Introducción

El Diálogo Abierto (DA) es un enfoque de la atención en salud mental orientado a las redes que integra tanto la organización de los servicios como un método dialógico para la práctica clínica (Razzaque & Stockmann, 2016). Surgió a partir de un desarrollo de los servicios de abajo arriba en el suroeste de la Laponia finlandesa. A principios de los años ochenta, el personal clínico del centro psiquiátrico local, el hospital de Keropudas, empezó a aplicar una psicoterapia de orientación psicoanalítica y la terapia familiar sistémica en el tratamiento de la psicosis. Sin embargo, pronto se constató que estos marcos terapéuticos predefinidos eran demasiado rígidos y objetivantes para responder eficazmente a las necesidades diversas y complejas de las personas derivadas a los servicios psiquiátricos públicos (Seikkula & Olson, 2003).

Bajo la influencia del enfoque adaptado a las necesidades (Alanen, 2009), que insiste en ajustar la atención a las necesidades cambiantes de las personas y de sus redes sociales, el personal empezó a organizar reuniones de tratamiento en red en las que participaban todas las personas afectadas por una crisis determinada. Inspiradas en las tradiciones terapéuticas colaborativa (Anderson & Goolishian, 1988) y reflexiva (Andersen, 1987), estas reuniones evitaban los órdenes del día y las intervenciones predeterminados. En su lugar, se centraban en amplificar la voz de todas las personas participantes. Este cambio animó a los equipos a alejarse de los modelos dirigidos por la persona experta y a avanzar hacia diálogos polifónicos que parecían mejorar los resultados (Seikkula & Olson, 2003); la postura dialógica no solo ayudaba a generar nuevos significados y una comprensión compartida en torno a situaciones difíciles, sino que también reducía el malestar psicológico al legitimar perspectivas diversas. En lugar de patologizar o defender las experiencias, las personas participantes se implicaban en una reflexión conjunta dentro de sus contextos sociales.

La orientación hacia la construcción compartida de sentido permitió una comprensión más matizada de las crisis de salud mental y que la atención se adaptara con flexibilidad caso por caso. Estos avances llevaron al personal del hospital de Keropudas a formalizar un modelo regional que promovía el dialogismo en todos los encuentros clínicos (Seikkula & Olson, 2003). Este esfuerzo contó con el apoyo del distrito hospitalario de Länsi-Pohja, creado a finales de los años ochenta, que reunió las unidades de salud mental de la región bajo una misma estructura organizativa (Haarakangas, 1997).

A mediados de los años noventa, el nuevo sistema regional estaba bien consolidado y se guiaba por siete principios fundamentales que llegaron a definir el enfoque de Diálogo Abierto (Seikkula et al., 2011): (1) ayuda inmediata, que garantiza una respuesta en 24 h si es necesario; (2) perspectiva de red social, que implica a las personas afectadas por la crisis; (3) flexibilidad y movilidad, que adaptan la atención a las necesidades individuales; (4) responsabilidad, por la que el equipo inicial mantiene su implicación y la facilitación de las reuniones de tratamiento en red; (5) continuidad psicológica, con relaciones de atención estables con los mismos miembros del equipo; (6) tolerancia a la incertidumbre, que evita interpretaciones y decisiones precipitadas y deja así espacio para que surjan el diálogo y el sentido; y (7) dialogismo, que pone el acento en una comprensión abierta y coconstruida a través de la polifonía de múltiples voces, en la que el sentido surge de la interacción en lugar de ser impuesto por una sola perspectiva.

La investigación, que incluye comparaciones cuasiexperimentales (Seikkula et al., 2003) e históricas (Seikkula et al., 2006, 2011), demostró resultados positivos de los servicios basados en el DA en el tratamiento del primer episodio psicótico, en particular en cuanto a reducción de síntomas y funcionamiento social. Seguimientos posteriores de cohortes a largo plazo, basados en registros y con comparaciones a escala nacional, han confirmado la estabilidad de estos resultados (Bergström et al., 2018).

Pese a estos resultados prometedores, las reformas sanitarias nacionales de finales de los años noventa llevaron a la municipalización de la mayoría de las clínicas ambulatorias, lo que fragmentó un sistema de servicios hasta entonces unificado. Para preservar las prácticas dialógicas, buena parte del personal con experiencia se trasladó a los servicios para adolescentes recién creados, que mantuvieron una atención basada en el DA y garantizaron respuestas tempranas orientadas a la red más allá de las fronteras organizativas (Bergström et al., 2022a). En cambio, los servicios para personas adultas se fragmentaron cada vez más: solo la clínica ambulatoria de Tornio y el hospital de Keropudas permanecieron bajo el distrito hospitalario. Este cambio generó desigualdades en la formación, la supervisión y la asignación de recursos, sobre todo en las unidades municipalizadas. En consecuencia, mientras algunas unidades siguieron funcionando sistemáticamente dentro del marco organizativo del DA, otras desarrollaron sus propias culturas y enfoques de tratamiento.

Las posibles variaciones de cultura de tratamiento dentro de la región, en el distrito hospitalario de Länsi-Pohja, ofrecen un experimento naturalista único para evaluar la sostenibilidad y el impacto de las prácticas dialógicas en servicios reales. A medida que crece el interés internacional por los enfoques dialógicos (Pocobello et al., 2023), estas observaciones son importantes para comprender las condiciones que favorecen la sostenibilidad a largo plazo del Diálogo Abierto en los sistemas reales de salud mental.

El objetivo principal de esta comparación naturalista intrarregional era examinar si las diferencias organizativas de larga data entre las clínicas del área de influencia del Diálogo Abierto se reflejaban en variaciones de las prácticas de tratamiento, de las experiencias de tratamiento y de los resultados. Las preguntas más específicas eran las siguientes:

1. ¿En qué difieren las prácticas de tratamiento entre las unidades del distrito hospitalario basadas en el Diálogo Abierto y la unidad municipal?
2. ¿Cómo viven y valoran las personas usuarias y el personal la utilidad del tratamiento, y difieren estas experiencias entre unidades?
3. ¿Difieren los resultados del tratamiento entre las unidades, en particular en lo que respecta a la mejora del bienestar y a la necesidad de tratamiento a más largo plazo?

Métodos

Contexto

Para responder al objetivo principal de este estudio, realizamos un análisis post hoc de los datos del proyecto PSILEAPS, concebido para encuestar los servicios de salud mental del distrito hospitalario de Länsi-Pohja en 2022 (Bergström et al., 2025). El objetivo original del proyecto PSILEAPS era explorar si podían recogerse sistemáticamente datos clínicos rutinarios para el desarrollo de los servicios, integrando elementos de diseño participativo en la práctica clínica cotidiana. Aunque el proyecto no se diseñó en origen para comparar unidades, la amplitud de los datos rutinarios recogidos en los distintos centros ofrece una oportunidad única para examinar las variaciones en las prácticas de tratamiento, las experiencias de tratamiento y los resultados dentro de un sistema de servicios real.

En el momento de la recogida de datos, en 2022, el distrito hospitalario de Länsi-Pohja abarcaba dos ciudades (Kemi y Tornio), de unos 20 000 habitantes cada una, junto con 4 municipios circundantes más pequeños. La región contaba con seis clínicas ambulatorias para personas adultas (situadas en Tornio, Kemi, Simo, Keminmaa, Tervola e Ylitornio), cada una de ellas responsable principalmente de prestar servicios de salud mental a su población local. Además, un centro psiquiátrico de hospitalización, el hospital de Keropudas, situado en Tornio, prestaba atención hospitalaria y atención ambulatoria aguda, y gestionaba la admisión de bajo umbral para toda la región.

Todos los servicios empezaron a funcionar bajo la misma estructura organizativa a partir de la creación del distrito hospitalario a finales de los años ochenta. Como resultado, se suprimió la división tradicional entre atención primaria y atención especializada en salud mental, y el acceso a los servicios se centralizó a través de la clínica ambulatoria del hospital de Keropudas (Haarakangas, 1997). La admisión se negociaba de forma colaborativa: se decidía cuándo y dónde tendrían lugar las reuniones y quién debía participar. En situaciones agudas, como ideación suicida o psicosis, se convocaba una reunión de red en un plazo de 24 h, normalmente en el domicilio de la persona o en otro lugar de su preferencia.

Para mantener el espíritu dialógico en las reuniones, el personal clínico adoptaba una postura de «no saber», absteniéndose deliberadamente de emitir juicios clínicos prematuros o de aplicar intervenciones predeterminadas. En su lugar, daba prioridad a las preguntas abiertas, la escucha activa y la reflexión compartida como prácticas centrales. La planificación del tratamiento y la construcción de sentido se realizaban de forma colaborativa durante las reuniones, y se programaban rápidamente sesiones adicionales cuando no se alcanzaba un consenso o cuando era necesario reajustar el proceso de tratamiento. Conscientes de la importancia de la confianza, la continuidad y la seguridad, los equipos trabajaban en parejas estables y seguían los casos a lo largo del tiempo. Esto exigía mantener la atención más allá de los límites municipales, una dotación de personal suficiente, supervisión regular y formación continua para sostener un enfoque reflexivo y no autoritario. Para garantizar recursos y continuidad duraderos, se ofreció un programa interno de formación de tres años a todo el personal de salud mental de la región.

A mediados de los años noventa, todas las unidades de la región funcionaban dentro de un sistema de servicios unificado basado en el Diálogo Abierto, y aproximadamente el 90% del personal de salud mental había recibido la formación en Diálogo Abierto de tres años en el puesto de trabajo. Sin embargo, hacia finales de los años noventa, las reformas nacionales de los servicios llevaron a la municipalización de la mayoría de los servicios ambulatorios. Por decisión política local, en Länsi-Pohja solo la clínica ambulatoria de Tornio, la clínica infantojuvenil y el hospital de Keropudas siguieron funcionando dentro del distrito hospitalario, mientras que la clínica ambulatoria de Kemi y todas las unidades ambulatorias más pequeñas pasaron a gestión municipal y empezaron a funcionar con marcos organizativos diferentes.

Dos años antes del proyecto PSILEAPS, la clínica ambulatoria de Kemi se reintegró en el distrito hospitalario tras haber funcionado bajo gestión municipal durante más de dos décadas. Los servicios ambulatorios de los municipios más pequeños, en cambio, siguieron funcionando de forma independiente bajo gestión local. Pese a esta fragmentación, la admisión en toda la región se coordinaba de forma centralizada a través de la clínica ambulatoria de Keropudas, que disponía de una línea telefónica de urgencias 24/7 y atendía a personas que acudían sin derivación. Según la urgencia clínica, el personal hospitalario iniciaba por sí mismo la primera reunión de tratamiento o derivaba a las personas a las clínicas ambulatorias locales en función de su lugar de residencia.

Aunque los municipios preferían las derivaciones locales debido a las estructuras de reembolso, en los casos más graves el personal de Keropudas estaba autorizado a coordinar la atención más allá de los límites municipales, ya fuera en colaboración con los servicios municipalizados o de forma independiente. Paralelamente, los municipios mantenían sus propios procedimientos de admisión y derivación. Es importante señalar que en la región no existían servicios especializados ni específicos por diagnóstico; todas las clínicas ambulatorias prestaban toda la gama de atención general en salud mental para personas adultas a su población local, lo que contribuía a una casuística en general similar entre unidades. La principal excepción era la clínica ambulatoria de Keropudas, cuyo mandato clínico más amplio abarcaba presentaciones más complejas y, en consecuencia, incluía casos algo más graves.

Esta configuración organizativa es relevante para la presente comparación naturalista: aunque las clínicas habían funcionado durante años con disposiciones administrativas diferentes, atendían a poblaciones en general similares. Esto reduce la probabilidad de un fuerte sesgo de confusión por indicación y facilita el examen de cómo las diferencias organizativas a largo plazo pueden reflejarse en las prácticas de tratamiento, las experiencias de atención y los resultados.

Participantes y medidas

Durante el proyecto PSILEAPS original, los datos se recogieron en periodos designados de dos semanas, durante los cuales se invitó a participar a todas las personas implicadas en los servicios de salud mental del distrito hospitalario. Las personas participantes cumplimentaron cuestionarios estructurados y autorizaron el uso de datos clínicos rutinarios para la información basal y de seguimiento. El cuestionario, desarrollado en el marco del proyecto mediante un proceso participativo en el que intervinieron el personal, las personas usuarias y personas expertas por experiencia, recogía información sobre los tratamientos recibidos, su utilidad percibida y los cambios en la situación de la persona durante el mes anterior. Con su consentimiento, el personal y los miembros de la red social también cumplimentaron cuestionarios equivalentes para aportar perspectivas paralelas.

En 2022 participaron 89 personas usuarias (tasa de respuesta aproximada del 50%). La captación se reanudó en 2023 para alcanzar la muestra prevista, lo que dio lugar a una muestra final de 117 participantes (79% del objetivo). Debido a una tasa de respuesta decreciente y a importantes reformas sanitarias nacionales, la recogida de datos no se amplió más. La muestra sobrerrepresentaba a personas con trastornos del estado de ánimo, a mujeres y a personas con historias de tratamiento más largas. La información detallada sobre los procedimientos de muestreo y los instrumentos está disponible en otras publicaciones (Bergström et al., 2022b, 2025).

Las personas participantes se captaron en las unidades administradas en ese momento por el distrito hospitalario: las clínicas ambulatorias de Kemi y Tornio y el hospital de Keropudas. Por tanto, la mayoría residía en Tornio o Kemi, aunque se incluyó a algunas personas de los municipios circundantes si recibían atención a través de los servicios del distrito. Cada una de las clínicas ambulatorias contaba normalmente con 6–10 profesionales de enfermería, 3–6 profesionales de otras especialidades (p. ej., psicología, terapia ocupacional, trabajo social) y 1–2 profesionales de la medicina, con niveles de dotación que variaban según la disponibilidad de personal.

El personal cumplimentó un cuestionario por cada persona usuaria en cuyo tratamiento participaba durante el periodo de recogida de datos. Así, una misma persona trabajadora podía aportar varias respuestas si era responsable de varias personas usuarias, y los cuestionarios del personal corresponden directamente a los mismos procesos de tratamiento sobre los que las propias personas usuarias aportaron datos. En consecuencia, el número de respuestas del personal refleja el número de procesos de tratamiento evaluados y no el número de participantes distintos del personal.

Para este subestudio, los procesos de tratamiento se clasificaron en dos grupos:

1. Unidades gestionadas por el distrito hospitalario (grupo de estudio): procesos en los que las personas usuarias recibían atención principalmente de la clínica ambulatoria de Tornio y/o de los servicios ambulatorios de Keropudas.
2. Unidad municipalizada (grupo de comparación): procesos en los que las personas usuarias recibían atención principalmente de la clínica ambulatoria de Kemi, que había funcionado bajo administración municipal hasta su reciente reintegración.

Los cuestionarios PSILEAPS evaluaban la utilidad percibida de las distintas modalidades de tratamiento mediante una escala visual analógica (0–10; 0 = totalmente en desacuerdo, 10 = totalmente de acuerdo), el grado en que el tratamiento se ajustaba a las expectativas de las personas participantes y los cambios percibidos en el bienestar psicológico (0–10; 0 = deterioro extremo, 10 = mejora extrema). El personal también valoró si podía trabajar según su enfoque clínico preferido. Los datos demográficos y clínicos procedían del autoinforme y de las historias clínicas, y el personal cumplimentó la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall & Gorman, 1962) para evaluar la gravedad de los síntomas actuales.

La tabla 1 resume las fuentes de datos y los ítems de los cuestionarios incluidos en este análisis. Cabe señalar que las respuestas de los miembros de la red social se excluyeron de este subestudio porque su tasa de participación, notablemente inferior, generaba un fuerte sesgo de selección y habría reducido la claridad y la interpretabilidad de los resultados presentados (Bergström et al., 2025). Estos datos se analizarán por separado en una fase posterior de la investigación.

Las personas participantes dieron su consentimiento informado para la vinculación con los registros sanitarios nacionales con el fin de evaluar los resultados a largo plazo, supeditada a una financiación futura. Sin embargo, por falta de financiación en el momento de este subanálisis, los resultados principales se obtuvieron directamente de las notas clínicas revisadas en 2024. Estos registros se utilizaron para determinar si el tratamiento había concluido en un plazo de 1–2 años desde la captación (según el momento de inclusión) y si había finalizado por mutuo acuerdo, lo que indica que tanto la persona usuaria como el equipo asistencial coincidían en que ya no se necesitaban los servicios, por abandono o por continuación únicamente con seguimiento de la medicación psicotrópica.

Para responder al objetivo principal de este estudio, los abundantes datos recogidos en el proyecto original se reorganizaron en cuatro dominios analíticos que reflejan la secuencia conceptual que va del contexto de los servicios a las experiencias de las personas usuarias y a los resultados:

1. Características basales. En el caso de las personas usuarias, las variables demográficas incluían edad, género, situación familiar, nivel educativo y situación laboral. Las variables clínicas incluían capacidad laboral, tratamientos previos, diagnósticos y puntuaciones BPRS en el momento de la captación. En el caso del personal, se utilizó información sobre profesión, unidad de trabajo, años de experiencia laboral y formación (incluida la formación en DA).
2. Características del tratamiento. Este dominio recogía si la persona usuaria había recibido la modalidad de tratamiento en cuestión durante su atención.
3. Experiencias de tratamiento. Las personas usuarias y el personal valoraron la utilidad percibida de cada modalidad de tratamiento que habían recibido o prestado en una escala de 0 a 10 (0 = nada útil, 10 = extremadamente útil).
4. Resultados del tratamiento. Los resultados a corto plazo se evaluaron mediante el cambio en el bienestar autovalorado por las personas usuarias durante el mes anterior a su participación (0 = deterioro extremo, 10 = mejora extrema).

Los resultados a largo plazo se evaluaron a partir de las historias clínicas para determinar el estado del tratamiento en el seguimiento (1–2 años después de la captación). El estado del tratamiento se clasificó como: tratamiento continuado, solo seguimiento de la medicación psicotrópica, tratamiento finalizado por mutuo acuerdo.

Análisis estadístico

Dado el diseño no aleatorizado y post hoc del estudio y el posible sesgo de selección, las diferencias basales se abordaron mediante la ponderación estabilizada por la probabilidad inversa de tratamiento (SIPTW) (Austin & Stuart, 2015). La SIPTW crea una muestra ponderada en la que la distribución de las características basales está equilibrada entre los grupos, lo que aproxima las condiciones de un estudio aleatorizado. Esto reduce la influencia del sesgo de selección y permite que las comparaciones entre grupos reflejen diferencias más directamente atribuibles al contexto del tratamiento que a diferencias subyacentes en las características de las personas usuarias.

En primer lugar, se utilizó una regresión logística para estimar la probabilidad de asignación al grupo de estudio frente al grupo de comparación, a partir de covariables como sexo, nivel educativo, situación laboral y familiar, diagnóstico, capacidad laboral, puntuación BPRS, duración del tratamiento y tiempo de seguimiento. A continuación se calcularon los valores de IPTW estabilizados y se aplicaron para equilibrar las diferencias entre grupos. Después se utilizaron estadísticos descriptivos, pruebas de chi cuadrado y pruebas t para muestras independientes con el fin de comparar las características del tratamiento, las experiencias de tratamiento y los resultados entre los dos grupos.

Se utilizó una regresión logística ponderada para evaluar si la asignación a un grupo predecía la probabilidad de que el tratamiento finalizara por mutuo acuerdo. Esto se consideró un indicador positivo del resultado del tratamiento, ya que reflejaba una evaluación compartida por el personal y la persona usuaria de que la situación había mejorado lo suficiente y de que ya no era necesario continuar el tratamiento de salud mental.

Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05; sin embargo, dado el carácter exploratorio del estudio, los resultados deben interpretarse como generadores de hipótesis y no como confirmatorios, y no se aplicaron correcciones por comparaciones múltiples.

Consideraciones éticas

El protocolo del estudio PSILEAPS fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Distrito Hospitalario de Ostrobotnia del Norte. Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Se subrayó que participar o no participar no afectaría a la atención recibida. Del mismo modo, el personal dio su consentimiento por escrito con la garantía de que su participación no influiría en su empleo ni en sus funciones clínicas.

Resultados

Características basales de las personas usuarias

En el momento de la captación, las personas usuarias del grupo de estudio tenían más probabilidades de ser hombres, menos probabilidades de tener empleo o estar estudiando y menos probabilidades de tener pareja (tabla 2). También tenían, en promedio, una duración del tratamiento más larga que el grupo de comparación. Sin embargo, ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística.

El análisis por subgrupos indicó que estas diferencias se debían en gran medida al perfil particular de las personas usuarias de la clínica ambulatoria de Keropudas, como cabía esperar dado el mandato clínico de esta clínica. Las personas usuarias captadas a través de Keropudas tenían más probabilidades de llevar más de un año en tratamiento (84%, frente al 60% en las demás unidades), de tener un nivel educativo más bajo (12% con educación superior frente al 15% en las demás unidades), de estar incapacitadas para trabajar (45% frente al 30% en Tornio y al 42% en Kemi), de ser hombres (40% frente al 20%) y de estar en paro (55% frente al 44%).

Tras aplicar la SIPTW, no quedó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en las características demográficas o clínicas basales.

Características basales del personal

En el estudio participaron 54 personas del personal: 36 trabajaban en unidades asignadas al grupo de estudio y 18 en el grupo de comparación. Entre quienes respondieron, 25 (70%) en el grupo de estudio y 13 (72%) en el grupo de comparación eran profesionales de enfermería. El resto eran profesionales de otras especialidades y de la medicina. Una proporción significativamente mayor del personal del grupo de estudio había completado la formación en Diálogo Abierto de tres años en el puesto de trabajo (26 [72%] frente a 5 [28%], p < 0.05). En promedio, el personal del grupo de estudio también tenía una experiencia laboral significativamente mayor (17 años frente a 10 años, p < 0.05), lo que refleja la mayor rotación de personal en el grupo de comparación.

Características del tratamiento

Tras la ponderación por las variables basales, se observaron varias diferencias estadísticamente significativas en las características del tratamiento entre los grupos (tabla 3). Las personas usuarias del grupo de estudio tenían una probabilidad significativamente mayor de recibir atención de personal formado en DA (83% frente a 56%, p < 0.05), y las familias participaban con más frecuencia en el tratamiento (62% frente a 39%, p < 0.05). Las visitas domiciliarias también eran más frecuentes en el grupo de estudio (17% frente a 5%, p < 0.05), al igual que el acceso a la terapia ocupacional (29% frente a 6%, p < 0.05) y al tratamiento grupal (26% frente a 12%, p < 0.05).

Las reuniones de tratamiento en red con participación de otras personas profesionales se señalaron con más frecuencia en el grupo de estudio (41% frente a 27%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Otras formas de apoyo, como los ejercicios corporales (p. ej., mindfulness, relajación), el trabajo social y el apoyo entre iguales, también se señalaron con más frecuencia en el grupo de estudio, pero sin alcanzar significación estadística. En ambos grupos, la primera reunión de tratamiento se organizó en las semanas siguientes al contacto inicial. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el uso de medicación psicotrópica.

Experiencias de tratamiento

En ambos grupos, la continuidad de la atención, definida como recibir atención de forma constante de las mismas personas profesionales, fue el componente del tratamiento más valorado (tabla 4). Sin embargo, en promedio fue valorada de forma significativamente más positiva por las personas usuarias del grupo de estudio (p < 0.05).

La implicación de la familia también se valoró más favorablemente en el grupo de estudio, con una puntuación media de utilidad de 8 sobre 10, frente a menos de 5 sobre 10 en el grupo de comparación, donde en general se consideró poco útil. Las visitas domiciliarias y las reuniones de tratamiento en red con varias personas profesionales también se valoraron como más útiles en el grupo de estudio (puntuación media de 7), aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

Otros elementos del tratamiento, como el trabajo en pareja de profesionales, la terapia ocupacional, el tratamiento grupal, el apoyo entre iguales y los psicofármacos, se valoraron de forma igualmente favorable en ambos grupos. Intervenciones como los ejercicios corporales, la psicoterapia de rehabilitación y el tratamiento hospitalario recibieron en general valoraciones más neutras en ambos grupos (puntuación media en torno a 6).

Las respuestas del personal reflejaron de cerca las valoraciones de las personas usuarias (tabla 5). La continuidad de la atención se valoró mucho en ambos grupos, pero obtuvo puntuaciones significativamente más altas en el grupo de estudio. El personal del grupo de estudio también señaló una satisfacción significativamente mayor con la implicación de la familia y con la colaboración interprofesional en las reuniones de tratamiento en red, aunque la valoración de estos elementos fue alta en ambos grupos.

En ambos grupos, el personal valoró el tratamiento hospitalario de forma menos positiva que las personas usuarias. El personal evaluó los demás componentes del tratamiento de forma similar en ambos grupos.

Resultados del tratamiento

Las personas usuarias del grupo de estudio señalaron una mayor mejora de su estado durante el mes anterior a la captación (puntuación media de 5.9 frente a 4.9 en una escala de 0 = deterioro grave a 10 = mejora intensa) (tabla 6). La satisfacción general con el tratamiento fue alta en ambos grupos. Las personas usuarias del grupo de estudio tendían más a indicar que el personal trabajaba de una manera que consideraban útil, y el propio personal también indicó que podía trabajar de acuerdo con su forma de trabajo preferida. Sin embargo, solo la diferencia en las respuestas del personal alcanzó significación estadística.

Durante el periodo de seguimiento, desde la captación hasta el año 2024, una mayor proporción de personas usuarias del grupo de estudio vio concluir su tratamiento por mutuo acuerdo. La proporción de personas usuarias que pasaron a un tratamiento de mantenimiento (solo psicofármacos) no difirió significativamente entre los grupos.

Tras la ponderación por las características basales, el tratamiento en el grupo de estudio se asoció con una probabilidad significativamente mayor de finalizar por acuerdo conjunto, con una odds ratio de 3.8 (95% CI: 1.2–13.0, p = 0.026).

Discusión

Visión general de los principales resultados

Esta comparación naturalista intrarregional, realizada en el área de influencia de Laponia Occidental, examinó si las diferencias organizativas de larga data entre las unidades del distrito hospitalario basadas en el Diálogo Abierto y la unidad ambulatoria de gestión municipal, que en su origen funcionaban todas como servicios de Diálogo Abierto, se reflejaban en las prácticas de tratamiento, las experiencias de los servicios y los resultados. La división organizativa, en la que una unidad ambulatoria funcionó durante más de dos décadas bajo una gestión municipal separada mientras las demás permanecían en el distrito hospitalario, creó una oportunidad única para explorar cómo las variaciones en la gobernanza, las estructuras de formación y la organización de los servicios pueden haber moldeado las prácticas dialógicas y, a su vez, las experiencias y los resultados de las personas usuarias y del personal.

En todas las unidades, las personas usuarias señalaron en general un acceso rápido, continuidad y una satisfacción global. Sin embargo, surgieron diferencias constantes entre las unidades del distrito hospitalario y la unidad municipal, lo que sugiere que las culturas y prácticas de tratamiento han divergido con el tiempo a pesar de sus raíces históricas comunes en el Diálogo Abierto.

Características y experiencias del tratamiento

En las unidades del distrito hospitalario se señalaron con más frecuencia varias prácticas habitualmente asociadas al Diálogo Abierto, como la continuidad de la atención, la implicación de la familia y de las redes sociales, las visitas domiciliarias y un personal con formación reglada en Diálogo Abierto. Aunque el diseño del estudio no permite atribuir estas diferencias a rasgos organizativos concretos, el patrón sugiere que las unidades que permanecieron dentro de la misma estructura administrativa pudieron mantener mejor una orientación dialógica más coherente. Las diferencias en las experiencias de los servicios son paralelas a las variaciones observadas en el contenido del tratamiento. En particular, las reuniones con la familia y la red se valoraron como más útiles en el grupo del distrito hospitalario, lo que indica que una misma intervención puede haberse llevado a cabo de forma diferente según el contexto organizativo.

Interpretación de los patrones de resultados

Las personas usuarias atendidas en las unidades del distrito hospitalario señalaron una mejora algo mayor y tenían más probabilidades de concluir el tratamiento por mutuo acuerdo en el seguimiento. Estos resultados deben interpretarse con cautela, dado el diseño post hoc y no aleatorizado, que no permite extraer inferencias causales. No obstante, como los procedimientos de admisión y muchos rasgos estructurales eran similares entre unidades en el momento de la encuesta, el patrón es coherente con la interpretación de que una cultura dialógica más coherente, reflejada en las características y experiencias del tratamiento, puede haber favorecido experiencias de servicio y resultados más positivos.

Sin embargo, al compararlos con estudios anteriores sobre cohortes de adolescentes (Bergström et al., 2022) y de psicosis (Bergström et al., 2018) de la misma área de influencia, se observaron varias diferencias. En primer lugar, casi todas las personas participantes de la muestra actual tenían un diagnóstico psiquiátrico formal, lo que probablemente refleja cambios en la política nacional que exigen un diagnóstico registrado para acceder a los servicios. Los cambios en la plantilla, incluida la jubilación de profesionales que habían sido centrales en el desarrollo inicial del Diálogo Abierto, también pueden haber influido en el contenido del tratamiento, por ejemplo en el mayor uso de medicación psicotrópica y en las duraciones de tratamiento más largas observadas aquí en comparación con estudios anteriores sobre el Diálogo Abierto (Bergström et al., 2022; 2018). Análisis anteriores de PSILEAPS daban algunos indicios de que los procedimientos de captación del estudio tendían a infrarrepresentar los contactos breves o centrados en la crisis (Bergström et al., 2025). Estos efectos de selección pueden haber dado lugar a una muestra sesgada hacia personas usuarias a largo plazo, lo que explicaría en parte las diferencias con cohortes anteriores procedentes de registros poblacionales, que no estaban sujetas a formas similares de pérdida muestral.

Factores organizativos que pueden explicar las diferencias

Varios rasgos sistémicos pueden ayudar a explicar la variación observada entre clínicas. Según los resultados, las unidades del distrito hospitalario tenían en conjunto una menor rotación de personal, una formación más amplia en Diálogo Abierto y una estructura de servicios estable y sin umbrales de acceso. En cambio, la clínica ambulatoria de Kemi había funcionado durante décadas bajo un modelo de gestión municipal caracterizado por límites de servicio determinados por el reembolso y por exigencias administrativas de orientar la atención hacia lo local. Aunque la clínica ambulatoria de Keropudas gestionaba la admisión centralizada de la región, la coordinación de la atención ha sido más sencilla con la unidad de Tornio, situada en el mismo lugar, que con los servicios municipales, que a menudo exigían devolver la derivación a los proveedores locales. Esto probablemente aumentó la eficiencia y favoreció itinerarios de atención más fluidos, mientras que en Kemi la estructura más fragmentada se asoció con una menor proporción de episodios de tratamiento finalizados por mutuo acuerdo. Este patrón puede haber contribuido a duraciones de tratamiento más largas y, con el tiempo, a mayores cargas de casos acumuladas, lo que podría reforzar un círculo en el que los episodios prolongados restringen aún más la flexibilidad y aumentan la probabilidad de un contacto continuado a largo plazo.

Aunque no puede establecerse ninguna inferencia causal lineal estricta, estudios anteriores sugieren que estas limitaciones estructurales pueden restringir la capacidad de sostener las prácticas dialógicas a gran escala y contribuir a la variabilidad en la aplicación de sus elementos centrales. Se ha demostrado reiteradamente que los sistemas de servicios fragmentados, las lógicas de reembolso y los marcos de financiación inestables limitan la fidelidad a los principios estructurales del DA, lo que da lugar a implantaciones solo parciales o «inspiradas en el DA» (Buus et al., 2021; Heumann et al., 2023; Waters et al., 2021). Los factores organizativos, como la integración de los servicios, la continuidad de los equipos y la existencia de un marco de DA claro y compartido, también han sido determinantes para la adopción con éxito y el mantenimiento a largo plazo de las prácticas dialógicas en otros contextos (Buus et al., 2021; Lennon et al., 2023). Además, estudios anteriores subrayan que la implantación del DA depende no solo de las estructuras formales, sino también del estilo de liderazgo, de la cultura local y de las actitudes del personal: un liderazgo adaptativo y de orientación dialógica y una cultura de equipo que brinde apoyo parecen amortiguar la incertidumbre y la resistencia, mientras que una alta rotación de personal, mandatos ambiguos y fuertes jerarquías profesionales tienden a erosionar las prácticas del DA con el tiempo (Skourteli et al., 2023; Heumann et al., 2023; Lennon et al., 2023). Desde este punto de vista, el contexto organizativo más coherente, basado en el distrito hospitalario, puede haber ofrecido mejores condiciones para mantener la cultura de tratamiento del DA que la clínica de Kemi, de gestión municipal.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar, se basa en datos reales de una región con una historia bien documentada de desarrollo de servicios de Diálogo Abierto. Este contexto ofrece una ocasión poco frecuente de examinar cómo evolucionan las culturas de tratamiento bajo estructuras organizativas diferentes y cómo estas variaciones influyen en la práctica clínica y en las experiencias de las personas usuarias. Además, el estudio contribuye a los debates en curso sobre la sostenibilidad de las prácticas dialógicas y pone de relieve las condiciones estructurales y culturales importantes para su mantenimiento a largo plazo.

No obstante, deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un análisis post hoc de datos recogidos originalmente con otro propósito principal, lo que limita intrínsecamente el grado de control sobre la selección de variables, los procedimientos de medición y la exhaustividad de los datos. Por ello, algunos factores potencialmente relevantes no pudieron examinarse o no estaban disponibles con el nivel de detalle que permitiría un estudio comparativo de diseño prospectivo. En segundo lugar, los cuestionarios iban firmados para permitir su vinculación con el proceso de tratamiento correspondiente. Aunque las personas participantes tuvieron la posibilidad de cumplimentar los formularios en privado y devolverlos en sobres cerrados, el formato no anónimo puede haber influido en la manera en que algunas personas decidieron responder. Este posible sesgo de respuesta se reconoce como una limitación.

En tercer lugar, análisis anteriores (Bergström et al., 2025) sugieren que la muestra pudo incluir de forma desproporcionada a personas con historias de tratamiento más largas o ya vinculadas a los servicios, lo que limita la generalización. Sin embargo, la pérdida de participantes que recibían una atención breve y orientada a la crisis, la más característica del mandato del DA, se observó sobre todo en la clínica ambulatoria de Keropudas, que además atendía en conjunto casos más graves. Dado que cabría esperar que este patrón sesgara los resultados en contra de las unidades del distrito hospitalario y no a su favor, es poco probable que la mayor tasa de, por ejemplo, finalizaciones del tratamiento de mutuo acuerdo en estas unidades se explique por un sesgo de selección.

Aunque logramos ajustar las principales diferencias demográficas y clínicas, es probable que persistan factores de confusión no medidos, y no es posible aislar los factores concretos que contribuyeron a las diferencias entre unidades. Por ejemplo, más allá de las variaciones en la cultura de tratamiento y la formación en DA, las diferencias en las cargas de casos acumuladas y en la infraestructura local de servicios pueden haber actuado como factores mediadores. Además, aunque ambos grupos procedían de la misma región geográfica y de unidades con un perfil similar de personal y pacientes, las diferencias socioculturales, como la mayor carga socioeconómica de Kemi, pueden haber influido en los resultados. Dicho esto, según los resultados, los casos más graves se atendían sobre todo en la clínica ambulatoria de Keropudas y, a pesar de ello, los resultados se mantuvieron constantes en la misma dirección.

Otra limitación es la escasa potencia estadística, que no alcanzó el nivel previsto inicialmente (Bergström et al., 2022b); el tamaño de la muestra fue insuficiente para detectar con confianza todas las posibles diferencias entre grupos, por lo que varias estimaciones deben interpretarse con cautela. En particular, los valores p pueden ser inestables en muestras pequeñas y no deben tomarse como prueba definitiva de la presencia o ausencia de un efecto. Sigue existiendo la posibilidad de errores de tipo I y de tipo II, y la dirección y la magnitud de las diferencias pueden ser más informativas que los umbrales estrictos de significación. Con todo, el estudio alcanzó su objetivo principal al ofrecer nuevas perspectivas que pueden orientar futuras investigaciones y la generación de hipótesis sobre las prácticas dialógicas.

Conclusión

Esta comparación naturalista intrarregional examinó cómo las diferencias de larga data en la organización de los servicios se reflejan en las prácticas de tratamiento y en los resultados percibidos. Aunque todas las unidades se desarrollaron originalmente dentro del mismo sistema de servicios de Diálogo Abierto (DA), las unidades del distrito hospitalario, donde la formación en DA, la supervisión y la continuidad de los equipos se habían mantenido de forma más constante, tenían más probabilidades de ofrecer elementos de tratamiento centrales para el trabajo dialógico, como las reuniones con la familia y la red en el domicilio, facilitadas por personal formado en DA. Estas prácticas también fueron valoradas como más útiles tanto por las personas usuarias como por el personal, lo que sugiere no solo una mayor frecuencia, sino también diferencias cualitativas en la forma de llevarlas a cabo.

El tratamiento en las unidades del distrito hospitalario también se asoció con una mejora autoinformada algo mayor y con una mayor probabilidad de que el tratamiento finalizara por mutuo acuerdo entre las personas usuarias y el personal. Aunque el diseño post hoc y no aleatorizado, el posible sesgo de selección y el tamaño modesto de la muestra limitan la interpretación causal, los resultados aportan indicios generadores de hipótesis de que la estructura organizativa determina cómo se sostienen y se viven las prácticas dialógicas en la atención ordinaria.

En conjunto, los resultados de este estudio y de estudios anteriores sugieren que la práctica denominada Diálogo Abierto, cuando se asocia a resultados más favorables, no es simplemente un método clínico, sino una orientación y una cultura de tratamiento que depende de la ecología más amplia del sistema de servicios. La fragmentación, la financiación inestable, la alta rotación de personal y las escasas oportunidades de formación parecen reducir el alcance del trabajo dialógico y se asocian con episodios de tratamiento más largos y con experiencias menos útiles de implicación de la red social. En este sentido, el presente estudio respalda la idea de que sostener la práctica dialógica exige algo más que adoptar técnicas concretas: requiere una transformación epistémica, estratégica y estructural más amplia de los servicios de salud mental, en consonancia con el llamamiento de la Organización Mundial de la Salud (2021) a una reforma holística y basada en los derechos, y no a una implantación fragmentaria de modelos.