INTRODUCCIÓN

Según la hipótesis de los dominios sociales, todas las interacciones sociales humanas dependen de reglas y supuestos compartidos entre quienes participan acerca del abanico de conductas y emociones que cada cual mostrará y de cómo se interpretarán (Recuadro 1; Hill et al., 2010). El marco de los dominios familiares (FDF) se sirve de esta perspectiva para comprender las dificultades de las relaciones parentofiliales, y para resolverlas, y puede aplicarse también a las relaciones entre la persona adolescente, la familia y el personal de la unidad de adolescentes.

RECUADRO 1. Antecedentes y teoría.

El marco de los dominios familiares (FDF) tiene su origen en la idea de que, al igual que a los individuos, podría asignarse una clasificación de apego a familias enteras. Para explorarlo, entrevistamos a familias mediante una adaptación de la Adult Attachment Interview, referida a las interacciones actuales entre los miembros de la familia. Esto puso de manifiesto lo que deberíamos haber sabido desde el principio: que los procesos de apego pertenecen a una «ecología» más amplia de procesos familiares (Bateson, 2000; Hill et al., 2003). A partir de nuestras observaciones y de la literatura de investigación sobre el desarrollo, propusimos que esta ecología comprende, además del apego, las actividades exploratorias y de puesta en común, la disciplina/expectativas y la seguridad. Los denominamos los cuatro dominios de la vida familiar, siguiendo la caracterización que hace Bugental de los dominios como los «algoritmos de la vida social» (Bugental, 2000). La idea de dominios familiares forma parte de un marco más amplio de dominios sociales, basado en ideas conceptuales y filosóficas (Bolton & Hill, 2004) y en trabajos empíricos sobre el funcionamiento de la personalidad (Hill et al., 2008, 2023). La idea es que los seres humanos son capaces de generar una diversidad tan grande de conductas y significados interpersonales que, sin una forma de reducir las posibilidades que han de considerarse en cada momento, la vida social quedaría congelada en una indecisión intemporal entre posibilidades alternativas. Los dominios sociales en general, y los dominios familiares en particular, ofrecen a quienes participan una manera de acotar las interpretaciones posibles de las conductas ajenas y, por tanto, de llegar con rapidez a entendimientos compartidos y a la provisión de recursos sociales, educativos y sanitarios. Gran parte de esto se logra en la vida cotidiana dentro de las relaciones cercanas, en particular en las familias, pero tiene que hacerse explícito en las interacciones entre personas desconocidas, un punto clave para el personal de una unidad de adolescentes que se propone crear con rapidez entendimientos compartidos y proporcionar recursos a las familias en momentos de crisis.

Incluso cuando las reglas de los dominios se hacen explícitas, como en la escuela y en el trabajo, siguen siendo necesarias interpretaciones momento a momento acerca de qué dominio está en juego. En un estudio de neuroimagen diseñado para ponerlo a prueba, se identificó una zona del cerebro que parece formar parte del sistema de alerta temprana ante las violaciones de las expectativas de dominio (Bland et al., 2021). En las familias, la identidad del dominio se señala en el detalle de lo que dice la figura parental, de cómo lo dice y de sus señales no verbales. Si la figura parental trata de responder a una necesidad de apego de la persona adolescente, como una preocupación o una ansiedad, señala el dominio mediante una voz suave y cálida, estando a su lado sin invadir, y ofreciendo gestos de apoyo, que pueden ser un abrazo pero también preparar una bebida caliente o su comida favorita. En cambio, la disciplina/expectativas se señala mediante la claridad de la instrucción, la referencia a sus razones (por ejemplo, relacionadas con la consideración hacia otras personas) y la firmeza de la voz. De manera más general, los dominios se señalan mediante toda una gama de metacomunicaciones verbales y no verbales (Bateson, 2000). Cuando los dominios no se señalan con claridad, quienes participan siguen en la duda sobre el algoritmo con el que proceder. Por ejemplo, cuando una figura parental le dice a una persona joven que se ha autolesionado: «Bueno, ¿y qué ha estado pasando?», según su tono, su expresión facial y su postura corporal, esto podría señalar cualquiera de los cuatro dominios, lo que deja a la persona joven confundida, y a ambas partes hablando sin entenderse o, peor aún, en rumbo de colisión. Estos procesos van en los dos sentidos. La persona joven que, tras autolesionarse, responde «Nada, ya te lo he dicho» emite también señales que pueden corresponder a cualquiera de los cuatro dominios, lo que plantea a la figura parental el reto de encontrar el camino hacia una respuesta clara en cuanto a dominios.

Algunos dominios tienen una identidad explícita, por ejemplo a través de un contrato de trabajo, pero aun así requieren una aclaración día a día. Otros, como las interacciones sociales en una fiesta, se identifican por el contexto social y por las señales de quienes participan. Algunos dominios sociales pueden identificarse en función de quién participa, pero en las familias los dominios, resumidos en el Recuadro 2, se desarrollan entre las mismas personas (Hill et al., 2003, 2014; Riley et al., 2019; Weinstein et al., 2023). Tres de los cuatro dominios —exploratorio, apego y disciplina/expectativas— se apoyan en una amplia literatura sobre el desarrollo y, en particular, en características de las interacciones parentofiliales reveladas por la observación directa (Ainsworth, 1969; Deater-Deckard & Petrill, 2004; McElwain & Booth-LaForce, 2006). El cuarto, la seguridad, no cuenta con un respaldo de investigación comparable, pero es importante a lo largo de toda la infancia y a menudo adquiere una relevancia particular en las familias en las que una persona joven padece un trastorno mental grave.

RECUADRO 2. ¿Qué son los dominios familiares?

Seguridad El principio clave del dominio de la seguridad en la vida familiar es que la figura parental actúa directamente para reducir el riesgo para la criatura o la persona joven, basándose en su propio juicio e incluso cuando la persona joven no está de acuerdo. Con la infancia más temprana, la seguridad se ejerce a menudo sin que la criatura se dé cuenta, cuando la figura parental vigila las fuentes de riesgo, como los objetos cortantes o el fuego encendido, y se asegura de que no esté cerca de ellos. Vigilar quién entra en casa y quién cuida de la criatura es crucial para garantizar que no quede expuesta a malos tratos. Las rutinas previsibles, como proporcionar ropa limpia y comidas, asegurarse de que se administren las vacunas y pedir cita en la consulta médica o dental, pertenecen todas a este dominio.

En la seguridad, la figura parental o bien actúa directamente o bien habla de forma enfática, firme y bastante lenta, pero sin vacilar, mirando a los ojos, aunque sin esperar la reacción de la criatura ante lo que dice. En otras palabras, el ritmo pertenece a la figura parental.

Exploratorio Se trata a menudo de interacciones lúdicas, conversacionales, inquisitivas. También pueden ser intentos serios de las figuras parentales y de las personas jóvenes por comprender el punto de vista de la otra parte. ¡Esto exige que todo el mundo escuche! Mientras que el dominio de la seguridad puede desarrollarse sin la participación de la criatura o de la persona joven, el dominio exploratorio no. Requiere reciprocidad. No obstante, la figura parental puede señalar su disposición al dominio exploratorio mostrando interés, preguntando por algo (como el día en la escuela) o comentando un libro, las noticias o a un futbolista. El dominio exploratorio solo se desarrolla entonces si la criatura responde. Del mismo modo, la criatura puede iniciar el dominio exploratorio contando su día, trayendo un dibujo hecho en la escuela o hablando de sus amistades, de una película, de un videojuego o de fútbol. En el dominio exploratorio, la figura parental va al ritmo de la persona joven y la mira a los ojos para seguir sus respuestas. Su voz es ligera, suave, inquisitiva, a menudo vacilante, y no presiona para que hable.

Apego Los procesos de apego suponen que una persona joven muestre miedos, preocupaciones, tristeza o malestar a una figura parental de un modo que transmita el deseo de ser consolada, y que la figura parental responda de forma tranquilizadora y cálida. Como en el dominio exploratorio, las secuencias de apego van al ritmo de la persona joven, mientras la figura parental sigue lo que dice y hace, su aspecto y las emociones que transmite. Planteado así, ¿qué podría ser más sencillo? En la práctica, a menudo es más complicado. Por ejemplo, la secuencia de apego fluida depende de que la persona joven sea capaz de transmitir su preocupación o su ansiedad y de señalar el deseo de ser consolada. Sin embargo, puede volver de la escuela después de una experiencia preocupante y parecer enfadada y desafiante, lo que provoca una respuesta disciplinaria, cuando lo que necesita es comprensión y consuelo. Como en el dominio exploratorio, la figura parental va al ritmo de la persona joven y la mira a los ojos para seguir sus respuestas. Sus gestos y lo que dice buscan mostrar que reconoce el estado emocional de la persona joven, que empatiza con él y que está dispuesta a hacer lo que pueda para ayudarla a sentirse mejor. Su voz es tierna, a menudo vacilante, y sin presión.

Disciplina/expectativas Como la seguridad, este es un dominio conducido por la figura parental, pero centrado en las conductas aceptables. Es importante señalar que este es el dominio en el que la figura parental trata de preparar a la persona joven para el mundo más amplio de las conductas aceptables y amables con sus iguales, en las familias de sus amistades, en el trabajo y en su futura vida ciudadana. El dominio se hace claro mediante las normas de la casa, recompensas previsibles para las conductas aceptables y consecuencias para las inaceptables. También se aclara mediante lo que se dice y la manera de decirlo. En general, la figura parental utiliza expresiones como «Cuando hayas recogido la mesa, puedes ponerte con tu juego», y no preguntas ni peticiones formuladas de manera más tentativa. Su tono de voz es firme y enfático, quizá ralentizado para dar énfasis. Mira a los ojos, pero no espera la respuesta de la criatura ni dice nada del tipo «¿Te parece bien?». Una vez dada la instrucción, la figura parental no vuelve a entrar en las objeciones de la criatura.

Cada dominio es un recurso importante para la infancia, siempre que niñas y niños tengan la seguridad de saber cuál está en juego y siempre que el dominio se ajuste a sus necesidades en ese momento. Como describimos en el Recuadro 1, muchas de las ideas de los dominios familiares (FD) tienen su origen en la terapia familiar sistémica y, en particular, en los escritos de Bateson. En consecuencia, el principio central del FDF es comprender y aclarar la comunicación social dentro de las familias, que depende necesariamente del contexto. Su objetivo es crear una base para identificar dónde las comunicaciones entre los miembros de la familia no son claras y dónde las figuras parentales y las personas jóvenes no comparten los objetivos de sus comunicaciones. La clave está en observar los detalles de las comunicaciones, y en hablar de ellos, para crear una plataforma de mayor claridad y de puesta en común. Sin embargo, a diferencia de muchas tradiciones actuales de terapia familiar, no está ligado a un método de aplicación concreto. Como describimos en este artículo, encaja de forma complementaria con prácticas consolidadas de terapia familiar, pero también puede utilizarse para crear un marco que permita a las figuras parentales tomar decisiones en otros ámbitos, como la puesta en práctica de nuevas habilidades parentales (Webster-Stratton, 2000), o como complemento de la terapia dialéctico-conductual (Linehan, 2020). Por tanto, se presta a una terapia que busca un ajuste entre el enfoque terapéutico y las preferencias de la familia. En algunos casos proporciona una herramienta que se entrega a las familias para que encuentren su propia manera de usarla y, en otros, orienta el pensamiento de la persona terapeuta mientras explora los procesos familiares, sin que el marco se haga explícito ante la familia. O bien, como en el ejemplo que se describe en este artículo, la persona terapeuta familiar encuentra un camino intermedio entre esos dos polos.

Nos hemos basado en la experiencia de la autoría, que trabaja en diversos servicios de salud mental infantojuvenil del National Health Service (NHS), para proponer cuatro grandes áreas en las que el marco de los dominios familiares puede orientar lo que sucede cuando una persona joven ingresa en una unidad psiquiátrica de hospitalización. En primer lugar, crea un contexto para vincular el trabajo del personal de la unidad y la terapia familiar. Esto se describe en el apartado «Vincular el trabajo del personal de la unidad y la terapia familiar», que ilustra los procesos con referencia a una terapia familiar fundamentada en el FDF llevada a cabo en una unidad de adolescentes. En segundo lugar, ofrece un marco para vincular el trabajo del personal de la unidad y la familia fuera de la terapia familiar. En el apartado «Vincular el trabajo del personal de la unidad y la familia fuera de la terapia familiar» exponemos cómo puede hacerse, a partir de las discusiones mantenidas en un grupo de consulta sobre los FD. En tercer lugar, puede aclarar los papeles respectivos de las figuras parentales, de otras personas cuidadoras y del personal de la unidad, por ejemplo en el momento del ingreso o cuando hay que tomar decisiones. Esto se describe en el apartado «La aplicación del FDF al sistema de la unidad de hospitalización, la familia de la persona joven y el sistema más amplio». Por último, proporciona un método para revisar, momento a momento, las interacciones entre el personal y la persona joven, con el fin de poner a prueba hipótesis y planificar. Lo trataremos en un próximo artículo.

VINCULAR EL TRABAJO DEL PERSONAL DE LA UNIDAD Y LA TERAPIA FAMILIAR

Los dominios familiares se identifican por las características concretas de lo que dicen quienes participan, de cómo lo dicen y por sus comunicaciones no verbales (Recuadro 1). Por eso, la persona terapeuta familiar que utiliza el FDF escucha con mucha atención la manera en que los miembros de la familia describen las interacciones y, cuando es necesario, les pide que describan un incidente concreto «paso a paso». Del mismo modo, cuando se reúne con una familia, atiende a los detalles de la manera en que sus miembros se hablan y, para hacerlo de forma más sistemática, puede pedir a la familia que converse sobre un tema durante un breve tiempo, sin intervenir. El marco de los dominios sociales abarca todas las interacciones sociales y ofrece así una base para conectar las interacciones del personal de la unidad con las figuras parentales y las personas jóvenes. Por eso utilizamos el marco para conectar múltiples narrativas: las de la unidad antes de la sesión, la conversación durante la sesión y las historias que se desarrollan después en la planta.

Tracy, una joven de dieciséis años ingresada en la unidad por un trastorno de la conducta alimentaria, tenía un nivel de potasio lo bastante bajo como para resultar preocupante, por lo que no se le permitía ir a casa.¹ Su madre había aceptado llevarla a dar un paseo por los alrededores y asegurarse de que no fueran a casa. ¡Fueron a casa! El enfermero de referencia de la joven, un enfermero sénior, llamó a la puerta de la persona terapeuta familiar poco después de que salieran de la unidad y le informó de que la joven y su madre se habían ido efectivamente a casa, pese a lo acordado. El enfermero de referencia había hablado con Tracy y con su madre mientras estaban en casa y les había reiterado los motivos de fondo, relacionados con las preocupaciones por la salud física de Tracy. También había reafirmado los límites fijados previamente, indicando que Tracy tendría que volver a la planta sin demora. El enfermero se preguntaba qué estaba ocurriendo en las interacciones entre la joven y su madre que había llevado a cambiar los planes, y pidió a la persona terapeuta familiar que reflexionara sobre ello en la siguiente sesión de terapia familiar. Más tarde, esa misma tarde, Tracy llamó para comunicar al equipo que, efectivamente, se había ido a casa durante el permiso y que no quería volver a la planta.

Los detalles de esta secuencia constituyen el contexto del encuentro de la persona terapeuta familiar con la madre y la joven. La salud de la joven está amenazada por su bajo nivel de potasio, lo que acentúa el papel de seguridad del personal. El enfermero de referencia había intentado establecer que esta responsabilidad podía compartirse con la figura parental. ¿Cómo debería entonces retomarlo la persona terapeuta familiar en la sesión? Desde la perspectiva de los FD, los procesos exploratorios y los de seguridad se consideran potencialmente complementarios. La exploración puede mejorar, mediante la escucha atenta, la comprensión que cada participante tiene de cómo ve la otra parte un problema; sin embargo, suele ser lenta y no está estrechamente vinculada a la acción (Weinstein et al., 2023). Los procesos de seguridad implican que las personas adultas responsables actúen, en este caso para garantizar que la joven no llegue a un nivel de potasio peligrosamente bajo. La comprensión adquirida durante las conversaciones exploratorias puede mejorar la calidad de la acción de seguridad.

Con este espíritu, en la sesión siguiente la persona terapeuta dijo que el enfermero de referencia le había contado cómo había ido el permiso a principios de semana, y añadió: «Parece que no salió del todo como estaba previsto. Me interesa lo que pasó, y me pregunto si podríamos explorarlo un poco para ver si sale algo útil que pueda ayudarnos. ¿Os parece?». La madre, de inmediato —con una confesión al estilo «mea culpa», levantando las manos—, dijo: «Soy yo, soy yo, ya lo sé, ¡es que no soy capaz de mantener los límites!». La persona terapeuta sugirió seguir pensándolo: quizá ocurría algo entre ella y Tracy que podría ayudarlas, a ellas y al equipo, a manejar de otra manera momentos parecidos en el futuro.

Desde la perspectiva del FDF, la persona terapeuta ofrece una oportunidad exploratoria en relación con la cuestión de seguridad, buscando así comprenderla mejor en lugar de subrayar el elemento de seguridad. La respuesta de la madre es compleja y constituye una rica fuente de preguntas que pueden explorarse más a fondo. Por un lado, ¿está diciendo algo parecido a «Tengo que pensarlo más para poder ser más clara con los límites con Tracy» o, por otro, algo más parecido a «Debería haber aplicado mejor las normas fijadas por la unidad»? Si es lo primero, parecería que cree que las normas de seguridad son correctas y que la cuestión es cómo aplicarlas. Si es lo segundo, caben varias posibilidades, entre ellas que valore las normas fijadas por la unidad como apoyo a su función parental, o que, aun estando dispuesta a aplicarlas, no esté de acuerdo con ellas. De hecho, puede tener ideas distintas sobre las normas de seguridad más adecuadas para su hija, que la persona terapeuta puede tratar de comprender mejor. Esta comprensión podría, a su vez, nutrir las normas de la unidad.

La madre dijo que tenía toda la intención de seguir el plan, pero que al salir de la planta Tracy se había alterado, y que ella había cedido y se la había llevado a casa.

Una de las prioridades para una comprensión en términos de FD de lo que dice la madre es tratar de desentrañar en qué consistía ese «alterarse»: si se trata de un «alterarse-enfado», que es más probable que sea una señal para la disciplina/expectativas o la seguridad, o de un «alterarse-angustia», que puede ser una señal para el apego. Si es un alterarse-enfado, la tarea de seguridad de la figura parental puede consistir en hablar con la persona joven de lo que hay que hacer por su salud, dejando claro que hay que hacerlo aunque la persona joven no quiera. Si es un alterarse-angustia, es más probable que la figura parental busque la manera de responder a sus necesidades de apego. Cuando se exploró esto en una sesión posterior, Tracy habló de sentirse enfadada y angustiada, y la madre describió sus expresiones faciales y su manera de hablar como portadoras de ambas emociones. La persona terapeuta tuvo presente, por tanto, el dilema de la figura parental: cómo sostener la seguridad pese a las protestas airadas y cómo responder a las señales de apego.

En este punto, la persona terapeuta tiene que decidir hasta qué punto quiere hacer explícitas las elecciones necesarias para avanzar y qué marco utilizar con mayor provecho. Un principio importante para aplicar el FDF es la postura de neutralidad (Selvini et al., 1980), que da a la familia y a la persona adolescente la oportunidad de explorar y comprender los distintos dominios. Adoptar una postura demasiado prescriptiva en esta fase puede cerrar la comunicación. La práctica sistémica contemporánea fomenta un espíritu de transparencia en el proceso terapéutico (Bertrando & Arcelloni, 2006; Burnham, 2018), y esto inspiró también lo que la persona terapeuta dijo a continuación.

«Conozco ciertas ideas sobre las relaciones y la comunicación entre figuras parentales y adolescentes. ¿Os parecería bien que utilizáramos esta idea para explorar el intercambio entre vosotras dos?». En respuesta, la madre se mostró algo más entusiasta que Tracy, pero aun así ambas estuvieron de acuerdo.

La persona terapeuta se preguntó con Tracy y Louise si alguna vez habían sentido, en ciertos momentos, la dificultad de averiguar cuál era la mejor manera de responderse, según la situación. Dijeron que no estaban seguras de lo que quería decir, así que lo explicó: «A veces las figuras parentales pueden necesitar tomar la iniciativa de forma directiva, por ejemplo cuando la seguridad de la persona joven es importante o cuando hay que mantener expectativas respecto de ciertas normas familiares o de la vida; en esos momentos, la figura parental tiene que intervenir. Otras veces, cuando la persona joven está angustiada, la figura parental puede seguir su iniciativa en cuanto a los cuidados que necesita de ella. Y luego están los momentos en que hay intercambios de “ida y vuelta relajados” entre la figura parental y la persona joven, en los que cada una explora lo que la otra piensa y siente».

La persona terapeuta describe los cuatro dominios de forma sencilla y clara. Es importante que no se refiera solo al foco de cada dominio, sino también a la manera de actuar de la figura parental: «tomar la iniciativa de forma directiva», «seguir la iniciativa de la persona joven» o «ida y vuelta relajados». Al referirse a una idea que conoce y que ofrece compartir, da a entender una neutralidad respecto de su propia opinión sobre ella, algo bastante parecido a describir a la madre y a la joven un paisaje con rasgos contrastados en el que pueden identificar los rasgos que les resultan pertinentes. Este paisaje les es en cierto modo exterior y está disponible para ser examinado u observado. Así pueden hacer elecciones. La madre puede sentir que hay rasgos en los que se desenvuelve bien y otros con los que «tiene dificultades». Así que no es que «yo», «todo mi ser», tenga dificultades, sino que algunos rasgos del paisaje resultan más fáciles que otros.

La madre respondió: «Es ese, poner las normas, eso es lo que de verdad me cuesta, siempre me ha costado; es ese».

Esta frase es rica en información sobre la que se puede reflexionar con el FDF en relación con la terapia y con los papeles del personal en la unidad. La madre no explicita de quién son las normas ni con qué fin, como sería el caso en «Veo perfectamente la necesidad de poner normas, acordadas con la unidad, y de mantenerlas por la recuperación de Tracy, pero me cuesta aplicarlas». Como señalamos antes, puede estar refiriéndose a la dificultad de imponer las normas establecidas por la unidad, que quizá vive también como una exigencia hacia ella, o a que no está convencida de que las normas sean útiles y por eso le cuestan. Dentro de la sesión, aunque la madre se dirige a la persona terapeuta, su hija oye lo que dice y puede interpretarlo también como ambiguo en cuanto al compromiso de su madre con la aplicación de las normas. Es un buen ejemplo de un tema que puede profundizarse en la sesión de terapia familiar, en conversaciones entre el personal de enfermería y la madre, o en ambas. También hay que considerar si Tracy se suma a algunas conversaciones. Cuando el personal conoce el FDF, puede explorar con la madre sus opiniones, sentimientos o creencias sobre los límites, y hablar de las características clave del dominio de la seguridad, como mantener el plan con calma pero con firmeza por la salud de la persona joven.

La persona terapeuta pregunta: «¿Podríamos pensar un poco más en el intercambio entre vosotras…? A ver, Tracy…». Y Tracy dice: «Estaba harta, era genial salir de la planta, pero quería ir a casa, ver a mi perro y sentirme normal un rato. Empecé a gritar y a decir palabrotas cuando mamá me dijo que no podía. ¡Me cabreó!».

Tracy explica que sus sentimientos eran de anhelo por volver a casa y de enfado. Sin embargo, para la madre solo eran visibles el enfado y quizá una apariencia de falta de respeto. Así, desde la perspectiva de Tracy, la insistencia de su madre en las normas no se ajustaría a su estado emocional. Desde el punto de vista de la madre, quizá no podía ver el anhelo por el perro ni el deseo de sentirse normal, y solo veía a una hija enfadada e irrespetuosa. Así que no había nada desajustado. Para desentrañar los procesos de los dominios familiares necesitamos conocer las conductas, y necesitamos conocer los pensamientos y los sentimientos. En este caso, lo admirable es que Tracy explicara sus sentimientos a su madre. Otra persona adolescente quizá no lo haría en una sesión, pero podría contárselo después a alguien de confianza del personal de enfermería. Esto crea la oportunidad de un ciclo que vincule las conversaciones entre la persona joven y el personal con la terapia familiar.

La persona terapeuta pregunta a la madre: «¿Cómo te llegó eso?», y ella responde: «Simplemente cedí, me rendí. Sé que no debería haberlo hecho, pero lo hice». A su vez, la persona terapeuta pregunta: «¿Qué fue lo que dijo Tracy que hizo que “cedieras”? ¿Fue el nivel de gritos y de palabrotas?». «No, no, no fue eso… es la angustia. Cuando la veo tan alterada y llorosa… y me dice lo desesperada que está por estar en casa… me cuesta tanto mantenerme en lo acordado. Sé que debería hacerlo por su propia seguridad, pero es difícil».

Las preguntas detalladas de la persona terapeuta ponen de relieve que la madre podía ver la angustia, y empezamos a ver ese «ceder» como el resultado de una competencia entre la atracción de dos dominios, la seguridad y el apego. La atracción del dominio del apego, incluso en la adolescencia, puede ser poderosa y parecida a la que se observa en las respuestas de las madres al llanto de sus bebés, que activa múltiples regiones cerebrales vinculadas al cuidado (Kim et al., 2011). Así, el «ceder» refleja también la sensibilidad de la madre a los sentimientos de su hija.

La persona terapeuta responde: «Ah, vale: puedes ver la angustia en lo que se decía… y en cómo se decía. ¿Y tú, Tracy, qué otro sentimiento es el más fuerte cuando te enfadas por no poder ir a casa?». «Me siento triste, mal… llevo aquí tanto tiempo… solo quiero… un poco de tiempo normal en casa, ¿sabes?, lejos de este sitio».

Ahora, pues, las atracciones se han aclarado, y el dilema y el reto para la madre son evidentes. La persona terapeuta dice: «Entonces, quizá estamos en el terreno… quizá de expresar malestar, y eso es a lo que respondes como madre; y averiguar las cuestiones de seguridad que podrían requerir que fijes una expectativa como madre… ¿eso es difícil en esos momentos?».

La persona terapeuta, la madre y Tracy pasaron a pensar en las pistas que utilizaba la madre para decidir lo que se necesitaba de ella como madre en esos momentos; bromearon con que Tracy tenía una cara muy expresiva y con que Louise a menudo podía leer a Tracy tanto por sus expresiones faciales como por las palabras que decía.

Aunque se trate de un pequeño momento de una sesión de terapia, el permiso en casa y el hecho de no mantener los planes podían entenderse desde la perspectiva de una madre y una hija que se esfuerzan por aclarar las cuestiones de seguridad, expectativas, apego y exploración, las piedras angulares del marco de los dominios familiares. Al aventurarse madre e hija en una incertidumbre segura, con una curiosidad mayor por su relación y la una por la otra (Mason, 2019), se crea un contexto para mantener los dominios diferenciados, de modo que la seguridad y la disciplina estén claramente conducidas por la figura parental, y que lo exploratorio y el apego estén en sintonía con las emociones y los pensamientos de la persona joven. A su vez, aclarar los dominios para Tracy y su madre, y apoyarlas en el reajuste de su comunicación, haría probablemente que algunos de los planes de tratamiento más amplios de la planta avanzaran con mayor fluidez.

VINCULAR EL TRABAJO DEL PERSONAL DE LA UNIDAD Y LA FAMILIA FUERA DE LA TERAPIA FAMILIAR

El FDF se presta bien a observar y analizar interacciones muy breves, a menudo aparentemente intrascendentes, entre figuras parentales y personas jóvenes, a las que el personal de la unidad puede tener que dar una respuesta rápida. Hemos utilizado el FDF en grupos de consulta del personal, tanto presenciales, con hasta veinte profesionales, es decir, quienes estuvieran de turno ese día, como, durante la COVID, en línea, con un grupo relativamente estable de unas cinco personas. Basta con una breve presentación del FDF como base para un análisis detallado, «paso a paso», de quién dijo qué y cómo. En este ejemplo, el grupo de consulta sobre el FDF examinó un incidente breve pero doloroso ocurrido en la unidad.

Las figuras parentales de una joven llegaron a visitarla en la unidad y, al cabo de unos minutos, dijeron al personal que se iban a casa porque «está de mal humor». La discusión en el grupo empezó con la pregunta de qué podían haber querido decir con «mal humor». ¿A qué emociones podía referirse: enfado, hartazgo, mutismo, preocupación o tristeza? ¿Qué aspecto de la conducta de su hija podía haberles llevado a esa interpretación? ¿Qué había dicho? ¿Cuál era su expresión facial? ¿Su tono de voz? Aunque pareciera que las señales de dominio de la joven no eran claras, ¿había indicios de que lo fueran más de lo que podríamos suponer? En la discusión resultó que ella había contado después al personal que les había dicho: «Venís solo porque tenéis que venir. En realidad no os importo». Así pues, aunque el tono no indicaba receptividad a respuestas de apego, el contenido sugería que su «mal humor» tenía un foco de apego.

La discusión consideró también si la comprensión de la situación mejoraría sabiendo cómo la habían saludado las figuras parentales. ¿Qué dijeron y cómo? ¿Qué dominio o dominios señalaron, y con claridad o sin ella? Y luego, después de que la joven se comportara de un modo que les transmitía «mal humor», ¿cómo respondieron? ¿Cuáles fueron sus conductas, su tono, su expresión facial y su ritmo?

Esto ilustra cómo, incluso cuando la información es escasa, podemos aclarar qué más necesitamos saber para empezar a construir el panorama en términos de FD. A menudo, como en este caso, especular sobre lo que podría haber ocurrido lleva a alguien a recordar algo esclarecedor. Esto puede conducir a hipótesis iniciales y a una indagación posterior muy concreta.

La discusión dio lugar a preguntas concretas que el personal podría utilizar para dar seguimiento a las ideas iniciales, preguntando a la figura parental algo parecido a: «¿Cómo os disteis cuenta de que estaba de mal humor? ¿Fue algo que dijo? ¿O la manera de decirlo? ¿O cómo se comportaba?». Incluso la respuesta a esa pregunta puede aportar una primera información sobre las señales de la persona joven y sobre la interpretación que hacen de ellas las figuras parentales. Nuestra experiencia es que preguntas como esta suscitan una gran variedad de respuestas, que van desde algo parecido a «Nada en concreto, estaba así y ya está» hasta «Tenía cara de pocos amigos y no quería hablarnos», o «Ah, en ese momento no lo pensé, pero supongo que parecía enfadada y no decía mucho; aunque ahora que lo preguntáis, también parecía preocupada». Estas variaciones son informativas en tres aspectos. En primer lugar, añaden información sobre cómo señala el dominio la persona joven; en segundo lugar, nos dicen hasta qué punto las figuras parentales se sienten cómodas haciendo observaciones detalladas y hablando de ellas; y en tercer lugar, transmiten la medida en que las propias preguntas suscitan la reflexión.

Otro foco de la discusión fue quién hablaría con las figuras parentales y cuándo. ¿Debería ser alguien del personal que las conozca bien, o alguien que pueda asegurar la continuidad, o alguien con una función de referencia designada? ¿Y qué importancia tienen la antigüedad o la experiencia? Y, sobre todo, ¿cuál sería el propósito de esta indagación? Podría tener el objetivo acotado, pero potencialmente muy importante, de mejorar las posibilidades de que la próxima visita vaya mejor, en cuyo caso el personal de la unidad podría hablar con las figuras parentales y con la persona joven de si sería útil proponérselo. Mantendría entonces conversaciones paralelas con las figuras parentales y con la persona joven, con vistas a acordar cómo hacer más claras las señales y a que cada parte piense cómo aclarar las cosas en caso de duda. Por ejemplo, el personal y las figuras parentales podrían planificar que, si creen que la persona joven está «de mal humor», digan algo como: «¿Sabes?, el otro día pensamos que estabas de mal humor y que no querías hablar, pero no sabemos si lo entendimos bien. ¿Cómo te sientes ahora?». O bien el personal puede hablar con la persona joven de lo que intentaba transmitir y de cómo podrían responder de manera útil las figuras parentales cuando parece enfadada. A menudo, una discusión de este tipo lleva a plantear si algunas de estas reflexiones entre los miembros de la familia no convendría llevarlas a la terapia familiar, quizá con la observación de profesionales clave, para traerlas luego de vuelta a la vida cotidiana de la unidad.

LA APLICACIÓN DEL FDF AL SISTEMA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN, LA FAMILIA DE LA PERSONA JOVEN Y EL SISTEMA MÁS AMPLIO

¡El sistema que se establece cuando una persona joven ingresa en una unidad de hospitalización es complejo! Habitualmente, sus elementos no comprenden solo a la familia y al personal de la unidad, sino que remiten también a equipos de salud mental o de pediatría, y a servicios sociales y equipos educativos. El FDF puede utilizarse para pensar la manera en que la unidad se orienta hacia cada uno de estos elementos, dominio por dominio, y así aclarar y nutrir las conversaciones entre ellos. Ofrecemos aquí algunos ejemplos ilustrativos, recorriendo sistemáticamente los dominios.

El dominio de la seguridad y la unidad

En la mayoría de los contextos médicos pediátricos, las figuras parentales delegan en los profesionales gran parte de la responsabilidad de la seguridad, en este caso la salud de la criatura (Delaney, 2017). Por ejemplo, las familias esperan que un equipo de oncología establezca un protocolo de tratamiento para el cáncer de la criatura basado en las mejores pruebas disponibles. Los miembros del equipo procurarán dar a las figuras parentales y a la criatura tanta información como deseen, incluida la relativa al equilibrio entre beneficios y riesgos de los tratamientos, dejando cierto margen para responder a sus deseos. Sin embargo, hay muy poco solapamiento entre las cuestiones de seguridad de las que se responsabilizan las figuras parentales y las que asume el equipo profesional. En cambio, a menudo hay un solapamiento considerable cuando se trata de los problemas de la persona joven ingresada en una unidad de hospitalización, como los intentos de suicidio, las autolesiones y la restricción alimentaria extrema. Con frecuencia, las figuras parentales han estado luchando por reducir el riesgo justo antes del ingreso, que puede verse precipitado por la preocupación de que el riesgo solo pueda manejarse mediante la hospitalización. El FDF puede utilizarse para aclarar las cuestiones relativas a los papeles y a las conversaciones en esos momentos. Por ejemplo, ¿ha asumido la unidad el dominio de la seguridad, al menos temporalmente? Si es así, ¿cómo se habla de ello con las figuras parentales? ¿En qué medida se guiará la unidad por la visión que las figuras parentales tienen de su hijo o hija, o por principios establecidos? ¿Los sentimientos de las figuras parentales son sobre todo de fracaso o de alivio? ¿Cómo se relaciona el acuerdo inicial en materia de seguridad con lo previsto para las llamadas telefónicas, y con el papel de las figuras parentales durante esas llamadas, y lo mismo para los permisos de fin de semana? Puede que a las figuras parentales les ayude desde el principio una descripción de las reglas básicas de la seguridad, según las cuales las figuras parentales, y por tanto también el personal de la unidad, tienen que actuar por la salud de la persona joven, aunque no les guste. A su vez, esto puede contribuir a aclarar los papeles del personal de la unidad y de las figuras parentales. Por ejemplo, una persona con responsabilidad en la unidad puede explicar a las figuras parentales que, sobre la base de la experiencia clínica y de la investigación, puede ser necesario tomar medidas que no solo disgusten a la persona joven, sino también a ellas. En ese caso, la unidad explicará también que se asegurará de que las figuras parentales tengan la oportunidad de expresar su opinión antes de que se adopten.

El dominio exploratorio y la unidad

Puede considerarse que el ingreso cumple dos tipos de funciones para la persona joven en relación con los procesos exploratorios. Para la persona joven con sus figuras parentales, cuando la unidad asume gran parte de la responsabilidad de la seguridad, el ingreso puede crear el espacio para que estas abandonen su papel de seguridad, al menos temporalmente, y se centren en los procesos exploratorios (y, cuando proceda, de apego), un foco que bien puede atenuar parte de la desconexión relacional que las personas jóvenes sienten al ingresar (Haynes et al., 2011; Reavey et al., 2017). Esto puede hacerse explícito, de modo que los ratos compartidos en la unidad, las salidas o los permisos de fin de semana puedan planificarse conjuntamente con el objetivo de ampliar las actividades compartidas. Además de ser una fuente de placer, esto puede ayudar también a separar lo que figuras parentales y personas jóvenes hacen para ayudar a la recuperación de lo que hacen por su propio valor. En segundo lugar, muchas actividades de la unidad tratan de aprovechar los procesos exploratorios para aumentar la comprensión que la persona joven tiene de sus problemas, revisar sus cogniciones y favorecer una mentalización ajustada. Estas actividades pueden ser importantes tanto por el contenido de las conversaciones como por ampliar la capacidad de la persona joven para participar en el ir y venir de los procesos exploratorios. El personal participa en estos procesos teniendo presente que la tarea terapéutica incluye a menudo llevar estas nuevas capacidades a relaciones externas a la unidad, por ejemplo, con las figuras parentales o con las amistades. Puede resultar útil e importante hablar con el personal de la unidad de qué temas, incluidos los miedos, pensamientos y percepciones íntimos o personales, permanecen dentro de las conversaciones clínicas y cuáles se comparten con las figuras parentales.

El dominio del apego y la unidad

La experiencia clínica sugiere que las personas jóvenes ingresadas en unidades a menudo han tenido dificultades para emitir señales de apego claras de preocupación o malestar hacia sus figuras parentales, o que esas señales han sido tan fugaces que las figuras parentales no las han percibido. Asimismo, por diversas razones, entre ellas haber perdido la confianza en sus figuras parentales como recurso de apego, pueden hablar con más facilidad de sus miedos, preocupaciones, tristeza o malestar con el personal. Poder identificar estos estados emocionales puede ser importante para avanzar, pero, al mismo tiempo, el personal no tiene un compromiso personal a largo plazo con la persona joven y, por tanto, no constituye una figura de apego en el sentido habitual del término. Así, el personal puede encontrarse ante un dilema: cómo responder con sensibilidad a emociones que la persona joven quizá no haya compartido con sus figuras parentales, sin perder de vista los límites de su papel y sin parecer insensible. El personal puede utilizar el FDF, en primer lugar, para identificar en qué momentos las conversaciones y la expresión emocional con la persona joven presentan rasgos del dominio del apego. Una vez identificados, pueden comentarse en los relevos de turno o en las revisiones del progreso terapéutico y clínico. Es importante señalar que, dado el profundo significado personal de hablar de miedos, preocupaciones o tristeza, las personas jóvenes a menudo solo habrán hablado de ellos con una o muy pocas personas del personal, lo que da lugar a perspectivas diferentes, y a veces muy diferentes, sobre la persona joven dentro del equipo. En la práctica, distintos miembros del personal pueden haber percibido distintas señales de dominio: por un lado de apego y exploratorias y, por otro, de disciplina/expectativas y de seguridad. Así como la tarea de una figura parental puede consistir en crear una frontera entre los dominios conducidos por la persona joven y los conducidos por la figura parental, puede haber una tarea análoga para el personal. Pero en este caso puede ser necesario que la persona joven tenga la experiencia de ver a profesionales con perspectivas diferentes sobre ella trabajar juntos para que los dominios encajen de forma complementaria. Esto puede implicar determinar con cierto detalle lo que hay que decir, en la línea de: «Vemos que las cosas de las que has estado hablando con … son (p. ej., aterradoras, dolorosas, preocupantes) y queremos hacer lo que podamos para comprenderte y apoyarte con ellas, y al mismo tiempo, cuando tú (p. ej., te autolesionas, no comes lo suficiente), nuestro trabajo es dar todos los pasos posibles para que estés a salvo. Cuando hacemos una cosa, puede parecer que descuidamos la otra, y quizá a veces cueste saber cuál de las dos estamos haciendo, ¿no?».

El vínculo con las figuras parentales respecto de los procesos de tipo apego con el personal requiere a menudo mucha reflexión. Durante el ingreso, las figuras parentales pueden diferir en su conciencia de las señales de apego de la persona joven y en su capacidad para ofrecerle ocasiones de expresar sus miedos (Sherbersky, 2018). No podemos dar por sentado que, si una persona joven tiene, o adquiere durante el tratamiento, la capacidad de mostrar cómo se siente a alguien del personal, esa capacidad se transferirá a sus figuras parentales, ni que, si lo hace, estas responderán con sensibilidad. Es un tema que requiere una revisión constante durante el ingreso y que puede ser un foco importante de conversaciones separadas entre las personas jóvenes y el personal, y entre el personal y las figuras parentales. Puede ser también un foco importante de una terapia familiar fundamentada en los dominios familiares.

El dominio de la disciplina/expectativas y la unidad

Este dominio se parece al de la seguridad en que está conducido por la figura parental, pero, a diferencia de la seguridad, de la que la unidad asume la mayor parte de la responsabilidad durante el ingreso, la disciplina/expectativas es en algunos aspectos delegada por las figuras parentales y, en otros, asumida por la unidad. Esto puede hacerse explícito y discutirse en el momento del ingreso. Preguntar a las figuras parentales por sus valores y sus exigencias puede ser informativo para el personal y transmitir a la vez el respeto de la unidad por ellas y por su visión de lo que es mejor para su hijo o hija. Al mismo tiempo, la unidad tendrá normas que existen por el bien de la comunidad, teniendo en cuenta que esta incluye a personas jóvenes vulnerables. El personal puede explicárselo a las figuras parentales y pedirles su apoyo para mantener esas normas, hablando de los puntos en que una figura parental pueda sentir que hay un conflicto.

En cierto modo, la disciplina/expectativas puede ser el dominio terapéutico olvidado. Mientras que introducir cambios en relación con los demás dominios puede resultar exigente, cambiar la conducta en relación con la disciplina/expectativas puede ser sencillo. Por ejemplo, hacer la cama, recoger la mesa del comedor y preguntar a las demás personas si les parecería bien ver otra cosa (la unidad puede ampliar esta lista) no son tareas exigentes y dan a la persona joven un control inmediato sobre su conducta. Puede ser algo que se acuerde con las figuras parentales, que el personal y las figuras parentales presenten conjuntamente a la persona joven y que se ponga en práctica de forma conjunta una vez que vuelva a casa. Es también el dominio natural para vincular la consideración de la persona joven hacia las demás personas jóvenes de la unidad con la consideración hacia su fratría, sus amistades, sus parejas y su propia descendencia de la generación siguiente.

CONCLUSIÓN

El FDF se presta a orientar el tratamiento de una persona joven en una unidad psiquiátrica de hospitalización, adaptado a las prioridades y a la filosofía de la unidad y a las necesidades de las personas jóvenes que ingresan en ella. Puede adoptarse como un marco global que oriente procedimientos como el ingreso, los permisos en casa y las llamadas telefónicas con las figuras parentales, creando al mismo tiempo un vínculo cohesionado entre el trabajo del personal de la unidad y la terapia familiar. Y, lo que es fundamental, se presta bien a complementar el trabajo del personal de psicoterapia, de terapia ocupacional y docente de la unidad. Del mismo modo, puede utilizarse para responder a una necesidad concreta o a un área que requiera desarrollo, mientras otras actividades se apoyan en otros marcos. En este artículo hemos descrito nuestra experiencia de aplicación del marco para vincular los procesos de la terapia familiar con el trabajo del personal de enfermería, y de su uso en discusiones con el personal de la unidad. También hemos esbozado su potencial para orientar momentos cruciales del encuentro entre la familia y la unidad, como el momento del ingreso. Nuestro objetivo es ofrecer un marco dentro del cual los equipos de hospitalización de adolescentes puedan desarrollar procedimientos y modos de comprensión a la hora de establecer una alianza terapéutica entre la unidad y la familia. Esperamos que el marco sea lo bastante específico como para poder utilizarse en la redacción de un manual de formación destinado a evaluaciones sistemáticas de esta forma de trabajar.