Introducción

Disfunción sexual y síntomas de trastornos alimentarios

La comorbilidad entre la disfunción sexual y los síntomas de trastornos alimentarios (EDS) se observa clínicamente desde hace tiempo. La coocurrencia empírica de estas dos condiciones también se ha investigado y establecido empíricamente (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). El presente estudio se centra en particular en las mujeres, ya que tanto la disfunción sexual (Laumann et al., 1999) como los EDS (Galmiche et al., 2019) son más prevalentes en las mujeres que en los hombres. La disfunción sexual femenina remite a tres diagnósticos principales del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM): el trastorno del interés/excitación sexual femenino, el trastorno orgásmico femenino y el trastorno de dolor genito-pélvico/penetración (American Psychiatric Publishing, 2013). Los síntomas de trastornos alimentarios designan las preocupaciones por el peso, el cuerpo y la comida (Sharpe et al., 2018), y se distinguen claramente de los trastornos alimentarios plenamente constituidos según los criterios del DSM (American Psychiatric Publishing, 2013).

También se ha observado disfunción sexual en distintas muestras de mujeres que padecen EDS (Castellini et al., 2012, 2016; Dunkley et al., 2016, 2020). La literatura que ha examinado la coocurrencia de disfunción sexual y EDS sugiere que las mujeres con EDS experimentan también disfunción sexual en todas las áreas del ciclo de respuesta sexual, incluidos el deseo bajo, los problemas de excitación y de lubricación vaginal, las dificultades para alcanzar el orgasmo y el dolor (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). La comorbilidad entre disfunción sexual y EDS es compleja, en parte por las múltiples causas posibles de esta comorbilidad. La investigación sobre los mecanismos que explican la coocurrencia de disfunción sexual y EDS es escasa y especulativa. Entre los mecanismos posibles figuran factores psicológicos, fisiológicos, etiológicos y socioculturales, como las características de personalidad, los antecedentes de abuso sexual en la infancia, las dinámicas familiares poco saludables, las interacciones sociales y los factores culturales (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Wiederman, 1996; Wiederman & Pryor, 1997). La fisiología se considera un factor principal que probablemente actúa como factor de riesgo y de mantenimiento de la coocurrencia de disfunción sexual y EDS. Diversas condiciones fisiológicas relacionadas con los EDS, como la función hormonal y endocrina, la amenorrea, la malnutrición, los cambios en los esteroides ováricos y en los neurotransmisores del sistema nervioso central, y otras condiciones físicas (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Pinheiro et al., 2010), podrían provocar una disminución del deseo sexual, tensión vaginal y una menor lubricación, lo que a su vez puede dar lugar a relaciones sexuales dolorosas y a dificultades para alcanzar el orgasmo (Castellini et al., 2012; Pinheiro et al., 2010). Sin embargo, otros mecanismos posibles solo se han estudiado de forma limitada. Aunque la evidencia empírica que respalda la coocurrencia de estas dos condiciones es cada vez mayor, todavía no se ha intentado explicar esta comorbilidad desde el punto de vista teórico. Hasta donde sabemos, la diferenciación del self no se ha utilizado como posible marco teórico para explicar la asociación o la comorbilidad entre disfunción sexual y EDS. El objetivo del presente estudio exploratorio fue examinar la comorbilidad entre disfunción sexual y EDS a través de la lente teórica de la diferenciación del self.

La diferenciación del self como posible marco teórico

La diferenciación del self es un constructo complejo propuesto originalmente por Bowen (Bowen, 1985). Refleja la capacidad de mantener una relación íntima sin perder el sentido de un self estable e íntegro por una dependencia extrema y/o un distanciamiento de las personas significativas, e incluye dos dimensiones interrelacionadas: la intrapsíquica, que refleja la capacidad de regular emociones e intelecto (Bowen, 1985), y la interpersonal, que refleja la capacidad de regular cercanía y autonomía (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Una diferenciación del self baja se expresa mediante una fuerte fusión con los demás, el corte emocional y la reactividad emocional, mientras que una diferenciación del self equilibrada se da cuando la persona desarrolla una posición del yo, una identidad autodefinida y separada de las personas significativas cercanas. Las personas con una diferenciación del self equilibrada tienen límites interpersonales flexibles y son capaces de implicarse en la intimidad sin temor a perderse a sí mismas (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Una diferenciación desequilibrada se manifiesta en complacer a los demás a costa de uno mismo («fusión con los demás»), en el retraimiento emocional («corte») o en la reactividad emocional (verse desbordado por las emociones). Mientras que las personas «fusionadas» viven la separación como abrumadora y la evitan activamente, las personas en «corte» perciben la cercanía como amenazante y buscan limitarla.

En el contexto de la diferenciación del self, las formulaciones teóricas de Blatt y su equipo aportan valiosas claves sobre los procesos tempranos de articulación de los límites y sobre la instauración de niveles maduros de relación interpersonal. La Differentiation-Relatedness Scale operacionaliza estos conceptos teóricos y permite explorar con matices las dimensiones de la diferenciación en las personas (Blatt & Auerbach, 2003). Blatt y su equipo subrayan la importancia de las dimensiones intrapsíquica e interpersonal de la diferenciación (Blatt et al., 1996), en consonancia con la conceptualización de Bowen (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Esto incluye la capacidad de regular emociones e intelecto en el plano intrapersonal y la capacidad de regular cercanía y autonomía en el plano interpersonal (Blatt et al., 1997). Además, el Manual diagnóstico psicodinámico (PDM-2) reconoce la importancia de la diferenciación y la integración como un ámbito central del funcionamiento mental. Esta inclusión en el PDM-2 pone de relieve el reconocimiento más amplio de la diferenciación como un aspecto fundamental de la salud psicológica (Lingiardi & McWilliams, 2015; Mirabella et al., 2023).

Varios estudios ponen de relieve el vínculo entre una diferenciación del self equilibrada y tanto la satisfacción/función sexual como los EDS, y contribuyen a una comprensión global de estos fenómenos complejos. En el ámbito de la satisfacción y la función sexual, una diferenciación del self equilibrada es un componente importante de la satisfacción y de la función sexual (Burri et al., 2014; Ferreira et al., 2016; Timm & Keiley, 2011). La sexualidad implica altos niveles de intimidad física y/o emocional entre dos personas. Sin embargo, Perel (2006) señaló que, para experimentar placer sexual, se necesita un sentimiento de libertad, de autonomía y de separación. Sin este sentimiento de separación, la intimidad se derrumba en fusión, lo que altera la función sexual. Cuando las personas tienen una diferenciación del self equilibrada, es más probable que puedan comunicar sus necesidades, deseos y fantasías sexuales y emocionales sin sentir ansiedad por perder su sentido del self durante el contacto físico estrecho. En cambio, las personas con niveles bajos de diferenciación del self pueden preocuparse más por perder su sentido del self durante la actividad sexual y verse desbordadas emocionalmente por la sexualidad. En consecuencia, pueden recurrir a distintas estrategias (corte, fusión) para mantener la estabilidad emocional en una relación íntima.

En cuanto a los EDS y la diferenciación del self, los niveles bajos de diferenciación del self también desempeñan un papel en los EDS (Doba et al., 2018; Levy & Hadley, 1998; Rothschild-Yakar et al., 2016). Desde una perspectiva psicológica, los EDS pueden conceptualizarse como una lucha identitaria en el contexto del conflicto entre dependencia y autonomía, trasladada a los ámbitos de la comida y del cuerpo (Fowler et al., 2002; Sands, 2003). Restringir la comida puede servir como regulador emocional o como medio para obtener control y proteger el self de la difusión o de una invasión percibida. Sands (Sands, 2003) sugirió que todos los subtipos de trastornos alimentarios se caracterizan por usar y controlar el cuerpo para defenderse de cualquier experiencia de necesidades ligadas a la dependencia.

La teoría de la diferenciación del self ofrece un fundamento teórico común tanto para la función sexual como para los EDS. Ambas condiciones pueden desarrollarse a partir del miedo a perder el sentido del self y de un intento de conquistar autonomía y un sentimiento de diferenciación. En el plano psicológico, la disfunción sexual puede reflejar el miedo a fundirse con otra persona, y la restricción de la ingesta, los atracones y las conductas compensatorias pueden considerarse estrategias que reflejan una lucha entre dependencia e independencia (Fowler et al., 2002). Aunque la diferenciación del self se ha utilizado como marco teórico para estudiar por separado la función sexual y los EDS, hasta donde sabemos, hasta la fecha no se habían examinado en relación mutua.

El presente estudio

A la luz de la evidencia clínica y empírica expuesta en la introducción, nuestro estudio plantea varias hipótesis para explorar la relación entre disfunción sexual, EDS y diferenciación del self en las mujeres. Nuestra exploración se extiende a la comprensión de la diferenciación del self en distintos perfiles de EDS y de funcionamiento sexual. Esperamos patrones matizados, anticipando que los distintos perfiles de comorbilidad puedan manifestar dificultades diferentes en la diferenciación del self. Planteamos la hipótesis de que el peso de los subtipos específicos de EDS y de disfunción sexual dentro de los perfiles identificados contribuirá a variaciones en los niveles de diferenciación del self. Más concretamente, planteamos la hipótesis de que las personas del grupo de comorbilidad alta, con tasas elevadas tanto de disfunción sexual como de EDS, mostrarán niveles más bajos de diferenciación del self. Esta expectativa concuerda con la idea de que las dificultades para equilibrar cercanía y autonomía pueden contribuir a una menor diferenciación del self en este subgrupo. A la inversa, planteamos la hipótesis de que los grupos con menor comorbilidad, caracterizados por niveles bajos tanto de disfunción sexual como de EDS, mostrarán niveles más altos de diferenciación del self. Esta hipótesis se basa en el supuesto de que un funcionamiento psicológico más sano se asocia a una diferenciación del self más equilibrada, como indica la literatura previa.

Métodos

Participantes y procedimiento

Realizamos una encuesta en línea con una muestra de conveniencia de mujeres en Israel. La muestra se reunió mediante anuncios publicados en redes sociales (Facebook e Instagram). Para ser incluidas en el estudio, las participantes debían superar la edad mínima de consentimiento de 18 años y ser capaces de leer y responder una encuesta en hebreo. Se las invitó a participar en un estudio sobre tendencias alimentarias y sexualidad. El anuncio incluía un enlace a una encuesta en línea alojada en Qualtrics (un sistema web seguro de recogida de datos de encuestas). Completar la encuesta llevaba de media 25 minutos, y estuvo abierta de diciembre de 2019 a febrero de 2020. Era anónima y no se recogió ningún dato que vinculara a las participantes con las fuentes de reclutamiento. El comité de ética institucional del Max Stern Yezreel Valley College aprobó todos los procedimientos e instrumentos. Al hacer clic en el enlace de la encuesta, las posibles participantes accedían a una página que informaba sobre el objetivo del estudio, la naturaleza de las preguntas y un formulario de consentimiento (que explicaba que la encuesta era voluntaria, que se podía abandonar en cualquier momento y que las respuestas serían anónimas). La primera página ofrecía también los datos de contacto del equipo de investigación. Cada participante tuvo la posibilidad de participar en un sorteo de cinco vales de regalo de 85 dólares.

Participaron en total 985 mujeres. Sus edades oscilaban entre 18 y 56 años (M = 27.8, SD = 9.1). La mayoría de la muestra se definía como heterosexual (82%) y laica (79,9 %). Alrededor de la mitad (48,3 %) declaró tener un título de bachillerato o inferior, otro 13% había proseguido en cierta medida su formación (por ejemplo, estudios profesionales) y el 38,7 % había obtenido un grado universitario o un título superior. Más de la mitad (66,2 %) trabajaba a tiempo completo o parcial y tenía ingresos inferiores a la media (48,4 %) o en la media (20,8 %). Entre las encuestadas, el 61,9 % declaró tener una relación de pareja, el 32% estaba soltera y el 6,1 % divorciada, separada o viuda. Las que tenían pareja declararon llevar en su relación actual entre 1 y 37 años (M = 5.4, SD = 6. 9). Por último, el 23,2 % declaró tener hijos.

Instrumentos

Variables sociodemográficas

Las participantes completaron un breve cuestionario sociodemográfico que recogía la edad, la religiosidad, el nivel educativo, los ingresos y la situación de pareja.

Disfunción sexual

La disfunción sexual se midió con la Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) (McGahuey et al., 2000). Este instrumento de autoinforme de 5 ítems recoge información sobre la excitación sexual tanto fisiológica como subjetiva. La ASEX pide a las pacientes que informen sobre los elementos centrales de la función sexual, entre ellos el impulso sexual, la excitación, la lubricación vaginal, la capacidad de alcanzar el orgasmo y la satisfacción con el orgasmo, por ejemplo: «¿Qué intensidad tiene su impulso sexual?» y «¿Con qué facilidad se excita sexualmente?». Basándose en estudios previos (Brassard et al., 2015; Purcell-Lévesque et al., 2019), la autoría añadió una pregunta sobre el dolor sexual. Cada ítem de la ASEX se puntúa de 1 a 6 y las puntuaciones se suman; las puntuaciones más altas representan menos disfunción sexual. La escala tiene una consistencia interna excelente (α = 0.91) y ha demostrado ser una medida precisa de la disfunción sexual, incluso en ausencia de pareja sexual actual (McGahuey et al., 2000). La ASEX se tradujo mediante el método de traducción inversa, siguiendo las directrices para el proceso de adaptación transcultural de medidas de autoinforme (Beaton et al., 2000), y la traducción hebrea de la escala se ha utilizado en estudios previos (Gewirtz-Meydan & Lahav, 2020a, 2020b). El alfa de Cronbach de la ASEX en el presente estudio fue buena (α = .82).

Síntomas de trastornos alimentarios

Los síntomas de trastornos alimentarios se midieron con el Eating Disorders Inventory 2 (EDI-2) (Garner, 1991). El EDI-2 es una medida de autoinforme de las actitudes y conductas asociadas a la anorexia y la bulimia. Cada ítem se puntúa en una escala de 6 puntos, de 6 (siempre) a 1 (nunca). El presente estudio incluyó las tres subescalas siguientes relativas a la alimentación y al peso: impulso a la delgadez (DT), bulimia (BUL) e insatisfacción corporal (BD). DT y BUL son subescalas de 7 ítems que incluyen, respectivamente, ítems como «Me aterra ganar peso» y «Me atiborro de comida». BD contiene ocho ítems, entre ellos «Creo que mis muslos son demasiado gruesos». Para reducir la carga de las participantes, excluimos las cinco subescalas que miden constructos de orientación psicológica, siguiendo el modelo de otros equipos de investigación (Stice et al., 2000). Esta decisión estaba justificada, ya que los estudios sobre la estructura factorial del EDI-2 han puesto en duda el modelo de 8 factores propuesto originalmente en muestras universitarias (Klemchuk et al., 1990). De hecho, se ha respaldado una estructura factorial de orden superior en la que las tres escalas relacionadas con la alimentación (DT, BD, BUL) forman un factor EDS (Espelage et al., 2003; Klemchuk et al., 1990). Las subescalas del EDI-2 han mostrado consistencia interna en muestras clínicas, desde .83 para DT hasta .90 para BD (Garner, 1991). En muestras no clínicas, los coeficientes alfa de Cronbach han oscilado entre .81 y .91 para DT, .82 y .83 para BUL, y .91 y .93 para BD (Raciti & Norcross, 1987; Vanderheyden et al., 1988). El EDI-2 se validó previamente en hebreo (Niv et al., 1998), y la traducción hebrea de la escala se ha utilizado en numerosos estudios (Canetti et al., 2008; Latzer et al., 2015; Weinberger-Litman et al., 2018). En el presente estudio, los coeficientes alfa de Cronbach de las subescalas BUL, DT y BD fueron, respectivamente, .82 .89 y .89. El coeficiente alfa de Cronbach del conjunto de las tres subescalas fue de .93.

Diferenciación del self

La diferenciación del self se midió con la forma abreviada del Differentiation of Self Inventory (DSI-R; Sloan & van Dierendonck, 2016). El DSI-R es una versión de 20 ítems del Differentiation of Self Inventory-Revised (DSI-R; Skowron & Schmitt, 2003) y se elaboró a partir de datos de dos muestras de personas adultas (muestra 1: n = 541 y muestra 2: n = 203). El DSI-R evalúa la capacidad de una persona para mantener el equilibrio entre su bienestar emocional e intelectual y para gestionar las relaciones con los demás, haciendo hincapié tanto en la cercanía como en la independencia. Al igual que el DSI original, se basa en una escala de tipo Likert de 6 puntos, que va de no es en absoluto cierto en mi caso (1) a es muy cierto en mi caso (6). Skowron y Friedlander) Skowron & Friendlander, 1998) identificaron cuatro aspectos de la diferenciación del self: (a) reactividad emocional (α = .80), (b) posición del yo (α = .60), (c) corte emocional (α = .62) y (d) fusión con los demás (α = .68). El alfa de Cronbach en el presente estudio para el conjunto de las subescalas fue de 0.83.

Análisis de datos

Antes de los análisis principales, se aplicó la prueba MCAR (Missing Completely at Random) de Little para examinar el patrón de datos perdidos. En total faltaba el 0,4 % de los datos, y la prueba MCAR indicó que faltaban de forma completamente aleatoria, χ²₍₅₀₎ = 46.51, p = .61. Los datos perdidos se trataron después mediante imputación múltiple (MI; Rubin, 2009) con 10 bases de datos completas en SPSS v.25. Todos los resultados posteriores se basan en los análisis combinados de la imputación múltiple.

El análisis incluyó a 985 participantes con datos completos. A partir de un análisis de perfiles latentes (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021), examinamos las diferencias en la diferenciación del self (corte emocional, reactividad emocional, fusión con los demás y posición del yo) mediante un análisis multivariado de la varianza (MANOVA) seguido de análisis post hoc de Sidak.

Resultados

Perfiles de síntomas de trastornos alimentarios y de funcionamiento sexual

Los índices de ajuste de los análisis de perfiles latentes se presentan en la tabla 1. Se eligió la solución de 4 clases porque tenía los valores de AIC, BIC y adjBIC más bajos, la entropía más alta y una prueba BLRT significativa. Como se observa en la figura 1, los cuatro perfiles eran: sin trastorno (54,6 %, n = 538), EDS (29,7 %, n = 293), disfunción sexual (4,3 %, n = 42) y comorbilidad (11,4 %, n = 112). Los resultados del MANOVA mostraron diferencias significativas en los EDS (F(9, 2943) = 100.45, p < .001, ɳ2p = .24) y en el funcionamiento sexual (F(18, 2934) = 34.38, p < .001, ɳ2p = .17). Las personas con EDS y con comorbilidad presentaban mayores tendencias al impulso a la delgadez y a la bulimia que las de los grupos de disfunción sexual y sin trastorno, pero no se hallaron diferencias significativas dentro de estos pares. En el funcionamiento sexual, los grupos de disfunción sexual y de comorbilidad mostraban menos deseo, estimulación, excitación, orgasmo y satisfacción, y más dolor, que los grupos EDS y sin trastorno, sin diferencias notables dentro de estos pares.

¿Presentan las mujeres con distintos perfiles de síntomas de trastornos alimentarios y de funcionamiento sexual grados diferentes de diferenciación del self?

Las medias, desviaciones típicas, estadísticos univariados y tamaños del efecto se presentan en la tabla 2. La diferenciación del self se examinó en cuatro perfiles: sin trastorno (54,6 %, n = 538), EDS (29,7 %, n = 293), disfunción sexual (4,3 %, n = 42) y comorbilidad (11,4 %, n = 112). Los análisis indicaron diferencias significativas en la diferenciación del self, F_{(12, 2940)} = 13.43, p < .001, ɳ²_p = .05 (véase la figura 2). En concreto, observamos que el grupo de comorbilidad puntuaba significativamente más alto en reactividad emocional y en fusión con los demás, y más bajo en posición del yo, que todos los demás grupos (ps < .05). El grupo de comorbilidad puntuaba también significativamente más alto en corte emocional que los grupos sin trastorno (p < .001) y EDS (p < .001), pero no que el grupo de disfunción sexual (p = .12).

Discusión

Los objetivos de este estudio eran identificar perfiles diferenciados de disfunción sexual y de EDS en las mujeres, y examinar en qué se diferenciaban estos perfiles en cuanto a la diferenciación del self. Se identificaron cuatro perfiles diferenciados. La mayoría de las mujeres del grupo se clasificaron en el perfil denominado «sin trastorno». El grupo sin trastorno se caracterizaba por niveles bajos de disfunción sexual y de EDS. El segundo perfil, «síntomas de trastornos alimentarios», correspondía al 30% de la muestra. Estas mujeres tenían niveles elevados de EDS pero niveles bajos de disfunción sexual. El tercer perfil, que denominamos «disfunción sexual», se caracterizaba por niveles elevados de disfunción sexual y bajos de EDS. Fue el perfil menos frecuente entre las mujeres del estudio. El cuarto perfil, «comorbilidad», reflejaba niveles elevados tanto de disfunción sexual como de EDS. El perfil de comorbilidad correspondía al 11% de las participantes.

Estos perfiles obtenidos empíricamente no respaldan una hipótesis de comorbilidad total, es decir, que la disfunción sexual coexista siempre con los EDS. Los patrones observados sugieren que, aunque las mujeres que presentan EDS no siempre experimentan disfunción sexual, parece existir una tendencia más marcada a que las mujeres con disfunción sexual presenten a menudo EDS. Aproximadamente una de cada diez mujeres de la muestra se identificó como comórbida, con disfunción sexual y EDS a la vez. Aunque el grupo de comorbilidad no era el más numeroso, se diferenciaba del resto de perfiles en cuanto a la diferenciación del self. Las mujeres que indicaron tener a la vez disfunción sexual y EDS presentaban niveles de diferenciación del self más bajos que las demás.

El análisis de los perfiles del presente estudio reveló que el grupo de comorbilidad tenía niveles de diferenciación del self significativamente más bajos que los demás grupos. La literatura previa ha indicado que tanto los EDS (Doba et al., 2018) como la disfunción sexual (Ferreira et al., 2014, 2016) se asocian a una diferenciación del self baja; en el presente estudio, este constructo se encontró también en el grupo de comorbilidad. Es posible que el ámbito interpersonal de la diferenciación —el equilibrio entre vínculo y autonomía en las relaciones (Bowen, 1978; Kerr & Bowen, 1988)– dificulte a las mujeres con EDS implicarse en la intimidad emocional y física. Sin embargo, el ámbito intrapersonal de la diferenciación —la dificultad para identificar, acceder a y expresar las emociones— también es pertinente para el funcionamiento sexual. Si una mujer no puede identificar y afirmar sus necesidades sexuales, puede sentirse sexualmente frustrada. Asimismo, si una mujer tiende a perder su sentido del self en la intimidad, puede plegarse a las necesidades y deseos de su pareja, lo que puede generar frustración e insatisfacción. Por último, unos niveles elevados de diferenciación del self en las mujeres con EDS podrían amortiguar una imagen corporal negativa (Buser & Gibson, 2018). Cuando una mujer presenta EDS y tiene niveles bajos de diferenciación del self, es más probable que experimente una imagen corporal alterada, lo que también puede inhibir la función sexual.

Desde una perspectiva psicodinámica, restringir la ingesta de alimentos y desarrollar una disfunción sexual pueden considerarse estrategias para conquistar un sentimiento de diferenciación del self: la mujer adopta límites rígidos y no tolera la entrada de un «cuerpo extraño». Esta perspectiva la propuso Williams (Williams, 1997), quien describió cómo las pacientes con EDS establecen un sistema de defensas de «prohibido el paso». Dicho de otro modo, rechazan cualquier aporte a su cuerpo, un rechazo que no se limita a la ingesta de alimentos. También pueden rechazar la «entrada» sexual o emocional. En el caso de la disfunción sexual, el coito puede percibirse como una penetración en el propio self, y pueden desarrollarse distintas disfunciones (por ejemplo, deseo sexual bajo, problemas de excitación, dolor durante la penetración) que reflejan el rechazo de una entrada no deseada.

Limitaciones y líneas de investigación futura

Al interpretar los resultados de nuestro estudio, es esencial tener en cuenta ciertas limitaciones. En primer lugar, nuestra investigación se dirigía específicamente a personas que se identifican como mujeres, por lo que la posibilidad de generalizar nuestras conclusiones a otras poblaciones de género, como las personas asignadas como hombres, las personas trans o las personas con otras identidades de género, puede ser limitada. Al explorar de forma inclusiva las experiencias de personas de todo el espectro de género, la investigación puede aportar una comprensión más matizada de la interseccionalidad entre disfunciones sexuales, trastornos alimentarios y diferenciación del self. En segundo lugar, el diseño transversal empleado en nuestra investigación limita nuestra capacidad para establecer relaciones causales, lo que subraya la necesidad de estudios futuros con enfoques longitudinales. Además, el recurso a medidas de autoinforme para evaluar las variables introduce posibles sesgos, como la deseabilidad social, que afectan a la objetividad de nuestros resultados, sobre todo en temas tan sensibles como la sexualidad y los EDS. Asimismo, el alcance del estudio puede no abarcar a las personas con un trastorno alimentario plenamente constituido ni a otros subgrupos específicos, lo que limita la posibilidad de generalizar nuestros resultados en su conjunto. Por último, nuestro estudio se centró principalmente en las experiencias individuales y pasó por alto la naturaleza diádica inherente a la diferenciación del self. La diferenciación del self implica dinámicas interpersonales, y nuestros resultados pueden no captar plenamente los matices de las interacciones dentro de las relaciones. La investigación futura debería adoptar un enfoque diádico, que explore cómo se manifiesta la diferenciación del self en el plano interpersonal y comprenda los efectos recíprocos entre los miembros de la pareja.

Implicaciones clínicas

Los resultados del presente estudio sugieren que las mujeres que presentan EDS y disfunción sexual experimentan con frecuencia dificultades de diferenciación del self, y es muy probable que esta circunstancia repercuta también en su pareja. Ahora bien, aunque las disfunciones sexuales se tratan a menudo mediante intervenciones de pareja, el tratamiento de referencia de los EDS sigue siendo la terapia individual (Kirby et al., 2015). Pese al uso habitual de la terapia individual en el tratamiento de los EDS, las intervenciones orientadas a la pareja —que movilizan la capacidad de apoyo de la pareja y las dinámicas terapéuticas de la relación— pueden mejorar los resultados y las tasas de recuperación de las personas adultas que afrontan EDS (Dimitropoulos et al., 2018; Kirby et al., 2015). Por ello, sugerimos que quienes atienden en terapia a mujeres con comorbilidad de EDS y disfunción sexual consideren una terapia de pareja. Una terapia de pareja apoyaría a las mujeres que luchan contra los EDS, abordaría el malestar relacional en torno a las dificultades de funcionamiento sexual y de intimidad, y favorecería la diferenciación del self dentro de la relación de pareja. Una intervención de pareja permitiría también abordar las dificultades de las parejas de estas mujeres, como la frustración ante su retirada de la intimidad y el sentimiento de rechazo; la necesidad de demostrar una y otra vez su amor y su compromiso; el equilibrio entre sus propias necesidades emocionales, relacionales y físicas y las de la otra persona; la culpa por expresar sus necesidades; y el miedo a perder o herir a la otra persona si lo hacen. Por último, implicar a la pareja refleja la comprensión de que también puede contribuir a la aparición o a la persistencia del problema de la otra persona (y no solo verse afectada por él). Una terapia de pareja permitiría reformular las dificultades de estas mujeres como una cuestión diádica y reducir así su autoculpabilización.

Conclusiones

El presente estudio se basó en perfiles de disfunción sexual y de EDS establecidos previamente: sin trastorno (niveles bajos de disfunción sexual y de EDS), EDS (niveles bajos de disfunción sexual y elevados de EDS), disfunción sexual (niveles elevados de disfunción sexual y bajos de EDS) y comorbilidad (niveles elevados tanto de disfunción sexual como de EDS) (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021). El perfil de comorbilidad, que reflejaba niveles elevados de disfunción sexual y de EDS, implicaba niveles más bajos de diferenciación del self, lo que sugiere que la diferenciación del self puede utilizarse como marco teórico para comprender las asociaciones y la comorbilidad entre disfunción sexual y EDS.