1 Introducción

Esta revisión sistemática explora la experiencia de las intervenciones psicoterapéuticas destinadas a ayudar a niños, niñas y jóvenes con las dificultades psicológicas que pueden derivarse de experiencias de maltrato familiar interpersonal, negligencia y adversidad en la primera infancia.

La noción de trauma del desarrollo de Van der Kolk (2003) reconoce el impacto neurobiológico de los traumas relacionales repetidos sobre las estructuras del cerebro en desarrollo. Una revisión de Cook et al. (2005) describió siete ámbitos de afectación: patrones de apego, estados y procesos biológicos, regulación del afecto, procesos cognitivos, estados disociativos, control conductual y autoconcepto. El UK Trauma Council (2022) se refiere al trauma complejo como «experiencias traumáticas que implican múltiples acontecimientos, con amenazas interpersonales durante la infancia o la adolescencia». Se trata de una definición amplia que abarca el maltrato familiar, la negligencia y la violencia, pero también la violencia comunitaria, el racismo, la discriminación y la guerra. La definición del UK Trauma Council incluye explícitamente las experiencias de negligencia, lo que no se afirma con claridad en otras definiciones del trauma del desarrollo. También reconoce factores sociopolíticos y sitúa los traumas relacionales en un contexto sistémico más amplio. Trauma complejo y trauma del desarrollo son a menudo términos intercambiables con definiciones similares. El trauma del desarrollo no es un término diagnóstico formal, pero es un concepto útil que reconoce la importancia de una formulación que tenga en cuenta las experiencias pasadas.

Aunque existen muchos enfoques individualizados para apoyar y tratar el trauma del desarrollo, esta revisión se centra en las intervenciones relacionales que giran en torno a la relación persona cuidadora–menor. La investigación sugiere que la presencia de confianza de una persona cuidadora puede calmar el sistema nervioso del niño o de la niña (Tottenham and Gabard-Durnam 2017). Schore (2021) denomina estas interacciones «sincronía afectiva» y sugiere que pueden generar niveles crecientes de activación dopaminérgica, estados emocionales compartidos de placer y el impulso de buscar contacto. Basadas en esta investigación neurobiológica, las psicoterapias persona cuidadora–menor tratan de abordar algunos de los mecanismos relacionales comunes asociados al trauma del desarrollo. El objetivo de estos tratamientos suele ser apoyar el desarrollo social y emocional del menor aumentando la seguridad relacional y la conexión dentro de la relación con la persona cuidadora. Sobre esta base, algunas intervenciones pueden centrarse en la formación de la persona cuidadora para aumentar su comprensión del trauma del desarrollo y aprender nuevas habilidades para responder a las necesidades neuroevolutivas del menor, sin tratarlo directamente.

Aunque existen revisiones cuantitativas sobre la eficacia de los modelos de tratamiento psicoterapéutico de la díada progenitor–menor para el trauma del desarrollo (Purrington et al. 2023; Wright et al. 2023), se sabe menos sobre la comprensión conceptual de cómo se viven estas intervenciones. Esta revisión sistemática cualitativa pretende sintetizar y explorar la literatura actual sobre las intervenciones psicoterapéuticas persona cuidadora–menor para el trauma del desarrollo, con el fin de avanzar en la comprensión conceptual de cómo las viven las personas usuarias (personas cuidadoras y menores), los equipos clínicos y quienes derivan y encargan las terapias.

2 Método

Esta revisión sistemática de la literatura (RSL) se registró en PROSPERO, con el número de registro CRD: CRD42023445041. La revisión se presenta de acuerdo con las directrices PRISMA (Moher et al. 2009).

2.1 Estrategia de búsqueda

Siguiendo el enfoque de Bettany-Saltikov (2016), se elaboró un protocolo exhaustivo que guio la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y la extracción de datos. Los términos de búsqueda y las bases de datos pertinentes se basaron en protocolos de revisión similares (Purrington et al. 2023: Wright et al. 2023) y se elaboraron consultando a una bibliotecaria y al resto de la autoría. Los términos de búsqueda se afinaron tras búsquedas exploratorias y se estructuraron según los criterios «SPIDER» (Methley et al. 2014) (véase la tabla 1). Las búsquedas se realizaron en Scopus, APA PsycNET, PubMed, MEDLINE, CINAHL, Social Care Online y Google Scholar. La búsqueda final se llevó a cabo el 1 de septiembre de 2023. Además de este proceso, se examinaron los títulos y resúmenes de artículos identificados previamente como pertinentes en busca de términos clave, y se cribaron del mismo modo. Para que la búsqueda fuera lo más amplia posible y conforme al Cochrane Handbook for Systematic Reviews (Higgins et al. 2024), otras estrategias empleadas incluyeron la revisión de las listas de referencias y de las citas. Todos los artículos identificados mediante estas búsquedas adicionales se añadieron a Covidence y se cribaron con los mismos criterios de inclusión.

2.2 Proceso de recogida de datos

Esta revisión se interesaba específicamente por los modelos de tratamiento psicoterapéutico centrados en la díada de la relación persona cuidadora–menor para tratar los síntomas del trauma del desarrollo. Las intervenciones que no incluían al menor (como los grupos de personas cuidadoras) solo se incluyeron si tenían un objetivo claro de fortalecer la relación persona cuidadora–menor. Por este motivo se excluyeron las intervenciones exclusivamente psicoeducativas que no incluían un trabajo sobre las habilidades parentales. Reconociendo que probablemente habría escasa investigación en este ámbito, y para ampliar el alcance de la revisión, se incluyeron las experiencias de las personas usuarias —personas cuidadoras (por ejemplo, madres y padres, familias de acogida y profesionales de centros residenciales)—, así como de los equipos clínicos y de quienes derivan. La experiencia de profesionales que trabajan terapéuticamente de este modo diádico podría aportar una mejor comprensión del valor de los enfoques o de los mecanismos de cambio. La tabla 2 ofrece una visión detallada de los criterios de elegibilidad de la revisión.

El término trauma del desarrollo no siempre se utilizaba en los estudios. Por ello, se cribaron e incluyeron los estudios cuando los cuadros o síntomas se describían de un modo coherente con la definición de Van Der Kolk, o cuando los síntomas encajaban con los siete ámbitos de afectación de Cook, tal como se menciona en la introducción de este artículo. Esta falta de claridad en los términos diagnósticos es una limitación tanto de los estudios incluidos en esta revisión como de la propia revisión. Las búsquedas iniciales revelaron que varios estudios de este ámbito se centraban en poblaciones de menores en acogimiento familiar, en acogimiento residencial o adoptados. Se decidió incluirlas como términos de búsqueda, ya que podía suponerse razonablemente cierto grado de trauma relacional o del desarrollo en estas poblaciones, aunque la revisión pretendía ir más allá de ellas. Aunque algunos estudios, como los incluidos en Wright et al. (2023), exploraban intervenciones bien fundamentadas destinadas a promover la seguridad del apego, sus poblaciones se consideraban «en riesgo» de trauma del desarrollo, en lugar de estar específicamente destinadas a tratar los síntomas del trauma del desarrollo, por lo que no se incluyeron en la revisión.

Las búsquedas exploratorias establecieron que la literatura anterior a 2008 incluía estudios sobre las «terapias de apego», una intervención practicada principalmente en Estados Unidos que incluía prácticas de contención física y se consideró coercitiva y peligrosa (Chaffin et al. 2006). Tras un libro blanco publicado en 2007, se rechazaron estas terapias y prácticas y se promovieron técnicas más nuevas, basadas en la sintonía, la sensibilidad y la regulación (Zeanah et al. 2011). Por ello, esta revisión se centra en los estudios publicados a partir de 2008.

Los estudios de métodos mixtos se incluyeron si su componente cualitativo se refería a la experiencia de la intervención. Los componentes cuantitativos de los estudios de métodos mixtos no se referían a la experiencia y no se presentan.

2.3 Evaluación de la calidad

Los estudios consistían en investigaciones cualitativas y de métodos mixtos, lo que hizo necesario utilizar dos marcos de evaluación de la calidad: el Critical Appraisal Skills Programme (CASP), ampliamente utilizado en la síntesis de evidencia cualitativa en salud y respaldado por el Cochrane Qualitative and Implementation Methods Group (Long et al. 2020), y la Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pace et al. 2012; Pluye et al. 2009).

Dada la escasez de estudios sobre este tema, no se excluyó ningún estudio en función de la evaluación de la calidad; no obstante, la calidad se tuvo en cuenta en la interpretación de los resultados.

2.4 Extracción de datos

Los resultados de búsqueda de las bases de datos se combinaron (N = 3955) y los duplicados se eliminaron con el programa Covidence (N = 1402). Durante el proceso de selección, dos estudios (Hewitt et al. 2018; Selwyn et al. 2016) utilizaban el mismo conjunto de datos y presentaban los mismos resultados. De acuerdo con las recomendaciones de buenas prácticas (Cochrane Information Retrieval Methods Group 2022), se consideraron un solo artículo a efectos de la extracción de datos, y solo se incluyó en la revisión el más reciente. Ambos se marcaron manualmente como duplicados en Covidence.

Dos personas revisoras cribaron los títulos y resúmenes de los estudios para su inclusión en la revisión (kappa de Cohen 0.58). Se excluyeron los estudios que claramente no cumplían los criterios de inclusión (N = 2426). Las personas revisoras se reunieron para discutir los artículos en los que estaba menos claro si cumplían los criterios de inclusión y decidir si debían incluirse en la revisión. El texto completo de los artículos restantes (N = 123) fue evaluado en cuanto a su elegibilidad por quien firma en primer lugar.

2.5 Método de síntesis

Se preveía que los estudios incluidos presentarían heterogeneidad y diversidad de diseños. Por ello, se consideró apropiado un enfoque de revisión sistemática cualitativa para analizar los resultados de la revisión. La síntesis se basó en el marco de Popay et al. (2006) y se centró en explorar las relaciones entre los estudios y en elaborar una síntesis sólida mediante la evaluación crítica.

3 Resultados

3.1 Selección de los estudios

La figura 1 presenta un diagrama de flujo de los resultados de búsqueda y del proceso de cribado PRISMA (Page et al. 2021).

3.2 Características de los estudios

La tabla 3 ofrece una visión general de las características de los estudios, sus metodologías y un resumen de los hallazgos. La muestra incluía nueve diseños cualitativos y seis de métodos mixtos. Los estudios se realizaron en distintos lugares, principalmente en el Reino Unido (N = 9) y en Estados Unidos (N = 4), así como en Canadá (N = 1) y Nueva Zelanda (N = 1). En todos los estudios se utilizó un muestreo intencional (N = 15). Los datos cualitativos se recogieron mediante entrevistas semiestructuradas (N = 9), grupos focales (N = 2) o ambos (N = 2) y un cuestionario (N = 1). Un estudio (Carnes-Holt 2012) no indicaba cómo se recogieron los datos, pero se refería a ellos como «retroalimentación». Se emplearon diversos métodos de análisis, entre ellos el análisis temático (N = 6), el análisis fenomenológico interpretativo (IPA) (N = 4), la teoría fundamentada (N = 1), el análisis de contenido (N = 1) y métodos no especificados (N = 3), aunque estos apuntaban a un análisis temático.

En los estudios se exploraron diversas intervenciones y modelos de práctica: algunos estudios examinaban intervenciones grupales (N = 10) y otros intervenciones familiares (N = 5). De las intervenciones grupales, N = 3 reunían a personas cuidadoras y menores, y N = 7 se centraban en las personas cuidadoras. La teoría de base de la mayoría de las intervenciones era la teoría del apego (Bowlby 1969) (N = 14) u otras teorías estrechamente relacionadas del desarrollo infantil temprano (Winnicott 1960; Woods 2013) (N = 1). Algunos estudios exploraban aplicaciones de modelos terapéuticos consolidados, entre ellos la psicoterapia diádica del desarrollo (DDP) (N = 5), la terapia filial (N = 3), la terapia de la relación menor–persona cuidadora (CPRT) (N = 3) y la terapia basada en la mentalización (MBT) (N = 1). McCullough et al. (2016) presentaron un enfoque multidisciplinar integrador e integral (wrap around), de orientación neurosecuencial y centrado en el apego.

La mayoría de los estudios exploraban intervenciones dirigidas a familias adoptivas o de acogida. Puckering et al. (2011) fue el único estudio que incluyó familias biológicas, en una muestra mixta con familias adoptivas y de acogida. Whitehead et al. (2023) fue el único estudio que incluyó a personas acogedoras de la familia extensa en una muestra con familias de acogida. Donald and Ceballos (2020) exploraron las experiencias de profesionales de centros residenciales, y el artículo de Turner-Halliday et al. (2014) se basó en una muestra de terapeutas y proveedores de servicios para explorar sus experiencias con la DDP en el marco de un estudio de viabilidad. El estudio de Swan et al. (2022) se centró en los motivos de autoderivación a la CPRT en una cohorte de familias adoptivas. Ningún estudio exploró ni tuvo en cuenta las experiencias de niños, niñas y jóvenes con las intervenciones, aunque una joven participó en una entrevista junto a su persona cuidadora en el artículo de Midgley et al. (2018) que exploraba la MBT para familias adoptivas.

Había una enorme diferencia en la duración de las intervenciones exploradas, que iba de seis sesiones (Holmes and Silver 2010; Midgley et al. 2018) hasta 5 años (McCullough et al. 2016).

3.3 Evaluación de la calidad de los estudios

Seis estudios cualitativos cumplían los criterios de calidad; los cuatro restantes no indicaban explícitamente cómo habían considerado la relación entre la persona investigadora y las personas participantes. El artículo de Carnes-Holt (2012) se presentaba como un artículo de discusión, más que como una investigación con datos recogidos empíricamente. Por ello, la metodología no estaba claramente definida ni discutida. Aunque no se presentaba como investigación formal, la retroalimentación de las personas cuidadoras que incluía resultaba valiosa para ilustrar la experiencia de quienes habían asistido a los grupos.

Tres de los estudios de métodos mixtos no describían una justificación clara del diseño; sin embargo, muchos eran estudios exploratorios de intervenciones nuevas o de adaptaciones y, por tanto, adecuados para un diseño de métodos mixtos. En los estudios de métodos mixtos, los relatos cualitativos de las experiencias de las personas participantes convergían con los resultados cuantitativos.

Algunos estudios presentaban limitaciones, con pocas personas participantes y a menudo centrados en un solo contexto, lo que reducía su replicabilidad y su rigor. Estas limitaciones pueden reflejar las dificultades para acceder a recursos de investigación que permitan realizar estudios en distintos contextos o grupos. La mayoría de las intervenciones exploradas pueden considerarse innovadoras y con una base de evidencia en desarrollo. Los estudios más pequeños, realizados desde los servicios, eran por tanto coherentes con la fase de investigación de las intervenciones.

4 Síntesis de los hallazgos

La síntesis se basó en el marco de Popay et al. (2006) y en las orientaciones de Siddaway et al. (2019) y de Baumeister y Leary (1997). Los estudios se tabularon para ofrecer una visión general (tabla 3). Para explorar las relaciones entre los estudios, las secciones de resultados de cada artículo se codificaron línea por línea con el programa NVivo. Las secciones de discusión se codificaron, se marcaron claramente como datos de segundo orden y se utilizaron para ayudar a dar sentido a los hallazgos. Se identificaron los conceptos centrales y recurrentes y se agruparon en códigos. Mediante la exploración de los códigos se identificaron los conceptos principales. El equipo de investigación acompañó en este proceso a quien firma en primer lugar, mediante la discusión de los hallazgos y la elaboración de temas transversales a los estudios. Los resultados pudieron conceptualizarse en cinco temas interrelacionados:

• Tema 1)

  Procesos grupales en las intervenciones de grupo.

• Tema 2)

  Alianza terapéutica con la persona terapeuta o facilitadora.

• Tema 3)

  Impacto en la persona cuidadora.

  1. Nuevas comprensiones de las personas cuidadoras sobre los sentimientos y la conducta del menor.

  2. Cambios en la persona cuidadora.

• Tema 4)

  Cambio relacional positivo y estabilidad familiar.

• Tema 5)

  Cambios en el menor.

4.1 Tema 1: procesos grupales

En las intervenciones grupales, las personas participantes hablaron de los beneficios de la dinámica de grupo (1; 2, 3; 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13). Señalaron la validación y la normalización que suponía estar con otras personas con experiencias y dificultades similares, lo que les daba un sentido de comunidad en el que se sentían seguras para compartir abiertamente sus experiencias, y había un aprendizaje compartido. Una persona participante del estudio de Ashton et al. (2017, 17) reflexionaba así sobre su experiencia de grupo:

Hace falta todo un pueblo. Eso es lo que es. Todos trabajamos juntos, todos hablamos entre nosotros y lo vamos sacando adelante.

El estudio «Rebuilding Relationships» (10) fue la única intervención que incluyó a madres biológicas en un grupo combinado con madres de acogida y adoptivas. El estudio sostenía que el grupo tuvo un efecto positivo en la salud mental de las madres biológicas, al ofrecerles oportunidades para reflexionar sobre sus relaciones tempranas y aumentar su apoyo social y su red de contactos.

El grupo CASA's Trauma and Attachment Group (1) incluía a jóvenes. Aunque en el estudio solo se entrevistó a las personas cuidadoras, estas hablaron de algunos de los beneficios que la presencia de otras personas adultas atentas en el grupo tenía para los menores. En cambio, en el grupo para personas cuidadoras y niños pequeños (3), que se celebró en línea, las personas cuidadoras se sorprendieron de que los menores establecieran vínculos con otros menores del grupo; sin embargo, algunas personas participantes consideraban que los pequeños se habrían beneficiado más si el grupo hubiera sido presencial.

La duración de las intervenciones grupales iba de 6 a 18 semanas. Las personas participantes expresaron el deseo de que los grupos continuaran, o de que las sesiones fueran más largas, y sugirieron sesiones de seguimiento o encuentros anuales (es decir, 6 y 13). Esto puede reflejar el valor de la conexión con otras personas con experiencias similares y la experiencia potencialmente aislante de cuidar a un menor con trauma del desarrollo, tal como lo expresó una persona participante del estudio de Laybourne et al. (2018, 71).

Escuchar las experiencias difíciles de otras familias de acogida y saber que no eres la única persona en esa situación me ayudó mucho.

Tres estudios sugerían que, gracias a una dinámica de grupo positiva, los grupos podían ofrecer beneficios que el apoyo clínico a nivel familiar no podía aportar (3, 7, 13). Aunque había indicios de que las intervenciones grupales podían potenciar el tratamiento, quizá no pudieran sustituir a las intervenciones directas a nivel familiar. Algunas personas participantes indicaron que necesitaban un apoyo más específico para la conducta o la salud mental del menor, y consideraban la intervención grupal como una parte del sistema de apoyo más amplio que necesitaban (13).

4.2 Tema 2: alianza terapéutica con la persona terapeuta o facilitadora

En 12 de los artículos revisados (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15.), la relación y las habilidades de la persona terapeuta o facilitadora se destacaron como un elemento importante de la experiencia terapéutica. Así ocurría tanto en las intervenciones familiares como en los grupos. Lo expresó la joven entrevistada junto a su padre en el artículo de Midgley et al. (2018, 28) sobre un enfoque basado en la mentalización para familias adoptivas:

[La terapeuta] escuchaba todo lo que yo decía y me tenía en cuenta… Sentía que aquí podía hablar con la gente.

Las personas participantes describieron cómo vivían a las personas facilitadoras como un elemento crucial para crear un ambiente seguro y sin juicios en el que las personas del grupo se sentían contenidas, tal como lo describió una persona participante en la exploración del programa Nurturing Attachments Group de Hewitt et al. (2018, 447):

X era una moderadora fantástica… sin dar la impresión de hacer nada, pero yo sé que estaba haciendo cosas, ella… impidió por completo que hubiera la menor sensación de juicio contra nadie por lo que contaba sobre cómo había reaccionado con sus hijos… creó un ambiente tal que nadie se sentía juzgado.

Algunas personas cuidadoras explicaron que la seguridad de esta relación reducía los sentimientos de culpa y la necesidad de ser una persona cuidadora perfecta. Les daba la oportunidad de reflexionar sobre sus propios sentimientos y respuestas y de implicarse libremente en el proceso terapéutico. Además de la postura libre de juicios, se valoraron otras cualidades, como la pericia y la habilidad de la persona terapeuta. Las personas cuidadoras de dos estudios apreciaron el uso adecuado del humor y del juego por parte de la persona terapeuta o facilitadora (7, 15). En el estudio de Wingfield and Gurney-Smith (2019, 12), un participante describió cómo la capacidad de sus terapeutas para hacer las sesiones lúdicas ayudó a su hija a mostrarse menos a la defensiva:

Tina tenía mucha habilidad para plantearlo a un nivel que a Eloise no le resultara demasiado amenazante porque, claro, si alguien está a la defensiva, lo último que quieres es desafiar esa defensa demasiado pronto. Así que se le daba muy bien hacerlo, eh, incluyendo, digamos, jugar a juegos y hacerlo divertido, la verdad, y Eloise respondió a eso.

Turner-Halliday et al. (2014) entrevistaron a terapeutas de DDP, que también hablaron de la importancia de la alianza terapéutica. Consideraban que su papel consistía en facilitar la relación entre la persona cuidadora y el menor, profundizando sus interacciones. Explicaron que podían hablar en voz alta con el menor y la persona cuidadora sobre lo que estaba ocurriendo entre ellos, lo que ofrecía una oportunidad de reflexionar y resolver problemas en tiempo real. El estudio de Ashton et al. (2017, 16) sugería que una relación fértil entre persona facilitadora y persona cuidadora ofrecía «oportunidades de sanación más allá de las paredes del medio terapéutico».

Antes de las intervenciones se consideraban importantes unas expectativas y una comunicación claras por parte de terapeutas y personas facilitadoras. Por ejemplo, las familias adoptivas del artículo de Di Lorenzo et al. (2023) hablaron de la importancia de gestionar sus expectativas mediante una mayor claridad sobre los objetivos de la intervención. Algunas familias habían esperado mucho tiempo para acceder a una intervención, o habían pasado por intervenciones que les habían fallado, y tal vez tenían poca capacidad de elección sobre la intervención que se les ofrecía. Esto pone de relieve cierta vulnerabilidad a la hora de decidir qué apoyo necesitan. Como lo expresó una persona cuidadora en el artículo de Wingfield and Gurney (2019, 10).

Nos habríamos tirado desde el Empire State Building si alguien nos hubiera dicho que le había funcionado.

4.3 Tema 3: impacto en la persona cuidadora

4.3.1 Subtema 3a: nuevas comprensiones de las personas cuidadoras sobre los sentimientos y la conducta del menor

Todos los estudios convergían en temas relacionados con un crecimiento de la comprensión por parte de las personas cuidadoras. Este tema se inscribe en el contexto de los dos primeros, que subrayan la importancia de un medio terapéutico seguro y de aceptación para crear esta oportunidad de cambio. Las personas cuidadoras informaron de una mayor comprensión del impacto neuroevolutivo del trauma y de la adversidad temprana vividos por el menor, lo que generaba una conciencia nueva. Esto produjo un cambio en su manera de entender la conducta de los menores, que la autoría de Ashton et al. (2017, 17) describen como el paso de «mi hijo me lo está haciendo pasar mal» a «mi hijo lo está pasando mal».

Todas las intervenciones se basaban en las teorías del apego y del desarrollo infantil. Estos conceptos teóricos se vivieron como importantes para enmarcar la conducta de los menores a la luz de la adversidad temprana. Las personas participantes del estudio de Laybourne et al. (2008, 69) expresaron la importancia de pensar en las experiencias tempranas de apego, que les permitía reconocer y comprender los patrones actuales en la forma en que los menores interactúan y se comunican.

Antes no había pensado mucho en el apego. Pero ahora sé lo importantes que son todas las interacciones desde el momento en que nace el niño, y el efecto que puede tener en un niño no vivir seguridad, protección y consuelo.

Para las personas participantes de 7 estudios (3, 5, 6, 7, 12, 13, 15), la adquisición de nuevas perspectivas y comprensiones condujo a una mayor capacidad de permanecer presentes cuando los menores expresaban sus vivencias emocionales. Como lo describió una persona cuidadora del estudio de Midgley et al., (2018, 31).

Somos conscientes de lo que hacemos, y ese apego está más presente. Porque a veces piensas: «Bueno, simplemente estamos criando a un niño normal o a un hijo biológico que no ha vivido un trauma». Y entonces pensarlo y tenerlo en mente, pues, fue realmente útil […] y tener presentes todas las cosas que ella dijo sobre el apego y la interacción. Lo que él busca, por qué lo busca y cómo puede afectarle el trauma temprano.

4.3.2 Subtema 3b: cambios en la persona cuidadora

Parece lógico que estos cambios de perspectiva de las personas cuidadoras condujeran a cambios tanto en cómo se sentían en su papel como en cómo respondían a los menores. Las personas cuidadoras de siete estudios informaron de mejoras en su capacidad para mantenerse emocionalmente reguladas mientras ejercían la crianza (3, 5, 6, 7, 9, 10, 15). Esta mejora de la regulación emocional pudo verse favorecida por una reducción de la vergüenza de la persona cuidadora gracias a la experiencia del medio terapéutico seguro y libre de juicios, que aliviaba su malestar. Las personas cuidadoras tendían menos a culparse por las dificultades que atravesaba el menor. La autoría de Hewitt et al. (2018) sugería que la mejora de la capacidad de las personas cuidadoras para regular y gestionar sus propias emociones era un posible punto de cambio, que les permitía mostrarse más receptivas y disponibles para el menor y mejoraba así la calidad de la relación.

Siete estudios se referían al papel del estrés de la persona cuidadora en la crianza de menores con síntomas de trauma del desarrollo (3, 5, 7, 8, 10, 13, 15). Una persona cuidadora del estudio de Laybourne et al. (2008) explicó que las nuevas comprensiones de los problemas de apego y el apoyo surgían de saber que otras personas del grupo gestionaban conductas similares. Esto reducía el estrés en la relación con los menores y el estrés personal de criar a un menor con trauma del desarrollo.

Es posible que el espacio terapéutico que ofrecían las intervenciones, junto con los cambios positivos en la comprensión, el estrés, la vergüenza y la regulación emocional de las personas cuidadoras, les permitiera detenerse y reflexionar sobre la conducta del menor y sus propias respuestas a ella. Diez artículos se referían a un aumento de la capacidad de mentalización o de función reflexiva de las personas cuidadoras, que desarrollaban una mayor comprensión de sí mismas y de los menores, lo que les ayudaba a sortear la complejidad de su relación con ellos (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13, 15).

Once estudios destacaron un aumento de las habilidades y una mayor sensación de confianza en la tarea de crianza (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15). Estas habilidades incluían la sintonía, la empatía, la curiosidad, la aceptación y la regulación emocional. Whitehead et al. (2023) exploraron los resultados a más largo plazo y constataron que, aunque las personas cuidadoras informaban de un aumento de la confianza tras completar el programa, algunas señalaron que esa confianza se había debilitado o había fluctuado durante los 13–15 meses siguientes. Esto apunta a la necesidad de un apoyo continuo para mantener los avances.

Algunas personas participantes dijeron sentirse más conectadas con los menores (4, 5, 6, 7, 15). El personal de los centros residenciales del artículo de Donald and Ceballos (2020) dijo sentirse más implicado en su papel con el menor objeto de la intervención, y vivir momentos de conexión y cercanía.

4.4 Tema 4: cambio relacional positivo y estabilidad familiar

Los hallazgos de los estudios daban la impresión de que el impacto inicial de las intervenciones recaía en las personas cuidadoras, a medida que adquirían nuevas comprensiones y evolucionaban en su actitud, sus habilidades y su conducta. De hecho, muchas intervenciones declaraban explícitamente su objetivo de apoyar unos cuidados terapéuticos. Es lógico, entonces, que pueda seguir un cambio relacional, y así lo recogían 12 de los artículos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

El estudio de Turner-Halliday et al. (2014) exploró las experiencias de terapeutas que hablaban de sus esperanzas respecto a la terapia y creían que los pequeños cambios marcan la diferencia en la relación. Por ejemplo, que un menor se sienta capaz de traer una emoción a la sesión y de aceptar algo de consuelo de la persona cuidadora indica pequeños pasos que representan un ligero cambio en la relación.

Las personas participantes de cinco estudios atribuían algunos de los cambios en la relación a experiencias e interacciones entre sesiones, orientadas por la intervención (1, 3, 4, 5, 15). Una persona participante del estudio de Di-Lorenzo (2023, 238) reflexionaba sobre el impacto de la intervención y se daba cuenta de que «el trabajo continuaba entre las sesiones, por así decirlo, a medida que lo interiorizábamos y trabajábamos con los niños».

Las personas participantes de cinco estudios (3, 4, 7, 12, 13) describieron la importancia de los cambios relacionales para reforzar la estabilidad del acogimiento. En un contexto residencial, Donald and Ceballos (2020) sugerían que podía generarse un cambio sistémico aumentando el acceso de los menores a personas adultas emocionalmente receptivas, y que modelos como la CPRT podían ayudar a maximizar el impacto del personal de los centros residenciales en la salud mental de los menores, dados los límites de su tiempo y la invasión de otras tareas. Las personas participantes del estudio de Laybourne et al. (2008, 17) llegaron a decir que la intervención había sido decisiva para evitar la ruptura familiar:

Si no hubiera hecho la formación, creo que le habría fallado al niño que tengo ahora, porque el acogimiento se habría roto. Su conducta suponía tal tensión para nuestra familia que yo no veía otra salida que su marcha. La formación ha cambiado mi forma de verlo.

4.5 Tema 5: cambios en el menor

Aunque esta RSL se centra en la experiencia y no en la eficacia, las personas participantes hablaron cualitativamente de cambios que notaban en los menores. Así ocurría no solo en las intervenciones que incluían a los menores, sino también en dos de las intervenciones grupales para personas cuidadoras (6, 7).

Las personas participantes en la intervención grupal de Holmes and Silver (2010) sentían que los menores se habían vuelto más receptivos a sus intentos de ayudarles y que la comunicación era más fácil. La niña entrevistada en el estudio de Midgley et al. (2018) fue capaz de identificar que la terapia le había ayudado a pensar más en sí misma y a comprender aspectos nuevos de su conducta. Describió cómo había empezado a dar sentido a su desconfianza en el contexto de su trauma relacional. Una persona cuidadora del estudio de Puckering et al. (2011) observó que su hijo o hija respondía bien a las personas facilitadoras y a sus pares, que modelaban una conducta positiva.

Las personas participantes mencionaron beneficios concretos de las intervenciones para los menores, entre ellos un mejor sueño, menos ansiedad de separación, estabilidad escolar, mejor regulación emocional, mejores relaciones con hermanos y amistades, más apertura, menos vergüenza y más confianza. Atribuían el cambio de conducta del menor a los cambios en su propia comprensión y en sus habilidades de crianza, como lo expresó esta persona participante de Laybourne et al. (2008, 72), que contaba sentirse más cerca de él y percibir un hogar más armonioso como resultado.

Al entender mejor su conducta controladora y las distintas maneras en que puedo manejarla, y al mostrar empatía mucho más a menudo, esto ha empezado realmente a cambiar la forma en que el niño se expresa y se comporta… De verdad siento que estoy empezando a construir un apego con él y que está consiguiendo integrarse mucho más en la vida de la familia.

Una persona cuidadora del estudio de Whitehead et al. (2023) explicó que, gracias a la intervención, había aprendido a anticiparse a las conductas difíciles de su hijo o hija y a aplicar nuevas habilidades de crianza. Sentía que esto había reducido con el tiempo la desregulación del menor. Una persona terapeuta entrevistada en el estudio de Turner-Halliday et al. (2014, 10) sugería que:

El éxito es cuando un niño se abre a la relación cuando tiene una necesidad de apego; es decir, señala claramente sus necesidades.

El cambio en el menor no fue perceptible para todas las personas participantes. Esto puede reflejar las dificultades persistentes que afrontan muchos menores con trauma del desarrollo. Una persona cuidadora de Hewitt et al. (2018) describía ciclos en la conducta del menor, con frecuentes cambios de rumbo. En el estudio de Donald and Ceballos (2020), solo una de las tres personas profesionales del centro residencial pudo reconocer mejoras cualitativas en la conducta. La explicación propuesta por la autoría fue que este personal se había vuelto más atento y notaba conductas que al principio no percibían. También sugerían que, debido al elevado nivel de necesidades de los menores en acogimiento residencial, podría hacer falta un programa más intensivo para generar cambio. Las personas cuidadoras de Whitehead et al. (2023, 145) explicaron cómo, tras completar el programa, aceptaban más a su hijo o hija y habían desarrollado una mayor paciencia:

[Algunas de estas conductas] probablemente no van a cambiar nunca y [solo tengo que] aceptar que esta es la niña que es.

Puckering et al. (2011) reconocían la complejidad de las necesidades de los menores de su estudio y la relacionaban con diferencias en el origen de sus dificultades y con otras dificultades del neurodesarrollo que podían influir en el beneficio que los menores podían obtener de la intervención. Una vez más, esto pone de relieve la necesidad de un apoyo continuo para muchas de estas familias, en lugar de intervenciones puntuales.

El cambio de conducta del menor puede no ser el principal factor que motiva la derivación a las intervenciones. Cuando se preguntó por los motivos de autoderivación a un programa de CPRT (Swan et al. 2022), los factores del menor fueron los temas que menos pesaron en la decisión, ya que las personas cuidadoras buscaban reducir su estrés y desarrollar nuevas habilidades para reparar la relación con los menores.

5 Discusión

Esta revisión sugiere que las intervenciones psicoterapéuticas persona cuidadora–menor para los síntomas del trauma del desarrollo se vivieron en conjunto de forma positiva y aportaron algún beneficio. Los estudios que entrevistaron a personas cuidadoras que habían completado intervenciones grupales recogieron valoraciones según las cuales estas eran una parte importante de la oferta, al brindar oportunidades de normalización, conexión y aprendizaje de otras personas. Algunas de estas personas cuidadoras sugerían que los grupos podían no bastar por sí solos, y expusieron razones claras para necesitar intervenciones a nivel familiar.

La habilidad y el temperamento de la persona terapeuta se consideraron importantes para construir un medio terapéutico seguro y libre de juicios que creara un espacio para el cambio, lo que concuerda con la literatura actual (Núñez et al. 2022). Las personas participantes se refirieron al apoyo que sintieron por parte de terapeutas y personas facilitadoras y a cómo esto redujo sus sentimientos de vergüenza y de culpa, permitiéndoles aprender y desarrollar nuevas comprensiones de la presentación clínica de los menores. Estas nuevas comprensiones se apoyaban en teorías del desarrollo pertinentes, que ayudaban a las personas cuidadoras a entender las necesidades emocionales que impulsan las conductas. Las personas cuidadoras informaron de una reducción del estrés y de una mayor regulación emocional, lo que les ayudaba a seguir presentes ante las necesidades de los menores, incluso en los momentos difíciles.

Los cambios en el menor eran más difíciles de determinar; de hecho, en algunos estudios, indagar específicamente sobre esta información no formaba parte de los objetivos. Aun así, algunas personas informaron de beneficios muy claros. Es difícil darle sentido, dada la heterogeneidad de los estudios. Las intervenciones variaban considerablemente en duración, enfoque y modalidad. También es importante tener en cuenta las diferencias individuales entre menores y entre personas cuidadoras. Dadas estas diferencias individuales y las necesidades complejas de los menores con trauma del desarrollo, es poco probable que exista un «enfoque único válido para todos»; sin embargo, los artículos ofrecían abundantes ejemplos positivos de beneficios percibidos de los tratamientos, con niveles de satisfacción generales, según se informa, elevados. Se ha elaborado un mapa conceptual para ilustrar las relaciones entre los cinco temas (figura 2).

5.1 Limitaciones

Es importante recordar que la revisión se refiere únicamente a las experiencias y no incluye otros tipos de evidencia sobre estos enfoques que podrían contar una historia distinta. Puede ser limitada en el sentido de que podría omitir por completo intervenciones sobre las que todavía no existe literatura cualitativa. Por tanto, no puede formular afirmaciones contundentes y generalizadas, ni pronunciarse sobre el valor de ningún modelo concreto. Además, las evaluaciones de la calidad identificaron algunas limitaciones en el alcance de los estudios, la mayoría de los cuales eran estudios piloto más bien pequeños, realizados en los propios servicios y con pocas personas participantes. La decisión de incluir estudios que no cumplían los criterios de calidad refleja la escasez de investigación en este ámbito, pero constituye también una limitación importante del diseño del estudio. Los datos pueden presentar algunos sesgos debido al muestreo intencional de los estudios. La evidencia puede proceder de personas participantes dispuestas a compartir sus experiencias y no ser aplicable a quienes tuvieron experiencias menos positivas o abandonaron las intervenciones. Por ello, los hallazgos de esta revisión deben considerarse teniendo presentes estas limitaciones. A pesar de ellas, esta es la primera revisión sistemática que examina críticamente las experiencias de los modelos de tratamiento psicoterapéutico persona cuidadora–menor para el trauma del desarrollo y, aunque las conclusiones fiables son limitadas, constituye una contribución valiosa al campo.

5.2 Investigación futura

La revisión pone de relieve lagunas importantes en la literatura. Muchos estudios se realizaron desde los propios servicios o eran de pequeña escala. Esto pone de manifiesto la necesidad de estudios cualitativos sólidos y de alta calidad que exploren la experiencia en distintos contextos y servicios, y que sean independientes de esos contextos y servicios.

La revisión también puso de relieve una limitación: la falta de estudios retrospectivos, en los que las personas participantes pudieran reflexionar sobre sus experiencias una vez transcurrido cierto tiempo desde la intervención. Solo dos artículos tuvieron en cuenta este aspecto (Whitehead et al. 2023; Wimmer et al. 2010). Dado que los temas de la revisión sugieren, con cautela, que el mecanismo de cambio puede empezar en la actitud, la comprensión, las habilidades y los niveles de estrés de la persona cuidadora, los cambios positivos en los síntomas del trauma del desarrollo del menor pueden tardar más y no ser inmediatamente visibles. Los estudios cualitativos que exploren el impacto de las intervenciones a medio y largo plazo en las personas participantes podrían ser valiosos para este campo de la literatura, tanto para explorar la duración de los cambios positivos referidos como para identificar cambios en los síntomas del trauma del desarrollo que pueden tardar en producirse.

Por último, faltaban estudios sobre la experiencia de las intervenciones vivida por niños, niñas y jóvenes. Las personas cuidadoras se referían a las experiencias de los menores y, en un estudio (Midgley et al. 2018), una joven participó en la entrevista de su persona cuidadora; sin embargo, ningún estudio exploraba directamente las experiencias de los propios menores.

5.3 Conclusiones

Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión sistemática que examina críticamente las experiencias cualitativas de los modelos de tratamiento psicoterapéutico persona cuidadora–menor para el trauma del desarrollo, por lo que realiza una contribución valiosa a la base de evidencia. Se elaboró una estrategia de búsqueda exhaustiva, que facilitó el acceso a una variedad de recursos. Tanto el protocolo de la revisión como el proceso de cribado se llevaron a cabo en colaboración con otras personas, lo que redujo el riesgo de errores y sesgos. Aun así, esta revisión no está exenta de limitaciones.

La revisión pone de relieve el valor potencial de las intervenciones centradas en la díada persona cuidadora–menor para el trauma del desarrollo, para apoyar a las personas cuidadoras y fortalecer las relaciones. Seguir investigando estas experiencias podría ser valioso para el campo, en especial para comprender los mecanismos por los que estas intervenciones pueden resultar beneficiosas.