Antecedentes

Es bien sabido que, durante el desarrollo, la calidad del cuidado puede influir en diversas afecciones de salud física y neurológicas [1–5]. Un factor importante de un cuidado sano es la constitución psicológica de la persona cuidadora, que puede contribuir a su capacidad de cuidar a un bebé o a una niña o un niño [6]. Las personas cuidadoras desean brindar un cuidado adecuado; sin embargo, los recursos para el cuidado, tanto internos (como la paciencia, las capacidades de regulación emocional y la función reflexiva) como externos (tiempo, dinero, apoyo social), no están repartidos por igual. Existe un interés creciente por el cribado de los problemas de salud mental de las personas cuidadoras, entre ellos la ansiedad y la depresión perinatales [7], y entre el 10 y el 22% de las madres y los padres presentan un trastorno mental en un contexto occidental [8–10]. Cuando los progenitores afrontan dificultades debidas a trastornos de salud mental, se observa también que sus hijas e hijos tienen peores resultados, entre ellos mayores tasas de enfermedad mental [11], así como mayores tasas de problemas del neurodesarrollo [12] y un deterioro funcional en la escolaridad y el rendimiento académico [13]. A pesar del gran número de estudios sobre la depresión y la ansiedad perinatales de las personas cuidadoras y sus efectos en la infancia, hay menos investigación sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP) en el contexto del cuidado.

Trastorno límite de la personalidad y cuidado

El TLP afecta aproximadamente al 1–6% de la población [14], con una sobrerrepresentación en los contextos psiquiátricos, en torno al 10–15% [15]. Se estima que la tasa de TLP entre las personas cuidadoras en un contexto clínico ronda el 14% [16]. Las personas con TLP tienen más probabilidades de sufrir toda una serie de consecuencias negativas, entre ellas las autolesiones [17] y la muerte por suicidio [18], así como una menor calidad de vida [19] y dificultades relacionales [20].

Hasta la fecha, sin embargo, pocos datos han examinado los efectos específicos del TLP en las prácticas de crianza. Algunos datos sugieren que las madres con TLP pueden tener dificultades para atender a bebés angustiados a medida que se prolonga la duración de la angustia del bebé [21]. La investigación sugiere también que las madres con TLP pueden experimentar una dificultad subjetiva particular ante el llanto persistente de sus bebés [22].

Aunque pueden darse en la persona cuidadora una desregulación emocional y respuestas inconsistentes, no se comprenden bien los mecanismos supuestos que subyacen a las interacciones perturbadas entre la persona cuidadora y el bebé. Eyden et al. [23] señalan que «es necesario explicar con mayor detalle cómo se desmoronan exactamente las estrategias de crianza en las díadas madre-bebé» (p. 102). Los esfuerzos por explicar los mecanismos interactivos subyacentes que contribuyen a un cuidado perturbado en este grupo son especialmente importantes si se tiene en cuenta que, en este grupo, la preocupación declarada de las personas cuidadoras por sus hijas e hijos no difiere de la de otras poblaciones [24–26]. Las personas cuidadoras con TLP desean cuidar de sus hijas e hijos, pero debido a estos mecanismos esa capacidad de cuidado puede verse socavada.

El papel de la disociación en madres y padres con TLP

Un mecanismo que se ha propuesto como causa de un cuidado inconsistente es la disociación, o cuidado disociativo [27]. La disociación puede definirse en términos amplios como una ruptura de la experiencia subjetiva en un sistema psicológico [28]. Puede ser patológica pero también no clínica [29], y aguda (disociación de estado) o crónica (disociación de rasgo). La disociación se considera importante en particular en el contexto del TLP, y una revisión reciente de estudios de neuroimagen sugiere su importancia en diversos síntomas y resultados [30].

Si se examina la investigación neurológica funcional sobre la disociación en el TLP, hay indicios de que, cuando se induce la disociación, las personas con TLP parecen menos capaces de inhibir las respuestas emocionales negativas y parecen tener más dificultades para centrarse en estímulos no aversivos [31]. Es posible que el mecanismo de la disociación perturbe los intentos de las personas con TLP de poner en práctica conductas de crianza positivas. En general, sin embargo, la literatura sobre la disociación, y en particular sobre el cuidado disociativo, es escasa. La disociación como constructo fenomenológico en la infancia se ha asociado con un mal progreso del desarrollo [32]. También se ha observado que la disociación en las madres predice la disociación en sus hijas e hijos [33]. En poblaciones adultas, la disociación como síntoma del TLP se ha asociado con más conductas suicidas o autolesivas, por lo que se propone como un objetivo importante de cribado e intervención [34]. La disociación en personas cuidadoras también se ha estudiado en madres con trastorno de estrés postraumático (TEPT): se ha utilizado la resonancia magnética funcional (RMf) para obtener imágenes de madres que referían subjetivamente niveles elevados de síntomas disociativos mientras observaban un vídeo de situaciones de separación de niñas y niños [35]. Los resultados sugieren una actividad inhibitoria excesiva en las poblaciones traumatizadas, lo que a su vez apunta a una regulación a la baja de la sensibilidad emocional y quizá de la conciencia atencional. A la luz de los resultados actuales, parecería que la disociación en las personas cuidadoras es posiblemente un objetivo de intervención viable y que está implicada en una psicopatología significativa en poblaciones adultas, así como en las respuestas de cuidado. Sin embargo, sigue habiendo una gran laguna en la literatura sobre el impacto de la disociación en las personas cuidadoras con TLP.

Teorías de la disociación en el TLP

La disociación en la población con TLP, aunque es un posible mecanismo preocupante, ha resultado difícil de conceptualizar y estudiar [36]. Una de las razones de esta dificultad tiene que ver con la variabilidad de las definiciones de la disociación y de la importancia que se le concede en este contexto.

Algunas propuestas teóricas señalan que la disociación es fundamental en el TLP y que se produce en tres ‘niveles’ distintos (primario, secundario y terciario), cada uno de los cuales causa diversas dificultades y abarca fenómenos diferentes [37]. Otros planteamientos teóricos sostienen ideas parecidas, pero proponen una disociación primaria y otra secundaria relacionadas con procesos defensivos y con una división (posterior) dentro de la personalidad, lo que conduce a una dificultad duradera para integrar las experiencias emocionales en el funcionamiento cotidiano de la personalidad [38]. En este marco, el TLP forma parte de un espectro de trastornos que pueden aparecer en función de factores relacionados con la gravedad y la cronicidad de las ‘divisiones’ de la personalidad. Por otra parte, algunos planteamientos sugieren que el TLP podría tener sus raíces en patrones de apego desorganizados. En concreto, se considera que los progenitores que muestran las llamadas conductas ‘atemorizadas / atemorizantes’ [39] contribuyen a la desorganización del bebé cuando la madre las muestra ante él. Estas conductas son posiblemente conductas disociativas, que representan procesos intrapsíquicos disociativos en la madre o el padre. Las madres y los padres con TLP pueden mostrar estas conductas ante su descendencia, reactivadas por la situación de cuidado [39]. Amos, Furber y Segal [40] aportan nuevas aclaraciones al presentar un modelo integrador de la disociación, el trauma y la teoría del apego, que utilizan para ofrecer una explicación teórica del maltrato infantil. En su trabajo, la disociación se propone como el mecanismo que permite pasar de lo que podría ser una crianza ‘adaptativa’ a una crianza desadaptativa o maltratante.

En otros puntos de la literatura sobre población adulta, algunos equipos de investigación sugieren que la mayoría de las personas con TLP podrían tener un trastorno disociativo [41]. A la confusión conceptual se suma la controversia entre perspectivas sobre la etiología de la disociación. Se distinguen dos perspectivas dominantes: una sugiere que la disociación está ‘basada en el trauma’ y directamente relacionada con la experiencia traumática, y la otra, la explicación ‘sociocognitiva’, sugiere que la disociación está influida por factores socioculturales (para una revisión, véase [42]).

Algunos equipos de investigación sugieren que la disociación reduce los efectos del tratamiento en distintos trastornos [43], y en el contexto del TLP hay indicios de que las personas con niveles elevados de disociación responden peor al tratamiento general del TLP [44]. Los enfoques terapéuticos para las personas con TLP tienden a abordar la disociación de forma pasiva o activa según su orientación; sin embargo, solo recientemente se han elaborado directrices para el tratamiento de la disociación en poblaciones con TLP [45]. La dificultad del tratamiento y la diversidad de perspectivas sobre la disociación en el TLP generan dificultades metodológicas para evaluar y comprender el efecto de la disociación en las personas cuidadoras con TLP. En concreto, se ha sugerido que cuestiones como la diversidad de historias traumáticas, los límites difusos entre diagnósticos y la falta de una definición clara de la disociación dificultan la comprensión y el abordaje de la disociación en la población con TLP [46].

Disociación y trauma intergeneracional

A partir de investigaciones dispares puede ofrecerse el siguiente relato ilustrativo de la disociación y de su influencia en la transmisión intergeneracional del trauma: 1) el apego desorganizado en la infancia está estrechamente correlacionado con la experiencia de disociación en la edad adulta [47, 48]; 2) el TLP está correlacionado con la experiencia de apego desorganizado [49]; 3) de ello se deduce que existe quizá una correlación entre los síntomas disociativos y el TLP a través de la experiencia del ‘apego desorganizado’ (que puede conceptualizarse a su vez como un fenómeno disociativo [4]). El contexto del cuidado puede constituir una situación neurobiológicamente ‘preparada’ en la que las personas cuidadoras pueden (re)experimentar fenómenos disociativos en relación con su descendencia; 5) esto puede ser imposible de referir con exactitud (subjetivamente) debido a la naturaleza de los fenómenos experimentados, lo que merma la capacidad de la persona cuidadora para buscar una intervención y beneficiarse de ella; 6) el cuidado disociativo puede afectar a la niña o al niño de manera singular, porque esa conducta le sitúa en un estado de ‘miedo sin solución’ [39], al no haber una figura de cuidado principal en la que apoyarse para estar a salvo. Cuando la persona cuidadora es además la causa del miedo, se crea una experiencia singularmente estresante para la criatura [7]; la respuesta fisiológica de la criatura, de mayor activación emocional (intentos de obtener una conducta tranquilizadora), puede provocar experiencias disociativas en la persona cuidadora, que en el TLP pueden manifestarse como conductas de maltrato o gravemente perturbadoras [8]. La disociación de la persona cuidadora se convierte así en el mecanismo al que se recurre inconscientemente para protegerla de una experiencia abrumadora, lo que a la vez impide la reparación útil que ayudaría a regular a la criatura y posiblemente a la persona cuidadora. Por ello, la disociación se considera importante en la transmisión del trauma intergeneracional. Diversos estudios han mostrado que, en otras poblaciones, la disociación materna se asocia con la disociación y con los síntomas traumáticos de hijas e hijos [50]. Sin embargo, debido a la falta de perspectivas coherentes y a los problemas metodológicos, la validación empírica de los mecanismos de transmisión y del contexto del TLP sigue sin estar clara.

Objetivos del estudio

Dada la falta de claridad sobre la naturaleza de la disociación de la persona cuidadora en esta población y la importancia teórica de este constructo, se llevó a cabo una revisión de alcance para evaluar el estado actual de la literatura y determinar si es necesaria o no una investigación futura en este ámbito.

Este estudio se propuso identificar, evaluar y sintetizar la literatura existente sobre la disociación en personas cuidadoras con TLP y sobre los efectos de la disociación de la persona cuidadora en sus hijas e hijos. En concreto, se investigaron las siguientes cuestiones:

1. ¿Qué modelos teóricos de la disociación se utilizan para examinar la crianza en el contexto del TLP?
2. ¿Qué trabajos se han realizado para comprender el papel de la disociación en este grupo de personas cuidadoras?
3. ¿Qué datos existen sobre el impacto de las intervenciones en la disociación de las personas cuidadoras con TLP?
4. ¿Qué relación guarda la disociación con la transmisión del trauma psicológico intergeneracional (de la persona cuidadora a la criatura)?

Métodos

Marco y registro

Esta revisión de alcance utilizó el marco Población, Concepto y Contexto (PCC) recomendado por el Joanna Briggs Institute para las revisiones de alcance [51] con el fin de formular las preguntas de investigación y los criterios de elegibilidad. El protocolo de esta revisión de alcance se registró previamente en Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/V5SHC) mediante su herramienta y su marco, que promueven la difusión transparente del proceso de investigación. Se siguieron y respetaron las directrices de la extensión para revisiones de alcance de Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA-ScR; [52]); la lista de comprobación completa figura en el material complementario (Suplemento 1).

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda adoptada constó, a grandes rasgos, de tres fases. La primera fue una búsqueda preliminar en MEDLINE, en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y en JBI Evidence Synthesis, para comprobar que no existía ninguna revisión sistemática o de alcance, publicada o en curso, sobre la disociación en el contexto de la crianza en personas con TLP. En segundo lugar, se realizó una búsqueda inicial limitada para identificar artículos pertinentes sobre el tema y generar palabras clave más precisas para la búsqueda exhaustiva. Mediante este proceso se decidieron los términos clave, derivados en líneas generales de [disociación AND cuidado / progenitores AND trastorno límite de la personalidad]; las palabras clave exactas se adaptaron a cada base de datos utilizando sus tesauros (véanse los términos de búsqueda completos en el material complementario). Se consultó a una persona bibliotecaria especializada en investigación para garantizar la exhaustividad y la inclusión de la literatura gris y de estudios no publicados. Por último, se realizó una búsqueda en diez bases de datos (PubMed, PsycINFO, PsychEXTRA, PubMed Central, PsycArticles, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science, PTSDPubs). La estrategia de búsqueda, incluidas las bases de datos utilizadas y las palabras clave, fue deliberadamente lo más amplia posible, dada la naturaleza específica de las preguntas de investigación. Dicho de otro modo, el equipo investigador quería abarcar lo máximo posible debido a las ‘capas’ conceptuales (límite, crianza, disociación) y a la probabilidad de que la disociación fuera un ámbito con relativamente poca investigación empírica, pero implicado en muchas discusiones teóricas y abordado quizá mediante otros términos. Las búsquedas iniciales se realizaron el 24/07/2021, el 29/07/2021 y el 30/07/2021, y los resultados se importaron al software Covidence (www.covidence.org) para su compilación, cribado, exclusión y extracción. Las búsquedas se configuraron para actualizarse automáticamente y enviar cada mes por correo electrónico los nuevos resultados a la primera persona firmante hasta que se analizaron los datos y se completó el cribado (20/11/2022; n = 32), y continuaron hasta que se completaron el análisis y la síntesis el 24/06/2023 (n = 20). Las tablas lógicas con las distintas búsquedas construidas para los términos específicos de cada base de datos figuran en el material complementario (Suplemento 2).

Criterios de inclusión

La revisión adoptó un enfoque iterativo respecto a los estudios incluidos. Se eligió este enfoque para incluir y excluir referencias de forma dinámica en función de los resultados actualizados. Dada la naturaleza previsiblemente teórica de los constructos elegidos (en lugar de esperar estudios predominantemente cuantitativos), era importante garantizar que la estrategia de búsqueda pudiera actualizarse y que los artículos pudieran incluirse o excluirse a medida que la autoría profundizaba en su comprensión de los constructos. Se incluyeron las fuentes que 1) mencionaban el cuidado, la disociación y el TLP, y 2) se centraban en las interacciones o la patología de la persona cuidadora más que en los resultados en la descendencia. Se incluyeron los estudios que mencionaban el TLP aunque no se centraran exclusivamente en ese diagnóstico. En un primer momento se incluyó cualquier estudio que mencionara la disociación. Se incluyeron los estudios que mencionaban constructos indicativos de fenómenos disociativos (en concreto, despersonalización, desrealización, respuestas de congelación, alucinaciones), ya fuera en las consideraciones teóricas y en las hipótesis explicativas (interpretativas) presentadas en la discusión, ya fuera cuando se mencionaba o medía de forma más explícita la disociación de la persona cuidadora. También se incluyeron para su revisión los estudios que mencionaban constructos asociados a la llamada disociación no patológica, en concreto la ensoñación y la absorción, por considerar que estas conductas pueden constituir una disociación problemática o defensiva en un contexto relacional. En las sucesivas revisiones de los criterios de inclusión, se decidió incluir cualquier estudio que utilizara medidas de la interacción de la persona cuidadora en las que la codificación de las interacciones sugiriera conductas disociativas y que aportara datos brutos. El motivo era la frecuente referencia al cuidado «Hostil / Indefenso» (Hostile / Helpless) [53], cuyo artículo original basaba el paradigma «Hostil / Indefenso» en modelos operativos internos disociados. Una explicación completa de los entresijos de estas teorías queda fuera del alcance del presente artículo; no obstante, se determinó que las medidas que evaluaban o incluían constructos Hostil / Indefenso (principalmente AMBIANCE [54]) eran, en parte, medidas conductuales o fenomenológicas de la ‘disociación’, por lo que se incluyeron. Esta decisión se tomó para evaluar de forma completa la literatura pertinente en la que la disociación quizá no fuera un tema explícito de discusión, pero pudiera haberse medido de algún modo en la población. Se incluyó toda la literatura gris, incluidos estudios de caso, ensayos y artículos teóricos.

Selección de estudios

Como se ha indicado, dado que la autoría sostiene que la ‘disociación’ es un constructo de gran heterogeneidad, se amplió la definición de disociación para el estudio. Por ello se aceptaron definiciones a priori y a posteriori, así como estudios que apuntaban a la disociación sin tratarla de forma explícita. Al elaborar un mapeo sistemático de la literatura, el objetivo era reunir toda la información relacionada y sintetizarla.

Dos personas revisoras cribaron un subconjunto de los datos en las fases de elegibilidad por título y resumen y por texto completo, con el fin de limitar el sesgo de selección de datos y determinar la fiabilidad interevaluadores. En la fase de título y resumen se cribaron conjuntamente n = 50 registros. Se observó una buena fiabilidad interevaluadores (k = 0.96), y los desacuerdos se discutieron y se resolvieron en su totalidad. En la fase de texto completo, se elaboró un documento sobre los criterios de inclusión para mejorar la fiabilidad interevaluadores. Se cribó conjuntamente un conjunto aleatorio de registros (n = 20). Se observó un acuerdo proporcional en el 85% de los registros (n = 17). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, por lo que no fue necesaria una tercera persona revisora. El proceso de cribado se detalla en el diagrama de flujo PRISMA (Fig. 1). Se conservaron doscientos treinta y seis (n = 236) estudios para el cribado a texto completo, de los cuales doscientos dieciséis (n = 216) se excluyeron en esta fase, y se conservaron en total veinte (n = 20) artículos para la extracción. Todos los estudios seleccionados para la extracción a texto completo, salvo dos capítulos de libro, eran artículos de revista; ninguno era literatura gris ni un informe gubernamental. Los motivos de exclusión en la fase de texto completo se detallan en la Fig. 1, a continuación.

Extracción de datos

Se utilizó como marco analítico el método de revisión de alcance descrito por [51]. Por ello, la revisión organizó los datos en una tabla de registro de datos. La tabla de registro de datos se presenta íntegramente en el material complementario (Suplemento 3); a continuación se presenta una versión abreviada (tabla 1). Los estudios incluidos adoptaban metodologías variadas y abordaban distintos aspectos de las relaciones entre la persona cuidadora y la criatura; algunos artículos eran teóricos y otros de métodos mixtos. Dada la heterogeneidad de los estudios incluidos, los datos se extrajeron cuando procedía mediante la tabla de registro de datos, pero no se excluyeron resultados por la ausencia de datos. Por ejemplo, se esperaba que los estudios cualitativos centrados en la teoría tuvieran un enfoque teórico y aportaran, por tanto, descripciones de la disociación y teorías sobre el constructo, pero no se excluían si no incluían medidas de la disociación. Los datos extraídos incluían la referencia, el diseño del estudio, sus objetivos, la población, las medidas y la metodología, así como una breve reseña de los resultados pertinentes, las conclusiones de la autoría y las posibles limitaciones del estudio. La documentación de la tabla de registro adoptó un enfoque iterativo, conforme a los objetivos generales de una revisión de alcance, ya que al principio no estaba claro qué datos se encontrarían. La construcción iterativa de la tabla de registro de datos permitió una revisión flexible y, por tanto, comprender de forma adaptativa el material presentado, construyendo un mapa más completo de la investigación pertinente.

También se realizó un análisis descriptivo de los datos para concretar mejor los resultados en relación con las preguntas de investigación. Mediante este proceso, los datos se organizaron además en función de las medidas de la disociación, cuando se especificaba una medida (tabla 2), y en función de la formulación (o de la ausencia de formulación) de una teoría de la disociación en cada estudio y del impacto de esa formulación en el estudio y en la interpretación de los resultados (tabla 3). La elaboración de estas tablas se basó en revisiones de alcance similares que respondían a preguntas teóricas [69]. Por último, dados los objetivos del estudio de cartografiar los datos sobre la disociación y el interés que suscita en la literatura como variable relevante, tanto para la intervención como en cuanto posible mecanismo de transmisión intergeneracional del trauma, se elaboró una última tabla para sintetizar los resultados en relación con estas cuestiones cuando el estudio ofrecía una definición o una teoría de la disociación (tabla 4). No se realizó ninguna evaluación del riesgo de sesgo. Esto se ajustaba a las directrices de [51] sobre las revisiones de alcance y se discute más adelante como una limitación del presente estudio.

Análisis temático

Se realizó un análisis temático para evaluar los datos cualitativos, en particular en relación con el papel de la disociación en la transmisión intergeneracional del trauma psicológico. Dada la amplitud de las preguntas de investigación, se analizaron los estudios completos para comprender cómo conceptualizaban, ponían a prueba y pensaban los equipos de investigación la disociación y su pertinencia para el trauma intergeneracional en la población con TLP. El análisis siguió un paradigma esencialista / realista, pero se centró tanto en el nivel semántico como en el nivel implícito de los datos; el significado del texto se extrajo de los datos referidos y se examinó también en un nivel implícito en relación con las variables de interés. Por ejemplo, en los estudios en los que se observaba a personas cuidadoras, como el de Kiel et al. [21], se aplicó una mirada de cuidado ‘disociativo’ y se examinó el contenido en busca de una discusión latente del concepto o los conceptos de interés.

La posición adoptada en este artículo reconoce que pueden utilizarse distintas perspectivas para construir una comprensión de los fenómenos subyacentes. Se consideró que lo referido en cada fuente incluida estaba sujeto a factores contextuales como la postura teórica del equipo investigador respecto al constructo o los constructos observados, la metodología de cada estudio, incluidas la medición y la evaluación de la disociación, y contextos más amplios como el clima académico y la finalidad de la investigación. Por ello, el presente estudio se propuso hacer avanzar el conocimiento sobre la disociación contrastando las fuentes, con el objetivo de aportar una base adicional para poner a prueba y afinar el conocimiento de los objetos en cuestión: la disociación en el contexto de las personas cuidadoras con TLP. Aunque queda fuera del alcance de este artículo, este enfoque es compatible con la propuesta de perspectivas metateóricas sobre los constructos de interés y se basa en la idea de que existe una naturaleza esencial de la disociación y un impacto ’real’ en las personas cuidadoras y en sus interacciones con sus hijas e hijos.

El análisis temático siguió a [70] y se realizó dentro del paradigma epistemológico expuesto. En este marco, el equipo investigador examinó temas latentes y manifiestos mediante un análisis temático teórico, un conjunto de paradigmas no tradicional pero no mutuamente excluyente ([70], p. 14). Por ejemplo, cada estudio se analizó en grandes temas; después, los resultados se compararon estudio por estudio y los estudios se revisaron con la información actualizada procedente de los demás. De este modo, los estudios que mencionaban la disociación de pasada, pero cumplían los criterios de inclusión por un contenido manifiesto que reflejaba una ‘disociación’ latente, recibieron tanta atención como aquellos en los que la disociación era una variable o un constructo teórico de interés explícito. La información actualizada se utilizó de forma dinámica para volver a revisar el material, lo que dio lugar a un enfoque iterativo del conjunto de datos y permitió, por tanto, un análisis más exhaustivo de la literatura; es decir, si un estudio ofrecía una perspectiva de la disociación como defensa frente al dolor psíquico, se volvían a revisar los demás resultados en busca de indicios de que la disociación se utilizara, o no, en el mismo contexto. Se eligió este enfoque por la heterogeneidad del constructo o los constructos y por la finalidad de la revisión de alcance, y se consideró que permitía cartografiar las ideas de manera coherente.

Con este conjunto de principios, los datos (los textos incluidos) se analizaron en fases conformes al paradigma de Braun & Clarke [70]: 1) se leyeron y releyeron los datos; 2) se extrajeron todos los pasajes pertinentes, que constituyeron los ‘datos’ brutos del análisis; 3) esos datos se contextualizaron y codificaron (con etiquetas generadas) según su categorización de la disociación (incluidos su función, su etiología y su impacto, así como la manera en que se hablaba de la disociación); 4) se volvió a buscar en los datos los ‘temas’ codificados para cruzarlos y generar de forma iterativa un ‘mapa’ coherente de los temas pertinentes en el conjunto de los estudios. Se identificaban nuevos temas cuando los datos codificados se repetían en varios estudios y cuando el material codificado ofrecía una perspectiva distinta de la información ya identificada (‘tematizada’) y constituía al mismo tiempo una entidad diferenciada dentro de los datos. Por ejemplo, los datos codificados que se contraponían (p. ej., la disociación definida según paradigmas contradictorios) se agruparon bajo el tema ‘la disociación como fuente de confusión’; solo se identificaban temas separados cuando los datos no guardaban relación, y no cuando eran contrastantes o contradictorios. Se tuvo en cuenta el sesgo de la persona investigadora, en el sentido de que sus perspectivas y lecturas construían activamente los temas representados. Esto se consideró a la vez una fortaleza y una limitación del estudio (que se explica más adelante, en la discusión). Por tanto, los temas generados en el análisis estuvieron influidos por la síntesis que hizo la primera persona firmante de escuelas de pensamiento dispares, así como por el reconocimiento de diferencias fundamentales entre paradigmas metapsicológicos.

Resultados

Selección de estudios

De los 5087 títulos y resúmenes examinados, se cribaron 236 artículos a texto completo, y finalmente 20 registros cumplieron los criterios de inclusión en la revisión (véase la Fig. 1). Debido a la falta de claridad conceptual en torno al TLP y la disociación, se incluyeron algunos registros con medidas y definiciones diferentes, ya que sus definiciones de los constructos investigados concordaban con los constructos de interés del presente estudio. Además, se revisaron manualmente todos los registros que utilizaban la medida AMBIANCE (n = 46). AMBIANCE es una medida observacional de la interacción entre progenitores e hijos diseñada para evaluar las conductas en díadas madre-hijo en situación de riesgo. Uno de los cinco dominios de la conducta materna evaluados es la subescala ‘temerosa/desorientada’. Esta subescala representa una división del constructo teórico propuesto en el trabajo de Hesse y Main [39], que agrupan las conductas ‘atemorizadas / atemorizantes’ y sostienen que estas conductas contribuyen a la desorganización del bebé cuando la madre las muestra ante él. La subescala ‘temerosa/desorientada’ engloba las conductas ‘atemorizantes’ descritas por Main y Hesse, que se considera que contribuyen a la desorganización del bebé. Estas conductas son posiblemente conductas disociativas y se considera que representan procesos intrapsíquicos disociativos en la madre; por ello, estos registros se revisaron porque se entendía que evaluaban fundamentalmente la conducta disociativa de las personas cuidadoras, tanto si la definición del constructo investigado en el estudio se denominaba explícitamente disociación como si no. En la tabla 1 se resumen las medidas y los diseños de los estudios. Todos los estudios se publicaron en revistas con revisión por pares, salvo dos, que eran capítulos de libro publicados [62, 71]. Hubo tres estudios [56, 58] que utilizaron las mismas personas participantes y los mismos datos; además, [59] utilizó estos datos y una segunda cohorte.

Características de los estudios

De los 20 estudios incluidos, 10 (50%) de los registros se realizaron en Estados Unidos, 3 (15%) en Italia, 3 (15%) en el Reino Unido y 1 (5%) en cada uno de los siguientes países: Canadá, España, Turquía y Alemania. Tres estudios (15%) se publicaron en los últimos 5 años, y el más antiguo se publicó en 2000. Diez estudios (50%) eran experimentales. De estos estudios experimentales, 6 (60%) tenían diseños cuasiexperimentales de métodos mixtos, 3 (30%) eran estudios de cohortes de métodos mixtos y 1 (10%) era un análisis de clases latentes de una medida. Los 10 estudios experimentales o cuasiexperimentales incluían la aplicación de medidas a las madres y a su descendencia en distintos momentos; cinco (50%) se realizaron con díadas madre-bebé, tres (30%) con díadas madre-hijo, uno (10%) con díadas madre-adolescente y uno (10%) con díadas ‘familia-hijo’ poco claras, en las que no se indicaba quién era la persona cuidadora pertinente (madre, padre u otra persona). El tamaño de las muestras de los estudios cuantitativos oscilaba entre 32 y 1598. De los 20 estudios incluidos, solo ocho (40%) ofrecían una definición de la disociación y un modelo teórico.

Comprensión teórica de la disociación en la población diana

Conforme a los métodos descritos, se cartografiaron las comprensiones teóricas de la disociación en las personas cuidadoras con TLP (véanse en la tabla 3 los detalles de las teorías de la disociación). Nueve de las 20 fuentes incluidas (45%) no ofrecían ninguna teoría de la disociación ni ninguna definición del constructo. Para las 11 fuentes restantes, la tabla 3 muestra el desglose de las teorías. La definición o teoría de la disociación más frecuente era una definición de la disociación según el DSM (n = 3, 28%). El primer estudio de esta categoría [60] investigó el papel de la disociación en una población de madres y sus hijas e hijos. El estudio se incluyó pese a no hacer referencia explícita al TLP, porque en la literatura más amplia se le reconoce el planteamiento de una teoría relevante para los efectos de la transmisión longitudinal del trauma entre progenitores e hijos [72, 73]. Este estudio se clasificó como basado en una definición de la disociación según el DSM; sin embargo, era evidente que en esta fuente la disociación podía quedar subordinada a la ‘teoría del trauma de traición’. Por esta razón, el registro se incluyó dos veces en la tabla 3. El segundo estudio, [61], midió e investigó la disociación a partir de una definición del DSM, pero se centró en la ‘conducta disociativa’ materna medida con la Escala de Experiencias Disociativas (DES; [74]), una escala autoinformada relativa a las experiencias disociativas. Este estudio presentaba varios problemas metodológicos, identificados por la propia autoría, que se discuten más adelante en la sección de discusión. La última fuente [66] investigó la disociación como variable de interés, también con la DES, pero en un contexto familiar más amplio. El estudio cumplía los criterios de inclusión porque investigaba la disociación como variable de interés y planteaba hipótesis sobre distintos ‘tipos’ de estructuras familiares disociativas que podrían contribuir a la psicopatología de la descendencia. La disociación, aunque contextualizada teóricamente con la definición del DSM, parecía adoptar distintos ‘significados’ a lo largo de la fuente; esto se analiza con más detalle en la sección de discusión. Para una información completa sobre la medición, las perspectivas teóricas y los objetivos de las fuentes incluidas, véanse las tablas 1, 2 y 3.

La siguiente posición teórica más frecuente consistía en subsumir el tema en otros constructos (n = 2, 18%). De estas dos fuentes, en una [25] la disociación quedaba subsumida como síntoma del TLP, sin más discusión ni definición. El diagnóstico de TLP concordaba con una caracterización del DSM; sin embargo, se consideró que la fuente no ofrecía una posición teórica, ya que no proponía ninguna definición de la disociación. Así, la disociación era un síntoma del TLP y no se ofrecía ninguna teoría para comprender cómo o por qué se produce. La segunda fuente, [39], utilizaba la disociación para conceptualizar una vía de transmisión intergeneracional del trauma, y la subsumía en su propia elaboración de criterios de codificación para clasificar las conductas disociativas parentales, junto con las conductas atemorizantes o atemorizadas (denominada ‘codificación FR’). Se trataba de un argumento novedoso sobre la importancia teórica y práctica de medir la conducta disociativa; sin embargo, no se ofrecía ninguna definición formal, por lo que se consideró que la disociación quedaba ‘subsumida’ en su propio constructo (la conducta FR), que desde entonces ha adquirido importancia clínica en la literatura.

A continuación, dos fuentes (18%) de la misma firma [36, 62] utilizaban la teoría del apego para situar la disociación, centrándose en la naturaleza de la disociación en relación con las relaciones de apego. Estas fuentes proponen una teoría de la disociación que sitúa las relaciones de apego en el centro de un determinado tipo de disociación. Ambas fuentes presentaban también una comprensión psiconeurobiológica de la disociación; sin embargo, la teoría del apego se utilizaba para conceptualizar la importancia de la disociación, y los correlatos o fundamentos psiconeurobiológicos se aportaban como prueba de las causas y los efectos de la disociación en este contexto; por ello, se consideró que estas fuentes situaban la disociación principalmente en un contexto de apego.

Una fuente (9%) identificaba la disociación como un acontecimiento neurobiológico y ofrecía una descripción y una discusión sólidas del mecanismo. Schore [67] proponía una base para comprender la disociación como mecanismo y como síntoma en un artículo orientado al avance teórico y a la integración de la literatura existente. Aunque el estudio no se centraba explícitamente en el TLP, en él el TLP (o un subconjunto de diagnósticos de TLP) se conceptualiza como una adaptación a la adversidad temprana y se considera un proceso disociativo. La descripción de la disociación en las poblaciones de personas cuidadoras se arraiga en una comprensión más amplia de la ‘teoría del apego’. Sin embargo, dado el carácter interdisciplinar de la fuente y la explicación exhaustiva del mecanismo neurobiológico y de los efectos de la disociación en relación con las relaciones de cuidado, se consideró que el enfoque neurobiológico era el paradigma dominante.

Una fuente (9%) contextualizaba la disociación dentro de un paradigma teórico neuropsicoanalítico [65]. Mucci ofrece una perspectiva de la disociación que plantea la importancia de este mecanismo para el desarrollo de la psicopatología límite y conceptualiza los fenómenos dentro de un marco psicoanalítico integrado con la investigación neurocientífica moderna: el neuropsicoanálisis.

Otra fuente (9%) ofrecía un marco específico, la teoría de la disociación estructural de la personalidad (TDEP), para organizar la reflexión sobre la disociación y su papel en la población diana [64]. En este artículo de posición teórica, la autoría intenta una revisión no sistemática de los datos sobre el TLP, los estilos de apego, la desregulación emocional y las experiencias tempranas, e integra estas ideas mediante la TDEP.

Por último, una fuente (9%) utilizaba la perspectiva del psicoanálisis relacional para ofrecer una panorámica no sistemática del TLP, así como recomendaciones de tratamiento. Postula que la disociación es un concepto clave en la transmisión intergeneracional del trauma [55]. Presenta un resumen de la investigación existente y describe situaciones de ‘doble vínculo’ en las que una niña o un niño se enfrenta a una conducta amenazante por parte de una figura de apego, lo que le sitúa en un ‘doble vínculo’ en el que no dispone de ninguna vía ‘segura’ para satisfacer sus necesidades. Formula la hipótesis de que esto provoca disociación en la infancia, y de que las personas cuidadoras presentan sistemas internos disociados que contribuyen a una conducta inconsistente hacia su descendencia.

De las 9 fuentes restantes, que no ofrecían una base teórica para la disociación y solo se referían al mecanismo de pasada o de forma implícita, cuatro (45%) eran estudios experimentales no aleatorizados (de cohortes) [21, 56, 58, 59]; dos (22%) eran fuentes de revisión no sistemática y de síntesis [63, 68]; una (11%) era un análisis de modelización de rasgos latentes de una medida existente, AMBIANCE [57]; una (11%), un artículo de comentario sobre un estudio incluido ( [27]; que comenta [68]); y una (11%) era un estudio de cohortes [26].

De las 20 fuentes incluidas, ninguna trataba de intervenciones para reducir la disociación en las personas cuidadoras ni del impacto de una intervención en los resultados infantiles de desorganización del apego o de disociación. La tabla 1 recoge los resultados relacionados con la disociación de las 20 fuentes.

Análisis temático

Se realizó un análisis temático para examinar la relación entre la disociación en las personas cuidadoras con TLP y sus efectos intergeneracionales en la descendencia, así como para comprender cómo entendían teóricamente la disociación los equipos de investigación. Era importante el uso, o la ausencia de uso, de la disociación como constructo explícito y teóricamente importante, y como componente observado de la conducta de la persona cuidadora o, a la inversa, como mecanismo implícito o motor de estos procesos. Era especialmente relevante la presencia de la disociación como idea de interés en la literatura más amplia, frente a la relativa ausencia de un enfoque explícito, así como la importancia, o la falta de importancia, de la disociación para explicar otros fenómenos. A lo largo del análisis se elaboraron cuatro temas distintos. Los cuatro temas reflejaban la ausencia generalizada de la perspectiva de las personas cuidadoras en la literatura; la importancia de la confusión como aspecto central de la experiencia disociativa en esta población y en las interacciones entre la persona cuidadora y el bebé; el hecho de que la disociación se considerara un aspecto clave de la transmisión intergeneracional del trauma en esta población; y, por último, el hecho de que la disociación se concibiera fundamentalmente como un proceso de interrupción, por el cual toda una serie de procesos (el desarrollo, el lenguaje, las relaciones, la percepción de sí y de los demás) pueden verse alterados por la disociación, tanto en las personas cuidadoras como en su transmisión a los bebés.

Tema: ausencia de la perspectiva de las personas cuidadoras

El tema más frecuente era el énfasis puesto en la descripción de la experiencia del bebé y de las posibles trayectorias de desarrollo, más que en la experiencia subjetiva o vivida de las personas cuidadoras. La mayoría de las fuentes incluían la disociación como variable de interés relativa a la persona cuidadora en los resultados referidos o en la discusión teórica (n = 11); sin embargo, resultaba notablemente difícil identificar un fundamento teórico y empírico claro de la conducta disociativa de la persona cuidadora. Solo 5 de las fuentes que medían directamente la disociación ofrecían una comprensión clara del constructo.

La falta de claridad se observaba en que se establecían vínculos en diversos ámbitos, pero costaba desarrollarlos. Hesse y Main [39] sugieren que la conducta disociativa de la persona cuidadora conduce a la desorganización del bebé. Hobson et al. [58, 59] proponen y observan que la desorganización del bebé podría sugerir estados mentales disociados. Liotti [36, 62] sugería que las conductas desorganizadas del bebé eran similares (fenotípicamente) a la disociación adulta. Crandell et al. [56] mostraron que los bebés de madres con TLP presentaban más miradas ‘aturdidas’, indicativas de una desorganización de los procesos emocionales, que los del grupo control sano. Liotti sugiere que las personas cuidadoras con TLP están sujetas a una desorganización del desarrollo y que la conducta disociativa que se manifiesta en este grupo se solapa con la que muestran los bebés desorganizados. Lewis et al. [61] sugieren una asociación entre la disociación en las madres y prácticas de crianza más duras, que se vinculan con el desarrollo de un apego desorganizado.

En el conjunto de las fuentes identificadas, la disociación y el apego desorganizado estaban claramente vinculados. Se trazaban líneas de desarrollo entre el TLP y la disociación, y Mosquera et al. [64] sugieren que el TLP, o un subtipo de TLP, podría ser un trastorno disociativo. Pese a todos estos vínculos entre desorganización, disociación y TLP, la falta de una teoría clara parecía restringir el enfoque, de modo que la experiencia subjetiva de las personas cuidadoras no llegaba a desarrollarse. También faltaba información sobre si la disociación era singular o diferenciada en el contexto del apego frente a fuera de él.

La experiencia del bebé se consideraba dolorosa hasta el punto de recurrir a una ‘defensa’; sin embargo, no se exploraba el ‘dolor’ de las personas cuidadoras. Lyons-Ruth [27] se pregunta si distintos estilos de crianza podrían ser característicos de distintos trastornos y recomienda una futura línea de estudio en este ámbito, lo que sugiere la importancia de comprender la experiencia de la madre o el padre:

La disponibilidad de [medidas observacionales de la crianza] abre toda una serie de cuestiones teóricas para una exploración más profunda, como la de si existen tipos específicos de perturbación de la comunicación temprana (es decir, atemorizante frente a disociativa frente a confusión de roles) particularmente característicos de progenitores con distintos tipos de trastornos. (p. 2)

Sin embargo, el foco sigue puesto, al menos en parte, en la cualidad intersubjetiva del progenitor en concierto con el bebé. La experiencia de la madre o el padre se califica de ‘disociativa’, pero falta la experiencia subjetiva. Schore y Mucci [65, 67] se refieren a la disociación, tanto en las personas cuidadoras como en la descendencia, como un proceso de ‘amortiguamiento mortífero’. Schore [67] sugiere: «Clínicamente, la disociación se describe como “una sumisión y una resignación ante la inevitabilidad de un peligro abrumador, incluso psíquicamente mortífero” (Davies & Frawley, 1994, p. 65)» (p. 232).

En relación con ello, Mucci [65] se refiere a la disociación como «amortiguamiento mortífero del afecto», y sugiere que el trauma ligado al apego provoca a la vez «…una capacidad alterada para regular el afecto estresante y una dependencia excesiva de la defensa de amortiguamiento mortífero del afecto que es la disociación patológica» (p. 101).

No se investiga la cualidad subjetiva de la experiencia de la madre, ni su estado emocional.

Del mismo modo, Liotti [36] describe a progenitores «con una mirada ‘muerta’, sin parpadear, ante el grito de auxilio del bebé» (p.478). Haltigan [57] incluye como operacionalización de la conducta disociativa en las madres un «afecto apagado o aplanado que deja una sensación de vacío en la interacción» (p. 263). Schore [67] cita un relato escalofriante de una madre y su bebé:

Durante una sesión de evaluación, su bebé empieza a llorar. Es un llanto ronco, inquietante… En la grabación vemos al bebé en brazos de su madre, gritando sin esperanza; no se vuelve hacia su madre en busca de consuelo. La madre parece distante, ensimismada. Hace un gesto ausente para consolar al bebé y luego desiste. Aparta la mirada… De fondo se oye la voz de la Sra. Adelson, que anima suavemente a la madre: «¿Qué hace usted para consolar a Mary cuando llora así?». (La madre) murmura algo inaudible… Al ver más tarde esta grabación… nos dijimos con incredulidad: «Es como si esta madre no oyera el llanto de su bebé». (citado en Barach, 1991, p. 119) (p.218)

Aunque resulta ilustrativo, falta la perspectiva de las madres. Es como si no se las tuviera en cuenta, o solo como una prolongación de su bebé. De hecho, ninguna de las fuentes incluidas investiga la experiencia subjetiva de las personas cuidadoras, más allá de ofrecer un descriptor de ausencia. La falta de descripción subjetiva puede estar relacionada con las supuestas dificultades de integración de la memoria en estado disociado; sin embargo, sin una comprensión de la experiencia subjetiva, el dolor de las personas cuidadoras también queda relegado a la inexistencia.

Tema: la confusión como componente central de la disociación

Los equipos de investigación parecían clasificar la disociación de formas muy diversas, lo que propagaba la confusión y ponía de manifiesto la naturaleza confusa del objeto de estudio. Algunas fuentes se referían a la disociación como un fenómeno que se produce en un continuo y que es fenomenológicamente heterogéneo; por ejemplo, Mucci [65] lo aborda directamente.

La disociación no es en absoluto ‘‘deliberada e intencional’’, ni está más cerca del espectro consciente y, de hecho, se manifiesta en un continuo de gravedad que llega hasta el nivel de una auténtica confusión entre realidad e irrealidad, como en la psicosis. (p.88)

Mucci sugiere que la disociación se produce en un espectro y subyace a otras consideraciones diagnósticas. Liotti [62] ofrece una comprensión distinta.

Estos estudios longitudinales respaldan con fuerza la tesis de que la disociación patológica no debe considerarse el extremo superior de un continuo de experiencias disociativas que va de la normalidad a la psicopatología, «sino un taxón separado que representa una desviación extrema del desarrollo normal» (Ogawa et al., 1997, p. 855). (p.58)

Estas dos fuentes abordan en parte la cuestión de la taxonomía de la disociación; sin embargo, en muchas de las fuentes no había ningún intento explícito de explorarla. Cuando no había una discusión explícita, se encontraron dentro de las fuentes múltiples casos de usos contradictorios. Esta confusión en cuanto a la taxonomía se observó en el conjunto de las fuentes, que eludían la evaluación, la medición y la clasificación de la disociación. La confusión en la clasificación reflejaba la naturaleza central de la disociación como experiencia intrínsecamente confusa. Macfie et al. [63] sugieren que la confusión es un componente central de la experiencia disociativa en la descendencia de personas cuidadoras con TLP:

…y en el ámbito de la autorregulación presentan más incoherencia narrativa, confusión entre el yo y la realidad, confusión entre el yo y la fantasía, y propensión a la fantasía, tres últimos rasgos que se asocian con la disociación (Macfie & Swan, 2009). (p. 19)

Y establecen el vínculo explícito entre esto, las representaciones narrativas no resueltas y el desarrollo del TLP: «Estas representaciones pueden transmitirse de una generación a la siguiente, con implicaciones para el desarrollo del TLP» (p.19). Las experiencias disociativas se consideran confusas, y esta confusión dificulta su clasificación. Las conductas disociativas pueden crear necesariamente un mandato lógico debido a la puesta en acto de conductas contradictorias. Es decir, una conducta insensible puede ser disociativa por parte de la persona cuidadora y desencadenar la disociación por parte de la criatura, ya que la respuesta de la madre no es contingente con la necesidad de la criatura. Por ello, esta confusión se identificó como un componente central de la experiencia disociativa y parece hacer intrínsecamente difíciles la identificación y la clasificación de la disociación.

Tema: el papel de la disociación en el trauma intergeneracional

Las fuentes analizaban, de forma implícita y explícita, la disociación en diversos niveles, todos con repercusiones en las respuestas al trauma. Se sugería que distintas ‘cosas’ podían disociarse dentro de distintos ‘sistemas’ o entre ellos. En general, se consideraba que la disociación actuaba como un interruptor en una red de nodos, en la que cada nodo tenía ‘subnodos’ más pequeños, cada uno de los cuales podía estar sometido a su vez a fuerzas disociativas. En el nivel más elemental, la disociación se describía como un proceso neurobiológico. Este enfoque fue adoptado por dos fuentes [65, 67]. Schore [61] dedica una sección titulada «La neurobiología de la defensa disociativa», que pone de relieve con crudeza la importancia de situar y definir el proceso disociativo. Mucci [65] también ofrecía una base neurobiológica, pero después enmarca la disociación en términos pluralistas:

Cuando el estado de hiperactivación se prolonga, la criatura puede desconectarse del mundo mediante respuestas disociativas (despersonalización, desrealización, embotamiento, pasividad total y afecto restringido). (p.99)

Mosquera [64] situaba en parte los procesos disociativos como de base neurobiológica, pero no ofrece una revisión más amplia.

En otro nivel de abstracción, Otzurk [66] sugieren que la disociación se produce dentro de una unidad familiar, en una «función social» (p. 294). Además, «esta asimetría en la psicopatología disociativa entre los miembros de la familia puede considerarse un sistema que está en sí mismo disociado» (p.294). La autoría define además ocho ‘tipos de familia’ que pueden parecer en la superficie ‘aparentemente normales’. La disociación se considera una lente que enmarca todos estos tipos de familia.

«Familia disociativa. Cualquiera de los tipos de familia definidos anteriormente puede presentar las características de una familia disociativa. En este tipo de familia es frecuente que al menos un miembro tenga un trastorno disociativo o experiencias disociativas subclínicas... Los roles en la familia están polarizados y es frecuente un ciclo reversible de agresor y víctima» (p.299)

La disociación se utiliza para definir la patología de un miembro de la familia, el proceso que se produce en la familia y conduce a la disfunción, y las familias en su conjunto.

Se encontró otro nivel de disociación en el plano sociocultural. La disociación se describía en relación con su importancia histórica [65], y también como un constructo estable entre culturas [66], mientras que al mismo tiempo se sugería que la ‘represión’, por efecto de fuerzas culturales, la había sustituido como mecanismo dominante que posibilita las respuestas traumáticas (p. ej., Freud y su publicación The interpretation of dreams).

Por tanto, se consideraba que la disociación se estudiaba en distintos niveles o sistemas, y que se enmarcaba en ellos. Los sistemas conductuales, los sistemas de apego, los sistemas neurobiológicos, los sistemas familiares y los sistemas socioculturales se consideraban todos ‘disociables’, y se pensaba que todos ellos influían en la capacidad de la persona para relacionarse y en su psicopatología en general. Los equipos de investigación analizaban la disociación en todos estos ámbitos y le atribuían un papel patógeno o patológico dentro de cada uno de estos sistemas.

Tema: la disociación como proceso de interrupción

Las fuentes analizaban la disociación en relación con el carácter interruptor del fenómeno. Se consideraba que la disociación en las personas cuidadoras con TLP perturbaba los procesos internos; [55]: «Lyons-Ruth (1999, 2001a) propuso que la disociación puede derivar de desconexiones entre el conocimiento procedimental, enactivo, del “cómo hacer”, y el conocimiento narrativo, así como entre distintos sistemas de conocimiento enactivo» (p. 36).

Se discute la disociación como resultado de desconexiones fundamentales (internas); la memoria se considera desconectada. La disociación se basa en un proceso de interrupción de la conexión en un sentido intrapsíquico. Del mismo modo, la disociación se relacionaba con dinámicas espaciales y temporales, que se aplicaban y describían para esclarecer las perturbaciones que se producen en las díadas formadas por la persona cuidadora y la criatura, o entre ellas.

Otras fuentes analizaban el carácter interruptor de la disociación en relación con los sistemas del lenguaje. A propósito de entrevistas realizadas a madres sobre sus experiencias infantiles, [39] sugieren:

Hemos propuesto que estos lapsus conversacionales o lingüísticos podrían atribuirse a un miedo no integrado o parcialmente disociado, suscitado por la discusión de estos temas de la entrevista, y que en ocasiones pueden darse formas anómalas de conducta amenazante, disociativa y temerosa en progenitores (por lo demás “normales”). (p. 1102)

Llama la atención en su descripción el uso de la disociación en relación con situaciones intrasubjetivas, «miedo parcialmente disociado» (p. 1102), y en el objeto: «El progenitor podría mostrar formas anómalas de conducta amenazante, atemorizada o abiertamente disociada» (p. 1114). La disociación se considera un proceso observable en el lenguaje del sujeto debido a la perturbación causada por las acciones disociativas del objeto. [61] aborda directamente las consecuencias de la disociación en el lenguaje del sujeto.

Si bien la disociación puede cumplir esta función protectora para niñas y niños en entornos de riesgo, con el tiempo las conductas disociativas suelen tener un impacto negativo en el funcionamiento, como demuestra su vínculo con la aparición de problemas de salud mental y con un funcionamiento alterado de los procesos cognitivos y lingüísticos tempranos (Eisen & Lynn, 2001; Panzer & Viljoen, 2004). (p. 204)

La focalización en la disociación como proceso de interrupción, tanto interna —de la memoria y del lenguaje— como externa —de las relaciones (entre sujeto y objeto)—, así como de perturbación del desarrollo (temporalidad) y de la espacialidad, que crea partes ‘escindidas’ del self o ‘capas’, aparecía de forma constante en los textos incluidos. Al proponer tratamientos o terapias para abordar la disociación, algunas fuentes [55, 65, 67] sugerían que era necesario abordar directamente la interrupción causada por la disociación para obtener un beneficio terapéutico, y que, en el plano psicoterapéutico, la persona terapeuta «…serviría de puente relacional entre estados del self disociados» ( [55], p. 28), prolongando así el uso de metáforas espaciales para describir la tendencia de los procesos disociativos a provocar una interrupción entre los miembros de las díadas, y la necesidad de abordar la disociación a través de las relaciones humanas.

Discusión

Esta revisión de alcance se propuso sintetizar las fuentes relativas a la intersección entre el TLP, la disociación y las capacidades parentales; en particular, comprender la base de investigación sobre progenitores con TLP que se disocian y sobre los efectos de la disociación en su descendencia. Las cuestiones clave —cómo conceptualizaban los equipos de investigación la disociación parental, el papel de la disociación como mecanismo de transmisión del trauma intergeneracional en el contexto del TLP y el estado de los estudios de intervención en este ámbito— se abordaron mediante el análisis de las fuentes y el análisis temático.

En cuanto a la manera de abordar la disociación, el hallazgo predominante fue la ausencia de un enfoque teórico unificado. El grado de integración teórica de las fuentes iba desde la ausencia de una teoría definida de la disociación, con un mecanismo meramente implícito, hasta descripciones completas de los fundamentos neurobiológicos del mecanismo. Las fuentes que sí ofrecían una descripción de la disociación diferían en su categorización. No estaba claro si la disociación en el contexto del cuidado en el TLP representaba una taxonomía separada (distinta de la disociación ‘cotidiana’ o de la disociación que se produce en otras psicopatologías o contextos) o si la disociación se produce en un espectro pero surge fundamentalmente del mismo mecanismo (neurobiológico). Así pues, la medición de la disociación en esta población parece ser un problema importante que ha recibido relativamente poca atención empírica. No estaba claro qué medidas evaluaban taxones específicos de disociación. Así, un taxón específico basado en el apego podría definirse o designarse como «trauma relacional», que existe como un contexto interpersonal intersubjetivo. Una definición de este tipo podría llevar a explorar formas de medir la disociación en este contexto, en el que es necesaria la activación de los sistemas neurobiológicos pertinentes para ‘provocar’ la disociación. Por tanto, medidas como la DES, frecuente en las fuentes identificadas, podrían no ser eficaces para registrar con sensibilidad la disociación que podría afectar a las díadas formadas por progenitores con TLP y sus hijas e hijos. Las medidas observacionales en las que se suscitan o se esperan conductas de apego podrían reflejar, por tanto, un taxón de disociación más pertinente desde el punto de vista clínico. Deberían buscarse otras formas novedosas de suscitar esta activación y de comprender la disociación (como las propuestas por [40, 75]) y compararlas con medidas en un contexto ajeno al apego, para comprender esta relación y cribar eficazmente la propensión a la disociación de las madres con TLP. Estas comprensiones podrían tener implicaciones tanto para el riesgo de perturbación del apego de su bebé como para la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas orientadas a la salud de la díada.

A continuación, constatamos que la disociación planteaba dificultades conceptuales a los equipos de investigación. Esto hacía que la disociación se operacionalizara de forma diferente según las fuentes, de modo que el constructo acababa subsumido en otros constructos. En conjunto, las fuentes identificaban teóricamente que a) la disociación probablemente está presente en las personas cuidadoras con TLP, b) las personas cuidadoras con TLP tienen más probabilidades que otras poblaciones de tener hijas e hijos con apego desorganizado y c) las niñas y los niños con apego desorganizado tienen probabilidades de experimentar disociación cuando sean mayores. El trabajo empírico necesario para poner a prueba la asociación y la causalidad en el contexto del TLP era escaso. Las inferencias lógicas sugieren que la descendencia de personas con TLP tendrá más probabilidades de experimentar disociación. Sin embargo, no está claro por qué, ni qué impacto tiene esto en su capacidad de cuidado en comparación con otras poblaciones. Por ejemplo, el estudio incluido de [25] mostró, mediante un análisis de rutas, que la disociación media en la relación entre los síntomas maternos de TLP y los síntomas de TLP de la descendencia a través de las conductas de crianza, aunque con menos fuerza que los ‘síntomas internalizantes’ de las madres. En ese mismo estudio, los síntomas internalizantes se conceptualizaban excluyendo la ‘disociación’, ya que esta (medida con la DES) se consideraba un constructo separado, un síntoma del TLP. Sin embargo, los síntomas internalizantes podrían tener una base en mecanismos disociativos, lo que genera confusión conceptual. Reconceptualizando e integrando las distintas teorías identificadas en las fuentes de esta revisión, resultaba plausible que la disociación esté representada en todas las conductas ‘internalizantes’, en particular en la dificultad para identificar los sentimientos, que resultó ser un mediador significativo en ese mismo estudio [25]. Esta ausencia de un modelo integrado se puso de relieve en el conjunto de las fuentes.

La importancia de la disociación como base de otros síntomas del TLP se vuelve más probable al identificar el efecto perturbador de la disociación sobre el lenguaje y el hecho de que la disociación se representa a través del lenguaje, otro tema generado en el presente estudio. Los equipos de investigación hablaban de la disociación como algo con un efecto perturbador y señalaban en particular, en el conjunto de las fuentes, que la desorganización del lenguaje era un signo clave de disociación. Esto concuerda con investigaciones más amplias sobre los efectos perturbadores de la disociación, a nivel neurológico, en el procesamiento del lenguaje [76–78]. El tema de la perturbación del lenguaje en esta población sugiere vínculos recursivos con otros temas relativos a la metodología para estudiar la disociación en el contexto del TLP. Es decir, si el lenguaje se ve perturbado por la disociación (de un determinado taxón), la capacidad de las personas cuidadoras para autoinformar o identificar sus dificultades también puede verse perturbada. La identificación de presentaciones de TLP de tipo disociativo adquiere así mayor importancia en este contexto, ya que el autoinforme puede dejar de ser fiable. Algunas fuentes [37] sugieren que el TLP es un trastorno disociativo, mientras que otras [38] proponen un subtipo de TLP en el que la disociación es el agente patógeno y el rasgo principal. En el presente estudio, se consideraba que la disociación se expresaba y era observable a través del lenguaje de las personas cuidadoras; sin embargo, el autoinforme subjetivo y la conducta observable no solían compararse experimentalmente, lo que sugiere una línea de investigación futura. Los estudios futuros orientados a poner a prueba estas conexiones podrían ayudar a precisar las conductas, emociones o fenómenos intersubjetivos específicos que podrían conducir a esta perturbación de la relación de apego, contribuyendo a desarrollar intervenciones específicas para esta población vulnerable.

La revisión intentó también investigar las intervenciones sobre la disociación en las personas cuidadoras con TLP. De las fuentes incluidas, siete (35%) hacían referencia a la intervención [27, 36, 55, 62, 64, 65, 67]. Ninguno de estos estudios ofrecía descripciones empíricas de intervenciones, aunque sí discusiones teóricas. Las fuentes se centraban en la patogénesis de las experiencias disociativas a través del trauma relacional, y las orientaciones terapéuticas se dirigían a personas adultas con experiencias disociativas más que a personas cuidadoras con experiencias disociativas propiamente dichas. En el conjunto de la revisión, ningún estudio ofrecía una perspectiva específica sobre el tratamiento de la disociación en las personas cuidadoras en particular, aunque las teorías aportadas podrían ser útiles para ayudar a la población diana. Todos los estudios, sin embargo, subrayaban la importancia de la relación terapéutica para abordar la disociación. En conjunto, una laguna importante y una línea de investigación futura podría ser el estudio de los efectos directos de la disociación sobre la eficacia terapéutica en la población diana. Dada la importancia de la relación terapéutica para abordar la disociación, una posible vía de intervención podría ser apoyarse en la relación de apego que se desarrolla entre la persona cuidadora y la criatura para abordar la disociación. Sin embargo, en las fuentes revisadas no había ningún estudio que hubiera ensayado una terapia diádica madre-hijo.

Por último, dada la falta de claridad que la presente revisión ha identificado en este ámbito, el equipo investigador desea proponer una operacionalización provisional de la disociación en la población diana. Muchos artículos adoptaban una posición (aunque en lenguajes teóricos distintos) según la cual la disociación se emplea como respuesta a un afecto abrumador suscitado en el contexto del apego. Esta ‘defensa’ la emplea inicialmente el bebé, y más tarde la niña o el niño y la persona adolescente, específicamente para afrontar a una persona cuidadora hostil o atemorizante. En el caso de criaturas mayores (y de personas adultas), la defensa puede emplearse para afrontar la posterior ‘interiorización’ de esa figura. Se establece así el vínculo entre la ‘desorganización’ inicial de la(s) relación(es) de apego y el desarrollo posterior de conductas disociativas, evidentes en el TLP.

El equipo investigador suscribiría la perspectiva de que, en el contexto de las personas cuidadoras con TLP, la disociación se defina como una reactivación, en el contexto de apego ‘reavivado’ (ahora como madre o padre), de un proceso neurobiológico inconsciente. Toda disociación en este contexto se consideraría reflejo de un ‘trauma’. El trauma al que se hace referencia es la naturaleza de una experiencia abrumadora; puede conceptualizarse que la disociación solo se produce cuando el entorno falla lo suficiente como para amenazar con ‘desbordar’ las demás capacidades de mantenerse en un estado metabólicamente estable. Cuando fallan la capacidad de autorregulación y la corregulación, la disociación sigue siendo una opción disponible. Este proceso se emplea más tarde para protegerse de la experiencia interpersonal y de la experiencia intrapsíquica de un contenido ‘impensable’ relacionado con un cuidado vivido originalmente como no contingente y posiblemente hostil. Se pensaría que el grado de dependencia respecto de la persona cuidadora (es decir, si existen otras figuras disponibles y si la persona cuidadora es la figura de apego principal) predice, al menos en parte, la gravedad y la frecuencia originales de la respuesta disociativa.

En la persona cuidadora con TLP, es posible que cuanto más cercano o más ‘`parecido a sí’ sea el bebé con sus necesidades, mayor sea la amenaza de reactivación de los qualia de la experiencia dolorosa y, por tanto, más probable sea el recurso a la disociación. La disociación es ante todo una respuesta neurobiológica y puede manifestarse en múltiples conductas, todas las cuales cabría suponer que inhiben la activación de experiencias de apego dolorosas. De este modo, la disociación puede manifestarse en esta población en conductas de cuidado muy variadas, incluso en las que se consideran clásicamente ‘adaptativas’ o útiles; el factor importante sería, presumiblemente, la no contingencia de la conducta respecto a las necesidades del bebé. En última instancia, sin embargo, lo que es propio de la disociación en el contexto de las personas cuidadoras con TLP requerirá más investigación con definiciones y medidas adecuadas de los síntomas disociativos y de la calidad interactiva entre las personas cuidadoras y sus hijas e hijos. Los estudios que aborden conjuntamente estos factores podrían aclarar mejor la naturaleza y los efectos de la disociación en las personas cuidadoras con TLP. Este ámbito parece haber generado múltiples teorías, pero lo consideramos una literatura emergente en lo que respecta a la aplicación de las teorías y a la investigación empírica. Podría realizarse una valiosa contribución mediante más microanálisis y observación longitudinal para determinar la prevalencia y el impacto de los fenómenos disociativos en los progenitores con TLP, su experiencia del cuidado mientras viven estos fenómenos y los resultados para sus hijas e hijos.

Lagunas de la literatura y limitaciones: posibles vías de avance

Este corpus presenta varias lagunas, la más importante de las cuales es la falta de investigación longitudinal que defina e investigue el papel de la disociación en las personas cuidadoras con TLP y su impacto en sus hijas e hijos, en particular a lo largo de la primera infancia. No se identificó ningún estudio que ofreciera una definición sólida de la disociación en las personas cuidadoras con TLP, basada en una teoría bien articulada, y que investigara después el impacto de la disociación de la persona cuidadora en sus hijas e hijos a lo largo del tiempo. Esto resulta lamentable, dada la importancia teórica que se concede a la disociación como mecanismo que posibilita conductas de crianza perturbadoras. Medir y comprender con precisión el impacto de la disociación de la persona cuidadora en la crianza en esta población podría permitir intervenciones terapéuticas más específicas para ella. Otra laguna importante de la literatura era la experiencia de los padres, o de la familia, y su impacto en esta población; un tema recurrente en una literatura en la que los hombres están infrarrepresentados [79]. Ninguna de las fuentes incluidas se centraba en los hombres, en la influencia de la pareja en las familias ni en padres con TLP. Dado que algunas fuentes planteaban la disociación como un fenómeno intersubjetivo, el estudio del impacto de los padres en la unidad familiar, y de su experiencia tanto de la disociación personal como de los fenómenos disociativos en su pareja, podría permitir comprender mejor las dinámicas que facilitan o atenúan la transmisión intergeneracional del trauma, y ayudar a sostener la capacidad de las personas cuidadoras con TLP para ejercer una crianza eficaz.

En el plano metodológico, las principales limitaciones fueron la calidad de los estudios identificados y la definición y la medición de la disociación. En cuanto a la calidad de los estudios, una gran parte de las fuentes identificadas eran artículos teóricos. Aunque son valiosos para enriquecer el debate y trazar futuras líneas de estudio, muchos no formulaban una definición coherente de la disociación, lo que dificultaba identificar vías para seguir investigando. Del mismo modo, en las fuentes experimentales eran frecuentes los problemas relacionados con una mala formulación de la disociación y, en consecuencia, con la dificultad de medir el constructo. Un enfoque explícito en la disociación, y su medición por medios observacionales, mejorarían la calidad de la literatura al permitir comprender la prevalencia de los fenómenos disociativos en esta población y su importancia como objetivo terapéutico. Por último, una definición consensuada de la disociación y una operacionalización de estos fenómenos en el cuidado permitirían a los estudios futuros contribuir de forma más coherente al campo.

Limitaciones y fortalezas del estudio

Nuestro estudio presentaba algunas limitaciones. Se excluyó el material no escrito en inglés por falta de recursos para traducir los artículos. El enfoque de la investigación impedía además pronunciarse sobre la disociación en otros trastornos (p. ej., el TEPT complejo). Una aclaración más amplia podría ayudar a comprender mejor su importancia en la población estudiada (personas cuidadoras con TLP y su descendencia). Una fortaleza y a la vez una limitación del análisis temático es la capacidad de sintetizar y elaborar temas, pero también la subjetividad inherente a este enfoque. Debido a la naturaleza de las fuentes incluidas y del objeto de estudio, resultó algo difícil crear temas coherentes. La fortaleza de este enfoque, sin embargo, fue la capacidad de poner de relieve la incoherencia observada en las fuentes incluidas. La inclusión de fuentes variadas (teóricas, experimentales y capítulos de libro) permitió además una comprensión amplia del ámbito desde múltiples perspectivas epistemológicas. Dada la relativa escasez de estudios en este ámbito, esto se consideró una fortaleza importante.

Conclusiones

La revisión de alcance sugiere que la disociación es un constructo de interés en la transmisión intergeneracional del trauma, que posiblemente merma las capacidades de cuidado. Sin embargo, el concepto sigue siendo difícil de estudiar y de definir, y la importancia de la disociación en las personas cuidadoras con TLP está poco estudiada en comparación con la importancia teórica que se concede al mecanismo. En el conjunto de las fuentes, identificamos distintas formas de conceptualizar la disociación y las conductas y respuestas de crianza posiblemente relacionadas con ella. Todas ellas podrían beneficiarse de un examen experimental centrado en la disociación. Se identificaron problemas metodológicos relacionados con la dificultad de conceptualizar el solapamiento entre los conceptos: disociación, TLP e implicaciones para el cuidado de la descendencia. La falta de coherencia en la conceptualización teórica y, en consecuencia, la falta de un estudio sistematizado en este ámbito obstaculizaban especialmente la investigación empírica. En los últimos 40 años ha aumentado la atención a la crianza como factor en la patogénesis de los problemas psiquiátricos de la descendencia, y la disociación es un resultado notable y constante en la descendencia clasificada como ‘desorganizada’ en el apego. Aun así, sigue pareciendo escasa la investigación empírica sobre las experiencias de las personas cuidadoras en relación con los fenómenos disociativos cuando cuidan de sus bebés, y sobre los efectos observados en estos. Este estudio ofrece potencialmente una integración suficiente de los conocimientos actuales como para servir de plataforma a nuevos estudios clínicos y empíricos.