la sanación tanto en el plano individual como en el comunitario, lo que la convierte en una intervención especialmente adecuada al contexto ruandés.

Aunque la investigación sobre la terapia narrativa en Ruanda es escasa, los estudios existentes ponen de relieve su potencial. Recientemente se ha constatado, en ensayos controlados aleatorizados realizados con niñas y niños huérfanos ruandeses, que la terapia narrativa mejora de forma significativa la resiliencia y reduce la ansiedad y el TDAH [13,14]. Sin embargo, gran parte de la investigación sobre la eficacia de la terapia narrativa se ha llevado a cabo fuera de Ruanda. Por ejemplo, un metaanálisis de Lely et al [15]. encontró tamaños del efecto de medianos a grandes para la terapia narrativa en el tratamiento del TEPT y de la depresión, ya que permite a las personas participantes resignificar sus experiencias traumáticas y recuperar un sentido de agencia. Otras investigaciones también han señalado su eficacia para abordar diversos problemas de salud mental en la infancia, como los trastornos del apego y la violencia familiar [16,17]. Los estudios con población refugiada de guerra [18] y con otras poblaciones traumatizadas [19,20] también observaron que la terapia narrativa reducía significativamente los síntomas de TEPT y ayudaba a las personas supervivientes de un trauma a reconstruir su identidad.

Pese al potencial demostrado de la terapia narrativa en distintas poblaciones, existe una laguna importante en la investigación sobre su impacto específico en las personas adultas supervivientes del genocidio en Ruanda. La mayoría de los estudios [13,14] se han centrado en la infancia y en la orfandad, y apenas hay datos sobre cómo influye la terapia narrativa en las personas adultas que padecen TEPT, depresión y ansiedad. Además, aunque el metaanálisis de Lely et al [15]. respalda la eficacia de la terapia narrativa en el tratamiento del trauma, faltan estudios específicos del contexto que tengan en cuenta el trasfondo cultural e histórico singular de Ruanda. Colmar esta laguna exige investigaciones que adapten la terapia narrativa a las necesidades específicas de las personas adultas supervivientes, con atención a los efectos del trauma a largo plazo y al potencial de una sanación colectiva.

Dada la elevada prevalencia del TEPT, la depresión y la ansiedad entre las personas supervivientes del genocidio y la fuerte resonancia cultural de la narración en Ruanda, este estudio pretende colmar esta laguna crucial de la literatura examinando el impacto de la terapia narrativa en estos tres problemas de salud mental prevalentes. Al explorar cómo la terapia narrativa puede facilitar la sanación individual y comunitaria, esta investigación aspira a contribuir al desarrollo de intervenciones de salud mental culturalmente pertinentes en Ruanda, con implicaciones importantes para las políticas y prácticas de salud mental en contextos posgenocidio.

2. Metodología

2.1 Diseño del estudio

Se empleó un diseño cualitativo exploratorio para investigar el impacto de la terapia narrativa en la reducción de los trastornos mentales comunes entre las personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis. Este diseño era adecuado dada la naturaleza delicada de las experiencias de las personas participantes tras las sesiones de terapia narrativa [21]. Las entrevistas semiestructuradas ofrecieron un marco flexible para recoger datos cualitativos ricos, lo que permitió explorar en profundidad los pensamientos, sentimientos y creencias de las personas participantes sobre su experiencia terapéutica.

2.2 Contexto del estudio

El estudio se realizó en Ruanda, un país de ingresos bajos del África subsahariana, con una población estimada de 13,2 millones de habitantes dedicada principalmente a la agricultura de subsistencia [22]. Ruanda se divide en cuatro provincias y la ciudad de Kigali, que a su vez se organizan en distritos, sectores, células y aldeas. La investigación se centró en las personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis, cuyo número en el país se estima entre 300 000 y 400 000 [23]. El estudio, llevado a cabo de julio a noviembre de 2023, se realizó en colaboración con Uyisenga Ni Manzi, una institución que utiliza la terapia narrativa en sus intervenciones.

2.3 Muestra y método de muestreo

El estudio reclutó a personas participantes que eran supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis y que habían completado varias sesiones de terapia narrativa. Se recurrió a un muestreo intencional para seleccionar a 11 supervivientes del genocidio que habían seguido sesiones de terapia facilitadas por Uyisenga Ni Manzi, lo que garantizaba una exploración centrada en los resultados de la terapia narrativa. El tamaño de la muestra se determinó según el principio de saturación de datos, según el cual la recogida de datos puede detenerse cuando no surgen temas ni informaciones nuevos [24]. La saturación de datos se alcanzó tras la novena entrevista; las entrevistas 10.^a y 11.^a se realizaron para confirmar que se había alcanzado la saturación. Los criterios de inclusión estipulaban que las personas participantes debían ser supervivientes del genocidio que hubieran asistido a un mínimo de cinco sesiones de terapia narrativa, sin restricciones de género ni de edad.

2.4 Recogida de datos y procedimiento

El proceso de recogida de datos comenzó con un primer contacto telefónico. Durante estas llamadas se explicó el estudio en detalle y se solicitó la participación de las posibles personas participantes. Este contacto tuvo lugar una semana antes de la recogida de datos, para que dispusieran de tiempo suficiente para prepararse y confirmar su voluntad de participar en el estudio. Todas las personas contactadas aceptaron participar y se programaron entrevistas presenciales en la oficina de Uyisenga Ni Manzi, elegida por ofrecer un entorno propicio para hablar de experiencias personales delicadas. Antes de comenzar las entrevistas, se obtuvo el consentimiento informado de todas las personas participantes.

Los datos se recogieron mediante una guía de entrevista semiestructurada, elaborada por la autoría a partir de la literatura pertinente sobre el trauma y la terapia narrativa [10,15,25,26]. Las preguntas de la guía se concibieron para explorar el impacto de la terapia narrativa en resultados de salud mental como el TEPT, la depresión y la ansiedad, dejando a la vez margen para que las personas participantes expresaran su historia personal. Entre las preguntas figuraban: «¿Cómo describiría el problema que le ha afectado y con qué podría compararlo?», «¿Podría contarnos su experiencia de participación en las sesiones terapéuticas?», «¿Puede comparar su situación antes y después de asistir a las sesiones terapéuticas?». Preguntas de profundización, como: «¿Puede decirme qué sintió al respecto?». Las entrevistas duraron entre 45 y 60 minutos y se grabaron en audio con el consentimiento de las personas participantes para garantizar la exactitud de la recogida de datos.

2.5 Análisis de los datos

Los datos cualitativos de las entrevistas se grabaron en audio, se transcribieron literalmente y se analizaron mediante un enfoque de análisis temático [27]. El análisis siguió varias etapas clave: familiarización con los datos, generación de códigos iniciales, búsqueda y depuración de los temas. En primer lugar, se revisaron las transcripciones para comprender en profundidad las experiencias de las personas participantes con la terapia narrativa. A continuación, los datos se codificaron para identificar los enunciados y patrones significativos en relación con los objetivos de la investigación. Los temas se revisaron y depuraron para asegurar su coherencia y claridad. Una síntesis final ofreció una interpretación global de los resultados, que muestra cómo la terapia narrativa contribuyó a la recuperación psicosocial y a la reducción de los síntomas de TEPT, depresión y ansiedad. Un equipo de tres profesionales de la psicología analizó los datos de forma colaborativa y resolvió las discrepancias mediante la discusión, con un coeficiente kappa de Cohen de 0.82, lo que indica un acuerdo interjueces considerable.

2.6 Consideraciones éticas

Dada la naturaleza delicada de la investigación, las consideraciones éticas fueron primordiales. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (Institution Review Board, IRB) del College of Medicine and Health Sciences de la Universidad de Ruanda (Ref: CMHS/IRB/162/2023). Las personas participantes recibieron información detallada sobre el estudio y dieron su consentimiento informado antes de participar. Se garantizó la confidencialidad mediante la anonimización de los datos. Además, se informó a las personas participantes de que podían retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias. Se procuró especialmente ofrecer un entorno de apoyo, y se puso a disposición apoyo psicosocial para quienes sintieran malestar durante las entrevistas.

3. Resultados

3.1 Características sociodemográficas de las personas participantes

La tabla 1 resume las características demográficas de las 11 personas participantes, de entre 31 y 75 años (M=49.5, SD=14.6), en su mayoría mujeres (7/11). La mayoría tiene estudios primarios (7/11), dos tienen estudios secundarios y dos no están alfabetizadas. Cinco participantes son viudas, lo que refleja el impacto de acontecimientos históricos como el genocidio. Ninguna de las personas participantes tiene empleo, lo que sugiere dificultades económicas, y el reparto entre residencia urbana (5/11) y rural (6/11) es equilibrado. Estas características ofrecen un contexto importante para comprender cómo factores como el género, la educación y el estado civil pueden influir en la salud mental de las personas participantes y en su implicación en la terapia narrativa.

3.2 Comprender las experiencias multidimensionales de las personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis

Nuestro análisis identifica diez grandes temas que recogen las experiencias complejas y multidimensionales de las personas supervivientes del genocidio, desde su primer contacto con la atención psicológica hasta los procesos terapéuticos que les ayudaron a afrontar la situación. Estos temas ponen de relieve también las dificultades ligadas al trauma, así como el efecto reparador de las intervenciones terapéuticas. A continuación presentamos estos temas, con los subtemas, frecuencias y testimonios literales correspondientes, para ofrecer una comprensión más profunda de las experiencias vividas por las personas supervivientes en la tabla 2.

3.2.1. Inicio del proceso de atención psicológica.

Las personas participantes describieron diversas vías de acceso a la atención psicológica, como la iniciativa propia o la influencia externa de miembros de la comunidad. Los liderazgos locales, las amistades y el personal sanitario comunitario desempeñaron a menudo un papel decisivo para animar a las personas supervivientes a buscar apoyo terapéutico. En varios casos, la consulta la iniciaron estas figuras de la comunidad. Por ejemplo, la participante MUH contó: «Quien presidía Ibuka fue quien me llamó y puso en marcha la consulta.» Otra participante, ESP, mencionó: «Fue a través de la Cruz Roja como me invitaron a sesiones de seguimiento, después de que notaran que teníamos crisis emocionales en un acto de conmemoración.»

Otras personas participantes buscaron apoyo psicológico tras reconocer la gravedad de su malestar emocional y físico, marcado por síntomas traumáticos como el insomnio, los recuerdos intrusivos, los dolores de cabeza y los dolores corporales. Como relató MUK: «Me sentía tan débil que apenas podía moverme. Tenía dolores de cabeza constantes y los recuerdos de lo que pasó no dejaban de volver. Ahí supe que necesitaba ayuda.» UWI reflexionó: «Una persona amiga que estaba en el mismo grupo explicó mi problema y me animó a buscar ayuda. Fue entonces cuando decidí consultar.»

3.2.2. Motivos para buscar atención psicológica.

Las personas participantes dieron varios motivos para buscar atención psicológica, impulsados sobre todo por un intenso malestar emocional y físico que trastornaba su vida cotidiana. Este malestar incluía a menudo síntomas de depresión, ansiedad o TEPT. En muchos casos, estos síntomas se agravaban durante los periodos de conmemoración del genocidio, cuando resurgían los recuerdos del trauma pasado. MUH describió así su experiencia: «Tenía síntomas relacionados con el trauma, como insomnio, confusión e ira, sobre todo durante el periodo de conmemoración. Prefería quedarme en los lugares de memoria porque me sentía aliviada, pero cuando volvía a casa oía voces y no podía dormir.» Del mismo modo, VTT contó: «Tenía arrebatos de ira e insomnio, y cuando me hacían demasiadas preguntas me quedaba callada y ausente.»

En algunos casos, fueron los síntomas físicos los que les llevaron a buscar atención. La participante NYD explicó: «Sentía calor, tenía fuertes dolores de cabeza y era como si un líquido caliente me bajara por el cuello. Esos síntomas físicos me hicieron darme cuenta de que algo iba mal.» Otras personas, como ESP, hablaron de fatiga y debilidad física: «Siempre estaba cansada y no tenía energía para hacer nada. Ahí me di cuenta de que necesitaba ayuda.» Muchas personas participantes señalaron que el aislamiento social las empujó a buscar terapia. MKT contó: «Me había aislado de mis hijas e hijos. Estaba enfadada todo el tiempo y no quería relacionarme con nadie.» MUH señaló igualmente: «Dejé de hablar con la gente del vecindario y prefería quedarme sola en casa.»

Las personas participantes buscaban también alivio y apoyo emocional, con la esperanza de vincularse con otras personas para aligerar su carga. MKT dijo: «Quería sentir que no estaba sola. Por eso fui a consulta de psicología. Necesitaba hablar con alguien que pudiera ayudarme a entender lo que estaba viviendo.»

3.2.3 Nombrar los problemas y describirlos.

A las personas participantes les costaba expresar su trauma con palabras, y a menudo recurrían a metáforas o a referencias espirituales para transmitir la profundidad de su sufrimiento. Algunas manifestaban no poder verbalizar del todo su experiencia, mientras que otras describían sus emociones como abrumadoras y difíciles de describir. MUH expresó su dificultad: «No encuentro nombre para mi problema. Simplemente lo pongo ante Dios.» MKT compartió algo parecido: «algo que me supera, algo difícil de nombrar.»

Muchas personas participantes compararon su trauma con la muerte o con un dolor emocional extremo. MUH afirmó: «Es como morir sin morir del todo», mientras que VTT lo describió así: «Es como estar en el infierno, con los recuerdos persiguiéndome cada día.» Las personas participantes hablaban con frecuencia de sentirse desbordadas por su trauma. DEN contó: «Es como si todo a mi alrededor me recordara lo que pasó, y no puedo escapar.»

3.2.4 Experiencias de trauma complejo.

Las personas participantes relataron con detalle traumas complejos derivados del genocidio, que se tradujeron en un malestar emocional y psicológico persistente. Estos relatos subrayaban hasta qué punto el trauma seguía afectando a su vida. MUH recordó su terrible experiencia: «Me violaron, me apuñalaron y me torturaron. Perdí a mi bebé por las múltiples violaciones, y desde entonces tengo complicaciones físicas y emocionales.» VTT expresó un sentimiento parecido: «El trauma que viví nunca me ha dejado. Es como si siempre estuviera conmigo, sobre todo en ciertas épocas del año.»

El impacto emocional del trauma persistía mucho tiempo después de los hechos: las personas participantes describían síntomas como embotamiento emocional, hipervigilancia y dificultad para sentir alegría o vínculo. Estos efectos a largo plazo dejaban a menudo a las personas supervivientes con la sensación de estar desconectadas de su entorno. Una participante contó: «Siento que siempre estoy en tensión, siempre esperando que pase algo malo. No confío en nadie, ni siquiera en mí misma.» ESP añadió: «Me he alejado de todo el mundo porque no quiero que nadie vea mi dolor.»

Muchas personas participantes sufrieron además rechazo social a causa de su trauma. NYD explicó: «La gente de mi comunidad me rechazó por lo que había vivido. Me sentía sola y abandonada.» Para varias personas participantes, las conmemoraciones anuales eran un recordatorio doloroso que a menudo provocaba una retraumatización. VTT relató: «Cada año, durante el periodo de conmemoración, es como si el trauma volviera. Veo los cuerpos de mis familiares y no puedo impedir que los recuerdos me inunden.» relató VTT.

3.2.5 Percepciones del marco terapéutico.

Las percepciones del marco terapéutico fueron dispares. Algunas personas encontraron consuelo en la terapia de grupo y la describieron como una fuente de fuerza y de solidaridad. NYD contó: «La terapia de grupo me dio fuerza. Reconfortaba saber que no estaba sola.» Otras, en cambio, se mostraban reticentes a compartir en grupo. MKT explicó: «Había cosas que no me sentía cómoda contando delante de un grupo. Algunos recuerdos son demasiado dolorosos para hablarlos con todo el mundo.»

Pese a estas diferencias, muchas personas participantes valoraron el marco terapéutico como un espacio seguro para la expresión emocional. VTT señaló: «La terapia era el único lugar donde me sentía lo bastante segura como para llorar y soltarlo todo.» Del mismo modo, ESP señaló: «Necesitaba ese espacio donde pudiera simplemente ser yo misma sin sentirme juzgada.»

3.2.6 Resultados tras la asistencia a las sesiones de terapia narrativa.

Muchas personas participantes relataron resultados positivos de su asistencia a la terapia narrativa, en particular en cuanto a la regulación emocional y la mejora de las relaciones familiares. MUH describió cómo la terapia le ayudó a gestionar los desencadenantes emocionales: «Antes de la terapia, me derrumbaba cada vez que me venía un recuerdo. Ahora tengo herramientas para calmarme y gestionar esos sentimientos.» Del mismo modo, MUK contó cómo la terapia le ayudó a reconectar con su familia: «Antes me alejaba de mi familia porque no quería que vieran mi dolor. Pero la terapia me ha ayudado a reconstruir esos vínculos.»

NYD reflexionó sobre el cambio global de su estado emocional: «Ahora puedo regular mis emociones. Antes me sentía desbordada por la tristeza, pero ahora lo llevo mejor, y mi familia ha notado el cambio.» Además, las personas participantes consideraron la terapia una herramienta esencial en su camino hacia la sanación. VTT contó que la terapia le ayudó a recuperar el control de sus emociones: «La terapia me devolvió una sensación de control. Ya no siento que estoy a merced de mis emociones.»

3.2.7 Confianza restablecida en el vecindario.

Uno de los resultados clave de la terapia fue el restablecimiento de la confianza entre las personas supervivientes y su vecindario, especialmente cuando algunas personas del vecindario habían participado en el genocidio. Aunque este proceso llevó tiempo, muchas personas participantes hablaron de sus esfuerzos por reconciliarse y reconstruir las relaciones. ESP describió este proceso: «Gracias a los programas de reconciliación, empezamos a hablar de nuevo con la gente del vecindario. No es fácil, pero es un paso adelante.»

Para otras personas, la reconciliación estaba ligada al perdón. DE explicó: «Perdoné al hombre que mató a mi hermano. Fue lo más difícil que he hecho nunca, pero me ayudó a soltar mi ira.» Algunas personas participantes mencionaron también cómo la terapia facilitó estos esfuerzos de reconciliación. VTT contó: «Todavía no confío del todo en todo el mundo, pero la terapia me dio la fuerza para empezar a intentarlo.»

3.2.8 Infundir esperanza.

La terapia ayudó a infundir un renovado sentimiento de esperanza en muchas personas participantes que antes habían vivido en la desesperanza. Tras largos periodos de desesperación, empezaron a sentirse optimistas respecto al futuro. MKT señaló: «Antes de la terapia, no creía que hubiera esperanza para mí. Ahora siento que puedo empezar a hacer planes de futuro.» ESP añadió: «La terapia me dio esperanza. Ya no tengo miedo de lo que está por venir.»

Las personas participantes explicaron también cómo el aprendizaje de mecanismos de afrontamiento durante la terapia contribuyó a esa esperanza renovada. NYD contó: «Las estrategias de afrontamiento que aprendimos en terapia me han salvado la vida. Ahora me siento más preparada para afrontar las situaciones difíciles.» DE expresó esperanza no solo para sí misma, sino también para las generaciones futuras: «Tengo la esperanza de que mi descendencia no tenga que sufrir como yo. La terapia me ha dado herramientas para ayudarles a construir un futuro mejor.»

Además, en el caso de las personas participantes que habían luchado contra ideas suicidas, la terapia les ayudó a dejar atrás esos pensamientos sombríos. MKT señaló: «Antes pensaba todo el tiempo en quitarme la vida, pero la terapia me ayudó a ver que la vida merece la pena.»

3.2.9 Sentimiento de pertenencia familiar.

La terapia facilitó la restauración de los vínculos familiares y ayudó a las personas participantes a sentir un renovado sentimiento de pertenencia, tanto en su familia biológica como en su grupo terapéutico. MUH reflexionó: «Antes me alejaba de mi familia porque no quería que vieran mi dolor. Pero la terapia me ha ayudado a reconectar con ella.» Para algunas personas, la terapia de grupo se convirtió en un sustituto de la familia que habían perdido. ESP explicó: «En el grupo de terapia nos convertimos en una especie de familia. Nos apoyábamos mutuamente, y eso lo cambió todo.»

DEN expresó un sentimiento parecido: «Nunca pensé que volvería a encontrar una familia, pero este grupo me ha dado un sentimiento de pertenencia.» Las personas participantes contaron también cómo la terapia les ayudó a reparar la relación con su descendencia. MKT contó: «Antes de la terapia, ni siquiera podía hablar con mis criaturas. Ahora jugamos y hablamos de lo que pasa en nuestra vida.»

Además, muchas personas participantes contaron cómo este renovado sentimiento de pertenencia les ayudó a recuperar su sentido de identidad. VTT señaló: «Después de todo lo que pasó, sentía que no era nadie, pero formar parte de este grupo me ha dado una nueva idea de quién soy.»

3.2.10 ¿Qué ocurrió realmente durante la terapia?

Las personas participantes reflexionaron sobre los aspectos concretos de la terapia que más contribuyeron a su sanación, entre ellos la narración, las reflexiones guiadas y los desbloqueos emocionales que les permitieron procesar su trauma en un entorno seguro. DEN contó: «Uno de los ejercicios consistía en contar nuestras historias, no solo para revivir el dolor, sino para recuperar nuestros relatos. Me ayudó a ver mi trauma de otra manera.» Del mismo modo, NYD añadió: «La terapeuta nos enseñó ejercicios de anclaje para calmar la mente cuando nos sentíamos desbordadas. Me ayudó a sentir que controlaba más mis emociones.»

Los desbloqueos emocionales fueron momentos significativos de la terapia, que permitieron a las personas participantes liberar años de duelo, ira y culpa reprimidos. MUH contó:«En una sesión, por fin hablé de la violación que sufrí durante el genocidio. Lo había guardado dentro tanto tiempo... Cuando lo dejé salir, sentí que me quitaba un peso enorme de encima.» ESP describió una experiencia parecida: «Hubo una sesión en la que no podía parar de llorar. Al principio me dio vergüenza, pero me dijeron en la consulta que no pasaba nada. Hacía mucho que no me permitía sentir tanto, y después sentí una especie de alivio.»

Los ejercicios de reflexión guiada también ayudaron a las personas participantes a procesar su trauma con mayor profundidad. ESP señaló: «En la terapia me guiaron a través de mis recuerdos, y eso me ayudó a entender cosas de las que ni siquiera me había dado cuenta.» NYD contó igualmente: «Hubo un momento decisivo en la terapia en el que por fin comprendí que mi trauma no me definía.»

Además de los desbloqueos emocionales, las personas participantes subrayaron la importancia de aprender mecanismos prácticos de afrontamiento. VTT explicó: «Los ejercicios que hacíamos, como la respiración y la meditación, me ayudaron mucho a calmarme en los momentos de estrés.» MKT reflexionó también: «Aprendí técnicas sencillas, como sujetarme los dedos y masajearlos cuando me sentía desbordada. Parece poca cosa, pero cambió mucho las cosas.»

Por último, las actividades grupales ayudaron a las personas participantes a reconstruir su confianza en los demás. MUH describió: «Hicimos una actividad en la que intercambiábamos regalos con otras personas del grupo, y eso me hizo darme cuenta de que puedo volver a confiar en la gente.» VTT añadió: «Los juegos de grupo que hacíamos me enseñaron a relacionarme con los demás sin tener miedo.»

4. Discusión

Este estudio exploró las experiencias de personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis en Ruanda, centrándose en su acceso a la atención psicológica y en los resultados de la terapia narrativa. Los resultados son especialmente significativos dado el contexto histórico de Ruanda y los problemas de salud mental a los que siguen enfrentándose las personas supervivientes del genocidio. Más de 25 años después del genocidio, muchas de ellas siguen padeciendo TEPT, depresión y ansiedad [2,8]. Este estudio contribuye a una literatura creciente al ofrecer una comprensión en profundidad de cómo la terapia narrativa, una intervención culturalmente pertinente, influye en la salud mental de las personas adultas supervivientes del genocidio.

El inicio de la atención psicológica entre las personas supervivientes estuvo influido en gran medida por figuras de la comunidad, lo que subraya el papel vital de las redes sociales en la Ruanda posgenocidio. Las personas supervivientes recurren a menudo a liderazgos comunitarios o a organizaciones locales para acceder a los servicios de salud mental, sobre todo en las zonas rurales, donde la infraestructura formal de salud mental sigue siendo limitada [9]. Esto concuerda con los resultados de Rieder & Elbert [4] y amplía la comprensión de cómo los síntomas físicos, como los dolores de cabeza, la fatiga y el insomnio, llevan a menudo a las personas supervivientes a buscar ayuda psicológica. Este resultado coincide con el trabajo de Van der Kolk sobre el trauma, que subraya que el trauma se manifiesta a través de síntomas tanto físicos como emocionales [28]. En el contexto ruandés, donde la salud física suele tener prioridad, abordar estos síntomas somáticos junto con los psicológicos se vuelve imprescindible para una atención integral del trauma.

Los motivos por los que las personas supervivientes buscaron ayuda psicológica se debían sobre todo a un intenso malestar emocional, a menudo agravado durante los periodos anuales de conmemoración del genocidio. Las conmemoraciones actúan como desencadenante de la reactivación de los recuerdos traumáticos, un patrón documentado en otros estudios [29,30]. Nuestros resultados ponen de relieve la necesidad de intervenciones de salud mental específicas durante estos periodos de gran carga emocional. Las personas participantes describieron con frecuencia cómo las manifestaciones físicas del trauma, como el dolor corporal y la fatiga, se entrelazaban con su malestar psicológico, alimentando un ciclo de sufrimiento. Este aspecto del trauma, en el que los síntomas físicos y emocionales son inseparables, se ha estudiado ampliamente en la literatura sobre el trauma, en particular en el trabajo de Van der Kolk sobre el papel del cuerpo en el almacenamiento de los recuerdos traumáticos [28].

A la hora de describir su trauma, muchas personas participantes tuvieron dificultades para encontrar las palabras que expresaran su experiencia. Esta dificultad para verbalizar el trauma es un fenómeno bien documentado en los estudios sobre el trauma [31]. Nuestro estudio va más allá al mostrar cómo las personas supervivientes ruandesas emplean metáforas culturalmente específicas para describir su dolor, como comparar su sufrimiento con «morir sin morir». Este uso de la metáfora es especialmente pertinente en Ruanda, donde la narración oral ocupa un lugar central en la identidad cultural [12]. La integración de la terapia narrativa, que se apoya en el relato, concuerda con estas prácticas culturales, lo que la convierte en una intervención especialmente adecuada para las personas supervivientes ruandesas. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo evoluciona con el tiempo el uso de metáforas en el marco terapéutico y si contribuye al procesamiento del trauma.

Las personas participantes en este estudio relataron también un malestar psicológico persistente ligado a sus experiencias del genocidio, en particular quienes habían sufrido actos de violencia extrema, como la violación, la tortura y la pérdida de seres queridos. Esto concuerda con la literatura sobre el trauma complejo, que subraya las consecuencias psicológicas a largo plazo de tales experiencias [32,33]. El embotamiento emocional, la hipervigilancia y el desapego descritos por las personas participantes remiten a los síntomas del TEPT, documentados tanto en estudios internacionales como ruandeses [34,35]. Lo que aporta nuestro estudio es una comprensión más profunda de cómo estos efectos del trauma a largo plazo obstaculizan la reintegración social de las personas supervivientes y su capacidad para reconstruir sus relaciones. El aislamiento que sienten las personas supervivientes no es solo social, sino también emocional, lo que subraya la importancia de intervenciones psicológicas sostenidas que aborden heridas emocionales profundamente arraigadas.

Las percepciones dispares del marco terapéutico —algunas personas participantes encontraban consuelo en la terapia de grupo y otras preferían las sesiones individuales— ponen de relieve la necesidad de modelos terapéuticos flexibles. Aunque la terapia de grupo aporta un sentimiento de solidaridad y de experiencia compartida, especialmente valioso en contextos posconflicto [36,37], algunas personas supervivientes se muestran reticentes a compartir cuestiones delicadas en ese marco. Estos resultados subrayan la importancia de crear entornos terapéuticos adaptables que ofrezcan sesiones tanto grupales como individuales, según las necesidades de cada superviviente. Las investigaciones futuras podrían estudiar cómo evolucionan con el tiempo las preferencias de las personas supervivientes en cuanto a formatos terapéuticos y si su comodidad con ciertos formatos aumenta a medida que avanza su sanación.

La terapia narrativa mostró un impacto positivo en las personas supervivientes, en particular en cuanto a la regulación emocional y la reconexión con los miembros de la familia. Esto concuerda con la investigación sobre la eficacia de la terapia narrativa en el tratamiento del trauma, ya que permite a las personas supervivientes resignificar sus experiencias y recuperar una sensación de control sobre sus relatos [10,15,26,38]. La dimensión narrativa de la terapia narrativa resuena profundamente con las tradiciones culturales ruandesas, en las que la narración oral es un elemento clave de la formación de la identidad [12]. Este estudio enriquece la literatura existente al detallar las técnicas terapéuticas que las personas supervivientes consideraron más eficaces —como la narración, las reflexiones guiadas y los ejercicios de anclaje—, mostrando la importancia de estas técnicas para facilitar los desbloqueos emocionales y la sanación a largo plazo.

Uno de los resultados más profundos de este estudio es el restablecimiento de la confianza entre las personas supervivientes y su vecindario, incluso en los casos en que personas del vecindario habían participado en el genocidio. Este resultado subraya el papel de la terapia en la facilitación de la reconciliación, un tema explorado en investigaciones anteriores [39]. Las personas participantes hablaron del perdón y de la reconstrucción de las relaciones, lo que muestra cómo la terapia puede desempeñar un papel crucial en la sanación a escala comunitaria, y no solo en la recuperación individual. Las investigaciones futuras deberían estudiar cómo se sostienen en el tiempo estos esfuerzos de reconciliación y cómo factores sociales más amplios, como los programas gubernamentales de reconciliación, contribuyen a este proceso o lo obstaculizan.

Un renovado sentimiento de esperanza fue otro resultado clave de la terapia narrativa. Este resultado respalda investigaciones anteriores sobre el papel de la esperanza en la recuperación del trauma [40,41]. Las personas supervivientes de este estudio se sentían más dueñas de sus emociones y de su futuro, ya que la terapia les ayudó a desarrollar estrategias prácticas de afrontamiento. Estos resultados concuerdan con los estudios que subrayan el papel de la terapia narrativa en el fomento de la resiliencia y el empoderamiento [11,16]. La perspectiva a largo plazo de este estudio aporta nuevas luces sobre cómo las personas supervivientes mantienen la esperanza y la resiliencia frente a dificultades persistentes, y pone de relieve la importancia de un apoyo continuado en salud mental en los contextos posgenocidio.

Además de la sanación emocional, la terapia ayudó a las personas supervivientes a recuperar un sentimiento de pertenencia familiar, ya fuera con su familia biológica o a través del grupo terapéutico. Este resultado concuerda con investigaciones anteriores que subrayan el papel de los vínculos familiares en la recuperación del trauma [42,43]. Para muchas personas supervivientes que perdieron a familiares durante el genocidio, el grupo terapéutico se convirtió en una familia sustituta que les aportó un apoyo emocional muy necesario. Este estudio enriquece la literatura al mostrar cómo estas relaciones de grupo terapéutico pueden ofrecer un apoyo emocional a largo plazo, creando nuevas «familias» para las personas supervivientes que han perdido la suya.

Por último, las personas participantes reflexionaron sobre las técnicas terapéuticas concretas que más beneficiaron a su sanación, entre ellas la narración, las reflexiones guiadas y los desbloqueos emocionales. Estos momentos de liberación emocional fueron clave para ayudar a las personas supervivientes a procesar su trauma y seguir adelante, lo que respalda investigaciones anteriores sobre la eficacia de la terapia narrativa para abordar los problemas de salud mental relacionados con el trauma [15]. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo afinar estas técnicas para responder mejor a las necesidades específicas de las personas supervivientes ruandesas, de modo que las intervenciones terapéuticas sigan siendo culturalmente pertinentes y eficaces.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio presenta varias fortalezas. Ofrece una comprensión detallada y matizada de los efectos a largo plazo del trauma y del papel de la terapia narrativa en el proceso de sanación de las personas supervivientes del genocidio. El estudio subraya también la importancia de las intervenciones culturalmente sensibles, al mostrar cómo la terapia narrativa concuerda con las tradiciones ruandesas de narración oral. Sin embargo, el estudio tiene limitaciones. El recurso a datos autodeclarados puede introducir un sesgo de memoria, ya que a las personas participantes puede costarles recordar con exactitud o pueden relatar sus experiencias de forma selectiva. Además, el diseño transversal limita la posibilidad de evaluar los cambios a largo plazo en los resultados de salud mental. Por otra parte, el estudio se centra en personas adultas supervivientes, lo que deja sin explorar cómo podrían responder a intervenciones similares las generaciones más jóvenes afectadas por el genocidio. Por último, como estudio cualitativo, se centró en una región geográfica concreta, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otras poblaciones supervivientes de Ruanda.

5. Conclusión

El análisis de las entrevistas pone de relieve los complejos recorridos emocionales y psicológicos de las personas supervivientes del genocidio de 1994 contra los tutsis, y subraya el papel crucial de la atención psicológica, en particular de la terapia narrativa, en el proceso de sanación. Ofrecer espacios seguros en los que las personas supervivientes puedan compartir sus experiencias, procesar sus emociones y reconectar con su familia y su comunidad ha demostrado ser eficaz para aliviar los síntomas de ansiedad, depresión y TEPT. Técnicas terapéuticas como la narración, la reflexión guiada y el apoyo grupal facilitaron desbloqueos emocionales, restauraron los lazos familiares y ofrecieron a las personas supervivientes una esperanza renovada. Los aspectos comunitarios de la terapia resultaron especialmente poderosos, ya que muchas personas participantes relataron un renovado sentimiento de pertenencia y de confianza en su comunidad, lo que pone de relieve la importancia de incorporar enfoques de sanación sociales y comunitarios en la recuperación del trauma.

Es esencial ampliar en toda Ruanda los programas de atención psicológica que integran la terapia narrativa y la sanación comunitaria, para mejorar el acceso de las personas supervivientes. El personal de salud mental debería formarse en terapia narrativa e intervenciones grupales culturalmente adecuadas, a fin de reforzar la eficacia terapéutica. Los poderes públicos deben dar prioridad a una financiación sostenible y a largo plazo de los programas de recuperación del trauma, para garantizar la continuidad de la atención. Además, se recomiendan nuevos estudios comparativos con muestras más amplias para evaluar de forma exhaustiva la eficacia terapéutica de la terapia narrativa y explorar su integración con otros enfoques, con el fin de lograr un mayor impacto en la regulación emocional, la reconciliación familiar y la reintegración comunitaria.