Introducción

La adolescencia es un periodo formativo del desarrollo que marca el pico de aparición de los trastornos mentales [1]. La creciente prevalencia de los trastornos mentales en el mundo [2,3] ha convertido estas afecciones en la principal causa de discapacidad en la juventud [4], y la mitad de todos los trastornos mentales surgen antes de los 18 años [5]. Determinantes sociales de la salud mental como la pobreza, la desventaja social, la exposición a la violencia comunitaria o familiar y los conflictos armados están fuertemente relacionados con esta elevada prevalencia [6]. En contextos afectados por conflictos y en contextos humanitarios, 1 de cada 5 personas cumple los criterios de un trastorno mental [7]. En los contextos humanitarios afectados por crisis prolongadas y de múltiples niveles, cerca de dos tercios de adolescentes presentan un trastorno probable [8,9], lo que demuestra el impacto de la exposición crónica a un estrés colectivo.

La teoría de sistemas defiende desde hace tiempo la inclusión de la experiencia socioecológica y colectiva en nuestra comprensión de la salud mental, en particular para las poblaciones que sufren opresión, injusticia e inequidad. La psicología de la liberación [10] sostiene que tratar los trastornos mentales como aflicciones individuales sin relación con la opresión social perpetúa ese daño. En su lugar, aboga por un reconocimiento activo y por el desarrollo de una «conciencia crítica» para abordar las causas profundas del malestar psíquico y promover el cambio social. Desde entonces, la investigación ha respaldado firmemente estas teorías: los determinantes sociales se relacionan de forma clara y constante con la salud mental, y las personas más oprimidas y socioeconómicamente desfavorecidas reciben de manera desproporcionada diagnósticos de trastornos mentales y son hospitalizadas involuntariamente [11,12]. Los determinantes sociales incluyen cada nivel sistémico del modelo socioecológico [2,13]: el entorno familiar y social inmediato (microsistema), la comunidad y el vecindario (exosistema) y el entorno socioeconómico y cultural (macrosistema), así como los bucles de retroalimentación interconectados entre ellos.

En el microsistema, el estrés familiar, la mala comunicación y los conflictos en la familia se asocian fuertemente con una peor salud mental adolescente [9,14], al igual que los estilos de apego inseguros, la mala salud mental de madres y padres y los estilos de crianza punitivos [15,16]. En el exosistema, los determinantes comunitarios de la salud mental adolescente incluyen la desventaja del vecindario y la escasa cohesión comunitaria [17]. En contextos de guerra, las experiencias colectivas se han asociado con una elevada ansiedad individual [18], lo que demuestra la relación entre lo colectivo y lo individual. En el nivel del macrosistema, la inseguridad socioeconómica, el desempleo, la pobreza y la inseguridad alimentaria se han asociado con una peor salud mental tanto de madres y padres como de adolescentes [19–21], al igual que las normas de género perjudiciales, el trabajo infantil, el matrimonio precoz [22–24], el racismo y la discriminación [25], y el escaso acceso a la atención sanitaria y a la educación [26–29].

A pesar de estas pruebas claras y constantes sobre el papel de los determinantes sociales para explicar los altos niveles de malestar de adolescentes en situación de riesgo que viven en contextos humanitarios, el sistema socioecológico rara vez ocupa un lugar central en la salud mental y el apoyo psicosocial (SMAPS), y a menudo se explora poco cómo los factores de estrés de los distintos niveles de la ecología social se acumulan e interactúan entre sí. En consecuencia, muy pocas intervenciones de SMAPS se centran en los sistemas que rodean al niño o la niña, consideran las interconexiones mutuas entre adolescente, familia, comunidad y sociedad, o tienen en cuenta los impactos posteriores y bidireccionales sobre el malestar adolescente. Una revisión de intervenciones sistémicas en países de ingresos bajos y medios [30,31] constató que pocas intervenciones se dirigían a contextos humanitarios, en particular en la región de Oriente Medio y Norte de África (MENA), y a la población adolescente, lo que revela una laguna crítica en la literatura.

Reconociendo la necesidad crítica de investigar los determinantes sociales de la salud mental en contextos humanitarios de la región MENA, llevamos a cabo una investigación cualitativa con adolescentes y sus familias que viven en la adversidad en un país golpeado por la crisis, el Líbano. Tomando como guía la teoría ecológica de sistemas de Bronfenbrenner [13] y la teoría de los sistemas familiares, nos propusimos explorar los factores de estrés y los factores de riesgo y de protección en cada nivel de la ecología social adolescente, así como las interacciones entre ellos. Este estudio forma parte de un estudio más amplio cuyo objetivo es desarrollar y evaluar una intervención sistémica familiar de apoyo psicosocial para contextos humanitarios de la región MENA. Las preguntas de investigación fueron: a) ¿cuáles son las influencias individuales, familiares, comunitarias y sistémicas sobre la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras?, y b) ¿de qué maneras afrontan las dificultades adolescentes y personas cuidadoras?

Métodos

Diseño

Se utilizó un diseño cualitativo para explorar la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras mediante un enfoque sistémico centrado en la familia en su conjunto, con entrevistas estructuradas según los distintos niveles sistémicos del modelo socioecológico [13]. Con la aprobación del Comité de Ética Institucional (Institutional Review Board) de la American University of Beirut, se realizaron entrevistas exploratorias con la unidad familiar completa y entrevistas separadas con cada adolescente y cada miembro de la familia con funciones de cuidado en el hogar, así como entrevistas de seguimiento a medida que los temas surgían de los datos.

Contexto

El Líbano, país de ingresos medios-bajos afectado por un devastador colapso financiero y una crisis de refugiados de larga duración, es uno de los mayores países de acogida de población refugiada, pero sufre también una de las peores crisis económicas del mundo. Esta ha sumido a la mayoría de la población en la pobreza y ha agravado aún más la crisis de la población refugiada: más del 90% de las personas refugiadas sirias necesitan asistencia humanitaria para cubrir sus necesidades básicas [32]. La población residente en el Líbano sufrió además las explosiones del puerto de Beirut del 4 de agosto de 2020, que desplazaron a cientos de miles de personas. Los temores sobre el impacto a largo plazo de múltiples crisis prolongadas en la salud mental están bien fundados y han dado lugar a un llamamiento a la acción para anticiparse a la «epidemia silenciosa» del Líbano [33]. Esto resulta aún más apremiante tras más de dos años de guerra desde octubre de 2023, que ha causado 15,000 muertes o heridos y más de un millón de personas desplazadas [34].

Muestra

Las personas participantes se reclutaron mediante una estrategia de muestreo de máxima variación, buscando un número igual de adolescentes de sexo masculino y femenino, de menor (12–14) y mayor (15–17) edad, y de distintas nacionalidades (libanesa, siria, palestina). Este grupo de edad se eligió a partir de una laguna identificada en las intervenciones para esta franja, ya que este estudio formativo debía servir para orientar el desarrollo de una intervención. En total, la muestra estuvo formada por 26 familias que vivían en la zona urbana de Beddawi, en el norte del Líbano (adolescentes n = 45, personas cuidadoras n = 42), y por cinco profesionales (gestión de casos de protección de la infancia n = 3, facilitación de SMAPS n = 2) con experiencia de trabajo con adolescentes en el Líbano.

Los criterios de elegibilidad para las familias eran: a) tener un o una adolescente de entre 12 y 17 años, b) contar con al menos una persona cuidadora de 18 años o más, y c) el asentimiento de la persona adolescente y el consentimiento de la persona cuidadora. Los criterios de exclusión eran: a) signos de deterioro cognitivo significativo debido a un trastorno psiquiátrico grave u otra afección que impidiera a la persona adolescente participar de forma significativa en la entrevista, o b) la falta de asentimiento de la persona adolescente o de consentimiento de la persona cuidadora. Los criterios de inclusión para profesionales eran a) dos o más años de experiencia en SMAPS con niñas, niños, adolescentes y personas cuidadoras en el Líbano, y b) consentimiento por escrito.

Procedimiento

El personal de OMITTED, una organización no gubernamental internacional especializada en SMAPS y protección de la infancia, contactó con las familias que podían participar. Profesionales de proximidad, independientes del estudio, contactaron con las familias por teléfono o en persona, a través del servicio de gestión de casos de OMITTED o del Centro OMITTED. Las reuniones con las familias interesadas y elegibles se celebraron en el Centro OMITTED de Beddawi, cerca de sus domicilios. Cuando no fue posible realizar las entrevistas en persona, se hicieron por teléfono (n = 11 familias). Se entregó a cada familia una compensación de 10,000 LBP (equivalentes oficialmente a 6.6 USD, pero con un valor real en la calle de 1.9 USD debido al colapso económico en el momento de las entrevistas) para cubrir los gastos de transporte o de llamada. El importe de la compensación se basó en la necesidad de compensar el tiempo y los gastos de desplazamiento de las personas participantes sin coaccionarlas a participar, lo que supuso un gran desafío dados el colapso económico y la pobreza generalizada.

Se obtuvo el consentimiento por escrito de las personas cuidadoras y el asentimiento de adolescentes. A continuación, las entrevistas se realizaron con un enfoque centrado en la familia en su conjunto. Al final de cada entrevista familiar, se entrevistó individualmente a cada miembro de la familia. El objetivo era contrarrestar cualquier dinámica familiar o grupal que pudiera dificultar que todas las opiniones se expresaran libremente, por ejemplo la de adolescentes delante de sus madres y padres. No fue posible contactar con tres familias para el seguimiento. Todas las entrevistas se realizaron entre el 13 de julio de 2020 y el 27 de noviembre de 2020. Es importante señalar que la explosión del puerto de Beirut se produjo el 4 de agosto de 2020, durante la recogida de datos. Como es comprensible, se observó un aumento de las dificultades de salud mental tras la explosión [35], en particular entre quienes se vieron directamente afectados [8]. Las secuelas de la explosión afectaron tanto a las personas participantes como al equipo de investigación.

Las entrevistas semiestructuradas duraron entre 90 y 120 minutos y fueron realizadas en árabe por asistentes de investigación de nivel de posgrado, con formación en la entrevista cualitativa propia del proyecto (con juegos de rol y retroalimentación) impartida por las investigadoras principales (IP) TB y FB. Aunque inicialmente habíamos decidido reclutar y entrevistar a 15 familias, la recogida de datos posterior reveló información nueva. Durante un taller preliminar de validación con nuestro Consejo Consultivo Comunitario (CAB), se señaló que no habíamos explorado el trabajo de las chicas, ya que era en gran medida no remunerado y se realizaba dentro del hogar. Por ello nos reunimos con familias adicionales para explorar esta laguna.

La guía de entrevista se estructuró en torno al modelo socioecológico [13] e incluía preguntas sobre las fortalezas y las dificultades en cada nivel sistémico: el contexto sociopolítico del macrosistema, el nivel comunitario del exosistema, el nivel familiar del microsistema, los niveles individuales de adolescentes y de madres y padres, y las interacciones entre sistemas. El uso de un enfoque sistémico centrado en la familia en su conjunto permitió también observar de forma vivencial las dinámicas dentro de las familias. Las preguntas se mantuvieron abiertas y amplias para permitir la exploración. Para reforzar la validez de los resultados se llevaron a cabo una verificación por parte de las personas participantes mediante entrevistas de seguimiento, una consulta comunitaria y una doble codificación, así como una triangulación mediante la inclusión de adolescentes, personas cuidadoras y profesionales de los servicios.

Todas las entrevistas se grabaron en audio con consentimiento y se anonimizaron. Las transcribieron y tradujeron al inglés el equipo de asistentes de investigación, la coordinadora del estudio y estudiantes en régimen de voluntariado. La coordinadora del estudio, ZS, verificó la calidad de las transcripciones y traducciones antes del análisis. El equipo de asistentes de investigación también llevó notas de campo detalladas durante las entrevistas y diarios de reflexión.

Declaración ética

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Institucional (Institutional Review Board) de la American University of Beirut y cumple las normas éticas establecidas en el Informe Belmont. Como se ha mencionado, se obtuvo la aprobación ética de OMITTED. Además, se obtuvo el asentimiento informado por escrito de adolescentes y el consentimiento informado por escrito de su tutela legal.

Inclusividad en la investigación global.

En la información complementaria (S1 Checklist) se incluye información adicional sobre las consideraciones éticas, culturales y científicas propias de la inclusividad en la investigación global.

Declaración de posicionamiento.

El equipo central de investigación tenía su base en el Líbano; las entrevistas las realizaron asistentes de investigación, en concreto una mujer libanesa (SF) y un hombre sirio (AM), bajo la supervisión de dos psicólogas clínicas residentes en el Líbano, una británica y francesa (TB) y otra australiana (FB). Aunque teníamos una amplia experiencia y comprensión del contexto local, procedíamos también de entornos mucho más privilegiados que la población participante, en particular en cuanto a seguridad económica y oportunidades educativas. Por ello mantuvimos diarios reflexivos y conversaciones de puesta en común entre entrevistas para cuestionar y poner en tela de juicio los supuestos poco útiles o las dificultades para reflejar de forma fiel las experiencias de las personas participantes.

Análisis

El análisis de los datos se llevó a cabo mediante un análisis temático reflexivo inductivo y deductivo [36] con codificación axial. Lo realizaron SF y AM, quienes también habían llevado a cabo las entrevistas. En la primera etapa del análisis temático, SF y AM revisaron las transcripciones para volver a familiarizarse con su contenido. En segundo lugar, las transcripciones se cargaron en MaxQDA (versión 2020) y SF realizó una codificación abierta para identificar patrones de segmentos de datos percibidos como pertinentes para las preguntas de investigación planteadas. Se codificaron segmentos de datos en forma de citas directas. Para garantizar la validez y la fiabilidad, AM codificó de forma independiente el primer 35% de las transcripciones; las discrepancias se discutieron y se alcanzó un consenso. Para asegurar el mejor ajuste a los datos, los códigos se fusionaron o agruparon. En la tercera etapa, el equipo (SF, AM, TB y FB) construyó y definió categorías recurrentes y después asignó los códigos a las categorías pertinentes. En la cuarta etapa, se llevó a cabo una codificación axial para explorar las relaciones dentro de las categorías y entre ellas. Organizadas según los niveles sistémicos socioecológicos [13], las categorías se agruparon inicialmente en 14 temas y 76 subtemas. Tras una revisión, se depuraron y fusionaron en seis temas y 25 subtemas que describían los patrones más destacados de los datos. En la quinta etapa, para examinar la validez de los datos, los CAB locales revisaron un resumen de los resultados, propusieron interpretaciones alternativas y debatieron las posibles implicaciones del componente central de cada tema. Posteriormente, los temas se modificaron en función de estos comentarios.

En la sexta etapa, TB recopiló las reflexiones y los memorandos analíticos, incluidos los diarios reflexivos, las notas de campo y las actas de reuniones, que después se agruparon y organizaron para orientar la interpretación de los datos de las entrevistas. Esto se ajusta al enfoque [37] de una investigación cualitativa inductiva, reflexiva y rigurosa. En la última etapa, los resultados se comunicaron siguiendo las directrices de los Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies (COREQ) [38].

Todos los datos, el código de análisis y los materiales de investigación están disponibles previa solicitud por escrito a la persona autora de correspondencia. El diseño de este estudio y sus análisis no se registraron previamente.

Resultados

Personas participantes

En total, 46 adolescentes y 42 personas cuidadoras de 26 familias participaron en las entrevistas. Como muestra la tabla 1, las madres estuvieron presentes en casi todas las entrevistas (96%), mientras que los padres estuvieron presentes en 17 de las 26 (65%). El cuarenta y ocho por ciento de las personas adolescentes eran de sexo femenino, con edades comprendidas entre 12 y 17 años y una edad media de 13.8 años (SD = 1.65). De las 26 familias, 16 (62%) eran sirias y 10 (38%), libanesas. No pudimos reclutar a ninguna familia palestina. Todas las familias residían en Beddawi, Trípoli, ocho de ellas dentro del campo de refugiados de Beddawi. Dieciocho familias se reclutaron a través de la gestión de casos y ocho mediante acciones de proximidad. Además de las entrevistas familiares, tres profesionales de gestión de casos participaron en entrevistas en la oficina de OMITTED en Mina, Trípoli, y dos responsables de SMAPS lo hicieron por teléfono.

Temas

Se identificaron seis temas generales con 25 subtemas en cuatro niveles sistémicos anidados e interconectados, con factores de influencia transversales de género y nacionalidad. Los temas reflejan los factores de estrés y los mecanismos de afrontamiento de cada nivel sistémico que inciden en la salud mental y el funcionamiento adolescentes descritos en el nivel sistémico individual. El modelo socioecológico comienza por el macrosistema, el más externo, que abarca las grandes influencias sistémicas sobre la salud mental y el bienestar adolescentes, incluidos el acceso a derechos, servicios y oportunidades básicos, y la pobreza. Hacia el interior, el exosistema incluye las relaciones de interacción indirectas, por ejemplo con el vecindario y la comunidad, que configuran el entorno de la persona adolescente. El microsistema comprende los contextos inmediatos, como la relación de la persona adolescente con los miembros de su familia. Es importante señalar que existen interacciones bidireccionales en todos los niveles, centradas en la persona adolescente, que ocupa el núcleo. En este núcleo se exploraron la salud mental y el malestar adolescentes, así como el afrontamiento y la adaptación adolescentes. Los temas de cada nivel sistémico anidado se ilustran visualmente en la figura 1, se enumeran de forma exhaustiva en la tabla 2 y se describen a continuación.

El modelo socioecológico comienza en el nivel más externo, (A) el macrosistema, y avanza hacia el interior a través del nivel (B) del exosistema y del nivel (C) del microsistema, que abarcan respectivamente los entornos comunitario y familiar. Las interacciones bidireccionales entre los cuatro niveles sistémicos anidados convergen en (D) la persona adolescente, en el centro de los círculos concéntricos.

Macrosistema

El nivel del macrosistema abarca las grandes fuerzas sistémicas, sociales y culturales, así como los servicios esenciales y las condiciones económicas que forman la capa más externa que influye en la salud mental adolescente dentro del marco ecológico de Bronfenbrenner. Estas estructuras generales constituyen el telón de fondo contextual de influencias más próximas, con efectos bidireccionales que configuran las experiencias y el bienestar de adolescentes.

Acceso a derechos, servicios y oportunidades básicos.

En el nivel del macrosistema, adolescentes y sus madres y padres se enfrentaban a grandes obstáculos para acceder a servicios, derechos y oportunidades básicos. En primer lugar, varios obstáculos impedían el acceso de adolescentes a la educación, siendo la pobreza el principal. Esta desplazaba las prioridades y la atención de las familias hacia la satisfacción de las necesidades básicas y la supervivencia de su descendencia. A menudo no podían costear la matrícula ni un transporte seguro y, en muchos casos, adolescentes tenían que abandonar la escuela para realizar un trabajo remunerado o encargarse del cuidado de menores en casa. En el plano social, a las familias les preocupaba la seguridad al enviar a adolescentes, sobre todo a las chicas, a la escuela, debido a la frecuencia del acoso a las puertas de los centros. Una madre dijo: «[mi hija] dejó de ir a la escuela porque no había autobuses, así que empezamos a temer por ella… Los hombres la acosaban sexualmente mucho en la puerta de la escuela, intentaban secuestrarla». En el plano institucional, las escuelas implantaron un sistema de doble turno para hacer frente a la masificación, con clases vespertinas asignadas al alumnado sirio. Este sistema redujo el número de horas que la infancia siria pasaba en la escuela y le hizo cada vez más difícil asistir, debido a la creciente inseguridad por la noche. Aun así, incluso el alumnado sirio que superaba estos obstáculos y lograba acceder a la educación se enfrentaba a dificultades adicionales, con un cambio drástico de la lengua o del dialecto de enseñanza y diferencias en el plan de estudios. Además, la llegada de la pandemia de COVID-19 trajo nuevos obstáculos para algunas familias, que no tenían acceso a los dispositivos ni a la conexión a internet necesarios para seguir las clases a distancia. Estos obstáculos acumulados dificultaron considerablemente el acceso de adolescentes a la educación.

En cuanto al acceso a la atención sanitaria, las familias sufrían importantes problemas de salud y subrayaban su incapacidad para costear tratamientos médicos esenciales, incluida la medicina preventiva. Una madre contó: «Si él (su hijo) se pone enfermo, no puedo tratarlo… no recibió sus vacunas y no me lo puedo permitir (se le quiebra la voz entre lágrimas)». Las personas participantes señalaron que, donde había atención sanitaria, solía ser de baja calidad, y que eran pocas las clínicas que ofrecían atención gratuita o asequible.

La paralizante crisis económica y política del Líbano, con una libra libanesa que perdió más del 98% de su valor por la falta de un gobierno operativo y la corrupción generalizada, provocó dificultades abrumadoras para las familias y mermó su capacidad para cubrir sus necesidades básicas. La escasez de servicios suministrados por el Estado, como el agua y la electricidad, privaba a las familias de unas condiciones de vida mínimas. A ello se sumaban políticas y prácticas sistémicas discriminatorias que perpetuaban este círculo para la población refugiada siria, al obstaculizar su libertad de circulación, sus oportunidades de trabajo y de educación y su acceso a los servicios básicos. Un padre sirio reflexionaba: «Puedo ir andando por la calle y me piden los papeles… me detienen tres días… eso también hace muy difícil trabajar. Uno puede ir a trabajar o acabar retenido en un control». Aunque el sector de la sociedad civil desempeñaba un papel fundamental en la prestación de ayuda económica y de servicios de salud mental, y las familias destacaban el apoyo recibido de organizaciones locales, internacionales, gubernamentales y no gubernamentales, existía consenso en que la demanda superaba con creces los recursos disponibles. Una madre siria afirmó: «Me han ayudado con una vivienda compartida. Di a luz gracias a la ayuda de la ONU… pero quizá ahora, con tanta gente, no tienen el personal ni los recursos para hacerle frente».

Pobreza.

En paralelo, en el nivel del macrosistema, aparecía la intersección entre el acceso a derechos, servicios y oportunidades, por un lado, y la pobreza y el trabajo infantil, por otro. La pobreza no solo era un obstáculo para los derechos básicos de las familias a la educación y la atención sanitaria, sino también una barrera para el derecho a un nivel de vida adecuado. Las familias relataron sus dificultades para asegurarse un medio de subsistencia. Compartieron sus experiencias de vivir en viviendas en malas condiciones, bajo la amenaza de desahucio, y de no poder dar suficiente comida a sus hijos e hijas. Una madre siria explicó: «Los niños quieren cenar y la comida no alcanzaba. Los niños se dormían con hambre».

Las madres y los padres subrayaron que este círculo de pobreza se perpetuaba por el desempleo y la explotación de la población adulta, que afectaban en particular a las familias sirias debido a experiencias de discriminación y a restricciones legales al empleo de personas sirias. Esto ha dado lugar a la aparición de un mercado laboral informal y no regulado.

Como consecuencia de las dificultades económicas y del desempleo adulto, muchas personas adolescentes eran el principal sostén económico de su familia. El trabajo infantil adoptaba muchas formas y niñas y niños trabajaban muchas horas a cambio de una remuneración mínima. Un adolescente sirio de 12 años describía cómo se sentía explotado en el trabajo: «Salíamos de las ocho hasta las dos. Volvía habiendo ganado solo 4,000 [LBP, menos de 0.5 USD en el momento de la entrevista] y triste. ¡¿Qué me dan con esas 4,000?!» Además, adolescentes contaron que sufrían violencia tanto en el trabajo como en el trayecto de ida y vuelta. Cuando no trabajaban fuera de casa, adolescentes, sobre todo las chicas, asumían responsabilidades de trabajo doméstico en el hogar, como cuidar de sus hermanas y hermanos pequeños y las tareas de la casa.

Exosistema

El nivel del exosistema comprende los entornos indirectos que rodean a la persona y a su microsistema. Los temas de este nivel muestran cómo las dinámicas comunitarias interactúan con fuerzas sociales más amplias para afectar a las experiencias individuales de salud mental.

Relaciones y apoyo comunitarios.

Uno de los grandes temas del exosistema giraba en torno a las relaciones y el apoyo comunitarios. Mientras que algunos miembros de la comunidad —incluidos familiares de la familia extensa, amistades y vecindario— se apoyaban mutuamente en medio de sus dificultades cotidianas, otros vivían conflictos entre sí, como relató una madre siria a propósito de su vecina libanesa: «Ayer nuestra vecina atacó a mi marido y, si él hubiera dicho una palabra más, probablemente le habría pegado o lo habría matado en medio de la calle». Las familias señalaron una falta de confianza y una «depresión colectiva» en la comunidad, como describió un padre libanés: «Todo el mundo vive esta depresión colectiva y estos problemas a los que nos enfrentamos». Además de la falta de confianza y de los conflictos con otros miembros de la comunidad, las familias sufrían abusos por parte de figuras de autoridad de la comunidad. Profesionales de facilitación de SMAPS y familias informaron de casos de explotación y manipulación, como trabajo no remunerado o manipulación por parte de personas que ejercían la medicina sin licencia. También explicaron que, en algunos casos, autoridades comunitarias no oficiales (Shawish) y figuras religiosas ejercían su poder y su control sobre la comunidad con fines lucrativos, como explicó una profesional de gestión de casos: «En los campos [de refugiados], el Shawish [autoridad comunitaria no oficial] está metido en todo… les dice [a las familias] que tienen que trabajar en esto… o los amenaza con echarlos».

Las familias describieron las condiciones peligrosas de sus barrios. Ante la escasez de recursos económicos, se trasladaban a barrios más baratos para pagar alquileres relativamente más bajos, lo que solía tener como precio vivir en zonas más peligrosas. Las personas cuidadoras hablaron de las influencias negativas de la calle, como el tabaco y el consumo de drogas y alcohol. Muchas familias describieron a su vecindario y a quienes les alquilaban la vivienda como violentos e irrespetuosos. Una madre siria lo ilustró así: «No paran de gritar y de soltar obscenidades. A las 3 de la mañana hay un tipo allí que se emborracha y [se] droga. No para de pegar a su madre y los niños le tienen miedo por la noche. Nuestra casa está cerca de la suya».

Sumándose a sus penurias y, en el caso de las personas refugiadas sirias, a experiencias traumáticas previas de la guerra, las familias detallaron relatos de la comunidad y experiencias personales de secuestros, agresiones físicas, y acoso y agresiones sexuales. Presenciaron robos, palizas, apuñalamientos y tiroteos. Además, las familias sirias describieron cómo eran objeto de discriminación y competían por recursos y espacios de vida limitados. Recibían amenazas y sufrían con regularidad abusos verbales y violencia, como contó una madre siria: «Sirios, aquí no tenéis nada, volved a vuestro país [citando a otra persona]… si vamos por la calle, nos escupen… el perro vale más que nosotros».

Para proteger a sus hijas e hijos en barrios inseguros, madres y padres limitaban el tiempo que pasaban fuera de casa. Tomaban medidas más estrictas cuando se trataba de garantizar la seguridad de sus hijas: se aseguraban de que fueran acompañadas cada vez que salían de casa. En muchas familias, tanto mujeres adultas como adolescentes contaron que no se les permitía salir de casa para socializar o trabajar, con el fin de evitar las habladurías de la gente y de mantener intacto el honor de la familia, como explicó una madre libanesa: «A ella [la hija] le gusta relacionarse con mucha gente y a su padre no le parecerá bien… hablan de ti… La chica, si es así, nadie se casará con ella… Cuando sale de casa, está perdida». En algunos casos, las familias señalaron que la protección del honor familiar se lograba concertando un matrimonio, que en muchos casos tenía lugar durante la adolescencia y causaba malestar, en particular entre las chicas adolescentes.

Microsistema

El nivel del microsistema representa los entornos inmediatos y directos, incluidas las relaciones familiares, en los que adolescentes participan a diario y viven influencias bidireccionales sobre su salud mental. Esta capa próxima puede mediar los efectos de los sistemas externos, lo que muestra cómo las interacciones familiares sirven de amortiguador esencial para el bienestar adolescente.

Funcionamiento y relaciones familiares.

En el microsistema surgió la interrelación entre los miembros de la familia, sus roles, su funcionamiento y sus relaciones, vinculados al estrés y al afrontamiento. Por un lado, muchas personas participantes describieron a su familia como su principal fuente de fortaleza en los momentos difíciles. Se pedían ayuda y se abrían entre sí. Por otro lado, muchos miembros de la familia contaron que no recibían apoyo de sus familiares directos y muchas personas preferían guardarse sus sentimientos y pensamientos, en parte para no cargar a los demás con sus preocupaciones.

Las madres solían asumir la mayor parte del trabajo doméstico y de la crianza, incluso cuando los padres estaban desempleados. Una persona facilitadora lo describió así: «Por desgracia, muchos hombres consideraban que la responsabilidad de criar a los hijos recaía en las mujeres… había un choque en las parejas; del tipo: no, la madre es la que cría a los hijos, no yo». Los padres aspiraban a cumplir el papel tradicional de sostén económico de la familia. Su incapacidad para hacerlo les provocaba malestar y frustración, que expresaban libremente. Las madres, en cambio, describían que se sentían obligadas a mantener la compostura por el bienestar general de la familia a pesar de sus dificultades y preocupaciones. Muchas madres asumían un papel protector de pacificadoras en sus familias. Contaban que intentaban mantener tranquilos y contentos tanto a sus maridos como a sus hijos, y que protegían a sus hijos e hijas del padre durante los conflictos. Una madre siria compartió: «En casa me ves como todo; intentando calmar aquello y siendo comprensiva cuando aquel se enfada… como madre, les suavizo las cosas, hago que parezcan más fáciles de lo que son… presión por todas partes… si hablas con mi marido, pierde los nervios a la mínima palabra que le digas».

Madres y padres describían la infancia de sus hijos como perdida, como reflexionaba una madre siria: «Para empezar, se les ha negado la infancia… [mi hijo] sale a trabajar… [mi hija] parece una vieja ama de casa… como niños, deberían estar viviendo su infancia y deberían estar aprendiendo».

Los miembros de la familia tomaban diversas medidas y ajustaban los roles familiares habituales para sostener a la familia y aliviar la carga de los demás. Adolescentes asumían responsabilidades laborales porque sentían la presión de sus madres y padres. Un adolescente sirio de 12 años compartió: «No me gusta trabajar, pero me gusta ayudar a mis padres para que no estén bajo presión. [Siento] presión, cuando se trata de dinero sí… hay presión en la casa; no tenemos dinero». Madres y padres intentaban proteger a sus hijos e hijas de los problemas económicos de la familia, llegando a privarse de comida o a conseguir comida y ropa por distintos medios, como contó una madre siria: «Evito que mis hijos sepan que no puedo permitirme comprarles ropa… me aseguro de que no sientan que les estoy trayendo ropa usada de la calle».

Adolescente

En el centro del modelo ecológico se encuentra el nivel individual, centrado en las experiencias emocionales, cognitivas y conductuales de salud mental y de afrontamiento de adolescentes, que responden a las influencias de los sistemas circundantes y a la vez las configuran activamente. Esta capa más interna, anidada en los tres niveles sistémicos externos, integra todos los temas anteriores en experiencias personales tanto de malestar como de resiliencia.

Salud mental y malestar.

En el nivel individual, la experiencia del estrés y del malestar surgía en el contexto de la ecología social más amplia, en todos los niveles sistémicos. Los factores de estrés familiares y sociales afectaban de varias maneras a los miembros de la familia en el plano individual. Las madres sentían una presión psicológica abrumadora (daghet nafsi en árabe) al asumir el papel de pacificadoras de la familia. Según las madres, la sociedad esperaba de los padres que fueran el sostén económico de la familia, pero su dificultad para mantenerla les hacía sentir vergüenza, estrés y, en última instancia, ira. Además, algunos padres contaron que la lucha por asegurarse un medio de subsistencia les había llevado a pensar en el suicidio, como compartió un padre sirio: «Lo juro por Dios, una vez… iba a suicidarme en el centro de la plaza Tal… por toda la presión y la impotencia en que vivo. Estoy enfermo, no tengo lo suficiente para alimentarlos [a los hijos], ¿y qué puedes hacer?». Adolescentes describían una sensación de desesperanza y de asfixia ante las dificultades económicas permanentes y acumuladas de la comunidad. Tanto madres y padres como adolescentes describían un sentimiento de privación, que se intensificaba al compararse con familiares o amistades que parecían gozar de una situación económica más holgada.

Otra ilustración de cómo los factores de estrés comunitarios afectaban a las familias en el plano individual apareció cuando las personas participantes describieron la preocupación y el miedo que les provocaba vivir en barrios peligrosos. Para garantizar su seguridad y su bienestar, se aislaban socialmente y recibían un apoyo comunitario mínimo. Las mujeres explicaron que el entorno amenazante les daba miedo y les hacía preferir quedarse en casa mientras sus maridos o sus hijos hacían los recados fuera. La libertad de movimiento de las mujeres estaba limitada, sobre todo sin un acompañante masculino. Una madre siria lo expresó así: «Si estoy en la calle… nos increpan… oigo comentarios inapropiados, comentarios asquerosos, dirigidos a nosotras mientras caminamos… los chicos jóvenes me dicen groserías y me da miedo por mí… No puedo salir mucho. Salgo menos y mando a mis hijos en mi lugar».

Los factores de estrés adicionales a los que se enfrentaban las familias sirias les hacían sentirse no deseadas e impotentes. Una madre siria compartió: «Siempre es como si nunca jamás sintiéramos que tenemos valor o importancia en este país… aunque alguien nos pegue, probablemente nos callaremos porque aquí no tenemos a nadie que nos apoye». La discriminación también provocaba sentimientos de depresión y miedo entre adolescentes, como describió una profesional de gestión de casos: «Hay adolescentes que tienen depresión. La mirada de la comunidad… ha provocado un miedo… una tristeza crónica». Las familias sirias se abrieron sobre el sentimiento de no pertenecer a ningún lugar, de no tener adónde ir, y comparaban con frecuencia sus penurias actuales con la vida cómoda y feliz que llevaban en su país antes de la guerra. Muchas describieron también síntomas psicológicos relacionados con la guerra que vivían a diario. Tras huir de la guerra y buscar refugio en otro país, las familias sirias seguían sintiendo miedo, inseguridad y desesperanza.

Afrontamiento y adaptación.

Paralelamente, en el nivel individual, surgió un afrontamiento proactivo basado en la familia, pese a la situación devastadora a la que se enfrentaban las familias. Para superar los desafíos o adaptarse a ellos y aliviar su difícil situación, las familias describieron diversos mecanismos de afrontamiento y medidas proactivas. Aprendieron nuevas habilidades, buscaron oportunidades de empleo y aprovecharon sus múltiples capacidades para asegurarse un medio de subsistencia. Además, cuando las familias sirias eran objeto de discriminación, tomaban varias medidas para proteger a la infancia y evitar conflictos con los demás, llegando incluso a mudarse a otro barrio.

Para afrontar psicológicamente sus penurias, las familias reconocían que muchas otras compartían sus dificultades. Valoraban lo que tenían y expresaban gratitud, sobre todo al constatar que su situación era mejor que la de otras. La religión era un mecanismo de afrontamiento importante en los momentos difíciles, ya que las familias se apoyaban en la fe y la esperanza. Todas las familias explicaron que, cuando los desafíos resultaban abrumadores y resistentes al cambio, sacaban fuerzas de una paciencia activa basada en la fe (saber en árabe).

Pese a las enormes fuentes de estrés y de dolor, algunas personas participantes lograron mantener el optimismo y la determinación, como compartió un adolescente libanés de 17 años: «Nada nos resulta difícil… tenemos éxito en todo y trabajamos en lo que sea… tengo como 10 oficios en los que puedo trabajar». Las familias esperaban que la nueva generación pudiera estudiar en el futuro si su situación económica mejoraba. Muchas familias sirias esperaban tener la oportunidad de viajar a otro país. Decían que soñaban con reasentarse una vez más con la esperanza de un futuro mejor, libre de discriminación, peligro y pobreza, como compartió una adolescente siria de 13 años: «Me gustaría que viajáramos. También sueño con viajar por mi hermana y por sus estudios».

Reflexividad del equipo de investigación

A partir de las notas de proceso de las personas entrevistadoras se identificaron y recopilaron siete temas de proceso. Incluyen el malestar de quien entrevistaba durante las entrevistas, la confusión de las personas participantes cuando se les preguntaba por las dinámicas familiares, los obstáculos de un proceso de consentimiento largo y un elevado aislamiento social. Los temas abarcaban además las diferencias entre quienes entrevistaban y las personas entrevistadas, el énfasis excesivo de las personas participantes en sus malas condiciones de vida para recibir una compensación, y la conciencia de las personas entrevistadoras de sus propios juicios hacia madres y padres cuyos hijos o hijas trabajaban. En la tabla S1 se ofrecen descripciones detalladas de cada tema de proceso.

Comentarios del Consejo Consultivo Comunitario (CAB) sobre los resultados

Los CAB de este estudio, formados por adolescentes en situación de riesgo y sus personas cuidadoras en dos localidades, Beddawi y el norte de la Becá, participaron en el diseño del estudio y aportaron comentarios sobre los resultados y su interpretación. Los CAB coincidieron plenamente con los temas que reflejaban la realidad de la situación de vida de las familias: las condiciones en los campos, las escasas oportunidades de empleo, el deterioro de las condiciones de vida en plena crisis económica, el escaso apoyo económico y de salud mental, el acceso desigual a la educación, el reparto injusto de los recursos y el acceso deficiente a la electricidad. Subrayaron el impacto de la crisis económica, a la que calificaron de «catástrofe». Describieron cómo trabajaban de la mañana a la noche, mandaban a sus hijos e hijas a trabajar en lugar de a la escuela y aun así les costaba cubrir las necesidades básicas de su familia. También coincidieron con el impacto psicológico de la crisis, mencionando en particular la presión psicológica, el agotamiento, la ansiedad y la desolación.

Discusión

Este estudio tenía como objetivo explorar, desde un enfoque sistémico [13], los factores de estrés y los factores de riesgo y de protección de adolescentes y sus familias que afrontan la adversidad en el Líbano. Los resultados aportan pruebas claras de fortalezas y de desafíos para la salud mental en cada nivel sistémico del modelo socioecológico de Bronfenbrenner [13], y dibujan un panorama complejo y multidireccional de la ecología social de la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras. En el nivel individual, adolescentes refirieron niveles elevados de ansiedad, depresión, desesperanza, estrés, ira, miedo y preocupación, así como pérdida, duelo, presión psicológica, autolesiones y suicidalidad. También compartieron amplias capacidades de afrontamiento y de adaptación, a través de valores como el optimismo, la determinación y la esperanza, estrategias activas como llegar a fin de mes y buscar oportunidades, estrategias de evitación como eludir los conflictos, y un afrontamiento basado en la fe como la paciencia activa. En el nivel del microsistema, los distintos roles familiares y de género, como el rol de madre pacificadora y el de padre proveedor, incidían en la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras: las madres se veían a menudo desbordadas emocionalmente y los padres sentían vergüenza y humillación cuando no podían cumplir el papel esperado. En todas las familias se observó también un funcionamiento familiar sano y de apoyo, con ejemplos de apoyo mutuo en la pareja, relaciones estrechas entre progenitores y descendencia, y afecto fraterno. En el nivel del exosistema, se identificaron factores comunitarios y de vecindario, como los conflictos en la familia extensa y en la comunidad, el aislamiento social y la restricción de la libertad de adolescentes, así como la exposición a la discriminación, específicamente en el caso de las familias refugiadas sirias. En el nivel más amplio del macrosistema, se identificó un estrés relacionado con la pobreza (desempleo y explotación, trabajo remunerado y no remunerado) y con el acceso a derechos, servicios y oportunidades básicos (educación, salud y atención sanitaria, ayudas y servicios), que repercutía en todos los demás temas y los atravesaba, como la salud mental adolescente, los roles de género y el funcionamiento familiar.

Se constataron influencias transversales del género y la nacionalidad en todos los niveles sistémicos, en forma de experiencias diferenciadas de madres y padres y de chicas y chicos adolescentes, así como de diferencias entre familias libanesas y sirias. Esto era especialmente notorio, en relación con el género, en los tipos de trabajo y de explotación, las expectativas sobre los roles familiares y las restricciones de la libertad de movimiento y de la expresión emocional; y, en relación con la nacionalidad, en la exposición a la hostilidad comunitaria, la discriminación por parte del Estado y el aislamiento social.

Estos resultados, anclados en la experiencia vivida de adolescentes y sus familias en un contexto humanitario prolongado, respaldan la literatura previa sobre los altos niveles de malestar psicológico y de dificultades de salud mental en las poblaciones afectadas por conflictos [7], incluida la población adolescente del Líbano [8,9], así como sobre los complejos vínculos con los determinantes sociales de la salud mental. Los resultados respaldan la relación hallada anteriormente entre conflicto armado, desplazamiento [39], pobreza [40], exposición a la discriminación [41] y mala salud mental. En el contexto del Líbano en particular, las familias refirieron el impacto abrumador del colapso económico en la salud mental de madres, padres, hijas e hijos, así como en las relaciones y el funcionamiento familiar. Nunca se insistirá lo suficiente en el impacto devastador de la crisis económica descrito por todas las familias, incluido el estrés social y psicológico derivado del empeoramiento de la situación económica y una pesada sensación de incertidumbre ante el futuro. Desde la recogida de datos y en el momento de redactar este artículo, la devaluación de la libra libanesa sigue agravándose: la moneda ha perdido más del 98% de su valor [42]. Esto ha empujado a la pobreza a un número aún mayor de familias [43], y la crisis económica figura ya entre las peores de la historia [42]. Sin un gobierno operativo durante más de dos años, con una guerra devastadora y un frágil alto el fuego, las familias siguen expuestas a adversidades terribles.

Estos resultados tienen varias implicaciones para el desarrollo y la aplicación de intervenciones de apoyo psicosocial que podrían mejorar de forma significativa el apoyo a la salud mental adolescente en contextos humanitarios. En el nivel del macrosistema, las intervenciones que no se basan en supuestos errores individuales e internos de pensamiento o de percepción, sino en un estrés social real e injusto y en la injusticia, tienen más probabilidades, a la luz de nuestros resultados, de ser pertinentes y útiles para esta población. En el contexto de la región, constatamos que la salud mental se designaba comúnmente como «presión psicológica» (daghet nafsi en árabe), una expresión que refleja mucho mejor las influencias externas de la injusticia y del estrés estructural que el término «salud mental». Daghet nafsi es un término muy utilizado en la región [44] y puede reflejar mejor el malestar sistémico y colectivo. Al aplicar la psicología de la liberación a nuestros resultados, el modelo de contexto cultural (Cultural Context Model, CCM) ayuda a vincularlos con la lucha mundial más amplia contra las injusticias sociales. El CCM, basado en la teoría poscolonial, se refiere a las maneras en que los patrones institucionalizados y sociales de clase, género y raza configuran los conflictos familiares y el malestar individual [45]. En nuestro contexto, la injusticia estructural a escala del Estado tenía un impacto claro en el bienestar tanto familiar como adolescente, y se manifestaba también en las dinámicas comunitarias a través de mecanismos como la pobreza, la desventaja del vecindario y la competencia por los recursos. Por tanto, puede que las intervenciones de salud mental y apoyo psicosocial deban incluir una gran conciencia crítica de estas injusticias, una mayor labor de defensa y solidaridad. Además, una programación coordinada entre múltiples organismos puede conectar mejor a las familias con servicios y programas para responder a sus necesidades de forma integral.

En el nivel del exosistema, el alto grado de aislamiento comunitario y de hostilidad vivido por las familias resultó inesperado y preocupante: muchas familias tenían poco o ningún contacto con personas ajenas a su núcleo familiar inmediato y vivían experiencias negativas muy diversas, como acoso verbal, intimidación física e intentos de secuestro de menores. Investigaciones anteriores han identificado los efectos protectores de la cohesión comunitaria [46–48] y del apoyo social [49] sobre la salud mental tanto de adolescentes como de madres y padres. Sin embargo, nuestros resultados indican que, para adolescentes y sus familias en este estudio, las comunidades no cumplían esta función. Las intervenciones podrían, por tanto, incluir el fortalecimiento de la cohesión comunitaria para reducir los factores de estrés ambientales cotidianos, ampliar las redes sociales y apoyar la movilización de las comunidades para hacer frente a luchas compartidas y colectivas.

En el nivel del microsistema, los resultados respaldan estudios anteriores sobre los efectos amortiguadores de las relaciones familiares positivas en la salud mental tanto de adolescentes como de personas cuidadoras [50,51], con numerosos ejemplos claros de apoyo y de fortaleza entre las relaciones familiares y dentro de ellas. También se identificaron muchos desafíos bidireccionales complejos en las relaciones, lo que contribuye a la literatura sobre el afrontamiento circular de las familias en la adversidad. Por ejemplo, se observó el impacto de las conductas externalizantes y de la ira de adolescentes sobre las personas cuidadoras y sus capacidades, así como el impacto simultáneo de las propias dificultades de las personas cuidadoras —como la vergüenza y la ira de los padres por no poder mantener económicamente a su familia, y la presión sobre las madres para desempeñar el papel de pacificadoras— sobre adolescentes. Esto concuerda con la teoría de la coerción familiar, según la cual los patrones cíclicos de conducta infantil y de crianza se mantienen por sí mismos [52]. Por ello están justificadas intervenciones en el nivel familiar para reformular y deconstruir narrativas y roles familiares poco útiles, fortalecer las relaciones y la comunicación, y generar interacciones cíclicas beneficiosas de apoyo y de cuidado. Estas intervenciones deben reflejar la naturaleza compleja de las familias, dentro de sus culturas y contextos. Existen pruebas sólidas de la eficacia de las intervenciones basadas en la familia, también en contextos de bajos recursos, para reducir el malestar de adolescentes y personas cuidadoras [30].

Las intervenciones que se ocupan únicamente del funcionamiento individual poco harán frente a estos determinantes estructurales y sistémicos de la salud mental y, como defiende el CCM, una mayor conciencia crítica que abarque estos temas de nivel sistémico puede ser más adecuada para apoyar y empoderar a la juventud y a sus familias. Iniciativas recientes de UNICEF, ACNUR y la OMS, mediante el Paquete Mínimo de Servicios (Minimum Services Package, MSP) de Salud Mental y Apoyo Psicosocial, también fomentan con fuerza un trabajo más multiinstitucional y multisectorial. Además del trabajo sistémico, los resultados aportaron sólidas pruebas de la utilidad, basada en la fe, de la paciencia activa (saber en árabe). Saber es un término procedente del islam que designa el equilibrio entre tolerar la adversidad y no rendirse [53]; un concepto así tiene un valor evidente, en particular en contextos de conflicto prolongado, y podría integrarse bien en las intervenciones psicológicas existentes basadas en la aceptación y el compromiso y en el mindfulness [54]. En concreto, dentro de las intervenciones, el saber podría presentarse como una herramienta de resiliencia basada en las fortalezas y combinarse con psicoeducación sobre habilidades de regulación emocional. Podría ponerse de relieve el papel que desempeña el saber para soportar la adversidad sin pasividad. Esta práctica basada en la fe puede situarse como complementaria de objetivos psicosociales como el mindfulness, la aceptación y el compromiso, y la regulación emocional.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio se beneficia de una muestra relativamente amplia de adolescentes en situación de riesgo y de sus personas cuidadoras, incluidas familias refugiadas. Es el primer estudio conocido que explora cualitativamente los determinantes sociales de la salud mental en esta población con un enfoque sistémico centrado en la familia en su conjunto.

No obstante, este estudio se limita a una sola localidad y a dos nacionalidades principales, lo que restringe su generalización a otras poblaciones, como la población refugiada palestina. Aun así, familias palestinas participaron en los CAB que revisaron y validaron los resultados. Además, los datos se recogieron en campos de refugiados y contextos humanitarios similares, con una generalización limitada a otros contextos. También restringimos el grupo de edad a 12–17 años para orientar el desarrollo de una intervención dirigida a este grupo, por lo que nuestros resultados pueden no reflejar todas las edades de la adolescencia. Por último, tuvimos grandes dificultades para entregar las compensaciones, debido a la devaluación constante, minuto a minuto, de la libra libanesa. Intentamos equilibrar una compensación justa con la necesidad de evitar la coacción, pero nos habría gustado entregar la compensación en USD si hubiera sido posible.

Conclusiones

Los resultados de este estudio muestran el potencial de adolescentes, familias y comunidad para fortalecer su salud mental y aliviar la presión psicológica, así como los desafíos sociales, estructurales e institucionales que hay que superar para propiciar este entorno de cuidado. Los resultados han servido para orientar el desarrollo de una intervención psicosocial centrada en la familia, pertinente en el plano contextual y cultural —la intervención familiar Sawa Aqwa (Más fuertes juntos)—, que pretende abordar la complejidad y la bidireccionalidad de los factores de riesgo socioecológicos en las familias y las comunidades [55].

Ante las pruebas claras de las influencias sociales, comunitarias y familiares sobre la salud mental adolescente, en un contexto de aumento de los trastornos mentales en esta población, la programación humanitaria debe responder con una programación sistémica, holística y articulada. Las iniciativas recientes para integrar la SMAPS en los distintos sectores humanitarios [56] pueden ayudar a lograrlo, dejando atrás una atención compartimentada y abordando el contexto socioecológico más amplio de adolescentes y sus personas cuidadoras.

Abreviaturas

• MHPSS: salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS)
• MENA: Oriente Medio y Norte de África
• PI: investigador o investigadora principal
• COREQ: Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies
• CCM: modelo de contexto cultural (Cultural Context Model)