Registro del ensayo Identificador en Clinicaltrials.gov: NCT01830088 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830088?term=Villab%C3%B8&draw=2&rank=1 Fecha de registro: 12 de abril de 2013

Antecedentes

Los trastornos depresivos conllevan síntomas emocionales, biológicos y psicológicos persistentes, acompañados de un deterioro del funcionamiento social [1], y se cuentan entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia. Casi el 6% de adolescentes cumple en cualquier momento dado los criterios del trastorno depresivo mayor (TDM) [2]. La prevalencia del TDM aumenta con el paso de la infancia a la adolescencia [3], y el trastorno afecta casi al doble de chicas que de chicos [4]. Sufrir un TDM durante la adolescencia aumenta el riesgo de nuevos episodios de depresión en la edad adulta [5]. El TDM se asocia a nivel mundial con una discapacidad, una morbilidad y una mortalidad considerables [6], y se ha identificado como un factor de riesgo importante de conducta suicida y de muerte por suicidio [7]. Dada la elevada prevalencia y la carga sustancial de la depresión en la adolescencia, desarrollar intervenciones eficaces que puedan implantarse en los servicios comunitarios de salud mental es una prioridad.

Las variantes de la terapia cognitivo-conductual (TCC) son las que han sido objeto de más investigación, se han identificado como enfoques psicoterapéuticos con respaldo empírico [8] y se recomiendan como tratamiento de primera línea para adolescentes con depresión moderada a grave [9]. Con la acumulación de datos empíricos procedentes de ensayos controlados aleatorizados (ECA) durante las últimas décadas, varios metaanálisis sobre el tratamiento de adolescentes con depresión indican que la terapia interpersonal para adolescentes (IPT—A), con una base de evidencia considerablemente menor, es una opción de tratamiento bien establecida, junto con la TCC [8, 10–18]. Un metaanálisis reciente informó de un tamaño del efecto pequeño (0.29) de la TCC y la IPT para la depresión adolescente en comparación con grupos de control activos [19]; además, una proporción sustancial de adolescentes no llega a la remisión [19, 20]. Incluso cuando el tratamiento tiene éxito, las tasas de recaída son elevadas [21–23]. Un metaanálisis en red que examinaba los efectos de las psicoterapias, de las farmacoterapias y de su combinación en el tratamiento del trastorno depresivo moderado a grave en la infancia y la adolescencia concluyó que la fluoxetina sola o combinada con TCC era la mejor opción para el tratamiento agudo [24]. La combinación de psicoterapia y medicación antidepresiva podría ser el tratamiento óptimo para la depresión moderada a grave [25, 26]. Sin embargo, hay poca evidencia sobre los beneficios y los riesgos de los distintos enfoques para tratar la depresión adolescente. Las ventajas de optar por la medicación antidepresiva en lugar de la psicoterapia pueden ser limitadas [27, 28]; según una revisión sistemática Cochrane de Cox y colaboradores [29], el beneficio del antidepresivo frente a la psicoterapia o a un enfoque combinado no parece mantenerse en el tiempo. La recomendación de la American Psychological Association (APA) sobre la práctica basada en la evidencia en psicología (EBPP) [30], definida como la integración de la mejor investigación disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias de cada paciente, subraya la necesidad de seguir esforzándose por desarrollar y mejorar los tratamientos.

Una vía para mejorar el tratamiento del TDM en adolescentes consiste en prestar más atención a la implicación de madres y padres en la terapia. Los progenitores pueden desempeñar un papel importante en la aparición y el mantenimiento de los síntomas depresivos de adolescentes [31, 32]. Las prácticas de crianza adversas, el nivel de síntomas depresivos de un progenitor, los conflictos entre progenitores e hijos o hijas y la disfunción familiar en general figuran entre los factores asociados a los síntomas depresivos en la adolescencia [33]. Por ello, las intervenciones basadas en la familia podrían tener un potencial considerable para abordar factores de riesgo conocidos de la depresión adolescente y podrían ser una manera eficaz de implicar en el tratamiento tanto a adolescentes como a sus familias. La terapia familiar basada en el apego (ABFT), desarrollada por Diamond et al. (2002), se diseñó para ayudar a las familias a identificar y resolver los conflictos familiares centrales y las rupturas del apego que han impedido a la persona adolescente confiar en sus progenitores y recurrir a ellos como fuente de apoyo emocional. La ABFT es ante todo un tratamiento orientado al proceso y centrado en las emociones, guiado por un protocolo de tratamiento semiestructurado. El modelo pretende mejorar a la vez el funcionamiento de adolescentes y progenitores y los procesos interaccionales importantes para crear un contexto favorable al desarrollo individual.

El respaldo empírico de la ABFT es incipiente [34–38], y la ABFT ha sido calificada de tratamiento probablemente eficaz para adolescentes con ideación suicida a partir de un estudio de 2010 [36, 39]. No obstante, la evidencia sigue siendo limitada y no concluyente. En el primer ECA, en el que se comparaban 12 semanas de ABFT con una lista de espera de 6 semanas en una muestra de 32 adolescentes con TDM [35], las personas participantes que recibieron ABFT refirieron niveles de síntomas depresivos significativamente más bajos y, en mayor medida, habían remitido de la depresión al final del tratamiento en comparación con el grupo en lista de espera. Varias debilidades de este estudio, como el pequeño tamaño muestral, el uso de una lista de espera como condición de comparación y el hecho de que la lista de espera durara solo la mitad que el tratamiento activo, impedían extraer conclusiones firmes sobre la eficacia del tratamiento. En un segundo estudio [36], se asignó aleatoriamente a 66 adolescentes a ABFT o a una atención habitual mejorada, similar al TAU del presente estudio. Quienes recibieron ABFT mostraron una reducción mayor y más rápida de la ideación suicida, pero la ABFT no fue más eficaz que la atención habitual mejorada para reducir los síntomas de depresión al final del tratamiento. En un estudio más reciente que comparaba la eficacia de la ABFT con una terapia de apoyo no directiva reforzada con la familia (FE-NST), ambos tratamientos produjeron reducciones sustanciales de los síntomas depresivos, pero la ABFT no superó a la FE-NST en la reducción de la ideación suicida, que era el resultado principal del estudio [34]. Además, un número considerable de adolescentes de ambos grupos de tratamiento no alcanzó la remisión.

Dado el rendimiento moderado de otros tratamientos con respaldo empírico, parece justificado seguir poniendo a prueba intervenciones alternativas prometedoras. Hasta ahora, la ABFT no se ha validado empíricamente en un ECA aplicado fuera del entorno de quienes la desarrollaron ni en otros países distintos de Estados Unidos. En el presente estudio nos propusimos examinar la eficacia de la ABFT en comparación con el TAU, un tratamiento de control activo, para reducir los síntomas depresivos de adolescentes con TDM en centros ambulatorios, con terapeutas del ámbito clínico ordinario formados en ABFT. Nuestra hipótesis principal era que más adolescentes en ABFT remitirían de la depresión que quienes recibieran el TAU.

Método

Diseño del ensayo

El presente estudio fue un ensayo aleatorizado de dos brazos y grupos paralelos que comparaba la ABFT con el TAU. El estudio fue aprobado por el comité regional de ética de la investigación médica del sudeste de Noruega, y el protocolo se registró previamente (http://www.clinicaltrials.gov NCT01830088). Los criterios de inclusión eran (1) un episodio depresivo mayor actual según la definición del DSM-IV [40], (2) una puntuación superior a 15 en la Grid Hamilton Depression Rating Scale (GRID-HAMD, 40) y (3) vivir actualmente con la persona cuidadora principal. Los criterios de exclusión eran un diagnóstico de cualquier trastorno psicótico, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno bipolar, discapacidad intelectual o trastorno generalizado del desarrollo.

Participantes y procedimientos

La población adolescente participante y sus familias se reclutaron entre las derivaciones recibidas por dos centros de servicios de salud mental infantil y juvenil (CAMHS) del sudeste de Noruega. Los centros eran de financiación pública y todos los tratamientos los prestaba de forma gratuita el sistema universal de seguro de salud de Noruega. Durante el periodo de reclutamiento previamente establecido, de septiembre de 2013 a enero de 2016, se examinaron todas las derivaciones de adolescentes (13—18 años) en busca de menciones de depresión o de síntomas depresivos centrales (estado de ánimo deprimido, anhedonia o fatiga). Mediante la subescala de problemas afectivos del Youth Self-Report [41], administrado de forma rutinaria por los CAMHS, se identificó a adolescentes con una puntuación > 6, además de adolescentes cuya carta de derivación mencionaba una depresión [42]. Con estos procedimientos se identificó a 276 pacientes, con quienes se estableció contacto para comprobar si cumplían los requisitos del estudio. En total, 160 adolescentes pasaron un cribado con el Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II), tras lo cual 100 adolescentes y sus progenitores se sometieron a una evaluación clínica completa (véase el diagrama CONSORT, Fig. 1). Se reunieron en el CAMHS con una persona psicóloga clínica vinculada al estudio (primera o segunda firma del artículo) y se obtuvieron el consentimiento informado por escrito de los progenitores y el asentimiento de la persona adolescente. A continuación, adolescentes y progenitores fueron entrevistados por separado con una entrevista diagnóstica semiestructurada, el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) [43], que genera diagnósticos según el DSM-IV-TR. Todas las entrevistas las realizaron las personas psicólogas clínicas vinculadas al estudio y se grabaron en vídeo. Tanto progenitores como adolescentes cumplimentaron medidas de autoinforme. Si la persona adolescente cumplía los criterios de inclusión, la persona evaluadora procedía a la aleatorización abriendo un sobre cerrado y numerado que contenía la asignación al tratamiento. La aleatorización se estratificó por centro, edad (13–15 años y 16–18 años), sexo y gravedad de la depresión (puntuación GRID-HAMD ≤ 24 y ≥ 25). Finalmente, se asignó aleatoriamente a sesenta y una personas participantes a ABFT o a TAU en una proporción 1:1. Poco después de la aleatorización, una persona retiró su consentimiento, de modo que la muestra aleatorizada del estudio quedó en 60 participantes, 30 en cada condición de tratamiento.

Al final de la sesión de evaluación se informó a progenitores y adolescentes del diagnóstico y de la asignación al tratamiento. La persona evaluadora respondía a las preguntas de progenitores o adolescentes sobre la evaluación y aplicaba los procedimientos de seguridad habituales en la medida en que se considerara necesario. A continuación se informaba al personal del CAMHS de la asignación al tratamiento, se le entregaba un informe con los resultados de la evaluación y el caso se asignaba a una persona terapeuta del estudio.

Tratamientos

El tratamiento consistía en 16 semanas de ABFT o de TAU. La ABFT consistía en sesiones semanales de terapia impartidas conforme al manual de tratamiento por terapeutas que habían recibido formación en ABFT para el ensayo. El TAU no estaba manualizado y quienes lo impartían eran libres de proporcionar el tratamiento que consideraran más adecuado. Ambos tratamientos se proporcionaron durante un mínimo de 16 semanas, pero podían prolongarse según la valoración que hiciera cada terapeuta de las necesidades de su paciente. En ambas condiciones de tratamiento, los resultados de las evaluaciones iniciales de diagnósticos y síntomas psiquiátricos se pusieron a disposición de la persona terapeuta responsable antes de la primera sesión. Si los datos de una persona atendida indicaban un riesgo elevado de autolesión o de suicidio, el personal del estudio lo notificaba de inmediato a su terapeuta. Dos personas participantes tomaban medicación antidepresiva durante el ensayo, con una dosis estable desde al menos 12 semanas antes de su inclusión en el estudio.

Características y formación del equipo terapéutico

A lo largo de 2 años, 25 terapeutas (88% mujeres) impartieron los tratamientos: 19 profesionales de la psicología clínica, 2 de la medicina, 2 de la pedagogía clínica, 1 del trabajo social clínico y 1 de la enfermería psiquiátrica. Cada terapeuta impartía únicamente ABFT o únicamente TAU. Su orientación teórica variaba: ecléctica (40%), cognitiva (16%), psicodinámica (4%) o familiar (4%). El equipo terapéutico tenía de media 7,2 años de experiencia clínica con adolescentes (SD = 5.73, rango 0–18). Ocho terapeutas recibieron formación en ABFT para el estudio. La formación consistió en un seminario introductorio de un día, seguido de un taller de 3 días, además de la lectura del manual de tratamiento. Cada terapeuta debía haber completado un caso de ABFT bajo supervisión antes de tratar a pacientes del estudio. Todas las sesiones de ABFT se grabaron en vídeo con fines de supervisión. El equipo terapéutico contaba con la supervisión continua de un terapeuta experimentado en ABFT, que revisaba las grabaciones de las sesiones. La supervisión estaba prevista en sesiones semanales. El investigador principal original de este estudio no estaba certificado como terapeuta ni como formador en ABFT, pero tenía una formación muy sólida en el enfoque. Actuó como supervisor clínico principal. Muchas de las sesiones semanales de supervisión tuvieron que realizarse como supervisión entre pares cuando el supervisor estaba ocupado o no estaba disponible por otros motivos. En ocasiones, la supervisión combinaba la supervisión entre pares con una conversación telefónica con el supervisor principal. Para aumentar la objetividad, quienes desarrollaron la ABFT impartieron parte de la formación, pero no intervinieron en la supervisión y su implicación en el proyecto fue mínima.

El equipo terapéutico del TAU se reclutó entre el personal habitual de los CAMHS y trataron a pacientes del ensayo como parte de su carga asistencial ordinaria. El TAU no se supervisó y el acceso a la supervisión variaba según la experiencia clínica, aunque todo el equipo podía comentar los casos en equipos multidisciplinares.

Evaluaciones y medidas

Mientras duró el tratamiento, cada paciente cumplimentó medidas de autoinforme en formato electrónico cada dos semanas a través de una plataforma en línea segura (CheckWare Assessment Systems) [44]. Debido a dificultades técnicas, algunas medidas de autoinforme se administraron ocasionalmente en papel en la propia consulta de tratamiento. La evaluación posterior al tratamiento, a las 16 semanas, la realizó personal evaluador independiente (profesionales de la psicología clínica con formación específica) que desconocía la asignación al tratamiento. Tanto el diagnóstico principal como los diagnósticos psiquiátricos comórbidos se determinaron al inicio a partir del K-SADS, combinando la información de las entrevistas a adolescentes y a progenitores. La fiabilidad interevaluadores se determinó mediante la puntuación ciega de 28 entrevistas grabadas en vídeo seleccionadas al azar. En este estudio, la fiabilidad interevaluadores de los diagnósticos depresivos basados en la entrevista K-SADS fue κ = 0.56. La medida de resultado principal era la gravedad de los síntomas depresivos medida con la GRID-HAMD, aplicada por profesionales clínicos, y con el autoinforme de las personas participantes en el BDI-II. El BDI-II, un inventario de autoinforme de 21 ítems muy utilizado, se empleó para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos cada dos semanas durante todo el ensayo. La fiabilidad interna fue α = 0.94. La GRID-HAMD se midió antes y después del tratamiento. Se ha demostrado que la GRID-HAMD tiene buenas propiedades psicométricas como medida de la gravedad de la depresión [45, 46]. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) medio de las puntuaciones GRID-HAMD en este estudio fue 0.89, según un modelo mixto bidireccional de consistencia. Las puntuaciones GRID-HAMD se clasifican en ausencia de depresión (0‐7), depresión leve (8‐16), depresión moderada (17‐23) y depresión grave (> 24) [47]. La respuesta clínica se define como una mejora de la puntuación total de la GRID-HAMD ≥ 50% respecto al inicio, y la remisión de la depresión como una puntuación GRID-HAMD < 5. La ideación suicida se midió con el Suicidal Ideation Questionnaire-Junior (SIQ-Jr) [48] y se utilizó en este estudio en el proceso de imputación múltiple.

Cambios en el protocolo

Antes del inicio del ensayo se realizó un análisis de potencia basado en estudios previos sobre la ABFT. Suponiendo una tasa de abandono del 10% en la fase aguda, una correlación intrasujeto de 0.5 en las medidas longitudinales, un alfa ajustado de 0.001 para tener en cuenta las comparaciones múltiples y una potencia del 80%, un tamaño muestral de N = 100 nos habría permitido detectar un tamaño del efecto pequeño (d = 0.27). Sin embargo, nuestra muestra final estuvo formada por 60 adolescentes con sus progenitores. Como consecuencia del pequeño tamaño muestral y de los datos faltantes, se renunció a utilizar niveles alfa más estrictos en los análisis posteriores y no se realizaron comparaciones entre múltiples grupos. Además, solo se incluyeron las variables más importantes en los análisis posteriores. Según el protocolo, teníamos previsto evaluar los resultados principales y secundarios en las semanas 12, 24 y 48. En un principio pensábamos adoptar un periodo de espera de cuatro semanas entre la aleatorización y el inicio del tratamiento, pero resultó inviable debido a la gravedad de los síntomas depresivos de muchas personas atendidas. El periodo de tratamiento se amplió de 12 a 16 semanas y la primera evaluación de resultados se realizó en la semana 16 y no en la 12, como se especificaba en el protocolo.

Análisis estadístico

Faltaban las puntuaciones GRID-HAMD a las 16 semanas tras la aleatorización de 22 de las 60 personas participantes (36,7 %). En algunos casos, adolescentes se negaron activamente a proporcionar datos. En otros, cuando las personas participantes no acudían a las citas de evaluación programadas, no se les volvía a citar para recoger sus datos por motivos prácticos, como la falta de capacidad del personal entrevistador. En ambos casos consideramos probable que la probabilidad de que faltaran datos de resultado dependiera de características de las personas atendidas y que, por tanto, no fuera ignorable [49]. Utilizamos los datos iniciales para analizar los correlatos de los datos faltantes, calculando correlaciones policóricas entre una codificación binaria de la ausencia de la GRID-HAMD en la semana 16 y las puntuaciones totales de un conjunto amplio de variables iniciales disponibles en la base de datos [50]. Observamos que la ausencia de datos se correlacionaba positivamente con las autoafirmaciones negativas, el insomnio y la ideación suicida, y negativamente con la motivación autoinformada para hablar con una persona terapeuta. Como encontramos varios predictores teóricamente plausibles de la ausencia de datos, asumimos que esta dependía suficientemente de variables observadas y realizamos una imputación múltiple para tratar los datos faltantes [49], con el paquete «mice», versión 3.3.0, para R, versión 3.5.1, con el entorno RStudio IDE [51–53]. La imputación múltiple genera varias bases de datos completas, con variación de los valores imputados entre ellas, lo que preserva la incertidumbre debida a que los datos no se han observado. Los análisis se repiten en todas las bases de datos imputadas y los resultados de estos múltiples análisis se combinan después para su interpretación, lo que permite estimar la influencia de los datos faltantes en las estimaciones de los parámetros obtenidas (para una presentación muy accesible de la imputación múltiple, véase [54]). Realizar una imputación múltiple de variables compuestas por escalas de varios ítems puede resultar complicado. Lo ideal es que las imputaciones se hagan a nivel de los ítems individuales [55]. Sin embargo, con varias escalas de varios ítems, el número de predictores del modelo de imputación superará a menudo lo que es viable con un tamaño muestral limitado, ya que el número de predictores se acerca al número de observaciones. Todas las variables del modelo que se estimará con los datos imputados múltiples deben incluirse como predictores en la imputación, y añadir otras variables como predictores auxiliares aumenta la verosimilitud del supuesto necesario de que la ausencia de datos depende de variables del modelo de imputación [52]. Siguiendo las recomendaciones de Eekhout y colaboradores [56], planteamos la imputación con una imputación separada únicamente de los ítems individuales de la GRID-HAMD y una imputación pasiva de la puntuación total, recalculándola de forma iterativa cada vez que se imputaban las puntuaciones de sus componentes.

Por razones teóricas, utilizamos como predictores en el modelo de imputación de las puntuaciones GRID-HAMD la puntuación GRID-HAMD inicial, la condición de tratamiento y las puntuaciones del BDI-II y del SIQ-Jr a las 16 semanas [49]. Examinamos tanto los ítems individuales como las puntuaciones de escala de otras medidas, incluidas las cumplimentadas por los progenitores, para seleccionar predictores auxiliares para cada ítem de la GRID-HAMD, así como para las puntuaciones del BDI-II y del SIQ-Jr a las 16 semanas [54]. Los predictores para imputar los posibles valores faltantes de estas mismas variables predictoras se seleccionaron con la función «quickpred» del paquete mice [52]. Como método de imputación empleamos la versión «midastouch» del emparejamiento por media predictiva, que funciona mejor con muestras pequeñas [57]. Imputamos 40 bases de datos, con 50 iteraciones del algoritmo. La convergencia del algoritmo de imputación se evaluó mediante la inspección visual de los gráficos de trazas y se consideró satisfactoria [49].

Los datos se analizaron según el principio de intención de tratar (ITT). La hipótesis principal se puso a prueba con la prueba exacta de Fisher. Se ajustaron modelos lineales mixtos para comprobar si la condición de tratamiento se relacionaba significativamente con el cambio de las puntuaciones a lo largo del tiempo en las variables de resultado principales y secundarias. Para el resultado principal medido con la GRID-HAMD, que solo contaba con dos momentos de observación, ajustamos el modelo a todas las bases de datos imputadas y después combinamos las estimaciones resultantes. Se presentan las estimaciones combinadas según las reglas de Rubin [49]. El BDI-II tenía un 55% de datos faltantes en ocho momentos de medida; los resultados principales con múltiples observaciones se analizaron en un marco de modelos mixtos, tratando las observaciones faltantes mediante estimación por máxima verosimilitud [50]. La selección de variables para los análisis multinivel se realizó de modo que se minimizaran los criterios de información (IC). Como una media de grupo puede ocultar cambios a nivel individual, se utilizó un gráfico de Brinley [58] para visualizar los efectos intrasujeto, de la puntuación previa a la posterior al tratamiento (Fig. 2). El gráfico de Brinley se basa en la base de datos con imputación múltiple, y la incertidumbre de las puntuaciones imputadas se visualiza en el gráfico.

Los análisis se realizaron con R (versión 3.5.1) y el paquete lme4 (versión 1.1–17) [51, 59], con un nivel alfa de 0.05.

Resultados

La tabla 1 resume los datos sociodemográficos iniciales y las características clínicas de las personas participantes según la condición de tratamiento. La edad media era de 14.9 años (SD = 1.35) y 52 (86,7 %) de las personas participantes eran de sexo femenino. Para las sesenta personas adolescentes incluidas participaron 43 padres y 57 madres; todas ellas contaban con al menos un progenitor participante en el estudio. Al entrar en el estudio, el 50% presentaba uno o más diagnósticos psiquiátricos comórbidos además del TDM. En ambos grupos de tratamiento, todas las personas atendidas completaron las 16 semanas de tratamiento. Sin embargo, tres participantes (5%) de la condición ABFT y cuatro (7%) de la condición TAU se retiraron del estudio, es decir, se negaron a proporcionar datos de resultado al final del tratamiento.

Resultados principales

No hubo diferencias significativas en la tasa de remisión entre la ABFT y el TAU durante el periodo de tratamiento de 16 semanas. Solo cinco adolescentes (8,33 %) remitieron: 3 (5%) en ABFT y 2 (3%) en TAU (p = 1, OR = 1.54, prueba exacta de Fisher). Para examinar la asociación entre los síntomas depresivos evaluados por profesionales clínicos al final del tratamiento y la condición de tratamiento, se realizó una serie de análisis con modelos lineales mixtos con prueba de máxima verosimilitud (tabla 2). En el modelo 1, el tiempo se introdujo como efecto fijo, junto con un efecto aleatorio para cada adolescente. El tiempo tuvo un efecto significativo sobre los síntomas depresivos, t(90.29) = -3.87, p < 0.001. El modelo 1 se ajustó significativamente mejor que un modelo nulo (p < 0.001). En el modelo 2, el tiempo y la condición de tratamiento se introdujeron como efectos fijos, junto con un efecto de interacción entre tiempo y condición de tratamiento. El modelo 2 no se ajustó significativamente mejor que el modelo 1 (p < 0.98). Las puntuaciones medias de depresión se redujeron de 21.8 (SE = 1.14) al inicio a 17.36 (SE = 1.6) en la semana 16, pero solo el coeficiente del tiempo (p < 0.01) tuvo un efecto significativo sobre los síntomas depresivos. El término de interacción entre tiempo y grupo de tratamiento no fue significativo, t(92.115) = 0.17, p = 0.86. No hubo un efecto fijo significativo del grupo de tratamiento (ABFT/TAU), t(112.04) = 0.042, p = 0.97. El ajuste por edad y sexo no modificó ninguno de los modelos.

La media de los síntomas depresivos evaluados por profesionales clínicos antes del tratamiento era de 21.87 (SD = 4.61) en ABFT y de 21.92 (SD = 4.07) en TAU; las puntuaciones medias tras el tratamiento eran de 17.81 (SD = 1.34) en ABFT y de 17.36 (SD = 1.45) en TAU.

Los síntomas depresivos autoinformados se analizaron mediante un conjunto de modelos mixtos. En primer lugar, el tiempo se ajustó como efecto fijo lineal, cuadrático o exponencial. El efecto lineal del tiempo fue el que mejor se ajustó a los datos. A continuación se añadieron el efecto fijo de la asignación al tratamiento y un término de interacción entre tratamiento y tiempo. No hubo diferencias significativas en el ritmo de cambio de los síntomas de depresión autoinformados entre la ABFT y el TAU (tabla 3). La reducción media quincenal de la puntuación del BDI-II fue de—0.94 (SE = 0.42) a lo largo de las 16 semanas de tratamiento. El efecto de la asignación al tratamiento y la interacción entre tiempo y asignación al tratamiento no fueron significativos. Dada la elevada proporción de datos faltantes, existe incertidumbre sobre si el carácter errático de los síntomas depresivos autoinformados que muestra la Fig. 3. es realmente una observación clínica válida o el resultado de problemas en la recogida de datos. Se realizó una prueba t para muestras independientes con el fin de comprobar si el número de sesiones a las que asistía cada adolescente difería entre la ABFT y el TAU durante las 16 semanas. Adolescentes del grupo ABFT (M = 28.66, SD = 8.32) recibieron significativamente más sesiones que quienes estaban en la condición TAU (M = 19.73, SD = 6.49, t[47.19] = 4.31 p = 0.001).

Significación clínica

La figura 2, el gráfico de Brinley, ilustra las puntuaciones de cada adolescente antes y después del tratamiento en los síntomas depresivos evaluados por profesionales clínicos. Al final del tratamiento, solo el 16,6 % de adolescentes se situaba en el rango no clínico (GRID-HAMD < 15), el 63,3 % seguía relativamente sin cambios en el rango clínico y el 16,6% presentaba síntomas más graves al final del tratamiento.

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que la ABFT no fue más eficaz que el TAU en el tratamiento de adolescentes con depresión. Tanto las evaluaciones clínicas como los autoinformes mostraron una reducción de los síntomas depresivos entre el inicio y el final del tratamiento, pero no hubo diferencias en los resultados de las dos condiciones de tratamiento. Solo cinco de 60 jóvenes alcanzaron una remisión clínica completa tras 16 semanas de tratamiento, tres en ABFT y dos en TAU.

La ausencia de diferencias entre la ABFT y el TAU concuerda con los resultados de Diamond y colaboradores [34, 36], que no hallaron diferencias entre la ABFT y la atención habitual mejorada o el tratamiento de apoyo no directivo en cuanto a tasa de remisión, respuesta clínica o reducción de los síntomas depresivos al final del tratamiento. Sin embargo, en sus estudios la reducción de los síntomas depresivos de adolescentes fue clínicamente significativa. En el presente estudio, muy pocas personas adolescentes alcanzaron una remisión completa al final del tratamiento y, lo que es importante, la mayoría de participantes solo mostró pequeñas mejoras en su nivel de síntomas depresivos y seguía considerándose clínicamente deprimida según evaluaciones clínicas independientes. Las evaluaciones de otros enfoques terapéuticos para la depresión adolescente sugieren que las tasas de remisión y de respuesta varían mucho. La evidencia sobre los efectos comparativos de los distintos enfoques terapéuticos es limitada [29]. La mayoría de los metaanálisis apuntan a un efecto superior de la medicación combinada con psicoterapia [24, 25]. No obstante, cabría esperar que, tras un ciclo completo de psicoterapia eficaz [11, 12, 61, 62], hubiera más adolescentes en remisión de lo que se observó en nuestro estudio. La falta de mejora observada en el presente estudio en adolescentes que recibieron el TAU no resulta del todo sorprendente. Una mayoría (60%) de adolescentes que reciben atención especializada en los CAMHS y un TAU no supervisado apenas logra una mejora medible, o ninguna, en cualquier indicador de cambio individual [63]. Estos resultados sugieren que la depresión adolescente es difícil de tratar en el entorno de los CAMHS, donde el personal clínico recibe una formación limitada en tratamientos eficaces, y que sigue siendo necesario mejorar la eficacia de los tratamientos [64]. Por otra parte, existen indicios de que el contacto con los servicios de salud mental reduce la probabilidad futura de depresión en adolescentes en comparación con quienes no han tenido contacto con estos servicios [65].

Puede haber varias explicaciones para la escasa respuesta al tratamiento observada en el presente estudio. Una duración de 12 a 16 semanas es una dosis habitual en las evaluaciones de tratamientos. Los estudios que evalúan la TCC, la IPT o una combinación de TCC y fluoxetina con la misma duración han concluido que estos enfoques son más eficaces que el TAU y que otras condiciones de control activo para adolescentes con depresión [11, 25, 27, 61], lo que sugiere que es razonable esperar cierta mejora clínica tras 16 semanas de tratamiento. En el presente estudio, en el mismo periodo, adolescentes del grupo TAU recibieron considerablemente menos sesiones de tratamiento que quienes estaban en el grupo ABFT. En un estudio previo se observó que un mayor número de sesiones de terapia por semana se asociaba a mejores resultados terapéuticos [66]. Aunque este resultado es discutido, cabría sostener que, dada la diferencia de dosis entre las condiciones de tratamiento, era de esperar un mayor indicio de mejora tras 16 semanas de ABFT del que encontramos. Una posible explicación de la escasa respuesta al tratamiento es que las dificultades de implementación impidieran al equipo terapéutico aprender y aplicar el modelo de forma suficientemente adecuada.

Otra interpretación posible y evidente de nuestros resultados es que la ABFT, sencillamente, no es un tratamiento más eficaz para la depresión adolescente que el TAU. Los componentes psicoterapéuticos basados en el apego que integra la ABFT no dieron lugar a una psicoterapia superior [64]. Una interpretación probable de la ausencia de cualquier cambio estadística o clínicamente significativo en los tratamientos estudiados es que ninguno de ellos es eficaz para reducir los síntomas depresivos. Nuestra muestra era comparable a las de otros ensayos en cuanto a gravedad de los síntomas depresivos, comorbilidad y otros factores importantes [11, 34, 36]. Parece poco probable que el nivel de síntomas depresivos previo al tratamiento pueda explicar la falta de mejora al final del tratamiento en las personas participantes de nuestro ensayo. Las evaluaciones anteriores de la ABFT se basaron en muestras de adolescentes de minorías étnicas, a menudo en hogares monoparentales o con ingresos por debajo del umbral de pobreza [34, 36]. Estos factores distinguen de varias maneras importantes las poblaciones estudiadas anteriormente de la del presente estudio. Adolescentes de familias con bajos ingresos pueden vivir conflictos relacionales más intensos [67, 68] y, por tanto, beneficiarse más de un enfoque terapéutico centrado específicamente en las relaciones y los conflictos familiares [69].

Los trastornos depresivos son heterogéneos, y los mecanismos subyacentes a la depresión pueden variar mucho de una persona adolescente a otra. Una terapia manualizada centrada en los vínculos relacionales puede no ser adecuada para todo el mundo. La ABFT se dirige específicamente a los conflictos entre adolescentes y progenitores, así como a las rupturas del apego, y funciona bien para resolver las cuestiones relacionadas con estos problemas [38]. Así pues, la ABFT podría ser más adecuada para adolescentes cuyo trastorno depresivo está relacionado con problemas en la relación con sus progenitores y que viven conflictos y un alto nivel de estrés en su familia. Sin embargo, los esfuerzos empíricos por identificar factores que puedan orientar la elección del tratamiento todavía no han aportado evidencias concluyentes [70]. Dado el gran número de adolescentes con depresión que no responden suficientemente a un tratamiento de primera línea, es necesario seguir esforzándose por identificar factores que puedan moderar los efectos del tratamiento. Demostrar diferencias significativas entre enfoques psicoterapéuticos activos en estudios de eficacia y de efectividad es difícil y suele requerir un tamaño muestral grande. La comparación directa entre tratamientos a menudo no muestra diferencias entre los grupos, incluso en ensayos bien realizados y con potencia suficiente [12, 16, 71, 72]. Nuestros resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones y los puntos fuertes del estudio. En primer lugar, nuestro tamaño muestral era relativamente pequeño. El estudio, con su tamaño muestral final, no tenía la potencia adecuada para detectar pequeñas diferencias de tamaño del efecto entre los dos tratamientos activos. Antes de la recogida de datos se realizó un análisis de potencia, pero no se alcanzó el tamaño muestral previsto. Aunque nuestro estudio carecía de potencia suficiente, lo que podría llevar a la conclusión errónea de que los grupos de intervención no difieren, el tamaño muestral final nos habría permitido aun así identificar una diferencia clínicamente relevante y estadísticamente significativa entre los dos grupos de tratamiento. Por otra parte, la convergencia de ambas medidas de resultado y la coherencia con las observaciones de otros estudios refuerzan los hallazgos. Las dificultades de implementación y de recogida de datos provocaron un alto nivel de datos faltantes, pese a que la tasa de finalización prematura del tratamiento fue baja. Aunque utilizamos los métodos recomendados para tratar los datos faltantes y seguimos los principios de ITT, no podemos descartar por completo cierto grado de abandono selectivo que haya podido influir en nuestros resultados. En tercer lugar, la ABFT era una intervención nueva para los centros, por lo que podía ser más vulnerable a los obstáculos de implementación. La ABFT se implantó relativamente poco antes del inicio del ensayo, mientras que el TAU tenía la ventaja de ser una práctica bien establecida en los centros. La formación del personal clínico para aplicar adecuadamente la ABFT puede requerir más tiempo, supervisión y práctica de lo que se ofreció. Los cambios en la estructura de supervisión pueden haber afectado negativamente al personal clínico. No se evaluó la fidelidad, aunque la cuestión se abordó en la supervisión con el equipo terapéutico de ABFT. Sin una medición adecuada de la adherencia, es difícil determinar si el equipo terapéutico del ensayo aplicó el método correctamente. El supervisor del ensayo comentó la aplicación del protocolo con quienes desarrollaron el modelo y revisó sesiones de terapia grabadas y en directo con la medida de adherencia de la ABFT. El TAU no se supervisó. Pese a las diversas limitaciones del presente estudio, subrayamos la importancia de publicar los resultados de este ensayo. El estudio tiene una alta validez externa, ya que se llevó a cabo en servicios generales de salud mental, con una población derivada por vía clínica y pocos criterios de exclusión. El sesgo de publicación y la sobrerrepresentación de los ensayos positivos introducen sesgos en los metaanálisis, porque los datos críticos no están a disposición de la comunidad científica, lo que desinforma en consecuencia a la comunidad investigadora, al personal clínico y a quienes deciden las políticas públicas [73]. Y, sobre todo, no informar de resultados menos que ideales puede llevar a implantar tratamientos ineficaces; los resultados negativos deben ser transparentes para ofrecer una imagen clara del campo de investigación.

Conclusión

Los resultados sugieren que, en este estudio, la ABFT no fue más eficaz que el TAU. Pocas personas adolescentes alcanzaron una remisión completa y muchas refirieron síntomas de depresión en el rango clínico al final del tratamiento. La recogida de datos y la implementación del modelo de tratamiento resultaron difíciles. Actualmente no hay evidencia suficiente para extraer conclusiones firmes sobre el papel de la ABFT en la terapia psicológica de adolescentes con depresión. En la investigación futura es importante examinar los posibles moderadores de los resultados del tratamiento y los mecanismos de cambio para adaptar mejor el tratamiento a cada persona. También deberían examinarse la relación coste-eficacia y la viabilidad de implantar un modelo de tratamiento como la ABFT, que puede requerir una formación y una pericia considerables para producir una mejora clínicamente significativa.

Abreviaturas

• MDD: trastorno depresivo mayor (TDM)
• CBT: terapia cognitivo-conductual (TCC)
• IPT-A: terapia interpersonal para adolescentes
• RCT: ensayo controlado aleatorizado (ECA)
• ABFT: terapia familiar basada en el apego
• FE-NST: terapia de apoyo no directiva reforzada con la familia
• TAU: tratamiento habitual
• CAMH: servicio de salud mental infantil y juvenil
• GRID-HAMD: GRID – Hamilton Depression Rating Scale
• BDI-II: Beck Depression Inventory – II,
• K-SADS-PL: Scheduale for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present and Lifetime Version
• SIQ-JR: Suicidal Ideation Questionnaire-Junior
• ITT: intención de tratar
• IC: criterios de información