Puntos para la práctica

• Existe un amplio espectro de enfoques terapéuticos diferentes para implicar a la familia o a las personas cuidadoras en la psicoterapia.
• La implicación de la familia puede mejorar los resultados del tratamiento en la infancia y la adolescencia con depresión.
• Quienes ejercen la práctica clínica deberían implicar de forma sistemática a la familia o a las personas cuidadoras en la psicoterapia.

ANTECEDENTES

En los últimos 30 años ha crecido el interés por la investigación sobre la epidemiología, la etiología y el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia (Weersing et al., 2017). Las tasas de prevalencia mundiales de cualquier trastorno depresivo en la infancia y la adolescencia varían desde aproximadamente el 1,7 % (Finsaas et al., 2018; Ghandour et al., 2019) hasta el 2,8 % en la edad preescolar (Polanczyk et al., 2015), y entre el 6,1 % (Ghandour et al., 2019) y el 17,3 % (Ormel et al., 2021) en la adolescencia. Cabe señalar que las tasas globales de prevalencia en la adolescencia se asemejan a las de la edad adulta, mientras que las de la infancia son mucho más bajas. Aun así, los síntomas depresivos o el trastorno depresivo mayor (TDM) en la infancia o la adolescencia tienden a seguir un curso crónico o a reaparecer en la edad adulta (Birmaher et al., 1996; Copeland et al., 2009; Rutter et al., 2006). Los episodios depresivos de inicio temprano se asocian a episodios de depresión más graves y crónicos en etapas posteriores de la vida (Johnson et al., 2018; Köhler et al., 2019), a una menor calidad de vida y a mayores niveles de comorbilidad con otros trastornos médicos y mentales (Zisook et al., 2007). La depresión afecta especialmente a la infancia y la adolescencia en las etapas de transición de la vida y tiene un profundo impacto en su calidad de vida general (Murray et al., 2013). Por ello necesitamos tratar eficazmente la depresión en este grupo de edad mediante intervenciones tempranas y basadas en la evidencia (Johnson et al., 2018).

En general, los efectos de la psicoterapia en la infancia y la adolescencia son positivos (Weisz et al., 2017), con un tamaño del efecto (g) global moderado de 0.46 que desciende a 0.36 en las evaluaciones de seguimiento. En su análisis, también investigaron si el problema diana o el tipo de terapia influyen en el impacto terapéutico. En lo que respecta a los trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia, el resultado es un efecto (g) global pequeño de 0.29 tras el tratamiento y de 0.22 en las evaluaciones de seguimiento (Weisz et al., 2017). Estos efectos pequeños concuerdan con otras revisiones o metaanálisis centrados en la eficacia de la psicoterapia en la depresión infantil y adolescente (Oud et al., 2019; Yang et al., 2017). Una revisión y metaanálisis (Weisz et al., 2006) se actualizó recientemente (Eckshtain et al., 2019) e informa de un tamaño del efecto (g) global de 0.36 tras el tratamiento y de 0.21 en el seguimiento; la autoría no observó ningún cambio relevante en los tamaños del efecto en los últimos 15 años. Estos estudios replican los efectos de otras investigaciones (Cuijpers et al., 2020) y confirman la ausencia de cambios significativos en la eficacia durante la última década. La evidencia ha puesto de relieve la necesidad de investigar específicamente cómo puede optimizarse la psicoterapia de la depresión en la infancia y la adolescencia. Incluso han sido pocas las revisiones y metaanálisis que abordan su efectividad. Wergeland et al. (2021) identificaron 8 estudios con un tamaño del efecto global de 1.25; incluyeron tanto ensayos no controlados como ensayos controlados aleatorizados.

Una vía para aumentar los efectos podría ser implicar a la familia de la juventud con depresión, ya que hay evidencia de una influencia del entorno familiar en los síntomas internalizantes de la infancia (Armsden et al., 1990; Babore et al., 2016). Se supone que el comportamiento parental influye en el desarrollo de trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia (Feeny et al., 2009; Johnco & Rapee, 2018; McLaughlin et al., 2007), y algunos factores de riesgo importantes de la depresión juvenil están asociados a la crianza, como una crianza severa o la sobreimplicación parental (Pinquart, 2017; Van Voorhees et al., 2008; Yap & Jorm, 2015). Los estudios también demuestran aspectos positivos de la interacción familiar cuando esta es de apoyo y propicia (Roberts et al., 1996; Whittle et al., 2014). Las relaciones positivas entre las personas cuidadoras y la infancia tienen un efecto de apoyo duradero en el desarrollo (Sandler et al., 2011), y los cambios positivos en la terapia del comportamiento de las personas cuidadoras también pueden aliviar síntomas preexistentes (Schwartz et al., 2012).

En lo que respecta a la psicoterapia en la infancia y la adolescencia en general, Weisz et al. (2017) demostraron en un metaanálisis que implicar a las familias y a madres y padres en la psicoterapia aumenta la eficacia de la intervención, lo que da lugar a un tamaño del efecto (g) ligeramente mayor, aunque todavía moderado, de 0.42. En la misma línea, Oud et al. (2019) observaron una asociación correlacional entre resultados favorables del tratamiento de la depresión en la juventud y la implicación parental en la psicoterapia, al igual que Carr (2019) en una revisión sistemática sobre intervenciones familiares sistémicas. Incluso las intervenciones de bajo umbral con implicación familiar produjeron efectos positivos en el desarrollo infantil y en los síntomas depresivos (McLaughlin et al., 2007). Además, la implicación parental en la psicoterapia infantil resultó ser un predictor de efectos positivos de seguimiento en la mejora de los síntomas (Sun et al., 2019). En conjunto, existe evidencia correlacional de que la implicación de la familia y de las figuras parentales en la psicoterapia de la juventud puede repercutir positivamente en los síntomas en general (Weisz et al., 2017) así como en los síntomas depresivos (Oud et al., 2019), aunque los estudios existentes varían en sus resultados (Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2013) y los efectos globales son, en el mejor de los casos, de pequeños a moderados (Schwartz et al., 2012; Schwartz et al., 2012).

En suma, existen estudios que investigan tratamientos eficaces para la depresión en la infancia y la adolescencia, pero, en comparación con trastornos comunes similares de la infancia y la adolescencia, como los trastornos de ansiedad o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, su número es bastante limitado (Weisz et al., 2019). Los pocos estudios y metaanálisis disponibles aportan evidencia general de que las intervenciones psicoterapéuticas producen efectos de pequeños a moderados que pueden reforzarse implicando a la familia y a las personas cuidadoras. Por ello, el objetivo del presente estudio es centrarse en los efectos de la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en el tratamiento de la depresión, ya que todavía no existe evidencia sistemática sobre este tema. En una revisión sistemática y metaanálisis, nos planteamos por tanto la pregunta: «¿Cuáles son los efectos de la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en la eficacia del tratamiento psicoterapéutico de la depresión en la infancia y la adolescencia?». Con el término personas cuidadoras nos referimos a las madres y padres biológicos u otras personas que ejercen la custodia, y con familia nos referimos a las personas cuidadoras junto con sus hijas e hijos y otros miembros de la familia inmediata que participan en las sesiones de terapia. Esta terminología pretende diferenciar claramente estos dos grupos.

MÉTODOS

Selección de estudios

Para identificar los estudios pertinentes, empleamos el esquema Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, and Study type (PICOS) (Moher et al., 2010). Se incluyeron los estudios si las personas participantes (P) tenían 21 años o menos y habían recibido un diagnóstico de TDM, distimia o síntomas depresivos subumbrales (SD). Los diagnósticos debían haberse establecido mediante instrumentos de autoevaluación validados, entrevistas clínicas o subclínicas, o instrumentos de evaluación externa dirigidos a los síntomas depresivos. Las personas participantes debían haber seguido un tratamiento psicoterapéutico destinado a tratar la depresión y que incluyera a su familia o a sus personas cuidadoras. El grupo de intervención debía tener un enfoque específico y significativo en la integración de la familia o de las personas cuidadoras en algunas o en todas las sesiones de psicoterapia (I), y se comparaba con un grupo de comparación sin implicación de la familia o de las personas cuidadoras (que podía ser un control de lista de espera o un tratamiento que no implicaba a la familia o a las personas cuidadoras, o no en la misma medida que el grupo de intervención) (C). Las medidas de resultado de los estudios debían operacionalizarse como gravedad de la depresión, nivel de funcionamiento o síntomas depresivos. Los estudios debían comparar su grupo de intervención con su grupo de control en la medición posterior a la intervención (O). Solo incluimos ensayos controlados aleatorizados. Se excluyeron los estudios de casos y controles, los estudios piloto y los estudios de cohortes sin asignación aleatoria (S). Los ensayos con personas cuidadoras con antecedentes de depresión se incluyeron en el análisis, aunque no era un criterio de inclusión. Los estudios debían estar en inglés o en alemán. No hubo restricciones relativas al año de publicación ni ningún otro filtro.

Estrategia de búsqueda

Para identificar estudios potenciales para esta revisión, nuestra búsqueda abarcó cinco bases de datos diferentes (PubMed, PsycINFO, ERIC, COCHRANE y PSYNDEX). Además, revisamos las secciones de referencias de revisiones y metaanálisis, así como de guías de tratamiento (véase el Apéndice 1). Para encontrar material no publicado, examinamos tesis doctorales y trabajos de fin de estudios y contactamos directamente con personas investigadoras del ámbito. En el caso de revisiones sistemáticas o metaanálisis, también se examinaron en busca de estudios que pudieran incluirse. Nuestra estrategia de búsqueda se basó en los términos específicos del tema que figuran a continuación (véase la Figura 1).

El proceso de selección de datos se basó en el diagrama de flujo PRISMA (Moher et al., 2010). Los títulos y resúmenes de los estudios se seleccionaron tras la búsqueda en bases de datos u otras fuentes adicionales, con arreglo a los criterios de inclusión. Tras este cribado inicial (KS, ND), dos personas investigadoras independientes (KS, ND) realizaron un cribado de texto completo basado en los criterios de inclusión. Las discrepancias sobre la elegibilidad de los estudios se resolvieron con la ayuda de otros miembros independientes del equipo (HC, ELB).

Extracción y análisis de datos

La información extraída incluía el formato de la intervención, la población del estudio, el tamaño de la muestra, las características demográficas de las personas participantes y de la medición basal, los detalles de las condiciones de intervención y de control, la metodología del estudio, las tasas de reclutamiento y de finalización del estudio, los resultados y los momentos de medición. Si los datos no estaban disponibles, contactamos con la autoría del estudio. El resultado extraído de los estudios se refería a la eficacia de los tratamientos, es decir, a la operacionalización del cambio en la gravedad de la depresión o de los síntomas depresivos, y se orienta básicamente en el DSM-III, -IV, −5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) o la CIE-10 (Dilling et al., 2015). Basándonos en Hazell et al. (2002) y Loechner et al. (2018), aplicamos la clasificación jerárquica según Petti (1985) y Hazell et al. (2002) de los instrumentos de autoinforme para la medición de la depresión. Si se informaba de más de una medida de resultado de los síntomas depresivos y ninguna figuraba en la clasificación, aplicamos los criterios de Hazell et al. (2002) y utilizamos el instrumento más válido para calcular los tamaños del efecto. Para examinar la eficacia de las intervenciones investigadas con implicación de la familia o de las personas cuidadoras, nos centramos en comparar las medidas postratamiento del grupo de control y del grupo de intervención. Calculamos los tamaños del efecto basándonos en la d de Cohen. Para ello, extrajimos el tamaño de la muestra, el valor medio y la desviación típica de los estudios incluidos. Si no había forma de extraer estos datos, calculamos los tamaños del efecto a partir de valores t, ANOVA o puntuaciones z. Los estudios que no proporcionaban esta información se excluyeron del metaanálisis.

Basándonos en Borenstein et al. (2010), realizamos un metaanálisis con el modelo de efectos aleatorios. Los análisis se realizaron en R versión 3.6.1, con los paquetes «meta» (Schwarzer, 2007), «metafor» (Viechtbauer, 2010) y «dmetar» (Harrer et al., 2019). Evaluamos las mediciones posteriores a la intervención con intervalos de confianza del 95%. Utilizamos el estimador de DerSimonian–Laird para la varianza entre estudios τ² de la distribución de los tamaños del efecto verdaderos (DerSimonian & Laird, 1986), siguiendo a Jackson et al. (2017), y el método Q-Profile para la varianza entre estudios (Veroniki et al., 2016). Evaluamos la heterogeneidad mediante la Q de Cochran para calcular la I² (Higgins et al., 2003). Siguiendo a Higgins et al. (2003), interpretamos el índice de heterogeneidad de la siguiente manera: «baja» (25%), «moderada» (50%) y «sustancial» (75%). Excluimos los valores atípicos si su límite superior o inferior era menor o mayor que el intervalo de confianza del efecto combinado (Viechtbauer & Cheung, 2010). Para visualizar la posible ausencia de estudios pequeños con tamaños del efecto pequeños (sesgo de publicación), utilizamos gráficos en embudo y comprobamos la asimetría mediante la prueba de Egger (Egger et al., 1997). Si el resultado es significativo, seguimos el procedimiento Trim-and-fill de Duval y Tweedie (Duval & Tweedie, 2000) para estimar el tamaño del efecto en caso de que esos estudios se hubieran publicado.

Calidad de los estudios

Para determinar el riesgo de sesgo y la calidad de los ensayos aleatorizados incluidos, utilizamos la herramienta de la Colaboración Cochrane, versión 2, para evaluar el riesgo (Higgins et al., 2018), que es una evaluación por dominios de seis sesgos diferentes (sesgo de selección, de realización, de detección, de desgaste, de notificación y de realización). Dos personas revisoras evaluaron los estudios incluidos en las cinco secciones diferentes con arreglo al manual de evaluación del sesgo (KS, ND). Tras las dos evaluaciones, una de las personas autoras (ND) resolvió los posibles desacuerdos. En caso de desacuerdos difíciles se consultó a HC y ELB.

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

Nuestra búsqueda inicial concluyó en agosto de 2021 y arrojó 10 064 resultados (8167 tras eliminar los duplicados). Véase la Figura 2 para el proceso de cribado completo. Durante el cribado de texto completo, eliminamos otros 10 duplicados y 11 estudios en esta fase porque los datos de texto completo no eran accesibles. Tras aplicar nuestros criterios de inclusión, quedaron un total de 195 resúmenes para el cribado de texto completo, tras el cual tuvimos que excluir 110 estudios por no cumplir nuestros criterios de inclusión. La Figura 2 contiene más información sobre nuestros motivos de exclusión concretos. Dos personas investigadoras (KS, ND) revisaron la selección final de estudios para extraer los datos. Otras dos (HC, ELB) ayudaron a resolver los desacuerdos. Algunos de los estudios incluidos se basaban en los mismos conjuntos de datos; en ese caso, incluimos el estudio que se centraba más en nuestra pregunta de investigación (implicación familiar, comparación pre-post). Al final pudimos incluir 19 estudios en nuestra revisión y 17 en nuestro metaanálisis. El menor número de estudios en el metaanálisis se debió a la imposibilidad de diferenciar, en la extracción de datos, el grupo de intervención (Bernal et al., 2019) y los datos específicos de la depresión (Fristad et al., 2002).

Características de los estudios

Todos los estudios incluidos se publicaron entre 1990 y 2020 en Inglaterra, Estados Unidos, Noruega y Australia. La Tabla 1 ofrece una visión general. En total se examinó a N = 1553 participantes; el número medio de participantes por ensayo fue de M = 81.74. En conjunto, el 56,73 % de las personas participantes eran chicas. En un ensayo, la autoría examinó a menores con trastornos afectivos e incluyó a pacientes con trastorno bipolar y con depresión (Fristad et al., 2002). En este caso, nos centramos en quienes presentaban trastornos depresivos. Las edades de la población incluida en los ensayos estaban comprendidas entre 3 y 18 años. En total se incluyó a N = 1308 pacientes con medidas postratamiento, y 11 de los estudios incluidos realizaron una evaluación de seguimiento (N = 655).

Calidad de los estudios

La Figura 3 ofrece una visión general de las evaluaciones de calidad. En conjunto, la calidad de los estudios fue desigual. Salvo en el cegamiento de las personas participantes, el riesgo de sesgo en las distintas categorías fue mayoritariamente bajo o suscitaba algunas dudas. El primer ámbito de la evaluación del riesgo es el sesgo de selección. Todos los estudios incluidos realizaron una asignación aleatoria de las personas participantes a los distintos grupos, pero solo 11 estudios proporcionaban información general sobre el método de generación de la secuencia, y en 5 de ellos la asignación estaba oculta. En la mayoría de los ensayos, solo las personas evaluadoras de los resultados desconocían la asignación para todos los resultados. Ocho ensayos mostraron un riesgo bajo de sesgo de detección. Para evaluar el riesgo de sesgo de notificación, buscamos protocolos de estudio publicados o registros, y los encontramos en seis casos (Diamond et al., 2010; Dietz et al., 2015; Esposito-Smythers et al., 2019; Luby et al., 2018; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). En cuanto a la notificación de los resultados, buscamos análisis por intención de tratar o métodos comparables y los encontramos en 15 estudios. Un total de 16 ensayos informaron de forma completa sobre los abandonos y las exclusiones. Los otros tres ensayos no ofrecían una descripción exhaustiva de los resultados ausentes. Ningún estudio mostró un riesgo alto de sesgo de desgaste.

Participantes en las intervenciones

La mayoría de los estudios incluyó a adolescentes; solo unos pocos incluyeron población infantil. Solo un ensayo se centró exclusivamente en la edad preescolar: Luby et al. (2018) examinaron un programa terapéutico para la franja de 3 a 7 años. Los estudios publicados antes del año 2000 eran los que con más probabilidad tenían muestras de adolescentes de 13 a 18 años (Brent et al., 1997; Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990). Los estudios publicados después de 2000 se centraron más en adolescentes más jóvenes y en la infancia; cinco de ellos incluyeron a pacientes a partir de 8 años (Asarnow et al., 2002; Dietz et al., 2015; Fristad et al., 2002; Tompson et al., 2017; Trowell et al., 2007). La edad máxima de las personas pacientes era de 18 años. No identificamos ningún estudio que investigara a personas adultas jóvenes de hasta 21 años.

Implicación de las personas cuidadoras y de la familia

La mayoría de los estudios incluidos informó de efectos significativos al comparar las evaluaciones pre y post del grupo de intervención con inclusión de la familia o de las personas cuidadoras con un grupo de control. Solo siete estudios no informaron de diferencias significativas en relación con el resultado principal del estudio (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Brent et al., 1997; Clarke et al., 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Waraan et al., 2020). Para complementar la eficacia de los distintos programas, en la sección siguiente se presentan datos descriptivos sobre el grado y el formato de la implicación de la familia y de las personas cuidadoras. En la Tabla 2 figura más información.

En conjunto, entre el 50% y el 25% de las sesiones realizadas tuvieron lugar junto con las personas cuidadoras o las familias. La mayoría de los estudios realizó sesiones con la persona menor y, después o por separado, se reunió con las personas cuidadoras o con la familia. Un total de ocho estudios incorporó, cuando estaba indicado, a toda la familia (personas cuidadoras, pacientes y la fratría) en sesiones familiares (Brent et al., 1997; Diamond et al., 2002, 2010; Dietz et al., 2015; Israel & Diamond, 2013; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). La proporción general de implicación de las personas cuidadoras o de la familia fue la más alta en estos ocho estudios; sin embargo, no se ofreció ninguna sesión individual a menores ni a las personas cuidadoras. En cambio, encontramos siete estudios que integraban explícitamente a las personas cuidadoras en todas las sesiones, pero no a la fratría ni a otros miembros de la familia (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990; Luby et al., 2018). Al examinar estos datos, parece que sobre todo los estudios más antiguos tendían a incluir explícitamente solo a las personas cuidadoras, aplicando su implicación principalmente mediante programas de grupo paralelos. Los cuatro estudios restantes no especificaban si habían incluido a la familia o solo a las personas cuidadoras.

Para comparar en cierta medida la frecuencia de la inclusión, examinamos el número total de sesiones (máximas) posibles en relación con el número (máximo) de sesiones familiares potenciales en los distintos programas. Esta proporción variaba del 10% (Asarnow et al., 2002) al 100% (en todos los estudios que aplicaban enfoques familiares sin sesiones individuales; véase la Tabla 2). Los estudios que realizaban terapia individual con menores no superaban en conjunto una proporción de integración de las personas cuidadoras del 50%. Un estudio no mencionaba el número total de sesiones (Esposito-Smythers et al., 2019). Para una visión general del número de sesiones realizadas en las distintas intervenciones, véase la Tabla 2.

Además de examinar quién se incluía y en qué medida, consideramos la calidad de la implicación de las personas cuidadoras o de la familia. En las investigaciones que estudiaban intervenciones familiares (sin sesiones individuales), observamos que en cada intervención descrita el foco estaba en un cambio en la interacción (Brent et al., 1997; Dietz et al., 2015; Tompson et al., 2017), en el apego (Diamond et al., 2002, 2010; Israel & Diamond, 2013; Waraan et al., 2020) o en la relación (Luby et al., 2018). Aparte de esos estudios, observamos en varias intervenciones un énfasis en la psicoeducación de las personas cuidadoras o de la familia sobre la depresión, especialmente evidente en las que realizaban sesiones separadas con las personas cuidadoras (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Asarnow et al. (2002) presentaban la implicación de las personas cuidadoras más limitada, pero solo abordaban la depresión y los temas relacionados con la familia de forma explícita en sus sesiones con la población infantil y adolescente. La Tabla 2 ofrece descripciones detalladas de los contenidos de los programas. Además, los estudios utilizan enfoques terapéuticos diferentes. Seis estudios recurrieron a enfoques cognitivo-conductuales (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Lewinsohn et al., 1990; Spirito et al., 2015). Un estudio examina un enfoque sistémico (Brent et al., 1997) y otro un enfoque psicodinámico (Trowell et al., 2007). En los otros 11 estudios no se indica claramente qué enfoque psicoterapéutico se utilizó.

Aplicación

En nuestro análisis distinguimos entre terapias aplicadas en formato individual (ya sea con menores o con personas cuidadoras) y terapias de grupo (con los grupos respectivos) o sesiones familiares. Sin embargo, la mayoría de los estudios combinaba formatos diferentes y, como se ha mencionado antes, varias terapias consistían exclusivamente en sesiones familiares. Los componentes terapéuticos específicos de la depresión para menores se aplicaron en formato de grupo en cinco estudios (Asarnow et al., 2002; Clarke et al., 1999, 2002; Duong et al., 2016; Lewinsohn et al., 1990) y en formato individual en otros cuatro (Bernal et al., 2019; Esposito-Smythers et al., 2019; Spirito et al., 2015; Trowell et al., 2007). Dos estudios informaron de un tratamiento habitual (Fristad et al., 2002; Sanford et al., 2006). Las sesiones con las personas cuidadoras que no eran sesiones familiares también se desarrollaron en formato de grupo en casi todos los estudios restantes (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Solo uno de los estudios realizó además sesiones individuales con las personas cuidadoras (en caso necesario) (Trowell et al., 2007). Dos intervenciones tuvieron lugar durante o después del horario escolar (Asarnow et al., 2002; Duong et al., 2016). Un estudio incluía sesiones en el domicilio de las familias (Duong et al., 2016) y otro incluía reuniones familiares con el equipo terapéutico que tenían lugar después de cada sesión individual con la o el adolescente (Spirito et al., 2015). Asimismo, solo en una terapia se incluyó a las familias como grupo junto con otras familias (Asarnow et al., 2002).

La duración media de la intervención fue de 14.53 semanas (SD = 9.57; rango 5–48 semanas) y la frecuencia de las sesiones era normalmente de una sesión semanal de entre 60 y 120 minutos. Esposito-Smythers et al. (2019) programaron las sesiones de terapia con una frecuencia creciente a lo largo de un periodo total de 9 meses. Tompson et al. (2017) aplicaron las terapias a lo largo de un periodo de 6 meses. Tres estudios informaron de sesiones de refuerzo una vez finalizada la intervención (Clarke et al., 1999; Sanford et al., 2006; Spirito et al., 2015).

Grupo de control

Dado que la asignación aleatoria al grupo de intervención o de control era un criterio de inclusión, todos los estudios debían tener un grupo de control. En ninguno de los grupos de control hubo implicación alguna de las personas cuidadoras o de las familias. En dos estudios, el grupo de control era exclusivamente una condición de lista de espera (Asarnow et al., 2002; Luby et al., 2018). Diez estudios examinaron una condición de atención habitual no especificada o una terapia de apoyo no directiva (Clarke et al., 2002; Diamond et al., 2002, 2010; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Israel & Diamond, 2013; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Siete estudios examinaron psicoterapias manualizadas como grupo de control (p. ej., Spirito et al., 2015), además del tratamiento habitual o de forma exclusiva. Las condiciones de control activas manualizadas examinadas fueron el curso de afrontamiento de la depresión (CWD-A), la terapia centrada en la infancia (TCN), la terapia cognitivo-conductual solo con adolescentes (TCC-SA), el programa de apoyo individual (PAI) y la terapia cognitivo-conductual de grupo para adolescentes (AG CBT).

Metaanálisis

Efecto de las intervenciones frente a los grupos de control en la evaluación posterior

Incluimos 17 estudios en nuestro metaanálisis, con un total de 1208 participantes. La inclusión de los estudios en el metaanálisis dependía de si era posible extraer de ellos datos con los que determinar el tamaño del efecto en la medición posterior. Si los estudios investigaban más de una condición de control, incluimos el grupo de control activo para centrarnos en la diferencia entre las formas de implicación familiar; tales comparaciones se consideran actualmente el estándar más exigente (Weisz et al., 2017). Lamentablemente, no pudimos extraer datos de Fristad et al. (2002): como no informaban de las mediciones posteriores por separado para el TDM y el trastorno bipolar, no pudimos extraer sus resultados específicos para la población infantil frente a los resultados de sus personas cuidadoras. Un estudio no distinguía los datos de la intervención de los del grupo de control (Bernal et al., 2019). Nuestro metaanálisis de los k = 17 estudios restantes reveló un efecto significativo (d = 0.34; [0.07; 0.60]; p = .01).

La prueba Q de Cochrane mostró que la heterogeneidad era significativa (Q = 77.89; df = 16; p < .0001); véase la Figura 4 para el diagrama de bosque del análisis. La varianza del efecto verdadero se estimó en τ² = 0.48 [−0.30; 0.84]. La proporción de variabilidad total entre los tamaños del efecto observados, I² = 79,5 %, es sustancial según Higgins et al. (2003). Vemos, por tanto, claros indicios de una gran heterogeneidad. Una forma posible de abordar datos tan heterogéneos es identificar valores atípicos entre los estudios incluidos. Clasificamos un estudio como valor atípico si su intervalo de confianza no se solapa con el intervalo de confianza del efecto combinado. Así, no identificamos ningún valor atípico en nuestro conjunto de datos.

Análisis exploratorios de subgrupos

Para examinar si la heterogeneidad se debía al grado de implicación familiar o a la calidad de los estudios, realizamos un análisis exploratorio de subgrupos y un metaanálisis adicional. Para investigar la influencia de la implicación familiar, dividimos los estudios en dos grupos según el criterio del grado de implicación de las personas cuidadoras o de la familia. Un grupo incluía las terapias que implicaban a toda la familia. El otro grupo incluía todos los estudios con una implicación de las personas cuidadoras o de la familia proporcionalmente menor o mixta. Nuestro análisis no mostró ninguna diferencia significativa entre estos dos subgrupos (Q = 1.80; df = 1; p = .18), pero el análisis de subgrupos sí reveló una varianza de heterogeneidad entre estudios estimada de forma diferente y tamaños del efecto combinados diferentes entre el subgrupo con integración mixta (k = 9, d = 0.17 [−0.09; 0.45], τ² = 0.10, I² = 61,9 %) y el subgrupo con integración completa (k = 8, d = 0.54 [0.09; 0.98], τ² = 0.33, I² = 84,5 %) de las personas cuidadoras o de la familia. La información sobre qué estudio pertenece a qué grupo figura también en la Figura 4.

A continuación, examinamos si la heterogeneidad era atribuible a la calidad de los estudios. Como los tamaños de muestra se consideraron demasiado pequeños para un análisis de subgrupos según las tres categorías de riesgo de sesgo (bajo, incierto, alto), realizamos un metaanálisis adicional con una submuestra más reducida de estudios que presentaban en conjunto un riesgo de sesgo bajo. Para ello seleccionamos los que mostraban un riesgo de sesgo bajo en al menos cuatro de las siete categorías de riesgo de sesgo. El análisis de esos k = 8 estudios restantes (Clarke et al., 2002; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Israel & Diamond, 2013; Luby et al., 2018; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020) reveló un efecto significativo (d = 0.44; [0.07; 0.80]; p = .02). También en este análisis observamos una heterogeneidad significativa: la prueba Q de Cochrane mostró que dicha heterogeneidad era significativa (Q = 43.34; df =7; p < .0001).

Sesgo de publicación

Pese a intentar identificar literatura no publicada, no pudimos acceder a estudios inéditos. Ello conlleva un riesgo de sesgo al alza en nuestra muestra de estudios. En cuanto al posible sesgo de publicación, la inspección del gráfico en embudo mostró una distribución simétrica de los efectos observados en torno al efecto verdadero medio (véase la Figura 5). La inspección visual se ve respaldada por la prueba de Egger (Egger et al., 1997), que indica un resultado no significativo (t = −0.256; p = .80). Dado el resultado no significativo, renunciamos al procedimiento trim-and-fill de Duval & Tweedie (Duval & Tweedie, 2000).

DISCUSIÓN

Esta revisión ofrece una visión general del conjunto más reciente de evidencia sobre la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en la psicoterapia de la infancia y la adolescencia con trastornos depresivos. El número total de estudios es bastante pequeño, ya que solo pudimos incluir 19. Nuestro propósito era determinar si la implicación de las familias o de las personas cuidadoras durante la terapia es un enfoque beneficioso y eficaz. Nuestro metaanálisis arrojó un resultado significativo, en la medida en que hallamos una diferencia clara de eficacia entre los grupos de intervención y de control, pero este debe interpretarse teniendo en cuenta la heterogeneidad significativa entre estudios. Los resultados sugieren que las intervenciones que implican a la familia o a las personas cuidadoras pueden ser eficaces y merecen investigarse más a fondo en el tratamiento de la infancia y la adolescencia con trastornos depresivos, pero el número relativamente pequeño de estudios y la gran variabilidad en su calidad reducen la confianza con la que pueden extraerse conclusiones definitivas. Es importante comprender qué factores contribuyen de forma relevante a la terapia e incorporar al tratamiento la etiología y el mantenimiento multifactoriales del trastorno.

La calidad de los estudios nos ayuda a explicar la heterogeneidad. Constatamos que la calidad global de estos estudios se asemejaba a la de otras revisiones y metaanálisis centrados en la psicoterapia (p. ej., Oud et al., 2019). No fue posible realizar un análisis de subgrupos debido al pequeño tamaño de la muestra. No obstante, para examinar si la calidad de los estudios afectaba a la heterogeneidad, realizamos un metaanálisis adicional con todas las investigaciones que presentaban un riesgo de sesgo bajo, que también arrojó un resultado significativo, pero mostró asimismo una fuerte heterogeneidad entre los estudios de ese grupo. Además de la información sobre la heterogeneidad, nuestro análisis reveló otro indicio sólido (a través del efecto significativo que detectamos) de que implicar a la familia en la psicoterapia puede marcar una diferencia real.

Otro factor que puede causar una heterogeneidad considerable al investigar la psicoterapia en la infancia y la adolescencia es la edad de las personas pacientes. Los estudios que incluimos eran bastante homogéneos en este aspecto; la mayoría aplicaba programas para adolescentes dentro de un rango de edad similar. Por tanto, no consideramos que la edad sea un factor relevante en cuanto a la heterogeneidad de nuestro metaanálisis.

Distinguimos entre los programas que incluyen a la familia o a las personas cuidadoras de forma parcial y los programas que las incluyen por completo en la psicoterapia. Nuestro análisis exploratorio de subgrupos no mostró ningún resultado significativo tras hacer esta distinción, pero sí reveló una gran diferencia en los tamaños del efecto combinados examinados de los grupos. Los programas con implicación familiar completa mostraron tamaños del efecto mayores y, en general, un enfoque de contenido diferente. No se centraban únicamente en la psicoeducación sobre la depresión infantil y adolescente o en intervenciones basadas en la TCC: también se centraban claramente en la relación, el apego o la interacción, a veces sin una base psicoeducativa. Esta similitud puede explicar los diferentes tamaños del efecto y pone de relieve la necesidad demostrada de relaciones e interacciones positivas y de apoyo entre las personas cuidadoras y la infancia para reducir los síntomas depresivos.

Tanto la frecuencia de las sesiones como el formato son factores que deben tenerse en cuenta al interpretar la heterogeneidad y la eficacia de la psicoterapia, con independencia de la implicación de las personas cuidadoras o de la familia. En los estudios incluidos observamos numerosos formatos posibles y frecuencias diferentes. Esto podría explicar la heterogeneidad detectada. No hay evidencia descriptiva de que determinados programas o determinadas formas de terapia se apliquen con más probabilidad en un formato concreto que en otros. Como el número de aplicaciones muy diferentes era demasiado elevado, no fue posible realizar más análisis de subgrupos para examinar la heterogeneidad.

Lo más importante es que el análisis de las distintas intervenciones muestra que existen muchas formas diferentes de llevar a la práctica la implicación de las personas cuidadoras o de la familia. Los estudios incluidos aportan nuevas ideas para soluciones más individualizadas a la hora de implicar a las personas cuidadoras o a las familias en la psicoterapia de la infancia y la adolescencia con depresión. Como no encontramos indicios de sesgo de publicación, suponemos que nuestra revisión refleja efectivamente la escasez y la heterogeneidad actuales de la evidencia en este ámbito (Eckshtain et al., 2019; Weisz et al., 2006), algo que subrayan también otras revisiones y metaanálisis centrados en los efectos generales del tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia (Forti-Buratti et al., 2016; Loechner et al., 2018; Oud et al., 2019). La literatura aporta evidencia sólida de que el entorno familiar desempeña un papel significativo en el desarrollo y el mantenimiento de la depresión infantil y adolescente (Carr, 2019; Cole et al., 2016). Nuestro análisis respalda estas conclusiones en lo que respecta a la psicoterapia. Vemos resultados prometedores para las intervenciones que se centran en la o el adolescente junto con toda la familia. Además, constatamos que las intervenciones con implicación familiar son especialmente eficaces cuando se centran en las relaciones o en los patrones de interacción.

Limitaciones

Hasta donde sabemos, este estudio es la primera revisión sistemática y metaanálisis sobre la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en la psicoterapia de la infancia y la adolescencia con trastornos depresivos. Buscamos estudios de alta calidad sobre la implicación de las personas cuidadoras o de la familia y establecimos criterios de inclusión estrictos, comparables a los de otras revisiones de este ámbito y orientados por ellas.

En primer lugar, la limitación más importante de este estudio es el escaso número de estudios incluidos. Como este campo parece haber suscitado hasta ahora muy poca investigación, no pudimos incluir más estudios. Además, no pudimos acceder al texto completo de un número considerable de estudios incluidos en nuestro cribado de texto completo, ni siquiera tras contactar con la autoría o intentar solicitar la revista a través de la biblioteca universitaria. Este factor redujo también de forma efectiva el número de estudios que podíamos incluir en nuestra revisión y metaanálisis.

En segundo lugar, hay limitaciones relacionadas con los criterios de inclusión. Definimos la depresión como la presencia de síntomas depresivos en autoevaluaciones o en inventarios de depresión basados en el DSM. Este criterio de inclusión podría perjudicar a la población infantil más pequeña, ya que el autoinforme resulta difícil antes de los 8 años (Luby et al., 2007). Además, las entrevistas diagnósticas con las personas cuidadoras sobre los trastornos internalizantes de sus hijas e hijos suelen ser difíciles de interpretar, ya que los síntomas internalizantes son mucho más difíciles de percibir e identificar para las personas cuidadoras que los trastornos externalizantes (De Reyes & Kazdin, 2005). Asimismo, los criterios de inclusión, y por tanto la búsqueda de estudios, se centran en las terapias centradas en la familia más que en las intervenciones centradas en madres y padres. Se hizo así con el fin de mantener la mayor apertura posible a estudios que incluyeran una amplia gama de personas cuidadoras. Pero, por supuesto, esto puede haber limitado la inclusión de terapias paternofiliales.

En tercer lugar, la interpretación de nuestro metaanálisis se ve algo limitada por el hecho de que no pudimos realizar análisis de subgrupos adicionales en otros ámbitos relevantes. Dada la gran heterogeneidad de los estudios, no fue posible formar subgrupos concluyentes, por lo que decidimos no realizar otros análisis de subgrupos más allá del que llevamos a cabo.

Conclusión

La familia es el entorno formativo decisivo para la infancia y la adolescencia. Como se ha expuesto, escasea la evidencia sólida, aunque se sabe que la familia es un factor clave en el desarrollo de la depresión (Cole et al., 2016; Restifo & Bögels, 2009; Yap & Jorm, 2015). Por ello vemos una fuerte necesidad de una integración eficaz de las personas cuidadoras o de la familia en la psicoterapia, y reconocemos la evidencia de la eficacia de la implicación de la familia y de las personas cuidadoras. Este estudio ofrece la primera visión general del estado actual de la investigación sobre la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en las intervenciones psicoterapéuticas en la infancia y la adolescencia con depresión.

Nuestros resultados demuestran que implicar o no a la familia y a las personas cuidadoras en la terapia marca una diferencia. La integración de las familias o de las personas cuidadoras exige esfuerzos y un compromiso adicionales en la terapia. Sin cambios significativos, los programas de psicoterapia actuales para personas adultas no pueden adaptarse sin más a la infancia y la adolescencia. No obstante, a la luz de nuestros resultados, en general muy prometedores, consideramos que este esfuerzo merece mucho la pena. Existen muchas formas diferentes de integrar a los miembros de la familia en la terapia para responder a las necesidades individuales de cada paciente, y existen maneras eficaces de incluir a las personas cuidadoras o a las familias. Faltan especialmente estudios con población infantil de menor edad. Dado que es probable que los factores del desarrollo influyan en los efectos de la implicación de la familia o de las personas cuidadoras en la psicoterapia de la juventud con depresión, los estudios deberían procurar incluir distintos grupos de edad para identificar cuándo esta implicación puede ser más beneficiosa y cuándo puede tener efectos perjudiciales. También se necesita con urgencia que la investigación se centre más en el formato y el grado de la implicación de las personas cuidadoras o de la familia. Identificamos una amplia gama de posibilidades para integrar a las familias o a las personas cuidadoras en la terapia, pero es necesaria una evaluación sistemática de los distintos enfoques en relación con sus formatos y su duración. Además, resulta muy pertinente examinar distintos enfoques psicoterapéuticos, como la terapia cognitivo-conductual o los enfoques sistémicos. Los estudios deben aplicar mediciones de resultado transparentes que describan la relación familiar y los síntomas depresivos de las personas pacientes. Es imprescindible una investigación más intensiva y sistemática para identificar qué menores con depresión necesitan psicoterapia, en qué circunstancias debe llevarse a cabo y de qué forma deben implicarse eficazmente las personas cuidadoras o la familia en su psicoterapia.

APÉNDICE 1

Metaanálisis y revisiones examinados en busca de estudios potencialmente relevantes

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ständige Kommission Leitlinien, 2013; Carr & Boyd, 2003; Cuijpers et al., 2020; Diamond et al., 2016; Elmquist et al., 2010; Forti-Buratti et al., 2016; Francis et al., 2012; Fristad et al., 1996; Goldberg-Arnold et al., 1999; Hetrick et al., 2015; Kaslow et al., 1994; Klein et al., 2007; Lewinsohn & Clarke, 1999; Luby, 2013; Michael & Crowley, 2002; Mufson et al., 1999; Nel, 2014; Northey et al., 2003; Oud et al., 2019; Puig-Antich & Weston, 1983; Ryan, 2005; Sander & McCarty, 2005; Sanderson et al., 2009; Schweitzer & Retzlaff, 2006; Sorensen et al., 2002; Sörheim Nilsen et al., 2013; Southam-Gerow et al., 2000; Spielmans et al., 2007; Stark et al., 1996; Stein et al., 2006; Straub et al., 2014; Tindall et al., 2017; von Sydow et al., 2008; Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2006, 2013, 2017, 2019; Wozney et al., 2017; Yang et al., 2017)

Todas las referencias figuran en la lista de referencias.