Introducción

Sufrir o presenciar acontecimientos potencialmente traumáticos, como la violencia de pareja (Intimate Partner Violence, IPV), el maltrato infantil u otros factores de estrés graves en la primera infancia, puede afectar profundamente al desarrollo y al bienestar inmediatos y a largo plazo. Se supone que una interacción compleja entre experiencias, entorno y diferencias individuales subyace al desarrollo psicológico tras un trauma infantil (McCrory et al., 2012). La exposición a un trauma en la infancia se asocia a varios resultados psicológicos negativos, entre ellos el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros síntomas relacionados con el trauma, como problemas de conducta, ansiedad y depresión (Hunt et al., 2017).

Para que un niño o una niña desarrolle síntomas postraumáticos, la exposición a un acontecimiento potencialmente traumático es necesaria, pero no suficiente. Por ello se ha estudiado el papel de otros factores que explican la aparición de los síntomas, por ejemplo, la edad. Se ha planteado que los menores de menor edad son más vulnerables a la exposición traumática y muestran asociaciones más fuertes con el desarrollo de psicopatología que cuando la exposición se produce a una edad más avanzada (Lippard & Nemeroff, 2020; Woolgar et al., 2021). Sin embargo, los estudios que examinan la relación entre la exposición al trauma y sus efectos posteriores en menores en edad preescolar han arrojado resultados contradictorios. Sigue sin estar claro si los factores evolutivos y relacionados con la edad actúan como riesgo o como protección (Salmon & Bryant, 2002). El funcionamiento familiar deficiente y el malestar parental relacionado con el trauma han demostrado ser factores de riesgo para la aparición de síntomas traumáticos en la infancia (Fong et al., 2019; Trickey et al., 2012). No obstante, la investigación sobre las asociaciones entre las conductas de crianza y las reacciones de estrés postraumático infantil ha arrojado resultados dispares. Los síntomas del niño o la niña pueden provocar una crianza disfuncional, y a la inversa (Williamson et al., 2017). Desde la perspectiva del apego, los estudios con bebés y niñas y niños pequeños han contribuido a comprender cómo un trauma infantil en el que intervienen las personas cuidadoras puede afectar negativamente a la criatura. El apego desorganizado se asocia a resultados menos positivos en el desarrollo infantil, a un mayor riesgo de problemas de conducta (Fearon et al., 2010; Thompson, 2016) y a un mayor riesgo de síntomas postraumáticos si el niño o la niña se ve expuesto (McDonald et al., 2008). Se ha demostrado que el apego desorganizado es más frecuente en menores expuestos a un trauma potencial como la violencia de pareja, el maltrato infantil y la negligencia (Forslund et al., 2021).

Los menores en acogimiento familiar presentan un mayor riesgo de trastornos del apego debido a experiencias frecuentes de cuidados inadecuados y a la exposición a varios acontecimientos potencialmente traumáticos. Sus posibilidades de establecer, en los primeros años de vida, un apego estable con personas cuidadoras que les brinden afecto se han visto gravemente limitadas. Incluso en acogimiento familiar, a menudo deben hacer frente a la inseguridad asociada a la medida de acogida, como la imprevisibilidad y las visitas fallidas con la familia biológica. Se ha descrito una elevada prevalencia de problemas de salud mental y física en menores en acogimiento familiar, lo que plantea serias dificultades a las familias de acogida y a la estabilidad del acogimiento. Se ha subrayado la importancia de una orientación detallada, informada por el apego y el trauma, para las personas acogedoras (Szilagyi et al., 2015).

Faltan investigaciones sobre las intervenciones psicoterapéuticas para menores en acogimiento familiar. Se han identificado varias dificultades para llevar a cabo investigaciones de alta calidad con este grupo destinatario, por ejemplo, la complejidad de definir el bienestar de los menores en acogimiento, las dificultades prácticas para acceder a participantes y obtener el consentimiento de la familia biológica o de profesionales del trabajo social para participar en la investigación, lo que hace que estos menores rara vez se incluyan en los estudios (Heptinstall, 2000; Mezey et al., 2015). Como sus necesidades se caracterizan por la heterogeneidad, es fundamental adaptar las intervenciones psicoterapéuticas, por ejemplo, en relación con los problemas de apego debidos a los frecuentes cambios de acogida y al hecho de que muchos tengan menos de cinco años (Midgley et al., 2019). Se ha propuesto que las intervenciones terapéuticas deben ser flexibles, específicas para el trauma e incorporar las necesidades evolutivas. Además, podrían ser necesarias adaptaciones en lo que respecta a la implicación de la familia biológica o de las personas acogedoras en función de posibles objetivos de reunificación (Weiner et al., 2009).

Se ha subrayado la participación parental en el tratamiento del trauma en menores en edad preescolar, dada la dependencia de la criatura respecto de sus personas cuidadoras para su protección y su regulación emocional, y la importancia del contexto relacional tras los acontecimientos traumáticos (Gutermann et al., 2016; Landolt et al., 2017).

Psicoterapia centrada en el trauma para menores en edad preescolar

Casi la mitad de las víctimas de maltrato tienen menos de seis años y, sin embargo, los servicios de salud mental rara vez cuentan con formación en métodos de tratamiento del trauma basados en la evidencia para menores de tan corta edad (Smith et al., 2020). Los menores maltratados con apego inseguro presentan un riesgo elevado de desarrollar problemas de conducta (Fearon et al., 2010). Por ello se ha afirmado que las intervenciones para menores maltratados de corta edad deberían evaluar tanto el apego como el funcionamiento conductual (Stronach et al., 2013). En consecuencia, también las familias de acogida deberían implicarse estrechamente en el tratamiento del niño o la niña.

La mayoría de los métodos de tratamiento centrados en el trauma están diseñados para menores en edad escolar. Los estudios de eficacia de los métodos centrados en el trauma carecen de datos suficientes sobre menores de cinco años, y se recomienda más investigación sobre el tratamiento de la primera infancia, ya que esta población parece beneficiarse menos de las intervenciones existentes (Gutermann et al., 2016). No obstante, se han propuesto algunas líneas generales sobre los componentes esenciales de un tratamiento eficaz para preescolares (Landolt et al., 2017). Los tratamientos eficaces dirigidos a preescolares deben ser relacionales, flexibles y sensibles a las cuestiones evolutivas. Además, incluir a las personas cuidadoras es fundamental para comprender los síntomas de la criatura y mejorar la calidad relacional (Gutermann et al., 2016; Toth & Manly, 2019). Los modelos que contemplan la implicación parental en el tratamiento infantil centrado en el trauma se han desarrollado desde distintas plataformas teóricas. La investigación desde la perspectiva del apego subraya que las intervenciones deben abordar múltiples factores parentales e infantiles, así como la relación (Fong et al., 2019). Se proponen sesiones conjuntas para elaborar las experiencias traumáticas con el fin de restablecer en la criatura la experiencia de seguridad relacional (Chu et al., 2021). Ayudar a las personas cuidadoras a desarrollar estrategias de crianza más sensibles ha demostrado reducir los síntomas de apego desorganizado en la infancia (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018).

Los métodos terapéuticos centrados en el trauma para menores y progenitores con un enfoque cognitivo-conductual (TCC) suelen ofrecer psicoeducación y habilidades de comunicación y de manejo del estrés, mientras que las sesiones conjuntas para elaborar las experiencias traumáticas son poco frecuentes (McGuire et al., 2021). La eficacia de los métodos de orientación cognitivo-conductual en menores en edad preescolar no está clara, pero los resultados disponibles parecen indicar que el tratamiento reduce principalmente los síntomas de TEPT y, en cierta medida, los problemas internalizantes y externalizantes (Cohen & Mannarino, 1996; De Roos et al., 2017; Deblinger et al., 2001; Eslinger et al., 2014; Jouriles et al., 2009; Salloum et al., 2016; Scheeringa et al., 2011). La relación de apego entre la persona cuidadora y la criatura no constituye un foco de estos métodos y, por tanto, no se ha evaluado.

La psicoterapia infanto-parental (Child – Parent Psychotherapy, CPP; A. Lieberman & Van Horn, 2005; A. Lieberman et al., 2015) es un método basado en el apego y centrado en el trauma que considera la relación entre el niño o la niña y su madre o padre como un vehículo eficaz para promover un desarrollo sano en menores afectados por un trauma potencial, y está respaldado por varios ensayos controlados aleatorizados (ECA); (Chu et al., 2021).

La psicoterapia infanto-parental (CPP)

La CPP es uno de los pocos métodos de tratamiento desarrollados y evaluados para menores de 6 años traumatizados. El método se basa teóricamente en la teoría del apego y en la teoría psicodinámica, e integra elementos de la psicología del desarrollo, de la teoría del trauma y de las teorías cognitivo-conductuales y del aprendizaje social. Las intervenciones terapéuticas buscan promover la regulación afectiva mutua en la relación entre la criatura y la persona cuidadora y modificar conductas e interacciones desadaptativas. El tratamiento se dirige a las representaciones desadaptativas que personas cuidadoras y menores tienen de sí mismos, de su relación y de los factores contextuales.

La CPP se desarrolló originalmente para menores expuestos a la violencia de pareja y constaba de 50 sesiones semanales de una hora (A. Lieberman & Van Horn, 2005). El método se ha modificado hasta adoptar un diseño flexible por fases, adaptado a las necesidades individuales. Se recomiendan tratamientos de 20 semanas o más; sin embargo, el tratamiento también puede ser más breve (A. Lieberman et al., 2015). El número medio de sesiones semanales de una hora en estudios anteriores fue de 32.09 (Ghosh Ippen et al., 2011; A. F. Lieberman et al., 2005, 2006), 21.56 (Cicchetti et al., 2006) y 45.24 (Toth et al., 2006). Las principales herramientas terapéuticas son actividades de juego diádicas, centradas en el trauma y reguladoras. Para una descripción detallada de este método, véase A. Lieberman et al. (2015).

Revisiones y metaanálisis recientes encontraron efectos positivos de la CPP en cuanto a una mayor seguridad del apego y una menor inseguridad y desorganización del apego, así como una disminución de los síntomas de TEPT y cambios positivos en el bienestar infantil. Se recomendó seguir investigando debido al número limitado de estudios, al reducido número de participantes y a la falta de seguimientos a largo plazo (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2023).

A. F. Lieberman et al. (2005) observaron que los menores que recibían CPP mostraban mayores reducciones de los síntomas de estrés postraumático que un grupo de comparación (d = 0.63) y que la proporción de menores con diagnóstico de TEPT disminuía del 50% al 6% en el momento posterior a la intervención. También se observaron reducciones significativas de los problemas de conducta generales (d = 0.24). Las madres biológicas que participaron en el tratamiento mostraron reducciones significativas de los síntomas de evitación del TEPT (d = 0.50). Un seguimiento a los seis meses mostró la persistencia de las reducciones de los problemas de conducta generales en la infancia (d = 0.41) y de los síntomas de malestar general de las madres (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2006). Los menores expuestos a cuatro o más acontecimientos traumáticos fueron quienes más se beneficiaron, con descensos significativos tanto en el diagnóstico de TEPT (del 60,9% al 0% tras la intervención, d = 1.79) (Ghosh Ippen et al., 2011).

Cicchetti et al. (2006) llevaron a cabo un estudio con menores maltratados que recibían CPP junto con sus madres biológicas, en el que la tasa de apego seguro pasó del 3,1% antes del tratamiento al 60,7% después de la intervención. Los signos de apego desorganizado disminuyeron del 85,5% al 32,1%. Un seguimiento al año reveló mejoras sostenidas del apego en los menores que recibieron CPP, lo que no se observó en los grupos de comparación (Stronach et al., 2013). Un estudio con menores de madres deprimidas mostró una mejora significativa de la seguridad del apego (del 16,7% al 67,4% tras el tratamiento) y una disminución del apego desorganizado (del 37,9 al 10,9% tras el tratamiento) (Toth et al., 2006).

Difusión de la CPP fuera de Estados Unidos

Cuando se adoptan métodos terapéuticos de un contexto cultural y se difunden en otro, surgen dificultades relacionadas con cuestiones organizativas y estructurales. Esto es especialmente cierto en el caso de los tratamientos centrados en aspectos de la crianza, ya que estos están estrechamente ligados a la cultura, los valores y la legislación (Bowen et al., 2009; Hasson et al., 2014). Se recomiendan pequeños estudios de viabilidad antes de una implantación amplia de los métodos, ya que puede ser necesaria una adaptación para mantener su eficacia (Hasson et al., 2014). La difusión de la CPP fuera de Estados Unidos es hasta ahora escasa, y algunos estudios de viabilidad muestran resultados prometedores (David & Schiff, 2015; Hooker et al., 2019, 2022). En Suecia, un estudio de viabilidad mostró una buena aceptación de la CPP entre terapeutas y personas cuidadoras, así como tendencias positivas en el bienestar psicológico y el funcionamiento infantiles (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015). Las personas cuidadoras valoraron el enfoque diádico de la CPP y percibieron una evolución positiva en el bienestar de la criatura, en sus propias capacidades de cuidado y en la relación entre ambas partes (Norlén et al., 2021). Los resultados no revelaron necesidad de adaptaciones culturales y propusieron explorar a continuación la eficacia de la CPP en un contexto de práctica clínica naturalista.

Al difundir un método de tratamiento en un nuevo contexto, se recomienda además investigar si su eficacia se mantiene en el contexto clínico de destino, ya que se ha argumentado que los métodos basados en la evidencia suelen perder eficacia al ser adoptados. Podría estar indicada la necesidad de adaptar las intervenciones a contextos clínicos complejos, en los que las personas atendidas constituyen a menudo una muestra heterogénea con múltiples problemas (Weisz et al., 2011). Se considera que un diseño naturalista refuerza la contribución de la práctica clínica al desarrollo del método (Beidas & Kendall, 2014).

Objetivo y preguntas de investigación

El presente estudio tenía como objetivo evaluar la eficacia de la intervención en una muestra de menores en edad preescolar que seguían una CPP junto con su persona cuidadora en contextos clínicos naturalistas, y contribuir así a la investigación existente sobre la difusión de la CPP en Suecia.

Se abordaron las siguientes preguntas de investigación:

• ¿Cuál es la eficacia de la CPP sobre la salud psicológica general y los síntomas de estrés postraumático en menores de 0 a 6 años cuando la CPP se aplica en el contexto clínico naturalista sueco?
• ¿Cuál es la eficacia de la CPP sobre la salud psicológica general, los síntomas de estrés postraumático y la percepción de la relación con el niño o la niña entre las personas cuidadoras que participan en el tratamiento?

Método

Diseño del estudio

Este estudio tiene un diseño pre-post de un solo grupo en un contexto naturalista multicéntrico. Explora los resultados y la eficacia de la CPP cuando la aplica el personal habitual de doce servicios generales de salud mental infantil y juvenil (CAMHS) y de una organización no gubernamental (ONG) que ofrecen, entre otras intervenciones, tratamiento para menores expuestos a traumas. Los servicios que participaron en el estudio siguieron sus procedimientos habituales de derivación y evaluación. Los distintos procedimientos locales incluían sistemáticamente datos anamnésicos, la historia evolutiva y traumática y un inventario de síntomas. De ello resultó una muestra diversa de menores, derivados por sus personas cuidadoras, por los servicios de protección de la infancia, por centros de salud infantil o por otros organismos. Una vez que la evaluación inicial determinaba que el tratamiento con CPP era pertinente, se realizaba una evaluación detallada de la exposición al trauma y de los síntomas relacionados con el trauma para precisar las necesidades del niño o la niña (es decir, la fase fundacional, que es un componente de la CPP).

Los criterios de inclusión para menores eran: i) tener entre 1 y 6 años al inicio de la terapia; ii) haber estado expuesto a al menos un acontecimiento potencialmente traumático (el equivalente del criterio A del trastorno de estrés postraumático según la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC 0–5; Zero to Three, 2016) y presentar síntomas psiquiátricos evaluados como relacionados con esas experiencias; y iii) haber recibido la recomendación de un tratamiento psicoterapéutico especializado tras la evaluación clínica. Los criterios de inclusión para las personas cuidadoras, tanto progenitores biológicos como familias de acogida, eran no ser la persona agresora, encargarse del cuidado diario de la criatura, poder participar en el tratamiento y poder cumplimentar los cuestionarios sin ayuda de un intérprete profesional. Los criterios de exclusión eran que el niño o la niña no presentara necesidad clínica de un tratamiento centrado en el trauma o que la persona que ostentaba la tutela legal no consintiera el tratamiento.

Participantes

La muestra estaba formada por 57 menores, de los cuales 46 vivían con al menos uno de sus progenitores biológicos y 11 en acogimiento familiar. Los menores (20 niñas y 36 niños; en un caso no se indicó el sexo) tenían entre 2 y 6 años al inicio de la CPP (M = 4.7, SD = 1.2); la mayoría tenía entre 4 y 5 años (n = 34), 14 tenían entre 2 y 3 años y nueve tenían 6 años. Las personas cuidadoras (n = 57) eran 43 madres biológicas, 3 padres biológicos y 11 personas acogedoras (madres).

Procedimiento

El equipo de investigación se puso en contacto con servicios que contaban con terapeutas con certificación en CPP, o en formación en CPP, y les pidió que participaran en el estudio. Se incluyó a un total de 33 terapeutas de 12 servicios ordinarios de zonas urbanas y rurales de Suecia. Cada terapeuta recogió datos de entre 1 y 3 terapias CPP. Todos los tratamientos estaban cubiertos por el sistema sueco de salud y bienestar social. Cada terapeuta utilizó controles periódicos de fidelidad a la CPP para favorecer la adherencia al método. El paquete de control de fidelidad de la CPP es un complemento del manual de tratamiento (A. Lieberman et al., 2015). Se indicó a cada terapeuta que cumplimentara, después de cada sesión, formularios de fidelidad que abarcaban los 14 objetivos de tratamiento de la CPP, por ejemplo, promover la reciprocidad emocional y reforzar las capacidades de regulación afectiva diádica. La medida en que cada uno de los objetivos de la CPP se había trabajado durante la sesión se puntuaba en una escala de cuatro grados (de nada a en alto grado). Además, el grado en que la díada parecía capaz de recibir las intervenciones se evaluaba en una escala de seis grados (de nada a completamente). Todo el equipo terapéutico recibía supervisión cada dos semanas en consultas de método en línea, a cargo de quienes crearon la CPP o de personal formador sueco certificado en CPP.

Por motivos de financiación, los datos se recogieron en dos periodos. El primer periodo (2013–2015) abarcó datos de 20 menores y sus personas cuidadoras. En el segundo periodo (2017–2021) se recogieron datos de 37 menores y sus personas cuidadoras. Todos los datos se recogieron mediante cuestionarios (véase más abajo el apartado «Medidas») y fueron cumplimentados por las personas cuidadoras debido a la edad de los menores. Debido a los dos periodos de recogida de datos separados, se utilizaron medidas distintas para algunas variables, aunque se recogió información similar. En el primer periodo de recogida de datos solo se incluyó a menores expuestos a la violencia de pareja; se utilizó la Young Child PTSD Checklist (YCPC) para evaluar los síntomas postraumáticos infantiles y el Life Incident of Traumatic Event (LITE) para evaluar la exposición de las personas cuidadoras a acontecimientos potencialmente traumáticos. En el segundo periodo de recogida de datos se utilizaron instrumentos más amplios para recoger esta información. Así, fue posible analizar la YCPC y el LITE en ambas submuestras, ya que los datos de las medidas más amplias del segundo periodo pudieron utilizarse para completar estas medidas.

Derivación y evaluación

El equipo terapéutico de los servicios informó a las personas cuidadoras que reunían los requisitos y les pidió su consentimiento para participar. Se les garantizó que la participación en el estudio era voluntaria y podía interrumpirse en cualquier momento sin que ello afectara al tratamiento. Tras recibir información oral y escrita sobre el estudio, se obtuvo el consentimiento por escrito de quienes ejercían la custodia. Cuando los progenitores estaban separados pero compartían la custodia, se informó a ambos y se pidió el consentimiento de ambos. En el caso de menores en acogimiento familiar, se pidió a quienes ostentaban la tutela legal su consentimiento para la participación del niño o la niña, y se obtuvo el consentimiento por escrito de la persona acogedora participante. Cuando fue posible, se informó oralmente al niño o la niña sobre el estudio y se le pidió su consentimiento oral. La persona cuidadora cumplimentó los cuestionarios al inicio de la terapia (T1) y después de 20 sesiones diádicas, o menos si la terapia terminaba antes (T2). El límite de sesiones para T2 se basó en el número medio de sesiones de estudios anteriores sobre la CPP y en una comunicación personal con quienes crearon la CPP. El número de sesiones diádicas en T2 osciló entre 7 y 20. El tratamiento finalizaba cuando el equipo terapéutico consideraba que el niño o la niña había recibido un tratamiento adecuado, de acuerdo con las necesidades clínicas individuales y las directrices de la CPP.

Abandonos y datos faltantes

Se toleró un máximo del 20% de ítems faltantes, ya fuera por ítem o por persona encuestada (Downey & King, 1998). En los casos con <20% de ítems faltantes, los valores en T2 se completaron con el valor declarado anteriormente, es decir, mediante la última observación arrastrada (last-observation-carried-forward, LOCF). Los datos faltantes por falta de respuesta se consideraron distribuidos al azar. La tasa de abandono entre la evaluación previa y la posterior fue del 16%. Los análisis de prueba se realizaron tanto con quienes completaron el tratamiento como con el análisis por intención de tratar con LOCF. No se encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de conjuntos de datos (p ≤ .05), y solo se presentan los análisis basados en la LOCF para mantener el tamaño de la muestra y la potencia a lo largo de todo el estudio.

Medidas

El estudio empleó varios instrumentos para evaluar la exposición a acontecimientos potencialmente traumáticos tanto del niño o la niña como de la persona cuidadora (uno para el niño o la niña y dos para la persona cuidadora), los síntomas psicológicos de ambas partes (dos para cada una) y las capacidades de cuidado (dos).

Exposición a acontecimientos potencialmente traumáticos en menores y personas cuidadoras

The Violence against the Child (VMB) evalúa la exposición del niño o la niña a la violencia (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). El cuestionario consta de 14 ítems sobre violencia física (ocho ítems, por ejemplo, golpes en la cara, patadas, empujones o sujeción), violencia psicológica (cuatro ítems, por ejemplo, amenazas verbales, insultos o vejaciones), abuso sexual (un ítem) y otras formas de violencia o vejación (un ítem). Todos los ítems se responden en una escala Likert de 7 puntos que va de 0 («nunca ha ocurrido») a 6 («ha ocurrido todas las semanas»). El VMB genera una puntuación total que va de 0 a 84.

The Violence within the Family (VIF) detecta la exposición a la violencia de pareja y a otros tipos de violencia entre personas adultas (Broberg et al., 2015). El cuestionario consta de cuatro ítems: uno de detección de la exposición a violencia física, dos sobre violencia psicológica y uno sobre una persona de una relación anterior que sigue generando inseguridad. Dos ítems se responden en una escala Likert de 4 puntos que va de 0 («no, nunca ha ocurrido») a 3 («sí, ha ocurrido este año»), y dos ítems se puntúan como 0 (sí) o 1 (no). Las puntuaciones altas indican una aparición más reciente de la violencia. El VIF genera una puntuación total que va de 0 a 7.

Para las personas cuidadoras se utilizó The Life Incident of Traumatic Event (LITE), un instrumento de cribado de la exposición a acontecimientos traumáticos a lo largo de la vida (Greenwald & Rubin, 1999). El cuestionario consta de 16 ítems que detectan distintos tipos de acontecimientos potencialmente traumáticos, puntuados según hayan ocurrido (1) o no (0). El LITE puede dividirse en dos subescalas: acontecimientos no interpersonales (ocho ítems, por ejemplo, exposición a accidentes, incendios o catástrofes naturales) y acontecimientos interpersonales (siete ítems, por ejemplo, exposición a golpes, amenazas o abusos sexuales). Un ítem adicional es abierto y pregunta por «otros acontecimientos traumáticos». El LITE genera una puntuación total que va de 0 a 16.

Síntomas psicológicos en menores y personas cuidadoras

The Strength and Difficulties Questionnaire Parent (SDQ-P) evalúa los problemas psicológicos generales en la infancia y está disponible para personas cuidadoras de menores de entre 2 y 17 años (Goodman, 1997, 2001). El SDQ consta de 25 ítems puntuados en una escala Likert de 3 puntos que va de 0 («no es cierto») a 2 («absolutamente cierto»). Los ítems se distribuyen en cuatro escalas que evalúan los síntomas emocionales, los problemas de conducta, la hiperactividad/falta de atención y los problemas con los pares, así como una escala de conducta prosocial. Incluye además un suplemento de impacto en el que el malestar general y la afectación de la vida cotidiana del niño o la niña se puntúan de 0 («nada/solo un poco») a 2 («mucho»), lo que genera una puntuación de impacto que va de 0 a 10. Malmberg et al. (2003) propusieron unos puntos de corte que Dahlberg et al. (2019) respaldaron. Para menores de 3 a 5 años se utilizó una puntuación total de dificultades ≥11 y una puntuación de impacto ≥1. El alfa de Cronbach de la escala total fue de .67.

The Hopkins Symptom Check List‐25 (HSCL‐25) es una forma abreviada del Symptom Checklist-90 (Derogatis et al., 1974; Reshvanloo & Shamir, 2016) y evalúa los síntomas actuales de ansiedad, depresión y molestias somáticas según la valoración de las personas cuidadoras. Las puntuaciones de los 25 enunciados se suman y se dividen por el número de ítems, lo que da un índice global de gravedad (Global Severity Index, GSI) que indica la presencia de problemas psicológicos generales. Existen normas suecas para el GSI, según las cuales las puntuaciones por encima del punto de corte, ≥0.49 en las mujeres y ≥0.32 en los hombres, indican problemas psicológicos (Fridell et al., 2002; Lundin et al., 2015). El alfa de Cronbach de la escala total fue de .95.

Síntomas de estrés postraumático en menores y personas cuidadoras

The Young Child PTSD Checklist (YCPC) es una lista de comprobación que evalúa la exposición traumática y los síntomas de TEPT en menores de 1 a 6 años (Scheeringa, 2013). Cabe señalar que la YCPC está diseñada para la investigación y la evaluación durante el tratamiento, no para el diagnóstico clínico del TEPT. La lista consta de dos partes y, en este estudio, solo se utilizó la segunda, en la que 30 ítems miden los síntomas de TEPT y su frecuencia en menores de corta edad en una escala Likert de 4 puntos que va de 0 («nunca») a 4 («todos los días»). La YCPC genera una escala de síntomas total, que va de 0 a 120, y tres subescalas: reexperimentación, evitación y activación. Incluye además un suplemento de seis ítems sobre deterioro funcional en el que la capacidad del niño o la niña para desenvolverse en distintos ámbitos se puntúa de 0 («casi nunca») a 4 («todos los días»), lo que genera una puntuación total que va de 0 a 24. Las escalas tienen dos puntos de corte propuestos: uno para la atención clínica (AC) y otro para un diagnóstico probable de TEPT (TEPT). La puntuación total de corte es 12 para la AC y 26 para el TEPT. Para las subescalas, los puntos de corte propuestos son: reexperimentación, AC = 4 y TEPT = 8; evitación, AC = 2 y TEPT = 4; activación, AC = 4 y TEPT = 10; y para el suplemento de deterioro funcional, AC = 2 y TEPT = 4. El alfa de Cronbach de la escala total fue de 0.89.

The Impact of Event Scale‐Revised (IES‐R) es un inventario de síntomas traumáticos que evalúa el malestar subjetivo en personas adultas (Creamer et al., 2003; Weiss, 2004). Los 22 ítems se puntúan en una escala Likert de 5 puntos que va de 0 a 4. Se suma una puntuación total que va de 0 a 88. Se calcula asimismo una puntuación media para tres subescalas: intrusión, evitación e hiperactivación. Aunque no es un instrumento diagnóstico, se propone que una media ≥1.89 en cualquiera de las subescalas indica problemas y que una media ≥1.80 en la puntuación total indica TEPT (Weiss, 2007). Los análisis se basan en las puntuaciones medias como resultados principales y en los puntos de corte clínicos (categóricos). El alfa de Cronbach de la escala total fue de 0.95.

Percepción de las personas cuidadoras sobre su relación con el niño o la niña

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ) es un cuestionario de cribado de la desorganización del cuidado parental en menores de 3 a 11 años (Solomon & George, 2011). El cuestionario consta de 25 enunciados sobre la impotencia experimentada (seis ítems, por ejemplo, «Siento que soy un fracaso como madre»), el miedo (seis ítems, por ejemplo, «Mi hijo/a me da miedo») y la inversión de roles entre la criatura y la persona cuidadora, es decir, el cuidado ejercido por el niño o la niña (seis ítems, por ejemplo, «Mi hijo/a es muy sensible a los sentimientos y necesidades de los demás»). Las respuestas se dan en una escala Likert de 5 puntos que va de 1 a 5, y generan puntuaciones medias para las tres subescalas —madre impotente, madre e hijo/a asustados y cuidado ejercido por la criatura— y una puntuación total de 25 a 125. Las puntuaciones altas indican un cuidado desorganizado. Los análisis se basan en las puntuaciones medias como resultados principales. El alfa de Cronbach de la escala total fue de 0.38.

The Parental Locus of Control (PLOC) es un cuestionario para evaluar el locus de control parental y consta de cinco subescalas (Campis et al., 1986). En este estudio solo se utilizó la subescala de control parental del PLOC. Consta de 10 ítems que evalúan la capacidad que madres y padres perciben tener para controlar la conducta de su hijo o hija. Los ítems se puntúan en una escala Likert de 5 grados que va de 1 («totalmente en desacuerdo») a 5 («totalmente de acuerdo»). Las personas que tienen dificultades para controlar la conducta de la criatura obtienen puntuaciones más altas en la subescala. El alfa de Cronbach de la escala fue de 0.60.

Análisis estadísticos

Los efectos del tratamiento se analizaron mediante pruebas t para muestras relacionadas (diferencias intragrupo) entre T1 y T2 (p ≤ .05). Los tamaños del efecto se calcularon mediante la d de Cohen específica para muestras relacionadas, en la que 0.2 indica un efecto pequeño, 0.5 un efecto mediano y 0.8 un efecto grande. Para explorar posibles diferencias entre menores que vivían con personas cuidadoras biológicas y menores en acogimiento familiar, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, dado el pequeño tamaño de la muestra. El coeficiente de correlación producto-momento de Pearson (r) permitió examinar posibles asociaciones entre los cambios observados en los resultados de menores y personas cuidadoras, utilizando valores estandarizados (puntuaciones z) para las diferencias entre T1 y T2. Las asociaciones (r) se consideran débiles a partir de 0.10, moderadas a partir de 0.30 y fuertes a partir de 0.50. Se puso a prueba un análisis de regresión jerárquica (modelo Backward) para profundizar en el análisis de correlación de las diferencias. Para la significación clínica se utilizaron los puntos de corte clínicos del SDQ-P y de la YCPC, así como los datos normativos del HSCL-25. Se recurrió a estadísticos descriptivos para resumir la exposición declarada a acontecimientos potencialmente traumáticos en el VMB, el VIF y el LITE. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con SPSS Statistics 28.0.1.1).

Resultados

Exposición de los menores a acontecimientos potencialmente traumáticos

Casi la mitad de los menores, 25, había sufrido violencia física, y 26 violencia psicológica. La mayoría (n = 38) había presenciado violencia de pareja, y cinco habían presenciado abusos sexuales (dos de ellos también habían sufrido abusos sexuales). Cinco menores habían sufrido abusos sexuales, según la evaluación con el VMB (n = 54). La prueba U de Mann-Whitney aplicada al VMB no mostró diferencias significativas en cuanto a la exposición potencialmente traumática entre menores que vivían con sus progenitores biológicos y menores que vivían con familias de acogida (ns.).

Exposición de las personas cuidadoras a acontecimientos potencialmente traumáticos

La incidencia media de acontecimientos potencialmente traumáticos a lo largo de la vida de las personas cuidadoras fue de 8.58 (SD = 2.49; n = 53), según la evaluación con el LITE. La media de acontecimientos no interpersonales fue de 4.13 (SD = 1.47) y la de acontecimientos interpersonales, de 3.75 (SD = 1.45). Casi la mitad de las personas cuidadoras había sufrido violencia física (49%) y amenazas físicas (45%). Haber sido atadas o encerradas se dio en menor medida (23%). Cerca de un tercio refirió haber sufrido abusos sexuales (28%). Aproximadamente una cuarta parte de las personas cuidadoras refirió haber estado expuesta a violencia de pareja durante su infancia (23%). Aproximadamente dos tercios de las 56 personas cuidadoras refirieron haber sufrido violencia física (66%) y violencia psicológica (64%) en la edad adulta, según la evaluación con el VIF.

Resultados de la intervención

Los resultados se presentan como diferencias entre los datos declarados antes de la CPP (T1) y después de ≤20 sesiones de terapia diádica (T2).

Síntomas psicológicos en los menores

Los problemas conductuales y emocionales de los menores disminuyeron entre T1 y T2, según la puntuación total de dificultades del SDQ-P, t(55) = 4.28, 95% CI (1.67 a 4.61), p < .001, con un tamaño del efecto mediano (d = 0.57). Los estadísticos descriptivos del SDQ-P y sus subescalas se presentan en la tabla 1. La mejora parece deberse a los cambios en las subescalas de síntomas emocionales, t(55) = 3.23, 95% CI (0.41 a 1.74), p =.002, y de problemas de conducta, t(55) = 3.28, 95% CI (0.29 a 1.20), p = .002, con tamaños del efecto (d de Cohen) de 0.43 y 0.44, respectivamente. También se observaron reducciones en la puntuación de impacto del suplemento, t(55) = 2.47, 95% CI (0.13 a 1.29), p = .02, d = 0.33. En T2, casi la mitad de los menores puntuaba por debajo del punto de corte clínico en las escalas de dificultades totales (46%) y de impacto (48%). Así, la proporción de menores con una puntuación total de dificultades por encima del punto de corte clínico se redujo del 71% al 54% entre T1 y T2. Una prueba U de Mann-Whitney de las escalas no indicó diferencias significativas en el cambio entre T1 y T2 en el SDQ-P entre menores que vivían con sus progenitores biológicos y menores que vivían con familias de acogida (ns.).

Síntomas de estrés postraumático en los menores

Los síntomas de estrés postraumático de los menores en la YCPC se redujeron, t(55) = 4.48, 95% CI (4.02 a 10.55), p < .001, d = 0.60. Los estadísticos descriptivos de la YCPC y sus subescalas se presentan en la tabla 1. Las mejoras se reflejan en dos subescalas: activación, t(55) = 3.81,95% CI (0.83 a 2.67), p < .001, d = 0.51, y reexperimentación, t(55) = 3.35, 95% CI (0.42 a 1.68), p = .001, d = 0.45, así como en el suplemento de deterioro funcional, t(54) = 3.81, 95% CI (0.90 a 2.91), p < .001, d = 0.51. No se observaron cambios en la subescala de evitación (ns.). En T1 se declararon síntomas indicativos de un TEPT probable en más de la mitad de los menores (59%). En T2, la proporción había disminuido a aproximadamente un tercio (36%). Aun así, se declararon síntomas que indicaban la necesidad de atención clínica en alrededor de un tercio de los menores en T1 (34%, n = 19) y en T2 (30%, n = 17). Una prueba U de Mann-Whitney de la YCPC no reveló diferencias significativas en los síntomas de TEPT entre menores que vivían con sus progenitores biológicos y menores en acogimiento familiar (ns.).

Síntomas psicológicos en las personas cuidadoras

Los síntomas psicológicos generales de las personas cuidadoras se redujeron, t(53) = 2.15, 95% CI (0.01 a 0.36), p < .001, d = 0.29, según la evaluación con el HSCL-25. En T1, las personas cuidadoras presentaban una puntuación media de síntomas (M = 1.32, SD = 0.80) por encima del punto de corte clínico (0.49). Dado que la muestra total estaba formada por 54 mujeres y 3 hombres, se utilizaron los datos normativos para mujeres. Aunque en T2 se observaron reducciones, la puntuación media de síntomas se mantuvo por encima del punto de corte clínico (M = 1.13, SD = 0.95).

Síntomas de estrés postraumático en las personas cuidadoras

Los síntomas postraumáticos de las personas cuidadoras (IES-R) disminuyeron entre T1 y T2, t(54) = 3.95, 95% CI (4.03 a 12.37), p < .001, d = 0.52. Se observaron reducciones en todas las subescalas: intrusión, t(54) = 4.05, 95% CI (0.28 a 0.82), p < .001, d = 0.55; evitación, t(53) = 3.32, 95% CI (0.12 a 0.48), p < .001, d = 0.45; e hiperactivación, t(54) = 2.46, 95% CI (0.06 a 0.62), p = .009, d = 0.33. Los estadísticos descriptivos de la IES-R y sus subescalas se presentan en la tabla 2.

Percepción de las personas cuidadoras sobre su relación con el niño o la niña

El instrumento que mide los signos de apego desorganizado (CHQ) mostró una reducción de la puntuación total entre T1 y T2, t(54) = 3.99, 95% CI (2.20 a 6.64), p < .001, d = 0.54. Los estadísticos descriptivos del CHQ y sus subescalas se presentan en la tabla 2. Esta reducción parece deberse a las subescalas de impotencia, t(54) = 4.06, 95% CI (1.31 a 3.86), p < .001, y de miedo, t(54) = 4.27, 95% CI (1.12 a 3.10), p < .001, ambas con tamaños del efecto medianos (d = 0.55) y (d = 0.58), respectivamente. No se observaron reducciones en la tercera subescala, inversión de la crianza (ns.).

La sensación de las personas cuidadoras de ser capaces de controlar la conducta de la criatura mejoró entre T1 y T2, t(3.90), 54, 95% CI (0.15 a 0.48), p < .001, d = 0.53. Los estadísticos descriptivos del PLOC se presentan en la tabla 2.

Asociaciones entre los resultados en síntomas psicológicos y síntomas de TEPT de menores y personas cuidadoras y la percepción de estas sobre su relación con el niño o la niña

En la tabla 3 se muestran las correlaciones (coeficiente de correlación de Pearson, r) entre los síntomas de problemas psicológicos generales y de TEPT de los menores y los síntomas correspondientes de las personas cuidadoras, así como su percepción de la relación con el niño o la niña. Las asociaciones más fuertes se observaron entre la reducción de los signos de apego desorganizado percibidos por la persona cuidadora (CHQ) y la reducción de los síntomas de TEPT infantiles (YCPC). También se observaron asociaciones fuertes entre la reducción de los problemas psicológicos generales de la persona cuidadora (HSCL-25) y la de los problemas psicológicos generales infantiles (SDQ-P).

Para complementar el análisis de correlación de las diferencias presentado en la tabla 3, se puso a prueba un modelo de regresión jerárquica (Backward) con la YCPC de los menores tras el tratamiento como variable de resultado: en el primer bloque, la YCPC y el SDQ de los menores al inicio; en el segundo, el PLOC, el CHQ y el SCL de las personas cuidadoras al inicio; y en el tercero, el PLOC, el CHQ y el SCL de las personas cuidadoras tras el tratamiento. El resumen del modelo mostró un ajuste significativo para dos modelos: el modelo 1, con la YCPC inicial, cambio en R² = .536, F(1, 51) = 60.000, p < .001; y el modelo 2, con la YCPC y el CHQ parental tras el tratamiento, cambio en R² = .088, F(1, 51) = 11.937, p < .001. Un análisis más detallado del modelo 2 mostró que tanto la YCPC inicial del niño o la niña, Beta = .721, β = .609, t = 6.56, p < .001, 95% CI [.500–.942], como el CHQ parental tras el tratamiento, Beta = .613, β = .321, t = 3.455, p = .001, 95% CI [.257–.969], eran significativos. Dicho de otro modo, la eficacia del tratamiento para el niño o la niña depende de su nivel inicial de síntomas traumáticos y del grado en que la relación con la madre o el padre mejoró durante el tratamiento.

Discusión

El presente estudio tenía como objetivo evaluar la eficacia de la CPP en un contexto naturalista multicéntrico en Suecia. Se examinaron los resultados en una muestra de menores traumatizados de 2 a 6 años y sus personas cuidadoras, tanto progenitores biológicos como familias de acogida. En consonancia con investigaciones anteriores, los resultados indicaron mejoras en los síntomas psicológicos generales de los menores, así como una reducción de los síntomas de TEPT. La comparación con ECA anteriores sobre la CPP, con tamaños del efecto observados en la reducción de los síntomas psicológicos generales (d = 0.24; A. F. Lieberman et al., 2005 y d = 0.41; A. F. Lieberman et al., 2006) y de los síntomas de TEPT (d = 0.63, A. F. Lieberman et al., 2005), respalda que el efecto del método se mantiene cuando se aplica en un contexto naturalista y en un contexto cultural distinto.

En el presente estudio, los menores que participaron con una persona acogedora parecieron beneficiarse en la misma medida que quienes participaron con una madre o un padre biológico. Los resultados indican una reducción de los síntomas en menores y personas cuidadoras, una reducción de los signos percibidos de apego desorganizado y una mejora del sentimiento de control parental. Mejorar la salud mental de los menores en acogimiento familiar y la calidad de la relación con la familia de acogida puede contribuir a estabilizar condiciones de crianza inestables. El resultado concuerda con un estudio anterior sobre menores en acogimiento familiar que seguían una CPP (Weiner et al., 2009). Se ha subrayado la importancia de ofrecer a los menores en acogimiento familiar una atención especializada en salud mental que responda a sus necesidades complejas para garantizar su bienestar presente y futuro, y de implicar a las familias de acogida en el tratamiento, así como la necesidad de reforzar su acceso a las intervenciones (Midgley et al., 2019; Szilagyi et al., 2015).

Las personas cuidadoras del presente estudio mostraron una disminución de los síntomas de malestar psicológico general, en consonancia con ECA anteriores que utilizaron la misma medida (HSCL-25) (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Las personas cuidadoras también experimentaron una reducción de los síntomas de TEPT. Cabe destacar que la reducción de los síntomas de TEPT fue general, mientras que estudios anteriores habían mostrado una disminución específicamente en los síntomas de evitación (d = 0.50, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). La CPP está diseñada para abordar las dificultades de la persona adulta relacionadas con el trauma que pueden repercutir negativamente en la relación entre la criatura y la persona cuidadora, ya que se sabe que el estrés traumático de esta puede disminuir su sensibilidad y su capacidad de respuesta a las necesidades del niño o la niña. Al trabajar sobre la relación entre la criatura y la persona cuidadora en la CPP, esta puede aprender a manejar sus propias dificultades (Chu et al., 2021).

El presente estudio constató que las mejoras en los síntomas psicológicos generales y traumáticos de los menores estaban vinculadas a mejoras correspondientes en los síntomas de las personas cuidadoras. Las asociaciones más fuertes se observaron entre la disminución del apego desorganizado percibido por la persona cuidadora y la reducción de los síntomas de TEPT del niño o la niña. Estos hallazgos se vieron respaldados por las correlaciones con una mejora del sentimiento de control parental: un mayor sentimiento de control parental se asociaba a una disminución de los signos de apego desorganizado en la relación entre la criatura y la persona cuidadora. Un análisis complementario indicó que la eficacia de la CPP para los menores del presente estudio dependía de su grado de síntomas traumáticos antes del tratamiento y de la disminución de los signos de apego desorganizado observada en la persona cuidadora tras el tratamiento. Aunque el pequeño tamaño de la muestra puede introducir un riesgo de error, los resultados concuerdan con estudios anteriores.

Aunque el uso de diseños de estudio y medidas diferentes limita las comparaciones directas, el resultado del presente estudio refleja los efectos beneficiosos demostrados anteriormente en ECA, como una reducción significativa del apego desorganizado (Cicchetti et al., 2006; Toth et al., 2002, 2006). Así, el presente estudio respalda la idea de que la CPP aborda los síntomas individuales de la criatura y de la persona cuidadora, así como la relación entre ambas.

Pese a la reducción global de los síntomas, la mitad de los menores seguía presentando síntomas psicológicos generales por encima del punto de corte clínico, y los síntomas de TEPT se redujeron pero se mantuvieron, en un tercio de los menores, en un nivel que indicaba la necesidad de atención clínica, lo que requiere un análisis más profundo. El análisis de los síntomas residuales en relación con el punto de corte clínico rara vez se recoge en la investigación sobre psicoterapia infantil, pero podría reflejarse en los tamaños del efecto relativamente modestos que se presentan. Los estudios sobre intervenciones centradas en el trauma en contextos clínicos naturales han mostrado que una parte considerable de los menores participantes sigue presentando síntomas de nivel clínico. Esto pone de relieve la importancia de desarrollar métodos de tratamiento eficaces y de investigar los factores contextuales que pueden influir en las intervenciones, así como la necesidad de evaluar los síntomas durante y después del tratamiento.

También deberían analizarse con más detalle los factores mediadores y moderadores, como la exposición variable a acontecimientos potencialmente traumáticos y el número de sesiones de terapia, con el fin de ajustar la intervención a las distintas necesidades y subgrupos de menores. El presente estudio mostró resultados positivos con un número relativamente reducido de sesiones de terapia. Una mayor duración del tratamiento suele responder a síntomas infantiles graves y a problemas de seguridad (Hagan et al., 2017). Los metaanálisis sobre los efectos de las intervenciones basadas en el apego han arrojado resultados contradictorios en cuanto a la duración del tratamiento (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018). En las personas cuidadoras, los síntomas psicológicos generales disminuyeron, pero la puntuación media se mantuvo por encima del punto de corte clínico en el seguimiento. Un estudio anterior sobre la CPP ya había mostrado síntomas residuales en las personas cuidadoras (Guild et al., 2021). Cuando los métodos de psicoterapia se aplican en un nuevo contexto y en un entorno clínico naturalista, cabe esperar tamaños del efecto inferiores a los de estudios anteriores. No es el caso del presente estudio, pero para confirmar estos efectos se necesita un estudio de seguimiento en un contexto naturalista similar.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Una de las principales fortalezas del estudio es que se llevó a cabo en un contexto naturalista multicéntrico representativo de los contextos clínicos suecos. Como tal, refleja la diversidad de formación y experiencia del equipo terapéutico, así como prácticas habituales con cargas de trabajo variadas. Las personas atendidas en el estudio reflejan la práctica clínica habitual, con una comorbilidad presumiblemente elevada. Estas condiciones refuerzan la validez externa del estudio, lo que reviste especial importancia en un estudio de viabilidad. Además, la baja tasa de abandono entre las mediciones previas y posteriores refuerza la validez interna. Sin embargo, el tamaño relativamente pequeño de la muestra, la dependencia de los informes de las personas cuidadoras y la ausencia de un grupo de control invitan a la cautela ante conclusiones de largo alcance. Se ha argumentado que los informes de las personas cuidadoras se asocian a un mayor riesgo de sesgo de respuesta (Rosenman et al., 2011). Otras limitaciones son la ausencia de medidas directas de la calidad del apego y el uso de la LOCF, un método conservador para gestionar los abandonos que es sencillo pero tiene limitaciones estadísticas. No obstante, la LOCF puede ser adecuada si los resultados se arrastran a partir de medidas relativamente recientes, como en este estudio (Bakker et al., 2019). El uso de un grupo de control, por ejemplo «tratamiento habitual», que suele consistir en asesoramiento a la persona cuidadora, o preferiblemente un control activo, reforzaría claramente un próximo estudio. El uso de una medida del apego más sofisticada, combinada con una evaluación observacional o del equipo terapéutico y con medidas de seguimiento, también reforzaría un estudio futuro. Con todo, pese a las limitaciones señaladas, el resultado de este estudio es prometedor, ya que aporta un respaldo adicional a la difusión de la CPP en Suecia.

Perspectivas futuras

El resultado de este estudio respalda hallazgos anteriores según los cuales la CPP aborda y reduce los síntomas individuales de la criatura y de la persona cuidadora y mejora aspectos de la relación entre ambas. Los tamaños del efecto observados concuerdan con los resultados de ECA anteriores y respaldan que el método se mantiene cuando se aplica en un contexto clínico naturalista y en otro contexto cultural. Nuestra conclusión es que la CPP es un método prometedor para preescolares traumatizados, tanto si siguen el tratamiento con su madre o su padre biológico como con una persona acogedora. Se necesitan más estudios sobre la eficacia a largo plazo de la CPP.